UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA COMPLETA POR PROBLEMAS

I. ANAMNESIS

1. Fecha de admisión al Servicio:05-09-2019.

2. Fecha y hora de elaboración de la Historia clínica: 05-09-2019. / 10:30 am

3. FILIACION:
Nombres y Apellidos: Jhonatan Gonzales Adán .
Edad: 20 años Sexo: masculino Raza: mestiza.
Grado de instrucción: Universdad.
Lugar de nacimiento: Moyobamba. Fecha de nacimiento: 07/04/1999.
Procedencia: Nueva Cajamarca.
Religión: No precisa.
Domicilio actual: Martin. (San Martin).
Teléfono: 926652533.
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Elcira Adán Gil. (Madre).
Teléfono: 919025102

3. PERFIL DEL PACIENTE

a) Estado de vida actual
-Hogar y familia: número de miembros: 5 personas.

-Condiciones de la vivienda: casa de material noble, techo de calamina y piso de

tierra, tiene 2 cuartos, cocina y sala, sólo cuenta agua y luz eléctrica.

-Crianza de animales: pollos.

-Situación económica, social y cultural: situación económica baja, padre

agricultor, tiene un ingreso de 10 soles diarios.
-Recreación: hacer deporte.

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-Tipo de alimentación:
Desayuno: avena, pan, yuca con huevo frito.
Almuerzo: pescado, platano, arroz, sopa, pollo.
Cena: recalentado.
b). Descripción de un día rutinario de su vida: Se levanta de dormir a las 4:00 a.m,
desayuna 6:30, luego va asiste a la universidad. Almuerza 12:00 pm. Toda la tarde le pasa
estudiando. Cena a las 7:00 pm y se acuesta a dormir a las 11:30 pm.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Diarrea.

Tiempo de enfermedad: 3 días.
Forma de inicio: repentino. Curso: Progresivo.
*Hace 3 días: Diarrea.
Diarrea de color amarillo con mal olor, con una frecuencia de 4 o 5 veces todos los días.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminuido.
Sed: Aumentado.
Orina: Normal,
Deposiciones: Líquidas.
Sueño: moderado.
Peso: 76

5. ANTECEDENTES:
 FISIOLÓGICOS
 Prenatales:
- Curso del embarazo: Sin complicaciones.
- Duración del embarazo: 38 semanas.
- Enfermedades/ Tratamientos maternos: No refiere.
- Controles: no porta carnet.

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 Natales:
- Tipo de parto: Eutócico.
- Complicaciones: No presentó.
- Índice de Apgar: 7
 Postnatales:
- Peso al nacer: 2.800 kg.
- Talla al nacer: No recuerda.
- Inmunización: No porta carnet de vacunación.
- Lactancia: Materna.
 PATOLÓGICOS:
 Médicos: Normal.
 Alergias:

- A medicamentos: Niega.

- A alimentos: Niega.

- A sustancias que están en el ambiente: Niega.

- A sustancias que entran en contacto con la piel: Niega.

- A picaduras de insectos: Niega.

 FAMILIARES:
 Padre: niega alguna enfermedad.
 Madre: niega.
 Hermanos: niega enfermedad.
6.- REVISION DE SISTEMAS
Síntomas generales:
 Piel y anexos: piel húmeda , llenado capilar <2 seg.
 Linfáticos: No presencia de adenomegalias.
 Cabeza: Normocéfalo, no presenta deformaciones ni tumoraciones, No cefalea.
 Ojos: No sensación de cuerpo extraño.
 Nariz: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni secreciones, fosas nasales
permeables.

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 Oídos: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni secreciones.

No hipoacusia.

 Boca, faringe, laringe: Mucosas orales deshidratadas. No refiere presencia de

cuerpo extraño ni dolor ni secreciones. Ni dificultad en la deglución. No disfonía.
 Cuello: No refiere dolor a la movilidad, no masas, no lesiones.
 Aparato respiratorio: tórax simétrico, no uso de músculos accesorios de la
respiración, buen pase de murmullo vesicular en ambos pulmones no expectoración,
no hemoptisis. No tos.
 Aparato cardiovascular: No dolor de pecho, no palpitaciones.
 Aparato digestivo: No vómitos, no hematemesis ni melena, si diarrea, no
estreñimiento. No reflujos ni dolor abdominal.
 Aparato urinario: No disuria, no tenesmo vesical, no hematuria.
 Sistema endocrino: No bocio, no refiere voz ronca, no refiere intolerancia al calor o
al frío.
 Sistema nervioso: despierta, hipoactiva, pupilas isicóricas fotorreactivas, reflejos

osteotendinosos presentes, no se evidencias signos meníngeos, no presenta

focalización.

II- EXAMEN FÍSICO

1.- SIGNOS VITALES
Presión arterial: 120/80 mmHg Temperatura: 36.5 °C Pulso radial: 74/min
Respiraciones: 70/min SpO2: 99% FC:75/min
SOMATOMETRÌA:
Peso: 76 kg Talla: 1.68 m IMC: 27
3. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:
Apariencia general de salud: Despierto, hipoactiva, no se conecta con el ambiente (Vive
en su mundo).
Estado nutricional y de hidratación: adecuado estado de nutrición para su IMC.
Estado de higiene: Adecuado estado de higiene, con ropa adecuada para el ambiente,
vestía un pantalón y polo de algodón.

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Posición: Decúbito dorsal, con movilidad indiferenciada.

Actitud: Expresión y movilidad indiferenciada.

4.- PIEL Y ANEXOS:

PIEL:

Color: Normocrómico, referente a la raza mestiza

Temperatura: Fría no adecuado con el tiempo.

Humedad: Piel humeda.

Textura: Áspera.

Grosor: piel delgada.

Elasticidad: poca elasticidad.

PELO:
Color: Negro.
Cantidad: Poca cantidad.
Distribución: Mala distribución.

UÑAS:

Color: Conservado.

Forma: Conservada

Transparencia: buena transparencia.

Angulo: 160° y lecho ungueal: Conservado

Lesiones: Ausentes

5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Cantidad: normal.
Distribución: uniforme.
Edema: no presente.
Otros hallazgos anormales: No se encontraron

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6.- GANGLIOS LINFÁTICOS:

No visibles ni palpables al examen físico en las regiones preauricular, retroauricular,

occipitales, submandibulares, mentonianas, de la cadena carotídea, subclaviculares,
axilares y de la región inguinal.

7. CABEZA:

CRÁNEO:
Tamaño: Normocéfalo.
Forma: Ovalada
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones
Dolor: Ausente a la palpación
CABELLO:
Color: Marrón.
Cantidad: Poca cantidad.
Implantación: Conservada
Grosor: Delgada.
Humedad: Seco.
Fragilidad: Muy frágil.

CARA:
Facies: Indiferente
Color: Normocrómico
Simetría: Conservada
Movimientos faciales: Conservada
OJOS:

Cejas:

Color: Negro

Cantidad: conservada

Distribución: uniforme

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Pestañas: de buena implantación, con su vértice apuntando hacia afuera y de distribución

uniforme.

Párpados:

Posición: Simétrica

Color: Normocrómico

Volumen: Conservado

Movilidad: Conservada, ambos párpados descendían al mismo tiempo.

Globos oculares:

Posición: Central, conservada

Movilidad: Conservada, móvil en todas las direcciones.

Tensión ocular: Conservada.

Conjuntivas:

Color: Rosadas

Humedad: Conservada

Vascularidad: Conservada, sin presencia de congestión.

Córnea:

Transparencia: Conservada

Humedad: Conservada

Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones

Pupilas:

Forma: Redondas

Tamaño: Isocóricas. Izquierdo: 4 mm Derecho: 4 mm

Simetría: Conservada

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NARIZ:

Vestíbulo: Narinas y fosas nasales: permeables y simétricas.

Mucosa nasal:
Color: rosado
Humedad: conservada
Secreción: ausente.
Tabique nasal: De alineación conservada
Paredes laterales: Simétricos y de humedad conservada, con presencia de vellos nasales.
Senos paranasales: no hay presencia de dolor a la palpación
OÍDOS:
Pabellón auricular: De color y temperatura conservada

Implantación: Conservada. Formando un ángulo de 30° con la base.

Forma: Alverja

Tamaño: 5 x 3,5 cm

Movilidad: conservada.

Conducto auditivo externo:

Presencia de cerumen: conservado.

Textura: Lisa

Humedad: Conservada

Consistencia: Conservada

Membrana del tímpano:

Color: Gris, perlado y traslúcido.

Posición: Tangencial

Integridad: Conservada

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Audición:

Derecho: Conservada hasta 10 cm

Izquierdo: Conservada hasta 10 cm

BOCA: FARINGE:

Labios:

Color: Rosado Humedad: Conservada

Humedad: secos.

Mucosa yugal:

Color: Rosado

Humedad: Conservada

Encías:

Color: Rosado

Humedad: Conservada

Suelo y lecho de la boca:

Frenillo: de aproximadamente 0.5 cm

Paquete vascular: visible, conservado.

Color: rosado

Humedad: Conservada

Glándulas salivales:

Número: 3 por lado

Tamaño: conservado

Consistencia blanda

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Pilar anterior:

Color: Rosado

Mucosa: Húmeda

Úvula:

Forma: Saco de box

Color: Rosado

Mucosa: Húmeda

AMIGDALAS:

Color: Conservadas

Mucosa: Húmedas

Forma: Triángulo con un vértice externo.

8.- CUELLO
Simetría: Conservada
Movilidad: Conservada en todas las direcciones.

TRÁQUEA:
Posición: Central
Movilidad: Conservada
Vasos sanguíneos: Sin alteraciones
Venas y arterias: Sin alteraciones
Latidos: Ausentes

TIROIDES:
Tiroides no palpable

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9.-TÓRAX.

PARED Y CAJA TORÁCICA:

Tamaño: Perímetro torácico: 35 cm//Diámetro Transverso: 15 cm Diámetro anteroposterior:

9 cm
Superficie: Uniforme
Consistencia: Conservada
APARATO RESPIRATORIO

Inspección:
Movimientos respiratorios: lentos.
Frecuencia: 25 respiraciones por minuto
Palpación:
Expansión torácica: Conservada
Amplitud: Conservada
Simetría: Conservada
Frémito: Disminuido en base pulmonar derecha
Percusión:
Sonoridad: Submatidez en base pulmonar derecha
Matidez: Hepática, esplénica y cardiaca, conservada
Auscultación:

Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular: buen pase del murmullo vesicular.
Traqueobronquial: Conservada.
Broncovesicular: Conservada
Ruidos agregados: Ausentes.

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10.

APARATO CARDIOVASCULAR:

ARTERIAS:
Pulso arterial:
Frecuencia: Regular
Ritmo: Conservada
Amplitud: Conservada

Depresibilidad: Conservada
Simetría: Conservada
Sincronismo: Conservado en frecuencia, disminuido en intensidad en pulso radial y pedio
izquiendo.
Pared arterial:

Consistencia: Conservada
Superficie: Conservada
Elasticidad: Conservada
Calibre: Conservada
VENAS

Yugulares:

Distensión: Ausente

Reflujo hepatoyugular: Ausente

Miembros superiores: Presencia de circulación colateral

Miembros inferiores: Presencia de circulación colateral

Pared abdominal: Ausencia de circulación colateral

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CORAZÓN:

Inspección y palpación:

Impulso apical:
Localización: 5to espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
Carácter: rítmico
Latidos:
Aórtico: Conservado
Pulmonar: Conservado
Tricuspídea: Conservado
Mitral: Conservado
Percusión:
Matidez cardiaca: Del 5to al 9no espacio intercostal
Auscultación:
Ruido cardiaco 1º y 2º:

Frecuencia: Conservada
Ritmo: Conservada
Intensidad: Conservada
Anormalidades: Ausente
Otros ruidos cardíacos: 3º y 4º:
Ritmo de galope: Ausente
Chasquido de apertura: Ausente
Clic sistólico: Ausente
Frote pericárdico: Ausente
Soplos cardíacos: Ausentes

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11. ABDOMEN:

Inspección:
Forma: plano, depresible.
Simetría: Conservada
Movimientos: Regulares
Cicatriz umbilical: Conservada
Tumoraciones: No se palpan
Hernias: Ausentes
Vascularidad: Ausencia de circulación colateral
Auscultación:
Ruidos intestinales: Conservados.
Ruidos vasculares y Latidos: Ausentes
Palpación:
Tensión muscular: Conservada
Dolor: Ausente
Anillo umbilical: Conservada

HÍGADO:

Límites:
Superior: 5° espacio intercostal
Inferior: 2 cm por debajo del reborde costal
Vesícula biliar: No palpable

BAZO: No Palpable

RIÑONES:

Puntos renoureterales anteriores:

Subcostal: Ausente
Ureteral superior: Ausente
Ureteral medio: Ausente
Ureteral inferior: Ausente

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Puntos renoureterales posteriores:

Angulo costovertebral: Ausente
Costolumbar: Ausente
INTESTINOS:

Percusión:
Sonoridad: Conservada
Matidez esplénica: Conservada
Matidez hepática: Conservada

12 .SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO:
COLUMNA VERTEBRAL:
Forma: Conservada, en forma de S, con dos curvas convexas y dos cóncavas
Movilidad: Conservada
Dolor: ausente
Región Lumbar:
Tono muscular:
Consistencia: Conservada
Dolor: Ausente

Extremidades:

Conformación: conservada
Tamaño: De acuerdo para su edad.
Simetría: Conservado
Desarrollo: retraso en el crecimiento y desarrollo.
ARTICULACIONES:
Movilidad: Conservada
Dolor: Ausente
Crepitación: Ausente
Temperatura: Ausente

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13. SISTEMA NERVIOSO:

Nivel de conciencia: No evaluable.

Escala de coma de glasglow: no evaluable.

PARES CRANEALES: no evaluable.

FUERZA MUSCULAR Y TONO
Región cervical: Conservada
Tronco: Conservada
Miembros Superiores:
Hombro: Conservado
Codo: Conservado.
Muñeca: Conservado, movilidad indiferenciada
Mano: conservado.
Miembro inferior: la niña no camina.
REFLEJOS
Profundos (Osteotendinosos):
Maseteriano: Conservado
Bicipital: Conservado
Tricipital: Conservado
Rotuliano: Conservado
Aquiliano: Conservado

PROCEDIMIENTOS DEL PLAN:

1) RESUMEN:

Paciente varón de 20 años, Morales, casa de material de noble con techo de calamina, sólo
cuenta con agua y luz eléctrica.

Motivo de Consulta: diarrea.

Tiempo de enfermedad: 3 días. Inicio: Repentino. Curso: Progresivo.

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SÍNTOMAS:
 Diarrea.
Datos negativos pertinentes (DNP): No cefalea.
Funciones biológicas:
- Sed: aumentado.
- Apetito: Disminuido.
- Sueño: Moderado.
Antecedentes patológicos:
- No antecedentes.
Antecedentes familiares:
- No antecedentes.

EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales:

P.A.: 120/80 mmHg // °T: 36.5°C // FR: 25 /min // Pulso: 74 /min

FC: 70/min // SaO2: 99%
Somatometría:
Peso: 76 kg Talla: 1.80 mtrs IMC: 27
Cabello: negro.

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