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Historia clínica

Por:

Celeny Bonilla Pérez ID: 499729

Aleida peña ID: 605916

A:

Oscar Daniel Alarcón.

Nrs: 1531

Universidad Minuto de Dios

Villavicencio, meta

Septiembre, 2019.
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Introducción

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

La característica principal del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un

patrón persistente de inatención y/o hiperactividad—impulsividad que interfiere con el

funcionamiento o el desarrollo. La inatención se manifiesta conductualmente en el TDAH como

desviaciones en las tareas, falta de persistencia, dificultad para mantener la atención y

desorganización que no se deben a un desafío o a falta de comprensión. La hiperactividad se

refiere a una actividad motora excesiva (como un niño que corretea) cuando no es apropiado, o a

jugueteos, golpes o locuacita excesivos. En los adultos, la hiperactividad puede manifestarse

como una inquietud extrema y un nivel de actividad que cansa a las otras personas. La

impulsividad se refiere a acciones apresuradas que se producen en el momento, sin reflexión, y

que crean un gran riesgo de dañar al individuo (p. ej., ir corriendo a la calle sin mirar). La

impulsivita puede reflejar un deseo de recompensas inmediatas o la incapacita de retrasar la

gratificación. Los comportamientos impulsivos pueden manifestarse como una tenencia a

inmiscuirse socialmente (p. ej., interrumpir excesivamente a los otros) y/o a tomar decisiones

importantes sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo (p. ej., aceptar un trabajo sin

información adecuada).
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Datos sociodemográficos.

1. Nombre y apellidos: Steve.

2. Edad: 16

3. Género: Masculino.

4. Ocupación: Nada.

5. Origen de procedencia: Canadá.

6. Datos del progenitor: Diane.

7. Estado civil: Soltero

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Motivo de consulta.

“No quiero estar en un centro psiquiátrico, créanme no estoy loco ja, ja, ja, supongo que Diane

se cansó de mí, ya no me quiere.”

Historia clínica.

Paciente identificado como Steve Olivie con 16 años de edad, hijo único de la señora Diane. Su

padre falleció hace 3 años. Diane y su hijo tratan de llevar una vida normal, tratando de encajar

al lugar donde llegan. Los estudios de Steve no han sido posibles por las circunstancias que mana

la vida, como la muerte de su padre. Que lo conllevó a ser un niño algo diferente a los demás por

sus actitudes diarias. Ya que solía tener sus propios conceptos frente a lo que le había sucedido

en su vida, siempre que hablaba con su vecina (Kyle) con la que se formó una muy buena

amistad y Steve quería contar algo del pasado, Diane (su madre) lo interrumpía, él sentía

impotencia e ira.

A Steve lo expulsaron del internado donde se le ocurrió quemar un lugar que le causó daños muy

arduos a un compañero, su mamá luchó por solucionar la situación pero Steve actúo en su

contra. Se ha identificado por ser un joven con problemas de conducta e ira, especialmente con

las personas que tiene cerca e incluso con amenaza de asesinarlas. Ocasionalmente ha tenido

breves discusiones con su madre muchas veces llevándole la contraria y en el proceso del

problema en medio de su ira, la maltrata físico y verbalmente. Generalmente es un niño muy

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creativo, quiere estar jugando moviéndose todo el tiempo, habla demasiado es más, siempre

quiere la palabra, suele salirse del control.

Steve después de un episodio como el antes mencionado suele terminar llorando y después se

orina. Celó a su madre en una ocasión. Steve al ver la situación difícil en su familia por un

momento intentó suicidarse cortándose las venas. Diane lo lleva al centro de psiquiátrico pero él

no es consciente de que debe estar ahí por lo tanto intenta huir.

Contextualización del caso:

Paciente con 16 años de edad, residente en parís Canadá. No estudia en una escuela actualmente

pero su vecina cercana es maestra y le da clases de secundaria. Manifiesta estar bien con su vida,

aunque a veces tengas discusiones con su madre. Pero disuelve no haber tenido una vida

perfecta, siempre soñó logrando sus objetivos básicos, se sentía un campeón.

En su niñez siempre fue un niño social, juguetón, divertido. Solía enojarse fácil y pelear

bruscamente, tratando mal a quién estuviera cerca. Su madre siempre estuvo ahí.

En su adolescencia después de la muerte de su padre sus actitudes negativas aumentaron

trayendo más trabajo a su madre, ya que no solo eran conductas sino comportamientos diarios

que hacían todo más difícil. Steve no recibía el mejor ejemplo de su madre debido a que ella

fuma, toma y en algunas ocasiones tiene episodios de ira con él y más personas donde su

lenguaje no es el correcto.
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Actualmente se encuentra en la clínica psiquiátrica indispuesto (no acepta 100% su enfermedad,

aunque en una llamada le reconoció a su madre lo difícil que había sido su proceso por ende

ofreció sus disculpas)

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Signos: Síntomas:

(Criterios del DSMV) que aplica el paciente.

1. Correr mucho.  Inatención:

2. Golpe de objetos y personas.
1. Con frecuencia falla en prestar la debida
3. Movimientos repetitivos.
atención a detalles o por descuido se
4. Cara pálida.
cometen errores en las tareas escolares,
5. Labios secos.
en el trabajo o durante otras actividades}
6. Risas después de realizar un
p. ej., se pasan por alto o se pierden
suceso incorrecto (Como ir en
detalles, el trabajo no se lleva a cabo con
la mitad de la calle con un
precisión).
carrito del supermercado
2. Con frecuencia tiene dificultades para
creando tráfico)
mantener la atención en tareas o
7. Juegos bruscos.
actividades recrea–tivas }p. ej., tiene
8. Vocabulario inadecuado.
dificultad para mantener la atención en
9. Llanto.
clases, conversaciones o la lectura
10. Gritos.
prolongada).

3. Con frecuencia parece no escuchar

cuando se le habla directamente} p. ej.,

parece tener la mente en otras cosas,

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incluso en ausencia de cualquier

distracción aparente).

4. Con frecuencia no sigue las

instrucciones y no termina las tareas

escolares, los quehaceres o los deberes

laborales} p. ej., inicia tareas pero se

distrae rápidamente y se evade con

facilidad).

5. Con frecuencia tiene dificultad para

organizar tareas y actividades }p. ej.,

dificultad para gestionar tareas

secuenciales, dificultad para poner los

materiales y pertenencias en orden,

descuido y desorganización en el

trabajo, mala gestión del tiempo, no

cumple los plazos)

6. Con frecuencia se distrae con facilidad

por estímulos externos} para

adolescentes mayo– res y adultos, puede

incluir pensamientos no relacionados).

 Hiperactividad e impulsividad.

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1. Con frecuencia juguetea con o golpea las

manos o los pies o se retuerce en el

asiento.

2. Con frecuencia se levanta en situaciones

en que se espera que permanezca

sentado }p. ej., se levanta en la clase, en

la oficina o en otro lugar de trabajo, o en

otras situaciones que requieren

mantenerse en su lugar).

3. Con frecuencia corretea o trepa en

situaciones en las que no resulta

apropiado. (Nota: En adolescentes o

adultos, puede limitarse a estar

inquieto.)

4. Con frecuencia es incapaz de jugar o de

ocuparse tranquilamente en actividades

recrea– tivas.

5. Con frecuencia está "ocupado," actuando

como si "lo impulsara un motor”}p. ej.,

es inca– paz de estar o se siente

incómodo estando quieto durante un

tiempo prolongado, como en

restaurantes, reuniones; los otros pueden

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pensar que está intranquilo o que le

resulta difícil seguirlos).

6. Con frecuencia habla excesivamente.

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Hipótesis 1.

(Aprendizaje social)

 El paciente desde su niñez inició con comportamientos como los que se mencionan

anteriormente, analizamos que Steve tiene un problema que fue aumentando día a día con

el aprendizaje social que obtuvo en su desarrollo tanto físico como mental. Su madre no

era el mejor ejemplo, siempre que lo reprendía era con insultos por lo tanto el joven imitó

los impulsos de su madre en los momentos de ira. La madre Diane, señaló que el único

problema en casa era Steve, nunca identificó que ella también podría ser un problema

para él. Además de eso, después de la muerte del padre sus actitudes y comportamientos

aumentaron. Por lo tanto, actualmente Steve cumple con los criterios mencionados del

DSMV.

Hipótesis 2.

(Biológico)

Los niños con TDAH muestran electroencefalogramas con aumento de las ondas lentas, un

volumen cerebral total reducido en las imágenes de resonancia magnética y posiblemente un

retraso en la maduración del córtex desde la zona posterior a la anterior, aunque estos hallazgos

no son diagnósticos. Incluso en los casos poco frecuentes, en que hay una causa genética

conocida (p. ej., el síndrome del X frágil, el síndrome de la selección de 22q11) se debe seguir

diagnosticando la presentación del TDAH. (DSMV)

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Diagnóstico diferencial:

Cabe resaltar que el paciente muestra alteraciones de algunos trastornos mencionados a

continuación en su vida diaria y con exceso en sus ataques psicóticos.

Trastorno Aplica/no aplica

1. Trastorno negativista desafiante. APLICA.

2. Trastorno explosivo intermitente. APLICA.

3. Otros trastornos del APLICA.

neurodesarrollo.

4. Trastorno específico del NO APLICA.

aprendizaje.

5. Discapacidad intelectual. NO APLICA.

6. Trastorno del espectro autista. APLICA.

7. Trastorno apego reactivo. NO APLICA.

8. Trastorno de ansiedad. APLICA.

9. Trastornos depresivos. APLICA.

10. Trastorno bipolar. APLICA.

11. Trastorno de desregulación del APLICA.

estado de ánimo.

12. Trastorno por consumo de NO APLICA.

sustancias.

13. Trastorno de la personalidad. APLICA.

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14. Trastornos psicóticos. APLICA.

15. Síntomas de TDAH inducidos por NO APLICA.

medicación.

16. Trastornos neurocognitivos. NO APLICA.

Dx específico:

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Criterio diagnóstico 314.01 (F90.2), Se especifica que hay gravedad actual. El DSMV afirma que

si hay presencia de muchos síntomas a parte de los necesarios para el diagnóstico o de varios

síntomas particularmente graves, o los síntomas producen deterioro notable del funcionamiento

social o laboral, se denomina grave.

Referencias:
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Asociacion Americana de psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales (DSM-5), 5 Ed. Arlington, AV, Asociación Americana de psiquiatría,

2014.

Película MOMMY. Recuperado de: http://pelisfox.tv/pelicula/mommy/