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Colaboradores:
Dra. Morella Vargas de Velázquez
Lic. Luxz Paulo
INDICE
Introducción 5
Complicaciones y manejo 43
QQ Complicaciones mecánicas 43
QQ Complicaciones metabólicas 43
QQ Caso clínico 51
QQ Referencias 54
Tabla
Excreción normal de creatinina basada
en la talla 95
Introducción
Principios Generales de
Nutrición Parenteral Total
(NPT)
Definición
Indicaciones generales
Indicaciones específicas
Evaluación Nutricional
Antropometría
Permite evaluar la composición corporal
• peso corporal
• peso corporal ideal:
a) Indice de Broca (talla cm - 100) x 0,9
b) % Peso ideal
• % de Peso usual
• Indice de Masa Corporal
10
Peso Actual
% Peso Ideal = x 100
Peso Ideal
Peso (Kg)
IMC =
Talla (m2)
Poliamin® 10%
Ideal en nutrición parenteral total
y nutrición parenteral periférica.
Prealbúmina
Valores plasmáticos
• 10-15 mg/dl Depleción leve
• 5-10 mg/dl Depleción moderada
• <5 mg/dl Depleción grave
Balance nitrogenado
El balance nitrogenado, si bien es cierto no es
un parámetro para evaluar el estado nutricional, sigue
siendo uno de los medidores más fidedignos de la eficacia
15
del soporte nutricional. Se define como la acumulación o
pérdida neta de los niveles totales de proteína del organismo.
El balance nitrogenado se puede calcular a partir del
nivel de nitrógeno uréico en la orina de 24 horas mediante
la siguiente ecuación:
Indicadores inmunológicos
Historia Clínica
a) Pérdida de peso en los últimos seis meses:
Una pérdida menor del 5% se considera mínima, entre 5
y 10% significativa, y más de un 10% muy importante.
Aumenta la importancia de esta valoración si ha habido
pérdida adicional en los últimos quince días y disminuye
si ha ganado peso en los últimos días.
b) Cambios en la ingesta alimentaria: Se valora
en relación con la ingesta normal y habitual del paciente.
Su importancia depende de la duración y la severidad de
las alteraciones.
17
c) Síntomas gastrointestinales: Se consideran
importantes cuando persisten por más de dos semanas,
ayudan a valorar las limitaciones para ingerir una dieta
normal.
d) Capacidad funcional: Evalúa el grado de
capacidad para realizar las actividades de rutina. Es la
relación entre la enfermedad y las necesidades nutricionales.
Los efectos de la desnutrición son más importantes
cuando comprometen algunas funciones elementales en
la vida del paciente. Ej. alteraciones en la boca, la pérdi-
da de peso se acompaña de una limitación funcional
importante que puede limitar la capacidad para realizar
las funciones habituales.
e) Enfermedad y su relación con las necesidades
nutricionales: se tiene en cuenta el efecto catabólico y el
estrés inducido por la enfermedad.
Examen físico
Se evalúan los efectos de la desnutrición sobre
la pérdida de tejido adiposo, masa muscular. La pérdida
de grasa subcutánea se evalúa de forma subjetiva en el
pliegue del tríceps y en tórax, la pérdida de masa mus-
cular y tono en los músculos deltoides y cuadriceps. La
presencia de edemas o ascitis, es importante siempre que
se descarte la retención de líquidos por insuficiencia
cardíaca, hepática o renal.
A través del interrogatorio y simple obser-
vación se puede obtener un diagnóstico subjetivo del
estado nutricional donde se categoriza al paciente en los
siguientes rangos: A. Bien nutrido; B. Moderadamente
desnutrido y C. Severamente desnutrido.
18
Tomado de CINC, 2000 y Day, Lora. Subjected Global Assessment: Using Clinical Jugdment to Assess
Nutrition Status. ASPEN 2004.
Ecuación de Ireton-Jones
EEE (v) = 1784 – 11(E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q)
Equipos y técnicas
para la administración
FIGURA 1
CATÉTERES PERCUTÁNEOS NO TUNELIZADOS
34
FIGURA 2
CATÉTERES VENOSOS CENTRALES INSERTADOS
PERIFÉRICAMENTE (PICC)
FIGURA 3
CATÉTERES VENOSOS CENTRALES TUNELIZADOS
35
FIGURA 4
CATÉTER IMPLANTABLE SUBCUTÁNEO
Estabilización del CVC. El CVC tiene que ser fijado en un lugar para
permitir el movimiento del paciente sin que
el catéter se esté moviendo. La contami-
nación del catéter resulta de la adherencia
de microorganismos a las superficies
interiores y exteriores del catéter.
Complicaciones y manejo
Complicaciones mecánicas
(relacionadas con el catéter)
Entre las más frecuentes se destacan: neumo-
tórax, tromboflebitis, laceración de la arteria carótida,
hidrotórax y lesión del plexo braquial.
Recomendaciones: La toma de una vía central
para NPT no debe ser considerado como un procedi-
miento de emergencia; debe ser realizado por un médico
con experiencia asistido por una enfermera la cual
cumple funciones específicas.
Infección y sepsis: Ocurre en el 5 a 10 % de los
casos, también puede existir contaminación de la
solución de NPT en el momento de la preparación.
Recomendaciones: Colocar el catéter siguien-
do todas las normas de asepsia y antisepsia, cuando se
compruebe que la causa de infección es el catéter, este
debe ser removido y se debe enviar la punta para cultivo.
Complicaciones metabólicas
Alteraciones de electrolitos
Hipernatremia: Generalmente causada por la
diuresis osmolar prolongada. También es inducida por la
administración masiva de antibióticos y tratamiento de
acidosis metabólica con bicarbonato de sodio.
Hiponatremia: Puede ser causada por una
fístula de alto gasto o por el uso frecuente de diuréticos.
Hipercloremia: La acidosis hiperclorémica ocu-
rre cuando una solución compuesta se prepara y se usa
sin tomar en consideración la cantidad de cloruro
contenido en las preparaciones de aminoácidos.
Hipocloremia: Ocurre como consecuencia de
vómitos persistentes, aspiración de contenido gástrico.
Hiperkalemia: Se presenta como consecuencia
de una administración excesiva de potasio, insuficiencia
renal, acidosis.
Hipokalemia: La utilización eficiente de gluco-
sa durante la NPT acelera la incorporación de potasio a la
célula, causando así hipokalemia. Otras causas son el uso
de diuréticos o pérdida a través de una fístula intestinal.
50
MANIFESTACIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON
ALTERACIONES DE ELECTROLITOS
Alto Bajo
Sodio Sed, agitación, irritabilidad Obnubilación, respiración
Letargia, convulsiones, de Cheyne-Stokes,
hiperreflexia, coma, disminución de los reflejos
muerte tendinosos profundos,
hipotermia, convulsión,
agitación, apatía,
desorientación, letargia,
náuseas
Potasio Cambios en el ECG, Disminución en la amplitud
bradicardia, hipotensión de la onda T, desarrollo de
ondas U, hipotensión,
prolongación del PR,
depresión del segmento ST,
arreflexia, calambres,
pérdida de la función de la
musculatura lisa (íleo,
retención urinaria)
Magnesio Bradicardia, rubor, Manifestaciones
sudoración, sensación de neuromusculares y
calor, náuseas, vómitos, cardiovasculares que
hipocalcemia, parálisis incluyen debilidad,
flácida y aumento de los fasciculaciones musculares,
intervalos PR y QRS. tremor, tetania, aumento de
Distrés respiratorio los reflejos y anormalidades
y asístole en el ECG
Calcio Afecciones vagas GI Principalmente
y neurológicas, neuromusculares (fatiga,
cardiovasculares depresión, pérdida de la
y signos renales memoria, alucinaciones,
tetania)
Fósforo Como causa primaria Dolor en los huesos,
debido a hipocalcemia debilidad, hipocalcemia, falla
e hiperparatiroidismo cardíaca y respiratoria
51
Caso Clínico
Peso: 62 kg
Talla: 175 cm
Laboratorio
Hemoglobina 9.5 gr/dl
Hematocrito 28%
Leucocitos 16000 x mm3
Proteínas totales 4.8 gr/dl
Albúmina 2.8 gr/dl
Glicemia 140 mg/dl
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Gliceramin®
Nutrición e hidratación simultánea.
Nutrición Parenteral
Periférica (NPP)
Estrés y Ayuno
Implicaciones clínicas
La adaptación metabólica al ayuno es un inten-
to para minimizar la pérdida de proteína corporal. Al
contrario, la respuesta metabólica y hormonal al estrés y
ayuno inician una respuesta catabólica que se caracteriza
por una liberación de aminoácidos a partir de la masa
celular corporal, en principio del músculo esquelético, lo
cual es proporcional a la magnitud del trauma.
Proflilaxis de la tromboflebitis
Las soluciones que rebasan los 930 mOsm/l son
poco toleradas por venas de pequeño calibre. Para
asegurar una Osmolaridad adecuada en la fórmula por
infundir por vía periférica, es necesario tomar en consi-
deración la concentración final de las soluciones que la
integran, fundamentalmente la glucosa y aminoácidos.
Se debe procurar no exceder de una concentración final
de glucosa del 10% y 4,25% de los aminoácidos, el pH de
las soluciones de glucosa puede contribuir como factor
irritante del endotelio vascular.
Con relación a los electrolitos, el que mas irrita
el endotelio vascular es el potasio, por lo que no debe
excederse de 40 mEq de potasio infundido en 24 horas
por la misma vía de nutrición.
La administración de NPP se restringe a las
venas de los miembros superiores, considerándose venas
de pequeño calibre a todas aquellas cuyo diámetro no
exceda el doble del diámetro del catéter utilizado. Es
necesario que el acceso venoso sea adecuado, los pacientes
cuyas venas se encuentren esclerosadas como consecuen-
cia de múltiples inserciones de catéteres, terapéutica
esteroidea, enfermedad sistémica o por cualquier otra
causa no son candidatos para NPP.
La vena seleccionada para NPP puede canuli-
zarse mediante los equipos comunes diseñados para tal
fin. No es indispensable la utilización de un catéter largo
en la administración de NPP, aunque los nuevos
catéteres de silastic, poliuretano o recubiertos de teflón
han demostrado una adecuada protección vascular. Lo
más importante es que el acceso venoso y el cuidado del
sitio de inserción se rijan por los mismos principios que
se establecen para el manejo de los catéteres centrales, es
decir, la punción debe realizarse con técnica aséptica y la
vena seleccionada ha de utilizarse exclusivamente para
la nutrición.
La NPP representa una alternativa para
administrar soporte nutricional pre y postoperatorio a
70
aquellos con un aporte oral inadecuado o aquellos estados
donde no esté indicado el uso de Nutrición Parenteral
Total. También es una opción en pacientes con estado
nutricional en el límite los cuales corren riesgo de desnu-
trirse durante el curso de su hospitalización o donde los
períodos de ayuno son impredecibles. En resumen, se
puede concluir que la NPP está indicada en pacientes que
requieren soporte nutricional por períodos cortos de
tiempo, con signos o síntomas de trombosis venosa
central, pacientes que reciben NPT y que desarrollen
complicaciones que obligue a retirar el catéter venoso
central. El procedimiento está contraindicado en
pacientes que requieren soporte nutricional por períodos
prolongados, pacientes hemodinámicamente inestables,
aquellos con acceso venoso periférico difícil o con restric-
ción de líquidos. Dentro de las mayores ventajas está el
que es un procedimiento sencillo, simplifica el trabajo del
personal de enfermería y es más económico.
71
Caso clínico
1000 cc 3000 cc
Aporte calórico 50 cal 750 cal
Aporte proteico 29 g 87 g
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Lipofundin® MCT/LCT
Mucho más que lípidos al 20%.
Lípidos y Nutrición
Parenteral
Conclusiones
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95
1
Coeficiente de Creatinina (hombres) = 23 mg/kg de peso corporal ideal.
2
Coeficiente de Creatinina (mujeres) = 18 mg/kg de peso corporal ideal.
96
Línea de Productos
para Nutrición Parenteral
• Trazel® (oligoelementos)
• Soluciones electrolíticas