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Psiquiatría en la infancia y adolescencia – p.melita@udd.

cl

“Características de la psicopatología infantil y del adolescente”

Bibliografía:

 Psicopatología infantil y de la adolescencia, Carlos Almonte V, Cap. 10.


 Capponi, R. (2006). Psicopatología y Semiología Psiquiátrica. Santiago: Universitaria, Cap. 2

Concepto de normalidad y anormalidad en psiquiatría infantil. Constituye un elemento estadístico


implicado en la cantidad de personas dentro de la población.

Características diferenciadoras de la psiquiatría infantil. No es lo mismo examinar a un adulto que a un


niño de 5 años, ya que constituyen etapas y niveles de desarrollos distintos.

Causalidad, factores de riesgo y factores protectores. No necesariamente desarrollaras la misma


enfermedad que otras personas estando en un mismo contexto (por ejemplo, terremoto).

¿Quién es sano, normal, enfermo o anormal? No siempre se tiene la misma visión.

 Norma ideal
 Norma estadística
 Normalidad del desarrollo: de qué modo el proceso del desarrollo se aparta de lo esperado para
la edad cronológica.

Es muy distinto que un niño pequeño haga una pataleta a que un universitario haga una.

La diferencia entre una y otra situación viene dada por la inhabilidad o incapacidad para realizar
funciones psíquicas complejas y la dificultad para poder resolver las demandas externas o internas del
niño, ante las que el individuo reaccionará de manera más o menos duradera adaptándose,
hiperadaptándose (Beauchesne), regresando, inhibiéndose, o con patrones de agresión, huida,
inmadurez (Quay) o con respuestas que implican gravedad.

Rasgos propios del enfermar psíquico infantil

 Mayor reactividad
 Co-causalidad
 Capacidad de reversibilidad
 Crono dependencia. Situaciones que son esperables de encontrar una etapa determinada, como
amigos imaginarios o rabietas.
 Comorbilidad. No se presenta solo una sintomatología o un solo efecto, puede haber secuencias
esperables en algunos sujetos.

Su análisis considera siempre un enfoque longitudinal (diacrónico), un análisis de los distintos aspectos
del desarrollo (lenguaje, cognitivo, moral, etc.) y las interacciones intrapersonales (familia y colegio).

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Causalidad, factores de riesgo y factores protectores

 Co-causalidad y multifactorialidad
 Nunca hay solo una causa
 Resultado de la acción recíproca entre los factores protectores y de riesgo al que está expuesto
el individuo en su desarrollo.

Etiopatogenia (como se desarrollan ciertas patologías)

Habrá factores psico patogénicos que pueden predisponer algunas enfermedades y por el otro lado
habrá factores protectores que los eviten. Ambos estarán dentro de los aspectos biológicos,
psicológicos y socioculturales. Es así como podemos hablar de distintos factores: predisponentes,
precipitantes, mantenedores, agravantes o determinantes. Así mismo importará la etapa del
desarrollo en la que se encuentre la persona, por ejemplo, si son capaces o no de recordar las cosas
que ocurren. Finalmente podemos hablar de las manifestaciones sintomáticas que presentarán los
individuos las cuales pueden ser distintas para cada uno sin que esto signifique que uno tenga o no la
patología.

Factores de riesgo:

 Predisponentes: vulnerabilidad biológica. Los hijos de padres con depresión están más
predispuestos a padecer depresión que aquellos con padres sin depresión.
 Precipitantes: experiencias vitales
 Mantenedores: respuestas del medioambiente social. Por ejemplo, a familia dentro de la cual se
desarrolla una persona.
 Agravantes: respuestas del medioambiente social.

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Factores psico patogénicos:

Biológicos  Genéticos
 Temperamento
 Congénitos. Anormalidad del funcionamiento cerebral o ausencia del
desarrollo de ciertas habilidades
 Daños orgánicos adquiridos (por accidentes)
Psicológicos  Crisis normativas (entrar al colegio)
 Crisis no normativas (terremotos, inundaciones, abusos)
 Vinculación temprana (figuras de apego, como nos enseñaron a
vincularnos)
 Funcionalidad familiar (familias caóticamente organizadas o sin límites
definidos, con horizontalización, etc., tendrán más riesgos de sufrir
patologías)
 Experiencias de maltrato
socioculturales  Marginalidad
 Aislamiento social
 Pobreza
 Discriminación

Lista de factores que pueden o no interactuar entre ellos llevando a la modulación de ciertos trastornos
y las respuestas que vayamos presentando ante estos.

Caso clínico

Pedro, 14 años, 5/5. Vive en periodos con sus padres y otros en calle.

 Motivo de consulta: Ingresa a UHCIP para desintoxicación por consumo de PBC, OH Y THC.
Refiere consumo de PBC desde los 12 años, OH y THC desde los 11 años. Actualmente su
patrón de consumo es diario, solitario y financiado con conducta delictiva.
 Historia de desarrollo: embarazo no deseado en el contexto de una convivencia con presencia
de VIF física y psicológica. Sin patología física durante el embarazo. Parto por cesárea por SFA.
Apnea neonatal recuperada. Puerperio de la madre: sintomatología de depresión postparto no
tratada. Sin lactancia materna y temperamento difícil.
 Desarrollo psicomotor: habla y lenguaje a los 2 años (1 año es lo esperable), oraciones
completas a los 3 a 4 años (2 años lo esperable), marcha al año y 6 meses (1 año esperable).
Control de esfínter a los 2 años.
 Antecedentes escolares: dificultades conductuales desde 1ro básico, repite 2do en 2
oportunidades, lectura actual solo silábica. Expulsado en 2 oportunidades. Abandona el sistema
escolar a los 10 años.
 Antecedentes mórbidos individuales: trastorno del lenguaje a los 3 años, trastorno
hipercinético diagnosticado a los 8 años tratado por 1 año, dado de alta.
 Antecedentes mórbidos familiares: padre alcohólico, drogodependencia, actualmente en
tratamiento. Madre con TDM en tratamiento.

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 Eventos estresantes: antecedente de MI por parte del padre, institucionalización entre los 5 y 9
años.
 Otros antecedentes de importancia: 2 de sus hermanos mayores institucionalizados.

Factores de riesgo Factores protectores


Edad (adolescencia). Está en proceso de búsqueda de Sin patología en la gestación (biológico)
la identidad, pero de manera no normativa.
Temperamento difícil (adaptación) Control de esfínter normal
Circuito de calle Papá en tratamiento
Consumo de sustancias Mamá en tratamiento
Actividad delictiva
Embarazo no deseado
Violencia intrafamiliar
Apnea (sufrimiento fetal agudo)
Trastorno depresivo postparto
Sin lactancia
Retraso global del desarrollo psicomotor
Dificultades de conducta, repitencia, expulsión
Lectoescritura tardía
TDAH
Institucionalizado, hermanos mayores también
Maltrato infantil
Alta carga genética

En un mismo individuo, muchas cosas pueden ir pasando, se debe trabajar con los factores de protección
ya que los factores de riesgo ya ocurrieron.

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Clasificaciones en psiquiatría infantojuvenil

¿Qué es diagnosticar?  Significa, en su etimología griega, discernir, y deriva de observar, de


experimentar y de comprender. Es un acto clínico que nos permite explicar la realidad del paciente.

¿Para qué diagnosticar?  es importante que consideremos el diagnóstico clínico como un derecho y
como una necesidad. El paciente, como nosotros, quiere saber y comprenderse, y el diagnóstico es
parte de la información que podemos compartir porque quita confusión.

¿Cuáles son los riesgos de diagnosticar?  “Desdibujar” la subjetividad del paciente asumiéndolo como
una patología que lo agota y lo redefine como individuo (riesgo de cosificación, de reificación).

 Que el profesional quede sesgado, limitado para pensar y reflexionar acerca de la persona del
paciente. Y que una vez establecido, dé lugar a una especie de círculos mentales cerrados y
viciados en la relación terapéutica.
 Que “psicologicemos” o “psiquiatricemos” aspectos normales de la vida.

Clasificar

¿por qué clasificamos?

 El interés por clasificar las enfermedades de los niños es un fenómeno reciente. La psiquiatría
infantil se ha basado principalmente en la clínica y aún existe mucha resistencia a usar las
clasificaciones existentes.
 Un clínico puede ayudar a resolver la psicopatología de un niño sin usar las clasificaciones
diagnósticas, no obstante, son fundamentales para la consolidación de una psicopatología
infantojuvenil científica.

¿para qué clasificamos?

 Para diseñar un tratamiento eficiente y evaluable.


 Intercambiar información entre distintos centros.
 Realizar investigaciones clínicas y psicofarmacológicas válidas y confiables.
 Pronosticar cursos evolutivos posibles.
 Obtener un conocimiento estadístico de la prevalencia e incidencia de determinados trastornos.

Dificultades para clasificar los trastornos mentales del niño y del adolescente:

- Las clasificaciones de mayor uso internacional (DSM y CIE) consideran poco el factor evolutivo,
así como las diferencias de expresión de los síntomas según edad.
- El espacio reservado a los niños es escaso.
- Existen dificultades en la delimitación de los cuadros, alta comorbilidad en la infancia.

¿cómo clasificar?

Categorial o modelo medico de clasificación  Los trastornos son considerados presentes o ausentes.
Los desórdenes tendrían ciertas similitudes que determinan diferencias y su conocimiento tendría
implicaciones para comprender la fisiopatología, la psicopatología, el curso y el tratamiento.

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Dimensional considera la evaluación de dimensiones de la función o disfunción, reduciendo los
fenómenos a varias dimensiones en las que el niño puede ser ubicado, por ejemplo,
introversión/extroversión o confianza/desconfianza.

En algunas oportunidades, los instrumentos de evaluación dimensional pueden originar diagnósticos


categoriales, por ejemplo: niveles de retardo mental.

Taxonomía en la infancia y la adolescencia

Podemos encontrar aquellas que han sido creadas directamente para los niños y las que derivan de las
nosologías de los adultos.

Tabla 1. Creadas directamente para los niños

Clasificación del grupo de Consta de 10 grandes


avance de la psiquiatría (GAP) categorías: +Trastornos psicóticos
de la asociación psiquiátrica +Respuesta de salud +Trastornos psicofisiológicos
americana (1966) +Trastornos reactivos +Síndromes cerebrales
+Anomalías del desarrollo +Retraso mental
+Trastornos psiconeuróticos +Otras alteraciones
+Trastornos de la personalidad
La clasificación francesa de los Clasificación biaxial de inspiración psicodinámica utilizada por los
trastornos mentales del niño y psiquiatras franceses reacias a las clasificaciones en general.
del adolescente (Mises et al,
1988)
Clasificación diagnóstica de Clasificación que incluye 5 ejes de uso exclusivo para la
salud mental y trastornos del población menor de 3 años, incluye una descripción de cuadros
desarrollo de la infancia y la de adaptación, ansiedad, cuadros depresivos, de estrés,
niñez temprana (0 a 3 años) regulatorios, etc.
(1994).

Las que derivan de las nosologías de los adultos

CIE 10 – CIE 11

Clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10, 1992)

 Es el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud.


 La ICD tiene la particularidad de que no solo clasifica los trastornos mentales, sino que las
enfermedades en general.
 La sección V (capítulo 5), trastornos mentales y de la conducta, es la que recoge las alteraciones
psicopatológicas.
 Se versión anterior CIE-9 data de 1978, CIE-11 del 2018
 Se considera una clasificación categorial y ateórica.
 Se subdivide en diez secciones principales de las que tres están dedicadas específicamente a
los trastornos infantiles: retraso mental, trastornos del desarrollo y trastornos emocionales y
conductuales con inicio en la infancia y adolescencia (F10, F80 y F90).

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 Propone 6 ejes diagnósticos:
o Eje 1: síndromes psiquiátricos clínicos.
o Eje 2: trastornos específicos del desarrollo
o Eje 3: nivel intelectual
o Eje 4: condiciones médicas
o Eje 5: situaciones psicosociales
o Eje 6: evaluación global de discapacidad
 Para las otras patologías psiquiátricas que pueden presentarse en la niñez y adolescencia
(trastornos adaptativos, esquizofrenias, depresiones, trastornos somatomorfos y otros), no hace
diferencia con los criterios utilizados para el adulto.

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DSM 5

 Es la última actualización de la APA 2013


 Al igual que el CIE10, se considera una clasificación categorial y ateórica.
 Su conocimiento reciente aun da lugar a controversias entre sus adherentes y detractores.
 Como un gran aporte, se reconoce un intento por incorporar una visión dimensional y evolutiva
que se traduce en el ordenamiento por edad de aparición y la necesidad de determinar la
gravedad del cuadro.
 Más polémica es la decisión de eliminar el diagnóstico multiaxial presente hasta el DSM IV-R y
la inclusión de criterios que permiten diagnosticar cuadros leves y subsindromáticos.
 Los prinicples grupos de patologías de aplicación en el campo infanto-juvenil definida en el DSM-
5 son:
o Trastornos del desarrollo neurológico (que incluye discapacidades intelectuales,
trastornos de la comunicación, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno
especifico del aprendizaje, trastornos motores y otros trastornos del desarrollo
neurológico).
o Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
o Trastorno bipolar y trastornos relacionados.
o Trastornos depresivos.
o Trastornos de ansiedad.
o Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
o Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.
o Trastornos disociativos.
o Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
o Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos.
o Trastornos de la excreción.
o Trastornos del sueño-vigilia.
o Disforia de género.
o Trastornos destructivos, el control de los impulsos y de la conducta.
o Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.

Desde el DSM I (1952) al DSM IV (2000) han aumentado el número de diagnósticos de 106 a 365 y el
numero de paginas de 130 a 943.

Novedades

• Trastornos del espectro autista está en los llamados ahora trastornos del neurodesarrollo
• Trastorno por Atracón
• Trastorno de Excoriación y Trastorno de Acumulación, diagnósticos nuevos dentro del grupo de
trastornos relacionados con la obsesividad/compulsividad. El Trastorno Dismórfico Corporal
queda incluido también en este grupo espectral.
• Adicciones relacionadas con la conducta; por el momento, solo se incluiría el juego patológico.
• Eliminación de la Exclusión por Duelo, un posible disparador de patología depresiva.
• Incluye un nuevo diagnóstico: el Trastorno de Desregulación Emocional Disruptivo (Disruptive
Mood Dysregulation Disorder) en niños menores de 10 años.

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• Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) combina las categorías de abuso y dependencia a
sustancias en un solo desorden.
• Trastorno Pedófilo: los criterios diagnósticos se mantendrán sin cambios, pero desaparece la
denominación de pedofilia.
• Desaparece el trastorno por identidad de género. Queda como único diagnóstico, y en un capítulo
diferenciado, la Disforia de género, que pone el foco en el malestar afectivo/cognitivo en relación
al género asignado y no en la identidad.
• Trastorno de Estrés Postraumático Será incluido en un nuevo capítulo referido al Trauma y a
los trastornos relacionados con el estrés. Se trata de una de las revisiones más novedosas.

El concepto de trastorno mental

Existen diversas maneras de entender lo que llamamos trastorno mental. Una primera aproximación
supone la existencia de entidades que poseen existencia real, la que es posible llegar a conocer
mediante la investigación científica. Esa fue la opinión predominante dentro de la psiquiatría biológica
hasta hace pocos años. No obstante, hoy es vista como una forma engañosa de reduccionismo. A
medida que han progresado las neurociencias, se ha hecho evidente la enorme complejidad del
funcionamiento cerebral.

Una segunda perspectiva considera, desde un punto de vista epistemológico, que los trastornos
mentales sólo constituyen construcciones heurísticas útiles. Este es el punto de vista actualmente
predominante entre los investigadores biológicos. Por ejemplo, el prototipo “esquizofrenia” describe a un
grupo heterogéneo de trastornos, con múltiples determinantes genéticos, que provisoriamente
consideramos como una sola entidad.

Un tercer punto de vista sostiene que los trastornos mentales sólo son constructos sociales. Este es el
punto de vista adoptado por las corrientes de la antipsiquiatría. Para los autores de esta orientación,
representan modos de ejercer control social sobre algunos grupos de personas, como los disidentes
políticos.

Una cuarta aproximación adopta una perspectiva pragmática. Considera que la definición de trastorno
mental está sujeta a los fines que se desea servir. Los trastornos mentales sólo son construcciones
útiles, las enfermedades mentales no serían entidades reales e independientes, con límites claros. Sólo
a futuro, en la medida en que se conozcan verdaderas etiologías, será posible establecer verdaderas
enfermedades. “DSM-5. Analysis and controversies Sonia Jerez C.1 y Hernán Silva”

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Epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes

Bibliografía:

 Almonte C., Montt, E. (2012). Psicopatología Infantil y de la Adolescencia. Santiago:


Mediterráneo. Cap 16.

 Dra. De la Barra; Estudio de Epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes en Chile.

Introducción

La epidemiología se refiere al estudio de la frecuencia y distribución de una enfermedad o trastorno en


una población humana y de los factores asociados con las variaciones de dicha frecuencia y distribución.

La epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes cumple varios objetivos en la salud pública:


conocer la magnitud y distribución de los trastornos psiquiátricos, calcular la carga de enfermedad, medir
el uso de servicios y monitorear si aquellos niños que lo necesitan lo están recibiendo.

Las investigaciones de epidemiología en salud mental pueden referirse a:

- Prevalencia “absoluta”, cuyo principal valor es determinar la frecuencia total de los distintos
trastornos psicológicos en una población general.
- Prevalencia “relativa” o tratada, que investigan los porcentajes de pacientes que consultan por
estos mismos tipos de trastornos.

Estudios sobre factores de riesgo, factores protectores para trastornos psiquiátricos y factores
promotores de bienestar psicosocial.

Punto de vista docente permite conocer el porcentaje de las psicopatologías más frecuentes y jerarquizar
en la enseñanza académica.

Antecedentes históricos

 El primer estudio sistemático de epidemiología en psiquiatría de niños y adolescentes fue


realizado por Lapuse y Monk, en Bufalo, EE. UU. en 1958, reveló una alta prevalencia de
trastornos emocionales y conductuales en niños de 6 y12 años.

 El estudio de psiquiatría infantil más relevante fue realizado por Rutter, en la isla Wight en la
década de los 70. Encontrándose prevalencias de un 6.8% en niños de 10 a 11 años y de un
13.2% en adolescentes varones de 14 a 15 años y un 12.5% en niñas.

Estudios epidemiológicos

Una revisión de 52 estudios mostro prevalencias de trastornos psiquiátricos muy variables entre 1 y
51%. Se concluyó que variaban según el instrumento de medición utilizado: los criterios de Rutter
mostraban 12%, la entrevista K-SADS 14% y el DISC 20-25%. Había problemas en las muestras,
definición de caso, análisis y presentación de los datos.

Tras revisiones de varios países en cuatro décadas muestran entre 3 y 22% de trastornos psiquiátricos
en niños y adolescentes.

11
Estudio en Puerto Rico 2004 (Canino y Cols)

 Se midió la prevalencia en el último año de trastornos psiquiátricos en niños de 4 a 17 años, en


una muestra probabilística según nivel socioeconómico. Entrevistaron a 1.886 diadas niño/
cuidador mediante la entrevista DISC-IV en español, efectuada cara a cara por legos
capacitados.

 Esta entrevista estructurada contiene medidas de gravedad e impedimento específicas para cada
trastorno psiquiátrico. Además, se agregó́ una escala de impedimento global (CGAS) y un
instrumento para medir uso de servicios (SACA). Los resultados se entregan en la Tabla 2.

Estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes en Chile.

 Entre 1992 y 1998, se efectuó un estudio longitudinal de dos cohortes de niños de 1ro básico de
7 escuelas de Santiago occidente, que fueron seguidos hasta 6to básico.
 Se aplicaron medidas dimensionales (cuestionarios para padres y profesores) y una entrevista
psiquiátrica clínica semiestructurada a muestras representativas de 6to básico.
 Las prevalencias encontradas ajustadas por discapacidad fueron similares a las de otros países.

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Estudio comunitario de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población infanto-juvenil en Chile.

Objetivos:

1. Determinar la prevalencia de trastornos psiquiátricos DSM-IV en una muestra representativa de


niños y adolescentes de 4 a 18 años en Chile.
2. Identificar algunas variables asociadas con los trastornos psiquiátricos.
3. Estudiar la utilización de servicios en los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos.

La investigación se llevó́ a cabo en 4 provincias: Santiago, Iquique, Concepción y Cautín,

Se procuró que estuvieran representados todos los niveles socioeconómicos, grupos étnicos y población
urbana / rural.

Estudiantes egresados de Psicología entrenados visitaron a las familias en sus hogares y aplicaron la
versión computarizada española de la entrevista DISC-IV, un cuestionario factores de riesgo familiares,
índice socioeconómico y un cuestionario uso de servicios. Entrevistaron a los padres o cuidadores de
los niños de 4 -11 años y a los adolescentes de 12-18 directamente

Resultados:

 La prevalencia total para cualquier trastorno psiquiátrico + discapacidad psicosocial fue de


22,5%.

 Los grupos de Trastornos que mostraron más alta prevalencia fueron los Disruptivos, con 14,6
%, seguidos de los T. Ansiosos, con un 8,3%.

 El diagnóstico disruptivo más prevalente fue el T. de Déficit Atencional /Hiperactividad. Las


diferencias de género no son significativas. Las prevalencias de TDAH son más bajas en
Concepción y Cautín que en Santiago (O.R.: 0.35 y 0.30 respectivamente, p<0.01). En Santiago
y Cautín, la prevalencia es mayor en niños que en adolescentes (O.R. 0.10 y 0.26; p< 0.05 y
0.26; p<0.01 respectivamente).

 El trastorno ansioso más prevalente fue la angustia de separación, que disminuyó en la


adolescencia. Todos los T. ansiosos fueron más frecuentes en mujeres.

 Respecto a los trastornos afectivos, la gran mayoría estuvo constituido por Depresión Mayor
(5.1%), siendo la distimia solo el 0,1%. No se incluyó́ el trastorno Bipolar dentro de los
diagnósticos evaluados.

 La comorbilidad (cumplir los criterios para dos o más diagnósticos) estuvo presente en el 39.3%
de los casos, mientras que 10,3% tenían 3 o más diagnósticos.

 La más frecuente fue la comorbilidad T. Afectivo + ansioso, seguido de T. afectivo + disruptivo.

 Los T. de abuso de sustancias se asociaron más frecuentemente a los T. disruptivos.

 Las niñas tuvieron significativamente más comorbilidad que los niños.

Las variables que tenían asociación significativa con algún trastorno psiquiátrico fueron las siguientes:

 Pertenecer al género femenino aumentó en 1.8 veces el riesgo de tener trastornos ansiosos.

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 Ser un adolescente vs. un niño, disminuyó el riesgo de presentar T. disruptivos.

 Tener un nivel socioeconómico alto disminuyó el riesgo para T. ansiosos y T. de uso de


sustancias

La psicopatología presente en la familia aumentó casi 3 veces el riesgo de presentar un T ansioso y 5


1⁄2 veces un T. afectivo.

 Vivir con 1 solo padre aumentó el riesgo para los T. afectivos y disrupti-vos. Vivir con otras
personas lo aumentó para los T. afectivos.

 Haber desertado de la escuela disminuyó el riesgo de ser diagnosticado con T. disruptivos y


aumentó el riesgo de T. de Uso de sustancias en casi 7 veces.

 La percepción de un buen funcionamiento familiar disminuyó el riesgo de presentar cualquier


trastorno psiquiátrico.

 El antecedente de maltrato aumentó en 4 1⁄2 veces el riesgo de presentar T. disruptivos.

 Haber sufrido abuso sexual aumentó el riesgo para T. ansiosos, afecti- vos y disruptivos.

14
Historia clínica y evaluación psiquiátrica

Bibliografía:

• Soutullo C, Mardomingo M, Manual de Psiquiatría del nilo y del adolescente, Asociación española
de Psiquiatría del niño y del adolescente, editorial panamericana 2010, capítulo 1, pag 3

• Almonte C, Montt M, Psicopatología infantil y de la adolescencia, segunda edición 2012, capítulo


50, pag 629

• Capponi R, Psicopatología y semiología psiquiátrica, editorial universitaria, 11° edición 2006

• Formulación de caso e integración de información en salud mental infantil y adolescente.


IACAPAP 2018.

Historia clínica

• La realización de la Historia Clínica es el primer paso hacia la construcción de una relación de


ayuda.

• Su objetivo final es establecer un diagnóstico, pero también puede ser decisiva a la hora de
establecer una relación terapéutica.

• El clínico debe desplegar todas sus habilidades a fin de generar la mayor información posible
junto con mostrarse empático y en lo posible, generar alivio.

Tipos de entrevista

a. Entrevista abierta – preguntas abiertas

Es el tipo de entrevista más usada. Permite el establecimiento de una mejor relación entre el médico y
el paciente y, por ende, es la base para la generación de una alianza terapéutica.

La realización de la Historia Clínica es el primer paso hacia la construcción de una relación de ayuda.
Su objetivo final es establecer un diagnóstico, pero también puede ser decisiva a la hora de establecer
una relación terapéutica.

El clínico debe desplegar todas sus habilidades a fin de generar la mayor información posible junto con
mostrarse empático y en lo posible, generar alivio.

Hay dos tipos de preguntas que pueden hacerse a los pacientes:

Abiertas Cerradas
 Permiten que el paciente exprese de mejor  Obtiene escasa información
forma sus percepciones.  Genera respuestas cerradas tipos si
 Generan mayor confianza y no
 Permite una mejor exploración de aspectos  Puede generar desconfianza y mayor
emocionales. resistencia
 Permite una mayor percepción de ayuda.

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Riesgos:

 La tendencia a realizar el diagnóstico antes de recopilar toda la información relevante


 Recoger datos de forma selectiva
 La falta de una aproximación sistémica (combina diferentes tipos de información).
 El sesgo a hacer diagnósticos que se basan en lo que le resulta más familiar al clínico.

Debe ser guiada, dirigida de manera de que llegue a buen puerto. De esta manera se podrá recoger
información valiosa, así como explorar variables emocionales y establecer la relación terapéutica.

Hay que tener en cuenta que el diagnóstico no se refiere únicamente a patrones de síntomas, sino
también a aspectos individuales del niño o del adolescente, de su familia, su entorno y de las
interrelaciones entre ellos. Por lo tanto, también deben investigarse los posibles factores causales de
curso y de influencia pronóstica.

b. Entrevista estructurada o semiestructurada

Son de gran utilidad en la investigación. En la práctica clínica puede tener un valor importante si se usan
de forma complementaria para mejorar el diagnóstico.

Características distintivas de la evaluación psiquiátrica infantojuvenil

 La necesidad de una mayor flexibilidad del clínico frente a diferencias de acuerdo con la etapa
del desarrollo del niño o adolescente.
 La necesidad de generar una relación terapéutica, tanto con el paciente como con sus padres o
cuidadores, con visiones y expectativas a veces contrapuestas.
 La necesidad de varios informantes (Paciente, familia, colegio, otros)
 El uso de otros medios de comunicación y de exploración no convencionales (juego, dibujo,
observación directa)

La entrevista con los padres

Suelen ser los padres o cuidadores quienes solicitan la evaluación, en muchas ocasiones en contra de
la voluntad del niño.

En múltiples ocasiones acuden presionados por otras instituciones como el colegio o el sistema judicial.
En muchas oportunidades tienen visiones distintas de la situación, en donde las culpabilizaciones son
frecuentes. Se busca conocer:

- Recopilar información sobre los síntomas.


- Las características del niño o adolescente.
- Antecedentes personales y familiares.
- La dinámica familiar.
- Valorar las actitudes afectivas de los padres hacia el niño y lo que éste y sus problemas significan
para cada uno de ellos y para la pareja.
- Conocer la “explicación” que se hace del problema y afrontamiento, individual y como pareja, que
ha tenido de este.
- Explicarles un marco general de la relación terapeuta-paciente.
- Generar una alianza terapéutica.

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La entrevista con el niño

 Aunque pudiera considerarse que los datos más fiables de la entrevista clínica los
proporcionaban los padres, varios estudios han avalado la fiabilidad y precisión de las entrevistas
con los niños (sobre todo a partir de los 8- 9 años).
 Esto se ha comprobado por las respuestas de los niños a entrevistas más estructuradas (Angold,
Erkanli, Costello y Rutter, 1996)
 El primer objetivo clínico debe ser establecer la mejor relación posible entre su paciente y él.
 El niño debe percibir que las entrevistas están encaminadas a proporcionarle toda la ayuda
posible.
 El medio de comunicación que prefieran los niños mayores es el lenguaje, aunque inicialmente,
para vencer su ansiedad pueden permitírseles otros: dibujos y juegos en los pequeños, a los de
mas edad se les puede sugerir que escriban lo que les ocurre.
 Se deben explorar:
o Condiciones familiares, escolares o de otro tipo, relevantes para su vida y psicopatología.
o La vivencia de sus síntomas o problemas.
o El grado de sufrimiento que le producen los hechos o situaciones que consideran casales.
o Sus expectativas de ayuda.

La entrevista con el adolescente

 La principal dificultas puede radiar en las características propias de la adolescencia, que hacen
que la mayoría de las ocasiones sean llevados contra su voluntad.
 Las resistencia u hostilidad suele ser la primera actitud que se observa cuando se inicia el
proceso diagnóstico de un adolescente, ya que este puede sentir la consulta como una
manifestación de que tiene problemas y necesidades.
 Que le consideren como algo fuera de lo normal le avergüenza y/o irrita.
 Extrema hostilidad se suele encontrar cuando existen problemas conductuales severos o un
conflicto abierto con la autoridad de los padres.
 El clínico debe evitar que el adolescente lo vea como alguien que forma parte del grupo de los
adultos, ya que esto generaría desconfianza y que no lo sienta totalmente de su parte.
 Un actitud neutra y empática hacia el paciente suele ser lo más eficaz, sin identificarse con el y
su forma de afrontar los problemas, ni con los padres en la crítica y enfrentamiento hacia el hijo.
 Por otra parte, es importante hacerle ver que las entrevistas con sus padres son necesarias, ya
que, de este modo, se consigue una información mas completa que puede ayudar más.
 La entrevista con el adolescente no debe limitarse a los síntomas, debemos explorar su
funcionamiento en diversas áreas, conocer sus valores y la imagen de sí mismo.
 Desde el inicio de la entrevista se debe comunicar que todo lo que refieran en la consulta será
confidencial, salvo cuando se considere que supone un peligro serio para el u otras personas.

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Juego y dibujo en la entrevista clínica La historia
Es Importante conocer el desarrollo normal del  Identificación del paciente y su familia
juego.  Motivo de consulta de los padres del niño
El juego permite explorar aspectos psicomotrices o adolescente
o emocionales, facilitando las expresiones  Anamnesis clínica
verbales de contenidos reprimidos.  Historia de desarrollo
El dibujo tiene un valor  La historia escolar
 Expresivo: el gesto gráfico, la elección de  Los antecedentes mórbidos individuales y
formas, colores, situación, etc. familiares.
 Narrativo: informa sobre la imaginación,  Antecedentes traumáticos
los deseos, intereses, etc.  La familia y su funcionamiento.
 Proyectivo: de emociones, sentimientos y
conflictos.
Identificación del paciente con su familia Motivo de consulta
 Edad Es primordial conocer o a veces generar un
 Escolaridad motivo de consulta.
 Donde y con quien vive Este debe explorarse en profundidad tanto con los
 Numero de hermanos y su lugar entre padres como con el niño o adolescente ¿Cuál es
ellos el problema? o ¿qué les preocupa? ¿desde
 Con quien asiste cuándo ocurre? ¿Qué ha generado? ¿por qué
consultan? ¿Qué han hecho?
Anamnesis clínica Historia del desarrollo
 Se debe profundizar en el conocimiento de Debe considerar una revisión de todos los hitos
los signos y síntomas que generan la del desarrollo.
consulta. La búsqueda de factores de riesgo y protectores.
 Se debe explorar la posible existencia de Se inicia desde el momento de la concepción.
otros síntomas asociados. Incluye
 La intensidad, su frecuencia y como  Embarazo, Parto, el periodo perinatal, la
interfieren en la vida cotidiana. lactancia
 Se debe explorar el desarrollo cronológico  el temperamento
de estos.  el desarrollo psicomotor y del lenguaje, el
 Se deben conocer el funcionamiento en control de esfínter
diversas áreas del desempeño.  el desarrollo de la autonomía y los hábitos.
 Se debe conocer al máximo al niño o Es importante considerar el desarrollo
adolescente y a su familia. psicosexual.
La historia escolar Antecedentes mórbidos individuales y
familiares
 Es importante indagar en la edad de  La presencia patológica médica o crónica
ingreso o severa de eventos médicos muy
 La presencia de dificultades de adaptación significativos en el niño o adolescente.
por inhibición, ansiedad de separación o  La vivencia de estos y sus repercusiones
problemas conductuales. individuales y familiares.
 La adaptación social con pares y adultos.

18
 La presencia de acoso escolar o  Los antecedentes de patología médica y/o
conductas de matonaje. psiquiátrica en la familia, principalmente
 El desarrollo del aprendizaje, motivación y padres y hermanos.
el rendimiento escolar.  Antecedentes de consumo de alcohol y
 La relación que establecen los padres con conflictos con la ley.
el sistema escolar.
Antecedentes traumáticos La familia y su funcionamiento
 La presencia de perdidas afectivas  La construcción de genograma familiar.
significativas.  La exploración de funcionamiento
 Antecedentes de institucionalización. parental, conyugal, parentofilial y fraterno.
 Eventos traumáticos severos como abuso La presencia de otros significativos
sexual o VIF.

Acrónimos

Permiten recordar que información es importante o necesaria preguntar para saber acerca del paciente.

García Tomel: F A C T O R E S S

• Familia  relación con los padres y hermanos, grado de satisfacción


• Amistades  Actividades, deportes, tipo de relaciones
• Colegio – trabajo  rendimiento, grado de satisfacción
• Tóxicos  experimentación-abuso, tabaco, alcohol, drogas
• Objetivos  estudio, trabajo, familia, ideales, ilusiones
• Riesgos  deportes, abuso sexual, régimen dietético
• Estima  aceptación personal, autoestima
• Sexualidad  información, identidad, actividad, precauciones
• Suicidio: desde la ideación de forma pacífica a intentos suicidas, planes.

HEADSS

• Hogar
• Educación
• Actividades
• Drogas
• Sexualidad
• Suicidio

Para la comprensión de una historia clínica, toda la información que necesitamos no la obtendremos en
la primera entrevista, por lo que lo importante es hacerse una idea general. Por eso, lo importante es
establecer la relación de confianza y alianza terapéutica, identificar el motivo de consulta y si no está,
sentar las bases para desarrollarlo en conjunto. Luego, buscar cual es el problema actual y la repercusión
y tratar de ponderar (generalmente son muchos síntomas, ¿cuál de todos voy a abordar primero?).

Un genograma, a diferencia de un informe, te permite sacar información significativa y relevante al


momento de confeccionar una historia clínica, es una herramienta de bastante utilidad.

19
Examen mental

 La exploración del estado mental o exploración psicopatológica del niño o adolescente es en


psiquiatría el equivalente a la exploración física en medicina interna.
 Se realizará durante toda la entrevista, con la observación desde el ingreso del paciente y su
familia y la exploración directa durante la entrevista. Eventualmente, los primeros signos
evidentes que se pueden observar nos mostrarán como orientarnos de una u otra forma.
 Contempla la exploración de muchas variables:

Apariencia física Edad (cronológica y aparente), vestuario (acorde o no a la estación,


maquillaje, etc.), aseo, características dismórficas (separación de los ojos,
anomalía facial), cicatrices.
Actitud o Modo de Contacto ocular (calidad y cantidad)
relación con el Capacidad de cooperar y de intercambio con el entrevistador.
entrevistados y padres, Conducta hacia padres/cuidadores y hermanos.
incluyendo separación
Psicomotricidad Nivel de actividad motora global
Coordinación fina y gruesa
Movimientos anormales (tics)
Atención Atención: El enfoque de la conciencia sobre determinado estímulo.
Concentración: cuando la atención se mantiene orientada en forma
persistente hacia una situación determinada.
Ánimo y afecto Ánimo (lo más estable, hay Hipertimia > eutimia > hipotimia), sentimientos,
emociones.
Relación con el relato (concordancia ideo/afectiva)
Alexitimia: la incapacidad para identificar las emociones propias. Hay
personas incapaces de expresar e identificar sus emociones. Es la
alexitimia, una limitación provocada por un trastorno en el aprendizaje
emocional o por una lesión cerebral
Belle indifference: Literalmente «la bella indiferencia», típica e inapropiada
despreocupación ante la aparente gravedad de sus síntomas, que muestran
ciertos pacientes con trastornos de conversión.
Funcionamiento Evaluar capacidad cognitiva.
cognitivo Capacidad intelectual (contenido del lenguaje, características del juego,
características del juego, características de los dibujos)
Memoria
Lenguaje Habla: velocidad, volumen, articulación.
Discurso: tiene más que ver con el pensamiento
Lenguaje: prosodia, comprensión, atingencia, tipo de discurso.
Pensamiento Estructura: circunstancial, tangencial, escamoteador, pararrespuesta,
concreto, perseverativo, restringido, pueril, condensación, en tropel, laxo,
disgregado. (cómo habla, ¿cómo relata?)
Velocidad: taquipsiquia, ideofugal, fuga ideas, bradipsiquia, inhibición del
pensamiento.

20
Contenido: ideas y percepciones delirantes (primarias, deliriosas o
deliroides).
Control: obsesiones, pseudo obsesiones.
Alteraciones ilusiones (espejismos como los que se ven en la carretera cuando hace
sensopercepción calor)
alucinaciones  canal táctil, visual, olfatorio.
pseudo alucinaciones: alteración de la estructura del pensamiento
Juicio/insight Conciencia de enfermedad
Noción de enfermedad
Conocimiento del problema
Recepción de ayuda/adherencia tratamiento

Evaluación de riesgo Ideación suicida (conducta suicida)


Autoagresiones
Hetero-agresiones (pegarle a otra persona)
Conductas de riesgo (sexual, drogas)
Propositividad vital Proyecto de vida (ausente o presente)

Resumen

COMPONENTE CONTENIDO
Fuentes de información Paciente, información colateral, registros médicos.
Motivo de consulta Lo que le trae al paciente.
Historia de la enfermedad Síntomas, curso, severidad, eventos desencadenantes, factores de
actual riesgo.
Historia psiquiátrica previa Evaluaciones previas, terapias, hospitalizaciones, medicamentos y
tratamientos; historia de agresiones o daño a sí mismo o a otros,
historia de abuso de sustancias.
Historia médica previa Enfermedades, hospitalizaciones, cirugías y medicamentos,
incluyendo remedios caseros y medicinas alternativas, etc.
Historia psiquiátrica y Factores de riesgo y factores protectores en la historia psiquiátrica
médica familiar y médica familiar, especialmente abuso de sustancias, suicidio e
historia cardíaca (p.e., muertes súbitas).
Historia social Constelación familiar, relación con pares, interacciones con los
servicios sociales y legales, eventos clave como la inmigración.
Historia del desarrollo Embarazo, parto y nacimiento, hitos de la infancia; estadios del
desarrollo motor, cognitivo, social y conductual.
Pruebas psicológicas Coeficiente Intelectual, pruebas de funcionamiento adaptativo,
evaluaciones del habla y lenguaje.
Exploración del estado mental
Evaluación Diagnósticos, hipótesis de causalidad.
Plan Objetivos y opciones de tratamiento, otras personas o recursos de
contacto.

21
Componentes del modelo biopsicosocial

Biológico Psicológico Social


Historia familiar Desarrollo emocional constelación familiar
Genética Estructura de personalidad relación con pares
Desarrollo físico Autoestima escuela
Constitución Introspección vecindario
Inteligencia Defensas influencias étnicas
Temperamento Patrones de conducta aspectos socioeconómicos
Comorbilidades médicas Patrones cognitivos cultura(s)
Respuestas a sucesos estresantes religión(es)
Estrategias de afrontamiento

Modelo de las 4 p  Modelo más sofisticado que el modelo BPS

Marco que establece una cronología y una etiología en la formulación y sugiere cómo y dónde puede
realizarse las intervenciones.

FACTORES
Predisponentes Precipitantes
Constelación de características que convierten al Identifican los síntomas actuales y el
niño en vulnerable para la presentación de razonamiento diagnóstico sobre el papel de
síntomas. eventos desencadenantes y enfermedades
+Antecedentes familiares concurrentes
+Genética
+Historia médica y psiquiátrica
+Factores estresantes crónicos sociales.
Perpetuantes protectores
Son los que hacen que el trastorno perdure. Describe las fortalezas del paciente, su
Problemas de adherencia al tratamiento y factores resiliencia y los apoyos.
predisponentes y precipitantes no resueltos.

Uso de entrevistas estructuradas, Análisis complementarios (niños) y Análisis diagnósticos

22
Discapacidad intelectual
Cognición
 La cognición es el proceso de obtención, organización y utilización del conocimiento. Las
personas realizamos operaciones mentales y almacenamos información para recuperarla más
tarde. Otra aproximación a la cognición es el procesamiento de la información, una secuencia
de operaciones mentales que implica la entrada, el almacenamiento y la salida de información.
Procesos cognitivos
Procesos cognitivos básicos Procesos cognitivos superiores:
 Sensación  Inteligencia
 Percepción  Pensamiento
 Atención y concentración  lenguaje
 Memoria

Sensación y percepción Atención


La sensación se relaciona con el proceso de Es un sistema cognitivo intencional que permite la
aprehensión del mundo físico proporcionado por selección de estímulos relevantes del medio.
los receptores sensoriales (visión, gusto, olfato y Orienta el comportamiento hacia la consecución
tacto). de un fin, por lo tanto, se ha ubicado en la base
La percepción es el proceso por el cual de todos los procesos cognitivos básicos.
integramos, organizamos e interpretamos la
información recibida por nuestros receptores
sensoriales.
Memoria Inteligencia
La memoria es el sistema cognitivo de Término que se aplica al conjunto de actividades
almacenamiento y recuperación de la psíquicas, o aptitudes, de tipo superior con que el
información, básico en el aprendizaje y hombre se enfrenta a su medio ambiente.
pensamiento. La mayoría de las definiciones sobre inteligencia,
Fase de codificación  fase de almacenamiento destacan de ésta su naturaleza adaptativa.
 fase de recuperación Biológica + hereditaria + psicológica + ambiental
o interaccional.
Pensamiento Lenguaje
Actividad racional, que busca la solución a un Facultad innata propia del ser humano.
problema utilizando los conocimientos Es un instrumento sumamente elaborado y
previamente adquiridos, recordando hechos complejo, organizado en diversos niveles.
concretos y generando nueva información. Se relacionan sistemáticamente símbolos
Tipos de pensamiento: (sonidos, letras y signos) con el significado, y
Convergente  Habilidad para razonar en establece reglas para combinar y recombinar los
formas convencionales y llegar a una sola símbolos a fin de ofrecer diversos tipos de
solución correcta de un problema información.
Divergente  Actividad mental innovadora y
original que se desvía de los patrones usuales
para la solución a un problema. Característica de
la creatividad.
Dirigido  Encadenado a una meta particular,
muy controlado y vinculado a un objeto
específico.

23
Desarrollo cognitivo (Piaget)

Etapa sensorio – motriz Él bebe interactúa con el mundo a través de los sentidos, reflejos y
(RN – 2 años) reacciones circulares.
Etapa preoperacional El niño puede analizar las cosas mediante los símbolos
(2 a 7 años)
Etapa operaciones Se caracteriza por el desarrollo de la capacidad de razonamiento a través
concretas de la lógica, pero sobre situaciones presentes y concretas, no es posible
(7 a 11 años) aún, que el individuo realice abstracciones.
Etapa operaciones El individuo comienza a desarrollar la capacidad de realizar tareas mentales
formales para las cuales necesita el pensamiento para formular hipótesis y
(sobre los 11 años) conseguir la resolución a los problemas.

Definición de discapacidad intelectual


La limitación significativa en el funcionamiento intelectual (razonamiento, aprendizaje, resolución de
problemas) y en las conductas adaptativas (habilidades prácticas y sociales), de inicio antes de los 18
años (AAIDD, American Associacion on Intellectual and Developmental Disabilities, 2007)
 Debe ser estable
 Se manifiesta en el curso del desarrollo tanto en el ritmo de adquisición como en el nivel definitivo
 Se puede detectar en edades tempranas, pero antes de los 5 años: retraso psicomotor global
 Se traduce por dificultades en lo académico, laboral y/o social.
Criterios DSM V
Trastorno que comienza durante el período de desarrollo y que incluye limitaciones del funcionamiento
intelectual como también del comportamiento adaptativo en los dominios conceptual, social y práctico.
Se deben cumplir los siguientes 3 criterios:
A. Deficiencias de las funciones intelectuales, como el razonamiento, la resolución de problemas, la
planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje académico y el aprendizaje a partir de la
experiencia, confirmados mediante la evaluación clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas
individualizadas.
B. Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del cumplimiento de los estándares
de desarrollo y socioculturales para la autonomía personal y la responsabilidad social. Sin apoyo
continuo, las deficiencias adaptativas limitan el funcionamiento en una o más actividades de la vida
cotidiana, como la comunicación, la participación social y la vida independiente en múltiples entornos
tales como el hogar, la escuela, el trabajo y la comunidad.
C. Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante el período de desarrollo
No basta con un Ci bajo 70, es necesario que presente además déficit o alteraciones de la conducta
adaptativa.

Especificar la gravedad actual: De acuerdo con:


- Leve - Dominio conceptual
- Moderado - Dominio social
- Grave - Dominio práctico
- Profundo

24
Las limitantes funcionales deben valorarse según: Se debe diferenciar entre:
- Edad - Habilidades de comunicación
- Normas culturales - Habilidades motoras
- Expectativas de un individuo en su - Habilidades sensitivas
entorno - Características conductuales
Estos niños con frecuencia tienen destrezas al igual que limitaciones y es importante individualizar estas
limitaciones para adecuar las ayudas y los apoyos necesarios.
Funcionamiento intelectual
Se deben evaluar 5 dimensiones del Prevalencia:
funcionamiento intelectual:
+ Capacidades intelectuales  RDSM < 5 años: 1-3 %
+ Conducta adaptativa (social y práctica)  DI: 3 % población general, 1% población infantil
+ Participación, interacción y roles escolar
sociales.  Pick entre los 10- 20 años (mayor detección)
+ Salud (física global y mental)  Es mayor en varones (grave 1,2: 1 y leve 1,6: 1)
+ Contexto social (ambiente, cultura,  NSE más bajos con educación materna limitada
oportunidades).

Clasificación psicométrica
Clasificación Psicométrica: Inteligencia normal  85-115 (+1 y – 1 DE)
- Test que permite obtener un cociente Inteligencia límite  84-70 (-1 y -2 DE)
intelectual (CI) RM leve  50-55 y 70
La forma más práctica y universal de cuantificar RM moderado  35-40 y 50-55
las dificultades. RM grave  20-25 y 35-40
Limitaciones: dependen de la colaboración del RM profundo  < 20-25
niño, del entrevistador y de la confiabilidad de la Por lo cual sigue siendo útil en la práctica clínica,
prueba. sin embargo, debemos tomar en cuenta que el CI
RM (DI) = CI<2DS (bajo media) no es el único criterio, ni el más importante para
definir el RM (DI)
Clasificación funcional
Funcionamiento intelectual límite:
- Incidencia del 1-1,5 % de la población general
- Implica dificultades para la abstracción intelectual
- Se manifiesta por deficiente progreso en la escuela a partir del ciclo superior (> 10 años)
- Frecuentemente asociado a los trastornos de Neurodesarrollo (TDAH, TEL)
- Aunque no se considera RM, esto es cuando las demandas y el nivel de exigencia aumentan.
Discapacidad intelectual leve (85%) Discapacidad intelectual moderada (10%)
 No logran desarrollar operaciones  Incapaces para la abstracción y
abstractas, pero si capacidad para la lógica operaciones lógicas concretas.
concreta.  Logran un lenguaje apto para situaciones
 Pueden desarrollar un lenguaje completo, sociales comunes.
logran lectoescritura y calculo básico,  Atienden a su cuidado personal con
aunque a ritmo lento y con apoyo supervisión.
complementario.
Discapacidad intelectual grave (3-4%) Discapacidad intelectual profunda (1-2%)
 No llegan a ejercer esquemas mentales  No superan el desarrollo intelectual
preoperatorios (fantasías, imaginación, equivalente a 2 años.
juego argumental, comprender relato)

25
 Adquieren un nivel de lenguaje fraseológico  Muchos no llegan a desarrollar el más
elemental elemental lenguaje por carecer de los
 Juegan con esquemas corporales prerrequisitos simbólicos.
repetitivos  Requieren un entorno muy estructurado y
 Son dependientes y necesitan supervisión y una supervisión constante.
guía constante  Su dependencia es total.

Etiología
Es importante buscar la causa del DI para así, de acuerdo con la etiología específica, dar tratamiento,
anticipar posibles complicaciones médicas o conductuales, dar un pronóstico funcional, realizar una
intervención educativa-psicosocial adecuada y proporcionar un consejo genético en posteriores
embarazos.
Existen muchas personales con DI sin una causa establecida, especialmente los más leves, ya sea por
la múltiple interacción genética, epigenética y factores ambientales desfavorables intrauterinos y
extrauterinos o por demostrar anomalías microscópicas cerebrales no demostrables por imágenes
• 30-50% se detecta una causa especifica 30% genética, 15% factores perinatales/ ambientales
• La detección de la causa es mucho más alta en los casos de DI grave (57-77%)  60-70 %
causas prenatales genéticas y malformaciones
• La detección en los casos DI leve (22-42%)  20-25% causas prenatales genéticas y
malformaciones
La discapacidad intelectual es un síntoma que puede obedecer a diferentes causas:
 Prenatales (52-70%)  alteraciones genéticas (35-50%), malformaciones (8%) y problemas
gestacionales (12%).
 Perinatales ((5-15%)
 Postnatales o adquiridos (5-8%)
 Causa desconocida (25-30%)

26
Trastornos específicos del desarrollo psicológico

Glosario  Ilusión, alucinación, preudoalucinación, pseudología fantástica, fabulación, taxis y praxis,


coprolalia, neologismo, manía, hipomanía, neologísmo, labilidad

Objetivo  conocer los diversos tipos de trastornos específicos del desarrollo y sus principales
implicaciones clínicas.

 Bibliografía  Almonte C, Montt M, Psicopatología infantil y de la adolescencia, segunda edición


2012, capítulo 29,30,31,32,33 pag 337-397

Introducción

 Se refiere a todas las alteraciones que comienzan en la primera o segunda infancia


 Deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que están íntimamente relacionadas con la
maduración biológica del sistema nervioso central.
 El curso es estable, no se ve afectado por las remisiones y recaídas que tienden a ser
características de muchos trastornos mentales.

Clasificaciones CIE 10 Clasificaciones del DSM V


F80-89) Trastornos del desarrollo psicológico. Trastornos del desarrollo neurológico:
 (F80) Trastornos específicos del lenguaje y del Discapacidades intelectuales.
habla Trastornos de la comunicación.
(F80.0) Trastorno específico de la articulación del habla  Trastorno del lenguaje.
(F80.1) Trastorno expresivo del lenguaje  Trastorno fonológico.
(F80.2) Trastorno receptivo del lenguaje  Trastorno de fluidez (tartamudeo)
(F80.3) Afasia adquirida con epilepsia (Landau-Kleffner) de inicio en la infancia.
(F80.8) Otros trastornos del desarrollo del lenguaje y el  Trastorno de la comunicación
habla. social (pragmático) (26).
(F80.9) Trastornos del desarrollo del lenguaje y el habla  Trastorno de la comunicación no
sin especificar especificado (27).
 (F81) Trastornos de desarrollo específicos de TEA.
habilidades académicas TDAH.
(F81.0) Trastorno específico de la lectura Trastorno específico del aprendizaje.
(F81.1) Agrafía Trastornos motores.
(F81.2) Trastornos específicos de habilidades aritméticas  Coordinación
(F81.3) Trastornos mixtos de habilidades escolares  Mov. Esterotipados.
(F81.8) Otros desórdenes del desarrollo de habilidades Trastornos de Tics.
escolares
(F81.9) Trastorno de desarrollo de habilidades escolares
sin especificar
 (F82) Trastornos de desarrollo específicos de
funciones motoras
 (F83) Trastornos de desarrollo específicos
mixtos

27
Trastornos específicos del habla y del lenguaje

Generalidades
- En estos trastornos las pautas normales de adquisición del lenguaje están alteradas desde
estadios tempranos del desarrollo.
- Estos trastornos no son directamente atribuibles ni a anomalías neurológicas o de los
mecanismos del lenguaje, ni a deterioros sensoriales, retraso mental o factores ambientales.
- Aunque el niño pueda ser capaz de comprender y comunicarse en ciertas situaciones muy
familiares, más que en otras, la capacidad de lenguaje es deficitaria en todas las
circunstancias.
- Lo normal es  Primeras palabas 18 meses, primeras frases a los 2 años, si no ocurre hay
retraso
Trastorno específico de la pronunciación (dislalia)
 Se trata de un trastorno específico del desarrollo en el que la pronunciación de los fonemas
por parte del niño está a un nivel inferior al adecuado a su edad mental, pero en el que el nivel
es normal para el resto de las funciones del lenguaje.
 La edad a la que se domina la pronunciación de los fonemas y el orden del desarrollo de la
adquisición de estos tiene variaciones individuales considerables.
 Tiene lugar cuando el niño adquiere los fonemas de un modo retrasado o desviado, lo que le
lleva a pronunciar mal, con las consiguientes dificultades para hacerse comprender.
 Se presentan omisiones, distorsiones o sustituciones de los fonemas del habla e
inconsistencias en la pronunciación de sonidos coincidentes (por ejemplo, el niño puede
pronunciar correctamente fonemas en algunas posiciones de palabras, pero no en otras).
 El diagnóstico debe hacerse únicamente cuando:
o La gravedad del trastorno de pronunciación excede los límites normales teniendo en
cuenta la edad mental del niño
o La inteligencia no verbal está en un rango normal
o Las funciones del lenguaje expresivo y receptivo estén dentro de los límites normales
o Las anomalías de la pronunciación no puedan ser directamente atribuidas a una
anomalía sensorial, estructural o neurológica y
o Los fallos de la pronunciación sean claramente anormales en el contexto de los usos
coloquiales del entorno sociocultural del niño.
Trastorno de la expresión del lenguaje
 Se trata de un trastorno específico del desarrollo en el que la capacidad del niño para la
expresión del lenguaje oral es marcadamente inferior al nivel adecuado a su edad mental, pero
en el que la comprensión del lenguaje está dentro de los límites normales. Puede haber o no
alteraciones de la pronunciación.
 La ausencia de la expresión de palabras simples (o aproximaciones de palabras) alrededor de
los dos años y el fracaso en la elaboración de frases sencillas de dos palabras hacia los tres
años es orientadora hacia el diagnóstico.
 Más tarde se presenta una limitación del desarrollo del vocabulario, un uso de un escaso
número de palabras generales, dificultades en la elección de las palabras adecuadas,
sustitución de palabras por otras, la utilización de frases cortas, la estructuración inmadura de
frases, errores sintácticos (omisiones de sufijos y prefijos, omisiones de elementos

28
gramaticales concretos: preposiciones, pronombres, artículos, formas verbales y derivados de
sustantivos)
 Pueden presentarse también generalizaciones incorrectas de reglas gramaticales y también
una falta de fluidez de las frases o de la capacidad de ordenar adecuadamente en el tiempo
acontecimientos pasados.
 Es frecuente que los déficits del lenguaje hablado se acompañen de retrasos o anomalías en
la pronunciación de los fonemas que forman las palabras.
 El diagnóstico debe hacerse únicamente cuando la gravedad del retraso del desarrollo del
lenguaje expresivo exceda los límites de la variación normal y cuando la comprensión del
lenguaje está dentro de los límites normales para la edad del niño.
 El recurso de signos no verbales (sonrisas y gestos) y el lenguaje interior (imaginación y juegos
de la fantasía) están relativamente intactos, así como la capacidad para la comunicación no
verbal en sociedad.
 A pesar del déficit del lenguaje, el niño intenta comunicarse y tiende a compensar la carencia
lingüística mediante el uso de expresiones demostrativas, de gestos, de la mímica y de
vocalizaciones no lingüísticas.
Trastorno de la comprensión del lenguaje (puede englobar las anteriores)
 Se trata de un trastorno específico del desarrollo en el que la comprensión del lenguaje por
parte del niño es inferior al nivel adecuado a su edad mental. Prácticamente en todos los casos
existe además un deterioro notable de la expresión del lenguaje y son frecuentes las
alteraciones en la pronunciación de los fonemas
 Deben tenerse en cuenta los siguientes indicios de retraso: un fracaso para responder a
nombres familiares (en ausencia de claves no verbales) hacia el duodécimo mes de la vida y
la incapacidad para reconocer los nombres de al menos algunos objetos corrientes a los 18
meses y para llevar a cabo instrucciones simples y rutinarias a la edad de dos años.
 Mas tarde se presentan otras dificultades, tales como incapacidad de comprensión de ciertas
formas gramaticales (negativas, interrogativas, comparativas, etc.) y falta de comprensión de
los aspectos más sutiles del lenguaje (tono de voz, gestos, etc.).
 El diagnóstico debe hacerse sólo cuando la gravedad del retraso de la comprensión del
lenguaje excede los límites de la variación normal para la edad del niño, cuando la inteligencia
no verbal está dentro de los límites normales y cuando no se satisfacen las pautas del trastorno
generalizado del desarrollo.
 En casi todos los casos está también retrasado de un modo muy importante el desarrollo de la
expresión del lenguaje y son frecuentes las alteraciones de la pronunciación de los fonemas.
 De todas las variedades de trastornos específicos del desarrollo del habla y el lenguaje, ésta
es la que más suele acompañarse de problemas sociales, emocionales y del comportamiento,
los cuales no tienen ninguna forma específica, pero son relativamente frecuentes la
hipercinesia y los déficits de atención, la inadaptación social y el aislamiento de los
compañeros, la ansiedad, la hipersensibilidad y la excesiva timidez.
 Los niños que presentan las formas más graves de trastorno de la comprensión del lenguaje
pueden presentar un cierto retraso de su desarrollo social, pueden imitar un lenguaje que no
comprenden y pueden tener intereses muy limitados.
 Sin embargo, se diferencian de los niños autistas en que normalmente son capaces de
participar en una interacción social y en representaciones lúdicas normales, de conseguir

29
respuestas de los padres para satisfacer sus necesidades, de recurrir casi normalmente a la
mímica y presentar sólo leves déficits en la comunicación no verbal.
Tr. Específicos del desarrollo del aprendizaje escolar
 Son trastornos en los que desde los primeros estadios del desarrollo están deterioradas las
formas normales del aprendizaje.
 El deterioro no es únicamente consecuencia de la falta de oportunidades para aprender, ni es
la consecuencia de traumatismos o enfermedades cerebrales adquiridos. Por el contrario, los
trastornos surgen de alteraciones de los procesos cognoscitivos, en gran parte secundarias a
algún tipo de disfunción biológica.
 Al igual que la mayoría del resto de los trastornos del desarrollo, estas alteraciones son
considerablemente más frecuentes en varones que en mujeres.
 Los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar abarcan grupos de trastornos
que se manifiestan por déficits específicos y significativos del aprendizaje escolar (dislexia,
discalculia, disgrafia).
 Estos déficits del aprendizaje no son la consecuencia directa de otros trastornos (como un
retraso mental, déficits neurológicos importantes, problemas visuales o auditivos sin corregir o
trastornos emocionales), aunque pueden estar presentes.
 Los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar suelen presentarse
acompañados de otros síndromes (tales como trastornos de déficit de atención o trastornos
específicos del desarrollo del habla y el lenguaje).
o F81.0 Trastorno específico de la lectura (dislexia)
o F81.1 Trastorno específico de la ortografía (disgrafia y disortografía)
o F81.2 Trastorno específico del cálculo (discalculia)
o F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.
o F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar.
o F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación

Todos los trastornos del neurodesarrollo son mas frecuentes en varones que en damas, incluyendo la
discapacidad intelectual, ya que las mujeres tienen dos cromosomas x y los hombres solo tienen 1. Los
componentes genéticos están arraigados y los cromosomas x te protegen.

*Cuales son las comorbilidades más frecuentes del trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar 
las alteraciones del neurodesarrollo, déficit atencional, discapacidad intelectual, problemas de lenguaje,
entre otras.

Manifestación clínica
Problemas escolares: cuando el rendimiento de un niño se encuentra por debajo de la capacidad
intelectual.

Trastorno especifico del aprendizaje:

- Trastorno de la lectura
- Trastorno de la escritura
- Trastorno del cálculo

30
Tabla 1. Causas

Dependientes del niño Dependientes del medioambiente


 RM e inteligencia limítrofe  Deprivación sociocultural
 Dificultades sensoriales  Falta de apoyo familiar
 Enfermedades somáticas  Pobreza extrema
 TDAH  Conflictos familiares
 Trastornos emocionales  Sistemas educacionales inadecuados
 Falta de motivación
 Alteraciones neurológicas mayores

Dificultades del aprendizaje  trastornos generales y específicos

Bajo rendimiento escolar


Problemas generales del aprendizaje Trastornos específicos del
aprendizaje
Déficit procesos superiores, se Aprendizaje interferido Trastornos cognitivos
traduce en: específicos
Aprendizaje lento TDAH Dislexias (lectoescritura)
Atraso maduracional Alteraciones emocionales Matemáticos (discalculia)
Retardo mental Desviaciones conductuales psicomotricidad
Déficit sensorial o motor

DSM 5  no diferencia dislexia, disgrafia, etc. Tienes alteración o trastorno del aprendizaje cuando:

a. Dificultad en el aprendizaje y en la utilización de las aptitudes académicas, evidenciado por


la presencia de la menos uno de los siguientes síntomas que han persistido por lo menos durante
6 meses, a pesar de intervenciones dirigidas a estas dificultades:
a. Lectura de palabras imprecisa o lenta y con esfuerzo
b. Dificultad para comprender el significado de lo que lee
c. Dificultades ortográficas
d. Dificultades con la expresión escrita
e. Dificultades para dominar el sentido numérico, los datos numéricos o el cálculo
f. Dificultades en el razonamiento matemático
b. Las aptitudes académicas afectadas están sustancialmente y en grado cuantificable por
debajo de lo esperado para la edad cronológica del individuo, e interfieren significativamente
con el rendimiento académico o laboral, o con actividades de la vida cotidiana, que se confirman
con medidas (pruebas) estandarizadas administradas individualmente y una evaluación clínica
integral. En individuos de 17 y más años, la historia documentada de las dificultades del
aprendizaje se puede sustituir por la evaluación estandarizada.
c. Las dificultades del aprendizaje comienzan en la edad escolar, pero pueden no manifestarse
totalmente hasta que las demandas de las aptitudes académicas afectadas superan las
capacidades limitadas del individuo

31
d. Las dificultades de aprendizaje no se explican mejor por discapacidades intelectuales, trastornos
visuales o auditivos no corregidos, otros trastornos mentales o neurológicos, adversidad
psicosocial, falta de dominio en el lenguaje de instrucción académica o directrices educativas
inadecuadas.

Especificadores

Dificultad
En la lectura En la expresión escrita Matemática
Precisión en la lectura de Corrección ortográfica Sentido de los números (3-E)
palabras Corrección gramatical y de la Memorización de operaciones
Velocidad o fluidez de la lectura puntuación aritméticas
Comprensión de la lectura. Claridad u organización de la Calculo correcto o fluido
expresión escrita Razonamiento matemático
correcto

Especificador de la gravedad actual  leve, moderado o grave, dependiendo de cuantas áreas


académicas estén involucradas.

 Leve: algunas dificultades con las aptitudes de aprendizaje en uno o dos áreas académicas.
 Moderado: dificultades notables con las aptitudes de aprendizaje, el individuo tiene pocas
probabilidades de llegar a ser competente sin enseñanza intensiva y especializada.
 Grave: dificultades graves en las aptitudes de aprendizaje, de manera que el individuo tiene
pocas posibilidades de aprender esas aptitudes sin enseñanza constante e intensiva
individualizada y especializada durante la mayor parte de los años escolares.

Dislexia  dificultades en la velocidad de la lectura y la precisión de la codificación de las palabras.

 Afecta la lectura fluida y comprensiva


 Se produce cuando un individuo tiene una dificultad significativa que afecta la velocidad y la
precisión de la decodificación de las palabras, la comprensión de textos y la capacidad de
deletrear (Siegel, 2006).
 Tienen dificultades para leer y escribir, independiente de CI y al margen de cualquier déficit
sensorial. Dificultad para pasar mentalmente del lenguaje oral al escrito.
 Expresión clínica:
o Lectura lenta con vacilaciones y pérdida de línea
o No se respetan signos de puntuación
o Falta de entonación
o Lectura de difícil comprensión para el que escucha
 Frecuentemente realizan rotaciones, inversiones, omisiones, adiciones, sustituciones y
fragmentaciones de las letras y/o palabras
 Las dificultades en la lectura se asocian a dificultades similares en la escritura y en la
comprensión

32
Dificultades lectoras Consecuencias
 Problemas de reconocimiento y problemas de  Distracción
decodificación  Dificultad para memorizar
 Comprensión de texto continuo  Aburridos
 Velocidad y fluidez de la lectura  Falta de esfuerzo y atención
*como se manifiestan las dificultades (C1)  Bajo rendimiento
 Baja autoestima

Trastorno de la escritura

a) Disortografía  conjunto de errores de la escritura que afectan a la palabra y no a su trazo o


grafía. Implica errores sistemáticos y reiterados en la escritura y ortografía.
b) Disgrafia  trastorno de tipo funcional que afecta el proceso práxico que lleva a cabo el individuo
al escribir. Afecta el trazado de los signos gráficos y la ejecución caligráfica.

Discalculia

 Alteración de la capacidad de aprendizaje de la aritmética, problemas en operaciones básicas


con la comprensión de problemas y manejo de conceptos abstractos sin aliteraciones.
 Problemas para aprender y recordar números, pobre rendimiento en 4 grupos de habilidades:
o Lingüísticas  comprensión de términos matemáticos y la conversión de problemas
escritos en símbolos matemáticos. Alteración en conceptos de tamaño, relación y
posición.
o Perceptuales  no utilizan de forma efectiva la visualización de imágenes que ayudan a
comprender los conceptos o resolver operaciones. Problemas para entender
distribuciones, fracciones y espaciales.
o Matemáticas  operaciones básicas y seguir la secuencia de estas.
o Atencionales y de memoria  copiar figuras y observar símbolos operacionales.
 Discapacidad para las matemáticas:
o El primero implica dificultades para representar los datos aritméticos o recuperar de la
memoria a largo plazo y recordar datos aritméticos básicos.
o El segundo refiere a dificultades para ejecutar procedimientos aritméticos.

Comorbilidades: relación con otros trastornos


Problemas emocionales: Problemas conductuales
- Ansiedad - TDAH muy frecuente en tr. De la lectura
- Depresión 12-24%
- Trastorno disocial
- TOD
Diagnóstico diferencial  se parece a un Falta de motivación y hábitos de estudio
trastorno neuro-global del desarrollo, pero no lo Cuadros psicopatológicos
es. o TOD
Trastornos globales del desarrollo o Trastornos emocionales
Alteraciones sensoriales o Maltrato, abuso
Mal método educacional o TDAH

33
Trastorno específico del desarrollo psicomotor

 Trastorno cuya característica principal es un retraso del desarrollo de la coordinación de los


movimientos, que no puede explicarse por un retraso intelectual general o por un trastorno
neurológico específico, congénito o adquirido (distinto del implícito en la anomalía de
coordinación).
 Lo más frecuente es que la torpeza de movimientos se acompañe de un cierto grado de déficit
en la resolución de tareas cognoscitivas visoespaciales.
o Torpeza motora
o Dispraxia del desarrollo
o Trastorno del desarrollo de la coordinación

Trastorno de tics

 Se trata de un conjunto de síndromes en los que la manifestación predominante es una de las


formas de los tics. Son repentinos, transitorios y hay ausencia de otros trastornos neurológicos
(características que diferencian a los tics).
 Un tic es un movimiento involuntario, rápido, reiterado, arrítmico que por lo general afecta a un
grupo circunscrito de músculos o una vocalización de aparición brusca y que carece de un
propósito aparente.
 Los tics tienden a ser vivenciados como irreprimibles, pero a menudo pueden ser controlados
durante un cierto tiempo. Tanto los tics motores como los fonatorios pueden dividirse en simples
y complejos, aunque estos límites no están bien definidos.
 Los tics motores simples más frecuentes son guiños de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de
hombros y muecas. Los tics fonatorios más habituales son carraspeos, ruidos guturales,
inspiraciones nasales ruidosas y siseos.
 Los tics complejos más frecuentes son autoagresiones, saltos y brincos.
 Los tics fonatorios complejos que más a menudo se presentan son la repetición de palabras
determinadas, el uso de palabras (a menudo obscenas) socialmente inaceptables (coprolalia) y
la repetición de los propios sonidos o palabras (palilalia).
 Los rasgos más importantes que diferencian los tics de otros trastornos motores son la repentina
rapidez, la transitoriedad y la naturaleza circunscrita de los movimientos, la falta de trastornos
neurológicos subyacentes, la reiteración, el hecho que suelen desaparecer durante el sueño y la
facilidad con la que pueden ser reproducidos o suprimidos voluntariamente.
 La falta de ritmicidad les diferencia de los movimientos estereotipados que se presentan en
algunos casos de autismo o de retraso mental.
 Los manierismos que se observan en estos mismos trastornos tienden a abarcar movimientos
más complejos y variados de los que suelen presentarse en los tics.
o F95.0 Trastorno de tics transitorios.
o F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios.
o F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles
de la Tourette).
o F95.8 Otros trastornos de tics.
o F95.9 Trastorno de tics sin especificación.

34
Trastorno del espectro autista

Bibliografía

 Sotullo C., Mardomingo M., Manual de Psiquiatría del Niños y del Adolescente, AEPNYA, editorial
Panamericana, 2010, 181-194.

 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ta edición, APA 2013

 Clasificación internacional de enfermedades, décima versión, OMS

 Díaz-Anzaldúa A., Díaz-Martínez A., Contribución genética, ambiental y epigenética en la


susceptibilidad a los trastornos del espectro autista, Rev Neurol 2013, 57: 556-68

 Parellada, M., Penzol, M. J., Pina, L., Moreno, C., González-Vioque, E., Zalsman, G., & Arango,
C. (2014). The neurobiology of autism spectrum disorders. European Psychiatry, 29(1), 11-19

 Amaral, D. G., Schumann, C. M., & Nordahl, C. W. (2008). Neuroanatomy of autism. Trends in
neurosciences, 31(3), 137-145.

Eugen Bleuler (1911)  define autismo como un síntoma de la esquizofrenia: lo definió como
aislamiento social o retirado en uno mismo.

Kenner (1940)  “ineptitud para establecer relaciones normales con las personas desde el principio
mismo de la vida”. Triada: alteración de las relaciones sociales, trastornos de la comunicación y lenguaje
e insistencia en la invarianza del ambiente.

Hans Asperger (1944)  “psicopatía autística”, trastorno de personalidad de naturaleza estable,


impermeabilidad de estos problemas a la educación especial (no mejoran), inteligencia normal y
pronóstico social generalmente bueno.

Asperger y Kenner  falta de interacción social, falla en la comunicación, comportamientos


estereotipados, intereses especiales aislados, destrezas excepcionales (en algunos casos) y resistencia
a los cambios.

Lorna Wing  síndrome de asperger como trastorno del desarrollo: fracaso en la interacción social
recíproca, dificultades en la comunicación verbal y no verbal, impedimentos en la fantasía, equivalente
al autismo de alto nivel (con inteligencia normal y sin retrasos gruesos en el lenguaje temprano).

Epidemiología

 + niños que niñas (relación de hombre mujer va de 1:4 hasta 1:8)


 Una revisión reciente (Fombone et al. 2002), muestra que la prevalencia aumentó de 4,4/10.000
(media de 16 estudios realizados entre 1966 y 1991) a 12,7/10.000 (media de 16 estudios
realizados entre 1992 y 2001)
 TGD no especificado, menos restrictivos que los de autismo, la prevalencia puede subir hasta
1/100 (Tombin 1997).
 Octubre del 2009, 110 de cada 10.000 niños de EE. UU.
 Estudio de prevalencia total de TEA de la región del Támesis, Londres, publicado en el LANCET
en el año 2006, arrojó una prevalencia de 116.1 de cada 10.000 niños.

35
Sistemas de clasificación  interacción social, comunicación y adaptación a los espacios sociales o
ambientales son las categorías que están incluidas en el DSM 5 en el trastorno del espectro autista. Esto
significa que tendremos pacientes con un nivel de funcionamiento muy alto, con buen lenguaje, buena
capacidad intelectual normal y una adaptación social significativamente mejor, y tendremos pacientes
que no tendrán lenguaje, no tendrán capacidades conductuales que le permitan desenvolverse y tendrán
muchas dificultades de interacción social e intereses muy restringidos. Esto es lo que define un espectro.

DSM IV TR DSM V CIE 10


t. Autista Trastornos del espectro Autismo infantil
autista Autismo atípico
T. Asperger Las dimensiones que Sd. Asperger
T. generalizado no especificado estudiaremos serán: T. Rett
T. Rett Comunicación T desintegrativo infantil
t. desintegrativo infantil interacción social t. penetrante del desarrollo NE
- adaptación al ambiente T. hiperactivo asociado con RM
- intereses restrictivos. y mov. Estereotipados.

DSM 5  alteración en la decodificación de lenguaje no verbal. Especificar la gravedad para saber cómo
tratar y que esperar.

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos


contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes
a. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional varían, por ejemplo, desde un
acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos sentidos
pasando por la disminución en intereses, emociones o afectos compartidos hasta el
fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.
b. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción
social varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no verbal poco integrada
pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o deficiencias de la
comprensión y el uso de gestos, hasta una falta total de expresión facial y de
comunicación no verbal.
c. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones varían,
por ejemplo, desde dificulta- des para ajustar el comportamiento en diversos contextos
sociales pasando por dificultades para compartir juegos imaginativos o para hacer
amigos, hasta la ausencia de interés por otras personas.
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se
manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes
a. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos (p. ej.,
estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de los
objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).
b. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de
comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran angustia frente a cambios pequeños,

36
dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo,
necesidad de tomar el mismo camino o de comer los mismos alimentos cada día).
c. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de
interés (p. ej., fuerte apego o preocupación por objetos inusuales, intereses excesiva-
mente circunscritos o perseverantes).
d. Hiper- o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos
sensoriales del entorno (p. ej., indiferencias aparente al dolor/temperatura, respuesta
adversa a sonidos o texturas especif́ icos, olfateo o palpación excesiva de objetos,
fascinación visual por las luces o el movimiento).
C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del periodo de desarrollo (pero
pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades
limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores
de la vida).
D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del
desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y
el trastorno del espectro del autismo con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos
de comorbilidades de un trastorno del espectro del autismo y discapacidad intelectual, la
comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel general de
desarrollo.

Especificar gravedad actual: la gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en


patrones de comportamiento restringidos y repetitivos:

- Con o sin déficit intelectual acompañante


- Con o sin deterioro del lenguaje acompañante
- Asociado a una afección medica o genética, o a un factor ambiental conocido.
- Asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental o del comportamiento del
desarrollo neurológico, mental o del comportamiento asociado.

Neurobiología TEA

37
No se sabe con precisión. Explicación del cuadro:

 Se dice que hay factores del medio ambiente, maternos, infecciosos o toxinas, que alterará
el desarrollo cerebral intrauterino, que se puede ver en las primeras semanas de gestación.
Al igual que la discapacidad intelectual, tenemos alteraciones en el desarrollo del cerebro
postnatal (1er año) y de la maduración cerebral (2do y 3er año).
 Esto nos lleva a alteraciones en las trayectorias neurobiológicas neuronales y corticales,
del modelamiento dendrítico y sináptico, del desarrollo de conexiones corticales y del
crecimiento cerebral. De hecho, se sabe que personas con TEA tienen hasta 1/3 mas de
volumen cerebral que las personas sin TEA (en sustancia blanca y negra) ya que la poda
neuronal/sináptica no es adecuada.
 Así mismo, la trayectoria del desarrollo neurobiológico se ve afectada en la interacción
social y la cognición, la comunicación y lenguaje y el desarrollo motor.
 Por lo tanto, es un desarrollo global, están todas las dimensiones del ser humano involucradas,
lo que nos habla del Trastorno del espectro autista.

Factores genéticos

 Predominio en el sexo masculino 4:1


 Aumenta la prevalencia en hermanos de pacientes con TEA, comparados con población general.
 Alta concordancia en gemelos mono cigotos (36-98%)
 Riesgo de TEA aumentado en parientes:
o 3% primos
o 7% medios hermanos paternos y 9% maternos
o 13 % en hermanos y gemelos di cigotos
o 59% para gemelos monocigotos

Revisión neuronal  Reportes de avances en investigación genética en autismo:

 el 14% resultaron mutaciones de novo


 el 5% eran heredadas y vinculadas al cromosoma X.
 Describieron una forma monogénica o asociadas a un grupo de mutaciones raras o poco
frecuentes.
 Mutaciones alteran determinadas vías implicadas en el funcionamiento celular y el desarrollo
del SN

*la etiología del autismo es incierta, pero están involucradas algunos genes, toxinas y desarrollos
neurológicos alterados.

Las proteínas que codifican los genes son estructurales en el SNC, tienen que ver con las conexiones
entre las neuronas. A nivel de la neurobiología, las proteínas son estructuras de la corteza celebrar
normal y en el autismo hay una disfunción de la arquitectura del funcionamiento y estructura celebrar
(aumentadas, por ejemplo).

Ninguna de las alteraciones por sí solas dan cuenta de la presencia de TEA:

38
Manifestaciones clínicas

1) Severas dificultades en el ámbito social  con la ausencia de contacto interpersonal, con


tendencia al aislamiento e indiferencia hacia las personas. Esta imposibilidad que tiene el niño
autista de considerar al otro como sujeto es la visión defendida por la Teoría de la Mente como
modelo para explicar la génesis del autismo, abriendo perspectivas de tratamiento diferentes.
Alteración en la mentalización propia y de otros
2) Los trastornos del lenguaje propios del autismo son:
a. incapacidad de comprender el lenguaje verbal y no verbal
b. incapacidad para muchos de elaborar un lenguaje comprensible para los demás no solo
verbal, sino incluso gestual.
c. la presencia de anomalías especificas del lenguaje (ecolalias, inmediatas o retardadas,
el lenguaje metafórico, más típico del síndrome de Asperger; o neologismos).
3) Restricción en el área de intereses: son muy frecuentes las conductas repetitivas, restrictivas
y rígidas, que llevan al sujeto a interesarse por muy pocos objetos o actividades, que realizan
una y otra vez, de manera rutinaria, y cuyo desorden puede originar situaciones que le generan
ansiedad o alteraciones en su conducta habitual.
4) Otros síntomas de interés: disminución del umbral de dolor, así como una pobre coordinación
motora, hiperactividad, conductas autolesivas, movimientos de balanceo, labilidad afectiva, risas
y llantos inmotivados (no todos lo tienen).

Es decir, hay 3 dimensiones que están alteradas (si no son las tres no es el trastorno)

 Interacción social
 Comunicación
 Intereses restringidos

Diagnóstico diferencial  Si solo se ve alterado el eje comunicacional, se habla de un trastorno


pragmático del lenguaje

Valoración de los tratamientos utilizados

Evidencia débil, aunque recomendados: Evidencia de eficacia, recomendados


- Promoción de competencias sociales - Intervenciones conductuales
- Sistemas alternativos/aumentativos de la - Risperidona (antipsicótico)
comunicación
- Sistema TEACCH
- Terapia cognitivo conductual
- ISRS (en adultos)
- Estimulantes (en TGD + TDAH)

Manejo  Para pacientes que tengan depresión o ansiedad, se deben seguir las recomendaciones y
tratamiento para la población general. Hay que tener en cuenta que la neurobiología eventualmente es
distinta, por lo que las reacciones a los fármacos pueden ser diferentes, pero se recomiendan los mismos
medicamentos.

*presentación clínica, Como se hace el diagnóstico, tratamiento (síntomas presentes), comorbilidad.

39
Trastorno por déficit atencional con hiperactividad

Generalidades

 Grupo de síntomas que se presentan en algún sujeto, se caracteriza por tres síntomas nucleares:
la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. No obstante, no es necesaria la presencia de
los 3 síntomas.
 Se trata de uno de los trastornos más importante dentro de la psiquiatría infanto-juvenil,
constituyendo cerca del 50% de su población clínica. Hay una alta tasa de heredabilidad. Es un
trastorno crónico, manifestaciones parten en la infancia (preescolar), tiene que ver con la salud
pública, ya que se asocia a morbilidad, desajustes conductuales, alta taza de accidentabilidad,
dificultades de interacción social, etc.
 Aparece en el siglo XIX y ha pasado por varias etapas para aproximarse a alteraciones con el
neurodesarrollo.

Epidemiología

 Prevalencia de 3 a 10% de la población infantil, 2:1 a 9:1 a favor de los hombres, las niñas
presentan mas problemas de inatención. Continuarán con el trastorno en la adolescencia.
 Hiperactividad se cambia por impulsividad mas interna cuando se es adulto, modulando la
conducta (más que desorden).
 No hay solo una causa, es una vía final de una serie de vulneraciones biológicas, pero se sabe
que es una alteración del neurodesarrollo, que, si se conjuga con crianza negligente, sistema
educacional deficiente, hacen que el síntoma se manifieste con mayor intensidad.
 Factores psicosociales no se consideran tanto en la manifestación del síntoma, sin embargo,
modula la respuesta.
o Factores ambientales biológicos
o Factores psicosociales
o Factores genéticos  es muy probable que sea una enfermedad heredada (80%)

Bases neuroquímicas

 hay bases involucradas en los modelos de la atención. Medicamentos serotoninérgicos son


efectivos. Cuando a los animales se les depriva de serotonina se vuelven hiperactivos.

DSM 5

Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad (manifestaciones sintomáticas) que


interfiere con el funcionamiento del desarrollo, caracterizado por:

Inatención Hiperactividad e impulsividad


 Inatención, que pueden faltar en atender  Se mueve constantemente en su asiento,
detalles se para constantemente
 dificultades para mantener atención  Corre cuando no es apropiado
sostenida  dificultad para jugar tranquilo
 parece no escuchar cuando le hablan  Está siempre en movimiento
 No sigue instrucciones, no termina  habla en exceso
trabajos

40
 tiene dificultad para organizar sus tareas o  contesta antes que se le termine la
actividades. pregunta.
 Evita actividades que exigen atención  Le cuesta esperar su turno, interrumpe a
mantenida menudo.
 pierde los útiles, se distrae fácilmente con
estímulos externos, se olvidan de las
cosas.

En general, los síntomas deben estar presentes antes de los 12 años, presentes en más de 2 ambientes
(colegio y casa), interfieren con el funcionamiento social, académico, ocupacional y los síntomas no
ocurren en el trascurso de otro trastorno.

Importancia de la evaluación completa  no sabemos que está originando el trastorno y puede ser que
la razón sea alguna negligencia o abuso.

CIE 10

Hay 3 tipos de déficit atencional Debe existir:


 Hiperactivo  6 o más síntomas de Los síntomas deben estar presentes antes de los
hiperactividad 7 años, por lo menos durante 6 meses, y los
 Desatento  6 o más síntomas de criterios diagnósticos son más estrictos que en
desatención DSM V.
 Mixto  de 4 a 6 síntomas de cada uno Deben estar presentes en 2 o más sitios y generar
una discapacidad a nivel social, académica u
ocupacional.

Los síntomas de TDAH van a primar por sobre otros trastornos, esto quiere decir que si hay presencia
de otros cuadros que pueden explicar la sintomatología, el TDAH primará sobre los demás.

Problemas conductuales + déficit atencional =


CIE 10  Trastorno hipercinético disocial /DSM V  TDAH y trastorno de conducta

Mixto más frecuente de todos.

Impacto de TDAH

Preescolar Escuela primaria Adolescente Juventud Vida adulta


Trastornos trastornos de la socialización, Dificultades fracaso laboral,
de conduta conducta, dificultades perdida de la académicas, perdida de la
académicas, autoestima, laborales. Pérdida autoestima,
problemas de problemas legales, de la autoestima, problemas
interrelación accidentes abuso de legales,
sustancias, accidentes.
accidentes

41
Evaluación y diagnóstico

 Criterios diagnósticos  inatención, hiperactividad, mixto


 Síntomas clínicos  de que forma estos se presentan
 Evaluación  preguntas, análisis
 Diagnóstico diferencial  sí tengo síntomas de hiperactividad ¿qué otros trastornos me dan
hiperactividad? Depresión, ansiedad, TEA, maltrato, etc.
 Comorbilidad  enfermedades que se presentan en conjunto con el (en este caso) déficit
atencional). Puedo tener depresión además de TDAH.

Características clínicas Síntomas centrales


- Edad 1. Hiperactividad (movimientos constantes),
- Capacidad intelectual y aprendizaje impulsividad (conductual o cognitiva)
- Presencia de comorbilidad 2. Desatención (dificultades para mantener la
psiquiátrica atención prolongadamente).
- Variable ambiental  escolar y 3. características clínicas adicionales 
familiar. dificultades académicas, en el aprendizaje,
problemas conductuales o en la socialización,
alta comorbilidad emocional y conductual.

Comorbilidad

 Trastorno Oposicionista desafiante.


 Trastorno de Conducta.
 Trastornos de ansiedad.
 Trastornos afectivos.
 Trastornos del sueño.
 Trastorno de Tics y Síndrome de Gilles de la Tourette.
 Problemas de rendimiento académico/ trastornos específicos del aprendizaje.
 Lesiones y accidentes.

2/3 de los pacientes tendrán comorbilidad, siendo los mas comunes el TOD, TA y TC.

Diagnóstico diferencial

Partimos de un síntoma como la hiperactividad y podemos decir que en alguna etapa del desarrollo
como en la etapa preescolar o adolescente, es normal que los niños sean hiperactivos, hay personas
que normalmente se mueven más, pero también puede ocurrir por:

1. Variable normal  hiperactividad normal, mal manejo parental y disfunción familiar.


2. Patología somática  alteraciones visuales, oxiuros, fármacos.
3. Consumo y abuso de sustancias
4. Limitaciones cognitivas y trastornos específicos del aprendizaje
5. Episodio depresivo
6. Trastornos de conducta
7. Episodio maniaco

42
evaluación tratamiento
 Evaluación escolar  historia escolar, Que sea multidisciplinario, con cuantas personas
informe escolar, evaluación debo tratar para que sea efectivo mi tratamiento.
psicopedagógica.  Generalidades
 Observación estructurada  ir a la sala de  Intervenciones psicosociales
clases.  Intervenciones psicopedagógicas y
 Evaluación médica  historia médica escolares
completa que incluya el descarte de  Tratamiento farmacológico
patología visual y auditiva

Generalidades:

1. Debe ser multimodal e incluir trabajo con el menor, el sistema educacional, los padres y,
eventualmente, el uso de fármacos
2. Las medidas de apoyo psicosocial son indispensables, incluso cuando se usan fármacos
3. Muchos jóvenes que requirieron fármacos cuando niños, seguirán beneficiándose de éstos en la
adolescencia
4. Algunos niños no tendrán necesidad del uso de fármacos
5. Cada caso requiere un esquema individualizado
6. El menor debe ser activo en su tratamiento

A nivel psicosocial: Intervenciones psicopedagógicas y


educacionales:
 Psicoeducación y entrenamiento de  Integración escolar
padres  Manejo conductual en aula
 Manejo de contingencias  Manejo de alteraciones de aprendizaje
 Intervenciones cognitivo-conductuales asociadas
 Entrenamiento en habilidades sociales  Intervención en hábitos y métodos de
 Fomento del desarrollo de una autoestima estudio
saludable  Motivación escolar.
Tratamiento psicoeducacional multimodal Tratamiento psicoterapia
 Familia, subsistema parental  Terapia individual
 Colegio  Terapia familiar
Tratamiento farmacológico
• El tratamiento farmacológico, a pesar de tener tantos detractores, se presenta, hoy por hoy,
como la primera elección en el tratamiento del TDAH.
• Son numerosas las investigaciones que han puesto en evidencia su superioridad frente a otras
intervenciones.
• Esto no supone que no se tengan en cuenta otras modalidades de tratamiento. De hecho, el
tratamiento debe ser siempre multimodal.

43
Ayudantía – 70% asistencia

19-08-19

Sistemas clasificatorios

DSM V  ámbito más privado

CIE – 10  ámbito público

Cuestionamiento del DSM  que tanta base o argumento tienen para poder diagnosticar a una persona
con una enfermedad mental. Como se relaciona la industria farmacéutica con el DSM, quienes y porqué
deciden cuales son o no son las características de alguna enfermedad mental.

02- sept.-19

Trastornos del desarrollo

Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje

1. Trastorno específico de la pronunciación


a. Dislalia “pada fita” en vez de “papa frita”
2. Trastorno de la expresión del lenguaje  les cuesta expresar lo que quieren, comunicar a sus
padres, hay un lenguaje oral marcadamente inferior al lenguaje esperado.
3. Trastorno de la comprensión del lenguaje  no entenderá lo que le dice el interlocutor

Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar

1. Trastorno específico de la lectura


a. Dislexia, afecta la lectura fluida y comprensiva.
2. Trastorno específico de la ortografía
a. Disortografía
b. Disgrafía
3. Trastorno específico del cálculo
a. Discalculia

Trastornos del desarrollo psicomotor

1. Trastorno específico del desarrollo psicomotor


2. Trastorno de tics
a. Trastorno de tic transitorio
b. Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios
c. Trastornos de tics multiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la
Tourette)
d. Trastorno de tics
e. Trastorno de tics sin especificación

Trastornos del espectro autista

Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos,


manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes.

44
Patrones restrictivos y repetitivos de comportamientos, intereses o actividades, que se manifiestan en
dos o mas de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes.

Recomendación:

- Fonoaudióloga
- Socialización
- Determinar movimientos o palabras clave para poder expresarse
- Consultar con un psicólogo

Tratamiento

Diferencia entre psiquiatría infantil y adulta

Que tratar primero

Análisis de caso

 Síntomas centrales
 Buscar elementos centrales del caso clínico y determinar un diagnóstico diferencial, tratamiento,
etc.

5 preguntas de alternativa (15 puntos) + desarrollo breve y extenso (45 puntos).

Historia clínica

Factores s

45