Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Аббревиатура и акронимы
ABOARD AngioplastytoBlunttheRiseofTroponininAcuteCoro- DIGAMI Diabetes,InsulinGlucoseInfusioninAcuteMyocardial PENTUA PentasaccharideinUnstableAngina
narySyndromesRandomizedforanImmediateorDe- Infarction PLATO PLATeletinhibitionandpatientOutcomes
layedIntervention EARLY-ACS EarlyGlycoproteinIIb/IIIaInhibitioninNon-ST-Segment PURSUIT PlateletGlycoproteinIIb/IIIainUnstableAngina:Recep-
ACC Американская коллегия кардиологов (American ElevationAcuteCoronarySyndrome torSuppressionUsingIntegrilinTherapy
CollegeofCardiology) ELISA EarlyorLateInterventioninunStableAngina RE-DEEM RandomizedDabigatranEtexilateDoseFindingStudy
ACUITY AcuteCatheterizationandUrgentInterventionTriage FRISC FragminduringInstabilityinCoronaryArteryDisease InPatientsWithAcuteCoronarySyndromes(ACS)Post
strategY GRACE GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents IndexEventWithAdditionalRiskFactorsForCardiovas-
APPRAISE ApixabanforPreventionofAcuteIschemicEvents HINT Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol cularComplicationsAlsoReceivingAspirinAndClopi-
ATLAS Anti-XaTherapytoLowerCardiovascularEventsinAd- Trial dogrel
ditiontoAspirinWithorWithoutThienopyridineTher- HORIZONS Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON and REPLACE-2 RandomizedEvaluationofPCILinkingAngiomaxtore-
apyinSubjectswithAcuteCoronarySyndrome StentsinAcuteMyocardialInfarction ducedClinicalEvents
BARI-2D BypassAngioplastyRevascularizationInvestigation2Di- ICTUS Invasivevs.ConservativeTreatmentinUnstablecoro- RIKS-HIA RegisterofInformationandKnowledgeaboutSwedish
abetes narySyndromes HeartIntensivecareAdmissions
COMMIT ClopidogrelandMetoprololinMyocardialInfarctionTri- INTERACT IntegrilinandEnoxaparinRandomizedAssessmentof RITA ResearchGroupinInstabilityinCoronaryArteryDisease
al AcuteCoronarySyndromeTreatment trial
COMMIT ClopidogrelandMetoprololinMyocardialInfarctionTri- ISAR-COOL IntracoronaryStentingWithAntithromboticRegimen SYNERGY Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin,
al CoolingOff RevascularizationandGlycoproteinIIb/IIIaInhibitorstri-
CRUSADE CanRapidriskstratificationofUnstableanginapatients ISAR-REACT IntracoronarystentingandAntithromboticRegimen- al
SuppressADverseoutcomeswithEarlyimplementation RapidEarlyActionforCoronaryTreatment SYNTAX SYNergy between percutaneous coronary interven-
oftheACC/AHAguidelines MDRD ModificationofDietinRenalDisease tionwithTAXusandcardiacsurgery
CRUSADE CanRapidriskstratificationofUnstableanginapatients MERLIN MetabolicEfficiencyWithRanolazineforLessIschemia TACTICS TreatanginawithAggrastatanddetermineCostofTher-
SuppressADverseoutcomeswithEarlyimplementation inNon-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes apywithanInvasiveorConservativeStrategy
oftheACC/AHAguidelines MINAP MyocardialInfarctionNationalAuditProject TARGET DoTirofibanandReoProGiveSimilarEfficacyOutcomes
CURE ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrent NNH числопациентов,которыхследуетпролечитьдля Trial
Events развитияодногонежелательногоэффекта TIMACS TimingofInterventioninPatientswithAcuteCoronary
CURE ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrent NNT числопациентов,которыхследуетпролечитьдля Syndromes
Events профилактикиодногоисхода TIMI ThrombolysisInMyocardialInfarction
CURRENT ClopidogrelOptimalLoadingDoseUsagetoReduceRe- OASIS OrganizationtoAssessStrategiesforIschaemicSyn- TRITON TRialtoAssessImprovementinTherapeuticOutcomes
currentEvents dromes byOptimizingPlateletInhibitioNwithPrasugrel–Throm-
DAVIT DanishStudyGrouponVerapamilinMyocardialInfarc- OPTIMA OptimalTimingofPCIinUnstableAngina bolysisInMyocardialInfarction
tionTrial
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) опубликованы исключительно для использования в личных и образовательных целях. Коммерческое исполь-
зование не допускается. Ни одна часть Рекомендаций ЕОК не может быть переведена или воспроизведена в любой форме без письменного согласия ЕОК. Для полу-
чения разрешения следует направить письменный запрос в Oxford University Press издателю the European Heart Journal, который уполномочен выдавать подобные
разрешения от имени ЕОК
Отказ от ответственности. Рекомендации ЕОК отражают мнение ЕОК, которое составлено на основе тщательного анализа имеющихся данных на момент написания.
Профессионалам в области здравоохранения рекомендуется руководствоваться им в полной мере при вынесении клинических заключений. Следование рекомен-
дациям, однако, не отменяет индивидуальной ответственности врача при принятии решений, касающихся каждого отдельно взятого пациента, учитывая информа-
цию, полученную от самого пациента и, когда это уместно и необходимо, от его опекунов. Также ответственностью врача является следование действующим на момент
назначения правилам и предписаниям в отношении препаратов и оборудования
Ключевые слова: острый коронарный синдром, ангиопластика, аспирин, бивалирудин, шунтирование, отделение неотложной кардиологии, клопидогрел,
диабет, эноксапарин, Европейское общество кардиологов, фондапаринукс, рекомендации, гепарин, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, прасугрел, стент,
тикагрелор, тропонин, нестабильная стенокардия
включающего в себя применение различных лекарст- гаемым ОКС без подъема сегмента ST. Он заменяет до-
венных средств, а также реваскуляризацию коронар- кумент, впервые опубликованный в 2000 г. и изменен-
ных артерий. Ведущим симптомом является боль в гру- ный в 2002 и 2007 гг. [3]. В рекомендации включены
ди, однако ОКС классифицируют на основании изме- результаты всех исследований, опубликованных в ре-
нений на ЭКГ. Выделают два варианта этого синдрома: цензируемых журналах до мая 2011 г.
1. Пациенты с острой болью в груди и персисти- Уровень доказательства А в настоящем документе —
рующим (>20 мин) подъемом сегмента ST — ОКС с это результаты рандомизированных двойных слепых ис-
подъемом сегмента SТ, который обычно отражает пол- следований адекватного размера, предполагавших
ную окклюзию коронарной артерии. У большинства па- современную базовую терапию и анализ конечных
циентов формируется ИМ с подъемом сегмента ST. Пер- точек, не подверженных системной ошибке, таких как
вичная цель лечения — быстрая, полная и стойкая ре- смерть и ИМ. Результаты рандомизированных, но не
перфузия путем ангиопластики или тромболизиса. двойных слепых исследований и/или исследований,
2. Пациенты с острой болью в груди без стойко- предполагавших анализ менее «твердых» конечных то-
го подъема сегмента ST. У таких пациентов наблюдают чек (например, рефрактерной ишемии или необходи-
стойкую или преходящую депрессию сегмента ST, ин- мости в реваскуляризации), считали менее доказатель-
версию зубца Т, сглаживание зубца Т, псевдонормали- ными. При наличии только небольших исследований
зацию зубца Т, однако изменения на ЭКГ могут и отсут- использовали результаты мета-анализа. Однако даже
ствовать. Тактика ведения пациентов предполагает ку- самые крупные контролируемые исследования не
пирование ишемии и симптомов, мониторирование ЭКГ охватывают все аспекты реальной жизни. В связи с этим
и повторное определение маркеров некроза миокар- некоторые рекомендации основываются на результа-
да. В зависимости от результатов измерения уровня тро- тах анализа подгрупп в более крупных исследованиях
понинов выделяют ИМ без подъема сегмента ST и не- при отсутствии соответствующих независимых иссле-
стабильную стенокардию (рис. 1). У части пациентов дований, обладающих достаточной статистической
проводимое исследование позволяет исключить ИБС силой.
как причину боли в сердце.
Ведение пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST 2.1. Эпидемиология и естественное течение
рассматривается в соответствующих рекомендациях Ев- Результаты регистров показали, что ОКС без подъе-
ропейского общества кардиологов [2]. В настоящем до- ма сегмента ST встречается чаще, чем ОКС с подъемом
кументе обсуждается лечение пациентов с предпола- сегмента ST [4]. Ежегодная заболеваемость составляет
Нормальная или
Стойкий Изменения неопределенная
ЭКГ подъем ST ST-T ЭКГ
ИМ ИМ без Нестабильная
Диагноз
с подъемом ST подъема ST стенокардия
примерно 3 на 1000 населения, хотя она отличается в сегмента ST). ИМ без подъема сегмента ST и нестабиль-
разных странах [5]. Госпитальная смертность у пациен- ную стенокардию дифференцируют на основании
тов с ИМ с подъемом сегмента ST выше, чем у больных уровней биомаркеров (тропонинов). Эхокардиографию
ОКС без подъема сегмента ST (7% и 3-5%, соответствен- и сцинтиграфию миокарда используют для исключения
но), однако через 6 мес смертность сопоставима при других заболеваний. Методы диагностики и стратифи-
двух состояниях (12% и 13%, соответственно) [4,6,7]. кации риска тесно связаны друг с другом (см. раздел 4).
В отдаленном периоде смертность у пациентов с ОКС
без подъема сегмента ST превышала таковую у паци- 3.1. Клиническая картина
ентов с ОКС с подъемом сегмента ST: например, через Клинические проявления ОКС без подъема сег-
4 года она была в 2 раза выше [8]. Различия естествен- мента ST включают в себя различные симптомы. Тради-
ного течения вариантов ОКС могут отражать особенно- ционно выделяют несколько клинических вариантов
сти пациентов: в частности, больные с ОКС без подъе- ОКС:
ма сегмента ST обычно старше, у них чаще встречают- • длительная (≥20 мин) ангинозная боль в покое;
ся сопутствующие заболевания, особенно сахарный диа- • впервые возникшая стенокардия II-III функциональ-
бет и почечная недостаточность. ного класса по классификации Канадского сердечно-
Результаты эпидемиологических исследований сви- сосудистого общества [11];
детельствуют о том, что пациенты с ОКС без подъема • недавнее прогрессирование ранее стабильной
сегмента ST нуждаются в интенсивном лечении не стенокардии, по крайней мере до III функционально-
только в остром, но и в отдаленном периоде. Дополни- го класса (стенокардия crescendo);
тельные данные об эпидемиологии и естественном тече- • постинфарктная стенокардия.
нии ОКС без подъема сегмента ST содержатся в преды- Длительный приступ боли в области сердца наблю-
дущих рекомендациях [3] и учебнике Европейского об- дается у 80% пациентов, а впервые возникшая стено-
щества кардиологов по сердечно-сосудистой медици- кардия или прогрессирующая стенокардия — у 20% [12].
не [9]. Типичный клинический симптом ОКС без подъема
сегмента ST — боль или тяжесть за грудиной (грудная
2.2. Патофизиология жаба), иррадиирующая в левую руку, шею или челюсть,
ОКС — это угрожающее жизни проявление атероскле- которая может быть интермиттирующей (обычно про-
роза. Оно обычно развивается в результате острого тром- должается несколько мин) или стойкой. Боль может со-
боза на фоне разрыва или эрозии атеросклеротической провождаться потливостью, тошнотой, болью в живо-
бляшки в коронарной артерии±вазоконстрикции, ко- те, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипич-
торые приводят к внезапному ухудшению коронарно- ные проявления ОКС, такие как боль в эпигастральной
го кровотока. Ключевое значение в патогенезе разры- области, диспепсия, кинжальная боль в груди, плевраль-
ва бляшки имеет воспаление. В редких случаях ОКС име- ная боль или нарастающая одышка. Атипичные симп-
ет неатеросклеротическое происхождение и может томы чаще отмечаются у пациентов пожилого возрас-
быть обусловлен артериитом, травмой, расслоением та (≥75 лет), больных сахарным диабетом, хронической
стенки артерии, тромбоэмболией, врожденными по- почечной недостаточностью или деменцией [13,14]. От-
роками, употреблением кокаина или осложняет кате- сутствие боли в груди является причиной несвоевремен-
теризацию сердца. Для адекватного лечения необхо- ной диагностики и неадекватного лечения [15]. Труд-
димо понимать ключевые концепции патогенеза ОКС, ности диагностики обычно возникают в тех случаях, ко-
в том числе уязвимость бляшки, коронарный тромбоз, гда ЭКГ нормальная или практически нормальная,
уязвимость пациента, эндотелиальную дисфункцию, или, наоборот, если на исходной ЭКГ имеются измене-
ускоренный атеротромбоз, вторичные механизмы ОКС ния, связанные с нарушением внутрижелудочковой про-
без подъема сегмента ST и повреждение миокарда. водимости или гипертрофией левого желудочка [16].
Предсказать развитие ОКС позволяет наличие неболь- Заподозрить диагноз ИБС помогают некоторые осо-
ших бляшек с тонкой оболочкой, крупных бляшек или бенности клинической картины. Появление симптомов
значительного сужения просвета сосуда [10]. Этот во- при физической нагрузке или их уменьшение в покое
прос более подробно рассматривается в предыдущих или после приема нитратов подтверждает диагноз
рекомендациях [3] и учебнике Европейского общества ишемия миокарда. Важное значение имеет выявление
кардиологов по сердечно-сосудистой медицине [9]. факторов, провоцирующих развитие ОКС без подъе-
ма сегмента ST, таких как анемия, инфекция, воспале-
3. Диагноз ние, лихорадка и метаболические или эндокринные за-
Ведущим симптомом ОКС обычно является боль в болевания (особенно щитовидной железы).
груди. Наличие ОКС без подъема сегмента ST подтвер- При наличии клинических симптомов некоторые
ждается с помощью ЭКГ (отсутствие стойкого подъема факторы риска повышают вероятность ИБС и, соответ-
ственно, ОКС без подъема сегмента ST. К ним относят- Рекомендуется также зарегистрировать ЭКГ перед вы-
ся пожилой возраст, мужской пол, отягощенный семей- пиской.
ный анамнез, а также наличие атеросклероза некоро- Необходимо учитывать, что нормальная ЭКГ не
нарных артерий, в частности периферических и сонных. исключает диагноз ОКС без подъема сегмента ST. В част-
Важное диагностическое значение имеет наличие дру- ности, при ишемии в бассейне огибающей артерии или
гих факторов риска, особенно сахарного диабета и по- изолированной ишемии правого желудочка изменения
чечной недостаточности, и проявлений ИБС в анамне- на ЭКГ в 12 отведениях часто отсутствуют, однако они
зе [перенесенный ИМ, чрескожное коронарное вмеша- могут быть выявлены в отведениях V7–V9 и отведениях
тельство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ) в V3R и V4R, соответственно [18]. При эпизодах ишемии
анамнезе). миокарда иногда наблюдается преходящая блокада но-
жек пучка Гиса.
3.2. Методы диагностики Стандартная ЭКГ в покое неадекватно отражает ди-
3.2.1. Физическое обследование намический характер коронарного тромбоза и ишемии
При физическом обследовании изменения часто от- миокарда. Почти 2/3 эпизодов ишемии в нестабиль-
сутствуют. Основанием для диагностики и лечения ную фазу клинически бессимптомные и не регистри-
могут быть симптомы сердечной недостаточности или руются с помощью стандартной ЭКГ. Соответственно,
нарушения гемодинамики. Важная цель физического важное диагностическое значение имеет мониториро-
обследования — исключение несердечных причин вание ЭКГ в 12 отведениях.
боли в сердце и неишемических заболеваний сердца
(например, тромбоэмболии легочной артерии, расслое- 3.2.3. Биомаркеры
ния стенки аорты, перикардита, порока клапана серд- Сердечные тропонины играют центральную роль в
ца) или экстракардиальных причин, таких как острое диагностике и стратификации риска и позволяют так-
заболевание легких (пневмоторакс, пневмония или же дифференцировать ИМ без подъема сегмента ST и
плевральный выпот). Разница АД на верхних и нижних нестабильную стенокардию. По специфичности и чув-
конечностях, аритмичный пульс, шумы в сердце, шум ствительности тропонины превосходят традиционные
трения перикарда, боль при пальпации и пальпируе- сердечные ферменты, такие как креатинкиназа (КК),
мое образование в брюшной полости позволяют запо- МВ-фракция КК, и миоглобин. Повышение уровня сер-
дозрить другие диагнозы. Некоторые физические дан- дечных тропонинов отражает повреждение кардиомио-
ные, такие как бледность, потливость или тремор, цитов, которое при ОКС без подъема сегмента ST мо-
указывают на анемию и тиреотоксикоз, которые могут жет быть связано с дистальной эмболизацией тромбо-
спровоцировать развитие ОКС без подъема сегмента цитарными тромбами, образующимися в области раз-
ST. рыва или эрозии бляшки. Соответственно, тропонин
можно рассматривать как суррогатный маркер актив-
3.2.2. Электрокардиография ного тромбообразования [19]. При наличии ишемии
ЭКГ в 12 отведениях — это первый метод диагности- миокарда (боль в груди, изменения на ЭКГ и появле-
ки, который используют при подозрении на ОКС без ние асинергии стенки сердца) увеличение уровня тро-
подъема сегмента ST. ЭКГ следует зарегистрировать в понина указывает на ИМ [18].
течение первых 10 мин после поступления в при- У пациентов с ИМ уровень тропонина начинает уве-
емное отделение или приезда машины скорой помо- личиваться в течение примерно 4 ч после появления
щи. ЭКГ должен немедленно проанализировать опыт- симптомов. Содержание тропонина может оставаться
ный врач [17]. Для ОКС без подъема сегмента ST харак- повышенным в течение 2 нед вследствие протеолиза
терны депрессия или преходящий подъем сегмента ST сократительного аппарата. При ОКС без подъема сег-
и/или изменения зубца Т [6,18]. Наличие стойкого мента ST уровень тропонина обычно нормализуется че-
подъема сегмента ST (≥20 мин) указывает на наличие рез 48-72 ч. Тропонины T и I не имеют фундаменталь-
ИМ с подъемом сегмента ST, тактика лечения которо- ных отличий. Неоднозначные результаты исследований
го отличается [2]. Если исходная ЭКГ нормальная или могут быть связаны с особенностями критериев включе-
результаты ее неоднозначные, то необходимо регистри- ния, вариабельностью сроков взятия крови и примене-
ровать ЭКГ в динамике [18]. Важное значение имеет ния различных методов исследования.
сравнение полученных данных с предыдущими ЭКГ, осо- В клинической практике необходимо использовать
бенно при наличии заболеваний сердца, таких как ги- методы, позволяющие надежно исключить (предска-
пертрофия левого желудочка или перенесенный ИМ. зательное значение отрицательного результата) и пра-
ЭКГ следует зарегистрировать повторно по крайней мере вильно диагностировать ОКС (предсказательное значе-
через 3 ч, 6-9 ч и 24 ч после обращения к врачу и не- ние положительного результата). Диагноз ИМ устанав-
медленно при рецидиве боли в груди или симптомов. ливают, если уровень сердечного тропонина превыша-
тов низкого риска с помощью экспресс-алгоритма (2 ч), причин боли в груди может быть полезной КТ-ангио-
предполагающего применение экспресс-метода из- графия.
мерения уровня тропонинов, индекса риска и ЭКГ
[32]. Инвазивные методы (коронарная ангиография)
С помощью коронарной ангиографии получают
3.2.4. Визуализирующие методы уникальную информацию о наличии и тяжести коро-
Неинвазивные методы нарного атеросклероза, поэтому данный метод по-преж-
Среди неинвазивных методов в острую фазу чаще нему считают золотым стандартом. Ангиографию реко-
всего проводят эхокардиографию в связи с доступностью мендуется проводить до и после интракоронарного вве-
метода. Систолическая функция левого желудочка — это дения вазодилататоров (нитратов), чтобы уменьшить
важный прогностический показатель у пациентов с вазоконстрикцию и устранить динамический компонент
ИБС, который можно легко и точно измерить с помо- стеноза, который часто отмечается при ОКС. У пациен-
щью эхокардиографии. Опытный специалист может вы- тов с нарушением гемодинамики (отек легких, гипото-
явить преходящую гипокинезию или акинезию сегмен- ния или тяжелые угрожающие жизни аритмии) целе-
тов левого желудочка во время ишемии. Кроме того, ме- сообразно проводить исследования после введения ин-
тод позволяет дифференцировать расслоение стенки трааортального баллонного насоса.
аорты, тромбоэмболию легочной артерии, аортальный Ангиографию следует выполнять в неотложном по-
стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию или пери- рядке с диагностическими целями у пациентов высо-
кардиальный выпот [33]. В связи с этим эхокардиогра- кого риска, а также в тех случаях, когда диагноз не ясен
фию в отделениях интенсивной терапии следует про- (см. раздел 5.4.). Выявление острой тромботиче-
водить всем пациентам. ской окклюзии (например, огибающей артерии) име-
Если ЭКГ в 12 отведениях не информативна, а ет особое значение у пациентов с сохраняющимися
уровни сердечных биомаркеров у пациентов с предпо- симптомами или повышением уровня тропонина
лагаемым ОКС нормальные, может быть выполнена при отсутствии диагностически значимых измене-
сцинтиграфия миокарда с нагрузкой при условии от- ний на ЭКГ.
сутствия боли в сердце. В различных исследованиях при- В исследованиях TIMI-3B [42] и FRISC-2 [43] было
меняли также стресс-эхокардиографию, которая харак- показано, что у 30-38% пациентов с ОКС имеется по-
теризовалась высоким предсказательным значением ражение одной коронарной артерии, а у 44-49% — не-
отрицательного результата [34]. скольких (стеноз ≥50%). Частота стеноза левой глав-
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца ной коронарной артерии составляет от 4-8%. У паци-
позволяет одновременно оценить функцию и перфу- ентов с поражением нескольких сосудов, а также ство-
зию миокарда и выявить рубцовые изменения, одна- ла левой коронарной артерии имеется самый высокий
ко этот метод исследования пока малодоступен. В раз- риск развития серьезных неблагоприятных исходов. Ко-
личных исследованиях была показана информативность ронарная ангиография в сочетании с данными ЭКГ и
МРТ в диагностике ОКС [35]. Кроме того, этот метод ис- асинергией стенки левого желудочка часто позволяет
пользуют для оценки жизнеспособности миокарда и ди- установить, поражение какого сосуда стало причиной
агностики миокардита. ОКС. При ангиографии в типичном случае выявляют экс-
Показана также информативность перфузионной центричный стеноз, неровные контуры, изъязвление и
сцинтиграфии миокарда, однако этот метод также не- дефекты наполнения, которые указывают на наличие
достаточно широко доступен в круглосуточном режи- интракоронарного тромба. Если трудно оценить тяжесть
ме. Сцинтиграфия миокарда в покое была полезной на поражения, то проводят внутрисосудистую эхографию
начальном этапе обследования пациентов с болью в гру- или измеряют фракционный резерв кровотока через >5
ди, у которых отсутствуют изменения на ЭКГ, или при- дней после события [44]. Эти методы помогают выбрать
знаки сохраняющейся ишемии, или ИМ [36]. Проба с стратегию лечения.
нагрузкой имеет преимущество, так как она позволяет Выбор сосудистого доступа зависит от опыта врача;
выявить индуцируемую ишемию. этот выбор имеет важное значение, так как геморраги-
Мультиспиральную компьютерную томографию ческие осложнения оказывают неблагоприятное влия-
(КТ) не применяют для диагностики ишемии, однако ние на клинические исходы. Лучевой доступ ассоции-
этот метод дает возможность прямо визуализировать ровался со снижением риска кровотечения по сравне-
коронарные артерии. Теоретически с помощью муль- нию с таковым при феморальном доступе, поэтому пер-
тиспиральной КТ можно исключить наличие ИБС. В раз- вый является предпочтительным при высоком риске ге-
личных исследованиях было показано высокое пред- моррагических осложнений при условии, что врач
сказательное значение отрицательного результата ис- имеет необходимый опыт. При лучевом доступе сни-
следования [37-41]. Для исключения ОКС или других жается риск образования крупной гематомы ценой
более высокого облучения пациента и медицинских ра- аорты — это еще одно заболевание, которое необходи-
ботников [45]. Феморальный доступ может быть пред- мо исключать при проведении дифференциального ди-
почтительным при нарушении гемодинамики, так как агноза. ОКС без подъема сегмента ST может быть
он облегчает проведение интрааортальной баллонной осложнением расслоения стенки аорты, если оно рас-
контрпульсации. пространяется на коронарные артерии. Инсульт также
может сопровождаться изменениями на ЭКГ, асинер-
3.3. Дифференциальный диагноз гией стенки левого желудочка и повышением уровней
Некоторые заболевания сердца и других органов мо- сердечных биомаркеров. Наоборот, атипичные симп-
гут имитировать ОКС без подъема сегмента ST (табл. 4). томы, такие как головная боль и головокружение, в ред-
Гипертрофическая кардиомиопатия и пороки сердца ких случаях могут быть единственным проявлением ише-
(например, аортальный стеноз или аортальная недо- мии миокарда.
статочность) могут сопровождаться типичными симп-
томами ОКС без подъема сегмента ST, повышенными 4. Оценка прогноза
уровнями биомаркеров или изменениями на ЭКГ [46]. ОКС без подъема сегмента ST — это нестабильное за-
Иногда пароксизмальная фибрилляция предсердий болевание, характеризующееся рецидивами ишемии
(ФП) также имитирует ОКС. Некоторые такие пациен- и развитием других осложнений, которые могут при-
ты страдают ИБС, что может быть причиной диагности- вести к смерти или инфаркту миокарда в ближайшем
ческих трудностей. Миокардит, перикардит или мио- или отдаленном периодах. Цели лечения, включающе-
перикардит различной этиологии могут сопровож- го в себя применение антиишемических и антитром-
даться болью в груди, сходной с типичной стенокарди- ботических лекарственных средств и различные стра-
ей, и повышением уровней сердечных биомаркеров, тегии реваскуляризации коронарных артерий, — пред-
изменениями ЭКГ и асинергией стенки левого желудоч- упредить или снизить риск таких осложнений и улуч-
ка. Гриппоподобные симптомы, лихорадка и симпто- шить прогноз. Сроки и интенсивность вмешательства
мы со стороны верхних дыхательных путей часто пред- выбирают с учетом индивидуального риска. Многие ме-
шествуют развитию этих состояний или сопровож- тоды лечения повышают риск геморрагических ослож-
дают их. Однако инфекции, особенно верхних отделов нений, который необходимо тщательно взвешивать.
дыхательных путей, часто отмечают у пациентов с ОКС Спектр риска, ассоциирующегося с ОКС без подъема сег-
без подъема сегмента ST. Установить диагноз миокар- мента ST, широкий и особенно высокий в первые
дит или миоперикардит нередко удается только во вре- часы, поэтому его необходимо тщательно оценивать не-
мя госпитализации. медленно после первого контакта с врачом. Оценка рис-
Необходимо также исключать угрожающие жизни ка — это непрерывный процесс, который продолжает-
заболевания других органов. Например, тромбоэмбо- ся до выписки пациента из стационара и может в лю-
лия легочной артерии может сопровождаться одышкой, бые сроки оказать влияние на стратегию лечения. Гос-
болью в груди и изменениями на ЭКГ, а также повышен- питализация пациентов в специальные отделения мо-
ными уровнями сердечных биомаркеров. Для диагно- жет улучшить результаты лечения больных с ОКС [47].
стики тромбоэмболии легочной артерии определяют У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST риск оста-
уровень Д-димера и проводят эхокардиографию и ется повышенным даже после выписки, поэтому они тре-
КТ. Альтернативный метод — МР-ангиография легочных буют особого внимания.
артерий, если этот метод доступен. Расслоение стенки
4.1. Клиническая оценка риска Другие изменения, такие как подъем сегмента ST
Помимо некоторых универсальных факторов рис- (≥0,1 мВ) в aVR, ассоциировались с высокой веро-
ка, таких как пожилой возраст, сахарный диабет, почеч- ятностью стеноза левой основной коронарной артерии
ная недостаточность и другие состояния, важное значе- или трех коронарных артерий и неблагоприятным
ние для оценки прогноза имеют первые клинические прогнозом [53].
проявления. Например, симптомы в покое прогности-
чески более неблагоприятны, чем симптомы, возникаю- Пробы с нагрузкой
щие при физической нагрузке. У пациентов с интермит- При сохранении типичной стенокардии покоя про-
тирующими симптомами увеличение числа эпизодов водить пробу с нагрузкой не следует. Однако проба с фи-
ишемии перед ОКС также оказывает влияние на про- зической нагрузкой позволяет сделать прогноз, поэто-
гноз. Неблагоприятными прогностическими фактора- му ее целесообразно выполнить перед выпиской при
ми являются тахикардия, артериальная гипотония или отсутствии диагностически значимых изменений на ЭКГ,
сердечная недостаточность при поступлении; в таких слу- а также боли, признаков сердечной недостаточности и
чаях необходимо быстро установить диагноз и назна- повышенных уровней биомаркеров в динамике. Ран-
чить лечение [48-50]. У пациентов более молодого воз- няя проба с физической нагрузкой характеризуется вы-
раста с клиническими проявлениями ОКС необходимо соким предсказательным значением отрицательного ре-
исключать применение кокаина, которое сопровожда- зультата. Показатели, отражающие сократительную
ется более распространенным поражением миокарда функцию миокарда, имеют такое же прогностическое
и повышенным риском осложнений [51]. значение, как показатели ишемии миокарда, а комби-
нация таких показателей позволяет наиболее надежно
4.2. Электрокардиографические изменения оценить прогноз [54,55].
ЭКГ при поступлении позволяет предсказать риск в
острую фазу. Если изменения на ЭКГ отсутствуют, то про- Непрерывное мониторирование сегмента ST
гноз более благоприятный, чем при наличии отрицатель- В нескольких исследованиях при непрерывном мо-
ных зубцов Т. У пациентов с депрессией сегмента ST про- ниторировании сегмента ST было показано, что у 15-
гноз еще хуже и зависит от выраженности и распростра- 30% пациентов с ОКС без подъема сегмента ST наблю-
ненности изменений на ЭКГ [52,53]. Число отведений, даются преходящие изменения сегмента ST, в основном
в которых определяются депрессия сегмента ST и степень его депрессия. У таких пациентов повышен риск раз-
его депрессии, отражают распространенность и тяжесть вития сердечно-сосудистых исходов, в том числе смер-
ишемии и коррелируют с прогнозом [52]. Депрессия сег- ти [56]. Мониторирование сегмента ST дополняет про-
мента ST≥0,05 мВ в двух или более соседних отведениях гностическую информацию, полученную на основании
в сочетании с соответствующими клиническими проявле- ЭКГ в покое, уровней тропонинов и других клинических
ниями позволяет заподозрить ОКС без подъема сегмен- показателей [56,57].
та ST и имеет прогностическое значение. Небольшую де-
прессию сегмента ST (0,05 мВ) бывает трудно выявить 4.3. Биомаркеры
в клинической практике. Более важное клиническое Биомаркеры отражают различные патофизиологи-
значение имеет депрессия сегмента ST≥0,1 мВ. В таких ческие аспекты ОКС без подъема сегмента ST, такие как
случаях частота смерти и ИМ в течение ближайшего года повреждение кардиомиоцитов, воспаление, активация
составляет 11%. При депрессии сегмента ST≥0,2 мВ риск тромбоцитов и нейрогуморальных систем. Для оценки
смерти увеличивается примерно в 6 раз [53]. Депрессия риска развития ИМ и смерти в ближайшие 30 дн пред-
сегмента ST в сочетании с преходящим его подъемом ука- почтительно использовать уровни тропонина Т или I
зывает на еще более высокий риск. [30,58]. Уровни тропонинов позволяли предсказать и
У пациентов с депрессией сегмента ST риск сердеч- отдаленный прогноз (1 год и более). У пациентов с ОКС
но-сосудистых исходов выше, чем у пациентов с изо- без подъема сегмента ST, у которых определяется по-
лированной инверсией (≥0,1 мВ) зубца Т в отведениях вышенный уровень тропонина, но не изменена актив-
с преобладающим зубцом R, а у последних риск выше, ность МВ-фракции КК (доля их составляет около 28%
чем у пациентов с нормальной ЭКГ при поступлении. от общего числа пациентов ОКС без подъема сегмен-
Некоторые авторы высказывали сомнения по поводу та ST), отмечаются более высокий риск и пониженная
прогностического значения изолированной инверсии госпитальная смертность по сравнению с пациентами,
зубцов Т, однако глубокие симметричные отрицатель- у которых повышены уровни обоих биомаркеров [59].
ные зубцы Т в передних грудных отведениях часто от- Риск, связанный с повышенными уровнями тропони-
ражают выраженный стеноз проксимальной части ле- на, не зависит от других факторов риска, таких как из-
вой передней нисходящей коронарной артерии и менения на ЭКГ в покое или при непрерывном мони-
ствола левой коронарной артерии. торировании и маркеры воспаления, и оказывает ад-
дитивное действие на общий риск [60]. Выявление па- сегмента ST повышенные уровни вчСРБ (≥10 мг/л) поз-
циентов с повышенными уровнями тропонина имеет воляют предсказать смертность в отдаленном периоде
значение для выбора тактики ведения ОКС без подъе- (от 6 мес до 4 лет) [60,63,64]. Исследование FRISC под-
ма сегмента ST. Однако при принятии решения не сле- твердило, что повышенные уровни вчСРБ ассоциируют-
дует учитывать только уровень тропонина, так как в опре- ся с повышенной смертностью в раннем периоде и в от-
деленных группах пациентов высокого риска, у которых даленные сроки (более 4 лет) [65]. Сходные результа-
уровень тропонина оставался нормальным, госпи- ты были получены в крупных когортах пациентов, ко-
тальная летальность достигала 12,7% [61]. торых направляли на плановое ЧКВ. Самый высокий
Один отрицательный результат теста при первом ис- риск имели пациенты с персистирующим повышени-
следовании может быть недостаточным для исключе- ем уровня вчСРБ [66]. Однако вчСРБ не имеет никако-
ния ОКС без подъема сегмента ST, так как у многих па- го значения в диагностике ОКС.
циентов уровень тропонина увеличивается в ближай- Гипергликемия при поступлении — это мощный
шие часы. В связи с этим рекомендуется повторный ана- предиктор смерти и сердечной недостаточности даже
лиз через 6-9 ч [27,30]. Разработанный недавно ульт- у пациентов без диабета [67,68]. Недавно было пока-
рачувствительный метод анализа тропонина позволяет зано, что уровни гликемии натощак в начале госпита-
надежнее выделить пациентов группы риска и быстро лизации позволяют предсказать смертность лучше,
оценить прогноз (дополнительную информацию см. в чем уровни глюкозы при поступлении [68]. Кроме
разделе 3.2.3. и на рис. 5). того, изменения уровней гликемии натощак во время
Хотя сердечные тропонины являются ключевыми пребывания в стационаре тесно ассоциируются с исхо-
биомаркерами при начальной стратификации риска, дами, а стойко нарушенная гликемия натощак указы-
в клинических исследованиях изучалось прогностиче- вает на неблагоприятный прогноз [67].
ское значение многочисленных других биомаркеров. Некоторые показатели общего анализа крови также
Среди них лучше всего изучены и используются в являются неблагоприятными прогностическими фак-
обычной практике высокочувствительный С-реактив- торами. Риск неблагоприятных исходов повышается у
ный белок (вчСРБ) и мозговой натрийуретический пациентов с анемией [69,70]. Увеличение числа лей-
пептид (МНП). Натрийуретические пептиды, такие коцитов или снижение числа тромбоцитов в крови при
как МНП и его N-терминальный фрагмент предшествен- поступлении также ассоциируется с неблагоприятным
ника МНП (NT-проМНП), — это высокочувствительные прогнозом [70].
и достаточно специфичные маркеры дисфункции ле- Нарушение функции почек — это независимый
вого желудочка. Ретроспективные исследования пока- предиктор смертности в отдаленном периоде у паци-
зали, что повышенные уровни МНП или NT-проМНП ентов с ОКС [60,71]. Сывороточная концентрация
у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST сопровож- креатинина — это менее надежный индикатор функции
даются увеличением смертности в 3-5 раз, а увеличе- почек, чем клиренс креатинина или расчетная скорость
ние риска не зависит от уровней тропонина или вчСРБ клубочковой фильтрации (СКФ), так как она зависит от
[62]. Риск смерти оставался повышенным даже после различных факторов, включая возраст, массу тела,
внесения поправки на возраст, класс по Killip и фрак- расу и прием различных лекарственных препаратов.
цию выброса левого желудочка [60]. Уровни мозговых Предложены несколько методов расчета СКФ на осно-
натрийуретических пептидов через несколько дней вании сывороточного уровня креатинина, в частности
после появления симптомов позволяют предсказать про- формулы Кокрофта-Голта и MDRD. Смертность в отда-
гноз точнее, чем уровни при поступлении. Натрийуре- ленном периоде экспоненциально увеличивается при
тические пептиды — это информативные маркеры в не- снижении СКФ/клиренса креатинина.
отложных ситуациях у пациентов с болью в груди или
одышкой, в частности они позволяли дифференциро- Новые биомаркеры
вать сердечные и несердечные причины одышки. Од- В клинических исследованиях изучались также дру-
нако при оценке отдаленного прогноза они имеют гие биомаркеры с целью более точной оценки риска,
ограниченное значение при начальной стратификации а также более раннего исключения диагноза ОКС.
риска и, соответственно, выбора тактики ведения па- Наиболее перспективными считают биомаркеры, отра-
циентов с ОКС без подъема сегмента ST [62]. жающие процессы сосудистого воспаления и оксида-
Среди многочисленных маркеров воспаления, ко- тивного стресса. К ним, в частности, относят миелопе-
торые изучались на протяжении последнего десятиле- роксидазу, фактор роста 15 и ассоциированную с ли-
тия, СРБ, измеренный с помощью высокочувствитель- попротеином фосфолипазу А2 [72-75]. Для ранней ди-
ного метода, лучше всего изучен и ассоциировался с не- агностики ОКС могут быть использованы белок, связы-
желательными исходами. Установлено, что даже у па- вающийся с жирными кислотами [76], или альбумин,
циентов с тропонин-отрицательным ОКС без подъема модифицирующийся при ишемии [77], а также марке-
кровотечения
35%
на основании обследования 17 421 пациента, включен-
ного в исследования ACUITY и HORIZONS [84]. Были вы-
30%
делены 6 независимых исходных предикторов (женский
25%
пол, пожилой возраст, повышенный сывороточный
20% уровень креатинина, число лейкоцитов, анемия, ИМ с
15% подъемом или без подъема сегмента ST) и 1 фактор,
10% отражающий лечение (лечение гепарином или блока-
5%
тором гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов против при-
менения только бивалирудина). Индекс позволяет вы-
0%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 делить пациентов с повышенным риском кровотечений,
не связанных с КШ, и смерти в течение 1 года, однако
Индекс кровотечения CRUSADE
он не был валидирован в независимом когортном ис-
CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse следовании.
outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines
Оба индекса были предложены на основании обсле-
Рис. 2. Риск больших кровотечений в зависимости дования пациентов, у которых применяли в основном
от индекса CRUSADE или исключительно феморальный доступ для катетери-
(www.crusadebleedingscore.org/) зации сердца. Их предсказательное значение может быть
ниже при применении лучевого доступа. Любой индекс
нии индекса частота больших кровотечений посте- не может заменить мнение врача, основывающееся на
пенно увеличивалась (рис. 2). Этот индекс позволял до- клинических данных, однако индексы представляют со-
статочно точно оценить риск кровотечений на основа- бой объективный инструмент, который используют
нии различных факторов, которые оценивали при по- для оценки риска кровотечений у конкретного пациен-
ступлении и на фоне лечения. При расчете индекса не та или в определенной выборке.
4.5. Риск в отдаленном периоде ном включали пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.
Помимо факторов, позволяющих предсказать бли- У пациентов группы метопролола частота кардиогенно-
жайший прогноз, выделяют также предикторы риска в го шока была значительно выше, чем в контрольной
отдаленном периоде. Они имеют важное значение группе (5,0% и 3,9%; p<0,0001) [93]. После исклю-
для пересмотра риска и могут привести к интенсифи- чения результатов COMMIT из мета-анализа было вы-
кации начальной тактики лечения. К таким факторам явлено изменение относительного риска (ОР) госпиталь-
относят осложненное течение ОКС, систолическую ной летальности [ОР 0,86; 95% доверительный интер-
функцию левого желудочка, тяжесть ИБС, наличие вал (ДИ) 0,77–0,96] в пользу бета-адреноблокатора
реваскуляризации и признаки резидуальной ишемии [92].
по данным неинвазивных методов.
Нитраты
5. Лечение Применение нитратов при нестабильной стенокар-
5.1. Антиишемические препараты дии преимущественно основывается на патофизиоло-
Антиишемические препараты снижают потребность гических данных и клиническом опыте. Терапевтические
миокарда в кислороде (за счет уменьшения частоты сер- эффекты нитратов и сходных препаратов, таких как син-
дечных сокращений, АД, преднагрузки или сократимо- донимины, связано с действием на периферические и
сти миокарда) или увеличивают доставку кислорода к коронарные сосуды. В основном эффективность нит-
миокарду (за счет дилатации коронарных артерий). ратов, вероятно, отражает дилатацию вен, которая
приводит к снижению преднагрузки миокарда и конеч-
Бета-адреноблокаторы ного диастолического объема левого желудочка, в ре-
Бета-адреноблокаторы подавляют эффекты цирку- зультате чего уменьшается потребление миокардом кис-
лирующих катехоламинов на миокард и уменьшают по- лорода. Кроме того, нитраты расширяют нормаль-
требность его в кислороде за счет снижения частоты сер- ные, а также атеросклеротически измененные коронар-
дечных сокращений, АД и сократимости. Благоприятные ные артерии и увеличивают коронарный коллатераль-
эффекты бета-адреноблокаторов были установлены у ный кровоток.
пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и стабильной Исследования нитратов у пациентов с нестабильной
стенокардией [85,86]. В двух двойных слепых рандо- стенокардией были небольшими и неконтролируе-
мизированных исследованиях бета-адреноблокаторы мыми. Эффективность этих препаратов в профилакти-
сравнивали с плацебо у пациентов с нестабильной ке неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в ран-
стенокардией [87,88]. При мета-анализе было показа- домизированных плацебо-контролируемых исследо-
но, что лечение бета-адреноблокатором вызывает сни- ваниях не изучалась. Хотя при анализе результатов ис-
жение относительного риска прогрессирования и раз- следования TIMI-7 не был подтвержден протективный
вития ИМ с подъемом сегмента ST на 13% [89]. Хотя в эффект хронической терапии нитратами в отношении
этих относительно небольших исследованиях не было нестабильной стенокардии или ИМ [94], в регистре
подтверждено снижение смертности у пациентов с GRACE применение нитратов ассоциировалось с изме-
ОКС без подъема сегмента ST, тем не менее, можно экс- нением структуры ОКС в пользу развития ОКС без
траполировать результаты более крупных рандомизи- подъема сегмента ST, а не ИМ с подъемом сегмента ST,
рованных исследований бета-адреноблокаторов у и с уменьшением уровней маркеров некроза миокар-
больных ИМ [90]. В регистре CRUSADE, в который да [95].
включали пациентов с ИМ без подъема сегмента У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, кото-
ST/нестабильной стенокардией из 509 американских рым необходима госпитализация, внутривенное вве-
больниц с 2001 по 2004 гг., у больных, получавших бета- дение нитратов купирует симптомы и вызывает регресс
адреноблокаторы в острый период, выявили снижение депрессии сегмента ST более эффективно, чем их суб-
скорректированного риска госпитальной летальности на лингвальное применение [96]. Дозу следует постепен-
34% (3,9% и 6,9%, соответственно; p<0,001) [91]. но увеличивать, пока не будут купированы симптомы
При систематизированном обзоре литературы не (стенокардия и/или одышка), при условии отсутствия
было убедительно подтверждено снижение госпи- побочных эффектов (особенно головной боли или
тальной летальности при раннем применении бета-ад- гипотонии). При постоянном приеме нитратов разви-
реноблокаторов у пациентов с острым или предпола- вается привыкание, которое зависит как от дозы, так и
гаемым ИМ. Был сделан вывод, что имеющиеся дан- от длительности лечения.
ные не позволяют рекомендовать назначение бета-ад- Нитраты не следует назначать пациентам, принимаю-
реноблокаторов в первые 8 ч после развития ОКС щим ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил,
[92]. В пользу данной рекомендации свидетельствуют варденафил или тадалафил), учитывая риск выражен-
результаты исследования COMMIT, в которое в основ- ной вазодилатации и критического снижения АД.
лечения и профилактики коронарного тромбоза необхо- позднее он был заменен клопидогрелом в связи с по-
димо ингибировать дополнительные пути агрегации бочными эффектами. Сегодня тиклопидин можно
тромбоцитов. Взаимодействие АДФ с P2Y12 рецепто- применять у пациентов с аллергией на клопидогрел, хотя
рами тромбоцитов играет важную роль в активации и возможна перекрестная реактивность. В исследовании
агрегации тромбоцитов и усиливает начальный ответ CURE лечение клопидогрелом в нагрузочной дозе 300
клеток на повреждение сосудов. Блокаторы P2Y12 мг, а затем по 75 мг/сут в течение 9-12 мес в сочета-
рецепторов широко применяют для лечения ОКС. Тие- нии с аспирином привело к снижению частоты сердеч-
нопиридины клопидогрел и прасугрел — это пролекарст- но-сосудистой смерти, нефатального ИМ или инсуль-
ва, которые превращаются в активные молекулы, не- та по сравнению с монотерапией аспирином (9,3% и
обратимо связывающиеся с P2Y12 рецепторами. Новым 11,4%; ОР 0,80; 95% ДИ 0,72–0,90; p<0,001) у па-
препаратом является тикагрелор — производное пири- циентов с ОКС без подъема сегмента ST, у которых были
мидина, которое после биотрансформации необрати- повышены уровни сердечных биомаркеров или опре-
мо связывается с P2Y12 рецепторами, блокирует сигналь- делялась депрессия сегмента ST, а также у пациентов в
ную систему АДФ и активацию тромбоцитов. Блокато- возрасте старше 60 лет без ИБС в анамнезе [110]. Сни-
ры GP IIb/IIIa рецепторов, предназначенные для внут- жение риска развития ИМ было достоверным. От-
ривенного введения (абциксимаб, эптифибатид и ти- мечена тенденция к снижению сердечно-сосудистой
рофибан), оказывают действие на последний общий смертности и частоты инсульта. Благоприятный эффект
этап агрегации тромбоцитов. был сопоставимым во всех подгруппах пациентов, от-
личавшихся по уровню сердечно-сосудистого риска, а
5.2.1. Аспирин также у пожилых людей, пациентов с отклонениями сег-
В исследованиях, проводившихся 30 лет назад, было мента ST от изолинии, больных с повышенными и
показано, что аспирин снижает частоту повторного нормальными уровнями биомаркеров, перенесших и
ИМ и смерти у пациентов с нестабильной стенокарди- не перенесших ЧКВ, пациентов с диабетом. Эффект со-
ей [отношение шансов (ОШ) 0,47; 95% ДИ 0,37–0,61; хранялся в течение первых 30 дн, а также в последую-
р<0,001] [104–106]. Лечение рекомендуется начинать щие 11 мес [111]. После отмены клопидогрела возмож-
с нагрузочной дозы обычного аспирина (150-300 но увеличение риска неблагоприятных исходов, осо-
мг), который следует разжевать [107]. Альтернативный бенно у пациентов, получавших консервативное лече-
путь — внутривенное введение аспирина, однако эта ние [112]. Однако польза продолжения терапии более
форма препарата не изучалась в рандомизированных 12 мес не установлена.
контролируемых исследованиях и не везде доступна. В группе клопидогрела выявили увеличение часто-
Суточная поддерживающая доза 75-100 мг по эффек- ты больших кровотечений (3,7% и 2,7%; ОР 1,38; 95%
тивности сопоставима с более высокими дозами, но ДИ 1,13–1,67; p=0,001), однако достоверное увеличе-
реже вызывает желудочно-кишечные расстройства ние частоты угрожающих жизни и фатальных кровотече-
[108]; последние служат причиной отмены препарата ний отсутствовало [110]. Во всей когорте, включая
у 1% больных. Аллергические реакции на аспирин (ана- пациентов, направленных на реваскуляризацию (ЧКВ
филактический шок, кожная сыпь и астматические или КШ), польза клопидогрела перевешивала риск кро-
реакции) встречаются редко (<0,5%). У части пациен- вотечений. Лечение клопидогрелом у 1000 пациентов
тов возможно десенсибилизация. позволяло избежать 21 случая сердечно-сосудистой
Аспирин надежно ингибирует ЦОГ-1, поэтому мо- смерти, ИМ или инсульта ценой 7 дополнительных слу-
ниторирование его эффектов при хорошей привержен- чаев кровотечения, требующего трансфузии крови, и
ности не требуется. Нестероидные противовоспалитель- 4 дополнительных случаев угрожающих жизни крово-
ные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, обрати- течений [113].
мо блокируют ЦОГ-1 и препятствуют ее необратимо- В нагрузочной дозе 600 мг клопидогрел оказывает
му ингибированию под действием аспирина, а также более быстрое и мощное действие, чем в дозе 300 мг
могут оказывать протромботическое действие вследствие [114,115]. В поддерживающей дозе 150 мг/сут клопи-
ингибирования ЦОГ-2. Соответственно, НПВП повышают догрел также давал несколько более выраженный и по-
риск ишемических осложнений, поэтому их примене- стоянный эффект, чем в дозе 75 мг/сут [116]. В иссле-
ния следует избегать [109]. довании CURRENT-OASIS [117] сравнивали эффек-
тивность клопидогрела в нагрузочной дозе 600 мг, за-
5.2.2. Блокаторы P2Y12 рецепторов тем 150 мг/сут (в течение 7 дней) и 75 мг/сут и стан-
5.2.2.1. Клопидогрел дартных доз у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST
Информация о блокаторах P2Y12 рецепторов при- или ОКС без подъема сегмента ST. В исследование
ведена в табл. 7. Тиклопидин был первым тиенопири- включали пациентов с признаками ишемии миокарда
дином, который изучался у пациентов с ОКС, однако и повышенными уровнями сердечных биомаркеров. Ко-
ронарную ангиографию с целью выполнения ЧКВ про- ляет собой АТФ-зависимый эффлюксный насос и
водили как можно раньше, но не позднее, чем через транспортирует различные молекулы через внекле-
72 ч после рандомизации. В целом клопидогрел в бо- точные и внутриклеточные оболочки. В частности он экс-
лее высокой дозе не имел преимуществ перед обычной прессируется эпителиальными клетками кишечника, а
схемой. Частота сердечно-сосудистой смерти, ИМ или повышенная экспрессия или функция Р-гликопротеи-
инсульта через 30 дн была сопоставимой в двух груп- на может отразиться на биодоступности лекарственных
пах [4,2% и 4,4%, соответственно; ОШ 0,94; 0,83–1,06; веществ, являющихся его субстратами. В результате эф-
p=0,30], однако было отмечено увеличение частоты фективность образования активного метаболита кло-
больших кровотечений, которые оценивали по крите- пидогрела значительно отличается у разных людей и за-
риям CURRENT (2,5% и 2,0%; ОШ 1,24; 1,05–1,46; висит (в числе других факторов, таких как возраст, на-
p=0,01) или TIMI (1,7% и 1,3%; ОШ 1,26; 1,03–1,54; личие диабета и функция почек) от генетических поли-
p=0,03), а также необходимости в гемотрансфузиях морфизмов, определяющих функцию Р-гликопротеи-
(2,2% и 1,7%; ОШ 1,28; 1,07–1,54; p=0,01). В вы- на и CYP2C19 [118]. Нуклеотидные полиморфизмы
борке больных (17623 пациента; у 63,1% из них ABCB1 и CYP2C19, сопровождающиеся частичной или
имелся ОКС без подъема сегмента ST), которым выпол- полной утратой функции ферментов, ассоциировались
нено ЧКВ, отмечено снижение риска комбинированной с уменьшением степени ингибирования агрегации
первичной конечной точки, включавшей в себя сердеч- тромбоцитов и увеличением риска сердечно-сосуди-
но-сосудистую смерть, ИМ и инсульт (3,9% и 4,5%; ОШ стых исходов, хотя результаты исследований, посвящен-
0,86; 95% ДИ 0,74–0,99; p=0,039) за счет уменьше- ных этому вопросу, были противоречивыми [119,120].
ния частоты ИМ на фоне применения клопидогрела в Хотя генетические тесты не являются рутинными в кли-
более высокой дозе (2,0% и 2,6%; ОШ 0,69; 95% ДИ нической практике, предпринимались попытки иден-
0,56–0,87; p=0,001). Частота тромбоза стента [по тификации пациентов, плохо отвечающих на клопидо-
критериям Academic Research Consortium (ARC)] значи- грел, на основании анализа функции тромбоцитов ex
тельно снизилась независимо от типа стента, в том чис- vivo [121]. Сохранение высокой реактивности тромбо-
ле частота определенного или вероятного тромбоза (ОШ цитов после начала лечения клопидогрелом ассоции-
0,69; 95% ДИ 0,56–0,87; p=0,001) и частота опреде- ровалось с повышенным риском тромбоза стента и дру-
ленного тромбоза (ОШ 0,54; 95% ДИ 0,39–0,74; гих ишемических исходов [122,123]. Однако клиниче-
p=0,0001). Большие кровотечения, которые диагно- ское значение тестирования функции тромбоцитов
стировали в соответствии с критериями CURRENT, при окончательно не установлено. В единственном рандо-
применении клопидогрела в двойной дозе встречались мизированном исследовании, в котором дозу клопи-
чаще, чем при лечении стандартной дозой (1,6% и догрела адаптировали с учетом остаточной реактивно-
1,1%; ОШ 1,41; 95% ДИ 1,09–1,83; p=0,009). Одна- сти тромбоцитов, не было отмечено клинических пре-
ко частота больших кровотечений в соответствии с имуществ увеличения дозы препарата, несмотря на уме-
критериями TIMI достоверно не отличалась между ренное усиление блокады функции тромбоцитов [124].
группами (1,0% и 0,7%; ОШ 1,36; 95% ДИ 0,97–1,90; В настоящее время проводятся несколько исследова-
p=0,074). Значительного увеличения риска фатальных ний с целью изучения целесообразности модификации
или внутричерепных кровотечений или кровотече- антитромбоцитарной терапии на основании результа-
ний, связанных с КШ, в основной группе не выявили. тов анализа функции тромбоцитов, однако в настоящее
Результаты лечения существенно не отличались у паци- время рекомендовать измерение агрегации тромбоци-
ентов с ИМ с подъемом сегмента ST и ОКС без подъе- тов при лечении клопидогрелом у больных ОКС
ма сегмента ST. Снижение риска первичной комбини- нельзя.
рованной конечной точки было сопоставимым в этих Ингибиторы протонной помпы, которые подав-
двух выборках пациентов (ИМ с подъемом сегмента ST: ляют CYP2C19, особенно омепразол, снижают антитром-
4,2% и 5,0%; ОШ 0,83; 95% ДИ 0,66–1,05; p=0,117; боцитарную активность клопидогрела ex vivo, однако
ОКС без подъема сегмента ST: 3,6% и 4,2%; ОШ убедительных клинических данных, подтверждающих
0,87; 95% ДИ 0,72–1,06; p=0,167) [108]. возможность увеличения риска ишемических исходов
Фармакодинамический ответ на клопидогрел очень при сочетанном применении клопидогрела и ингиби-
вариабельный, что связано с несколькими факторами, торов протонной помпы, нет [125,126]. В одном ран-
включая генетический полиморфизм. Клопидогрел домизированном исследовании (было прекращено
превращается в активный метаболит в печени в два эта- досрочно в связи с отсутствием спонсора) сравнивали
па, которые опосредуются изоферментами цитохрома результаты применения клопидогрела в сочетании с оме-
Р450, включая CYP3A4 и CYP2C19. Кроме того, всасы- празолом и одного клопидогрела в течение 12 мес у па-
вание клопидогрела (и прасугрела) регулируется Р-гли- циентов, нуждавшихся в двойной антитромбоцитарной
копротеином (кодируется ABCB1), который представ- терапии, включая больных, перенесших ЧКВ, пациен-
PCI (2010) ших ЧКВ (стентирование – двойная доза 3,9%, стандартная стандартная доза 1,9%. Стандартная доза Стандартная доза не приведены (снижение Двойная доза 1,6%
[108] 95%) ОКС без подъема ST доза 4,5% (p=0,039); АРР 0,6%; Любые причины: двойная доза 1,9%, 2,6% (p=0,018) 0,4% (p=0,56) ОР на 31% при примене- Стандартная доза 1,1%
63% ИМ с подъемом ST37% ОРР 14%; NNT 167 стандартная доза 2,1% нии двойной дозы) (p=0,009) NNH: 200
a
ARC вероятный или определенный. b Критерии CURE. c В конце наблюдения (не только в течение 30 дн). d Критерии TIMI. e Критерии PLATO. f Учитывали только двойную слепую часть исследования (клопидогрел в высокой или низкой дозах). g Критерии CURRENT.
ARC=Academic Research Consortium; АРР=абсолютное снижение риска, ОРР=относительное снижение риска; NNH=число пациентов, которых следует пролечить для развития одного нежелательного эффекта; NNT=число пациентов, которых следует пролечить для профилактики одного исхода
19
Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST
тов с ОКС и др. Увеличения частоты ишемических ис- пе прасугрела (ОШ 0,82; 95% ДИ 0,73–0,93; p=0,002);
ходов отмечено не было, однако в группе омепразола снижение ее частоты во второй группе в основном от-
наблюдалось снижение риска кровотечений из верх- ражало достоверное снижение риска развития ИМ
них отделов желудочно-кишечного тракта [127]. Часто- (с 9,2% до 7,1%; на 23,9%; 95% ДИ 12,7–33,7;
та ишемических событий была низкой, что не позволяет p<0,001) [130]. Частота нефатального инсульта или сер-
сделать вывод о влиянии омепразола на эффективность дечно-сосудистой смерти достоверно не отличалась
клопидогрела у пациентов более высокого риска. между группами. Во всей когорте частота определен-
Мощные ингибиторы (например, кетоконазол) или ин- ного или вероятного тромбоза стента (ко критериям
дукторы (например, рифампицин) CYP3A4 могут ARC) в группе прасугрела значительно снизилась по
значительно снизить или усилить, соответственно, ин- сравнению с группой клопидогрела (1,1% и 2,4%,
гибирующий эффект клопидогрела, однако эти препа- соответственно; ОШ 0,48; 95% ДИ 0,36–0,64;
раты редко применяют у пациентов с ОКС без подъе- p<0,001). Соответствующие показатели у пациентов с
ма сегмента ST. ОКС без подъема сегмента SТ не известны.
Нежелательные эффекты клопидогрела. Помимо Во всей когорте в группе прасугрела отмечалось
кровотечений при лечении клопидогрелом могут наблю- значительное увеличение частоты больших (по крите-
даться желудочно-кишечные расстройства (диарея, риям TIMI) кровотечений, не связанных с КШ (2,4% и
дискомфорт в животе) и сыпь. Тромботическая тром- 1,8%; ОШ 1,32; 95% ДИ 1,03–1,68; p=0,03), в основ-
боцитопеническая пурпура и дискразии крови встре- ном за счет спонтанных кровотечений (1,6% и 1,1%;
чаются редко. При аллергии на клопидогрел возмож- ОШ 1,51; 95% ДИ 1,09–2,08; p=0,01), а не кровотече-
на десенсибилизация. ний, связанных с пункцией артерии (0,7% и 0,6%; ОШ
1,18; 95% ДИ 0,77–1,82; p=0,45). В группе прасугре-
5.2.2.2. Прасугрел ла значительно увеличился риск угрожающих жизни
Прасугрел в два этапа превращается в активный ме- кровотечений (1,4% и 0,9%; ОШ 1,52; 95% ДИ
таболит, который по химическому строению сходен с ак- 1,08–2,13; p=0,01), а также фатальных кровотечений
тивным метаболитом клопидогрела [119]. Первый (0,4% и 0,1%; ОШ 4,19; 95% ДИ 1,58–11,11;
этап биотрансформации происходит под действием p=0,002). У пациентов с цереброваскулярными нару-
эстераз плазмы, а второй осуществляется в печени при шениями в анамнезе риск кровотечений при лечении
участии изоферментов CYP. Соответственно, прасу- прасугрелом перевешивал его пользу [130]. Кроме того,
грел оказывает более быстрое и постоянное ингибирую- не было отмечено «чистой» клинической пользы лече-
щее действие на тромбоциты по сравнению с клопидо- ния у пациентов в возрасте ≥75 лет и больных с низкой
грелом [128]. Ответ на прасугрел существенно не зави- массой тела (≤60 кг). Более выраженный клинический
сит от действия ингибиторов CYP, включая ингибиторы эффект без увеличения риска кровотечений наблюдал-
протонной помпы, и полиморфизма гена CYP2C19, а ся у пациентов с диабетом. У пациентов с нарушением
также функции ABCB1 [129]. функции почек (клиренс креатинина≤60 мл/мин) и нор-
В исследовании TRITON-TIMI 38 сравнивали прасу- мальной функцией почек (клиренс креатинина>60
грел в нагрузочной дозе 60 мг, а затем 10 мг/сут и кло- мл/мин) эффективность препарата не отличалась.
пидогрел в нагрузочной дозе 300 мг, а затем 75 мг/сут Нежелательные эффекты прасугрела. Частота дру-
после ЧКВ у пациентов, не получавших ранее клопидо- гих нежелательных явлений в исследовании TRITON
грел; показаниями к ЧКВ были острый ИМ с подъемом была сопоставимой в группах прасугрела и клопидо-
сегмента ST (первичное вмешательство) или недавно грела. Тромбоцитопения встречалась в двух группах с
перенесенный ИМ с подъемом сегмента ST, а также ОКС одинаковой частотой (0,3%), в то время как нейтропе-
без подъема сегмента у пациентов среднего или высо- ния реже развивалась в группе прасугрела (<0,1% и
кого риска [130]. Пациентов с ОКС без подъема сегмен- 0,2%; p=0,02).
та ST, которым проводилось консервативное лечение,
в исследование не включали. Критериями включения 5.2.2.3. Тикагрелор
были симптомы ишемии в течение 72 ч, индекс риска Тикагрелор принадлежит к новому химическому
TIMI≥3 и отклонение сегмента ST≥1 или повышенные классу (циклопентилтриазолопиримидины) и являет-
уровни сердечного биомаркера. В когорте пациентов ся пероральным обратимым ингибитором P2Y 12
с ОКС без подъема сегмента ST (n=10074) лечение ис- рецепторов с периодом полувыведения из плазмы
следуемым препаратом начинали в течение 1 ч после около 12 ч. Степень блокады P2Y12 рецепторов зави-
ангиографии, подтвердившей возможность ЧКВ. Ча- сит от уровня тикагрелора в плазме и в меньшей сте-
стота комбинированной первичной конечной точки (сер- пени его метаболита. Как и прасугрел, он оказывает бо-
дечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт) лее быстрое и постоянное действие, чем клопидо-
составила 11,2% в группе клопидогрела и 9,3% в груп- грел. Кроме того, его действие прекращается быстрее,
ствии с протоколом, лечение тикагрелором возобнов- сти в тех случаях, когда клопидогрел применяли в тече-
ляли, когда его применение считалось безопасным с точ- ние 5 дн до КШ [138-140]. В исследовании ACUITY
ки зрения кровотечений (см. ниже) [134]. 1 539 пациентов перенесли КШ, а 50,9% из них полу-
Нежелательные эффекты тикагрелора. Помимо уве- чали клопидогрел до операции. У последних пациен-
личения частоты небольших и не связанных с КШ тов отмечалось увеличение длительности госпитализа-
больших кровотечений нежелательные эффекты тика- ции (12,0 и 8,9 дня, соответственно; p=0,0001), но сни-
грелора включали в себя одышку, увеличение частоты жение частоты ишемических осложнений (смерть,
желудочковых пауз и бессимптомной гиперурикемии ИМ или внеплановая реваскуляризация) через 30 дн
[132,135,136]. Одышка, вызванная тикагрелором, (12,7% и 17,3%; p<0,01), которое не сопровождалось
чаще всего (до 15%) развивается в течение первой не- увеличением частоты больших кровотечений, не свя-
дели после начала лечения и может быть преходящей занных с КШ (3,4% и 3,2%; p=0,87), или больших кро-
или сохраняется до прекращения лечения, однако она вотечений после КШ (50,3% и 50,9%; p=0,83) по
обычно не требует прекращения лечения [132,137]. сравнению с пациентами, не получавшими клопидогрел
Одышка, по-видимому, не связана с ухудшением функ- перед КШ. Прием клопидогрела перед операцией
ции сердца или легких [137]. Желудочковые паузы при был независимым предиктором снижения частоты
применении тикагрелора в основном представляют со- ишемических исходов, но не влиял на риск кровотече-
бой бессимптомные эпизоды ночной синоатриаль- ний [141]. Причиной увеличения частоты кровотечений
ной блокады. Рекомендуется соблюдать осторожность могут быть не только сроки применения клопидогре-
у пациентов с выраженной синоатриальной блокадой ла перед КШ, но и другие факторы. У 4 974 пациентов,
или атриовентрикулярной блокадой II-III степени, если которым проводилось плановое и внеплановое КШ, не-
пациенту не установлен постоянный водитель ритма. Ме- зависимыми предикторами кровотечений (повторное
ханизмы развития одышки и желудочковых пауз не уста- вмешательство по поводу кровотечения, трансфузия
новлены [137]. В исследовании PLATO в группе тика- эритроцитарной массы или снижение гематокрита бо-
грелора было выявлено несколько более выраженное лее чем на 15%) были исходный гематокрит
увеличение сывороточного уровня креатинина, од- (p<0,0001), искусственное кровообращение
нако разница между группами отсутствовала через 1 мес (p<0,0001), опыт сосудистого хирурга, выполнявше-
после прекращения лечения [132]. Частота желудочно- го КШ (p=0,02), женский пол (p<0,0001), понижен-
кишечных расстройств и сыпи была сходной в двух груп- ный клиренс креатинина (p=0,0002), стенокардия
пах [136]. (p=0,0003), введение блокаторов GP IIb/IIIa рецепто-
ров перед КШ (p=0,0004) и число суженных сосудов
5.2.2.4. Отмена блокаторов P2Y12 рецепторов (p=0,002) [142]. Лечение клопидогрелом в течение 5
перед операцией дн до операции не ассоциировалось с более высоким
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST двой- риском кровотечения после внесения поправки на
ную антитромбоцитарную терапию следует начинать другие факторы риска (ОР 1,23; 95% ДИ 0,52–2,10;
рано, так как польза перевешивает риск во всех случаях. p=0,45).
Высказывалось предположение, что тиенопиридины сле- Отменять клопидогрел у пациентов высокого рис-
дует на время отменить перед ангиографией, учитывая ка, например, с сохраняющейся ишемией миокарда в
возможную необходимость в КШ. В нескольких иссле- сочетании со стенозом ствола левой коронарной арте-
дованиях было отмечено увеличение риска больших рии и тяжелым проксимальным стенозом нескольких
кровотечений у пациентов, получавших клопидогрел артерий, не рекомендуется. Таким пациентам следует
перед КШ. В исследовании CURE медиана времени до проводить КШ на фоне лечения клопидогрелом, одна-
КШ составила 26 дн; в среднем операцию проводили ко необходимо уделять особое внимание мерам, на-
через 12 дн после госпитализации [113]. Решение об правленным на профилактику кровотечения [143].
отмене препарата принимали лечащие врачи. Эф- Если риск кровотечения очень высокий, например, при
фективность клопидогрела в профилактике ишемиче- повторном КШ или сложном КШ в сочетании с опера-
ских исходов по сравнению с плацебо была отмечена цией на клапане, оправдан перерыв в лечении клопи-
перед операцией (ОР 0,82; 95% ДИ 0,58–1,16) и от- догрелом на 3-5 дн перед операцией даже у пациен-
сутствовала после нее (ОР 0,97; 95% ДИ 0,75–1,26). тов с активной ишемией миокарда (см. ниже).
Частота больших кровотечений была выше в группе кло- В исследовании PLATO лечение клопидогрелом и ти-
пидогрела (ОР 1,27; 95% ДИ 0,96–1,69), однако кагрелором рекомендовали на время прекратить за 5
она снижалась в случае отмены клопидогрела за 5 дн и 1-3 дн, соответственно, до КШ. У пациентов, получав-
до КШ. В последующих наблюдательных исследованиях ших исследуемые препараты в течение 7 дн до КШ, ча-
было выявлено значительное увеличение частоты ге- стота больших кровотечений, связанных с операцией,
мотрансфузий и повторных операций, но не смертно- и гемотрансфузий, достоверно не отличалась между
группами клопидогрела и тикагрелора [134]. Хотя ча- осложнений [112,144]. Прекращение двойной анти-
стота нефатального ИМ и инсульта в двух группах тромбоцитарной терапии вскоре после имплантации
была сопоставимой в этой когорте, смертность была в стента повышает риск подострого его тромбоза, который
2 раза ниже в группе тикагрелора (4,7% и 9,7%; ОШ характеризуется неблагоприятным прогнозом; смертность
0,49; 95% ДИ 0,32–0,77; p<0,01); в основном разни- через 1 мес достигает 15-45%. Временное прекраще-
ца была достигнута в ранние сроки после КШ. 36% па- ние двойной антитромбоцитарной терапии перед хи-
циентов каждой группы возобновили лечение тикагре- рургическим вмешательством более чем через 1 мес
лором или клопидогрелом в течение 7 дн после опе- после ОКС обоснованно у пациентов без стента, выде-
рации, 26-27% — более чем через 7 дней и 37-38% ляющего лекарства. Если необходим перерыв в двой-
— больше не принимали препарат [134]. Оптимальные ной антитромбоцитарной терапии, например, в случае
сроки возобновления антитромботической терапии неотложного хирургического вмешательства (например,
после КШ не установлены. нейрохирургического) или развития большого крово-
течения, которое не удается контролировать местными
5.2.2.5. Прекращение двойной антитромбоцитарной средствами, эффективных альтернативных методов
терапии лечения не существует. Обсуждалась возможность при-
Отмена антитромбоцитарных препаратов может менения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), одна-
привести к увеличению частоты рецидивирующих ко их эффективность не доказана [145].
В инструкциях по применению всех трех ингибито- при лечении блокаторами GP IIb/IIIa рецепторов на 9%
ров P2Y12 рецепторов указано, что их следует отменить (10,7% и 11,5%; p=0,02) [149]. У пациентов, получав-
за 7 дн до операции. Однако тактика ведения пациен- ших только консервативное лечение, риск смерти или
тов, которых направляют на хирургическое вмеша- ИМ при применении блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов
тельство на фоне двойной антитромбоцитарной тера- не отличался от такового в группе плацебо. Лечение эти-
пии, зависит от степени неотложности операции, а ми препаратами было эффективным только во время
также индивидуального риска тромбообразования и кро- ЧКВ (10,5% и 13,6%; ОШ 0,74; 95% ДИ 0,57–0,96;
вотечения. Большинство хирургических вмешательств p=0,02). Применение блокаторов GP IIb/IIIa рецепто-
могут выполнены на фоне двойной антитромбоцитар- ров сопровождалось увеличением частоты больших кро-
ной терапии или по крайней мере монотерапии ацетил- вотечений, но не внутричерепных кровотечений. Пер-
салициловой кислотой; при этом риск кровотечений счи- вые исследования этих препаратов проводились в тот
тают приемлемым. Для оценки риска и выбора оптималь- период, когда отсутствовали клопидогрел или новые
ной стратегии необходим мультидисциплинарный под- блокаторы P2Y12 рецепторов.
ход (кардиолог, анестезиолог, гематолог и хирург).
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST необхо- «Upstream» терапия или выборочное применение
димо взвешивать риск кровотечений во время опера- блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов при ЧКВ
ции и повторных ишемических осложнений, связанных В исследовании ACUITY Timing сравнивали резуль-
с прекращением антитромбоцитарной терапии. При таты выборочного (только во время ЧКВ) и рутинного
этом следует учитывать характер операции, риск ише- применения блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов до вме-
мических исходов и тяжесть ИБС, срок, прошедший шательства (upstream) у 9 207 пациентов [150]. В
после ОКС или ЧКВ (если оно было выполнено), нали- первой группе блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов при-
чие стента, выделяющего лекарства, и риск тромбоза меняли у 55,7% пациентов в течение 13,1 ч, а во вто-
стента. При хирургических операциях, сопровождаю- рой группе — у 98,3% пациентов в течение 18,4 ч. В це-
щихся низким или средним риском кровотечения, це- лом 64% пациентов получали тиенопиридины перед
лесообразно продолжать двойную антитромбоцитар- ангиографией или ЧКВ. Частота больших кровотечений,
ную терапию. Если приемлемо умеренное подавление не связанных с КШ, в течение 30 дн была ниже на фоне
P2Y12 во время вмешательств, например при выполне- выборочного применения блокаторов GP IIb/IIIa рецеп-
нии КШ в ранние сроки после ОКС, то препараты торов (4,9% и 6,1%; ОР 0,80; 95% ДИ 0,67–0,95;
можно отменить незадолго до операции. В таких слу- p=0,009), в то время как частота ишемических исхо-
чаях целесообразно прекратить прием клопидогрела дов достоверно не отличалась между двумя группами
за 5 дн до хирургического вмешательства или позднее, (7,9% и 7,1%; ОР 1,12; 95% ДИ 0,97–1,29; p=0,13).
если валидированный метод оценки функции тромбо- Суммарная частота ишемических исходов и больших
цитов подтверждает низкий ответ на клопидогрел. кровотечений (чистый клинический эффект) через 30
Прасугрел отменяют за 7 дн до операции, а тикагрелор дн была сходной (11,7% и 11,7%; ОР 1,00; 95% ДИ
— за 5 дн. Если прекращение антитромбоцитарной те- 0,89–1,11; p=0,93; значение р для сопоставимости
рапии перед операцией сопровождается высоким <0,001).
риском (например, в первые недели после импланта- В исследовании EARLY-ACS были рандомизирова-
ции стента), некоторые авторы рекомендовали на- ны 9 492 пациентов, которым планировалось инвазив-
значить обратимый антитромбоцитарный препарат с ко- ное лечение. Пациентам вводили эптифибатид или пла-
ротким периодом полувыведения, например, ингиби- цебо в ранние сроки; кроме того, допускалось введе-
торы GP IIb/IIIa рецепторов тирофибан или эптифиба- ние эптифибатида после ангиографии перед ЧКВ
тид, однако эффективность такого подхода пока не до- [151]. Первичным критерием эффективности была сум-
казана. Двойную антитромбоцитарную терапию следу- марная частота смерти, ИМ, неотложной реваскуляри-
ет возобновить, когда она представляется безопасной. зации по поводу рецидивирующей ишемии или ост-
рой или угрожающей тромботической окклюзии сосу-
5.2.3. Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов да через 96 ч. Среди 5 559 пациентов группы плаце-
Три блокатора GP IIb/IIIa рецепторов предназначе- бо 38% получили эптифибатид после ангиографии.
ны для внутривенного введения и принадлежат к раз- При раннем и отложенном введении эптифибатида ча-
личным классам: абциксимаб — фрагмент моноклональ- стота первичной конечной точки достоверно не отлича-
ных антител, эптифибатид — циклический пептид, ти- лась (9,3% и 10,0%; ОШ 0,92; 95% ДИ 0,80–1,06;
рофибан — пептидомиметик. При мета-анализе 29 570 p=0,23). Частота вторичной конечной точки (смерть
пациентов, которым планировалось ЧКВ после первич- от любой причины или развитие ИМ в течение 30 дн)
ного консервативного ведения, было выявлено сниже- также была сопоставимой (11,2% и 12,3%; ОШ 0,89;
ние относительного риска смерти или нефатального ИМ 95% ДИ 0,89–1,01; p=0,08). Частота той же
каторов GP IIb/IIIa рецепторов не влияло на относитель- ке изучалась в нескольких регистрах. Была отмечена вы-
ный риск кровотечений, который сравнивали в группах сокая частота больших кровотечений, которые были ча-
прасугрела и клопидогрела (значение Р для взаимодей- стично связаны с назначением больших доз [167,168].
ствия 0,19) [162]. Лечение прасугрелом привело к сни- Причинами передозировки были пожилой возраст, жен-
жению риска смерти, ИМ или инсульта по сравнению ский пол, почечная недостаточность, низкая масса
с клопидогрелом как на фоне применения блокаторов тела, сахарный диабет и застойная сердечная недоста-
GP IIb/IIIa рецепторов (6,5% и 8,5%; отношение рис- точность. У пациентов, получавших слишком высокие
ков 0,76; 95% ДИ 0,64–0,90), так и без лечения эти- дозы блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов, скорректиро-
ми препаратами (4,8% и 6,1%; отношение рисков 0,78; ванная частота больших кровотечений была на 30%
95% ДИ 0,63–0,97). В исследовании PLATO тикагре- выше таковой при применении адекватных доз. Таким
лор также снизил риск смерти, ИМ или инсульта по образом, частота геморрагических осложнений в кли-
сравнению с клопидогрелом у пациентов, получавших нических исследований может быть заниженной по
(10,0% и 11,1%; отношение рисков 0,90; 95% ДИ сравнению с таковой в клинической практике, когда бло-
0,76–1,07) и не получавших (9,7% и 11,9%; отноше- каторы GP IIb/IIIa рецепторов применяют у пациентов,
ние рисков 0,82; 95% ДИ 0,74–0,92) блокатор GP у которых чаще встречаются сопутствующие заболева-
IIb/IIIa рецепторов [132]. В целом применение блока- ния.
тора GP IIb/IIIa рецепторов в сочетании с аспирином и
блокатором P2Y12 рецепторов оправданно при ЧКВ у Блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов
пациентов с ОКС без подъема сегмента, если риск раз- и коронарное шунтирование
вития ИМ высокий, а риск кровотечений низкий. При выполнении КШ у пациентов, получающих
блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов, необходимо обеспе-
Блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов чить адекватный гемостаз и отменить блокатор
и антикоагулянты GP IIb/IIIa рецепторов перед операцией или, если не-
В большинстве исследований, показавших эффек- возможно, во время вмешательства. Эптифибатид и ти-
тивность блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов, применя- рофибан обладают коротким периодом полувыведе-
лись антикоагулянты. В нескольких исследованиях у па- ния (около 2 ч), поэтому функция тромбоцитов при об-
циентов с ОКС без подъема сегмента ST, а также в на- ратимом связывании рецепторов может восстановить-
блюдательных исследованиях у пациентов, перенесших ся в конце КШ. Абциксимаб имеет короткий период по-
ЧКВ, было установлено, что НМГ, прежде всего энокса- лувыведения (10 мин), однако он медленно высвобож-
парин, можно безопасно применять в сочетании с дается из комплекса с рецептором с периодом полувы-
блокаторами GP IIb/IIIa рецепторов, хотя подкожное вве- ведения около 4 ч, поэтому восстановление нормаль-
дение эноксапарина не обеспечивает адекватную про- ной или близкой к норме агрегации тромбоцитов
филактику катетерного тромбоза при первичном ЧКВ происходит в течение 48 ч после завершения инфузии
[163]. В исследовании OASIS-5 блокаторы GP IIb/IIIa ре- (хотя абциксимаб, связанный с рецепторами, может
цепторов применяли в сочетании с аспирином и кло- определяться в течение более длительного времени).
пидогрелом, а также фондапаринуксом (n=1308) или В случае значительного кровотечения возможна транс-
эноксапарином (n=1273) [164]. В целом частота кро- фузия тромбоцитарной массы (см. раздел 5.5.9.). Для
вотечений при лечении фондапаринуксом была ниже, купирования больших кровотечений при введении
чем при применении эноксапарина (см. раздел 5.3.). тирофибана и эптифибатида возможно применение
Бивалирудин и НФГ/НМГ характеризовались одинако- фибриногена в виде свежезамороженной плазмы или
выми безопасностью и эффективностью в комбинации криопреципитата, в том числе в сочетании с тромбоци-
с аспирином, клопидогрелом и блокатором GP IIb/IIIa тарной массой [169].
рецепторов в исследовании ACUITY [165]. Комбиниро-
ванная терапия бивалирудином и блокатором 5.3. Антикоагулянты
GP IIb/IIIa рецепторов привела к сходному снижению Антикоагулянты применяют у пациентов с ОКС без
частоты ишемических осложнений по сравнению с подъема сегмента ST для ингибирования образования
одним бивалирудином, но сопровождалась более вы- и/или активности тромбина и для профилактики тром-
сокой частотой больших кровотечений [166]. Эти дан- бообразования. Установлена эффективность антикоа-
ные не позволяют рекомендовать широкое применение гулянтов в сочетании с блокаторами функции тромбо-
данной комбинации. цитов, а комбинированная терапия была более эффек-
тивной, чем монотерапия обоими средствами [171,172].
Выбор дозы блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST изучались
Эффективность и безопасность блокаторов или изучаются несколько антикоагулянтов, действующих
GP IIb/IIIa рецепторов в обычной клинической практи- на различных уровнях каскада свертывания крови:
Непрямые ингибиторы свертывания (для реализа- нейтрализующих гепарин. При применении фондапа-
ции эффекта необходим антитромбин): ринукса не были описаны подтвержденные случаи
тромбоцитопении, индуцированной гепарином, даже
Непрямые ингибиторы тромбина: НФГ при широком его применении для профилактики и лече-
НМГ ния венозных тромбоэмболических осложнений. В
Непрямые ингибиторы Xa фактора: НМГ связи с этим мониторирование числа тромбоцитов не
Фондапаринукс требуется. При лечении фондапаринуксом нет не-
Прямые ингибиторы свертывания обходимости в подборе дозы и контроле анти-Ха ак-
Прямые ингибиторы Ха фактора: апиксабан, рива- тивности. Фондапаринукс не оказывает существенно-
роксабан, отамиксабан го влияния на стандартные показатели антикоагуляции,
Прямые ингибиторы тромбина: бивалирудин, даби- такие как активированное частичное тромбопластино-
гатран вое время (аЧТВ), активированное время свертывания
Механизмы действия антикоагулянтов см. на рис. 3. (АВС), уровень протромбина и тромбиновое время.
Более подробную информацию можно найти в опуб- При ОКС фондапаринукс рекомендуется применять
ликованных обзорах [171]. в фиксированной дозе 2,5 мг/сут. Эта доза была вы-
брана на основании результатов исследования PENTUA
5.3.1. Непрямые ингибиторы каскада коагуляции (дозо-определяющем исследовании фондапаринукса)
5.3.1.1. Фондапаринукс и изучалась в двух крупных исследованиях III фазы
Единственным селективным ингибитором активиро- (OASIS-5 и OASIS-6) [173–175]. В исследовании
ванного фактора Х (фактора Ха) является фондапари- PENTUA доза 2,5 мг по эффективности и безопасности
нукс — синтетический пентасахарид, который по строе- была по крайней мере сопоставима с более высокими
нию сходен с участком гепарина, связывающим анти- дозами. Фондапаринукс применяли также в дозах
тромбин. Он ингибирует фактор Ха вследствие обрати- 2,5 и 5 мг внутривенно при плановых и неотложных ЧКВ.
мого, высокоаффинного и неконвалентного связывания По эффективности и безопасности две дозы достовер-
с антитромбином. Фондапаринукс катализирует опосре- но не отличались друг от друга и от контроля (НФГ)
дованное антитромбином ингибирование фактора Ха [176]; однако в исследование были включены только
и предупреждает образование тромбина. Препарат 350 пациентов, поэтому оно не обладало необходимой
увеличивает способность к ингибированию фактора Ха статистической силой. Частота острой окклюзии сосу-
в 300 раз. Ингибирование 1 единицы фактора Ха по- да и тромбоза, выявленного при ангиографии, в двух
давляет образование 50 единиц тромбина. группах фондапаринукса была несколько выше, чем в
Биодоступность фондапаринукса при подкожном группе НФГ (фондапаринукс 2,5 мг — 2,5% и 5,1%,
введении составляет 100%, а период полувыведения соответственно, фондапаринукс 5,0 мг — 0% и 4,3%,
— 17 ч, поэтому его можно назначать один раз в день. НФГ — 0,9% и 0,9%) [176].
Препарат выводится почками и противопоказан паци- В исследовании OASIS-5 были рандомизированы
ентам с клиренсом креатинина менее 20 мл/мин. 20 078 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, ко-
Фондапаринукс не чувствителен к инактивирующему торым вводили фондапаринукс в дозе 2,5 мг один раз
действию белков, выделяющихся тромбоцитами и в день подкожно или эноксапарин в дозе 1 мг/кг два
Антикоагулянты Антиагреганты
Тканевый фактор Коллаген
Аспирин
Каскад
Фондапаринукс свертывания плазмы АДФ
Тромбоксан A2 Клопидогрел
Протромбин Прасугрел
Тикагрелор
AT Конформационная
НМГ, НФГ Фактор
Xa активация GP IIb/IIIa
AT Ингибиторы
GP IIb/IIIa
Тромбин
Агрегация
тромбоцитов
Бивалирудин
Фибриноген Фибрин
Тромб
раза в день подкожно в течение максимум 8 дн (в сред- (0,9%), чем в группе эноксапарина (0,4%), однако его
нем 5,2 и 5,4 дн, соответственно) [175]. Частота пер- удавалось ликвидировать путем введения эмпириче-
вичной конечной точки (смерть, ИМ или рефрактерная ски подобранной болюсной дозы НФГ во время ЧКВ.
ишемия) через 9 дн составила 5,7% в группе энокса- Учитывая сопоставимую частоту ишемических исходов
парина и 5,8% в группе фондапаринукса (отноше- в группах фондапаринукса и гепарина через 9 дн, по
ние рисков 1,01; 95% ДИ 0,90–1,13), что подтвержда- чистому клиническому эффекту (суммарной частоте
ло сопоставимость эффектов двух препаратов. В то же смерти, ИМ, инсульта и больших кровотечений) фон-
время частота больших кровотечений была в 2 раза ниже дапаринукс имел преимущества перед эноксапарином
в группе фондапаринукса: 2,2% и 4,1%, соответ- (8,2% и 10,4%; отношение рисков 0,78; 95% ДИ
ственно (отношение рисков 0,52; 95% ДИ 0,44–0,61; 0,67–0,93; p=0,004).
p<0,001). Большие кровотечения были независимым Предложено механистическое объяснение разницы
предиктором смертности в отдаленном периоде, кото- между фондапаринуксом и эноксапарином [177].
рая значительно снизилась в группе фондапаринукса Фондапаринукс в дозе 2,5 мг/сут по антикоагулянтной
через 30 дн (2,9% и 3,5%; отношение рисков 0,83; 95% активности (анти-Ха активности) примерно в два раза
ДИ 0,71–0,97; p=0,02) и 6 мес (5,8% и 6,5%; отно- уступает эноксапарину в стандартной дозе. Степень ин-
шение рисков 0,89; 95% ДИ 0,80–1,00; p=0,05). Че- гибирования образования тромбина при примене-
рез 6 мес суммарная частота смерти, ИМ или инсуль- нии фондапаринукса также в два раза ниже. Это сви-
та в группе фондапаринукса была значительно ниже, детельствует о том, что низкий уровень антикоагуляции
чем в группе эноксапарина (11,3% и 12,5%; отноше- достаточен для профилактики повторных ишемических
ние рисков 0,89; 95% ДИ 0,82–0,97; p=0,007). В вы- исходов в острую фазу ОКС без подъема сегмента ST у
борке пациентов, которым проводили ЧКВ, частота боль- пациентов, получающих полноценную антитромбо-
ших кровотечений (в том числе в области сосудистого цитарную терапию, в том числе аспирином и клопидо-
доступа) через 9 дн была значительно ниже в группе грелом, а также блокатором GP IIb/IIIa рецепторов, учи-
фондапаринукса (2,4% и 5,1%; отношение рисков 0,46; тывая отсутствие разницы частоты первичной конечной
95% ДИ 0,35–0,61; p<0,001). Интересно, что срок вме- точки через 9 дн между группами фондапаринукса и
шательства после введения последней дозы фондапа- эноксапарина в исследовании OASIS-5 [175]. Низкий
ринукса не влиял на частоту больших кровотечений уровень антикоагуляции объясняет значительное сни-
(1,6% и 1,3% — <6 ч и >6 ч, соответственно). Тромбоз жение риска кровотечений. Однако подобная антикоа-
катетера в группе фондапаринукса встречался чаще гуляция недостаточна для профилактики тромбоза ка-
тетера во время ЧКВ. Это указывает на необходимость коагулянтным свойствам и, соответственно, не яв-
введения дополнительного болюса НФГ во время ЧКВ ляются взаимозаменяемыми. НМГ имеют несколько пре-
у пациентов, получавших фондапаринукс. имуществ перед НФГ, включая более полное всасыва-
Оптимальная доза НФГ, которую следует вводить в ние после подкожного введения, меньшее связывание
виде болюса во время ЧКВ пациентам, получающим с белками, менее выраженную активацию тромбоци-
фондапаринукс, изучалась в исследовании FUTURA/ тов и более предсказуемую зависимость эффекта от дозы
OASIS-8 [178]. В этом исследовании 2 026 пациентам, [171]. При лечении НМГ риск развития тромбоцитопе-
получавшим фондапаринукс и направленным на ЧКВ нии, индуцированной гепарином, ниже, чем при лече-
в течение 72 ч после начала терапии, вводили НФГ в нии НФГ; НМГ, по крайней мере частично, выводятся
виде болюса в низкой дозе (50 МЕ/кг) независимо от почками. Риск накопления увеличивается при сниже-
дозы блокатора GP IIb/IIIa рецепторов (если он приме- нии функции почек, которое сопровождается повыше-
нялся) или в стандартной дозе 85 МЕ/кг (снижали до нием риска кровотечения. Большинство НМГ противо-
60 ЕД/кг в случае введения блокатора GP IIb/IIIa рецеп- показаны пациентам с почечной недостаточностью
торов), которую подбирали под контролем АВС. ЧКВ (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин). Однако дозу
было выполнено вскоре после введения последней дозы эноксапарина у пациентов с клиренсом креатинина ме-
фондапаринукса (4 ч). Частота комбинированной пер- нее 30 мл/мин можно снизить (1 мг/кг один раз в день,
вичной конечной точки (большое кровотечение, неболь- а не два раза в день).
шое кровотечение или большие кровотечения в обла- НМГ при ОКС без подъема сегмента ST назначают в
сти сосудистого доступа) через 48 ч после ЧКВ досто- подобранной по массе тела и обычно вводят подкож-
верно не отличалась между двумя группами (4,7% и но два раза в день, хотя у пациентов высокого риска
5,8%, соответственно; ОШ 0,80; 95% ДИ 0,54–1,19; лечение можно начинать с внутривенного введения бо-
p=0,27). Частота больших кровотечений была сходной люса [179-182]. При применении НМГ в стандартных
в двух группах (1,4% и 1,2%, соответственно) и сопо- дозах мониторирование анти-Ха активности не требу-
ставимой с таковой у пациентов, направленных на ЧКВ ется за исключением особых ситуаций, например у па-
в группе фондапаринукса в исследовании OASIS-5 циентов с почечной недостаточностью или ожирением.
(1,5% через 48 ч; те же критерии оценки кровотечений). Оптимальный уровень анти-Ха активности, который дол-
Частота небольших кровотечений была ниже при вве- жен быть достигнут у пациентов с ОКС без подъема сег-
дении гепарина в низкой дозе (0,7% и 1,7%; ОШ 0,40; мента ST, не установлен. У пациентов с венозной тром-
95% ДИ 0,16–0,97; p=0,04). По чистому клиническо- боэмболией (ВТЭ) терапевтический диапазон состав-
му эффекту (большое кровотечение через 48 ч или ре- ляет 0,6-1,0 МЕ/мл. Четкая связь между анти-Ха актив-
васкуляризация целевого сосуда через 30 дн) преиму- ностью и клиническими исходами не установлена.
щество имел гепарин в стандартной дозе (5,8% и Однако риск кровотечений увеличивается, когда анти-
3,9% — низкая и стандартная дозы, соответственно; ОШ Ха активность превышает 1,0 МЕ/мл [183]. В дозоопре-
1,51; 95% ДИ 1,00–2,28; p=0,05). Частота вторичной деляющем исследовании у пациентов с ОКС без подъе-
конечной точки, включавшей в себя смерть, ИМ или ре- ма сегмента ST эноксапарин изучали в дозах 1,25 и 1,0
васкуляризацию целевого сосуда, также была ниже при мг/кг два раза в день. Максимальная анти-Ха активность
введении гепарина в стандартной дозе (4,5% и 2,9% в двух группах составляла 1,5 и 1,0 МЕ/мл, соответ-
— низкая и стандартная дозы, соответственно; ОШ ственно. При применении эноксапарина в дозе 1,25
1,58; 95% ДИ 0,98–2,53; p=0,06). Тромбоз катетера мг/кг частота больших кровотечений в течение 14 дн
встречался редко (0,5% — низкая доза, 0,1% — стан- равнялась 6,5% (в основном в области сосудистого до-
дартная доза; p=0,15). Полученные данные свидетель- ступа). В группе эноксапарина 1,0 мг/кг частота боль-
ствуют о том, что пациентам, получавшим фондапари- ших кровотечений снизилась до 1,9%. У пациентов с
нукс, во время ЧКВ обычный гепарин следует вводить большими кровотечениями анти-Ха активность нахо-
в стандартной дозе с учетом более выраженного чисто- дилась в диапазоне 1,8-2,0 МЕ/мл [184]. В крупной ко-
го клинического эффекта и пониженного риска тром- горте пациентов с нестабильной стенокардией/ИМ
боза катетера. без подъема сегмента ST низкая анти-Ха активность
(<0,5 МЕ/мл) при лечении эноксапарином ассоции-
5.3.1.2. Низкомолекулярные гепарины ровалась с трехкратным увеличением смертности у па-
НМГ — это производные гепарина с молекулярной циентов с анти-Ха активностью в целевом диапазоне
массой от 2000 до 10000 Да. Они характеризуются сба- 0,5-1,2 МЕ/мл. Низкие уровни анти-Ха (<0,05 МЕ/мл)
лансированной анти-Ха и анти-IIa активностью, кото- были независимым предиктором смертности в течение
рая зависит от молекулярной массы препарата. При уве- 30 дн. Это свидетельствует о том, что при лечении энок-
личении последней повышается анти-IIa активность. сапарином уровень анти-Ха активности по возможно-
НМГ отличаются по фармакокинетическим и анти- сти должен составлять по крайней мере 0,5 МЕ/мл
введения болюса 0,1 мг/кг с последующей инфузией пидогрелом. В обоих исследованиях были выявлены до-
по 0,25 мг/кгч. Перед ЧКВ вводили дополнительно бо- зозависимое увеличение частоты кровотечений и тенден-
люс 0,5 мг/кг внутривенно, а затем проводили инфу- ция к снижению риска ишемических осложнений, осо-
зию по 1,75 мг/кг/ч. После ЧКВ введение препарата бенно у пациентов, получавших один аспирин. На осно-
прекращали. У пациентов, получавших НФН/НМГ в со- вании полученных данных были начаты исследования
четании с блокатором GP IIb/IIIa рецепторов или бива- III фазы (APPRAISE-2 и ATLAS-2). Исследование
лирудин в комбинации с блокатором GP IIb/IIIa рецеп- APPRAISE-2 было прекращено досрочно в связи с повы-
торов, частота комбинированной конечной точки (ише- шенным риском кровотечений в группе апиксабана.
мические осложнения) через 30 дн (7,3% и 7,7%, со- Прямой ингибитор тромбина дабигатран изучался
ответственно; ОР 1,07; 95% ДИ 0,92–1,23; p=0,39) и в дозоопределяющем исследовании II фазы (RE-DEEM),
больших кровотечений (5,7% и 5,3%; ОР 0,93; 95% результаты которого пока не опубликованы. Отамикса-
ДИ 0,78–1,10; p=0,38) достоверно не отличалась. Би- бан, являющийся прямым ингибитором фактора Ха,
валирудин не уступал стандартной терапии по эффек- предназначенным для внутривенного введения, также
тивности в профилактике ишемических исходов (7,8% изучался в исследовании II фазы [203]; исследование
и 7,3%; ОР 1,08; 95% ДИ 0,93–1,24; p=0,32), но до- III фазы продолжается.
стоверно реже вызывал большие кровотечения (3,0%
и 5,7%; ОР 0,53; 95% ДИ 0,43–0,65; p<0,001). Со- 5.3.4. Комбинированная терапия антикоагулянтами
ответственно, через 30 дн он имел достоверные пре- и антитромбоцитарными препаратами
имущества перед НФГ/НМГ в сочетании с блокатором Антикоагуляцию и двойную антитромбоцитарную
GP IIb/IIIa рецепторов по «чистому» клиническому эф- терапию аспирином и блокатором P2Y12 рецепторов
фекту (10,1% и 11,7%; ОР 0,86; 95% ДИ 0,77–0,94; рекомендуется начинать сразу после развития ОКС
p=0,02) [196]. Эффективность монотерапии бивали- без подъема сегмента ST. Антикоагуляцию продолжают
рудином была сопоставимой в большинстве подгрупп, только в острую фазу, а двойную антитромбоцитарную
выделенных в соответствии с протоколом, за исключе- терапию рекомендуется проводить в течение 12 мес как
нием пациентов, получавших клопидогрел перед ЧКВ, после стентирования, так и без стентирования. У значи-
у которых была отмечена более высокая частота ише- тельной части пациентов (6-8%) с ОКС без подъема сег-
мических исходов в группе бивалирудина (9,1% и мента ST имеются показания к длительной терапии пе-
7,1%; ОР 1,29; 95% ДИ 1,03–1,63). роральными антагонистами витамина К, в том числе
В целом лечение бивалирудином±блокатором фибрилляция предсердий со средним или высоким рис-
GP IIb/IIIa рецепторов по эффективности было сопоста- ком тромбоэмболических осложнений, протез клапа-
вимым с терапией НФГ/НМГ в сочетании с системати- на сердца или ВТЭ. Двойная антитромботическая тера-
ческим применением блокаторов GP IIb/IIIa рецепто- пия (аспирин или клопидогрел+антагонист витамина
ров, но сопровождалось значительным снижением К) или тройная терапия (аспирин, клопидогрел и ан-
риска больших кровотечений [197]. Однако в исследо- тагонист витамина К) сопровождается 3-4-кратным уве-
вании ACUITY не было выявлено достоверной разни- личением частоты больших кровотечений. Ведение
цы исходов в ближайшем и отдаленном периоде при таких пациентов представляет трудную задачу. Так, в
сравнении двух стратегий антикоагулянтной терапии острую фазу и в последующем необходимо поддержи-
[198]. И наконец, полученные данные показали, что пе- вать адекватный уровень антикоагуляции. Перерыв в
реход с НФГ или НМГ на бивалирудин во время ЧКВ не лечении антагонистами витамина К может привести к
приводит к увеличению риска кровотечений, а факти- повышению риска тромбоэмболических осложнений.
чески способствует их предупреждению [199]. На фоне полной антикоагуляции антагонистами вита-
мина К может быть затруднительным или невозмож-
5.3.3. Новые антикоагулянты ным выполнение ангиографии, ЧКВ или КШ, а длитель-
В настоящее время изучаются эффективность и без- ная тройная терапия сопровождается высоким риском
опасность новых антикоагулянтов у пациентов с ОКС. Боль- кровотечений. В связи с этим необходимо соблюдать
шинство из них предназначены, скорее, для вторичной меры предосторожности, которые рассматриваются в
профилактики, а не для лечения в острую фазу заболе- недавно опубликованных рекомендациях по плановым
вания. Ингибиторы фактора Ха изучались в исследова- вмешательствам на коронарных артериях и ведению па-
ниях II фазы [200,201]. Прямые пероральные ингиби- циентов в острую фазу (ИМ с подъемом и без подъе-
торы фактора Ха апиксабан (APPRAISE) [202] и риварок- ма сегмента ST) [204]. Стенты, выделяющие лекарства,
сабан (ATLAS ACS-TIMI) [201] в различных дозах приме- следует имплантировать только в тех клинических
няли в течение 6 мес у пациентов, недавно перенесших и/или анатомических ситуациях (распространенная
ОКС, на фоне лечения аспирином или двойной антитром- бляшка, небольшие сосуды, диабет и т.д.), когда они
боцитарной терапии ацетилсалициловой кислотой и кло- имеют значительные преимущества перед голометал-
лическими стентами. Если пациенту, получающему Стратификацию риска следует проводить как мож-
двойную или тройную терапию, требуется повторная ан- но раньше, чтобы быстро выделить пациентов высоко-
гиография, предпочтительно применение лучевого го риска и сократить срок до инвазивного лечения. Од-
доступа с целью снижения риска кровотечений. Реко- нако с точки зрения риска и прогноза пациенты с ОКС
мендовалось также проводить ЧКВ на фоне терапии ан- без подъема сегмента ST представляют собой неодно-
тагонистами витамина К. родную группу больных. Среди них могут быть паци-
В острую фазу может быть оправданным прекраще- енты группы низкого риска, у которых возможны кон-
ние приема антагонистов витамина К и назначение ан- сервативное лечение и выборочное инвазивное вме-
титромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов при шательство, и больные с высоким риском смерти и сер-
снижении МНО менее 2,0. Если необходима дли- дечно-сосудистых исходов, которых следует быстро на-
тельная терапия антагонистами витамина К в сочетании правлять на ангиографию и реваскуляризацию. В свя-
с клопидогрелом и/или аспирином в низкой дозе, сле- зи с этим стратификация риска имеет ключевое значе-
дует тщательно контролировать МНО (целевой диапа- ние для выбора оптимальной стратегии ведения. Риск
зон 2,0-2,5). Длительность тройной терапии следует оценивают на основании общепринятых факторов
ограничивать с учетом клинической ситуации, им- риска и/или с помощью специальных индексов, таких
плантации стента, выделяющего или не выделяющего как GRACE (см. раздел 4.4.) [205].
лекарства, и риска ишемических и геморрагических
осложнений, который оценивают на основании индек- 5.4.1. Инвазивное или консервативное ведение
сов и/или исходных показателей (табл. 6). Около по- В многочисленных рандомизированных контроли-
ловины спонтанных кровотечений являются желудоч- руемых исследованиях и мета-анализах сравнивали эф-
но-кишечными, поэтому следует назначать ингибито- фективность инвазивного и консервативного или вы-
ры протонной помпы с целью гастропротекции. борочного консервативного подходов к лечению ОКС
в ближайшие и отдаленные сроки. Оценить пользу ре-
5.4. Реваскуляризация коронарных артерий васкуляризации в таких исследования трудно. Она
Реваскуляризация у пациентов с ОКС без подъема может быть заниженной, учитывая разницу доли паци-
сегмента ST приводит к купированию симптомов, со- ентов, которые переходят из одной группы в другую
кращению длительности госпитализации и улучшению (консервативное лечение — инвазивное вмешательство;
прогноза. Показания и сроки реваскуляризации мио- доля таких пациентов варьируется от 28% до 58%). В
карда и выбор метода лечения (ЧКВ или КШ) зависят целом, польза реваскуляризации более выражена в тех
от многих факторов, включая состояние пациента, на- случаях, когда разница частоты ее между двумя груп-
личие факторов риска и сопутствующих заболеваний пами высокая. Кроме того, возможно наличие си-
и распространенность и тяжесть поражения коронар- стемной ошибки, связанной с отбором пациентов, так
ных артерий (по данным ангиографии). как в некоторые исследования включали всех пациен-
тов подряд, в то время как из других исследований ис- подчеркивают также роль стратификации риска при вы-
ключали пациентов с тяжелыми нарушениями гемоди- боре метода лечения.
намики. Подгруппы пациентов высокого риска, у которых об-
При мета-анализе 7 рандомизированных контро- основанно раннее инвазивное лечение (пациенты с диа-
лируемых исследований, в которых сравнивали рутин- бетом или почечной недостаточностью, пожилые люди)
ную ангиографию с последующей реваскуляризацией обсуждаются в соответствующих разделах.
и выборочное инвазивное лечение, было выявлено не-
достоверное снижение смертности и достоверное 5.4.2. Сроки ангиографии и вмешательства
снижение риска ИМ на фоне инвазивной стратегии Оптимальные сроки ангиографии и реваскуляриза-
лечения [206]. Однако было отмечено значительное ции миокарда у пациентов с ОКС без подъема сегмен-
увеличение риска смерти, а также смерти и ИМ во вре- та ST изучались в многочисленных исследованиях.
мя первичной госпитализации для инвазивного лече- Однако из рандомизированных контролируемых иссле-
ния. Тем не менее, 4 из 7 исследований, включенных дований обычно исключали пациентов с очень высо-
в мета-анализ, не соответствовали современной прак- ким риском, например с рефрактерной стенокардией,
тике, учитывая редкость имплантации стентов и при- тяжелой сердечной недостаточностью, угрожающи-
менения блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов. В другом ми жизни желудочковыми аритмиями или гемодина-
мета-анализе 7 исследований, в которых вспомогатель- мическими нарушениями, чтобы не отказывать им в
ная терапия была более современной, выявлено лечении, которое потенциально может сохранить
значительное снижение риска смерти от любых при- жизнь. У таких пациентов может иметься формирую-
чин и нефатального ИМ в течение 2 лет после ранне- щийся ИМ, поэтому им следует проводить немедлен-
го инвазивного лечения, которое не сопровождалось ное (<2 ч) инвазивное обследование независимо от дан-
повышением риска смерти и нефатального ИМ в ных ЭКГ и уровней биомаркеров.
течение 1 мес [207]. В последнем мета-анализе 8 ран- Ранее высказывались опасения по поводу того, что
домизированных исследований отмечено значитель- ранняя ангиография с последующей реваскуляризаци-
ное снижение риска смерти, ИМ или повторной гос- ей могут сопровождаться увеличением риска осложне-
питализации через 1 год у пациентов с ОКС, которым ний в острую фазу [206]. В 5 проспективных рандоми-
проводилось инвазивное лечение [208]. Однако бла- зированных исследованиях сравнивали очень ран-
гоприятный эффект был достигнут в основном за счет нюю (0,5-14 ч) и отсроченную (21-86 ч) стратегии ин-
улучшения исходов у пациентов с положительными вазивного лечения; среди этих исследований было одно
биомаркерами (высокий риск). При этом результаты исследование адекватного размера — TIMACS (см. ре-
лечения были сопоставимыми у женщин и мужчин с комендации Европейского общества кардиологов по ре-
положительными биомаркерами. Важно отметить, васкуляризации [148]). По данным мета-анализа 3 ис-
что у женщин с отрицательными биомаркерами была следований, в том числе ABOARD [210], ELISA [211] и
выявлена тенденция к увеличению частоты неблагопри- ISAR-COOL [170], и исследования TIMACS [212], ран-
ятных исходов на фоне ранней инвазивной стратегии. няя катетеризация с последующим коронарным вмеша-
Эти данные свидетельствуют о том, что ее следует из- тельством в первый день госпитализации были безопас-
бегать у женщин группы низкого риска, у которых не ными и привели к снижению риска рецидивирующей
определяется тропонин. По данным мета-анализа ин- ишемии миокарда (–41%) и сокращению длительно-
дивидуальных результатов лечения пациентов в иссле- сти госпитализации (–28%) [213]. При анализе твер-
дованиях FRISC-2, ICTUS и RITA-3, в которых сравни- дых конечных точек только в небольшом исследовании
вали рутинную и выборочную инвазивную стратегию OPTIMA было выявлено увеличение частоты ИМ, свя-
лечения, было выявлено снижение смертности и ча- занного с вмешательством, у больных, которым ревас-
стоты нефатального ИМ в течение 5 лет; разница куляризацию проводили немедленно (30 мин), а не в
между группами была наиболее выраженной у паци- более поздние сроки (25 ч) [214]. Напротив, исследо-
ентов с высоким риском [209]. Независимыми предик- вание ABOARD не подтвердило разницу частоты ИМ,
торами смерти и нефатального ИМ были возраст, са- который диагностировали на основании уровня тропо-
харный диабет, перенесенный ИМ, депрессия сегмен- нина, при немедленном ЧКВ (1,2 ч) или выполнении
та ST, артериальная гипертония, индекс массы тела (≥25 вмешательства на следующий рабочий день (в среднем
или ≥35 кг/м2) и стратегия лечения [209]. В группах 21 ч) [210].
низкого и среднего риска абсолютное снижение часто- Учитывая неоднородность профиля риска, оптималь-
ты смерти от сердечно-сосудистых причин и нефаталь- ные сроки инвазивного лечения могут отличаться в раз-
ного ИМ составило 2,0-3,8%, а в группе высокого рис- личных когортах. Накапливаются данные о том, что ин-
ка — 11,1%. Полученные данные обосновывают ши- вазивная стратегия дает благоприятный эффект в тече-
рокое применение инвазивной стратегии, однако они ние первых 24 ч у пациентов высокого риска. В иссле-
значительное увеличение частоты внеплановой ревас- во время первичной госпитализации. При принятии ре-
куляризации. Однако только 43% пациентов, перенес- шения следует учитывать риск геморрагических ослож-
ших КШ, были сопоставимы с пациентами группы ЧКВ. нений у пациентов, которым КШ проводят на фоне
Кроме того, через 1 год выявили тенденцию к увеличе- агрессивной антитромбоцитарной терапии
нию риска основных сердечно-сосудистых событий [142,223,224]. Однако применение двух или трех
после ЧКВ по сравнению с КШ (25,0% и 19,5%; антитромбоцитарных препаратов рассматривают толь-
р=0,05). Полученные данные согласуются с резуль- ко как относительное противопоказание к раннему
татами исследования SYNTAX, в котором 28,5% па- КШ, хотя в таких случаях во время операции следует
циентов перенесли ОКС [218]. Однако субанализ принять меры, чтобы свести к минимуму риск крово-
этих пациентов не проводился. течения. Если неотложную операцию проводят до за-
В каждом лечебном учреждении необходимо иметь вершения отмывочного периода тиенопиридинов, то
протокол ведения пациентов, разработанный на осно- для профилактики кровотечений рекомендуется выпол-
вании индекса SYNTAX. При этом следует выделить ана- нять КШ в режиме off-pump или свести к минимуму ис-
томические и клинические критерии, позволяющие кусственное кровообращение, а также использовать
определить возможность выполнения ЧКВ после ангио- трансфузию тромбоцитарной массы.
графии или целесообразность направления пациента
на КШ [219]. После стентирования основного поражен- 5.4.5. Техника чрескожного коронарного вмешательства
ного сосуда у пациентов с индексами SYNTAX, находя- Результаты ЧКВ у пациентов с ОКС без стойкого
щимися в двух верхних терцилях, следует оценить функ- подъема сегмента ST значительно улучшились на фоне
циональное значение поражения других сосудов с стентирования коронарных артерий и применения со-
учетом сопутствующих заболеваний и индивидуальных временных антитромботических и антитромбоцитар-
особенностей пациента. ных препаратов. Имплантация стента во время ЧКВ поз-
воляет уменьшить угрозу внезапной окклюзии и ресте-
5.4.4. Коронарное шунтирование ноза. Безопасность и эффективность стентов, выделяю-
Доля пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, ко- щих лекарства, в проспективных исследованиях в этой
торым проводится КШ во время первичной госпитали- популяции пациентов специально не изучались, хотя в
зации, составляет около 10% [220]. Польза ЧКВ у та- большинстве исследований, в которых изучались ре-
ких пациентов отражает ранние сроки вмешательства, зультаты ЧКВ, доля пациентов, недавно перенесших ОКС
в то время как КШ дает наиболее выраженный эффект, без подъема сегмента ST, достигала 50%. Учитывая ак-
если пациентов оперируют через несколько дней после тивацию тромбоцитов и воспалительные изменения у
стабилизации их состояния в зависимости от индиви- пациентов с ОКС, результаты имплантации стентов, вы-
дуального риска. Результаты раннего и отсроченного КШ деляющих лекарства, могут отличаться от таковых у ста-
в рандомизированном исследовании не сравнивали, бильных пациентов. Однако в рандомизированном ис-
поэтому после ЧКВ на основном пораженном сосуде у следовании HORIZONS AMI, в котором сравнивали
пациентов с тяжелым коронарным атеросклерозом стенты, выделяющие лекарства, и голометаллические
рекомендуется выждать 48-72 ч. По данным анализа стенты у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, не
большого числа пациентов, госпитализированных с ОКС, было выявлено каких-либо проблем с точки зрения без-
раннее КШ, даже у пациентов с более высоким риском, опасности, в то время как после имплантации стентов
сопровождалось очень низкой госпитальной смерт- с лекарственным покрытием было отмечено снижение
ностью [221]. В регистрах CRUSADE и ACTION не было частоты рестеноза и внеплановых повторных реваску-
выявлено достоверной разницы исходов у пациентов, ляризаций [225]. В связи с отсутствием рандомизиро-
которым КШ в проводили в течение ≤48 ч или >48 ч, ванных исследований у больных с ОКС без подъема сег-
хотя операцию чаще откладывали у пациентов с более мента ST выбирать тип стента следует на основании ин-
высоким риском [222]. У пациентов, которым плани- дивидуальной оценки возможных пользы и риска
руется КШ, сроки операции следует выбирать индиви- [226]. Двойную антитромбоцитарную терапию следу-
дуально с учетом симптомов, состояния гемодинами- ет продолжать в течение 12 мес независимо от типа стен-
ки, анатомии коронарных артерий, наличия ишемии и та. При наличии обязательных показаний к длительной
резерва кровотока. Если сохраняется или рецидивиру- антикоагуляции возможны имплантация голометалли-
ет ишемия, имеются желудочковые аритмии или неста- ческого стента, только баллонная ангиопластика или КШ,
бильность гемодинамики, КШ следует выполнить не- чтобы сократить длительность тройной терапии до 1 мес.
медленно. У пациентов со стенозом ствола левой коро- При ИМ без подъема сегмента ST возможна аспира-
нарной артерии или стенозом трех коронарных арте- ционная тромбоэктомия, однако ее пользу не изучали
рий, включая проксимальную часть левой передней нис- в проспективных рандомизированных исследованиях
ходящей артерии, операцию необходимо провести у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST [227]. Оста-
ется неясным, следует ли проводить вмешательства на дущим симптомом является одышка, в то время как об-
других умеренно суженных сегментах коронарных ар- мороки, недомогание и дезориентация встречаются
терий при наличии уязвимых бляшек. Роль внутрисо- реже. На ЭКГ реже отмечают выраженные отклонения
судистой эхографии и функционального резерва кро- сегмента ST. У пожилых людей ОКС без подъема сегмен-
вотока обсуждается в разделе 3.2.4. та ST развивается чаще, чем ИМ с подъемом сегмента
ST. Одним из основных предикторов риска у пациентов
5.5. Особые группы и состояния с ОКС без подъема сегмента ST является возраст [50].
5.5.1. Пожилые люди У пациентов в возрасте старше 75 лет риск смерти по
Термином «пожилые» обозначают людей различно- крайней мере в 2 раза выше, чем у пациентов в возрас-
го возраста. Традиционно к этой группе относят людей те до 75 лет. Частота осложнений ОКС, в том числе сер-
в возрасте старше 65 лет, хотя на фоне постарения на- дечной недостаточности, кровотечения, инсульта, по-
селения более правильным было бы считать пожилы- чечной недостаточности и инфекций, значительно уве-
ми людей в возрасте старше 75 или даже 80 лет. Поми- личивается с возрастом.
мо хронологического возраста следует учитывать состоя-
ние пациента, когнитивные и функциональные расстрой- Терапевтические аспекты
ства и наличие физической зависимости. В Европейских У пожилых людей выше риск побочных эффектов ме-
регистрах 27-34% пациентов с ОКС без подъема сег- дикаментозной терапии. В частности это касается рис-
мента ST были в возрасте старше 75 лет [228,229]. Тем ка кровотечений при лечении антитромбоцитарными
не менее, в последних клинических исследованиях доля препаратами и антикоагулянтами, а также гипотонии,
пожилых людей (старше 75 лет) среди больных с ОКС брадикардии и почечной недостаточности. Помимо бо-
без подъема сегмента ST не превышала 20%. Даже если лее высокого риска кровотечений, характерного для по-
пожилых людей включали в клинические исследова- жилых людей, у таких пациентов часто оказываются
ния, то у рандомизированных пациентов сопутствую- чрезмерными дозы антитромботических препаратов,
щие заболевания встречались реже, чем в обычной кли- которые выводятся почками [231].
нической практике [230]. В связи с этим возможность У пожилых людей значительно увеличивается риск
экстраполяции результатов клинических исследований больших кровотечений при лечении нефракциониро-
на всю выборку пожилых людей вызывает сомнения. ванным гепарином, эноксапарином, блокаторами
GP IIb/IIIa и P2Y 12 рецепторов. В исследовании
Диагноз и стратификация риска у пожилых людей SYNERGY у пациентов в возрасте старше 75 лет не было
У пожилых людей клинические проявления ОКС без выявлено разницы частоты смерти или ИМ в течение
подъема сегмента ST часто атипичные и нередко лег- 30 дн, смертности в течение 30 дн и 1 года между груп-
ко выражены [15]. У пожилых людей с атипичной пами НФГ и эноксапарина. Однако частота больших кро-
клинической картиной ОКС без подъема сегмента ST ве- вотечений в соответствии с критериями TIMI и тяжелых
кровотечений в соответствии с критериями GUSTO [238]. С другой стороны, у женщин с ОКС без подъема
была значительно выше в группе эноксапарина. В свя- сегмента ST риск кровотечений выше, чем у мужчин.
зи с этим следует осторожно применять эноксапарин у
пожилых людей и подбирать дозу с учетом функции по- Терапевтические аспекты
чек. У пациентов в возрасте старше 75 лет целесообраз- Хотя эффективность большинства лекарственных
но снизить дозу до 1 мг/кг один раз в день и монито- средств не зависела от пола, женщинам с ОКС без
рировать анти-Ха активность [232]. В исследовании подъема сегмента по сравнению с мужчинами реже про-
OASIS-5 риск кровотечений у пациентов в возрасте стар- водят адекватное лечение, включая инвазивные диаг-
ше 65 лет при лечении фондапаринуксом был значи- ностические вмешательства и реваскуляризацию коро-
тельно ниже, чем при применении эноксапарина [175]. нарных артерий [236,237,240]. Результаты изучения
У пожилых людей значительно ниже вероятность ин- влияния пола на эффективность инвазивной стратегии
вазивного лечения ОКС без подъема сегмента ST. Од- лечения ОКС без подъема сегмента ST оказались про-
нако результаты отдельных исследований свидетель- тиворечивыми. Хотя наблюдательные исследования
ствуют о том, что польза инвазивной стратегии в основ- свидетельствуют об улучшении отдаленного прогноза на
ном отмечается у пациентов в возрасте старше 65 лет фоне раннего инвазивного лечения у женщин, при
[233,234]. По данным субанализа исследования мета-анализе было показано, что инвазивные стратегии
TACTICS-TIMI 18, у пациентов в возрасте старше 75 лет дают положительный эффект только у мужчин, в то вре-
с ОКС без подъема сегмента ST было отмечено наибо- мя как у женщин какой-либо пользы в течение 1 года вы-
лее значительное снижение относительного и абсолют- явлено не было [241]. Более того, в ряде рандомизиро-
ного риска неблагоприятных исходов ценой увеличе- ванных исследований [233,242] было выявлено увеличе-
ния риска больших кровотечений и потребности в ние частоты смерти и нефатального ИМ у женщин с ОКС
трансфузиях [235]. Это было недавно подтверждено при без подъема сегмента ST, которым проводили раннее ин-
мета-анализе [209]. вазивное лечение. В исследовании FRISC-2 в течение
Тактику ведения пожилого пациента следует выби- 5 лет было выявлено достоверное взаимодействие
рать индивидуально с учетом риска ишемических между результатами лечения и полом. Инвазивная
осложнений и кровотечений, расчетной ожидаемой про- стратегия привела к значительному снижению смертно-
должительности жизни, сопутствующих заболеваний, сти и частоты ИМ у мужчин, но не у женщин [234].
качества жизни, желания пациента и расчетного рис- При мета-анализе, выполненном экспертами Cochrane
ка и пользы реваскуляризации. Collaboration, было выявлено значительное снижение
риска смерти или ИМ на фоне инвазивной стратегии
5.5.2. Пол лечения у женщин (ОР 0,73; 95% ДИ 0,59–0,91), хотя
Женщины с ОКС без подъема сегмента ST старше оно сопровождалось увеличением риска неблагопри-
мужчин и чаще страдают сахарным диабетом, артери- ятных исходов на раннем этапе [243]. Некоторые иссле-
альной гипертонией, сердечной недостаточностью и дру- дования свидетельствуют о том, что ранняя инвазивная
гими сопутствующими заболеваниями [236-238]. У них стратегия оправданна только у женщин с высоким рис-
чаще отмечают атипичные проявления, включая одыш- ком, например с повышенным уровнем тропонина
ку и сердечную недостаточность [228,239]. Несмотря [244] или поражением нескольких коронарных артерий.
на разницу исходного риска, у женщин и мужчин с ОКС Сходные данные были получены при изучении блока-
без подъема сегмента ST прогноз сопоставимый, хотя торов GP IIb/IIIa у женщин [245]. В когорте из 35 128 па-
в пожилом возрасте у женщин прогноз лучше, чем у циентов, которым проводили ангиографию в 11 иссле-
мужчин. Это может объясняться более высокой часто- дованиях, 30-дневная смертность с поправкой на тяжесть
той необструктивного коронарного атеросклероза, ко- ангиографических изменений достоверно не отличалась
торый обнаруживают при ангиографии у женщин от таковой у мужчин независимо от типа ОКС. Различия
95% 0,56–0,87; p=0,05; число больных, которых не- ную антитромбоцитарную терапию продолжали в тече-
обходимо пролечить (NNT)=17]. В исследовании ние более 6 мес (подобная терапия в любом случае по-
BARI-2D рандомизировали больных сахарным диабе- казана пациентам с ОКС) [261]. После установки стен-
том и стабильной стенокардией, которым проводили та, выделяющего лекарства, выявили значительное
интенсивную медикаментозную терапию или интенсив- снижение частоты повторной реваскуляризации целе-
ную медикаментозную терапию в сочетании с КШ или вого сосуда (ОШ 0,29 для стентов, выделяющих сиро-
ЧКВ (по выбору врача). В течение 5 лет у пациентов, пе- лимус и 0,38 — для стентов, выделяющих паклитаксел).
ренесших КШ, по сравнению с группой больных, полу- Можно предположить, что у больных сахарным диабе-
чавших консервативную терапию, выявили снижение том будут получены сходные данные. Неконтролируе-
риска смерти и ИМ (21,1% и 29,2%; p<0,010), а так- мые исследования свидетельствуют о том, что артери-
же частоты сердечной смерти или ИМ (15,8% и 21,9%; альные шунты имеют преимущества перед венозными.
p<0,03) и ИМ (10% и 17,6%; p<0,003). У пациентов, Влияние билатерального артериального шунтирования
которым проводили ЧКВ, частота сердечно-сосудистых на риск отдаленных исходов и медиастинальных инфек-
исходов достоверно не отличалась от таковой на фоне ций продолжает дискутироваться. У пациентов с ОКС
консервативной терапии [257,258]. В исследовании специальные исследования не проводились.
SYNTAX, в котором сравнивали результаты КШ и стен- Данных в пользу модификации схемы антитромбо-
тирования (применяли стенты, выделяющие лекарст- тической терапии у пациентов с сахарным диабетом нет.
ва) у пациентов со стенозом ствола левой коронарной Однако в исследовании TRITON-TIMI 38 прасугрел
артерии и нескольких коронарных артерий, разница ча- превосходил клопидогрел по эффективности в профи-
стоты нежелательных исходов в течение 1 года между лактике сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсуль-
группами КШ и ЧКВ удваивалась у пациентов с сахар- та и не вызывал увеличение риска кровотечений [262].
ным диабетом, в основном за счет повторной реваску- В исследовании PLATO лечение тикагрелором по
ляризации [259]. Однако достоверной разницы смерт- сравнению с клопидогрелом привело к снижению ча-
ности или частоты ИМ не выявили. И наконец, в New стоты ишемических исходов у пациентов с ОКС неза-
York Registry у пациентов с сахарным диабетом была вы- висимо от наличия сахарного диабета и контроля гли-
явлена тенденция к улучшению исходов после КШ по кемии и не сопровождалось увеличением частоты
сравнению с имплантацией стента, выделяющего ле- больших кровотечений [263]. Применение тикагрело-
карства (ОШ смерти или ИМ в течение 18 мес 0,84; 95% ра привело к снижению общей смертности у пациен-
ДИ 0,69–1,01) [260]. тов с уровнем гемоглобина A1c выше медианы (>6%).
Все эти исследования свидетельствуют о том, что КШ Хотя при первом мета-анализе было установлено
имеет преимущества перед ЧКВ у больных сахарным благоприятное влияние блокаторов GP IIb/IIIa рецеп-
диабетом. Однако следует отметить, что в большинство торов (без сопутствующей терапии тиенопиридинами)
перечисленных исследований включали только стабиль- на исходы у пациентов с сахарным диабетом [264], поль-
ных пациентов с хронической ИБС, поэтому остается не- за их широкого применения не была подтверждена в
ясным, можно ли экстраполировать полученные дан- исследовании EARLY-ACS [151]. Следовательно, на
ные на пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. фоне современной терапии пероральными антитром-
По данным мета-анализа, имплантация стентов, вы- боцитарными препаратами дополнительно назначать
деляющих лекарства, по безопасности не уступала блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов больным сахарным
имплантации голометаллических стентов, если двой- диабетом, по-видимому, не следует.
Эффективность инвазивной стратегии в профи- Фракция выброса левого желудочка и сердечная недо-
лактике клинических исходов у пациентов с ОКС без статочность — это независимые предикторы смерти и
подъема сегмента ST и ХБП не установлена, так как во других серьезных нежелательных исходов у пациентов
многие исследования не включали пациентов с ХБП. По с ОКС без подъема сегмента ST. Сердечная недостаточ-
данным крупного регистра, а также субисследований ность чаще встречается у пожилых людей и ассоцииру-
у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, инвазив- ется с ухудшением прогноза, если нарушение функции
ное лечение улучшало исходы у больных с ХБП не толь- сердца определяется при поступлении или во время гос-
ко на стадии терминальной почечной недостаточности, питализации [274]. У пациентов с сердечной недоста-
но и при наличии умеренного нарушения функции по- точностью без боли в груди диагностировать ОКС бы-
чек. В неконтролируемых исследованиях инвазивное вает трудно, учитывая повышение уровня тропонина
лечение сопровождалось улучшением 12-месячной вы- вследствие острой сердечной недостаточности. У таких
живаемости у пациентов с легкой или умеренной по- пациентов иногда невозможно дифференцировать
чечной недостаточностью, однако благоприятный эф- острую сердечную недостаточность от ОКС без подъе-
фект вмешательства снижался при ухудшении функции ма сегмента ST, осложнившегося сердечной недостаточ-
почек и не установлен у пациентов с почечной недоста- ностью. Для дифференциальной диагностики двух
точностью и диализных больных. состояний может потребоваться ангиография.
У пациентов с ХБП повышен риск развития контраст-
ной нефропатии. Он увеличивается у пожилых людей Терапевтические аспекты
и пациентов с сахарным диабетом. При необходимо- Пациенты с ОКС без подъема сегмента ST, осложнив-
сти в неотложной ангиографии необходимо взвеши- шегося сердечной недостаточностью, реже получают
вать риск развития контрастной нефропатии и ишеми- адекватное лечение в соответствии с рекомендациями,
ческих осложнений. Гидратация пациентов до (12 ч) и включая применение бета-адреноблокаторов и инги-
после (24 ч) ангиографии и/или ангиопластики сни- биторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензи-
жала риск нефропатии, вызванной контрастными аген- на II, коронарной ангиографии и реваскуляризации
тами. Доза их не должна превышать 4 мл/кг. Дополни- [50,274]. Все рекомендации, предложенные на осно-
тельная информация содержится в рекомендациях вании исследований у пациентов, перенесших ИМ, мож-
по реваскуляризации [148]. Учитывая отсутствие про- но экстраполировать на пациентов с ОКС без подъема
спективных исследований, метод реваскуляризации и сегмента ST, осложнившимся сердечной недостаточ-
тип стента следует выбирать, как при стабильной ИБС. ностью. Дополнительная информация содержится в со-
Необходимо учитывать индивидуальный риск и ожи- ответствующих рекомендациях [275].
даемую продолжительность жизни.
5.5.6. Низкая или высокая масса тела
5.5.5. Систолическая дисфункция левого желудочка Низкая масса тела ассоциируется с повышенным рис-
и сердечная недостаточность ком смерти или ИМ и особенно кровотечений, которые
Сердечная недостаточность — это одно из самых ча- часто связаны с неадекватным выбором доз анти-
стых и тяжелых осложнений ОКС без подъема сегмен- тромботических препаратов [279]. У пациентов с низ-
та ST [274], хотя частота ее, по-видимому, снижается [50]. кой массой тела уровень креатинина может быть нор-
мальным, несмотря на наличие почечной недостаточ- могут наблюдаться даже при отсутствии ангиографиче-
ности, особенно у пожилых людей. Нарушение функ- ского стеноза, так как диффузный атеросклероз приво-
ции почек увеличивает риск токсических и вторичных дит к ремоделированию стенки артерии. При этом утол-
эффектов препаратов, которые выводятся почками. В щение стенки сосуда происходит кнаружи, а просвет его
связи с этим рекомендуется рассчитывать клиренс не суживается. Прогноз у таких пациентов более бла-
креатинина у пациентов с низкой массой тела и соот- гоприятный, чем при наличии выраженного коронар-
ветствующим образом подбирать дозы препаратов ного атеросклероза, поэтому они нуждаются в оптималь-
для внутривенного введения. ной антитромботической терапии и вторичной профи-
Хотя ожирение сопровождается более высоким лактике антитромбоцитарными препаратами и стати-
риском коронарных осложнений, у пациентов с ожи- нами [281].
рением и ОКС без подъема сегмента ST наблюдается па- Вариантная стенокардия Принцметалла часто оста-
радоксальное улучшение исходов во время пребыва- ется недиагностированной и характеризуется ишеми-
ния в стационаре и в течение 1 года, включая сниже- ческой болью в груди, которая не связана с физической
ние риска кровотечений [279,280]. У пациентов с нагрузкой или эмоциональным напряжением и сопро-
ожирением больше факторов риска, однако они моло- вождается преходящим подъемом сегмента ST. Причи-
же. Таким пациентам чаще проводят адекватную тера- ной стенокардии считают спазм эпикардиальной коро-
пию, что позволяет объяснить улучшение исходов нарной артерии, который может развиться в области тя-
[280]. желого локального стеноза, однако в типичном случае
определяется при минимальном атеросклеротическом
5.5.7. Необструктивная коронарная болезнь сердца поражении. Пациенты с вариантной стенокардией не-
У значительной части пациентов (около 15%) с ОКС сколько моложе пациентов с типичным ОКС без подъе-
без подъема сегмента ST отсутствуют изменения коро- ма сегмента ST и часто являются злостными курильщи-
нарных артерий или имеется необструктивный коронар- ками. Симптомы обычно тяжелые и могут сопровождать-
ный атеросклероз. ОКС без подъема сегмента ST харак- ся обмороками. Приступы стенокардии Принцметал-
теризуется неоднородным патогенезом, а возможные ла возникают в период с 12.00 ночи до 8.00 утра. Спазм
механизмы его развития включают в себя спазм коро- может быть спонтанным или провоцируется ацетилхо-
нарной артерии (стенокардия Принцметалла), ост- лином, холодовой пробой или гипервентиляцией.
рый тромбоз на фоне интрамуральной бляшки с после- Для профилактики стенокардии Принцметалла приме-
дующей реканализацией коронарной артерии, эмбо- няют антагонисты кальция, которые предупреждают ко-
лии в коронарные артерии и синдром Х. У пациентов ронарный спазм. Их назначают в максимальных пере-
с ОКС без подъема сегмента ST наличие неизмененных носимых дозах в виде монотерапии или в комбинации
или практически неизмененных коронарных артерий с нитратами.
при ангиографии позволяет усомниться в диагнозе. Од- Синдром Х диагностируют у пациентов со стенокар-
нако изменения сегмента ST и выделение биомаркеров дией напряжения, у которых определяется депрессия
у пациентов с типичной болью в груди и проходимы- сегмента ST при выполнении пробы с нагрузкой, а при
ми коронарными артериями без выраженного стено- ангиографии отсутствует обструкция коронарных арте-
за могут быть следствием истинного некроза, а не от- рий. Частота или интенсивность приступов стенокардии
ражать ложноположительные результаты. ОКС без из- могут нарастать, или они возникают в покое. Могут на-
менений коронарных артерий чаще встречается у жен- блюдаться типичные признаки нестабильной стенокар-
щин. Выраженные атеросклеротические изменения дии. Прогноз обычно хороший. Причина синдрома Х
данные были подтверждены при анализе регистра же может способствовать увеличению риска кровотече-
GRACE и в клинических исследованиях, таких как ний [295]. Индексы риска кровотечений см. в разделе
OASIS-5 [291] и ACUITY [292]. Небольшие кровотече- 4.4.
ния также оказывают влияние на исходы, хотя и в мень- Механизмы ухудшения прогноза при кровотечениях
шей степени. остаются неясными. Основное значение, вероятно,
Риск кровотечений тщательно изучен в первые 30 имеет необходимость отмены антитромбоцитарных и
дн после развития ОКС, в то время как риск поздних кро- антитромботических препаратов, которая приводит к
вотечений на фоне длительной мощной антитромбо- увеличению риска ишемических исходов, особенно
цитарной терапии (более чем через 30 дн до конца на- тромбоза стента после ЧКВ. Кроме того, факторы рис-
блюдения или в течение 1 года) анализировался в мень- ка кровотечений и ишемических осложнений в значи-
шей степени. В исследовании CURE [111] частота лю- тельной степени перекрещиваются. Нельзя исключить,
бых больших кровотечений в течение первых 30 дн со- что у пациентов с более высоким риском повышена ве-
ставила 1,54% в группе плацебо и 2,01% в группе кло- роятность осложнений обоих типов, поэтому они по-
пидогрела, а спустя 30 дн и до конца 1 года — 1,18% лучают наиболее агрессивное медикаментозное и ин-
и 1,75%, соответственно. В исследовании TRITON на вазивное лечение. В регистре GRACE увеличение рис-
фоне инвазивного лечения частота больших кровотече- ка кровотечений при снижении функции почек было па-
ний через 30-450 дн составила 1,23% в группе клопи- раллельным увеличению риска смерти. Эти данные были
догрела и 1,71% в группе прасугрела [293]. В иссле- подтверждены при анализе post-hoc исследования
довании PLATO соответствующие показатели не оцени- OASIS-5, в котором риск кровотечений зеркально отра-
вали. Общая частота больших кровотечений не отлича- жал увеличение индекса риска GRACE [296]. Следова-
лась, однако со временем было отмечено постепенное тельно, развитие кровотечений может быть простым
нарастание частоты больших кровотечений, не связан- триггером ухудшения прогноза у уязвимых пациентов.
ных с КШ; через 1 год отношение рисков составило Другими факторами риска смерти при кровотечениях
1,19 (95% ДИ 1,02–1,38; p<0,03) [132]. При стабиль- могут быть гемодинамические последствия кровопо-
ной ИБС было отмечено сходное постепенное увеличе- тери, потенциальные неблагоприятные эффекты гемо-
ние риска кровотечений в группах клопидогрела и пла- трансфузии и протромботическое или провоспалитель-
цебо; через 1 год отношение рисков составило ное состояние, индуцированное кровотечением
1,88 (95% ДИ 1,45–2,45; p=0,001) [294]. Таким об- [297,298].
разом, риск кровотечений самый высокий в течение пер-
вых 30 дн, однако длительная антитромбоцитарная те- Лечение геморрагических осложнений
рапия приводит к постепенному увеличению риска ге- Предупреждение кровотечений — это важная состав-
моррагических осложнений. ная часть стратегии профилактики ишемических ослож-
Независимыми предикторами больших кровотече- нений. Соответственно, при стратификации риска у па-
ний, установленными в клинических исследованиях и циентов с ОКС без подъема сегмента ST следует оценить
регистрах, являются исходные показатели, особенно воз- риск как тромботических, так и геморрагических
раст, женский пол, кровотечения в анамнезе, исходный осложнений. Профилактика кровотечений предпола-
уровень гемоглобина, диабет и почечная недостаточ- гает выбор более безопасных препаратов и адекватной
ность. Ухудшение функции почек, особенно клиренс дозы (с учетом возраста, пола и клиренса креатинина),
креатинина менее 60 мл/мин, значительно увеличи- снижение длительности антитромботической тера-
вает риск кровотечений. Важное значение имеет так- пии, применение комбинации антитромботических и
же метод лечения. Риск кровотечений повышается антитромбоцитарных препаратов в соответствии с
при увеличении числа назначенных антитромбоцитар- установленными показаниями, использование лучево-
ных препаратов, включая антикоагулянты, аспирин, бло- го, а не феморального доступа для инвазивного вме-
каторы P2Y12 рецепторов и особенно блокаторы шательства [299]. По данным мета-анализа исследо-
GP IIb/IIIa рецепторов, а также при применении фемо- ваний ACUITY и HORIZONS, применение бивалируди-
рального, а не лучевого доступа [284,285]. Кроме на вместо стандартных антикоагулянтов в сочетании с
того, риск кровотечений увеличивается на фоне при- блокаторами GP IIb/IIIa рецепторов снижало риск кро-
менения лекарственных препаратов в слишком высо- вотечений [300].
ких дозах, которое часто отмечается у пациентов с са- Желудочно-кишечные кровотечения составляют
мым высоким риском геморрагических осложнений, около 50% в структуре спонтанных кровотечений в на-
в частности у женщин, пожилых людей и пациентов с чальную фазу ОКС. В связи с этим следует назначать ин-
почечной недостаточностью [168]. Двойная антитром- гибиторы протонной помпы, особенно пациентам с же-
боцитарная терапия в сочетании с антагонистами ви- лудочно-кишечными кровотечениями или пептиче-
тамина К, которая часто показана пациентам с ОКС, так- ской язвой в анамнезе. Возможное взаимодействие кло-
пидогрела с омепразолом и в меньшей степени с дру- нение крови. Негативный эффект гемотрансфузий на
гими ингибиторами протонной помпы, по-видимому, риск неблагоприятных исходов в значительной степе-
не имеет клинического значения (см. раздел 5.2.2.). ни зависит от минимального гематокрита и уровня ге-
Небольшие кровотечения не требуют перерыва в моглобина, при которых начинают трансфузию. Пере-
лечении, если они не продолжаются. При большом кро- ливание крови оправданно при гематокрите менее 25%,
вотечении, например желудочно-кишечном, ретропе- но не выше этого значения [286,298]. Трансфузию сле-
ритонеальном, внутричерепном, или другой тяжелой дует проводить при уровне гемоглобина 7 г/дл, доби-
кровопотере необходимо прекратить терапию и ней- ваясь его увеличения до 9-10 г/дл. В этом случае ре-
трализовать активность антитромбоцитарных и анти- зультаты лучше, чем при более «либеральных» показа-
тромботических препаратов, если кровотечение не ниях к гемотрансфузии [287,302]. У пациентов со
удается остановить с помощью обычных мер. Преры- стабильной гемодинамикой гемотрансфузия целесооб-
вать лечение антитромботическими препаратами не обя- разна только при исходном уровне гемоглобина <7 г/дл,
зательно, если удается полностью остановить кровотече- в то время как при нестабильной гемодинамике какие-
ние. В клинической практике следует взвешивать риск, либо ограничения отсутствуют.
связанный с перерывом в лечении антитромботически-
ми препаратами, и риск тромботических осложне- Препараты железа и эритропоэтин
ний, особенно после имплантации стента. Препараты железа вводят, если анемия связана с де-
Действие НФГ можно нейтрализовать с помощью эк- фицитом железа или происходит массивная кровопо-
вимолярных концентраций протамина сульфата. Про- теря. Лечение дефицита железа предполагает длитель-
тамин сульфат оказывает менее выраженное действие ное пероральное применение препаратов железа.
на эноксапарин и не влияет на эффекты фондапаринук- Если пациент плохо переносит препараты для приема
са или бивалирудина. Бивалирудин имеет очень корот- внутрь, возможно внутривенное введение. Сочетанное
кий период полувыведения, поэтому нейтрализация его применение эритропоэтина при ОКС невозможно,
активности может не потребоваться. В случае фонда- учитывая повышенный риск тромбоза глубоких вен, ин-
паринукса рекомендуется введение рекомбинантного сульта и острых коронарных исходов [303].
фактора VIIа, однако оно сопровождалось повышенным
риском тромботических осложнений [301]. Антидоты 5.5.10. Тромбоцитопения
необратимых антитромбоцитарных препаратов, та- При лечении ОКС без подъема сегмента ST может
ких как аспирин, клопидогрел или прасугрел, не- развиться тромбоцитопения — снижение числа тром-
известны. Соответственно, их действие можно нейтра- боцитов менее 100 000 в мкл или по крайней мере на
лизовать только путем трансфузии свежей тромбоци- 50% по сравнению с исходным. Тромбоцитопению счи-
тарной массы. То же касается тикагрелора вскоре (<3 тают умеренной, если число тромбоцитов составляет
дн) после отмены препарата. 20 000-50 000 в мкл, и тяжелой, если оно снижается
Блокаторы GP IIb/II рецепторов имеют различные менее 20 000 в мкл.
фармакологические свойства, которые следует учиты- При ОКС выделяют два основных типа тромбоцито-
вать при выборе метода нейтрализации их действия. пении, вызванной лекарствами (гепарин и блокаторы
Низкомолекулярные препараты (тирофибан и эптифи- GP IIb/IIIa рецепторов), которые отличаются по прогно-
батид) обратимо связываются с рецепторами и быстро зу. Полную информацию об обоих типах тромбоцито-
выводятся почками, поэтому функция тромбоцитов нор- пении можно найти в предыдущих рекомендациях [3].
мализуется через 4-8 ч после прекращения инфузии. Гепарин-индуцированную тромбоцитопению следу-
После отмены абциксимаба функция тромбоцитов ет предполагать при снижении числа тромбоцитов бо-
восстанавливается в течение примерно 48 ч. лее чем на 50% или до 100 000 в мкл. Она развивает-
Возобновлять лечение антитромбоцитарными пре- ся у 15% пациентов, получающих НФГ, встречается реже
паратами и/или антикоагулянтами следует только в том при применении НМГ и не наблюдается при лечении
случае, если удается контролировать кровотечение в фондапаринуксом. Если подозревается гепарин-ин-
течение по крайней мере 24 ч. дуцированная тромбоцитопения, следует немедленно
отменить НФГ или НМГ. Могут быть назначены альтер-
Эффекты гемотрансфузии нативные антитромботические препараты даже при
Гемотрансфузии дают неблагоприятные эффекты (по- отсутствии тромботических осложнений. Можно исполь-
вышение риска смерти и ИМ, а также пневмонии) во зовать гепариноиды, такие как данапароид натрий, хотя
многих клинических ситуациях, включая ОКС, ЧКВ, КШ, in vitro наблюдали перекрестные реакции с НФГ или НМГ,
и во время интенсивной терапии [286,298]. Нежела- однако они не осложнялись тромбозом. Альтернатива
тельное действие гемотрансфузий объясняют различ- — применение прямых ингибиторов тромбина, таких как
ными механизмами. Наибольшее значение имеет хра- аргатробан, гирудин или его производные, которые не
вызывают тромбоцитопению. Они обеспечивают стой- криопреципитата, в том числе в сочетании с трансфу-
кий антитромботический эффект, который контролируют зией тромбоцитарной массы.
с помощью аЧТВ, хотя зависимость эффекта от дозы не-
линейная и сглаживается при увеличении доз. Фонда- 5.6. Вторичная профилактика
паринукс также можно применять в этой ситуации, так Вторичная профилактика имеет очень важное значе-
как он оказывает мощное антитромботическое действие ние, учитывая высокую частоту развития ишемических
и не взаимодействует с тромбоцитами, однако данное осложнений после завершения острой фазы. Среди
показание не зарегистрировано. 16 321 пациента с ОКС 20% больных госпитализиро-
Частота тромбоцитопении, вызванной блокаторами вались повторно, а 18% мужчин и 23% женщин в воз-
GP IIb/IIIa рецепторов, в клинических исследованиях расте старше 40 лет умерли в течение первого года на-
составляла от 0,5 до 5,6% в зависимости от типа пре- блюдения [304]. Вторичная профилактика значитель-
парата. Тяжелая тромбоцитопения может быть бессимп- но улучшает отдаленный прогноз. Длительная профи-
томной и сопровождаться только небольшими крово- лактика после ОКС без подъема сегмента ST была
течениями в области сосудистого доступа. Большие кро- подробно описана в предыдущих рекомендациях, ко-
вотечения развиваются редко, но могут угрожать жиз- торые сохраняют свое значение [3]. Кроме того, мето-
ни. У всех пациентов, получающих блокаторы ды вторичной профилактики обсуждаются в рекомен-
GP IIb/IIIa рецепторов, рекомендуется измерить число дациях Европейского общества кардиологов по профи-
тромбоцитов через 8 ч после начала инфузии или в слу- лактике сердечно-сосудистых заболеваний в клиниче-
чае кровотечения. Если число тромбоцитов снижается ской практике [252]. Эти рекомендации распространяют-
менее 10 000 в мкл, рекомендуется отменить блокато- ся на всех пациентов группы риска и пациентов с сер-
ры GP IIb/IIIa рецепторов, а также НФГ или эноксапа- дечно-сосудистыми заболеваниями. Наличие послед-
рин. При кровотечении рекомендуется трансфузия них указывает на высокий риск. В рекомендациях
тромбоцитарной массы. Предлагалось также введение Американской ассоциации сердца/Американской кол-
фибриногена в виде свежезамороженной плазмы или легии кардиологов (AHA/ACC) по вторичной профи-
Рекомендации по ведению пациентов с тромбоцитопенией
лактике специально обсуждается тактика ведения па- ших курить, относительный риск ИМ снизился на 43%
циентов с ОКС (т.е. вторичная профилактика) [305]. Со- (ОШ 0,57; 95% ДИ 0,36–0,89; p=0,0145) [306]. В двух
ответственно, в данном разделе рассматриваются толь- других исследованиях было подтверждено, что вторич-
ко новые данные. Более подробную информацию см. ная профилактика после ОКС позволяет снизить риск
в перечисленных документах. Цели вторичной профи- смерти в той же степени, что и лечение в острую фазу
лактики и модификации сердечно-сосудистых факто- [307,308].
ров риска определены в таблице в приложении Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангио-
(www.escardio.org/guidelines). тензина II обладают доказанной эффективностью во вто-
Необходимо использовать все меры вторичной ричной профилактике [309,310] и в первую очередь
профилактики, обладающие доказанной эффектив- показаны пациентам со сниженной функцией левого
ностью: модификацию образа жизни, контроль факто- желудочка. При плохой переносимости ингибиторов
ров риска и медикаментозную терапию аспирином, бло- АПФ могут быть использованы блокаторы рецепторов
каторами P2Y12 рецепторов, бета-адреноблокаторами, ангиотензина II. В крупном исследовании телмисартан
статинами, ингибиторами АПФ или блокаторами ре- по эффективности по крайней мере не уступал рами-
цепторов ангиотензина II и эплереноном. Недавно прилу и реже вызывал побочные эффекты [311]. Ком-
было показано, что у больных с ОКС без подъема сег- бинированная терапия ингибиторами АПФ и блокато-
мента ST, у которых отсутствуют биомаркеры (нестабиль- рами рецепторов ангиотензина II обычно не рекомен-
ная стенокардия), ниже вероятность проведения адек- дуется. Рекомендации по применению ингибиторов АПФ
ватной вторичной профилактики по сравнению с тако- и блокаторов рецепторов ангиотензина II распростра-
вой у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST [59]. Сле- няются на пациентов, недавно перенесших ОКС без
дует подчеркнуть, что вторичная профилактика эффек- подъема сегмента ST.
тивна у всех пациентов с ОКС. Антагонисты альдостерона, в частности эплеренон,
Включение пациента в программу реабилитации/ снижали сердечно-сосудистую смертность после ИМ у
вторичной профилактики может привести к увеличе- пациентов со сниженной функцией левого желудочка
нию приверженности и настоятельно рекомендуется (фракция выброса ≤35%) даже при наличии легко вы-
больным среднего и высокого риска. Эффективность мер раженных симптомов [277]. Эти результаты можно экс-
вторичной профилактики была установлена у пациен- траполировать на пациентов со сниженной функцией
тов, принимавших участие в исследовании OASIS-5. В левого желудочка, перенесших ОКС без подъема сег-
этом исследовании пациентам с ОКС без подъема мента ST.
сегмента рекомендовали соблюдать здоровую диету, Статины рекомендуются всем пациентам с ОКС без
регулярно выполнять физические нагрузки и прекра- подъема сегмента ST (при отсутствии противопоказаний)
тить курить в течение 30 дн после появления симпто- независимо от уровней холестерина. Лечение рекомен-
мов. У пациентов, соблюдавших диету и занимав- дуется начинать в течение 1-4 дн после госпитализации.
шихся физическими упражнениями, относительный Целевой уровень холестерина липопротеинов низкой
риск ИМ, инсульта и смерти снизился на 54% (ОШ 0,46; плотности (ЛНП) составляет <2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
95% ДИ 0,38–0,57; p<0,0001), а у пациентов, бросив- Эта рекомендация основывается на результатах крупных
вчТн < верхней границы нормы вчТн > верхней границы нормы
+ клиническая картина
Резко повышенный Тн
вчТн без Изменение вчТн вчТн без
изменений (1 значение выше изменений
верхней границы нормы)a
Рис. 5. Алгоритм быстрого исключения ОКС с помощью высокочувствительного метода определения тропонина
Неотложное
ИМ с подъемом ST реперфузия <120 мин
• Угрожающие жизни аритмии (желудочковая тахи- вышенный риск и необходима ангиография с реваску-
кардия или фибрилляция желудочков). ляризацией. Пациентам с высоким риском (индекс
Перед катетеризацией таким пациентам можно GRACE>140 и/или наличие по крайней мере одного
ввести блокатор GP IIb/IIIa рецепторов (эптифибатид критерия высокого риска; табл. 9) инвазивное обсле-
или тирофибан). Список антитромботических препа- дование следует провести в течение 24 ч.
ратов, которые применяют перед ЧКВ, приведен в
табл. 14. Инвазивная стратегия (в течение 72 ч после первого контакта с
врачом)
Ранняя инвазивная стратегия (в течение первых 24 ч после У пациентов с более низким риском, у которых не
первого контакта с врачом) рецидивируют симптомы, ангиография может быть про-
Большинство пациентов первоначально отвечают на ведена в течение 72 ч. Таким образом, им следует про-
антиангинальную терапию, однако у них отмечается по- вести плановое инвазивное обследование при первой
Таблица 14. Антитромботические препараты возможности с учетом локальных условий.
перед ЧКВ
Консервативная стратегия (ангиография не проводится или
Аспирин Нагрузочная доза перед ЧКВ выполняется в плановом порядке)
Блокатор P2Y12 Нагрузочная доза тикагрелора или клопидогрела При отсутствии перечисленных ниже критериев
перед ЧКВ. Если ранее не применялись блокаторы риск является низким, поэтому раннее инвазивное
P2Y12, возможно применение прасугрела (возраст обследование не требуется:
<75 лет, масса тела >60 кг, без инсульта или ТИА в • отсутствие рецидивирующей боли в груди;
анамнезе) • отсутствие сердечной недостаточности;
Антикоагулянты • Ранее применялся фондапаринукс: дополнительно • отсутствие изменений на первой или второй
ввести НФГ перед ЧКВ (через 6-9 ч) ЭКГ;
• Ранее применялся эноксапарин: ввести дополни- • нормальный уровень тропонина (при поступлении
тельно по показаниям и через 6-9 ч);
• Ранее применялся НФГ: титровать дозу под контро- • отсутствие стресс-индуцированной ишемии.
лем АВС (>250 с) или заменить на бивалирудин Пациентам с низким риском (см. раздел 4.4.) пока-
(0,1 мг/кг в виде болюса, а затем по 0,25 мг/кг/ч) зано консервативное ведение. Последующее лечение
Блокатор • Тирофибан или эптифибатид у пациентов с выбирают с учетом тактики ведения пациентов со ста-
GP IIb/IIIa высоким риском (анатомия) или повышенным бильной ИБС [319]. Перед выпиской из стационара не-
рецепторов тропонином обходимо провести стресс-пробу с целью планирова-
• Абциксимаб только перед ЧКВ у пациентов с высо- ния дальнейшего ведения и оценки необходимости в
ким риском плановой ангиографии.
Литература
1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of 28. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent
Disease Study. Lancet 1997;349:1498–1504. death in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:2941–2945.
2. Van deWerf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, 29. Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B, Wallentin L, Jia G, Ohman EM, Mahaffey KW, Newby LK, Califf RM, Simoons ML,
Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M. Management of acute myocardial infarction Topol EJ, Berger P, Lauer MS. Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes, with or without renal
in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment dysfunction. N Engl J Med 2002;346:2047–2052.
Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909–2945. 30. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients
3. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med
Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary 1997;337:1648–1653.
syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660. 31. Wu AH, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R Jr. National Academy of Clinical Biochemistry
4. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute Standards of Laboratory Practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases.
myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362:2155–2165. Clin Chem 1999;45:1104–1121.
5. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 2009— 32. Than M, Cullen L, Reid CM, Lim SH, Aldous S, Ardagh MW, Peacock WF, Parsonage WA, Ho HF, Ko HF, Kasliwal
GRACE. Heart 2010;96:1095–1101. RR, Bansal M, Soerianata S, Hu D, Ding R, Hua Q, Seok-Min K, Sritara P, Sae-Lee R, Chiu TF, Tsai KC, Chu FY, Chen
6. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Mafrici A, Cavallini C, Melandri G, Thompson TD, WK, Chang WH, Flaws DF, George PM, Richards AM. A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest
Vahanian A, Ohman EM, Califf RM, Van de Werf F, Topol EJ. Prognostic value of the admission electrocardiogram pain symptoms in the Asia-Pacific region (ASPECT): a prospective observational validation study. Lancet
in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281:707–713. 2011;377:1077–1084.
7. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, Bueno H, Danchin N, Filippatos G, Gitt A, Hasdai D, Hasin Y, Marrugat J, 33. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, Douglas PS, Faxon DP, Gillam LD,
Van de Werf F, Wallentin L, Behar S. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, Kimball TR, Kussmaul WG, Pearlman AS, Philbrick JT, Rakowski H, Thys DM, Antman EM, Smith SC Jr., Alpert
treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J JS, Gregoratos G, Anderson JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK, Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASE
2006;27:2285–2293. 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the Amer-
8. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, Gerdes JC, Jensen T, Gotzsche LB, Nielsen TT, Andersen HR. Mortality rates ican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Com-
in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected mittee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). Circulation
cohort. Eur Heart J 2005;26:18–26. 2003;108:1146–1162.
9. Hamm CW, Mo¨llmann H, Bassand JP, Van deWerf F. Acute coronary syndrome. In: Camm AJ, Lu¨scher TF, Ser- 34. Nucifora G, Badano LP, Sarraf-Zadegan N, Karavidas A, Trocino G, Scaffidi G, Pettinati G, Astarita C, Vysniauskas
ruys PW, eds. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2009. V, Gregori D, Ilerigelen B, Marinigh R, Fioretti PM. Comparison of early dobutamine stress echocardiography and
10. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS, Mehran R, McPherson J, Farhat N, Marso exercise electrocardiographic testing for management of patients presenting to the emergency department
SP, Parise H, Templin B, White R, Zhang Z, Serruys PW. A prospective natural-history study of coronary athero- with chest pain. Am J Cardiol 2007;100:1068–1073.
sclerosis. N Engl J Med 2011;364:226–235. 35. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J, Christian TF, Balaban RS, Arai AE. Detect-
11. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522–523. ing acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circu-
12. van Domburg RT, van Miltenburg-van Zijl AJ, Veerhoek RJ, Simoons ML. Unstable angina: good long-term out- lation 2003;107:531–537.
come after a complicated early course. J Am Coll Cardiol 1998;31:1534–1539. 36. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffith JL, Handler J, Heller GV, Hendel RC, Pope JH, Rut-
13. Canto JG, Fincher C, Kiefe CI, Allison JJ, Li Q, Funkhouser E, Centor RM, Selker HP,Weissman NW. Atypical pre- hazer R, Spiegler EJ, Woolard RH, Selker HP. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage of patients
sentations among Medicare beneficiaries with unstable angina pectoris. Am J Cardiol 2002;90:248–253. with suspected acute cardiac ischemia: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2693–2700.
14. Culic V, Eterovic D, Miric D, Silic N. Symptom presentation of acute myocardial infarction: influence of sex, age, 37. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, Nichols JH, Rogers IS, Seneviratne SK, Truong QA, Cury RC, Abbara S, Shapiro
and risk factors. Am Heart J 2002;144:1012–1017. MD, Moloo J, Butler J, Ferencik M, Lee H, Jang IK, Parry BA, Brown DF, Udelson JE, Achenbach S, Brady TJ,
15. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Montalescot G. Acute coronary syndromes Nagurney JT. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain:
without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol
Acute Coronary Events. Chest 2004;126:461–469. 2009;53:1642–1650.
16. Lev EI, Battler A, Behar S, Porter A, Haim M, Boyko V, Hasdai D. Frequency, characteristics, and outcome of pa- 38. Rubinshtein R, Halon DA, Gaspar T, Jaffe R, Karkabi B, Flugelman MY, Kogan A, Shapira R, Peled N, Lewis BS.
tients hospitalized with acute coronary syndromes with undetermined electrocardiographic patterns. Am J Car- Usefulness of 64-slice cardiac computed tomographic angiography for diagnosing acute coronary syndromes
diol 2003;91:224–227. and predicting clinical outcome in emergency department patients with chest pain of uncertain origin. Circu-
17. Diercks DB, Peacock WF, Hiestand BC, Chen AY, Pollack CV Jr., Kirk JD, Smith SC Jr., Gibler WB, Ohman EM, lation 2007;115:1762–1768.
Blomkalns AL, Newby LK, Hochman JS, Peterson ED, Roe MT. Frequency and consequences of recording an elec- 39. Meijboom WB, Mollet NR, Van Mieghem CA, Weustink AC, Pugliese F, van Pelt N, Cademartiri F, Vourvouri E,
trocardiogram.10 min after arrival in an emergency room in non-ST-segment elevation acute coronary syn- de Jaegere P, Krestin GP, de Feyter PJ 64-Slice CT coronary angiography in patients with non-ST elevation acute
dromes (from the CRUSADE Initiative). Am J Cardiol 2006;97:437–442. coronary syndrome. Heart 2007;93:1386–1392.
18. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, Katus HA, Newby LK, Ravkilde J, Chaitman B, 40. Hollander JE, Chang AM, Shofer FS, Collin MJ, Walsh KM, McCusker CM, Baxt WG, Litt HI. One-year outcomes
Clemmensen PM, Dellborg M, Hod H, Porela P, Underwood R, Bax JJ, Beller GA, Bonow R, Van der Wall EE, Bas- following coronary computerized tomographic angiography for evaluation of emergency department patients
sand JP, Wijns W, Ferguson TB, Steg PG, Uretsky BF, Williams DO, Armstrong PW, Antman EM, Fox KA, Hamm with potential acute coronary syndrome. Acad Emerg Med 2009;16:693–698.
CW, Ohman EM, Simoons ML, Poole-Wilson PA, Gurfinkel EP, Lopez-Sendon JL, Pais P, Mendis S, Zhu JR, Wal- 41. Chang SA, Choi SI, Choi EK, Kim HK, Jung JW, Chun EJ, Kim KS, Cho YS, Chung WY, Youn TJ, Chae IH, Choi DJ,
lentin LC, Fernandez-Aviles F, Fox KM, Parkhomenko AN, Priori SG, Tendera M, Voipio-Pulkki LM, Vahanian A, Chang HJ. Usefulness of 64-slice multidetector computed tomography as an initial diagnostic approach in pa-
Camm AJ, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, Mc- tients with acute chest pain. Am Heart J 2008;156:375–383.
Gregor K, Sechtem U, Silber S, Widimsky P, Zamorano JL, Morais J, Brener S, Harrington R, Morrow D, Lim M, 42. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unsta-
Martinez-Rios MA, Steinhubl S, Levine GN, Gibler WB, Goff D, Tubaro M, Dudek D, Al-Attar N. Universal def- ble angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Is-
inition of myocardial infarction. Circulation 2007;116:2634–2653. chemia. Circulation 1994;89:1545–1556.
19. Okamatsu K, Takano M, Sakai S, Ishibashi F, Uemura R, Takano T, Mizuno K. Elevated troponin T levels and le- 43. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective ran-
sion characteristics in non-ST-elevation acute coronary syndromes. Circulation 2004;109:465–470. domised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease In-
20. Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, Bickel C, Baldus S, Warnholtz A, Frohlich M, Sinning CR, vestigators. Lancet 1999;354:708–715.
Eleftheriadis MS, Wild PS, Schnabel RB, Lubos E, Jachmann N, Genth-Zotz S, Post F, Nicaud V, Tiret L, Lackner 44. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van’ t Veer M, Klauss V, Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd
KJ, Munzel TF, Blankenberg S. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl KG, Ver Lee PN, MacCarthy PA, Fearon WF. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percuta-
J Med 2009;361:868–877. neous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360:213–224.
21. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, Biedert S, Schaub N, Buerge C, Potocki M, 45. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemela K, Xavier D, Widimsky P, Budaj A, Niemela M, Valentin V, Lewis BS, Avezum
Noveanu M, Breidthardt T, Twerenbold R, Winkler K, Bingisser R, Mueller C. Early diagnosis of myocardial in- A, Steg PG, Rao SV, Gao P, Afzal R, Joyner CD, Chrolavicius S, Mehta SR. Radial versus femoral access for coro-
farction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858–867. nary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel
22. Giannitsis E, Becker M, Kurz K, Hess G, Zdunek D, Katus HA. High-sensitivity cardiac troponin T for early pre- group, multicentre trial. Lancet 2011;377:1409–1420.
diction of evolving non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with suspected acute coronary 46. Hasdai D, Lev EI, Behar S, Boyko V, Danchin N, Vahanian A, Battler A. Acute coronary syndromes in patients with
syndrome and negative troponin results on admission. Clin Chem 2010;56:642–650. pre-existing moderate to severe valvular disease of the heart: lessons from the Euro-Heart Survey of acute coro-
23. Weber M, Bazzino O, Estrada JJN, Miguel R, Salzberg S, Fuselli JJ, Liebetrau C, Woelken M, Moellmann H, Nef nary syndromes. Eur Heart J 2003;24:623–629.
H, Hamm C. Improved diagnostic and prognostic performance of a new high-sensitive troponin T assay in pa- 47. Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, Heras M, Janssens U, Leor J, Nahir M, Parkhomenko A, Thygesen K, Tubaro
tients with acute coronary syndrome. Am Heart J 2011;162:81–88. M, Wallentin LC, Zakke I. Recommendations for the structure, organization, and operation of intensive cardiac
24. Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, Jablonski KA, Tjora S, Domanski MJ, Gersh BJ, care units. Eur Heart J 2005;26:1676–1682.
Rouleau JL, Pfeffer MA, Braunwald E. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N 48. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, Van De Werf F, Avezum A, Goodman
Engl J Med 2009;361:2538–2547. SG, Flather MD, Fox KA. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch In-
25. de Lemos JA, Drazner MH, Omland T, Ayers CR, Khera A, Rohatgi A, Hashim I, Berry JD, Das SR, Morrow DA, tern Med 2003;163:2345–2353.
McGuire DK. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortal- 49. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, Mautner B, Corbalan R, Radley D,
ity risk in the general population. JAMA 2010;304:2503–2512. Braunwald E. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and
26. Otsuka T, Kawada T, Ibuki C, Seino Y. Association between high-sensitivity cardiac troponin T levels and the therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835–842.
predicted cardiovascular risk in middle-aged men without overt cardiovascular disease. Am Heart J 50. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD,
2010;159:972–978. Anderson FA Jr., Granger CB. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after pres-
27. Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson P, Lindahl B, Giannitsis E, Hasin Y, Galvani M, Tubaro entation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ
M, Alpert JS, Biasucci LM, Koenig W, Mueller C, Huber K, Hamm C, Jaffe AS. Recommendations for the use of 2006;333:1091.
cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J 2010;31:2197–2204.
Приложение 1. Дополнительная
литература
С Приложением 1 можно ознакомиться на сайте
ЕОК: www.escardio.org
Новые клинические рекомендации по тактике лече- в крови при выполнении протокола быстрого исключе-
ния больных с острым коронарным синдромом (ОКС) ния острого инфаркта миокарда (ОИМ). В соответствии
без стойкого подъема сегмента ST (ОКСБПST) были впер- с таким протоколом концентрация высокочувствитель-
вые представлены в конце августа 2011 г. на Европей- ного тропонина (вч-тропонина) определяется дважды
ском конгрессе кардиологов и официально опублико- в течение 3 ч после госпитализации больного. В новых
ваны в журнале European Heart Journal [1] в декабре рекомендациях такой алгоритм применения теста на тро-
2011 г. Новый вариант рекомендаций стал обновлени- понин для ранней диагностики ОИМ соответствуют
ем предыдущего варианта рекомендаций, вышедше- I классу с уровнем доказательности B, то есть всеми экс-
го в 2007 г., [2] и содержит несколько новых принци- пертами считается эффективным и безопасным.
пиальных положений. В то же время следует помнить о том, что по мере по-
По мнению председателя экспертной группы по степенного внедрения вч-тропонина в клиническую
подготовке текста рекомендаций — директора кар- практику врачи могут сталкиваться с трудностями ин-
диологической клиники Керкофф профессора Christian терпретации результатов теста при очень небольшом по-
Hamm, одним из главных дополнений стало включение вышении концентрации вч-тропонина, а также у боль-
шкалы CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unsta- ных пожилого возраста, у которых часто имеются сопут-
ble Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Ear- ствующие заболевания, обуславливающие умерен-
ly Implementation of the ACC/AHA Guidelines) для оцен- ное повышение концентрации тропонина в крови [5].
ки риска развития кровотечений во время пребывания Например, повышение концентрации тропонина мо-
в стационаре. Рекомендация по использованию такой жет также отмечаться при аритмиях, сердечной недо-
шкалы при стратификации риска развития осложнений статочности, осложненных гипертонических кризах и
соответствует I классу при уровне доказательности В. миокардите.
Применение шкалы CRUSADE для оценки риска разви- Предложенный алгоритм быстрой диагностики
тия кровотечений в настоящее время можно считать об- ОИМ на основании анализа абсолютного изменения
основанным, поскольку она была разработана с учетом концентрации вч-тропонина в крови основывается на
анализа данных о более чем 70 000 больных, включен- предварительных результатах продолжающегося иссле-
ных в регистр острого коронарного синдрома CRUSADE, дования APACE (Advantageous Predictors of Acute Coro-
а ее эффективность была подтверждена в подгруппе, nary Syndromes Evaluation) [6], которые позволяют
включавшей 17 000 больных. предположить, что абсолютные изменения вч-тропо-
Следует отметить, что, по мнению ряда экспертов [3], нина в течение первого часа после госпитализации
новые европейские рекомендации по тактике ведения имеют большее значения для диагностики ОИМ по
больных с ОКСБПST можно считать более прогрессив- сравнению с относительными изменениями. По мне-
ными по сравнению с американскими рекомендация- нию исследователей, выраженность абсолютного изме-
ми [4], которые также были опубликованы в 2011 г., но нения концентрации в течение первого часа после
несколько ранее. В частности, в новых европейских ре- госпитализации в наибольшей степени помогает вра-
комендациях предлагается использовать высокочувстви- чам установить точный диагноз в ранние сроки после
тельные реактивы для определения уровня тропонина госпитализации. Изменение концентрации вч-тропо-
нина в течение первого часа после госпитализации все-
Сведения об авторе: го на 0,005 мкг/л оказывалось наилучшей точкой
Гиляревский Сергей Руджерович — д.м.н., профессор,
разделения для диагностики ОИМ. Следует отметить,
руководитель 3 кардиологического отделения для больных
инфарктом миокарда НИИ СП им Н.В. Склифосовского. что у 98,4% больных с ОИМ в момент госпитализации
E-mail: sgilarevsky@rambler.ru концентрация вч-тропонина была выше 0,028 мкг/л или
повышалась в течение часа более чем на 0,005 мкг/л. уменьшается за счет замедленной и вариабельной
Причем, дальнейшее повышение уровня вч-тропо- трансформации пролекарства в активный метаболит,
нина уже не имело больших преимуществ для диагно- умеренного и вариабельного подавления функции
стики ОИМ. Важность таких результатов и обусловило тромбоцитов, повышенного риска кровотечений, а
включение нового алгоритма диагностики в новый также повышенного риска развития тромбоза стента и
вариант европейских рекомендаций. В то же время сле- ОИМ у больных с недостаточной ответной реакцией на
дует еще раз отметить, что для окончательного подтвер- терапию [8]. Применение прасугрела — другого тиено-
ждения обоснованности широкого применения тако- пиридинового пролекарства — по сравнению с приемом
го алгоритма, вероятно, целесообразно подтвердить по- клопидогрела приводит к более стойкому и выражен-
лученные данные и в ходе выполнения дополнитель- ному подавлению функции тромбоцитов, что обуслав-
ных исследований. Однако, если раньше для исключе- ливает снижение риска развития ИМ и тромбоза стен-
ния ОИМ требовалось ждать 6 ч до получения резуль- тов, но сопровождается увеличением риска развития
татов повторного теста на тропонин, то теперь этот пе- тяжелых кровотечений у больных с ОКС, которым вы-
риод, по-видимому, может быть сокращен до 3 ч. полняются чрескожные вмешательства на коронар-
Кроме того, в новом варианте европейских клини- ных артериях [9].
ческих рекомендаций по тактике ведения больных с Важные уточнения были внесены и в тактику инва-
ОКСБПST впервые рассматривается возможность вы- зивного обследования и лечения, которая теперь долж-
полнения коронарной компьютерной томографической на основываться на результатах оценки клинических
ангиографии в качестве альтернативного инвазивной симптомов и риска развития неблагоприятных клини-
ангиографии метода — с целью исключения ОКС у боль- ческих исходов по шкале GRACE. Для оценки по такой
ных с низкой или средней вероятностью ишемической шкале необходим компьютер и специальная програм-
болезни сердца в тех случаях, когда как результаты те- ма. Если в момент госпитализации выявляется очень вы-
ста на тропонин, так и данные электрокардиографии не- сокий риск развития осложнений, связанных с ишеми-
достаточно информативны. Использование такой так- ей миокарда (устойчивая к лечению стенокардия, раз-
тики исключения ОКС относится ко IIa классу рекомен- витие сердечной недостаточности, угрожающих жиз-
даций с уровнем доказательности В. Такой класс реко- ни аритмий и нестабильность гемодинамики), не-
мендаций свидетельствует о том, что не все эксперты обходимо экстренное выполнение инвазивного вмеша-
безоговорочно поддерживают мнение о безопасности тельства в течение первых 2 ч. В то же время раннее ин-
такого подхода. Напомним, что в соответствии с обще- вазивное вмешательство, в соответствии с рекоменда-
принятой практикой в такой ситуации ранее рекомен- циями, показано у больных с оценкой по шкале GRACE
довали выполнение нагрузочной пробы. более 140 баллов и такими критериями, как соответ-
В отличие от американских рекомендаций по такти- ствующее повышение или снижение концентрации
ке лечения больных с ОКСБПST, в европейские рекомен- тропонина в крови, а также динамические изменения
дации включено использование не только нового ин- сегмента ST и/или зубца Т. Напомним, что ранее стан-
гибитора рецепторов P2Y12 прасугрела, но и тикагре- дартная тактика подразумевала выполнение инвазив-
лора. Причем, тикагрелор и прасугрел в такой ситуации ного вмешательства в такие же сроки, но не требова-
рассматриваются как препараты первого ряда, в то вре- лось использование количественной оценки риска с при-
мя как прием клопидогрела считается допустимым менением специальной шкалы, которая, несомненно,
только у больных, которые по той или иной причине не позволяет еще более дифференцированно подходить
могут принимать тикагрелор (класс рекомендаций I с к выбору оптимального срока обследования и лечения
уровнем доказательности А). Напомним, что в ходе вы- с использованием инвазивного вмешательства.
полнения крупного рандомизированного клиническо- Необходимо подчеркнуть важность сохранения в но-
го исследования PLATO (Study of Platelet Inhibition and вом варианте рекомендаций такого раздела, как наблю-
Patient Outcomes) [7] у больных с ОКС как с подъемом дение за качеством лечения (Performance measures).
сегмента ST, так и в его отсутствие, прием антиагреган- Цель такого наблюдения включает, прежде всего, обес-
та тикагрелора по сравнению с клопидогрелом приво- печение соответствия тактики лечения имеющейся до-
дил к статистически значимому снижению смертности казательной информации. Причем, следует помнить,
от осложнений сосудистых заболеваний, а также от ча- что точное соблюдение подходов к лечению, которые
стоты развития инфаркта миокарда и инсульта, не со- были установлены в ходе выполнения крупных и хоро-
провождался в целом увеличением частоты развития шо организованных рандомизированных клиниче-
тяжелых кровотечений, но приводил к увеличению ча- ских испытаний, в реальной практике лечения больных
стоты развития кровотечений, не связанных с выпол- может приводить к более выраженному положитель-
нением инвазивных вмешательств. Следует напом- ному влиянию на прогноз, чем эффект, который отме-
нить, что эффективность применения клопидогрела чался в группе специально отобранных больных в
ходе выполнения исследований. Для отечественного важны мероприятия, направленные на сокращение раз-
здравоохранения, где, скорее, сложилась практика рыва между реальной повседневной тактикой лечения
периодических проверок в отсутствие регулярной больных с ОКС и тактикой, соответствующей клиниче-
оценки качества лечения и обратной связи, особенно ским рекомендациям.
Литература
1. Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S., et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syn- 5. Reiter M., Twerenbold R., Reichlin T., et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction in the elder-
dromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the man- ly using more sensitive cardiac troponin assays. Eur Heart J 2011;32:1379—1389.
agement of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment el- 6. Nainggolan L. Absolute changes in high-sensitivity troponin in first hour help pinpoint AMI. Available
evation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2011;32:2999—3054. at: www.theheart.org August 31, 2011.
2. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST- 7. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary
segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598—1660. Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045—1057
3. Woo S. New ESC ACS guidelines: CTA, hs-troponin, ticagrelor in; clopidogrel out. Available at: www.the- 8. Kuliczkowski W., Witkowski A., Polonski L., et al. Interindividual variability in the response to oral an-
heart.org August 31, 2011 tiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by
4. Wright R.S., Anderson J.L., Adams C.D., et al. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009;30:426—435.
Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart As- 9. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H., et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coro-
sociation Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of nary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001—2015.
Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Tho- Поступила 26.03. 2012
racic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011;57:e215—367. Принята в печать 28.03.2012