1* ENSAYO DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clica Puede definirse como el documento o instrumento escrito en el

que consta en forma ordenada y detallada, la narración de todos los sucesos y
comprobaciones realizadas por el equipo médico enfermera(o) jefe o auxiliar de
enfermería, durante la asistencia de un paciente, en un establecimiento público o
privado.
Es un documento valido desde el punto de vista clínico y legal al que además de
incorporar los datos clínicos que tienen relación con la situación actual del
paciente incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares sus
hábitos y todo aquello relacionado con la salud, lo que nos ayuda a entablar una
relación más cerca con el paciente por lo que nos permite conocerlo indiferentes
aspectos.
Ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esto
conoceremos el estado general de salud de nuestros pacientes, también influye en
el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, documentos, radiografías,
exámenes de laboratorio, procedimiento, hoja de evolución.
La Historia Clínica debe contener toda la información en forma secuencial
del paciente anotar todos los pasos seguidos por los profesionales y auxiliares,
con sus firmas y aclaraciones, así como, los tratamientos que se aplican , el
profesional que los hubiera indicado, debiendo contener como mínimo los
Antecedentesde la enfermedad actual, Estado de su enfermedad Examen físico,
general y específico, Exámenes complementarios solicitados y sus respectivos
resultados Diagnósticos, plan terapéutico evolución diaria alta de egreso
recomendaciones y epicrisis .
La historia clínica debe ser completamente legible, ordenada, con buena redacción
y conservación para cualquiera eventualidad que se pueda presentar.

2** Reseña de la historia clínica

El referente de las historias clínicas de los usuarios se reglamenta con la
Resolución 1995 de 1999 (julio 8) por la cual se establecen normas para el manejo
de la historia clínica
La historia clínica que es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,
en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley

3***NORMAS QUE LA RIGEN??????

 Resolución Nº 823 23 de marzo de 2017
Por la cual se establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y
disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar
el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo
de estas en caso de liquidación.

 RESOLUCION Nº 1995 de 1999

Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica

 Decreto 2200 de 2005

Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras
disposiciones. Prescripción de Medicamentos.

4****IMPORTANCIA DE LA CUSTODIA DE LA
HISTORIA CLINICA.
Es importante porque reseña la historia clínica del paciente y su
confidencialidad.
La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador del servicio
de la salud que la género en el curso de la atención, cumpliendo los
procedimiento de archivo señalados en las normas legales vigente y de
más personas determinadas por la ley.

5***** IMPLICACIONES LEGALES DE LA NO APLICACIÓN

ALA NORMA
Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la
presente resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las
disposiciones legales vigentes.