Electrocardiograma (ECG)

La contracción cardiaca se basa en un flujo organizado de flujo organizado de impulsos

eléctricos. El electrocardiograma (ECG) es un método fácil de medir esta actividad eléctrica y
provee información certera sobre la estructura y función del corazón.

Medición eléctrica en una célula cardiaca única

La propagación del impulso eléctrico en una sola célula se observa en la figura 1. A la
derecha del diagrama hay un voltímetro que registra el potencial eléctrico de la superficie de la
célula en un papel. En el estado de reposo la célula se encuentra polarizada, es decir, el exterior de
la célula es eléctricamente positivo en relación al interior, debido a la distribución iónica a través
de la membrana. En reposo, los electrodos que se encuentran a lados opuestos de la superficie
celular, no registran actividad eléctrica, pues no hay una diferencia de potencial eléctrico entre
ambos extremos (la superficie del miocito es homogénea), lo cual se ve como una línea plana
(1.A).
Sin embargo, este equilibrio se perturba al estimular la
célula. Durante el potencial de acción, los cationes entran a la célula
y la polaridad cambia transitoriamente, volviéndose el exterior
negativo con respecto al interior, es decir, se despolariza. En ese
momento de crea una diferencia de potencial entre la zona
despolarizada (izquierda en 1.B) y la zona que todavía está
polarizada (derecha en 1.B). Como resultado, empieza a fluir una
corriente entre ambas regiones de la célula.
Por convención, se dice que la corriente eléctrica fluye de
donde está más negativo hacia donde está más positivo. Cuando la
corriente de despolarización se dirige hacia el electrodo (+) del
voltímetro, se produce una desviación hacia arriba en el registro. Por
el contrario si la corriente se aleja del electrodo (+), se verá una
desviación hacia abajo. En este caso la corriente va hacia el
electrodo (+), por lo que se ve una desviación hacia arriba. A medida
que se propaga el impulso hacia la derecha, hay más fuerzas
eléctricas hacia el electrodo (+), el cual registra una desviación aún
mayor hacia arriba (1.C). A medida que el impulso va llegando al
electrodo (-) la diferencia de potencial es cada vez menor y se ve que
la desviación empieza a volver a la normalidad. Una vez que la célula
está completamente despolarizada y el exterior de la célula es
homogéneamente negativo, no existirá una diferencia de potencial y Figura 1
la línea se verá nuevamente plana (1.D). Nótese en (1.E) que si los
electrodos se cambian de posición y el impulso eléctrico se aleja del electrodo (+), la desviación se
verá hacia abajo. Esto se debe tener en cuenta en un ECG debido a la ubicación de los electrodos
en el cuerpo.
La despolarización inicia la contracción del miocito, la cual es seguida de una
repolarización, proceso por el cual las cargas celulares vuelven a la normalidad. En la figura 2 se ve
cómo el lado izquierdo se empieza a repolarizar y su superficie se vuelve positiva nuevamente. Se
crea un potencial eléctrico y la corriente fluye desde la superficie aún negativa hacia la región
positiva. Como la corriente se aleja del electrodo (+), se observa una desviación hacia abajo (2.A).
 La repolarización es un proceso más lento que la
despolarización (la salida de K+ es más lenta que la entrada de Na+),
por lo que en el registro se ve un peak más lento y menos amplio.
Una vez que la célula vuelve a ser homogénea eléctricamente, se
vuelve a ver una línea plana (2.C).
Lo que se observa aquí es el proceso en una sola célula. Lo que
mide el ECG es la onda eléctrica producto de la suma de fuerzas de
todos los miocitos del corazón, medido sobre la piel.
Es importante notar que la repolarización ocurre en el
sentido opuesto que la despolarización. Sin embargo en un ECG se
observa que es ambos procesos se ven hacia arriba en el registro,
lo cual ocurre debido a que los potenciales de acción del miocardio
interno (cerca del endocardio) son los primeros en producirse y
son más prolongados que los del miocardio externo (cerca del
epicardio), últimas células en despolarizarse. Como los miocitos Figura 2
cercanos al endocardio son los primeros en despolarizarse, pero los últimos en repolarizarse, el
registro en el ECG se ve cómo ambos procesos se ven hacia arriba, al contrario de cómo se registra
en una célula única.
La dirección y magnitud de los peaks en el ECG dependen de cómo las fuerzas en sitúan
con respecto a ejes específicos, conocidos como las derivaciones del ECG.

Sistema de referencia de derivaciones electrocardiográficas

Los electrodos son adheridos a la piel en las cuatro extremidades y en el tórax como lo
muestra la Figura 3. El electrodo de la pierna derecha no se usa para la medición, pero sirve como
cable a tierra. La tabla 1 muestra la localización de los electrodos torácicos.

Figura 3

Un ECG completo (de 12 derivaciones) se produce al registrar la actividad eléctrica entre

los electrodos en patrones específicos. Esto genera 6 ejes de referencia en plano frontal del
cuerpo (derivaciones de las extremidades o derivaciones periféricas), más otras 6 derivaciones en
el plano transversal (derivaciones torácicas o precordiales). La Figura 4 muestra la orientación de
las 6 derivaciones periféricas.
 El ECG registra la derivación aVR seleccionando
el electrodo del brazo derecho como el polo (+) con
respecto a los otros electrodos. Esto es conocido como
una derivación unipolar, pues no hay un polo (-) y el
componente negativo se obtiene a partir de un
promedio de los otros dos electrodos. Cuando la
actividad eléctrica espontánea del corazón se dirige
hacia el brazo derecho, se registra una desviación hacia
arriba en la derivación aVR.
Ocurre de la misma manera con la derivación
aVF que utiliza la pierna izquierda como polo (+), y con
la derivación aVL que utiliza el brazo izquierdo como
polo (+).
Además existen tres derivaciones de Figura 4
extremidades bipolares, que forman parte de un ECG
estándar (Figura 4). Bipolar significa que uno de los electrodos funciona como el (+) y otro
funciona como el (-). En este caso el ECG registra una desviación hacia arriba si las fuerzas
eléctricas se dirigen hacia el electrodo (+), y registra una desviación hacia abajo si las fuerzas se
dirigen hacia el (-). Una nemotecnia para recordar la orientación de las derivaciones bipolares es
saber el número de “L” que hay en cada derivación, usando los nombres en inglés. Por ejemplo la
derivación I conecta el Left arm con el right arm, la derivación II conecta la Left Leg con el right
arm, y la derivación III conecta el Left arm con la Left Leg. La Tabla 2 resume las seis derivaciones
de las extremidades.
Al superponer estas 6 derivaciones
periféricas se establece un sistema de referencia
axial (Figura 5). En la figura, cada derivación se
muestra con su polo (+) mediante un flecha, y su
polo (-) con una línea punteada. Nótese que cada
30° hay un polo (+) o uno (-) de alguna derivación,
llegando a formar los 360° grados. Esto significa
que el ECG entrega una imagen instantánea de la
actividad eléctrica del corazón, tomada desde la
perspectiva de cada una de las derivaciones.

La Figura 6 muestra cómo la magnitud y la dirección de la

actividad eléctrica están representadas en el registro del ECG en
cada derivación. La Figura se debe estudiar hasta que los siguientes
cuatro puntos queden claros:
1. Un impulso eléctrico que se dirige al polo (+) de una
derivación produce una desviación hacia arriba en el
registro del ECG de esa derivación.
2. Un impulso eléctrico que se aleja del polo (+) de una
derivación produce una desviación hacia abajo en el
registro del ECG de esa derivación.
3. La magnitud de la desviación, ya sea hacia arriba o hacia
abajo, refleja qué tan paralelo es el impulso eléctrico al
eje de la derivación que se está estudiando. Mientras Figura 5
 más paralelo sea el impulso, la desviación será más amplia y se verá un peak más alto.
4. Un impulso eléctrico dirigido perpendicularmente a una derivación no registrará
actividad eléctrica en esa derivación (línea plana en el registro).

Figura 6

Las seis derivaciones periféricas estándar examinan las fuerzas eléctricas en un plano
frontal del cuerpo. Sin embargo, como la actividad eléctrica viaja en un plano tridimensional,
también son esenciales los registros en un plano transversal (Figura 7.A). Esto se logra mediante el
uso de 6 electrodos ubicados en la zona anterior y lateral izquierda del tórax, creando las
derivaciones precordiales. La orientación de estas derivaciones alrededor del corazón en una
sección transversal se muestra en la Figura 7.B. Estas son derivaciones unipolares, y al igual que en
las derivaciones unipolares periféricas, cuando el impulso se acerca al polo (+) se ve una
desviación hacia arriba, y si se aleja se verá hacia abajo.

Figura 7
Secuencia normal de activación cardiaca
La conducción de los impulsos eléctricos a través del corazón es un proceso ordenado. El
latido normal empieza en el nodo sinoatrial. La ola de despolarización se esparce rápidamente a
través de los atrios derecho e izquierdo y luego llega al nodo atrioventricular (AV), donde se
encuentra con un retraso esperado. Luego el impulso viaja rápidamente por el Haz de His, y sigue
por las ramas derecha e izquierda. Estas ramas se dividen en las fibras de Purkinje, que se irradian
hacia las fibras miocárdicas, estimulándolas para que se
despolarizen y se contraigan.
Cada latido está representado en el ECG por tres grandes
desviaciones que registran la secuencia de la propagación eléctrica
(Figura 8.B). La onda P representa la despolarización del atrio.
Después de la onda P, el registro vuelve a su estado plano basal
debido al retraso en la conducción hasta el nodo AV. La segunda
desviación del ECG es el complejo QRS, que representa la
despolarización de las células musculares del ventrículo. Luego del
complejo, el registro vuelve a su estado plano basal y, luego de un
pequeño retraso, se registra la repolarización de las células
musculares ventriculares mediante la onda T. Ocasionalmente una
pequeña onda aparece luego de la onda T, conocida como la onda
U, que se cree que representa las fases tardías de repolarización
ventricular. Figura 8

El complejo QRS puede tomar muchas formas, pero siempre puede ser subdividido en
componentes individuales (Figura 9). Si la primera desviación del complejo es hacia abajo, se
conoce como la onda Q. Sin embargo si la primera desviación es hacia arriba, ese complejo en
particular no tiene onda Q. La onda R se define como la primera desviación hacia arriba, esté o no
presente la onda Q. Cualquier desviación hacia abajo luego de la onda R se conoce como onda S.
La Figura 9 muestra varias variaciones comunes del complejo QRS. En algunas patologías, como
bloqueos de ramas, se puede ver otras desviaciones.

Figura 9
La Figura 10 ilustra el curso normal de la despolarización ventricular mientras es registrado
en dos derivaciones del ECG: aVF y aVL. El registro en aVF representa la actividad eléctrica desde
una perspectiva del lado inferior del corazón, mientras que aVL registra desde una perspectiva del
lado lateral izquierdo del corazón. Recordar que en el estado basal o de reposo las superficies de
las células miocárdicas están cargadas homogéneamente, por lo que no se detecta actividad
eléctrica por las derivaciones externas del ECG, y la máquina de registro muestra un voltaje igual a
cero.
 La primera porción del miocardio ventricular en ser estimulada para despolarizarse en
cada ciclo cardiaco es la porción media del septum interventricular, en el lado izquierdo. Como la
despolarización revierte la carga celular, la superficie de esa región queda negativa con respecto al
interior de las células, por lo que se genera un potencial eléctrico (Figura 10.B, flecha). La corriente
inicial se dirige hacia el ventrículo derecho y hacia abajo. Como el impulso se aleja del polo (+) de
la derivación aVL, inicialmente se ve una desviación hacia abajo en dicha derivación. Al mismo
tiempo, el impulso eléctrico se dirige hacia el polo (+) de la derivación aVF, provocando una
desviación inicial hacia arriba en el registro de esa derivación. Mientras la ola de despolarización
se esparce por el miocardio ventricular, la progresión neta de los vectores eléctricos es
representada por la serie de flechas en la Figura 10.
Mientras se despolarizan las paredes laterales de los ventrículos, las fuerzas del lado
grueso izquierdo sobrepasan a las del lado derecho. Por lo tanto, la orientación de las flechas se
dirige cada vez más hacia el ventrículo izquierdo (izquierda y atrás). Al completarse la
despolarización, los miocitos están nuevamente cargados homogéneamente, por lo que no se
genera una fuerza eléctrica neta y el registro de voltaje del ECG vuelve a su línea basal en ambas
derivaciones. Por lo tanto, en este ejemplo de despolarización de un corazón normal, la derivación
aVL describe inicialmente una onda Q pequeña seguida por una onda R grande. Por el contrario,
en la derivación aVF, se ve una onda R seguida de una onda S.

Figura 10
 La secuencia de la despolarización ventricular en el plano horizontal del cuerpo es
evidente al examinar las 6 derivaciones precordiales (Figura 11). Nuevamente recordar que la
primera porción del miocardio ventricular en ser estimulada para despolarizarse es la porción
media del septum interventricular, en el lado izquierdo. La despolarización procede desde ahí
hacia el ventrículo derecho (que se encuentra anterior al ventrículo izquierdo), luego se dirige
hacia el ápex, y finalmente alrededor de las paredes laterales de ambos ventrículos. Como las
fuerzas eléctricas iniciales se dirigen hacia anterior, es decir, hacia el polo (+) de V1, la desviación
inicial de V1 es hacia arriba. Estas mismas fuerzas eléctricas iniciales se alejan de V6 (que se
encuentra en la pared lateral del ventrículo izquierdo), por lo que la primera desviación hacia
abajo se observa en dicha derivación. A medida que la onda de despolarización se esparce, las
fuerzas del ventrículo izquierdo sobrepasan a las del derecho, por lo que el vector se dirige hacia
posterior, apuntando hacia el grueso de la masa muscular ventricular. Mientras las fuerzas se
alejan de V1, la desviación se vuelva hacia abajo, mientras que en V6 se ve una desviación hacia
arriba. Las derivaciones desde V2 hasta V5 registran pasos intermedios en este proceso. Es así
como se ve que la onda R se ve progresivamente más alta desde V1 hasta V6 (Figura 11.E), un
patrón conocido como “progresión de onda R”. Normalmente la altura de R se vuelva mayor que
la profundidad de la onda S en V3 o V4; la derivación donde esto ocurre se denomina “derivación
de transición”.

Figura 11

Agustín Carafí L.