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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la osteomielitis

D. Gutiérrez Saborido, E. Ruiz Blasco, F. Carmona Espinazo y O. García Olmedo
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Introducción .........................................................................................................................................................
El diagnóstico de osteomielitis puede resultar difícil de debe a la influencia de numerosos factores tales como la
establecer y suele asociarse a un retraso desde el comienzo intensidad de la inflamación, la duración de la misma o el
de los síntomas de 1 a 3 meses. Este hecho, en parte, se lugar anatómico implicado.
..........................................................................................................................................................................................

Clínica co y proporciona datos que nos orienten a otras entidades. Se

requiere una pérdida de masa ósea en torno a un 30-50%
para que sea visible radiológicamente, lo que explica la de-
Los síntomas suelen ser poco llamativos, siendo el dolor en la
mora de 10-21 días para que la lesión sea visible con esta
zona afecta y la febrícula los datos más comunes. El dolor es
técnica2. La sensibilidad de la radiografía simple oscila en
constante y de características inflamatorias. En la exploración
torno a un 43-75% y la especificidad a un 75-83%3. Las imá-
clínica son frecuentes el dolor a la palpación y la limitación de
genes características son la destrucción ósea de epífisis, me-
la movilidad de la zona afecta. En el caso de la osteomielitis
táfisis y diáfisis, la resorción cortical y la reacción perióstica
vertebral la progresión infecciosa a nivel del canal lumbar y la
que a veces es necesario diferenciar de la producida por otros
afectación medular o de raíces nerviosas da lugar a la aparición
procesos como el osteosarcoma o el sarcoma de Ewing.
de dolor radicular, parestesias, paresia o parálisis1. En la osteo-
mielitis crónica la presencia de exudado persistente y la forma-
ción de tractos sinusoidales son habituales.
Técnicas isotópicas
La gammagrafía debe ser realizada cuando el diagnóstico de
Analítica osteomielitis sea ambiguo o como técnica adicional para va-
lorar la extensión de la inflamación tanto de hueso como de
El hemograma detecta un recuento leucocitario aumentado en
tejidos blandos. Presenta una alta sensibilidad pero una baja
las formas agudas. La velocidad de sedimentación globular
especificidad, sobre todo cuando están presentes otras cir-
(VSG) y la concentración sérica de proteína C reactiva (PCR)
cunstancias intercurrentes como trauma, diabetes, cirugía o
suelen estar incrementadas tanto en las formas agudas como en
material protésico. Se detecta captación patológica ya en las
las crónicas, siendo de gran utilidad en el seguimiento evolutivo
primeras 48 horas de infección. La gammagrafía con leuco-
del cuadro tras el inicio del tratamiento antibiótico, ya que una
citos marcados con indio presenta una sensibilidad superior
normalización de las mismas habitualmente acompaña a la cura-
al 80% en osteomielitis aguda y una especificidad mayor que
ción clínica. Sin embargo, la presencia de valores persistente-
la realizada con el resto de radiofármacos; sin embargo, la
mente elevados debe ser tomada con cautela como dato aislado,
sensibilidad disminuye en el caso de formas crónicas. El uso
sobre todo en pacientes inmunocomprometidos en los que dicha
de otros radiotrazadores como antibióticos o inmunoglobu-
elevación puede ser secundaria a otra causa. Se recomienda, al
linas marcadas está en fase de investigación.
menos al comienzo del tratamiento, la monitorización de la fun-
ción renal y hepática para evaluar la toxicidad medicamentosa.
Tomografía axial computarizada
Estudios de imagen Su utilidad primaria sería el diagnóstico de infecciones de
hueso y tejidos blandos en algunas zonas de anatomía com-
Radiografía simple plicada como la columna vertebral y la articulación sacro-
ilíaca, siendo utilizada frecuentemente para guiar una biopsia
La radiografía simple debe ser el primer estudio en todo paciente o aspiración. Proporciona una buena definición de la des-
con sospecha de osteomielitis, ya que nos puede dar el diagnósti- trucción ósea cortical, reacción perióstica y cambios en los

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

Sospecha clínica de osteomielitis

Radiografía simple

Normal Compatible

Gammagrafía

Normal Captación patológica

Resonancia magnética nuclear

o TAC*

Normal Compatible

Diagnóstico de osteomielitis Diagnóstico de osteomielitis

excluido

Obtención de muestras microbiológicas

Valorar diagnósticos alternativos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la osteomielitis.

*La tomografía axial computarizada está indicada en circunstancias concretas: cuando la resonancia magnética nuclear no está disponible o en la afectación de la articulación sacroilíaca.
TAC: tomografía axial computarizada.

tejidos blandos. Es una técnica menos sensible que la reso-
nancia magnética (RM), por lo que no es de elección para el
diagnóstico de la osteomielitis, salvo en circunstancias con-
cretas en las que se muestra superior a la RM, como es en la
detección de secuestros óseos.
una señal hipointensa en las proyecciones T1 de la zona in-
fectada y un realce de la imagen en las proyecciones T2 y tras
el uso de gadolinio. Puede producir imágenes artefactadas
en el caso de la presencia de ciertos implantes metálicos en
la zona (fig. 1).

Resonancia magnética Diagnóstico microbiológico

Alcanza una sensibilidad y una especificidad del 90%, mostrándo-
se superior al resto de las técnicas diagnósticas y permitiendo un
diagnóstico precoz incluso en las dos primeras semanas4. En el caso
de osteomielitis vertebral es la técnica de elección para la
detección de abscesos epidurales y abscesos del psoas junto
con la TAC. Además permite optimizar el tratamiento qui-
rúrgico consiguiendo una mejor definición de la extensión
del proceso infeccioso. La imagen más característica sería
Tras el diagnóstico de osteomielitis es el aspecto más impor-
tante, ya que permite seleccionar un antibiótico adecuado
(fig. 2). Se deben tener en cuenta una serie de factores a la
hora de determinar las técnicas diagnósticas a llevar a cabo,
como son la situación general del paciente, la gravedad y el
lugar de la infección, así como la experiencia de los distintos
servicios quirúrgicos y de radiología intervencionista a la hora
de tomar la biopsia. En el caso de sospecha de osteomielitis

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE OSTEOMIELITIS

Osteomielitis

Hemocultivos*

Negativos Microorganismo aislado

Punción-biopsia
guiada por TAC

No diagnóstico

Nueva punción-biopsia Estudio histológico

guiada por TAC Cultivo (medios aerobio, anaerobio,
hongos, micobacterias)

Diagnóstico microbiológico
No diagnóstico

Tratamiento antibiótico
Biopsia quirúrguca

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Diagnóstico microbiológico de la osteomielitis.

*Si existe sospecha de diseminación hematógena y microorganismo compatible.
TAC: tomografía axial computarizada.

de origen hematógeno, se recomienda la realización de he-

mocultivos y cultivo de otras muestras según la sospecha de
Bibliografía
foco primario infeccioso, ya que en este caso suelen ser infec- • Importante •• Muy importante
ciones monomicrobianas y el aislamiento de un germen com-
patible junto a un patrón característico con las técnicas de ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
imagen puede llevar al diagnóstico sin necesidad de estudio ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
histológico. Todas las muestras microbiológicas deben proce- ✔ Epidemiología
sarse para su cultivo en medios aerobios, anaerobios, para
hongos y micobacterias5. En el caso de la osteomielitis de otro
origen distinto al hematógeno habitualmente es necesario re-
✔
1. Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone
Joint Surg Am. 2004;86:2305-18.

currir al estudio histológico de tejido óseo obtenido en el ✔

2. Pineda C, Vargas A, Vargas-Rodríguez A. Imaging of osteomyelitis: cu-
rrent concepts. Infect Dis Clin N Am. 2006;20:789-825.
momento del desbridamiento o de muestras de tejidos óseos ✔
3. Yuh WTC, Corson JD, Baraniewski HM, Rezai K, Shamma AR, Kathol
MH, et al. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients: evaluation with
profundos. En el caso de osteomielitis vertebral se recomien- plain film, 99Tc-MDP bone scintigraphy and MR imaging. AJR Am J
da como primera opción la biopsia percutánea guiada por Roentgenol. 1989;152:795-800.
TAC. Si ésta es negativa algunos autores optan por repetirla. ✔ 4. Calhoun JH, Manring MM. Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin N Am.
2005;19:765-86.
Si los cultivos son negativos se recomienda recurrir a la op- ✔ ••
5. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004;364:
369-79.
ción quirúrgica, siendo la sensibilidad de esta prueba algo
superior a la obtención de muestras percutáneas6.
✔•6. Pintado-García V. Espondilitis infecciosa. Enferm Infecc Micro-
biol Clin. 2008;26:510-7.

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