ACTA DE INSPECCIÓN TÉCNICO POLICIAL POR ACCIDENTE DE TRANSITO

En …………………………………………………………………………………………………….………….., siendo las

…………… horas del día ………………….., presente ante el Instructor, con el (los) testigo (s) abajo firmante(s), se procede
a levantar la presente ACTA DE INSPECCIÓN TÉCNICO POLICIAL POR ACCIDENTE DE TRÁNSITO, conforme se
detalla:
CLASE DE AT CONSECUENCIA LUGAR DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
( ) Fatal ( ) Lesiones ( ) Daños
FECHA Y HR. DEL AT

ESTADO DE LA VÍA
( ) Seca ( ) Normal ( ) Limpia Obstáculos
( ) Húmeda ( ) Caliente ( ) Sucia
( ) Mojada ( ) Fría ( ) Helada
ESTADO DEL CLIMA
( ) Cielo despejado ( ) Presencia de lluvia ( ) Presencia de neblina
Otros:
ILUMINACIÓN DE LA VÍA
( ) Natural ( ) Artificial ( ) Sin Iluminación
VISIBILIDAD EXISTENTE
EN PROFUNDIDAD ( ) Buena ( ) Nula ( ) Restringida
EN AMPLITUD ( ) Buena ( ) Nula ( ) Restringida
PUNTO DE REFERENCIA (PR) ESTABLECIDO

SEÑALIZACIÓN EXISTENTE EN LA VÍA

VERTICAL
HORIZONTAL
DISPOSITIVOS
OTROS
DE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS EN LA VÍA
EVIDENCIAS FÍSICAS
EVIDENCIA NRO. LONGITUD NRO. LONGITUD NRO. LONGITUD NRO. LONGITUD
H. Aceleración
H. Arrastre
H. Crítica
H. Depósito
H. Derrape
H. Frenada
H. Impresión
H. Impronta
H. Tiznadura
H. Surco
Melladuras
Otros _______
EVIDENCIAS BIOLÓGICAS
MANCHAS,
NRO. ÁREA NRO. ÁREA NRO. ÁREA NRO. ÁREA
RESTOS
M. Sangre
R. Huesos
R. Masa Encefálica
R. Piel
Otros_______
EVIDENCIAS MATERIALES
PINTURA, RESTOS
U OTROS
NRO. ÁREA NRO. ÁREA NRO. ÁREA NRO. ÁREA
P. Película
P. Fragmento
R. Accesorios
r. micas/vidrios
PRENDAS
HERRUMBRE
M. Aceite/agua
Otros _______
 UNIDADES DE TRÁNSITO PARTICIPANTES Y SENTIDOS DE CIRCULACIÓN
UT-1 UT-2 UT-3 UT-4 UT-5

INDIVIDUALIZACIÓN DE PARTICIPANTES (CONDUCTORES Y/O PEATONES)

UT-1
UT-2
UT-3
UT-4
UT-5
UBICACIÓN DE LAS UNIDADES DE TRANSITO
UT-1 ( ) En su P.F. ( ) Removido de su P.F. ( ) Ausente ( ) Marcas Neumáticos o Silueta Peatón
UT-2 ( ) En su P.F. ( ) Removido de su P.F. ( ) Ausente ( ) Marcas Neumáticos o Silueta Peatón
UT-3 ( ) En su P.F. ( ) Removido de su P.F. ( ) Ausente ( ) Marcas Neumáticos o Silueta Peatón
UT-4 ( ) En su P.F. ( ) Removido de su P.F. ( ) Ausente ( ) Marcas Neumáticos o Silueta Peatón
UT-5 ( ) En su P.F. ( ) Removido de su P.F. ( ) Ausente ( ) Marcas Neumáticos o Silueta Peatón
P.F. : Posición Final
INDIVIDUALIZACIÓN DE LAS VÍCTIMAS
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD DNI NOMBRES Y APELLIDOS EDAD DNI

TESTIGOS DEL HECHO

NOMBRES Y APELLIDOS DNI DOMICILIO NOMBRES Y APELLIDOS DNI DOMICILIO

VISTAS FOTOGRÁFICAS ( ) SI ( ) NO
FILMACIÓN ( ) SI ( ) NO
OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Y para que conste la se levanta la presente en…………. copia(s), siendo las…………….. Horas del mismo
día, en presencia de los testigos presenciales y de su conformidad firman a continuación.
ACTA DE CONSTATACIÓN DE OPERATIVIDAD DE SISTEMAS, ACCESORIOS Y DAÑOS DEL
VEHÍCULO DE PLACA DE RODAJE ( )
En …………………………………………………………………………………………………….………….., siendo
las …………… horas del día ………………….., presente ante el Instructor, con el(los) testigo(s) abajo firmante(s), se
procede a levantar la presente ACTA DE OPERATIVIDAD DE SISTEMAS, ACCESORIOS, Y DAÑOS MATERIALES,
conforme se detalla:
SISTEMAS:
FRENOS TIPO ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
PEDAL ( )
MANO ( )
MOTOR ( )
BREKE ( )
OTRO ( )
DIRECCIÓN ESTADO DE FUNCIONAMIENTO Y ANGULO DE ACCIÓN
HIDRÁULICA
MECÁNICA
SISTEMA ELÉCTRICO.- ACUMULADOR DE CORRIENTE ( ); MOTRIZ.-( )
LUCES
DELANTERAS ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
ALTAS
BAJAS
DIRECCIONALES
ESTACIONAMIENTO
ROMPE NIEBLAS
LATERALES ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
DERECHO
IZQUIERDO
OTRO
POSTERIORES ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
ESTACIONAMIENTO
DIRECCIONALES

SISTEMA DE SUSPENSIÓN
TIPO
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

SISTEMA DE TRACCIÓN
VELOCIDADES
AUTOMÁTICO
ACCESORIOS Y EQUIPO ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
ESPEJOS RETROVISORES
CINTA REFLECTANTE
LIMPIAPARABRISAS
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
LUNAS.- LAMINADA TEMPLADA
DAÑOS MATERIALES
FRONTAL:

LATERAL IZQUIERDO:
 POSTERIOR:

LATERAL DERECHO:

SUPERIOR:

INFERIOR:

Y para que conste se levanta la presente por...........copias, siendo las..................horas del

mismo día, en presencia de los testigos presenciales y de su conformidad firman a continuación.
 CITACIÓN Nº _____- 201_-XIMACREPOL-REGPOL-AQP/DIVPOS-DEPTRA-SECIAT-EMI-01/

Señor...……………………………………………………………………………………………………………
Domiciliado en…………….……………………………………………………………………………………..
distrito de …………………….....………………….., se servirá comparecer a este despacho, sito en la
Urb. Juan XXIII Mz. A Lote 6 (tercer piso) Umacollo - Yanahuara, el día………..… del mes
de……………………..del año 201…, a horas …………………; para esclarecimientos
sobre.………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………….………………………………………………………………………………………………

Arequipa,……. Del mes de………………… del año 201…

Investigación a cargo de: Citado:

_____________________ ____________________________
Nombre y apellido:
…………………………………………
DNI:

……………………………………… …………………………………………
Domicilio:
Teléfono: 450629.
…………………………………………
Teléfono:

…………………………………………
 ACTA DE CONSTATACIÓN Y RECOJO DEL DISCO DE TACOGRAFO

CORRESPONDIENTE AL VEHÍCULO DE PLACA DE RODAJE

( )

En.............................................................. Siendo las....................horas del día…………….......... en

presencia de los testigos:
Nombres y apellidos Nombres y apellidos
Edad Edad
Nacionalidad Nacionalidad
Estado Civil Estado Civil
Ocupación Ocupación
Identificación Identificación
Domicilio Domicilio
Celular Celular

Nombres y apellidos Nombres y apellidos

Edad Edad
Nacionalidad Nacionalidad
Estado Civil Estado Civil
Ocupación Ocupación
Identificación Identificación
Domicilio Domicilio
Celular Celular
Se procedió a levantar la presente ACTA DE CONSTATACIÓN Y RECOJO DEL DISCO DE
TACOGRAFO, conforme a las características que se detalla:
A. DEL TACOGRAFO.
Se encuentra operativo (….) con disco (....) sin disco
No se encuentra operativo (….) con disco (....) sin disco
1. Lugar :..........................................................................................
2. Marca :..........................................................................................
3. Nº de Serie :..........................................................................................
4. Tipo :..........................................................................................
5. Estado de conservación :..........................................................................................
B. OBSERVACIONES
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Y para que conste firman la presente por............ COPIAS, siendo las........... hrs. del mismo día.
 ACTA DE PRUEBA DE CAMPO

En ……………………………………….., siendo las …………… hrs. del …………………. y en

presencia de……………………………………………………………………………….………………….…
……………………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………… se procedió
a realizar la presente acta de PRUEBA DE CAMPO conforme se detalla:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Culmina la presente diligencia a hrs.…………….. Del mismo día, levantándose la presente en……..
Ejemplares, de su conformidad y para mayor constancia firman los participantes.
 ACTA DE ENTREVISTA
En ……………………….., siendo las…..:...... horas del día….. Del mes de……….….. Del año 201…
Presentes ante el Instructor en: ……………………………………………………………………………….
La persona de: Nombres y apellidos: ……………………………………………………….. edad: ………
Años, natural de……………………….., fecha de nacimiento: ………...………., grado de instrucción:
……………………….., estado civil: ………….....….., ocupación: …………….……………., Identificado
con: …………………, y nombre de sus padres: padre: ……………….……….…………………………..,
madre: ………………………………………………, domiciliado en: ………………………………………..
…………………………………, teléfono: …….…………. Se procede a realizar la siguiente entrevista
en presencia de:…………………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………………
DESARROLLO DE LA ENTREVISTA:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………