ENTREVISTA (IHB)

Fecha: _____________________________

DATOS GENERALES

Datos del niño:

Nombre:
________________________________________________________________Edad:____________
______________________Sexo:________Fecha de
nacimiento:_______________________________________________________

______________________________________________

Domicilio particular:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________telefono___________________________________
personas que viven con el niño: madre: _____________________ padre:_____________________
_____ambos:_______________________________ otros:___________________________

Si no viene el padre o madre con el niño especifique la

causa:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Datos del padre:

NopmbreNombre:
_____________________________________________________________________

Escolaridad: _______________________________ ocupación: __________________ dirección de

trabajo: _____________________________________________tel:____________________

Horarios de trabajo: _____________ ingresos mensuales aproximados: ____________________

Datos de la madre:

NonmbreNombre:
___________________________________________________________________

Escolaridad: _______________________________ ocupación: __________________ dirección de

trabajo: _____________________________________________tel:____________________

Horarios de trabajo: _____________ ingresos mensuales aproximados: ____________________

Tiene hermanos el niño:

No: ___ nombre edad ocupación

Si: ____ especifique: _________ __________ __________

 _________ __________ __________

_________ __________ __________

MOTIVO DE LA CONSULTA Y ANTECEDENTES DEL PROBLEMA:

Descripción del problema: _________________________________________________________

¿Cuál es el problema que el niño presenta actualmente?:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

¿Cómo fue detectado? _____________________________________________________________

Edad: ______________

¿Quién lo detecto?: ________________________________________________________________

ESTADO GENERAL DEL NIÑO(A):

¿Se han realizado estudios en el niño?:

No: ____

Si: _____ especifique: _____________________________________________________________

Tipo de estudio Fecha Diagnostico y/o Institución o

resultado profesional que lo
realizo
Neurológico

Psicológico

Auditivo

Foniátrico

Visual

Otros
¿Actualmente presenta el niño algún problema físico? (pie plano, sobrepeso, problemas motrices,
etc.)

No: ____

Si: _____ especifique: _______________________ ¿utiliza zapatos ortopédicos?____________

ANTECEDENTES FAMILIARES:

¿Existe algún caso semejan6te al del niño en la familia?:

Por parte de la madre: _____________________________________________________________

Por parte del padre: _______________________________________________________________

¿Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc., en la familia?: __________

Por parte de la madre: _____________________________________________________________

Por parte del padre: _______________________________________________________________

¿Existen antecedentes de drogadicción o alcoholismo en la familia?: ________________________

Por parte de la madre: _____________________________________________________________

Por parte del padre: _______________________________________________________________

CONDICIONES DEL EMBARAZO:

¿Se planeo el nacimiento del niño?

Si: ____

No: ___ ¿se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo?_________________________

Especifique el tipo de tratamiento: ___________________________________________________

¿El embarazo se detecto inmediatamente?: ____________________________________________

¿Qué numero de embarazo fue?: _____________________________________________________

¿Hubo pérdidas (abortos) antes de este embarazo?

No: ___

Si: ____ ¿cuántas? ______________ causas: _______________________________

¿Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?

No: ___

Si: ____ especifique el problema: ________________________________________

¿En qué mes del embarazo?: _______________ ¿se presentaron complicaciones?: ____________

¿Ingirió la madre algún medicamento en el embarazo?:

No: ___

Si: ____ especifique cual: __________________________________________

¿En qué mes del embarazo?:________ ¿bajo prescripción médica?: _________________________

CONDICIONES DEL PARTO:

Edad de madre al nacer el niño: ____________________________________________________

Edad del padre al nacer el niño: _____________________________________________________

El parto fue:

A término:

Prematuro: _______________________causa: ________________________________________

Después de termino: ________________ causa: _______________________________________

Tipo de arto:

Natural: ______________________________________________________________________

Mediante fórceps: ________________________________ causa: _________________________

Mediante cesárea: ________________________________ causa: _________________________

¿Se utilizo algún tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.)

No: ___

Si: ____ especifique: _____________________________________________________________

¿Cuál fue la duración aproximada del parto?: (desde que se iniciaron las contracciones hasta el
nacimiento del niño) ___________________________________________________________

¿Dónde fue atendida la madre durante el parto?: _____________________________________

Domicilio: ____________________ causa: ___________________________________________

Hospital________ sanatorio:________ nombre:_______________________________________

dirección:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Hubo llanto inmediato del bebe al nacer?: si: ____ no: ____ ¿sabe la causa?__________________

¿Cuál fue el peso del niño al nacer?: _________________________________________________

¿Se observo alguna característica anormal del niño al momento de su nacimiento? (cianosis,
ictericia, malformaciones, etc.)

No: ___

Si: ____ especifique: _____________________________________________________

DESARROLLO GENERAL DEL NIÑO(A):

Aproximadamente a qué edad el niño logro:

Sostener su cabeza: _______________________________________

Sentarse sin ayuda: _______________________________________

Gatear: _________________________________________________

Caminar sin ayuda: ________________________________________

Decir sus primeras palabras: _________________________________

Controlar sus esfínteres: ____________________________________

¿Cuál es el grado de autosuficiencia del niño?

T= total P= parcial N= nulo

Desvestirse _________ _________ ________

Vestirse _________ _________ ________

Bañarse _________ _________ ________

Comer _________ _________ ________

¿Alguna vez el niño se ha accidentado o ha enfermado?

No: ___

Golpes en la cabeza: _______ edad: ______ ¿con pérdida del conocimiento y/o vomito
posterior?____________________________________________________________________

Enfermedad: __________________________________________________________________

Especifique: __________________________________________________ edad: ______________

¿Ha presentado temperaturas altas o prolongadas?:

No: ___
Si: ____ ¿de cuantos grados? ____________ causas: __________________________________

¿Ha presentado crisis convulsivas?

No: ___

Si: ________ edad: _______________ causa: ______________________ ¿con que frecuencia y

periodicidad?_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Mencione si ha recibido tratamiento, especificando de que tipo: ____________________________

__________________________________________________________________________

¿Ha mostrado el niño algún retroceso en su desarrollo? (ha aprendido algo que después ha
olvidado o dejado de hacer en aspectos de coordinación viso motriz, lenguaje, control de
esfínteres, etc.)

No: ___

Si: ____ especifique: ________________________________________________________

COMPORTAMIENTO DEL NIÑO(A):

Describa la manera de ser del niño con respecto a:

Socialización: (¿le gusta estar con otros niños, prefiere los adultos, o tiende a aislarse?__________

_______________________________________________________________________________

Agresividad: (¿agrede a las personas sin motivo, destruye materiales?) _____________________

______________________________________________________________________________

Obediencia: (¿es obediente? ¿Bajo qué condiciones?)____________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Nivel de actividad: (¿es exageradamente inquieto o pasivo? _______________________________

Nivel de atención: (¿es capaz de concentrarse en alguna actividad?, ¿aproximadamente cuanto

tiempo?, especifique las actividades) _______________________________________________

HISTORIA ESCOLAR DEL NIÑO(A)

¿Ha estado incorporado el niño en alguna escuela o institución especializada?

No: ___ causa_____________________________________________________________________

Si: ____ nombre de la escuela: _____________________________________________________

Dirección: __________________________________________________________________
Tiempo que asistió (fechas o rango de edad): __________________________________________

¿Hubo progreso en algún área? ___________________________________________________

No: ____ causas: _______________________________________________________________

Si: ____ especifique: ______________________________________________________________

Razones por las que dejo la escuela: _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nombre de la escuela: ______________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Tiempo que asistió (fechas o rango de edad): __________________________________________

¿Hubo progreso en algún área? ___________________________________________________

No: ____ causas: _______________________________________________________________

Si: ____ especifique: ______________________________________________________________

Razones por las que dejo la escuela: _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nombre de la escuela: ______________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Tiempo que asistió (fechas o rango de edad): __________________________________________

¿Hubo progreso en algún área? ___________________________________________________

No: ____ causas: _______________________________________________________________

Si: ____ especifique: ______________________________________________________________

Razones por las que dejo la escuela: _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Datos de la escuela a la asiste actualmente

Nombre: _____________________________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo hace que asiste?: __________________________________________________

¿Qué progresos se han observado?: __________________________________________________

¿Tiene algún problema en la escuela actual?: __________________________________________

No: ___

Si: ____ especifique: ____________________________________________________________

¿Considera que el niño se adapta fácilmente a la situación escolar? (¿muestra agrado por asistir o
requiere llevar a cabo un proceso de familiarización?): ____________________________________

Si: __________

No: _________ ¿por qué?: _________________________________________________________

ASPECTOS GENERALES RELACIONADOS CON ELPROBLEMA:

¿Cuál es el problema que les preocupa a los padres en la actualidad? ________________________

¿Cómo ha afectado este problema a la situación familiar? (ha cohesionado a los miembros de la
familia o los ha disgregado, etc.) _____________________________________________________

¿Qué piensan acerca del futuro del niño (cuáles son sus expectativas) y cuáles son los aspectos que
consideran de mayor importancia para su desarrollo como ser humano?:
_____________________________________________________________________________

Autosuficiencia (en el cuidado de su persona) ________________________________________

Habilidad de comunicación (lenguaje) ________________________________________________

Desarrollo de habilidades académicas _________________________________________________

Desarrollo de habilidades laborales __________________________________________________

Aspecto financiero (independencia económica) ________________________________________

¿Existen restricciones particulares con respecto a la alimentación del niño o a las actividades que
puede realizar? (el médico le ha prohibido ingerir algún alimento, o se han observado que alguna
actividad le produce efectos negativos, etc.) __________________________________________

No: ___

Si: ____ especifique: ____________________________________________________________

COMENTARIOS FINALES DEL ENTREVISTADOR

¿Cómo se entero de la existencia de la institución y/o profesional a la que acuden? ____________

¿Quiénes asistieron a la entrevista?

Madre: ________ ¿Cuál fue la actitud hacia el entrevistador? ____________________________

Padre: ________ ¿Cuál fue su actitud hacia el entrevistador? ____________________________

Otros: ________ especifique:______________________ Cuál fue su actitud hacia el entrevistador?

__________________________________________________________________________

¿Estuvo el niño presente durante la entrevista?

No: ____ causas: ______________________________________________________________

Si: _____ ¿Cuál fue su actitud? _____________________________________________________

Impresión d la relación de los padres con el niño.

Madre: __________________________________________________________________________

Padre: ______________________________________________________________________

Otros: __________________________________________________________________________

CONCLUSIONES

De acuerdo con los resultados de la entrevista de decidió:

Evaluar al niño: _______ fechas: _____________________________________________________

Canalizar al niño: _____ institución: _________________________________________________

Terapeuta: ___________________________________________________________________

Otros: _________ especifique: ______________________________________________________