RESOLUCIÓN DE DUDAS

Miércoles 25 de Septiembre 2019

Test del vaso de agua
 Es un tamizaje.
 Paciente debe tomar el vaso de agua de manera continua.  90 cc.
 Observar  pausas, tos, voz húmeda
 Riesgo de aspiración**
 Es importante en las evaluaciones de la deglución en pacientes neurológicos, que ingieran la compota
completa para ver existencia de fatigabilidad muscular.
 Existe mayor salivación cuando hay presencia de un cuerpo extraño.

Nasofibroscopía
 Líquido por jeringa  3, 5, 7 y 10 cc.
 Semisólido una cuchara rasa y luego una colmada.
 Sólido  Dividir la galleta en 4.

UPC: UCI, UTI, U. Coronaria y Unidad cardiovascular

 Exeresis de meningeoma ponto cerebeloso

ERV +
 Enterococos resistentes a la Vancomicina

 LPP: lesión por presión, antiguamente denominado como úlceras por presión.
 Disartria secundaria a tumor, presenta una mejor evolución que secundario a Disartria.
 Generalmente pacientes que se encuentren en UPC tendrán trastorno de voz y de deglución. En menor
medida tendrán Trastornos del habla y del lenguaje.
 Existen falsos positivos por compromiso de conciencia.

Blue Dye Test

 Sentar al paciente en 90 °.
 SOF y SET (succión orofaríngea y succión endotraqueal)
 Tinte de saliva
 Se observa si el tinte azul se encuentra pericánula (cuff inflado) o en secreciones traqueales (cuff desinflado)
 Cuff inflado, veo si hay escape de secreciones (ver si lo maneja o no) si no aparece nada desinfla el cuff puede
ser de manera inmediata o espero 5 minutos. Sigo observando, puedo gatillar el reflejo de tos apretando un
poco la tráquea.
 Se vuelve a aspirar a nivel subglótico después de realizar la prueba para observar si hay presencia de
aspiraciones
 Se evalúa con distintas consistencias (papilla y líquido)
 (+)  Secreciones aspiradas de la cánula TQT y alrededor del estoma están teñidas. (Positivo a la aspiración)
 50% de fasos negativos  VFC
 Pctes que en el del Blue Dye Test aspiran, pero al realizarle la VFC no aspiran). Por ejemplo, técnica de
aspiración en dónde justo había un poco de secreciones teñida pero no pasó a la VAI yo solo saco lo que hay
(en vallecula o senos piriformes.
 La exactitud de este test es incierta.

Internado Área Adultos 1

Parámetros hemodinámicos
Frecuencia Cardíaca o frec. de pulso
Saturometría, Oximetría de pulso, Saturación de
oxígeno (SatO2)
Frecuencia respiratoria
Presión Arterial
 Presión sistólica: 100 a 140 mm Hg
 Presión diastólica: 60 a 90 mmHg
Valores Normales
 Taquicardia: > 90 lpm.
 Normocardia/normal: 60 – 100 latidos por min.
 Bradicardia: < 60 lpm.
 Normosaturación: > a 92 %
 Depende de la saturación inicial del paciente.
 Taquipnea/polipnea: > 20 resp/min.
 Eupneico/normal: 12 – 17 (20) respiraciones x min.
 Bradipnea: < 13 r/min.
 Apnea: No respira.
 HTA: > o igual de 140/90.
 Presión arterial normal alta: entre 130-139/85-89
 Presión arterial óptima: menor de 120/80
 Presión arterial normal: menor 130/85

Componentes funcionales del habla

Velocidad del habla  Número de palabras que produce un sujeto por minuto. (100 – 150 palabras por min)
Eficiencia  Velocidad a la que se transmite la información.
Naturalidad  Conforme con los estándares de velocidad, ritmo, entonación y patrones de acentuación
Inteligibilidad  Grado en que el oyente comprende la señal acústica producida por el hablante  Más
subjetivo
Comprensibilidad  Grado en que el oyente comprende el enunciado
 Considera toda la otra información que puede contribuir a maximizar el mensaje.
 Señal acústica + toda la información adicional que pueda contribuir a maximizar el mensaje.

Polineuropatía del paciente crítico.

 Alteración de comunicación y deglución concomitante.

Debilidad muscular adquirida en UPC

 Es una afectación neuromuscular, bilateral y simétrica, muy común en los pacientes críticos ventilados
mecánicamente, incluso por períodos inferiores a 7 días. Su incidencia puede variar entre el 25-100% en
función de la población estudiada, y su origen excluye cualquier otra alteración fisiopatológica que no sea la
enfermedad crítica (p. ej., enfermedades neuromusculares). La ICUAW es la manifestación visible de una
polineuromiopatía que combina, en mayor o menor medida, 2 entidades diferenciadas como son la
polineuropatía y la miopatía1. La polineuropatía consiste en una afectación axonal distal que cursa con
debilidad muscular, reducción de los reflejos tendinosos profundos, así como una afectación sensorial. La
miopatía, en cambio, es una afectación muscular no secundaria a la denervación del músculo que cursa con
debilidad muscular severa, sobre todo de la musculatura proximal, pero donde los reflejos tendinosos
profundos no suelen estar afectados y las aferencias sensoriales están intactas.
 Es un proceso fisiopatológico con etiología multifactorial y, aunque la evidencia científica aun no es
concluyente, se consideran como principales factores de riesgo la inflamación sistémica, la sepsis y el fallo
multiorgánico. La duración de la ventilación mecánica, la hiperglicemia, la administración de corticoesteroides
o el uso prolongado de bloqueantes neuromusculares son otros factores de riesgo que han sido relacionados
con la ICUAW. Además, la debilidad muscular puede ser también consecuencia de la inmovilidad prolongada
a la que los pacientes críticos están sometidos habitualmente ya que, entre otros efectos, altera el balance
entre la síntesis de proteínas y la proteólisis. El resultado de las alteraciones mencionadas anteriormente es
una disminución de la fuerza y masa muscular, que se produce desde el primer día de ingreso en la UCI, tanto
en la musculatura de extremidades como respiratoria. Además, las secuelas neuromusculares y
musculoesqueléticas de la ICUAW no solo pueden evidenciarse a corto plazo, a nivel intra-hospitalario, sino
que pueden prolongarse en el tiempo hasta años después de que los pacientes abandonen la UCI. En efecto,
la debilidad muscular adquirida en la UCI ha sido asociada a mayor tiempo de conexión a la ventilación

Internado Área Adultos 2

 mecánica, mayor mortalidad intra- y extra-hospitalaria, así como a una disminución de la capacidad funcional
y la calidad de vida, incluso 5 años después del alta hospitalaria

https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-debilidad-muscular-adquirida-unidad-
cuidados-S1130239916300141

 Diagnósticos según CIF

 Mayor porcentaje de delirium en UPC.

 Mayor compromiso “cognitivo”, los pacientes son capaces de expresarlo verbalmente.

Nutrición
 Enteral: Intervención nutricional es administrada por vía oral o por una sonda ubicada en el TGI
o Vía oral
o Sonda Nasoenteral: SNG, SOG, SNY, GTT, GTY.
 Parenteral: Forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional sin
utilizar el TGI.
o Catéter venoso central o periférica (< carga nutricional).

Disfagia
 Origen: Neurogénica (alteración neurológica o mecánica (alteración en la fisiología, sin alteración
neurológica).
 Transitoria o permanente.
 Inicio (antes, durante o después)
Antes de la deglución Durante la deglución Después de la deglución
 El bolo entra a la faringe antes  Se produce durante la etapa  La aspiración puede ocurrir cuando han quedado residuos
que se desencadene el reflejo faríngea. en la faringe y escurren hacia la vía aérea por gravedad.
deglutorio  Reducido cierre laríngeo.  Reducida peristalsis
 Reducido control lingual  Elevación laríngea deficiente  Disfunción cricofaríngea
 Retardo o ausencia de control  Reducida elevación laríngea
deglutorio  Peristalsis uni o bilateral de la faringe
 Duración
 Frecuente en personas adultos con enfermedad neurológica, ACV o daño estructura como tratamiento para
un cáncer de la cabeza y cuello.

Broca – NFM – G:
 La comprensión siempre se ve, si llega al 3 es Broca, si en comprensión de objetos logra menos de 5 es Global
y si logra más es No Fluente Mixta
 Longitud del enunciado: suman 3 oraciones más largas, se suman dentro de cada oración y se divide.
 Paragrafia fonológica, distinción modificación menos del 50% y si es más es neologismo.

Evaluación Clínica
Objetivos
 Determinar presencia de disfagia.
 Identificar mecanismos alterados.
 Determinar grado de severidad.
 Determinar pronóstico
 Determinar necesidad de evaluación
instrumental.
 Definir manejo terapéutico
Importante antes de evaluar
Paciente
 Bien sentado
 Sin distractores  Apagar TV, radio, silencio, y concentración del pcte solo en el proceso de
evaluación.
 Buen nivel de conciencia  Mejor rendimiento deglutorio.
 Antecedentes mórbidos:
Terapeuta:
 Formalidad / Respeto al paciente
 Instrucciones claras
Informar/Explicar  Por qué, para qué, por qué es tan importante que Fonoaudiólogo lo evalúe.

Internado Área Adultos 3

 Observación Clínica
 Estado de conciencia del paciente
 Conducta:
 Cognición (colaboración,
seguimiento instrucciones)
 Otros trastornos Fonoaudiológicos.
 “Estabilidad motora”
 TQT  No provoca disfagia, pero
provoca alteraciones mecánicas a la
deglución. Le cuesta un poco más
tragar, porque no tendrá una presión
subglótica.
 Secreciones
 Vía de alimentación (oral vs no oral)
¿Qué evaluar? Estado de conciencia
1. OFA  Lúcido: Conectado con el medio
2. CMO  funcionamiento de musculatura lingual,  Obnubilado: Atención afectada
masticatoria y labial. Observar el cierre labial, puede  Somnoliento: Paciente dormido,
que en reposo logre el cierre, pero al alimentarse no responde a estímulos verbales o
lo logra. táctiles. Lo tocas y te habla o
3. Sensibilidad oral (intra como extraoral: Residuos  responde.
Aspiración  Sopor: Paciente dormido
4. Reflejos  reflejo nauseoso, tos. responde solo a estímulos
5. Etapas Deglución táctiles intensos
 En seco  Se evalúa con saliva  COMA: No responde ante
 Etapas deglutorias ningún estímulo
 Consistencias /volúmenes: Papilla, líquidos y sólidos.  Estado de conciencia o vigilia
 Posteriormente vemos los signos clínicos como voz asociado a la atención
húmeda, tos post-deglución.
6. Función laríngea

Nervio trigémino Nervio Facial Nervio Glosofaríngeo

 Masticación  Músculos de la mímica facial  Gusto 1/3 posterior
(CMO) (musculatura labial y buccinador)  Sensibilidad faríngea  Reflejo nauseoso
 Sensibilidad de la  Simetría facial  Constrictores Faríngeos  VFC o hay veces que a los pacientes le
cara dentro de la  Control motor oral y gusto 2/3 abres la boca y le quedan alimentos en la Pared Posterior Faríngea
parte sensible. anteriores de la lengua. (mal sensibilidad laringe o mala contracción de la musculatura
faríngea por una peristalsis inadecuada)
Nevio Vago Nervio Hipogloso
 Funcionalidad del velo de paladar, elevación laríngea, cierre  Control motor lingual
cordal: /a/ en staccato (glissando), trague en seco.
 Faringe  Sensitivo motor  Laringe

Evolución del paciente:

1. Dar descripción general del sujeto  si es conocido o no, cómo es su estado (vigil, somnoliento),
parámetros hemodinámicos y cómo se encuentra en ese momento (lábil o poco cooperador)
2. Decir que es lo que se realizó (evaluación – tratamiento) se puede poner los pasos y resultados o
solamente los resultados.
3. Si es evaluación SIEMPRE poner diagnóstico fonoaudiológico y si es tratamiento cuáles son los pasos a
seguir y pronóstico de los ejercicios.
4. Indicaciones o sugerencias  por ejemplo derivaciones a otros profesionales, o indicaciones respecto a
la deglución.
 Pesquisar si hay reflejos patológicos, CMO, deglución (en todas sus etapas) si busca fuente sonora, comprende
y sigue órdenes simples o complejas (lenguaje). Si conductas reactivas son comunicativas (en caso de estupor)
porque no da información de si está conectada con los evaluadores. Si tiene intención comunicativa*
 Estupor: necesita de una estimulación externa para poder reactivar sus funciones o responder, su respuesta
no es consistente.
 Somnoliento: es que el paciente está fluctuante en cuanto a la atención, siempre poner si se realizar o no la
evaluación con otro profesional. Reflejo deglutorio (por escape posterior).
 Reevaluación: se hace cuando se quiere ver evolución.
 Completar evaluación: implica que la evaluación anterior no se termino y requiere ser completada.

ACV isquémico agudo o reciente

 Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se desarrollan rápidamente, y en ocasiones
también, pérdida global de la función cerebral (pacientes comatosos), que duran más de 24 horas o que
conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular por obstrucción u oclusión arterial. Esta
definición enfatiza el carácter focal que, la mayoría de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata
de uno de naturaleza isquémica.

Internado Área Adultos 4

ACV no reciente
 Síndrome clínico de similares características a lo descrito para el ACV isquémico agudo cuyo inicio se produce
14 días antes de la evaluación.
AIR agudo o reciente
 Síndrome clínico caracterizado por la instalación de un episodio transitorio de disfunción neurológica causada
por isquemia focal cerebral, espinal o retinal, sin infarto agudo.
AIT no reciente
 Síndrome clínico de similares características a las descritas anteriormente para AIT cuyo inicio ocurre 14 días
antes de la evaluación
Estas definiciones son clínicas y universales y para uso epidemiológico. Un paciente con síntomas como los
descritos para infarto cerebral agudo con 2 horas de evolución con o sin imágenes que demuestren isquemia debe
ser tratado como un infarto cerebral.
Guía para AUGE: ACV isquémico (Minsal)

Lunes 30 de Septiembre 2019

Parálisis Progresiva Supranuclear
 Enfermedad extrapiramidal degenerativa y progresiva. Presentan variadas alteraciones visuales, en la marcha
y en la deglución.
 Paciente con dificultades con consistencias, tiene riesgo de aspiración, por lo que se recomienda utilizar otra
vía de alimentación como, por ejemplo, una gastrostomía, ya que la vía oral no es una vía segura de
alimentación.
 Pero su característica es que se pierde la capacidad voluntaria de movimientos visuales verticales.
Su riesgo es que tienen una rigidez axial, por lo que, tienen mayor riesgo de caída
o Secreciones faríngeas
o Dificultad en la masticación
o Derrame del bolo a la faringe
o Retención del bolo a nivel vallecular
o Déficit en el movimiento lingual posterior.
o Ausencia de retracción y elevación velar.
o Incoordinación de movimientos linguales
 Inestabilidad postural  Alteración en equilibrio y movimientos.
 Parálisis Mirada Supranuclear  Gran rigidez
 Demencia leve  Dificultad en movimiento ocular vertical
 Rigidez axial progresiva  Dificultad en el habla y deglución.
 Parálisis Bulbar  Desordenes del comportamiento.

Paciente con Intubación orotraqueal

 Pacientes sometidos a IOT por más de 48 horas, se ha reportado la presencia de disfagia post extubación en
aproximadamente la mitad de los casos. Ocurre alteración de sensibilidad, mecánica lingual (se encuentra en
reposo y en descenso perdiendo fuerza), en donde recibe un estímulo constante que es el tubo.
 Debido a esto ocurren dos fenómenos a nivel faringo – laríngeo:
o Congelamiento muscular por inactividad (desuso).
o Alteración sensitiva.
 La disfagia post intubación tiene una duración aproximada 96 horas, asociándose a una aspiración silenciosa
y neumonía en el 20% y 10% de los pacientes, respectivamente.
 Se puede evaluar: estado de conciencia, conducta, reflejos tusígeno, nauseoso, deglutorio (palpa y observar
elevación y anteriorización).

Internado Área Adultos 5

Neumonía aspirativa
 Si se realiza a repetición
 Depende de frecuencia, cantidad, tipo de consistencia cuando realiza aspiración y efecto del huésped
(respuesta varía en cada paciente)

Internado Área Adultos 6