ASSEMBLEIA LEGISLATIVA

RIO GRANDE DO NORTE

REQUERIMENTO PARA CONCESSÃO DO AUXÍLIO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

REQUERENTE:
MATRÍCULA: CPF:
VÍNCULO: ( ) EFETIVO ( ) COMISSIONADO ( ) CEDIDO
ENDEREÇO: NÚMERO:
COMPLEMENTO:
BAIRRO: CIDADE: UF: CEP:
FONE: E-MAIL:
CARGO/FUNÇÃO:
LOTAÇÃO:
REQUER:
( ) Auxílio de assistência à saúde

DECLARAÇÃO:
I – Declaro, sob as penas da lei, que não sou beneficiário de auxílio semelhante, nem de outro programa de assistência à saúde
custeado integral ou parcialmente pelos cofres públicos, inclusive na qualidade de dependente de outros servidores, tampouco
estou em fruição de licença ou afastamento sem remuneração;
II – Declaro que li a Resolução nº 112/2018 – ALRN, regulamentadora da concessão do auxílio de assistência à saúde, o qual
aceito sem ressalva ou restrição às condições estabelecidas;
III – Comprometo-me a manter as informações atualizadas do meu plano de assistência à saúde, seguro saúde ou odontológico
e que me responsabilizo pela veracidade das informações prestadas neste requerimento;
IV – Estou ciente que a não apresentação da documentação comprobatória exigida, nos prazos definidos pela Resolução nº
112/2018, implicará na suspensão ou no cancelamento automático do benefício e na devolução dos valores recebidos no período,
mediante desconto na folha de pagamento, nos termos do art. 50 da Lei Complementar nº 122, de 1994 e art. 4º da Resolução
061, de 24 de abril de 2017 – ALRN.
V – De igual forma, estou ciente que em caso de descumprimento dos prazos acarrete o cancelamento do benefício, não haverá
pagamento retroativo dos valores despendidos, bem como de que não será devido o benefício, relativamente aos pagamentos
efetuados em períodos anteriores ao mês da protocolização do respectivo requerimento.

DOCUMENTOS ANEXADOS:

NATAL/RN, ______ DE ____________________ DE _________.

NESTES TERMOS PEDE DEFERIMENTO.

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ASSINATURA DO REQUERENTE
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ASSINATURA DO CHEFE IMEDIATO