HISTORIA CLINICA

David de 6 años 8 meses, procedente de Satelite Norte /Santa Cruz , estudiante de 1° básico.

Motivo de Consulta: Fiebre y dolor abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de +/- 1 mes de evolución caracterizado por presentar alzas
térmicas no cuantificadas. Desde hace 3 sem. presentó tos productiva con expectoración,
acompañado por dolor de garganta, disfonía, cefalea y mareos. Se evidencia masa palpable en
cuello unilateral izquierdo, doloroso a la palpación, con calor, rubor. Desde hace 2 semanas,
presenta edema en cara y MI, acompañado de orinas colúricas, fétidas. Además, epistaxis en
moderada cantidad.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

 Parto normal
 Vacunas completas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Enfermedades: Neumonía al momento de nacer.

 Alergias: no refiere a medicamentos.

5. EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL:

Peso: 19 kg, Talla: 112 cm, IMC: 15, SC: 0.8 m2, PA 155/105 FR:42/min pulso:100 x min T°:36.6.
Paciente en mal estado general, afebril, quejumbroso con palidez generalizada.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

 Mucosas: Poco húmedas pálidas

 Ojos: Leve edema en párpados, conjuntivas pálidas.
 Boca: Orofaringe levemente congestiva, piezas dentarias en regular estado de
conservación.
 Cuello: Adenopatía unilateral izquierda, dolorosa a la palpación de más o menos 4 cm de
ø, móvil doloroso a la palpación, ganglios palpables en región supraclavicular de más o
menos 2 cm de ø, dolorosos a la palpación.
 Tórax: Corazón: Rítmico, regular, normofonético. Pulmón: Murmullo vesicular conservado
en ambos campos pulmonares.
 Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, en región epigástrica.
Puño percusión en fosa renal derecha +.
 Extremidades: Tono y trofismo conservado, pulsos distales perceptibles, Herida costrosa
en rodilla derecha
 Sistema Nervioso Central: Consciente, orientado en las 3 esferas.

9. EXAMENES COMPLEMENTARIO:

1. PRIMER DIA DE INTERNACION:

  Hemograma: GR: 3.5millones mm3, Hb: 10 gr/dl, Hto: 30 %, Leucocitos: Normales
 Bioquimica sanguínea: Creatinina: Normal, Urea: 45, Proteínas Totales: en rango superior,
Globulinas : elevadas
 Electrolitos: Na: en rango inferior, Cloro: rango superior, Calcio: Hipercalcemia
 Uroanalisis: Proteinuria, Hematuria macroscópica, Leucocituria
 Colesterol Triglicéridos: Normal
2. SEGUNDO DIA DE INTERNACION:
ASTO: POSITIVO
3. TERCER DIA DE INTERNACION:

PROTEINAS DE 24 hrs: Valores aumentados

4. CUARTO DIA DE INTERNACION:

 C3: Normal
 C4: Normal
 Anti- DNA: Negativo
 Ecografia del cuello: Conglomerado ganglionar linfático en el hemicuello izquierdo (
niveles II, III, IV) con cambios inflamatorios y aumento de volumen sobre todo en los
nódulos nivel II y III
5. QUINTO DIA DE INTERNACION:
 ECOGRAFIA RENAL Y Cx: Nefromegalia RI leve e hipoecogenecidad bilateral a correlacionar
con laboratorio descartar nefropatía aguda)
 PATOLOGÍA No se identifica neoplasia maligna en los 16/07/09 ganglios estudiados.
Conclusión: Ganglios con hiperplasia Folicular Reactiva

12. CONDUCTA:

HOSPITALIZACION ( 2 SEMANAS)

A su ingreso se realizan los estudios complementarios anteriormente mencionados. La conducta

que se toma en base a sus exámenes laboratoriales y el diagnostico:

 Dieta Hipo Sodica

 Reposo relativo
 Administracion de Penicilina Benzatinica ( Intramuscular)
 Diuresis( Uso de Furosemida Intravenosa)
 Nifedipino( antagonista de los canales de calcio)
 Uso de AINES y antibióticos en los posteriores días de su internación ( Cefotaxima y
Ibuprofeno)
 Solicita C3, C4 y TORCH
 Ac Adenomegalia en la región Cervical Izquierda: Amoxicilina+ Ac Clavulánico

13. EVOLUCIÓN

 Evolución lenta con compromiso renal

 .Se toma biopsia de ganglio cervical que reporta Hiperplasia folicular reactiva.
 Se toma muestra para TORCH(-)
  Estable con presiones arteriales controladas 100/60mmHg.
 Actualmente en espera urocultivo para BAAR Lowestein Jensen.

14. EVOLUCIÓN A LA FECHA DEL ALTA

FC: 84 PA: 100/ 70 FR: 20

Paciente en mejor estado general, afebril, hidratado, sin signos de dificultad respiratoria, ni
edemas, fue dado de alta el 20/07/09, pero aun permaneció en el servicio 2días más.

Examenes Complementarios:

Hemograma: GR: 4.5, Hb: 12 gr/dl, Hto: 36%

Ca: Cerca del rango inferior.

Uroanilisis: No hay presencia de Hematies, ni leucocituria