GRALA

alud HISTORIA CLINICA

COD.119009

INFORMACION BASICA

CENTRO ASISTENCIAL :

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SEGURO N-°: HISTORIA CLINICA N*

FILIACION:

SEXO. EDAD: F.NACIMIENTO: PROCEDENCIA

INSTRUCCIÓN: F.INGRESO: HORA:

OCUPACION: F.ENTREVISTA: HORA:
E. CIVIL P. RESPONSABLE:
ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA:
INFORI\DIANTES:
FORfVIACION CONFIA8LE SI NO
MOTIVO DE INGftESO:
HISTORIA MEDICA ANTERIOR GRUPO SANGUÍNEO: Rh:
INMúNIZACIONES:

Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez(Criterios de Dx. Rp. Ouración, hospitalización, complicaciones, procedimientos)

INTERVENCIONES QUIRURGICAS, TRAUMATISMO Y TRASFUSIONES:

"Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico"

” Alergia a Fármaco y alimentos

Medicación de uso habitual o Frecuente :

Uso y abuso de sustancias tóxicas:

Esfera sexual y reproductiva: M URN: R.C:
URS: G: A: PAT: PP:
FUP: Métodos Anticonceptivos :

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA : "Yo soy Yo y mi circunstancia" - ORTEGA Y GASSET

Viajes de residencia:

Contacto con personas enfermas:

Contacto o consumo de elementos petencialmente tóxico o infectantes:

Crianza de animales domésticos:

Historia laboral:

Enfermedades Profecionales:
Accidentes de Trabajos:
Habitos alimentarios:
Consumo de agua potable: Disp. De excretas:
Riesgo Genetico:
 GERENCIA DE LA RED
ASISTENCIAL DE
LAMBAYEQUE
COD: № 119011
HISTORIA MEDICA ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL.-

T.E. .FORMA DE INICIO CURSO.

SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:

RELATO CRONOLOGICO: -

Apetito: Sed: Orina:

Deposiciones: T: PA mmHg R
PVC. CM Peso. Kg Talla MTS A.Corporal m2
E.GENERAL.- (Estado de conciencia, E general, nutrición, hidratación, actitud, colaboración. piel anexos, T.C.S.C)

Examen por regiones, Aparatos y Sistemas.- 1) Cabeza, 2) Cuello, 3) Tórax, 4) Ap, Cardiovascular, 5) Ap. Respiratorio:

6) Abdomen y R lumbosacra, 7) Ap. Genito- urinario. 8) Ano, recto y próstata, 9) Sistema linfático, J8) Sistema Osteomio-

Articular, 11) Sistema Neurológico.

NOTA: Registre solo datos positivos. Consigne como N lo semiologicamente normal. Los hallazgos anormales y los que le

soliciten alguna duda describalos Ejm.- 1, 2, 3, 6, 8, 10, 11, N.

Apellidos y Nombres:
“La mayar parte de Ius eirores de los médicos proviene no de los malos ..•aciocinios basados en ,hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien

establecidos basados en hechos mal observados “

PASCAL

Resultados de Exámenes Auxiliares Realizados

Ultimo reg stro de diuresis: Balance Hídrico:

Listado Provisional de Problemas Activos:

Presunciones Diagnosticas:

-Plan de trabajo inicial:

Historia realizada por: Firma:

Medico tratante: Firma: