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A

No
CAS

PATERNO

MATERNO
NOMBRE Y APELLIDOS

NOMBRE (S)

DIA
O

MES
FECHA DE
NACIMIENT

AÑO

SOLTERO, CASADO, UNIÓN, ESTADO CIVIL

VIUDA.

ANALFABETA + 12 A, PRIMARIA ESCOLARIDAD

INCOMPLETA + 15 A, SECUNDARIA

INCOMPLETA + 20 A SECUNDARIA

SOLO ESPAÑOL LENGUA + 5 AÑOS

ESPAÑOL Y DIALECTO

SOLO DIALECTO.

HORMONAL, ORAL, INYECTABLE, MÉTODO DE


IMPLANTE O PARCHE PLANIFICACIÓN 12 A
49 AÑOS
DIU

OTB Y VASECTOMÍA.

DISCAPACITADOS

PROPIA VIVIENDA

RENTADA

PRESTADA

OTROS

CASA SOLA.

UNO CUATROS

DOS

TRES

CUATRO O MÁS

INDEPENDIENTE COCINA

FOGÓN EN EL SUELO.

TABIQUE, LADRILLO, CEMENTO, PAREDES

ADOBE O EMBARRO

LAMINA O CARRIZO

LAMINA DE CARTÓN

MADERA

OTROS

EM MAL ESTADO.

CONCRETO, LADRILLO, TEJA. TECHO

LAMINA DE ASBESTO.

LAMINA DE CARTÓN.

MADERA

PALMA.

OTROS.

EN MAL ESTADO.

CEMENTO, MOSAICO, PIEDRA, PISO

MADERA

TIERRA

NUMERO DE VENTANAS VENTANAS

GATOS PERROS ANIMALES

INTRADOMICILIARIA, EN EL PATIO, AGUA


HIDRANTE PUBLICO, POZO, ALJIBE O
NACIMIENTOS, RIO.

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