F U N DA M E N TO T E Ó R I C O Y M E TO D O L Ó G I C O D E L A N E U R O P S I C O L O G Í A C O G N I T I VA

544 Mientras un neuropsicólogo no esté en condiciones de elaborar informes de las ca-

racterísticas indicadas en este apartado, debe trabajar bajo la supervisión de otro
neuropsicólogo que pueda enseñarle a hacerlo. Lo contrario puede tener conse-
cuencias graves para los pacientes.

16.5. Ejemplo de un informe neuropsicológico

I. IDENTIFICACIÓN

) Nombre: D.G.R.
Dirección y teléfono:
Fecha de nacimiento: 12/XII/63
Edad: 35 años
Nivel de estudios: 3º de Derecho
Profesión Funcionario relacionado con el mismo campo
Lateralidad: Diestro
Lateralidad familiar: Diestra
Fecha accidente: Septiembre de 1997
Fecha evaluación: Diciembre de 1998
Remitido por Dr. ...
Evaluado por ...

II. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

a) Evaluación de base
– Entrevista.
– Escala de Inteligencia para Adultos (WAIS-R).
– Batería Cuantitativa Espacial de Boston.
– Tareas de Control Mental de la WMS (adaptación E. Kaplan).
– Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense (TAVEC).
– Tarea de Tachado de Mesulam.
– Test Visual de Discriminación de Formas, de Benton (VFD).
– Test de Reproducción Visual de la WMS, adaptado por E. Kaplan.
– Test de la Figura Compleja de Rey.

b) Evaluación complementaria
– Complemento neuropsicológico de la WAIS-R.
– Test de Trazado de un Camino (TMT).
– Test Wisconsin de Emparejamiento de Tarjetas (WCST).
– Batería Birmingham de Reconocimiento de Objectos (BORB).
– Test de Memoria Discursiva España-Complutense (MEDIEC).
 M E TO D O L O G Í A D E L A E VA L UAC I Ó N E N L A C L Í N I CA

III. MOTIVO DE CONSULTA 545

Se solicita un estudio del funcionamiento cognitivo-afectivo del paciente con indi-

cación de las posibilidades de beneficiarse de un programa de rehabilitación.

IV. ANTECEDENTES

D.G.R. es un varón de 35 años que, en septiembre de 1997, sufrió un accidente de

tráfico, con traumatismo craneoencefálico y fractura de diversos huesos del tórax y
extremidades. Tras veinte días en coma, presentaba amnesia retrógada entorno al
accidente, de la que se recuperó repentinamente hace tan sólo un mes. Las prue-
bas de neuroimagen muestran afectación cortical de todo el hemisferio cerebral de-
recho, con posible implicación del cerebelo. Presenta hemiparesia izquierda. Con
anterioridad al accidente no se señalan antecedentes médicos de interés. Ha res-
pondido adecuadamente a la fisioterapia que se le ha practicado desde el princi-
pio, pero camina ayudándose de un bastón. Sus alteraciones psíquicas no habían
sido tomadas en consideración hasta ahora.

V. DATOS DE LA EVALUACIÓN

1. Entrevista

El paciente presenta una buena conciencia de sus déficit y es capaz de propor-

cionar información coincidente con la que proporciona su familia. De acuerdo
con esa información, era una persona sumamente activa y emprendedora, que es-
tudiaba (primero dos diplomaturas y luego una licenciatura), a la vez que desem-
peñaba sus obligaciones profesionales, y encontraba tiempo para sus diversas ac-
tividades de ocio y para su familia (esposa y tres hijos). Tras el accidente, sus
energías han disminuido notablemente: se pasa el día viendo la TV y se ha hecho
fumador (dos paquetes diarios) y consumidor de cervezas (no menos de cuatro
diarias). Su carácter se ha hecho irritable, haciendo, en ocasiones, muy difícil la
convivencia familiar. Se señalan dificultades para orientarse espacialmente en en-
tornos nuevos.

2. Observaciones conductuales

D.G.R. es un individuo de talla media y muy delgado, de aspecto poco cuidado,

que entra en la consulta cojeando y ayudándose de su bastón. Saluda afablemente
y se muestra muy deprimido y preocupado por sus déficit cognitivos y de carácter
y por la falta de atención que hasta ahora se ha prestado a ellos. Reacciona muy
favorablemente a los planteamientos de la evaluación neuropsicológica y colabora
óptimamente a lo largo de todo el proceso.
 F U N DA M E N TO T E Ó R I C O Y M E TO D O L Ó G I C O D E L A N E U R O P S I C O L O G Í A C O G N I T I VA

546 3. Orientación

D.G.R. está bien orientado en el tiempo, en el lugar y en relación con las personas.

4. Funciones atencionales y de control ejecutivo

No se observan dificultades para centrar ni para mantener la atención en las tareas

y es capaz de trabajar, al menos, durante una hora y media (interrumpida por un
descanso de diez minutos) sin que su ejecución refleje cansancio.

Conservando la secuencia, sólo es capaz de repetir series de cuatro dígitos consis-

tentemente y de cinco inconsistentemente, lo cual se sitúa en el límite inferior de la
media. Sin embargo, sin conservar la secuencia, es capaz de repetir series de siete
dígitos. Presenta 13 errores de secuenciación. Todo ello parece indicar que el res-
ponsable de su baja puntuación en esta prueba es un déficit de secuenciación (que
también se observa en otros tests, como veremos) y no la amplitud atencional en sí.

Debido a la afectación de su hemisferio cerebral derecho, se comenzó la evalua-

ción neuropsicológica aplicándole una tarea de asignación espacial de la atención,
consistente en el tachado de ciertos signos que se le presentan mezclados con otros
signos y distribuidos todos ellos al azar en una hoja de papel. El paciente omite
unas veces estímulos en el hemicampo izquierdo, pero otras los omite en el hemi-
campo derecho y, en ambos casos, omite más en el cuadrante inferior que en el su-
perior. Algo similar ocurre con sus dibujos. Así, cuando se le pide que copie una
casa, deja sin completar el lado derecho; en cambio, deja sin completar el lado iz-
quierdo de una margarita, tanto en su dibujo bajo orden como en la copia. Por otro
lado, en dos de sus divisiones, olvida el último dígito del dividendo, dando por ter-
minada la operación. En realidad, estos resultados inconsistentes parecen deberse a
una combinación de su negligencia espacial y de estrategias compensatorias poco
eficaces, desarrolladas por el paciente para hacer frente a dicha negligencia. Esas
estrategias parecen reflejarse especialmente cuando, al pedirle que dibuje un ele-
fante, pone toda su atención en el lado izquierdo (aparentemente atención volun-
taria para compensar su negligencia), que corresponde a la cabeza, y dibuja un ele-
fante sin cuerpo, con sus cuatro patas saliendo de la cabeza. Luego, cayendo en la
cuenta del error, pide volver a dibujarlo, y esta vez planifica el dibujo de un ele-
fante completo, pero le faltan los trazos que deberían cerrar la parte izquierda e in-
ferior de la cabeza y la parte inferior del cuerpo (véase Figura 19.1). Además, con
frecuencia, deja incompleta una tarea manipulativa o fracasa en ella por un pe-
queño detalle que omite o hace mal.

El control de la ejecución de secuencias verbales no automatizadas y el control de

la ejecución de series gráficas y motoras alternantes está preservado hasta cierto ni-
vel de dificultad. Así, no logra ejecutar correctamente secuencias de tres posturas
de la mano sin verbalizarlas, pero lo logra verbalizándolas (es decir, utilizando sus
 M E TO D O L O G Í A D E L A E VA L UAC I Ó N E N L A C L Í N I CA

FIGURA 16.1 547

DOS INTENTOS DE DIBUJO DE UN ELEFANTE (BAJO ORDEN), POR DGR

funciones verbales preservadas). No logra ejecutar una tarea en la que ha de ense-

ñar un dedo si se le enseñan dos dedos, y ninguno si se le enseña uno (inhibición
de respuestas irrelevantes que tienden a imponerse). Sus déficit motores no han
permitido evaluar su ejecución de estas tareas con la mano izquierda, ejecución
que podría ser la más afectada.

5. Comunicación y lenguaje

Tanto en conversación espontánea como en la situación más estructurada de la

evaluación, las habilidades de lenguaje son excelentes, poniendo de manifiesto un
buen nivel intelectual premórbido. Cuando se le pide que defina 35 palabras de di-
ficultad creciente, no tiene un solo fracaso, dando 29/35 respuestas de nivel supe-
rior y sólo 6/35 de nivel elemental. En una tarea en la que se le pide que nombre
55 imágenes tiene un solo fallo, sin relevancia.

6. Funciones visoespaciales, visoperceptivas y gnósicas

En todas las tareas que incluyen estímulos visuales se le han presentado éstos de la
forma que menos interfirieran con su negligencia espacial. El paciente tendía a
nombrar cada uno de los detalles de los estímulos, por pequeños o secundarios que
fueran, antes de abordar la solución de la tarea. Parece tratarse de una estrategia
compensatoria de los déficit de las funciones sustentadas por su hemisferio dere-
cho, utilizando para ello las funciones intactas de su hemisferio izquierdo.

No presenta dificultades de orientación derecha-izquierda sobre el cuerpo propio

ni sobre el del evaluador. En todas la tareas que requieren el procesamiento de in-
formación visoespacial se observan dificultades para procesar la orientación espa-
cial y la posición relativa de los estímulos visuales. Por ejemplo, en una tarea de
 F U N DA M E N TO T E Ó R I C O Y M E TO D O L Ó G I C O D E L A N E U R O P S I C O L O G Í A C O G N I T I VA

548 emparejamiento de figuras geométricas simples con una de cuatro alternativas, sólo
realiza bien 2/4, debiéndose sus fallos a la orientación espacial de las figuras ente-
ras o de alguno de sus detalles. También se observa un déficit moderado de la se-
cuenciación espacio-temporal en todas las tareas que la requieren. Este déficit, que
ya habíamos señalado a propósito de la tarea de repetición de dígitos, se pone
también de manifiesto, por ejemplo, en el subtest de Historietas de la WAIS-R. Por
otro lado, cuando ha de hacer una serie de restas que se le presentan por escrito,
resta el minuendo del sustraendo.

Es especialmente interesante su ejecución de una serie de tareas encaminadas a

evaluar cada uno de los componentes del sistema perceptivo-gnósico. Aunque lo-
gra realizar correctamente la mayoría de las tareas, su ejecución, de las que hacen
referencia al procesamiento visoespacial y visoperceptivo, le exigen un tiempo ex-
cesivo y un esfuerzo visible, lo que refleja el uso de estrategias menos eficaces que
las usuales. Dentro de este conjunto de tareas, se observa que aquellas cuya ejecu-
ción le exige más tiempo y esfuerzo son las que requieren discriminar estímulos
que se solapan, procesar la posición relativa de los estímulos y, muy especialmen-
te, las que requieren procesar la orientación espacial de los estímulos (9/30 fallos,
a pesar de sus esfuerzos). Confunde repetidamente el pentágono y el hexágono.
Además, confunde la imagen clara de un escarabajo con la no menos clara de una
pulga. En una tarea de decisión de objetos tiende a clasificar pseudo-objetos como
objetos, al no percibir que una de sus partes no les pertenece (ha sido sustituida por
una parte equivalente de otro objeto). A pesar de sus evidentes dificultades percep-
tivas, realiza sin dificultad todas las tareas que requieren asignar significado a los
objetos (o a los pseudo-objetos percibidos como objetos). En efecto, realiza perfec-
tamente (o casi) y sin dificultad las tareas de denominación de objetos y de empa-
rejamiento de imágenes con diferentes tipos de relación semántica.

Todo esto pone de manifiesto que el paciente tiene dañados los componentes del
sistema de procesamiento de la información viso espacial y visoperceptiva, tanto a
nivel de procesamiento de características básicas de la información visual como a
nivel de la integración de las partes de un estímulo en una configuración global. Al
no presentar, aparentemente, alteraciones de las representaciones estructurales de
los objetos (gnosia aperceptiva), de los significados básicos de éstos (gnosia asocia-
tiva), ni de sus conceptos, ha logrado desarrollar estrategias que le permiten com-
pensar, en el nivel semántico, los déficit de los otros dos niveles, siempre y cuando
el estímulo incluya suficiente información semántica.

7. Funciones visoconstructivas

En las tareas en las que intervienen las praxias constructivas se observan dificulta-
des ligeras a moderadas. En la copia de dibujos geométricos sencillos los errores
cometidos son sobre todo (pero no exclusivamente) de orientación espacial, pu-
diendo estar mal orientado el dibujo entero o alguno de sus componentes. Se ob-
 M E TO D O L O G Í A D E L A E VA L UAC I Ó N E N L A C L Í N I CA

servan, además, dificultades de planificación. Las dificultades de orientación no se 549

observan en la copia de dibujos figurativos, lo que puede estar indicando dos co-
sas: por un lado, que una vez más el paciente está utilizando estrategias compen-
satorias basadas en la información estructural y semántica almacenada; por otro,
que sus déficit son más perceptivos (la compensación actuaría en este nivel) que
constructivos. En efecto, en la copia de una figura geométrica compleja el pacien-
te procede por mera yuxtaposición de detalles, sin idea de la configuración global
hasta el final (es decir, aquí no le pueden ayudar sus estrategias compensatorias se-
mánticas). En una tarea en la que ha de reproducir con cubos bicolores nueve di-
bujos geométricos de nuevo procede por yuxtaposición de detalles, perdiendo de
vista la configuración global y logrando sólo 2/9 elementos, uno de ellos fuera de
tiempo: se trata de dos elementos en cuya configuración aparecen claramente deli-
mitados cada uno de los cubos que la integran. Cuando se le presentan los siete
modelos fracasados en un formato en el que esa delimitación está clara, logra re-
solverlos todos, si bien orienta mal un cubo en uno de ellos y orienta mal la confi-
guración global en otro. En otra tarea consistente en resolver siete rompecabezas
de objetos comunes, aunque reconoce de inmediato los cuatro que contienen de-
talles internos, tiene dificultades moderadas para ensamblar esos detalles a fin de
llegar a la configuración global. Por otro lado, fracasa en dos de los tres elementos
que carecen de detalles internos y necesita siete minutos para resolver el tercero
(que había reconocido a los 42’’).

En definitiva, en la ejecución de tareas visoconstructivas, el paciente pone de ma-

nifiesto una dificultad para percibir la globalidad de las formas que ha de construir
y, por tanto, de organizar las partes en relación con esas formas globales. A ello se
añaden su déficit de percepción de las partes propiamente dichas y de su orienta-
ción espacial. En conjunto, los componentes del sistema perceptivo que participan
en este tipo de tareas parecen estar más afectados que los componentes que parti-
cipan en la construcción de las formas.

8. Gnosias digitales, praxias gestuales y cálculo

Este conjunto de funciones aparecen básicamente preservadas

9. Funciones de pensamiento

En las tareas que requieren un razonamiento, el rendimiento del paciente es fun-

ción del grado de estructuración de la información que se le presenta y de la can-
tidad de información que ha de manejar para encontrar la respuesta. Así, en un test
de razonamiento aritmético en el que ha de resolver mentalmente una serie de pro-
blemas que se le presentan auditivamente, si bien resuelve todos los problemas co-
rrectamente (14/14), a partir de un cierto nivel de dificultad opera lentamente y ne-
cesita que en uno de ellos se le presente el enunciado por escrito. En un test en el
que se le pregunta por el fundamento de una serie de principios en los que está ba-
 F U N DA M E N TO T E Ó R I C O Y M E TO D O L Ó G I C O D E L A N E U R O P S I C O L O G Í A C O G N I T I VA

550 sada nuestra sociedad o se le pide que indique la mejor solución para una serie de
situaciones problemáticas, fracasa en 5/16 elementos (dos de los fracasos son re-
franes, que tampoco resuelve en condición de elección múltiple) y da respuestas
pobres a otros tres elementos. Cuando se le pide que ordene las viñetas (que se le
presentan desordenadas) de cada una de una serie de historietas referentes a situa-
ciones cotidianas, aunque suele captar la situación global de cada historieta (pero
no el mensaje humorístico que contiene cada una de ellas), ordena mal las viñetas.
No hay que olvidar aquí las dificultades de secuenciación del paciente, observadas
en otras tareas. A fin de controlar la posible influencia de la negligencia espacial
del paciente en la ejecución de este test, se le aplicó en dos ocasiones: la primera,
con una distribución horizontal de las viñetas; la segunda, con una distribución
vertical. Sus aciertos fueron 1/10 y 2/10, respectivamente. Cuando se le pide que
indique la parte esencial que falta en una serie de imágenes de objetos o situacio-
nes usuales, aunque tiende a nombrar los detalles de cada imagen, sólo da 12/20
respuestas correctas (seis de ellas fuera de tiempo). Sus fracasos corresponden a
elementos cuya solución requiere un razonamiento lógico-deductivo. En los tests
que incluyen estímulos visuales, tampoco hay que perder de vista que la compen-
sación de sus déficit visoperceptivos consume recursos, dejando menos para la so-
lución de la tarea propiamente dicha.

Cuando se le pide que indique la categoría supraordenada de dos objetos o con-

ceptos (tarea altamente estructurada), realiza correctamente 13/14 elementos, pero
tiene dificultades en los tres más difíciles (que sólo resuelve con la máxima pun-
tuación en condición de elección múltiple). En una tarea en la que ha de descubrir
el principio cambiante por el que se rige el emparejamiento de una serie de tarje-
tas, no tiene dificultad con los dos primeros principios, pero es incapaz de encon-
trar el tercero (de nuevo el más difícil). En su lugar, se desorganiza y da respuestas
irrelevantes para la información de que dispone.

En resumen, las funciones de pensamiento reflejan dos tipos de limitaciones. Por un

lado, una dificultad moderada para integrar (y, por lo tanto, organizar) la informa-
ción, lo que afecta a la capacidad del paciente para resolver tareas y situaciones
que incluyen información diversa y poco estructurada. Este déficit está en buena
parte relacionado con sus dificultades de secuenciación, función indispensable
para establecer planes. Por otro lado, al tener que dedicar buena parte de sus re-
cursos de procesamiento a compensar sus otros déficit, su capacidad para realizar
tareas que requieren una cantidad elevada de dichos recursos se ve mermada (sin
embargo, realiza estas tareas correctamente cuando se le presentan en condiciones
que requieren menos recursos, como se ha visto en el Test de Aritmética).

10. Funciones de aprendizaje y memoria

El sistema semántico parece estar bien preservado: ya hemos visto antes su ejecu-
ción en un test de definición de palabras, en otro de emparejamiento de objetos y
 M E TO D O L O G Í A D E L A E VA L UAC I Ó N E N L A C L Í N I CA

en otro de formación de conceptos verbales; a ello se añade ahora que, cuando se 551
le pregunta acerca de información adquirida en el marco escolar o en la vida coti-
diana, da 25/29 respuestas correctas, resolviendo sus cuatro fallos en condición de
elección múltiple.

A pesar de ello, cuando se le presenta una lista de 16 palabras semánticamente es-

tructurada para que la aprenda a lo largo de cinco ensayos (TAVEC), no descubre la
estructura semántica de la lista hasta el cuarto ensayo y la olvida a partir de ahí. El
uso de la estrategia semántica en el cuarto ensayo no le lleva a aprender más pala-
bras, pero sí a no producir perseveraciones, indicando que éstas proceden de la di-
ficultad para controlar información no organizada. Esto parece corroborado por el
hecho de que sus 13 perseveraciones son distales (es decir, que se producen al fi-
nal de la lista de palabras que ha recordado). En el último ensayo repite un total de
11 palabras, de las que pierde tres tras el aprendizaje de una lista de interferencia,
y otras dos tras un intervalo de veinte minutos. Cuando se le sugiere la estrategia
semántica se beneficia de ella (no produce intrusiones), pero sigue sin utilizarla es-
pontáneamente en la siguiente prueba de recuerdo libre. Reconoce a largo plazo
14/16 palabras, con un sólo falso positivo.

En definitiva, se observa un deterioro moderado de la capacidad de generar es-

trategias, tanto de codificación como de recuperación de la información. Dicho
deterioro parece secundario a su déficit de integración y de organización de la
información, y no a un daño específico en el sistema de aprendizaje propia-
mente dicho. Esta afirmación se ve corroborada por el hecho de que, a pesar de
dichas limitaciones, el paciente logra aprender 11/16 palabras, conservar ocho
de ellas tras la interferencia y seis tras un intervalo adicional de veinte minutos,
y reconocer a largo plazo 14 palabras con un solo falso positivo, lo que indica
que realmente las ha aprendido y que sus dificultades residen en su recupera-
ción activa.

En una tarea en la que se le pide que recuerde dos historias que se le leen una sola
vez, logra recordar 13/29 ideas de la primera historia y 15/29 de la segunda. Cuan-
do se le organiza la información mediante preguntas, sólo aporta 1/6 y 2/7 ideas
nuevas, respectivamente. Tras un intervalo de veinte minutos, recuerda 8/29 y
14/29 ideas, respectivamente. Por otro lado, reconoce a largo plazo 8/12 y 10/12
ideas, respectivamente. Parece que, una vez familiarizado con la tarea en la prime-
ra historia, utiliza en la segunda estrategias de aprendizaje más adecuadas. La na-
turaleza estructurada de la información que ha de recordar parece beneficiar ese
recuerdo, a diferencia de lo que ocurre en el TAVEC, en el que la información ha
de ser estructurada por el paciente.

Dadas las dificultades visoperceptivas y visoconstructivas del paciente una inter-

pretación de los datos de las pruebas de evaluación de la capacidad de aprendiza-
je de información no verbal tendría muy escasa validez.
 F U N DA M E N TO T E Ó R I C O Y M E TO D O L Ó G I C O D E L A N E U R O P S I C O L O G Í A C O G N I T I VA

552 VI. RESUMEN Y CONCLUSIONES

El paciente se muestra alerta y plenamente consciente de sus déficit aunque no de

la naturaleza exacta de éstos, naturaleza que desea conocer y que acepta cuando
se le explica. Sus síntomas le preocupan y parece muy motivado para intentar una
rehabilitación, pero no lo está tanto para modificar sus actuales hábitos en relación
con el consumo de alcohol y de tabaco, tan poco compatibles con la condición de
su cerebro.

En cuanto a su funcionamiento cognitivo, el conjunto de datos procedentes de la

evaluación neuropsicológica son compatibles con las siguientes hipótesis:

1. El nivel de funcionamiento cognitivo general premórbido del paciente es por lo

menos alto, dentro de la media. Su sistema semántico (que parece bien organiza-
do), su sistema de almacenamiento y de recuperación de la información y su siste-
ma de lenguaje aparecen básicamente preservados.

2. El paciente presenta una serie de déficit específicos, relacionados con el daño

en su hemisferio cerebral derecho:

a) Un déficit ligero a moderado de la asignación espacial automática de la aten-

ción, que intenta compensar mediante su asignación voluntaria.

b) Un déficit moderado de la función de secuenciación espacio-temporal.

c) Un déficit moderado a severo del procesamiento de la información visoespa-

cial (especialmente de la orientación espacial y de la posición relativa de los
estímulos) y visoperceptiva, tanto a nivel de procesamiento de características
básicas de la información visual, como a nivel de la integración de las partes
del estímulo en una configuración global. Las estrategias compensatorias de-
sarrolladas por el paciente le permiten reconocer e identificar los objetos a pe-
sar de ello. Es cierto que no detecta los pseudo-objetos, pero éstos no se sue-
len encontrar en la vida cotidiana. Esa compensación le resulta más difícil en
el caso de las configuraciones globales no significativas (figuras geométricas,
especialmente las no usuales) y de la información espacial (orientación y po-
sición relativa de los estímulos visuales), lo que parece indicar que está sobre
todo basada en el uso de su sistema semántico preservado. La negligencia es-
pacial del paciente contribuye, sin duda, a sus déficit de procesamiento viso-
espacial y visoperceptivo.

Este conjunto de déficit del procesamiento de la información espacial (a los que se

añaden los déficit motores que padece) se traduce en una torpeza motora que cho-
ca con las habilidades premórbidas del paciente para realizar sin dificultad cual-
quier actividad de este tipo.
 M E TO D O L O G Í A D E L A E VA L UAC I Ó N E N L A C L Í N I CA

d) Un déficit de la capacidad de organizar e integrar la información para utilizarla en 553

las funciones de comprensión, de razonamiento, de formación de conceptos nue-
vos o de aprendizaje. Este déficit conlleva una dificultad para captar el significa-
do de las situaciones (que puede ser ligera a moderada, dependiendo de la com-
plejidad de éstas) y, en consecuencia, para abordarlas de modo adaptativo y, por
supuesto, para resolverlas. Sin embargo, este déficit puede pasar inadvertido en las
situaciones altamente estructuradas. Esta es la razón por la que no se ha observa-
do en la situación altamente estructurada de la evaluación neuropsicológica.

e) En cuanto a las dificultades de aprendizaje observadas, parecen secundarias a la

dificultad del paciente para organizar la información y, por tanto, para generar
estrategias y utilizarlas de modo sistemático.

f) A todo esto se añade la necesidad de dedicar recursos de procesamiento a la

compensación de esos déficit, lo que le resta recursos para resolver las tareas y
las situaciones propiamente dichas, a la vez que conlleva una escasa tolerancia
a las situaciones en las que ocurre más de una cosa a la vez, y un mayor can-
sancio y una menor tolerancia a éste, en un individuo que acostumbraba a des-
plegar una intensa actividad.

En efecto, si tenemos presente que se trata de un individuo que tenía premórbida-

mente un nivel muy elevado de funcionamiento, es fácil comprender que, tanto sus
propias expectativas como las de su entorno, se vean ahora seriamente frustradas,
y que a uno y otro les cueste trabajo adaptarse a las limitaciones presentes.

El hecho de que el buen funcionamiento cognitivo general esté preservado sólo

puede contribuir a agravar la situación: por un lado, el paciente es plenamente
consciente de sus déficit; por otro, el entorno puede tener más dificultades para
comprenderlos y aceptarlos. En estas condiciones, no es difícil que se genere una
dinámica en la que las expresiones de frustración por parte del paciente y los
malentendidos del entorno se refuerzan mutuamente. En el marco de esta dinámi-
ca, la capacidad de autocontrol del paciente se puede ver fácilmente desbordada,
lo que se traduce en ese carácter irritable que menciona su familia. Su actual con-
sumo de alcohol contribuye, sin duda, a empeorar la situación.

En su conjunto, el patrón observado de ejecuciones en los tests es congruente con

un hemisferio cerebral derecho dañado, tanto en sus regiones anteriores como en
sus regiones posteriores, y con un hemisferio cerebral izquierdo intacto y que pre-
senta un buen nivel de funcionamiento.

Teniendo en cuenta que, con las salvedades indicadas, la capacidad de funciona-

miento cognitivo general, el sistema semántico, el sistema de codificación y desco-
dificación de la información y el sistema del lenguaje están básicamente preserva-
dos y que el nivel premórbido se sitúa probablemente por lo menos en la zona su-
 F U N DA M E N TO T E Ó R I C O Y M E TO D O L Ó G I C O D E L A N E U R O P S I C O L O G Í A C O G N I T I VA

554 perior de la media de la población general, la rehabilitación tiene perspectivas muy

positivas. A ello se añade la alta motivación del paciente y unas buenas posibilida-
des de colaboración por parte de su familia.

DIRECTRICES PARA EL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

NEUROPSICOLÓGICA

1. Ante todo, el tratamiento del grupo familiar estará encaminado a tratar de lograr
que, tanto el paciente como su entorno comprendan la naturaleza de las actuales
limitaciones de aquél y las acepten. Será preciso entrenar a unos y a otros en nue-
vas habilidades de relación mutua, que tengan en cuenta dichas limitaciones y que
den al paciente la oportunidad de practicar en su vida cotidiana, en un clima de to-
lerancia y apoyo, las nuevas habilidades y estrategias que ha de aprender. Especial
importancia se ha de conceder al manejo de las manifestaciones de frustración del
paciente y a su comprensión por parte de la familia, ya que parece que es la dis-
capacidad que está afectando de modo más serio a la dinámica familiar.

2. Con respecto a los déficit atencionales, visoperceptivos y visoespaciales, en tér-

minos generales, se deberá comenzar por determinar si las estrategias que el pa-
ciente está utilizando para compensarlos son las óptimas o si su patrón cognitivo
actual le permite utilizar otras más eficaces (y, por tanto, menos costosas para su
sistema). Cuando las estrategias utilizadas por el paciente sean las óptimas, se le re-
forzarán, para ayudarle a automatizarlas; cuando no lo sean, se le entrenará en el
uso de estrategias alternativas más económicas, que también se intentará que logre
automatizar. Esta rehabilitación, en su conjunto, deberá ser incorporada a la fisio-
terapia que está recibiendo actualmente el paciente.

Más específicamente, se deberá trabajar desde el primer momento con la negligen-

cia espacial, ya que ésta interfiere con las habilidades visoperceptivas y visoespa-
ciales del paciente y, por tanto, con casi todo lo que ha de hacer en su vida coti-
diana, incluyendo su fisioterapia.

En cuanto a los déficit visoperceptivos, se intentará mejorar su procesamiento de

las características básicas de los estímulos visuales, especialmente la forma y el ta-
maño. Para ello se le entrenará en el uso de pistas compensatorias de su déficit. Se
le entrenará, además, en la integración mutua del conjunto de características bási-
cas de un estímulo, mediante la diferenciación entre objetos y pseudoobjetos, y en-
tre objetos perceptualmente similares (cada vez más similares).

En cuanto a los déficit visoespaciales, es preciso tener en cuenta el papel que el es-
quema corporal desempeña en el procesamiento del espacio y el hecho de que,
tanto el cuerpo como el aparato motor del paciente han cambiado tras el acciden-
te. En consecuencia, se deberá comenzar esta rehabilitación trabajando su esque-