SÍNDROME DIARREICO

PRODUCIDO POR
QUIMIOTERAPIA

2ª JORNADA SOBRE URGENCIAS EN ONCOLOGÍA

MESA: ZARAGOZA
MODERADOR: JULIO LAMBEA SORROSAL
AUTOR: Mª NIEVES GALÁN CERRATO
INTRODUCCIÓN vs JUSTIFICACIÓN
► Diarrea: uno de los efectos secundarios más frecuentes de
l quimioterapia
la i i t i
► Causas de diarrea en pacientes oncológicos:
• Radioterapia
Radioterapia, quimioterapia
quimioterapia, empeoramiento del estado general
general,
enfermedad injerto contra huésped e infecciones
► Repercusiones:
p
• Deshidratación, acidosis metabólica, insuf. prerrenal
• Afecta la calidad de vida del paciente
• Tratamiento QT subóptimo por ajustes
• Fallecimiento del paciente (alt. cardiovasculares, colitis
neutropénica…)
► Prevalencia y severidad muy variables
► Esquemas que contienen 5-FU e irinotecán los mayores
í di
índices d
de di
diarrea
COMMON TERMILONOGY CRITERIA FOR
ADVERSE EVENTS (CTCAE) (v 4
4.02)
02)
NATIONAL CANCER INSTITUTE
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Incremento <4 Incremento 4-6 Incremento ≥7 Consecuencias Muerte

deposiciones/d deposiciones/d deposiciones/d que hacen
comparado con • Incontinencia temer por la
nivel basal. • Indicada vida del
hospitalización paciente
• Colostomía • Colostomía • Colostomía: Repercusión
incremento incremento incremento hemodinámica
leve moderado severo • Indicada
• Afectación intervención
actividades urgente
diarias
 TIPOS DE DIARREA
► Diarrea secretora
• Aumento de secreción de electrolitos hacia la luz
• Infecciosa. Hormonas de TNE.
► Diarrea exudativa o inflamatoria
• Daño mucosa intestinal, conlleva p pérdida de agua
g y
electrolitos, moco, proteínas, algunos eritrocitos y
leucocitos de los vasos.
Diarrea por quimioterapia
► Diarrea
Di osmótica
óti
• Tras
Toxicidad que ingesta decélulas
afecta a las solutosen pocremente absorbibles
división de la cripta del epiteliocomo
intestinal
lactulosa y/o
lactulosa, magnesio
magnesio.
aumento deIntolerancia a lactosa y enf
enzimas intestinales. enf. celiaca
►LaAlteraciones de la
ruptura de la capacidad motilidad
secretora y absortiva altera los gradientes osmóticos,
dando mayor
y secreción de fluidos y electrolitos
 DIARREA POR QUIMIOTERÁPICOS
Q
► Irinotecán Cisplatino
• Toxicidad limitante de dosis
• 80-90% algún grado de diarrea Oxaliplatino
• 10-20% diarrea G 3-4. FOLFIRI 11-14% diarrea G3
► 5
5-Fluorouracilo:
Fluorouracilo: Ciclofosfamida
• Toxicidad limitante de dosis. Se asocia a mucositis
• Diarrea acuosa, incluso sanguinolenta. Daunorubicina
• Potenciada por leucovorín y bolus de 5-FU
• Más del 50% cuando esquema semanal Leucovorín
• Polimorfismos DPD: disminución en el aclaramiento
► Capecitabina: Metotrexate
• Toxicidad limitante de dosis. 50%. Un 11 % diarrea G3-4
• Se asocia a mucositis, pérdida de apetito y deshidratación Paclitaxel
• Capecitabina + docetaxel: 14% diarrea G3-4
► Cabazitaxel D
Docetaxel
t l
• Diarrea en un 46,6%, grado 3-4 en 6,2%
Raltitrexed
► Topotecán
p
• En el 32% diarrea y dolor abdominal
DIARREA POR IRINOTECÁN
► Diarrea temprana
• Primeras 24 horas
• Dosis dependiente
• 80% leve-moderado. 10% síntomas severos
• Efectos colinérgicos:
– Diaforesis, hipersalivación, rinitis, dolor abdominal, miosis
– Duración 30 minutos
– Responden
R d a ATROPINA
ATROPINA: 0,25-1
0 25 1 mg iiv o sc

► Diarrea tardía
• 60
60-87%
87% de los pacientes
• Tiempo medio de aparición 5-11 días
• Alelos homocigotos para UGT1A1, mayor riesgo de toxicidad
– Disminución en la g
glucuronización del metabolito SN-38
– Acúmulos del metabolito activo SN-38 en el lumen intestinal
– Mecanismo: daño directo de mucosa
• Manejo inmediato: loperamida 4mg seguido de 2mg/2h
DIARREA POR TERAPIAS DIRIGIDAS
► Inhibidores EGFR
– Antireceptor: Cetuximab
Cetuximab, panitumumab
– Más de 21% diarrea grado 2
– 1-2% diarrea grado 3
– Inhibidores de tirosina cinasa: Erlotinib
Erlotinib, gefitinib
gefitinib, lapatinib
– Diarrea más del 60%
– Un 6-9%
PATOFISIOLOGÍA presenta
DE LA diarrea
DIARREA grado 3 POR TERAPIAS DIRIGIDAS
INDUCIDA
– Aumenta con radioterapia
►1.Inhibidores
Niveles incrementados de receptores
multidianas de crecimiento
de la tirosina cinasaepidérmico en
mucosa inflamada, particularmente en las células caliciformes
• Imatinib diarrea en un 30% ppero raramente causa g
grado 3
• Sorafenib, sunitinib, pazopanib
– Diarrea en un 30-50%
– Diarrea grado
g 3 menos del 10%

► Inhibidores mTOR
– Tensirolimus y everolimus
– Causan diarrea en un 40%, diarrea severa menor al 5%
EVALUACIÓN
► Factores contribuyentes
• Dieta: lácteos, fibra, suplementos alimentarios
• Infecciones: bacterianas, víricas y parasitarias
• Factores inflamatorios: E Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis, S. colon irritable
• Malabsorción: E Celiaca, intolerancia a lactosa, S. intestino corto
• Fármacos: laxantes, colchicina, antirretrovirales,
• Factores neuroendocrinos: TNE, diabetes, hipertiroidismo.
• F t
Factores psicológicos:
i ló i ansiedad
i d d o estrés
té

► Factores de riesgo
g
Dependiendo del paciente Dependiendo del tratamiento
>65 a. Mujer.
j ECOG ≥2 Irinotecán y 5-FU
Patología o tumor intestinal Esquemas semanales
Polimorfismos genéticos Bolus 5-FU
Obstrucción biliar Antecedentes diarrea por QT o RT
MANEJO DE DIARREA POR QUIMIOTERAPIA
Q
EVALUACIÓN
• Duración de diarrea
• Características
C t í ti de
d lla di
diarrea: di
diarrea acuosa, sanguinolenta,
i l t nocturna
t
• Esquema de tratamiento QT y otros fármacos
• Hábito dietético
• Presencia de complicaciones asociadas

COMPLICADA
NO COMPLICADA ≥1
Grados 3 y 4
Grados 1 y 2 complicaciones
Grados 1 y 2 con
complicaciones
Dolor espasmódico abdominal moderado-severo
Empeoramiento
p del estado g
general
Grado ≥ 2 náusea/vómito
Fiebre
Sepsis
Neutropenia
Rectorragia
Deshidratación
DIARREA NO COMPLICADA, G1-2
TRATAMIENTO
► Modificaciones dietéticas:
• Suprimir alimentos con lactosa, fibra vegetal, grasas, embutidos,
guisos, fritos, especies, …
• Toma
T de
d escasas cantidades
tid d d de alimentos
li t repetidas
tid veces:
arroz, zanahoria, plátanos, sémola, …
• Hidratación oral: Ingesta de 2-3 litros de líquidos que contengan
electrolitos,
l t lit b
bebidas
bid ddeportivas,
ti …
• Introducir progresivamente: pollo o pescado hervido, pan
tostado

► Tratamiento médico:
• Dosis estándar de loperamida: dosis inicial 4 mg seguido de 2
mg cada
d 4hhoras o ddespués
é dde cada
d d deposición
i ió (h
(hasta
t un
máximo de 16 mg diarios)
DIARREA NO COMPLICADA. EVALUACIÓN

REEVALUACIÓN TRAS 24 HORAS

Mejoría Diarrea no resuelta (9-30%) Progresión

•Modificaciones en la dieta •Loperamida

L id 2 mg cada
d 2h
•Noche: 4mg/4h
Diarrea G 3-4
•Añadir alimentos sólidos
•Iniciar antibioterapia:
p +/-
ciprofloxacino 500 vo/12h x7 d Complicaciones
•Interrumpir loperamida tras
12 horas sin diarrea
•Diarrea por RT: no iniciar AB

Mejoría Progresión

REEVALUACIÓN TRAS 24 HORAS

Diarrea persistente
DIARREA persistente.
PERSISTENTE G1
G1-2.
2 Sin
NOcomplicaciones
COMPLICADA
MANEJO AMBULATORIO
DIARREA PERSISTENTE NO COMPLICADA
► Estudio
– Sangre oculta, presencia de leucocitos
– Coprocultivo: toxina Clostridium difficile
difficile, E coli,
coli Shigella,
Shigella Salmonella
Salmonella,
Campilobacter
– Analítica completa: hemograma, electrolitos
– Exploración abdominal
► Medidas generales: dieta y reposición hidroelectrolítica
► Tratamiento
– Colitis pseudomembranosa:
• Metronidazol 500 mg/8horas vo o 250 mg/6. Alternat: Vancomicina
– Inicio de antibioterapia oral profiláctico si no se ha iniciado previamente
• Fluorquinolona: Ciprofloxacino 500 mg/12 horas vía oral x 7 días
– Suspender loperamida e iniciar segunda línea de tratamiento:
– Octreótida 100-150 mcg sc / 8h con aumentos de dosis de hasta 500
mcg/8h
/8h
– Otras segundas líneas: budesonida 9mg/d x 3-5 d o tintura de opium
– +/- racecadotrilo 100 mg/8h vo durante máximo 7 días
► Diarrea por RT: continuar loperamida
DIARREA SEVERA
► HOSPITALIZACIÓN
► Estudio
– Sangre oculta, presencia de leucocitos
– Coprocultivo: Clostridium difficile, E coli, Shigella, Salmonella,
Campilobacter
– Analítica completa: hemograma, electrolitos
– Exploración abdominal
– Hemocultivos
H lti sii fiebre
fi b
– Individualizar pruebas de imagen
► Medidas g
generales: dieta astringente
g y reposición
p hidroelectrolítica
► Tratamiento (mantener 24 h después de la última deposición)
– Octeótride: 100-150 mcg sc / 8h o (25-50 mcg/h iv) con aumentos de
dosis de hasta 500 mcg/8h o 25-50mcg/h
25 50mcg/h hasta control síntomas
– Iniciar fluidoterapia y antibióticos iv (fluoroquinolonas)

► Suspe
Suspender
de QT
Q hasta
asta resolución
eso uc ó de ssíntomas
to as
COLITIS NEUTROPÉNICA
► SOSPECHAR: Diagnóstico
g clínico
– En pacientes que presenten fiebre, neutropenia y dolor abdominal
asociados a diarrea acuosa sanguinolenta
– Especialmente durante el nadir tras la QT

► Necrosis del ciego (tiflitis) y colon ascendente

– Edema y sangrado
– Sobrecrecimiento bacteriano: Clostridium septicum,
septicum Gram -,
-
Gram + y hongos

► Pruebas complementarias:
– Rx simple abdomen: distensión de asas, aumento de densidad en ciego
con áreas de neumatosis
– Ecografía o TC: engrosamiento de la pared del ciego, dilatación de asas
o líquido
lí id lib
libre pericólico
i óli
– Hemocultivo +: bacilos aerobios gramnegativos
– No realizar pruebas invasivas como endoscopias, enema opaco por
riesgo de perforación
perforación, sangrado y sepsis
COLITIS NEUTROPÉNICA. TRATAMIENTO
► Diagnóstico diferencial:
– Diarrea ppor qquimioterapia,
p , colitis p
pseudomembranosa,, colitis isquémica,
q ,
diverticulitis y apendicitis

► INICIALMENTE: Tratamiento conservador

– T
Tratamiento
t i t con AB empírico í i de
d amplio
li espectro
t
• Piperacilina/tazobactam + metronidazol
• Cefalosporina de 4ª generación + aminoglucósido + metronidazol
• Carbapenem
– Dieta absoluta
– Sonda nasogástrica
– Nutrición parenteral
– Individualizar: trasfusión de hemoderivados y G-CSF
– Valorar la asociación de anfotericina por sospecha de infección fúngica

► Considerar
C id iintervención
t ió quirúrgica
i ú i sii no mejoría
j í ttras 24h
de AB o evolución a perforación, peritonitis o
empeoramiento general
 CONCLUSIONES

► Monitorizar la toxicidad digestiva

digestiva, especialmente la diarrea
diarrea, en
los pacientes en tratamiento con 5-FU e irinotecán. Aplicar
reducción de dosis del 15-20% de irinotecán o 5-FU en caso de
diarrea grado ≥ 3
► La diarrea temprana por irinotecán, se trata con atropina para el
síndrome colinérgico
g y la diarrea tardía con loperamida
p
► El tratamiento de la diarrea no complicada se realizará
ambulatoriamente con dieta y loperamida.
► El tratamiento de la diarrea complicada se trata en medio
hospitalario con octreótide, fluidos y antibióticos intravenosos
► Descartar
D t colitis
liti neutropénica
t é i cuando
d se asocie
i fifiebre,
b
neutropenia y dolor abdominal a la diarrea por quimioterapia