Вы находитесь на странице: 1из 89

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение


высшего профессионального образования
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Н. П. Ваюта
Т. И. Кулагина
Н. Н. Везикова

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Часть 2

Учебно -методическое пособие

Петрозаводск
Издательство ПетрГУ
2010
ББК 54.15
УДК 616.4
В237

Печатается по решению редакционно-издательского совета


Петрозаводского государственного университета

Рецен з ен т:
Т. А. Моругова, зав. кафедрой эндокринологии ГОУВПО,
Биологомедуниверситет Росздрава, докт. мед. наук, профессор

Ваюта Н. П.
В237 Эндокринология. Ч. 2: Учебно-метод. пособие / Н. П. Ваюта,
Т. И. Кулагина, Н. Н. Везикова — Петрозаводск, Изд-во ПетрГУ,
2010. — 90 с.

ISBN 978-5-8021-1110-9

Учебно-методическое пособие посвящено проблемам лечения заболе-


ваний щитовидной железы, заболеваниям надпочечников. Книга адресо-
вана студентам медицинского факультета, врачам, интернам, терапевтам,
эндокринологам.

ББК 54.15
УДК 616.4

© Петрозаводский государственный
ISBN 978-5-8021-1110-9 университет, 2010
СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений ................................................................................ 4

Заболевания щитовидной железы ....................................................... 5


Тема 1. Синдром тиреотоксикоза ..................................................... 6
Тема 2. Диффузный токсический зоб
(болезнь Грейвса — Базедова) ............................................. 10
Тема 3. Синдром гипотиреоза ......................................................... 30
Тема 4. Заболевания щитовидной железы
без нарушения ее функции ............................................... 46
Диффузный эутиреоидный
и узловой эутиреоидный зоб ...................................... 48
Тиреоидиты ..................................................................... 56

Заболевания надпочечников ................................................................ 63


Тема 1. Синдром гиперкортицизма ............................................... 63
Тема 2. Синдром гипокортицизма ................................................. 76

3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ Хронический аутоиммунный тиреоидит


АКТГ Адренокортикотропный гормон
АТ-ТПО Антитела к тиреоидной пероксидазе
АТ-р-ТТГ Антитела к рецепторам ТТГ
ГТ Гипотиреоз
ДГЭА-с Дегидроэпиандростерон-сульфат
ДТЗ Диффузный токсический зоб
ДУЭЗ Диффузно-узловой эутиреоидный зоб
ЛГ Лютеинезирующий гормон
НН Надпочечниковая недостаточность
ОНН Острая надпочечниковая недостаточность
ПТ Подострый тиреоидит де Кервена
Св. Т 3 Свободный трийодтиронин
Св. Т 4 Свободный тироксин
СТГ Соматотропный гормон
ТТ Тиреотоксикоз
ТТГ Тиреотропный гормон
ХНН Хроническая надпочечниковая недостаточность
ФА Функциональная автономия
ФСГ Фолликулостимулирующий гормон
ЩЖ Щитовидная железа

4
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Задание на формирование исходного уровня знаний при


изучении заболеваний щитовидной железы:
1. Биосинтез тиреоидных гормонов, его регуляция.
2. Биологическое действие тиреоидных гормонов, в том числе на
сердечно-сосудистую систему, энергетический обмен веществ,
ЦНС и др.
3. Нормальные уровни тиреоидных гормонов и ТТГ в крови.
4. Показания для назначения и интерпретация инструментальных
методов исследования ЩЖ (УЗИ, сцинтиграфия, КТ-, МРТ-иссле-
дования, тонкоигольная аспирационная биопсия).
5. Классификация размеров ЩЖ по Николаеву и классификация
ВОЗ, 1994.

Классификация зоба (ВОЗ, 1994 г.)


0 степень — зоба нет. Нормальные размеры щитовидной же-
лезы — пальпаторно каждая доля щитовидной железы не превы-
шает размер дистальной фаланги большого пальца исследуемого.
1 степень зоба — щитовидная железа не видна на глаз, видна
при глотании, ее размер более длины дистальной фаланги большо-
го пальца исследуемого; при этом могут пальпироваться один или
несколько узлов, даже при не увеличенной щитовидной железе.
2 степень — щитовидная железа пальпируется и отчетливо
видна без дополнительных исследований.

Нормальные уровни тиреоидных гормонов и ТТГ:


Свободный тироксин (св. Т4) —
— 11,0—26,5 пмоль/мл; 0,9—1,9 нг/л.
Свободный трийодтиронин (св. Т 3) —
— 3,8—7,7 пмоль/л; 1,6—3,5 нг/л.
Тиреотропный гормон (ТТГ) — 0,2(0,4)—4,0 мкЕД/мл.

Определение объема щитовидной железы


(по данным УЗИ щитовидной железы)
V щж = (Д Х Ш Х Т) лд + (Д ХТ Х Ш)пд × 0,479.
Д — длина, Т — толщина, Ш — ширина,
5
лд — левая доля,
пд — правая доля.
Норма: женщины — 18 мл, мужчины — 25 мл.
Рекомендуемая литература
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. М.:
Медицина, 2000. С. 147—172.
2. Потемкин В. В. Эндокринология. М.: Медицина, 1986. С. 89—168.
3. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотиреоз. Руководство для вра-
чей. М., 2002.

Тема 1. СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА


Время изучения 2 часа
Вопросы, подлежащие изучению по теме «Синдром тирео-
токсикоза. Диффузный токсический зоб».
Студент должен знать:
1. Понятие «Синдром тиреотоксикоза», его причины и патогенез.
2. Основные клинические проявления синдрома тиреотоксикоза:
а) состояние сердечно-сосудистой системы;
б) изменения со стороны центральной, периферической и веге-
тативной нервной системы;
в) состояние желудочно-кишечного тракта;
г) изменение функции других эндокринных желез и изменение
обмена веществ;
3. Критерии лабораторной диагностики тиреотоксикоза и его тя-
жести.
4. Дифференциальный диагноз тиреотоксикоза с вегето-сосудис-
той дистонией, климактерическим синдромом, заболеваниями
сердца.
Студент должен уметь:
1. Диагностировать синдром тиреотоксикоза на основании анам-
неза, осмотра больного, дополнительных методов исследования.
2. Оценить функции ЩЖ по результатам исследования уровня
тиреоидных гормонов (св. Т4, св. Т3 и ТТГ).
3. Определить тяжесть тиреотоксикоза.
4. Дифференцировать синдром тиреотоксикоза от других за-
болеваний, протекающих со сходной с ТТ клинической картиной.
5. Назначить тиреостатическую терапию.
6
Синдром тиреотоксикоза (ТТ) — клинический синдром,
обусловленный длительным повышением уровня тиреоидных
гормонов (трийодтиронина — Т3 и тироксина — Т4) в сыворот-
ке крови и их избыточного действия на органы и ткани.
Причины тиреотоксикоза различны. Чаще всего он возникает
вследствие повышения функции щитовидной железы под действи-
ем факторов, стимулирующих рецепторы тиреотропного гормо-
на, или автономно функционирующих узловых образований ЩЖ.
Но может наблюдаться и при нормальной и даже сниженной фун-
кции щитовидной железы. Это наблюдается при избыточном при-
еме Л-тироксина, выработке тиреоидных гормонов в эктопических
местах, при воспалительных заболеваниях щитовидной железы.
При тиреоидитах тиреоидные гормоны поступают в кровь вслед-
ствие разрушения фолликулов щитовидной железы (деструктив-
ный ТТ, ТТ «утечки гормонов» из ЩЖ). С клиническими призна-
ками тиреотоксикоза протекают многие заболевания щитовидной
железы. Целый ряд заболеваний не эндокринологического характе-
ра также имеют сходные клинические признаки: заболевания сер-
дца с недостаточностью кровообращения и аритмиями, синдром
анемической гипоксии, расстройства вегетативной нервной системы
и многие другие. Это все свидетельствует о необходимости знать
симптомы тиреотоксикоза, уметь его диагностировать, чтобы на-
править поиск заболевания у конкретного пациента в нужное русло.
Наиболее важные моменты изучаемой темы представлены в таб-
лице 1.
Таблица 1
План логического усвоения материала
по теме «Синдром тиреотоксикоза»
1. Тиреотоксикоз, обусловленный гиперфункцией щитовидной железы
• Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса — Базедова)
• Многоузловой токсический зоб (болезнь Марине — Ленхарт)
Этиология (классификация)

• Токсическая аденома
• Йод-индуцированный тиреотоксикоз
• Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита
• ТТГ — обусловленный ТТ; ТТГ — продуцирующая аденома гипофиза
• Трофобластический тиреотоксикоз
2. Тиреотоксикоз при сниженной функции ЩЖ
• Хронический аутоиммунный тиреоидит (Хаси-токсикоз)
• Подострый тиреоидит де Кервена
• Послеродовый, «тихий» тиреоидит
• Ятрогенный, медикаментозный ТТ
3. Тиреотоксикоз, обусловленный гиперпродукцией тиреоидных гормонов вне
щитовидной железы
• Метастазы рака ЩЖ, продуцирующие тиреоидные гормоны Struma ovarii

7
Окончание таблицы 1
Результат действия на ткани и органы избытка тиреоидных гормонов,
гормонов, патоло-
гическая чувствительность к действию катехоламинов и повышение их уровня:
Патогенез

нарушение окислительного фосфорилирования, нарушение накопления АТФ


в клетках, усиление мобилизации жира из депо, усиление распада холестери-
на, повышение всасывания глюкозы в кишечнике, стимуляция гликолиза, глюко-
генолиза, неогликогенеза. Увеличение выделения воды, натрия, хлора, кальция,
фосфора, калия
системы: синусовая тахикардия, нарушение
Поражение сердечно-сосудистой системы:
сердечного ритма; типична — постоянная или пароксизмальная фибрилляция
предсердий. Систолический шум на верхушке и основании сердца, артериаль-
ная систолическая гипертония, сердечная недостаточность, увеличение минут-
ного объема крови и скорости кровотока, снижение общего сосудистого со-
противления
системы:: астения — ади-
Поражение периферической и центральной нервной системы
намия, нервно-мышечные расстройства и повышение сухожильных рефлексов.
Повышение психоэмоциональной возбудимости, плаксивость
Тремор пальцев рук и тела, глазные симптомы тиреотоксикоза — Грефе, Кохера,
Клиника

Дальримпля, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм и др.


нарушений:: похудание при хорошем аппетите, суб-
Синдром катаболических нарушений
фебрильная
фе брильная температура, мышечная слабость, тиреогенный остеопороз
нарушений:: повышенная ломкость и расслаивание
Синдром эктодермальных нарушений
ногтей, ломкость и выпадение волос
Поражение желудочно-кишечного тракта: неустойчивый частый стул (гипер-
дефекация), нарушение функции печени вплоть до токсического гепатита
Поражение других эндокринных желез: нарушение толерантности к глюкозе,
сахарный диабет, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, обусловлен-
ная усиленным расходованием гормонов коркового отдела коры надпочечника,
дисфункция яичников (невынашивание беременности, нарушение менструаль-
ного цикла вплоть до аменореи), гинекомастия у мужчин, фиброзно-кистозная
мастопатия
1. Доказать наличие тиреотоксикоза:
О нем свидетельствуют повышенный уровень свободных Т4 и Т3 и снижение
уровня ТТГ.
ТТГ
2. Уточнить степень тяжести ТТ (соответственно классификации):
субклинический ТТ — нет убедительной клиники, снижен ТТГ при нормальном
Диагностика

уровне св. Т3 и св. Т4


манифестный ТТ — есть основные клинические проявления ТТ, высокий уро-
вень свободных тиреоидных гормонов, низкий уровень ТТГ
осложненный ТТ — типичная клиническая картина ТТ, типичные изменения
уровней тиреоидных гормонов и ТТГ, наличие осложнений (тиреогенная надпо-
чечниковая недостаточность, дистрофия миокарда с нарушениями ритма, сер-
дечная недостаточность, кахексия, токсический гепатит)
3. Поиск причины тиреотоксикоза. Для этого следует провести дифференциаль-
ный диагноз среди заболеваний, сопровождаемых синдромом тиреотоксикоза
На 1-м этапе — устранение тиреотоксикоза достигают назначением тиреоста-
Лечение

тических препаратов, блокирующих гормоногенез в щитовидной железе: мер-


казолил, тиомазол — 20—30 мг/сут., пропицил — 200—400 мг/сут.
мг/сут
На 2-м этапе — после устранения ТТ лечение заболевания, вызвавшего тирео-
токсикоз

8
Клинические симптомы тиреотоксикоза могут протекать под
маской вегето-сосудистой дистонии, миокардита, анемической ги-
поксии, у лиц старшего возраста под маской климактерического
синдрома. Трудно диагностировать тиреотоксикоз у лиц с ишеми-
ческой болезнью сердца, осложненной мерцательной аритмией.
Основные дифференциальные признаки между синдромом тирео-
токсикоза и заболеваниями со сходной клинической картиной пред-
ставлены в таблицах 2, 3.
Таблица 2
Дифференциальный диагноз тиреотоксикоза
и заболеваний сердца
Синдром ИБС с мерцательной
Признаки Миокардит
тиреотоксикоза (ТТ) аритмией
Данные анамнеза Инфекция, инсоля- Инфекция, ревма- Стенокардия,
ция, психическая тизм, аллергия инфаркт миокарда
травма
Возраст Чаще средний Чаще молодой Чаще пожилой
Тахикардия Постоянная При физической При физической
нагрузке нагрузке
Боль в области Не характерна Может быть Может быть
сердца (тупая ноющая) (приступообразная)
Похудание Характерно Не характерно Не характерно
Одышка При тяжелом ТТ При ходьбе При ходьбе
Симптомы невроза Характерны Не характерны Не характерны
Границы сердца Расширены только Расширены Расширены
при тяжелом ТТ значительно
Ритм сердечных Синусовый, возмож- Частный характер Постоянно
сокращений на мерцательная изменения ритма мерцательная
аритмия аритмия
Звучность Усилена Ослаблена Ослаблена
тонов сердца
Данные ЭКГ Амплитуда зубцов Снижение вольтажа Снижение сегмента
Т, Р — повышена зубцов, смещение ST, отрицательный
при легком течении сегмента ST, удли- зубец Т, мерцатель-
ТТ и снижена — при нение интервала ная аритмия
тяжелом течении ТТ P—Q
Уровень св. Т 4 Повышен Норма Норма
в крови

9
Таблица 3
Дифференциальный диагноз синдрома тиреотоксикоза
Синдром Вегетососудистая Климактерический
Признаки
тиреотоксикоза дистония синдром
Тахикардия Постоянная Периодическая Периодическая
Потливость Диффузная Регионарная Регионарная или диф-
фузная («приливы»)
Нервно-психиче- Постоянная нервоз- Периодическая Раздражительность
ские нарушения ность, суетливость несдержанность
Похудание Прогрессирующее Периодическое Периодическое
Экзофтальм Часто Отсутствует Отсутствует
Дрожание Часто мелкое Может быть Может быть
пальцев рук постоянное ситуационно
Увеличение щито- Увеличена часто Соответствует час- Соответствует час-
видной железы тоте в популяции тоте в популяции
Масса тела Понижена Нормальна Повышена
Состояние кожи Диффузно влажная Иногда локальный Влажная по время
гипергидроз «прилива»
Уровень св. Т4 Повышен Норма Норма
Уровень ТТГ Понижен Норма Норма

Тиреотоксикоз является обязательной клинической составля-


ющей целого ряда заболеваний: самыми частыми причинами ТТ
являются болезнь Грейвса — Базедова (в 80—85 % случаев), много-
узловой токсический зоб, токсическая аденома щитовидной желе-
зы, поэтому не случайно, что в клинической картине этих разных
по этиологии и патогенезу заболеваний много общего. Поэтому
методические рекомендации по изучению синдрома тиреотоксикоза
могут быть рекомендованы для изучения и других заболеваний щи-
товидной железы, сопровождаемых гипертиреозом.

Тема 2. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ


(БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА — БАЗЕДОВА)
Время изучения 2 часа
Студент должен знать:
1. Определение понятия «Диффузный токсический зоб» (сино-
ним — болезнь Грейвса — Базедова).
2. Этиологию и патогенез ДТЗ.

10
3. Клинику ДТЗ.
4. Оценку функции ЩЖ по результатам исследования уровня
тиреоидных гормонов (св. Т4, св. Т3 и ТТГ).
5. Оценку результатов инструментальных исследований щито-
видной железы при ДТЗ (УЗИ щитовидной железы, тест поглоще-
ния J-131, сцинтиграфия с радиофармпрепаратом).
6. Дифференциальный диагноз с заболеваниями, сопровожда-
емыми синдромом тиреотоксикоза: токсической аденомой, много-
узловым токсическим зобом, тиреоидитами.
7. Различие в понятиях «глазные симптомы тиреотоксикоза»
и «инфильтративная (аутоиммунная) офтальмопатия», клинику,
степени тяжести, степени активности инфильтративной офталь-
мопатии и ее лечение.
8. Лечение болезни Грейвса: тиреостатические препараты, по-
казания к струмэктомии, радиойодтерапии, длительная медика-
ментозная (консервативная) терапия.
Студент должен уметь:
1. Пальпировать щитовидную железу.
2. Определить размеры щитовидной железы согласно класси-
фикации ВОЗ 1994 г.
3. Рассчитать объем щитовидной железы по данным УЗИ щи-
товидной железы.
4. Диагностировать клинически и лабораторно синдром тирео-
токсикоза.
5. Проверить глазные симптомы: Грефе, Кохера, Мебиуса, Даль-
римпля.
6. Назначить лечение болезни Грейвса — Базедова на всех этапах
заболевания.
7. Диагностировать офтальмопатию и ее степени тяжести.
8. Пользоваться таблицами, алгоритмами диагностического по-
иска, схемами.
Болезнь Грейвса — Базедова (диффузный токсический зоб —
ДТЗ) — системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вслед-
ствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона у лиц,
имеющих генетические дефекты в системе иммунной защиты. Гене-
тическая природа ДТЗ подтверждается высокой частотой встреча-
емости (до 60 %) у монозиготных близнецов и частым выявлени-
ем у родственников различных заболеваний щитовидной железы.
Вероятнее всего, имеет место полигенный тип наследования. Дока-
11
зано участие в наследовании болезни Грейвса генов 12, 13, 14, 20
хромосом.
Для диффузного токсического зоба характерны:
• патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов;
• клиническая картина тиреотоксикоза;
• диффузное увеличение щитовидной железы у 60—70% больных;
• сочетание с другой самостоятельной аутоиммунной патоло-
гией — эндокринной или аутоиммунной офтальмопатией у 25—30 %
больных, аутоимунным тиреоидитом, аутоиммунной тромбоцито-
пенией, миастенией, хроническим гепатитом и др.).
Наиболее важные моменты изучаемой темы представлены в таб-
лице 4.
Таблица 4
План логического усвоения материала
по теме «Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)»
Генетический дефект в иммунной системе (V1 хромосома), сцепленный с систе-
мой HLA — DR3, DR8
Факторы риска развития ДТЗ:
Этиология

1. Психоэмоциональные травмы
2. Хронический тонзиллит и другие хронические инфекции
3. Чрезмерная инсоляция
4. Пубертатный период
5. Беременность
6. Климакс
Дефект Т-супрессоров, активация клона Т-хелперов, направленных к тиреоид-
ным клеткам щитовидной железы:
В-лимфоцитов,, вырабатывающих антитела («тиреостимулиру-
а) стимуляция В-лимфоцитов
ющие антитела»), стимулирующие рецепторы тиреотропного гормона на
р-ТТГ),, что приводит к гиперсинтезу и гиперсекреции Т3
тиреоцитах (АТ к р-ТТГ)
Патогенез

и Т4, снижению уровня ТТГ, автономной (не подконтрольной ТТГ) гиперфунк-


ции щитовидной железы под влиянием тиреостимулирующих антител, раз-
витию синдрома тиреотоксикоза
б) уусиление
силение активности ростовых факторов и увеличение объема ЩЖ (зоб)
в)) у 25—30% больных имеется ассоциированная с ДТЗ иммунопатология,
иммунопатология,
причиной которой является выработка антител к ретробульбарной клетчат-
ке, глазодвигательным мышцам, коже голеней (инфильтративная офтальмо-
патия, претибиальная микседема)
Клинические проявления ДТЗ определяются сочетанием:
а) разной степени выраженности клинических проявлений тиреотоксикоза (см.
Клиника

схему 1)
б) увеличением зоба (0—2 степень)
в) наличием глазных симптомов тиреотоксикоза или эндокринной офтальмопа-
тии (таблицы 5, 6,7)
г) возможных осложнений тиреотоксикоза

12
Окончание таблицы 4
На первом этапе —
• доказать наличие ТТ
ТТ,, о нем свидетельствует повышенный уровень св. Т4 и св.
Т3 и снижение уровня ТТГ
Диагностика

• уточнить степень тяжести ТТ:


субклинический ТТ, манифестный Т, осложненный ТТ (см. схему 1)
На втором этапе — доказать наличие у больного болезни Грейвса, оценив дан-
ные УЗИ ЩЖ, сцинтиграфии, исключив другие заболевания, сопровождаемые
тиреотоксикозом
Для диагностики и дифференциального диагноза болезни Грейвса воспользо-
ваться таблицами 1—5, схемами 1—4
Первый этап — устранить тиреотоксикоз: назначить тиреостатические препа-
раты (мерказолил, тиамазол, метазол 20—30 мг/сут., пропицил 300—400 мг/сут.
Лечение

под контролем лейкограммы на 3—6 недель)


Второй этап — профилактика рецидива ТТ. С этой целью после достижения
эутиреоза, о чем свидетельствуют отсутствие клиники ТТ и нормальный уро-
вень св. Т4 в крови, выбирается один из 3 вариантов дальнейшего ведения
больного
1. Консервативное лечение может планироваться:
• только при впервые выявленном (не рецидивном) диффузном зобе неболь-
шого объема (не более 40 мл) при отсутствии тяжелых осложнений тирео-
токсикоза
• при настроенности больного на многолетний прием медикаментов
Лечение

После достижения эутиреоза назначается поддерживающая терапия тиреоста-


тиками по схеме «блокируй и замещай» (мерказолил — 5—10 мг и L-тироксин
в дозе 25—50 мкг) на 1,5—2 года; стойкая ремиссия достигается только в 30—
40 % (схема 3).
2. Предельно субтотальная резекция щитовидной железы
3. Деструкция щитовидной железы J-131. Вводимая доза радиофармпрепара-
та зависит от объема зоба и тяжести тиреотоксикоза и может колебаться от
200 и боле мБк

Изучая лечение болезни Грейвса — Базедова, следует помнить,


что ЩЖ является одной из мишеней для антител, вырабатываемых
иммунной системой. Следовательно, ни струмэктомия, ни тера-
пия радиоактивным йодом не является этиотропной, т. е. не на-
правлена на первопричину заболевания, а подразумевает лишь
удаление из организма гиперфункционирующей щитовидной
железы. Эти методы лечения не оказывает влияния на течение
аутоиммунного процесса. И после субтотальной резекции щито-
видной железы, и при недостаточной дозе введенного радиоактив-
ного йода не исключается возможность рецидива диффузного ток-
сического зоба.
Все сказанное свидетельствует о том, что диагностика диффуз-
ного токсического зоба является сложным процессом, требующим,

13
в первую очередь, выявления тиреотоксикоза, как обязательного
компонента данного заболевания, во вторую очередь, исключение
других заболеваний щитовидной железы, сопровождаемых тирео-
токсикозом. В этом помогут таблицы 1—7, схемы 1—3, алгоритмы
исследований больного.
Таблица 5
План исследования больного
с подозрением на болезнь Грейвса
Выдержка из рекомендаций тиреодологической секции Немецкого эндокринологи-
ческого общества по диагностике болезни Грейвса

Обязательные исследования • определение уровня ТТГ, св. Т4, при необходи-


для подтверждения диагноза: мости св. Т3 для доказательства наличия
тиреотоксикоза
• УЗИ щитовидной железы для диагностики
диффузного увеличения зоба

При наличии эндокринной офтальмопатии диагноз иммуногенного тиреотоксикоза


(болезни Грейвса) можно считать подтвержденным и дальнейший диагностический
поиск причины тиреотоксикоза не целесообразен

Более углубленное исследова- • определение уровня АТ-р-ТТГ и/или АТ-ТПО (ан-


ние при необходимости подра- титела к тиреоидной пероксидазе) для диффе-
зумевает: ренциального диагноза иммуногенного и неим-
муногенного тиреотоксикоза
• сцинтиграфия ЩЖ необходима в диагностичес-
ки неясных случаях, а также при наличии в ЩЖ
узловых образований, превышающих в диамет-
ре 1 см
• тонкоигольная биопсия ЩЖ при наличии узлов,
подозрительных на опухоль (для определения
объема оперативного лечения)

Перед назначением терапии тиреостатиками необходимо провести общий анализ


крови, исследование уровня трансаминаз. Первое контрольное исследование фун-
кции ЩЖ после назначения тионамидов до достижения эутиреоза производится
каждые 2 недели. Если тиреостатическая терапия продолжается 12—24 месяца,
то св. Т4, св. Т3 определяются каждые 6—18 недель до окончания тиреостатической
терапии. В отдельных случаях показаны более частые контрольные исследования

Контрольное исследование мо- определение уровней св. Т4 и св. Т3, а в дальней-


жет подразумевать: шем ТТГ;
на протяжении первых 6—12 месяцев с интерва-
лом 6—12 недель исследовать общий анализ кро-
ви и трансаминаз;
УЗИ щитовидной железы при наличии данных за
ее увеличение, но не менее чем с годичным ин-
тервалом

14
Размер щитовидной железы и ее характеристика не являются
абсолютными дифференциально-диагностическими критериями
отдельных заболеваний щитовидной железы у больных с синдро-
мом тиреотоксикоза, но эти признаки могут оказать некоторую
помощь при уточнении характера заболевания.
При подозрении на тиреотоксикоз диагностический поиск це-
лесообразно провести соответственно алгоритму, представленно-
му на схеме 1.
Таблица 6
Пальпация щитовидной железы
при синдроме тиреотоксикоза
Данные пальпации Вероятное заболевание
Диффузный безболезненный зоб Диффузный токсический зоб
Множественные узлы Многоузловой токсический зоб
Одиночный узел Токсическая аденома щитовидной железы
Болезненный зоб Подострый тиреоидит де Кервена
Нормальная щитовидная железа Диффузный токсический зоб, послеродовый
тиреоидит, прием тиреоидных гормонов

Как видно из схемы 1, обязательным элементом диагностики


болезни Грейвса является дифференциальный диагноз с узловым
токсическим зобом. Сочетание синдрома тиреотоксикоза с паль-
пируемыми и непальпируемыми узлами (выявляемыми при УЗИ
щитовидной железы) позволяет легко диагностировать узловой
и многоузловой токсические зобы.
При диффузно-узловом (многоузловом) токсическом зобе
генез тиреотоксикоза может быть различным:
• возможен вариант сочетания многоузлового коллоидно-пролифе-
рирующего зоба и болезни Грейвса;
• возможно развитие функциональной автономии.
В последние годы в тиреоидологии часто употребляется по-
нятие «функциональная автономия», под которым понимают
нерегулируемую гипоталамусом и гипофизом гиперпродукцию
щитовидной железой тиреоидных гормонов. Функциональная ав-
тономия может быть очаговой при многоузловом токсическом зобе
или диффузной, очень похожей по течению на диффузный ток-
сический зоб. Ключевая роль в данном процессе отводится инт-
ратиреоидальному дефициту йода, приводящему к активации

15
аутокринных ростовых факторов, стимулирующих пролифера-
цию тиреоцитов и приобретаемую с годами способность к автоном-
ному функционированию. Поскольку терапевтические подходы
к лечению аутоиммунной болезни Грейвса и неиммунной функ-
циональной автономии различны, их следует дифференцировать.
Кроме основных дифференциальных признаков, названных в таб-
лице 5, поможет исследование титра антител к рецепторам щито-
видной железы (АТ-р-ЩЖ). Их уровень существенно повышен при
болезни Грейвса и не превышает норму при неиммунной функ-
циональной автономии.

Схема 1
Диагностика и дифференциальная
диагностика тиреотоксикоза 1
Симптомы тиреотоксикоза

ТТГ + свободный Т4

ТТГ — норма ТТГ — снижен ТТГ — снижен ТТГ — норма


Т4 — норма Т4 — норма Т4 — повышен Т4 — повышен

Нарушения Определение Тиреотоксикоз Тиреотропинома


функции уровня Т3 гипофиза
ЩЖ нет

Норма Повышен

Субклинический ТТ, узловой токси- Изолированный


ческий зоб, терапия Л-тироксином, «Т3 тиреотоксикоз»
синдром эутиреоидной патологии

Болезнь Грейвса, узловой


Повторить исследование и многоузловой токсический
через 2—3 месяца, зоб, медикаментозный ТТ,
в дальнейшем ежегодно Struma ovarian

1
Weetman A. P. New Engl. J. Med. 2000. Vol. 343. P. 1236—1248.

16
Таблица 7
Дифференциальный диагноз болезни Грейвса
(диффузного токсическоо зоба)
Функциональная

Основное значение в дифференциальной диагностике имеет сцинтигра-


фия, при которой обнаруживаются «горячие» узлы и/или неравномерное
автономия
Щ Ж (ФА)

усиление захвата изотопа. При ФА отсутствуют антитела к рецепторам


ТТГ, из клинических признаков часты нарушения сердечного ритма, уме-
ренно выражены симптомы тиреотоксикоза, отсутствует эндокринная оф-
тальмопатия

Моноклональная доброкачественная опухоль ЩЖ ЩЖ,, способная автоном-


но секретировать тиреоидные гормоны. Функция остальной части ЩЖ по-
аденома ЩЖ
Токсическая

давлена, т. к. находится под контролем гипофиза и гипоталамуса. Основ-


ное значение в дифференциальной диагностике имеет сцинтиграфия, при
которой обнаруживаются «горячий» узел, остальная часть ЩЖ изотоп
не захватывает. В клинической картине превалируют кардиальные рас-
стройства, аритмии, отсутствуют антитела к рецепторам ТТГ; нет офталь-
мопатии. Токсическая аденома не ассоциируется и с другими аутоиммун-
ными заболеваниями
Вирусное воспаление ЩЖЩЖ.. Острое начало, боли в области шеи, иррадии-
Подострый

де Кервена
тиреоидит

рующие в уши и затылок, выраженная болезненность ЩЖ, повышение тем-


пературы, ускорение СОЭ, лимфоцитоз, снижение захвата изотопа при сцин-
тиграфии при повышении уровня св. Т4 и снижении уровня ТТГ, быстрый
эффект от глюкокортикоидов
Клинические признаки ТТ выражены умеренно и редко, гормональные при-
(«молчащий»)
Безболевой

тиреоидит

знаки ТТ — типичны (повышение уровня св. Т4 и снижение уровня ТТГ), чаще


выявляется субклинический ТТ (снижение уровня ТТГ при нормальных по-
казателях уровня св. Т4). Снижение накопления изотопа по данным сцин-
тиграфии

Вариант «безболевого» тиреоидита, возникающий в первые полгода пос-


вый тироидит
Послеродо-

ле родов. Послеродовый тиреоидит — самая частая причина нарушения


функции ЩЖ после родов

Нормальная беременность сопровождается снижением уровня ТТГ в пер-


Беременность

вом, нередко во втором триместре. Уровни свободного Т3 и Т4 — в норме


или незначительно повышены, уровни общего Т4 и Т3 всегда повышены.
Прежде чем назначать тиреостатики молодым женщинам, следует удосто-
вериться в отсутствии беременности

Последовательность диагностического поиска при подозрении


на диффузнфй токсический зоб (болезнь Грейвса) представлена
в нижеследующем алгоритме (схема 2).

17
Схема 2
Алгоритм диагностического поиска
при подозрении на тиреотоксикоз
(рекомендации Немецкого общества эндокринологов)

Подозрение на ТТ ТТГ Норма, высокий

ТТГ низкий Нет ТТ

Высокий Т3 и Т4 Св. Т4, Св. Т3 Норма

Манифестный Нормальный Субклинический


ТТ, Т3 ТТ Т4, Т3 ТТ

Терапия Ятрогенный ТТ
гормонами ЩЖ

Эндокринная Болезнь Грейвса


офтальмопатия

АТ-р-ТТГ Болезнь Грейвса

Сцинтиграфия ЩЖ, Функциональная


теплые зоны, автономия
захват изотопа

Идиопатический ТТ

Глазные симптомы тиреотоксикоза обусловлены симпато-


тонической дисфункцией глазных мышц и проявляются изо-
лированными глазными симтомами (Грефе, Кохера и др.). Они
проходят на фоне тиреостатической терапии по мере устранения
симптомов тиреотоксикоза и не требуют дополнительного лечения.
Глазные симптомы тиреотоксикоза следует дифференцировать
с аутоиммунной (инфильтративной, злокачественной, эндокрин-
ной) офтальмопатией. Она сопутствует диффузному токсическому
зобу в 25—25 % случаев.

18
Схема 3
Алгоритм лечения болезни Грейвса
Болезнь
Грейвса

Тяжелые Небольшой зоб,


осложнения комплаентность
тиреотоксикоза

Тиамазол 30—40 мг/сут.,


Операция Йод-131 Пропилурацил 300—400 мг/сут.

«Блокируй и замещай»
Заместительная (тиамазол 10 мг/сут. + L - Т4:
терапия 25, 50, 100 мкг/сут. 1,5—2 года
гипотиреоза

Рецидив

Стойкая ремиссия у 25—30%

Эндокринная офтальмопатия (ЭО) — самостоятельное ауто-


иммунное воспаление, локализованное в ретробульбарной клет-
чатке и глазных мышцах, склонное к прогрессированию. Это за-
болевание имеет и другие названия — злокачественная, аутоим-
мунная, инфильтративная экзофтальмопатия.
Жалобы больных: боли, ощущение давления в области глаз,
ощущение «песка в глазах», слезотечение, отечность век, в тяжелых
случаях несмыкание век, изъязвление роговицы, нарушения зре-
ния, двоение в глазах и др. Клинические проявления ЭО зависят
от степени тяжести, активности воспалительного процесса (табл. 8).
Под активностью эндокринной офтальмопатии мы понимаем
воспалительную фазу заболевания с момента атаки и появления
первых симптомов до стабилизации процесса. Рецидив эндокрин-
ной офтальмопатии требует повторения активного лечения.
Критерии диагностики, клинические варианты (классы) и ста-
дии ЭО представлены в таблице 9. Активность эндокринной оф-
тальмопатии оценивается в баллах по шкале GAS (табл. 10) .

19
Таблица 8
Степени тяжести и клинические проявления
экзофтальмопатии
Степень
Жалобы Объективные данные
тяжести
1 Отсутствуют Умеренные, выраженный периорбитальный отек,
проптоз глазных яблок менее 20 мм
2 При ярком свете, Периорбитальный отек, инъецирование склер, поло-
ветре; непосто- жительные симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера, экзо-
янная диплопия фтальм, проптоз глазных яблок 21—23 мм
3 А) Боли в глазах, слезотечение, ограничение движения глазных яблок,
постоянная диплопия
Выраженный периорбитальный отек, неполное смыкание век, нарушени
нарушениее
движения глазных яблок, химоз, инъецирование склер. Косоглазие. Про-
птоз более 23 мм.
Б) Те же, что и при 3 А) степени, но более выражены, ухудшение зрения,
подвывихи глазных яблок. Застойная офтальмопатия
офтальмопатия:: выраженный отек
век, язвы роговицы, выраженное ограничение или отсутствие движения
глаз, отек соска зрительного нерва, вторичная глаукома

Таблица 9
Классификация NOSPECS эндокринной офтальмопатии
Класс Стадия Клинические проявления
O(N) Отсутствие клинических изменений со стороны глаз
1 (О) Ретракция верхнего века
a Незначительно выражена
b Умеренно выражена
c Резко выражена
2 (S) Изменение мягких тканей орбиты
a Незначительно выражено
b Умеренно выражено
c Резко выражено
3 (P) Экзофтальм (выпячивание глазных яблок)
a Незначительно выражен (3—4 мм больше нормы)
b Умеренно выражен (5—7 мм больше нормы)
c Резко выражен (8 мм)
4 (E) Поражение мышц орбиты
a Диплопия без ограничения движений глазных яблок
b Ограничение движений глазных яблок
c Фиксированное глазное яблоко (одно или оба)

20
Окончание таблицы 9
Класс Стадия Клинические проявления
5 (C) Поражение роговицы
a Сухость
b Изъязвление
c Помутнение, некроз, перфорация
6 (S) Поражение зрительного нерва
a Незначительно выражено (острота зрения 1,0—0,3)
b Умеренно выражено (острота зрения 0,3—0,1)
c Резко выражено (менее 0,1)

Таблица 10
CAS (clinical activity score) —
шкала клинической активности офтальмопатии
Основные признаки 7/10 Дополнительные признаки 3/10
• Спонтанная боль в глазах • Увеличение проптоза более 2 мм
• Боль при движении глаз за 1—3 месяца
• Покраснение век • Снижение остроты зрения за 1—
• Отек и набухание век 3 месяца
• Инъекция конъюнктивы, покраснение • Снижение подвижности глаза
конъюнктивы на 5 градусов за 1—3 месяца
• Хемоз
• Набухание карункула (слезного мясца)

Интерпретация: 1 признак — 1 балл. Максимум — 10 баллов;


более 4 баллов — активная стадия.
Аутоиммунная офтальмопатия требует иной, чем болезнь Грейв-
са, терапии. Для лечения применяют преднизолон в дозе 1—2 мг/кг
веса в сутки до достижения максимального эффекта. В последующем
дозу преднизолона снижают до поддерживающей (5—10 мг/сут.), на
4—5 месяцев, до стойкого эффекта. Возможны и иные режимы те-
рапии глюкокортикоидами, а также сочетание приема глюкокорти-
коидов и рентгенотерапии на орбиты.

Тесты и клинические задачи по темам 1 и 2


1. Для больного диффузным токсическим зобом характерны:
а) сухость кожи,
б) диффузная потливость,
в) кожа толстая, шелушащаяся, холодная на ощупь,

21
г) кожа тонкая, нежная, теплая, влажная,
д) тахикардия,
е) брадикардия.
2. Для больного диффузным токсическим зобом характерны:
а) стабильный вес,
б) прибавка веса,
в) потеря веса.
3. Перечислить основные жалобы больных диффузным токсичес-
ким зобом:
а) сонливость,
б) сухость кожи,
в) чувство жара и плохая переносимость тепла,
г) диффузная потливость,
д) исхудание,
е) ожирение,
ж) сердцебиение,
з) тремор тела и пальцев рук,
и) брадикардия.
4. Для тиреотоксикоза характерны:
а) увеличение минутного объема сердца,
б) высокое диастолическое давление,
в) высокое систолическое давление,
г) фибрилляция предсердий,
д) синусовая тахикардия,
е) синусовая брадикардия.
5. Какие факторы провоцируют тиреотоксикоз:
а) беременность,
б) психическая травма,
в) йодная недостаточность,
г) ожирение,
д) чрезмерная инсоляция.
6. Для тиреотоксикоза характерно:
а) повышение уровней ТТГ, св. Т4, св. Т3,
б) снижение уровня ТТГ, повышение св. Т4 и св. Т3,
в) повышение уровня ТТГ, снижение уровня св. Т4,
г) повышение уровня Т3.

22
7. Какие из перечисленных препаратов обладают тиреостатическим
действием:
а) мерказолил,
б) преднизолон,
в) тиамазол,
г) ингибиторы АПФ,
д) метопролол,
е) пропицил,
ж) метимазол.
8. Какие из перечисленных признаков являются показанием к дли-
тельной консервативной терапии диффузного токсического зоба:
а) маленькая, диффузно увеличенная щитовидная железа,
б) осложненный тиреотоксикоз,
в) легкий тиреотоксикоз и объем щитовидной железы менее
30 мл,
г) наличие узлов.
9. Какие из названных признаков являются противопоказанием для
радиойодтерапии больных диффузным токсическим зобом:
а) молодой возраст больного,
б) беременность,
в) объем щитовидной железы более 150 мл,
г) объем ЩЖ 40—50 мл,
д) легкий тиреотоксикоз,
е) рецидив тиреотоксикоза после струмэктомии.
10. Какие из препаратов могут быть назначены больному с тирео-
токсическим кризом?
а) седуксен,
б) раствор Люголя,
в) мерказолил,
г) л-тироксин,
д) бета-адреноблокаторы,
е) физиологический раствор и 5 % глюкоза в/в,
ж) аскорбиновая кислота,
з) преднизолон.
Задача 1
Больная, 40 лет, рост 175 см, вес 52 кг. Жалуется на сердцебие-
ние, раздражительность, плаксивость, слабость. Считает себя боль-

23
ной 4 месяца. Вышеперечисленные жалобы появились после пси-
хической травмы. За 4 месяца потеряла 6 кг веса при сохраненном
аппетите. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа теплая,
диффузно влажная, мелкий тремор пальцев рук. Веки отечны, пол-
ностью смыкаются при закрытии глаз. Отмечается блеск глаз, по-
ложительны симптомы Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса. Пульс
ритмичный, 110 ударов в минуту, 1 тон на верхушке усилен, неж-
ный систолический шум на верхушке, размеры сердца не измене-
ны. Щитовидная железа диффузно увеличена до 2 степени, над
железой выслушивается систолический шум. Ваш предположитель-
ный диагноз и его обоснование?
1. Какие лабораторные и инструментальные исследования сле-
дует провести для подтверждения диагноза?
2. Как объяснить систолический шум над щитовидной желе-
зой?
3. Какие изменения ЭКГ ожидаете у больной?
Задача 2
Больная, 49 лет, рост 164, вес 50 кг. Обратилась в поликлинику
в связи с появлением одышки при незначительной физической
нагрузке, жалуется на сердцебиение, слабость, выраженную пот-
ливость, раздражительность, слезотечение, светобоязнь, ощущение
«песка в глазах», прогрессирующее исхудание. Менопауза 2 года.
Больна полгода, начало заболевания связывает с перенесенным
гриппом. Объективно: кожа влажная, отчетливый тремор пальцев
рук, веки слегка отечны, умеренный двусторонний экзофтальм,
положительный симптом Грефе. Щитовидная железа равномер-
но увеличена, каждая доля несколько превышает величину дис-
тальной фаланги большого пальца больной; мягкая, узлы в ней
не пальпируются; систолический шум над ЩЖ; ЧСС 115 в мин,
АД 160/70 мм. рт. ст. Тест поглощения йода-131: через 10 мин — 24 %,
через 2 часа — 45 %, через 4 часа — 65 %, через 6 часов — 72 %, че-
рез 24 часа — 71 %. Ваш предположительный диагноз и его обос-
нование?
1. Какие исследования следует назначить для уточнения диа-
гноза, предполагаемые результаты?
2. Оцените результаты теста захвата радиоактивного йода.
3. Назначьте лечение.

24
Задача 3
Больная, 65 лет, предъявляет жалобы на сердцебиение, одышку
при умеренной физической нагрузке, потливость, чувство жара,
плохой сон, раздражительность, частые пароксизмы, нарушение
ритма. Перечисленные симптомы появились 3—4 месяца тому на-
зад. За этот период потеряла 3 кг веса. Аппетит хороший. В тече-
ние 17 лет состоит на учете у эндокринолога по поводу узлового
эутиреоидного зоба. Не лечилась. У близких родственников по ма-
теринской линии имеются различные заболевания щитовидной
железы. Объективно: рост 163 см, вес 62 кг. Кожа диффузно влаж-
ная, теплая. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук, закрытых
век. Щитовидная железа значительно и неравномерно увеличена,
в большей степени увеличена правая доля. Зоб хорошо виден, де-
формирует шею. В щитовидной железе пальпируются узлы: в пра-
вой доле 2 узла размером с крупную «сливу», в левой доле узел до
2,5 см в диаметре. Глазные симптомы отрицательны. Пульс арит-
мичный, 120 в мин, мерцательная аритмия, подтвержденная ЭКГ.
Первый тон на верхушке усилен, на основании сердца и верхушке
прослушивается систолический шум; влажные мелкопузырчатые
хрипы в нижних отделах легких, голени пастозны. Сцинтиграмма
щитовидной железы: щитовидная железа увеличена в размере. За-
хват радиофармпрепарата неравномерный, узлы в правой доле —
«горячие», в левой доле — «холодный» узел.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования следует выполнить для подтверждения
диагноза?
3. Назначьте лечение.
Задача 4
Больная, 42 года. Жалобы на одышку, сердцебиение, ноющие
боли в сердце, слабость, потливость, дрожание рук, учащение сту-
ла до 3 раз в сутки, похудание, несмотря на хороший аппетит.
Считает себя больной около 4 месяцев, Все симптомы постепенно
нарастали, потеряла в весе 6 кг. Незадолго до вышеперечисленных
жалоб перенесла ангину. Беспокоят ощущение «песка в глазах»,
слезотечение.
При осмотре: состояние удовлетворительное, эмоциональна,
несколько суетлива, речь быстрая, одышка при разговоре. Кожа
горячая, влажная; тремор вытянутых пальцев рук. Веки отечны,

25
мелкий тремор век. Щитовидная железа мягкая, каждая доля пре-
вышает длину дистальной фаланги большого пальца руки, над
щитовидной железой систолический шум, узлы не пальпируются.
Пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напол-
нения. АД 150/75 мм рт. ст. Границы сердца в норме. I тон на вер-
хушке громкий, систолический шум на верхушке и основании
сердца. Шум более выражен на легочной артерии. Дыхание вези-
кулярное. Печень у края реберной дуги. На основании указанных
жалоб и данных осмотра врач заподозрил миокардит после пере-
несенной ангины.
1. Ваше диагностическое представление?
2. Согласны ли Вы с диагнозом?
3. На какие признаки при исследовании больной следует об-
ратить внимание?
4. Какие симптомы дополнительно требуется проверить?
5. Назначьте необходимые исследования.
Задача 5
Больной, 42 года. В течение полутора лет наблюдается кардио-
логом по поводу ишемической болезни сердца, мерцательной арит-
мии, стенокардии, сердечной недостаточности 2 ст. В последний
год отмечена резистентность к проводимой терапии, сохраняется
тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, прогрессиру-
ет сердечная недостаточность. Объективно: теплая, влажная кожа,
тремор пальцев рук. Щитовидня железа не увеличена, в правой
доле пальпируется узел около 4 см в диаметре. При сцинтиграфии
щитовидной железы выявлен узел, активно захватывающий йод-131.
Остальная часть щитовидной железы практически йод-131 не за-
хватывает.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Лечебная тактика?
Задача 6
Больная Н. оперирована по поводу диффузного токсического
зоба 2 ст. Тиреотоксикоз полностью устранен не был. Сразу после
операции резкое ухудшение состояния. Появились выраженное бес-
покойство, сердцебиение, потливость, дрожание тела и рук, тош-
нота, рвота. Объективно: состояние тяжелое, ЧСС 160 в мин, мер-
цательная аритмия, температура тела 40,9°, выраженный тремор

26
пальцев рук, «синдром телеграфного столба», АД 170/70 мм рт. ст.,
1 тон на верхушке усилен.
1. Ваш диагноз, его обоснование?
2. Неотложная помощь?
Задача 7
Больной в течение 6 месяцев страдает болезнью Грейвса и ин-
фильтративной офтальмопатией. Получает мерказолил 0,005 3 раза,
достигнут стойкий эутиреоз, св. Т4 — 16,4 пмоль/л. Однако нараста-
ют отек век, «ощущение песка в глазах», слезотечение, светобоязнь,
двоение в глазах. Объективно: положительны симптомы Грефе, Ко-
хера, Мебиуса, Дальримпля. Экзофтальм (ОD — 24 мм, OS — 23 мм),
склеры инъецированы, неполное смыкание век, веки отечны, ог-
раничение движения глазных яблок.
1. Определите степень инфильтративной офтальмопатии.
2. Назначьте лечение.
Задача 8
Больная страдает болезнью Грейвса 2 года. После устранения
тиреотоксикоза мерказолилом продолжена консервативная терапия:
в течение 18 месяцев получала мерказолил 10 мг/сут. и 25 мкг L-ти-
роксина. Через 3 недели после отмены препаратов отметила воз-
врат тахикардии, потливости, тремора пальцев рук. По данным
УЗИ объем щитовидной железы равен 32,0 мл.
1. Ваше диагностическое представление?
2. Какие исследования следует выполнить?
3. Дальнейшая лечебная тактика?
Задача 9
Через 3 года после субтотальной струмэктомии в связи с диффуз-
ным токсическим зобом и манифестным тиреотоксикозом у боль-
ной 35 лет возник рецидив зоба и тиреотоксикоза. Исследование
выявило увеличение щитовидной железы до 28 мл, тахикардию до
95 в мин, тремор пальцев рук, диффузную потливость, повышение
св. Т4 до 39,0 пмоль/л и снижение ТТГ до 0,02 мкЕД/мл.
Выберите тактику дальнейшего лечения:
1. Устранение тиреотоксикоза и повторная струмэктомия?
2. Продолжение консервативной терапии?
3. Устранение тиреотоксикоза тиреостатическими препаратами
затем деструкция щитовидной железы йодом-131?

27
Задача 10
Через 10 дней после перенесенной аденовирусной инфекции
у больной появились боли на передней поверхности шеи, ирра-
диирующие в уши, болезненность щитовидной железы при паль-
пации, субфебрильная температура, тахикардия до 100 в мин.,
потливость, тремор пальцев рук. При лабораторном исследовании
выявили ускорение СОЭ до 50 мм/час, лейкоцитов — 6,0 г/л, фибри-
ноген — 8,0; св. Т4 30,3 пмоль/л, поглощение J-131 4—6% должного.
1. Ваше диагностическое представление?
2. Объясните выявленные изменения лабораторных тестов.
3. Назначьте лечение.

Эталоны ответов по темам 1 и 2


Тесты:
1 б, г, д 5 а, б, д 9 б, в
2 в 6 б 10 б, в, д, е, з
3 в, г, д, ж, з 7 а, в, е, ж
4 а, в, г, д 8 а, в

Задача 1
1. Диффузный токсический зоб 2 ст, манифестный тиреотоксикоз.
Эндокринная офтальмопатия 1 ст.
2. ТТГ, св. Т4, УЗИ щитовидной железы, экзофтальмометрия.
3. Васкуляризация ЩЖ и ускорение кровотока в ней.
4. Синусовая тахикардия, высокие зубцы R и Т, укорочение интерва-
ла P—Q, не исключаются снижение линии ST и инверсия зубца Т.
Задача 2
1. Диффузный токсический зоб 2 ст., эндокринная офтальмопа-
тия 2 ст.
2. ТТГ — снижен, св. Т4 — повышен, МРТ глазниц — утолщение
и отек глазных мышц и ретробульбарной клетчатки, экзофтальм;
УЗИ ЩЖ.
3. Гипертест.
4. Тиреостатические препараты (мерказолил, тимазол, метимазол,
метизол, пропицил — любой из них) до устранения тиреоток-
сикоза, затем радиойодтерапия. Лечение эндокринной офталь-
мопатии.

28
Задача 3
1. Многоузловой токсический зоб 2 ст., осложненный тиреотоксикоз,
тиреотоксическая дистрофия миокарда, мерцательная аритмия,
недостаточность кровообращения 3 функционального класса.
2. ТТГ, св. Т4, УЗИ ЩЖ, тонкоигольная биопсия узлов ЩЖ.
3. Тиреостатическая терапия до устранения тиреотоксикоза, тера-
пия сердечной недостаточности; восстановление нормального
ритма, после чего — субтотальная струмэктомия.
Задача 4
1. Диффузный токсический зоб 2 ст., манифестный тиреотоксикоз,
эндокринная офтальмопатия 2 ст.
2. Нет.
3. Имеются клинические признаки синдрома тиреотоксикоза, зоб,
эндокринная офтальмопатия.
4. Глазные симптомы: Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля и др.
5. ТТГ, св. Т4, УЗИ ЩЖ, МРТ глазниц, экзофтальмометрия.
Задача 5
1. Токсическая аденома щитовидной железы, осложненный тирео-
токсикоз: тиреотоксическая дистрофия миокарда, недостаточ-
ность кровообращения 3 функциональныого класса, фибрилля-
ция предсердий.
2. а) Устранение тиреотоксикоза — назначить тиреостатические
препараты;
б) по достижении эутиреоза оперативное лечение токсической
аденомы, учитывая ее большие размеры.
Задача 6
1. Диффузный токсический зоб 2 ст. тиреотоксический криз.
2. В первые сутки в/в капельно до 5,0 мл/сут. раствора Люголя на
800,0—1000,0 физиологического раствора или 5 % глюкозы. Сразу
возобновить лечение мерказолилом 60—90 мг/сут.; b-адренобло-
каторы (анаприлин 80 мг каждые 4—6 часов внутрь или в/в);
в/в гидрокортизон 400—600 мг/сут.
Задача 7
1. Эндокринная офтальмопатия 3 ст.
2. Преднизолон 1—2 мг/кг/сут. до максимального эффекта с пос-
ледующим снижением до поддерживающей дозы. При наличии

29
показаний рентгенотерапия на орбиты в суммарной дозе 10—
20 Гр. (1000—2000 рад), 10 сеансов, разовая доза 1,5—2 Гр.
Задача 8
1. Диффузный токсический зоб, манифестный тиреотоксикоз, ре-
цидив.
2. Уровень св. Т4, тест накопления щитовидной железой йода-131.
3. Радиойодтерапия.
Задача 9
Вариант 3.
Задача 10
1. Подострый тиреоидит де Кервена, манифестный тиреотоксикоз.
2. Тиреотоксикоз и повышение уровня св. Т4 обусловлены поступле-
нием тиреоидных гормонов в кровь при воспалительном разру-
шении ткани ЩЖ (деструктивный тиреотоксикоз). Гипотест —
воспаленные тиреоциты не способны захватывать йод. Ускорение
СОЭ, измененные острофазовые показатели — свидетельство вос-
паления щитовидной железы.
3. Преднизолон 30—40 мг/сут. Тиреостатическая терапия не назна-
чается.

Тема 3. СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА


Время изучения 2 часа
Вопросы, подлежащие изучению по теме «Синдром гипо-
тиреоза».
Студент должен знать:
1. Понятие «синдром гипотиреоза».
2. Причины гипотиреоза, классификацию синдрома гипотиреоза.
3. Патогенез первичного и центрального гипотиреоза.
4. Патогенез основных проявлений гипотиреоза у взрослых и детей.
5. Клинические симптомы гипотиреоза.
6. Особенности клиники и течения различных вариантов гипоти-
реоза (первичного и вторичного).
7. Критерии лабораторной диагностики гипотиреоза.
8. Степени тяжести гипотиреоза.
9. Алгоритм диагностического поиска при гипотиреозе.

30
10. Дифференциальный диагноз гипотиреоза с заболеваниями, про-
текающими с отечным синдромом (гломерулонефрит, нефро-
тический синдром, сердечная недостаточность).
11. Лечение гипотиреоза. Препараты, применяемые для замести-
тельной терапии гипотиреоза. Особенности лечения больных
с кардиальной патологией.
12. Критерии компенсации гипотиреоза.
13. Гипотиреоидная кома: причины, клиника, диагностика, лечение,
профилактика.
Студент должен уметь:
1. Заподозрить гипотиреоз на основании анамнеза и осмотра боль-
ного.
2. Правильно интерпретировать показатели уровней ТТГ и св. Т4
и подтвердить наличие гипотиреоза лабораторными исследова-
ниями.
3. Оценить тяжесть гипотиреоза по клиническим проявлениям
и показателям уровней тиреоидных гормонов и ТТГ; выявить
осложнения гипотиреоза.
4. Найти причину, приведшую к гипотиреозу.
5. Подобрать адекватную дозу L-тироксина.
Рекомендуемая литература
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. М.:
Медицина, 2000. С. 147—172.
2. Потемкин В. В. Эндокринология. М.: Медицина, 1998. С. 89—168.
3. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотиреоз: Руководство для вра-
чей. М: РКИ Северопресс, 2002. 216 с.
4. Трошина Е. А., Александрова Г. Ф., Абдулхабирова Ф. М., Мазу-
рина Н. В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста. М., 2003.
5. Международный опыт изучения заболеваний щитовидной
железы (по материалам журнала «Thyroid International») / перевод,
комментарии и редакция д. м. н. В. В. Фадеева. М.: РКИ Северо-
пресс, 2004. 296 с.
Синдром гипотиреоза — клинический синдром, вызванный
длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы
в организме и снижением их биологического действия на ткани-
мишени.
Причины снижения продукции тироксина и трийодтирони-
на щитовидной железой различны.
31
1. Это может быть патология самой щитовидной железы, сопро-
вождаемая уменьшением или прекращением выработки тиреоид-
ных гормонов, и тогда гипотиреоз называется первичным.
2. Может иметь место заболевание гипоталамуса или гипофи-
за, приводящее к снижению продукции тиролиберина и тиреот-
ропина с вторичным развитием гипотиреоза, тогда его принято
называть центральным или вторичным гипотиреозом (сино-
нимы — вторичный, третичный, гипоталамо-гипофизарный). Цен-
тральный гипотиреоз в подавляющем большинстве случаев соче-
тается с недостаточностью других тропных функций аденогипо-
физа, т. е. является одним из проявлений гипопитуитарного
синдрома.
Основные положения этиологии, патогенеза, клиники синдро-
ма гипотиреоза представлены в таблице 2.
Таблица 11
План логического усвоения материала
по теме «Синдром гипотиреоза»
Первичный гипотиреоз:
Классификация

• Аномалия развития щитовидной железы (дизгенез и эктопия ЩЖ)


• Аутоиммунный тиреоидит
• Резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия
• Подострый тиреоидит (гипотиреоидная фаза)

• Тиреостатическая терапия (тиреостатики, радиойодтерапия (йод-131, литий)


• Врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов
(классификация)

• Тяжелый дефицит йода


Этиология

Вторичный (центральный, гипофизарный, гипоталамический) гипотиреоз:


• Гипофизарная недостаточность (синдром Симондса, синдром Шиена, круп-
ные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза)
• Изолированный дефицит ТТГ
• Нарушение синтеза и секреции тиролиберина
Периферический гипотиреоз:
гипотиреоз
• Синдром тиреоидной резистентности
При первичном ГТ: прекращение или снижение образования Т4 и Т3 по зако-
ну регуляции «обратной связи» сопровождается стимуляцией выработки ти-
ролиберина,
ро либерина, ТТГ, пролактина; гиперпролактинемия приводит к нарушениям
Патогенез

пульсового выделения ЛГ, цикличности выделения люлиберина, расстройс-


твам менструального цикла. Возможно образование «вторичной» аденомы
гипофиза (чаще пролактиномы)
При центральном ГТ: снижение продукции тиролиберина и тиреотропина,
вторично — снижение синтеза щитовидной железой Т4 и Т3. Возможно об-
разование «вторичной» аденомы гипофиза (чаще пролактиномы)

32
Продолжение таблицы 11
Снижение продукции и биологического действия на ткани тиреоидных гор-
монов: замедление синтеза и распада белка, нарушение обмена гликозаминг-
Патогенез

ликанов, гликопротеида муцина, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, вы-


зывающих слизистый отек тканей и органов и объясняющих большинство клини-
ческих проявлений гипотиреоза. Снижение синтеза и распада липидов (2-й и 4-й
типы гиперлипопротеидемии); замедление всасывания глюкозы в кишечнике и ее
утилизации; угнетение окислительных процессов; снижение основного обмена
Гипотермически-обменный синдром: умеренное ожирение, понижение тем-
пературы, «зябкость». Нарушение обмена липидов: снижаются как синтез, так
и деградация (преобладание) липидов, повышается уровень общего холестери-
на, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, создаются предпосыл
предпосылки
ки
для развития атеросклероза; снижение термогенеза
Поражение кожи и ее придатков: микседематозный отек (лицо, конечности,
периорбитальный отек), желтушность кожи, вызванная гиперкаротинемией,
ломкость и выпадение волос на туловище, латеральных частях бровей, на голо-
ве, вплоть до облысения; огрубление черт лица из-за отека придает сходство
с акромегалией
Синдром нарушения органов чувств: снижение слуха (отек слуховой трубы
и органов среднего уха), затруднение носового дыхания (отек слизистой обо-
лочки носа), охриплость голоса (отек
отек и утолщение голосовых связок); сниже-
ние ночного зрения (нарушение превращения каротина в витамин А)
Поражение центральной и периферической нервной системы: повышенная
сонливость, головные боли, заторможенность, обратимые когнитивные рас-
стройства (снижение памяти, внимания, нарушения счета). Возможны депрес-
сия и психозы (микседематозный делирий), пароксизмы панических атак с та-
хикардией; боли в мышцах и их гипертрофия, полинейропатия, парестезии,
снижение сухожильных рефлексов, глухота
Клиника

Поражение сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (бради-


кардия, низкий вольтаж, снижение ST и отрицательный T на ЭКГ, гидроперикард);
недостаточность кровообращения, полисерозиты, гипотония; нетипичные ва-
рианты гипотиреоза с артериальной гипертонией, преимущественно диастоли-
ческой, гипотиреоз с тахикардией при сердечной недостаточности.
Для микседематозного сердца типично повышение уровня креатинфосфокина-
зы, лактатдегидрогеназы, а также аспартатаминотрансферазы
Поражение пищеварительной системы: склонность к запорам, снижение аппе-
тита, тошнота, иногда рвота, атрофия слизистой желудка, дискинезия желчевы-
желче вы-
водящих путей и кишечника
Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, железодефицитная, мак- ма к-
роцитарная, В12-дефицитная анемии; нарушение тромбоцитарного ростка, в со-
четании со снижением уровня в плазме VIII и IХ факторов и ломкостью капил-
ляров усугубляет кровоточивость
Синдром гиперпролактенемического гипогонадизма (синдром Ван-Вейка—
Хеннеса—Росса, синдром Ван-Вейка—Грамбаха): олигоопсоменорея или аме-
норея, галакторея, бесплодие, возможен «вторичный» поликистоз яичников;
лакторея,
лак торея, бесплодие, возможен «вторичный» поликистоз яичников
Обструктивно-гипоксемический синдром: синдром апноэ во сне, нарушение
хемочувствительности дыхательного центра, микседематозное поражение ды-
хательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной
гиповентиляцией ведет к накоплению в крови СО2 и микседематозной коме

33
Окончание таблицы 11
Гипотиреоидная (микседематозная) кома: гипотермия (ниже 30 °С), гиповен-
Клиника

тиляция с гиперкапнией, гиперволемия, гипонатриемия, брадикардия, гипото-


ния, гипогликемия; острая задержка мочи, сердечная недостаточность, сту-
пор, кома, летальность в 80 % случаев
Современная диагностика синдрома гипотиреоза базируется на определении
уровня ТТГ и свободного Т4:
Первичному гипотиреозу соответствует повышение уровня ТТГ и снижение
Т3 Между уровнями ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зави-
уровня св. Т4 и Т3.
Диагностика

симость, в связи с чем даже незначительное снижение уровня св. Т4 транс-фор-


мируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ.
Критерии степеней тяжести первичного гипотиреоза смотри в таблице 9 9.
Центральному гипотиреозу соответствует снижение уровня ТТГ и снижение кон-
центрации св. Т4 в крови.
Далее провести дифференциальный диагноз:
• с заболеваниями, под маской которых может протекать гипотиреоз (смотри
ниже)
• между первичным и центральным гипотиреозом
Заместительная терапия проводится L-тироксином. Начинать ее следует при
стойком повышении ТТГ >10—11 мкМЕ/мл после двукратного исследования
ТТГ с интервалом 3—6 месяцев.
Лечение

Цель заместительной терапии:


• при первичном гипотиреозе поддержание ТТГ на уровне 0,5—2,5—4,0 мкМЕ/мл
• при центральном гипотиреозе поддержание содержания св. Т4 на уровне,
соответствующем верхней трети нормальных значений св. Т4.
Начальный этап заместительной терапии см. в таблице 4

Клинические проявления гипотиреоза многообразны, интен-


сивность их выраженности прогрессирует медленно в течение ме-
сяцев и лет, поражения отдельных органов и систем появляются
не одновременно и могут быть доминирующими в общей клини-
ческой картине.
Гипотиреоз протекает под различными клиническими масками:
• терапевтическими — гломерулонефрит, нефротический синд-
ром, отечный синдром любого иного генеза; ИБС, симптомати-
ческая артерииальная гипертония;
• гематологические — железо-, фолиево-, В12-дефицитные анемии;
• эндокринные — акромегалия, пролактинома, ожирение, бес-
плодие;
• дерматологические (алопеции, ихтиоз);
• психиатрические — депрессии, психозы, гиперсомния.
От появления первых симптомов до диагностики гипотиреоза
проходят годы. Поэтому важна ранняя диагностика этого тяжело-
го состояния.

34
Самым частым и первым клиническим проявлением гипоти-
реоза, побудившим больного обратиться к врачу, являются отеки.
Умение правильно распознать их причины является залогом ран-
ней диагностики синдрома гипотиреоза и раннего назначения
адекватной терапии.
Первый этап диагностического поиска — правильно оценить
жалобы и данные объективного осмотра, провести дифференци-
альный диагноз с заболеваниями, по клиническим проявлениям
похожими с синдромом гипотиреоза (табл. 12, схема 4).
Второй этап диагностического поиска — подтвердить лабо-
раторными исследованиями наличие гипотиреоза и степень тяжес-
ти (табл. 13, схема 5).
Третий этап диагностического поиска — уточнение непос-
редственной причины гипотиреоза, дифференциальный диагноз
между первичным и центральным гипотиреозом, оценка допол-
нительных методов исследования — УЗИ щитовидной железы, КТ
или МРТ турецкого седла (табл. 14). Алгоритм диагностического
поиска приведен на схеме 6.
Таблица 12
Дифференциальный диагноз гипотиреоза и гломерулонефрита
Признаки Гипотиреоз Гломерулонефрит
Зябкость Характерна Не характерна
Медлительность Характерна Не характерна
Снижение памяти Характерно Не характерно
Нарушения сна Сонливость Не характерны
Признаки Гипотиреоз Гломерулонефрит
Характер стула Чаще запор Не изменяется
Выпадение волос Характерно Не характерно
Внешний вид Общие плотные отеки, Мягкие отеки, преимущественно
одутловатость лица, на лице
бедность мимики
Кожа Сухая, с восковидным Нормальная
оттенком
АД Чаще понижено Чаще повышено
Общий анализ мочи Не изменен Нефритический мочевой синдром
(белок, гематурия, цилиндрурия)
Уровень св. Т4 Снижен Норма

35
Таблица 13
Степени тяжести гипотиреоза
Степени тяжести
Критерии тяжести гипотиреоза
гипотиреоза
Латентный Повышенный уровень ТТГ при нормальном содержании
(субклинический) св. Т4, клинические признаки отсутствуют
Манифестный:
а) декомпенсированный Повышенный уровень ТТГ при снижененном уровне Т4,
б) компенсирванный (на отчетливые клинические проявления гипотиреоза
фоне приема L-тироксина) Нет клинических проявлений, св. Т4 — в пределах нор-
мальных колебаний
Тяжелый Имеются осложнения гипотиреоза — сердечная недо-
статочность, выпот в перикард, кахексия, кретинизм

Схема 4
Алгоритм диагностики причины отеков
1. Отеки, преимущественно на ногах, набухание вен шеи, увеличение печени

Нет Есть
а) Гломерулонефрит Сердечная
б) Нефротический синдром недостаточность
в) Гидропектические отеки (синдром Пархона) 2 ,
г) Гипотиреоз

2. Отеки, преимущественно в области лица (особенно по утрам), выраженный мочевой


синдром (протеинурия, цилиндрурия, гематурия)

Есть Нет
а) Гломерулонефрит,
б) Заболевания почек

3. Переходящие отеки, преимущественно в области лица, их появление связано с каким-


либо аллергеном

Нет Есть
а) Нефротический синдром Аллергические отеки
б) Синдром Пархона
с) Гипотиреоз

2
Синдром генерализованных отеков, обусловленный избыточной продукци-
ей вазопрессина.

36
4. Общие отеки, более выраженные в области лица, олигурия, высокая плотность мочи

Есть Нет
Синдром Пархона а) Нефротический синдром,
б) Гипотиреоз

5. Отеки, гипопротеинемия, гиперпротеинурия ≥ 3,0 г/сут., гиперхолестеринемия

Есть Нет
Нефротический синдром Гипотиреоз

Схема 5
Лабораторная диагностика гипотиреоза

Подозрение
на гипотиреоз

ТТГ

4—10 мМЕ/л >10мМЕ/лл

Св. Т4

Норма Норма Снижен

Гипотиреоза нет Субклинический Манифестный


гипотиреоз гипотиреоз

37
Схема 6
Алгоритм диагностического поиска при подозрении
на синдром гипотиреоза (ГТ)
(рекомендации Немецкого общества эндокринологов)

Нормальный или низкий Нет ГТ или вторичный ГТ

Подозрение ТТГ Норма


на гипотиреоз

Высокий Св. Т4 Субклинический ГТ

Манифестный ГТ Низкий

Да
Состояние после операции, Ятрогенный ГТ
радиойодтерапии,
приём тиреостатиков

Нет

Да
Недавно перенесла Послеродовый ГТ
беременность

Норма
Титр к АТ-ТПО Антителнегативный АИТ

Высокий

Да
Зоб на УЗИ Тиреоидит Хасимото

Атрофический тиреоидит

38
Таблица 14
Дифференциально-диагностические критерии
первичного и центрального гипотиреоза
Первичный Центральный
Показатель
гипотиреоз (вторичный) гипотиреоз
Клинические проявле- Ярко выражены Умеренно выражены
ния
Слизистый отек При манифестном ГТ — Редко
(микседема) всегда
Изменения сердечно- Сердце увеличено в разме- Сердце нормальных
сосудистой системы рах, глухой 1 тон, низкий размеров, нет артери-
вольтаж зубцов, могут быть альной гипертонии и
проявления ИБС, артериаль- проявлений ИБС
ная гипертония (преимущест-
венно диастолическая)
ТТГ Выше нормы Ниже нормы или норма
Св. Т4, Ниже нормы Ниже нормы
Св. Т3 Норма или ниже Норма или ниже
Уровень холестерина Повышен Норма или низкий
крови
МРТ гипофиза Норма Аденома, пустое
турецкое седло
Струмэктомия, Может быть Нет
радиойодтерапия
в анамнезе
Титр антител Повышен при аутоиммунном Норма
к тиреоидной тиреоидите
пероксидазе
Объем щитовидной Уменьшен или увеличен Норма
железы по УЗИ
Недостаточность коры Нет Есть
надпочечников
Гипогонадизм Нет Есть
Менструальный цикл Нарушен, нередко метрорра- Аменорея нередко
гии, маточные кровотечения, предшествует гипоти-
позже аменорея реозу

Лечение гипотиреоза — заместительная терапия тиреоид-


ными гормонами: L-тироксином, эутироксом, редко в сочетании
с трийодтиронином (см. табл. 15).

39
Таблица 15
Заместительная терапия при гипотиреозе
Начальный этап заместительной терапии при гипотиреозе
Больные без кардиальной • Дозу L-тироксина назначают из расчета 1,6—1,8 мкг/кг
патологии моложе 55 лет «идеального» веса»
• Ориентировочная начальная доза L-тироксина: женщи-
ны — 75—100 мкг/сут., мужчины — 100—150 мкг/сут.
Больные с кардиальной • Дозу L-тироксина назначают из расчета 0,9 мкг/кг
патологией или старше «идеального» веса
55 лет • Начальная доза — 25—12,5 мкг/сут.
• Увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 месяца до
нормализации уровня ТТГ в крови
• При появлении или ухудшении кардиальных симптомов
провести коррекцию кардиальной терапии
Новорожденные • 10—15 мкг на 1 кг веса
Дети • От 2 до 8 мкг/кг (в зависимости от возраста)
Субклинический • Лечить при ТТГ > 10 мкЕд/мл
гипотиреоз
У беременных ГТ • Лечить сразу при диагностике, назначать L-тироксин
диагностировать при ТТГ в полной дозе сразу
≥ 2,5 мкЕд/мл

При первичном гипотиреозе достаточность дозы L-тироксина


контролировать уровнем ТТГ, при вторичном — уровнем св. Т4.
Заместительная терапия у больных с синдромом гипотиреоза
должна проводиться пожизненно.

Тесты и клинические задачи по теме


«Синдром гипотиреоза»
1. Выбрать правильный ответ
Для гипотиреоза характерны:
а) влажная, нежная кожа,
б) сухая кожа, гиперкератоз,
в) бледность кожи с желтушностью,
г) гиперпигментация кожи,
д) нормальная окраска и нормальная влажность кожи.

2. Основные жалобы больных гипотиреозом:


а) плаксивость,
б) возбуждение, раздражительность,
г) сонливость; снижение памяти,

40
д) апатия,
е) зябкость,
ж) охриплость голоса,
з) снижение массы тела,
и) отеки лица, тела,
к) изолированные отеки ног,
л) сухая кожа,
м) диффузная потливость.
3. Для первичного гипотиреоза характерно:
а) повышение уровней ТТГ и св. Т4,
б) повышение уровня ТТГ и снижение св. Т4,
в) снижение ТТГ и повышение св. Т4,
г) повышение ТТГ и нормальный уровень св. Т4.
4. Для вторичного гипотиреоза характерно:
а) снижение уровней ТТГ и св. Т4,
б) повышение уровней ТТГ и св. Т4,
в) повышение ТТГ и снижение св. Т4.
5. Какой вариант гипотиреоза может сочетаться с надпочечниковой
недостаточностью, гипогонадизмом, карликовостью:
а) первичный гипотиреоз,
б) вторичный гипотиреоз.
6. Как долго проводится терапия L-тироксином у больных с синд-
ромом гипотиреоза:
а) периодически,
б) в виде курсов,
в) пожизненно.
7. Какие характерные изменения сердца наблюдаются при гипо-
тиреозе:
а) тахикардия,
б) брадикардия,
в) повышение диастолического давления,
г) низкий вольтаж зубцов ЭКГ,
д) глухие тоны сердца,
ж) громкий 1 тон,
з) шум трения перикарда,
и) гидроперикард.

41
8. Какой уровень ТТГ свидетельствует об адекватной заместитель-
ной терапии? Больной в связи с постоперационным гипотирео-
зом получает L-тироксин 125 мкг/сут. При контрольном иссле-
довании выявлены следующие изменения уровня ТТГ:
а) ТТГ = 16 мкЕД/мл,
б) ТТГ = 0,2 мкМе/мл,
в) ТТГ = 2, 5 мкЕД/мл,
г) ТТГ = 9,9 мкЕД/мл.
Задача 1
Больной, 25 лет, рост 178 см, вес 75 кг. В течение 2—3 лет жалует-
ся на постоянно прогрессирующую головную боль, зябкость, апа-
тию, снижение памяти, запоры, импотенцию. Объективно: состоя-
ние удовлетворительное, кожа бледная, холодная, отсутствует рост
усов и бороды, нет растительности на коже. Щитовидная желе-
за не пальпируется, пульс 58 в мин. Изменений в сердце, легких
не выявляется. Живот мягкий б/б, печень и селезенка не пальпиру-
ются. Данные лабораторных исследований: холестерин 5,9 ммоль/л,
ТТГ 0,01 мкМЕ/мл, св. Т4 6 ммоль/л, кортизол крови 80 ммоль/л,
ДГЭА (дегидроэпиандростерон) мочи 1,5 мкмоль/сут. Рентгеног-
рамма черепа: турецкое седло размером 2,5 × 2,2 см.
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. Какие из симптомов и лабораторных исследований свидетель-
ствуют о гипотиреозе?
3. Свойственны ли гипотиреозу такие симптомы, как отсутствие
вторичных половых признаков и гипогонадизм?
4. Дать оценку исследования уровней кортизола крови, 17 КС
и ДГЭА мочи.
5. Лечебная тактика.
Задача 2
У больного, 38 лет, спустя 3 месяца после субтотальной стру-
мэктомии по поводу диффузного токсического зоба появились зяб-
кость, апатия, сонливость, снижение аппетита. Все симптомы пос-
тепенно нарастали, появилась отечность лица губ, кистей, голос
стал низким. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа су-
хая, шелушится, холодная; лицо одутловатое. Отеки вокруг глаз,
губ на стопах и кистях плотные. Щитовидная железа не пальпи-
руется. Пульс 50 в мин., ритмичный. АД 135/90 мм рт. ст.

42
1. Диагноз и его обоснование.
2. Назначьте исследование для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 3
Больная, 26 лет, жалуется на слабость, отсутствие интереса к ок-
ружающему, выраженную зябкость, сонливость, снижение памяти,
появление галактореи и нарушения менструального цикла. Заболе-
вание развивалось постепенно в течение последних 3—4 лет. Нару-
шение менструального цикла последние месяцы. Объективно: со-
стояние удовлетворительное, кожа очень сухая, ладони с иктерич-
ным оттенком, отеки век, губ, на голенях, стопах. ЧСС 60 в мин.,
1 тон на верхушке глухой, печень у края реберной дуги. Щитовид-
ная железа диффузно увеличена до 2 степени, плотная, безболез-
ненная. Клинический анализ крови: гемоглобин 78 г/л, Э — 3,0 т/л.
Ваш предположительный диагноз?
1. Назначьте исследования, подтверждающее Ваше предполо-
жение.
2. План дифференциального диагноза.
3. Возможная причина галактореи и аменореи, какое исследо-
вание необходимо выполнить?
4. При исследовании выявили повышение ТТГ до 70,0 мкЕД/мл,
по данным УЗИ ЩЖ — ее объем равен 40 мм, сонографичесая кар-
тина диффузно неравномерна, участки гипер- и гипоэхогенности
чередуются, имеются «ложные узлы» в обеих долях — сформули-
руйте окончательный диагноз.
Задача 4
Больная 72 лет. Беспокоят зябкость, снижение памяти, слуха,
отеки на лице, стопах и туловище, выпадение волос на голове и на
теле, выраженная слабость, сонливость. Родственники заметили,
что речь замедленна и затруднена, больная утратила интерес к жиз-
ни. Беспокоят боли в сердце, в мышцах ног, суставах при ходьбе. Эти
симптомы появились и прогрессировали в течение 5 лет. Неодно-
кратно обращалась к участковому врачу. Диагностированы ишеми-
ческая болезнь сердца, остеоартроз.
При осмотре: кожа сухая, шелушится, холодная. АД 150/85 мм
рт. ст. Границы сердца расширены влево. Первый тон на верхушке
ослаблен. В аксиллярных областях и на лобке волос нет. Мышцы го-
леней очень плотные и болезненные, отеки голеней, стоп, кожи рук.

43
На ЭКГ — синусовая брадикардия, ЧСС 48 в минуту, снижен
вольтаж зубцов, выраженные дистрофические изменения.
Анализ крови: эритроциты — 3,4 т/л, гемоглобин — 80 г/л,
лейкоциты — 5,6 Г/л, СОЭ — 12 мм/час. Холестерин — 11,4 ммоль/л.
1. Ваше диагностическое представление?
2. План исследования больной?
3. Лечение?
Задача 5
Больная, 46 лет. Жалуется на отечность, зябкость, слабость, сни-
жение памяти, боль в спине и суставах, осиплость голоса, запор.
Первые признаки заболевания появились 4 года тому назад после
простуды. Безуспешно лечилась по поводу хронического гломеру-
лонефрита и анемии. Объективно: рост 179 см, вес 85 кг, кожа блед-
ная, сухая, шелушится. Определяется плотный отек лица, тулови-
ща, стоп, голеней. Больная малоподвижна, речь не эмоциональная,
замедлена, голос низкий. Щитовидная железа не пальпируется,
глазные симптомы отрицательны, Пульс 52 в мин., ритмичный.
АД 140/90 мм. рт. ст. 1 тон на верхушке глухой, Дополнительные
исследования: кровь — эритроциты 3,2 т/л, макроцитоз, гемоглобин
70,0 г/л; лейкоциты 5,0 г/л, СОЭ 34 мм/ч. Холестерин 8,6 ммоль/л,
общий белок сыворотки крови 65 г/л, альбумины 56%. Анализ
мочи — белок 0,003 г/л, микроскопия осадка без особенностей,
С-реактивный белок, фибриноген крови в норме. ЭКГ — ритм си-
нусовый, ЧСС 54 в мин., снижение вольтажа зубцов, удлинение
интервала PQ, уплощение зубца Т, ТТГ > 40 мкМЕ/мл.
Вопросы и задания:
1. Проанализируйте результаты лабораторных исследований
и ЭКГ.
2. Проведите дифференциальный диагноз с гломерулонефри-
том и анемией.
3. Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
4. Какие дополнительные исследования целесообразно выпол-
нить?
5. Объясните патогенез анемического синдрома у больной.
6. Укажите, какие из нижеперечисленных препаратов следует
назначить больной: трийодтиронин, сорбифер, L-тироксин, анти-
биотики.
7. Показаны ли больной мочегонные препараты? Обоснуйте.

44
Задача 6
Больной 30 лет с послеоперационным гипотиреозом, подтверж-
денным исследованием ТТГ и св. Т4 через месяц после операции,
был назначен L-тироксин в дозе 150 мкг. Появились потливость,
сердцебиение, нарушение сна.
Вопросы и задания:
1. Объясните причину указанных нарушений.
2. Определите дальнейшую тактику лечения больной.
Какое исследование позволит правильно подобрать необходи-
мую дозу L-тироксина.

Эталоны ответов
Тесты:
1. б, в, д; 2. г, д, е, ж, и, л; 3. б, г (субклинический);
4. а; 5. б; 6. в; 7. б, в, г, д, и; 8. в.
Задача 1
1. Опухоль гипофиза: вторичные гипотиреоз, гипогонадизм, над-
почечниковая недостаточность.
2. Зябкость, апатия, снижение памяти, запоры. Результаты иссле-
дования св. Т4 и ТТГ.
3. Снижены.
4. Заместительная терапия гипотиреоза, надпочечниковой недо-
статочности, гипогонадизма.
Задача 2
1. Постоперационный гипотиреоз.
2. Исследовать уровень ТТГ и св. Т4.
3. Заместительная терапия L-тироксином.
Задача 3
1. Синдром гипотиреоза.
2. Исследовать уровень ТТГ и св. Т4.
3. Провести дифферениальный диагноз между первичным и вто-
ричным гипотиреозом. Объем дополнительных исследований
будет зависеть от уровня ТТГ.
4. Гиперпролактинемия. Определить ее уровень.
5. Первичный манифестный гипотиреоз вследствие хронического
аутоиммунного тиреоидита.

45
Задача 4
1. Гипотиреоз, вероятно, вследствие хронического аутоиммунного
тиреоидита.
2. Подтвердить гипотиреоз, исследовав ТТГ и св. Т4, провести диф-
ференциальный диагноз между первичным и центральным ги-
потиреозом.
3. Заместительная терапия L-тироксином.
Задача 5
1. Уровень ТТГ повышен, это характерно для первичного гипоти-
реоза.
2. Синдром гипотиреоза.
3. Св. Т4.
4. L-тироксин.
5. Нет.
Задача 6
1. Признаки передозировки L-тироксина.
2. Снизить дозу L-тироксина под контролем ТТГ.

Тема 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ ФУНКЦИИ
Время изучения 2 часа
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, критерии диа-
гностики и дифференциальный диагноз, профилактику и лече-
ние диффузного и диффузно-узлового нетоксического зоба и ти-
реоидитов.
Задание на формирование исходного уровня знаний.
Студент должен знать:
1. Биосинтез тиреоидных гормонов и его регуляцию.
2. Биологическое действие тиреоидных гормонов.
3. Нормальные уровни тиреоидных гормонов и ТТГ в крови.
4. Показания для назначения и интерпретацию инструменталь-
ных методов исследования ЩЖ (УЗИ, сцинтиграфия, КТ-, МРТ-
исследования, ТАБ).
5. Классификацию зоба по Николаеву и классификацию размеров
ЩЖ по ВОЗ (2001 г.).

46
6. Критерии диагностики, дифференциальный диагноз при син-
дроме тиреотоксикоза.
7. Критерии диагностики, дифференциальный диагноз при син-
дроме гипотиреоза.
8. Критерии оценки степени тяжести дефицита йода. Определение,
профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний
Вопросы для изучения:
6. Классификация заболеваний ЩЖ, при которых функция ЩЖ
не нарушается.
7. Этиология и патогенез диффузного нетоксического зоба (ДНЗ)
и диффузно-узлового нетоксического зоба (ДУНЗ).
8. Критерии диагностики, дифференциальный диагноз при ДНЗ
и ДУНЗ.
9. Лечение и профилактика ДНЗ и ДУНЗ.
10. Этиология, патогенез, критерии диагностики, лечение аутоим-
мунного тиреоидита (АИТ).
11. Этиология, патогенез, критерии диагностики, лечение подост-
рого тиреоидита.
Студент должен уметь
1. Пальпировать ЩЖ.
2. Определить размеры ЩЖ согласно классификации ВОЗ.
3. Рассчитать объем ЩЖ по данным УЗИ.
4. Оценить функцию ЩЖ по уровню тиреоидных гормонов и ТТГ.
5. Правильно собрать анамнез, жалобы, осмотреть больного с диф-
фузным увеличением щитовидной железы.
6. Правильно собрать анамнез, жалобы, осмотреть больного с узла-
ми в щитовидной железе.
7. Определить показания к ТАБ и сцинтиграфии ЩЖ.
8. Правильно собрать анамнез, жалобы, осмотреть и назначить ле-
чение больному с аутоиммунным тиреоидитом (в зависимости
от фазы заболевания).
9. Правильно собрать анамнез, жалобы, осмотреть и назначить
лечение больному с подострым тиреоидитом.

Рекомендуемая литература
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. М.:
Медицина, 2000. С. 200—227.

47
2. Потемкин В. В. Эндокринология. М.: Медицина, 1998.
3. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной сис-
темы и нарушений обмена веществ (руководство для практи-
кующих врачей) / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.,
2006. С. 351—378.
4. Эндокринология. Клинические рекомендации. М., 2007. С. 10—65.

Классификация заболеваний ЩЖ,


протекающих без нарушения ее функции
1. Эутиреоидный (нетоксический) зоб.
• эндемический: диффузный, узловой;
• спорадический: диффузный, узловой;
• ятрогенный (медикаментозный);
• обусловленный зобогенными веществами.
2. Тиреоидная неоплазия.
Злокачественные опухоли
• папиллярная карцинома;
• фолликулярная карцинома;
• медуллярная карцинома;
• недифференцированная карцинома;
• другие злокачественные опухоли: саркома, лимфома, эпидер-
моидная карцинома и др.
Доброкачественные опухоли
• аденома;
• тератома.
3. Тиреоидиты
• острый;
• подострый (вирусный, де Кервена);
• хронический
— аутоиммунный,
— инвазивный фиброзный,
— безболевой и послеродовый.

Диффузный эутиреоидный и узловой эутиреоидный зоб


Диффузный и узловой (нетоксический) эутиреоидный зоб
объединяет нозологии, при которых наблюдается эутиреоидная
(без нарушения функции ЩЖ) диффузная или узловая гипер-

48
плазия ЩЖ, которая обусловлена, чаще всего, недостаточным пос-
туплением йода.
В организме человека содержится 20—30 мг йода. Ежедневная
потребность в йоде составляет 100—200 мкг. При недостатке йода
развиваются не только патология ЩЖ, но и различные системные
и органные нарушения.
Йоддефицитные заболевания — разнообразные патологичес-
кие состояния, возникающие в популяции вследствие йодного де-
фицита, которые могут быть предотвращены при нормализации
потребления йода (эксперты ВОЗ). Возможные клинические про-
явления йоддефицитных заболеваний представлены в таблице 13.
Особенно опасен дефицит йода при беременности. В период
беременности потребность в поступлении йода повышается, так как:
— увеличивается почечный клиренс йода,
— йод расходуется щитовидной железой плода,
— эстрогены стимулируют синтез тироксинсвязывающего гло-
булина. Он, связываясь с тиреоидными гормонами, превращает их
в неактивные соединения. Уровень свободных тиреоидных гормо-
нов в крови снижается и для поддержания эутиреоза щитовид-
ной железе требуется синтезировать тироксин и трийодтиронин
в больших количествах.
Недостаточное поступление йода в организм беременной при-
водит к нарушению функционирования ЩЖ плода, негативно ска-
зывается на формировании и функционировании ЦНС ребенка.
В условиях йодного дефицита повышается риск развития выкиды-
шей, врожденных аномалий плода, а у родившихся детей — гипо-
тиреоза и умственной отсталости.

Методы профилактики йодного дефицита,


формирования зоба
1. Массовая йодная профилактика заключается в добавлении
солей йода в продукты массового потребления (соль, вода, хлеб).
Йодированная поваренная соль (йодат К) является наиболее до-
ступным носителем необходимого количества йода.
2. Групповая йодная профилактика. Проводится в группах
людей, у которых наиболее высок риск развития йоддефицитных
заболеваний: дети, беременные, кормящие женщины. Применяют
препараты, содержащие соли йода, чаще калия йодид.

49
По рекомендации экспертов ВОЗ всем людям, проживающим
в йоддефицитных регионах, показан дополнительный прием сле-
дующих доз йода в день:
• дети грудного возраста (0—2 года) — 50 мкг,
• дети младшего возраста (2—6 лет) — 50—100 мкг,
• дети школьного возраста (7—12 лет) — 100 мкг,
• дети старшего возраста и взрослые — 150 мкг,
• беременные и кормящие женщины — 200 мкг йода.
Диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб (ДНЗ) —
диффузное увеличение ЩЖ, не обусловленное развитием очаго-
вых, инфильтративных или воспалительных процессов в ЩЖ.
Диффузное увеличение ЩЖ при сохранении ею нормальной
функции, которое возникает в йоддефицитных регионах, опреде-
ляется как эндемический зоб. Патогенез формирования йодде-
фицитного зоба представлен на схеме 7 и в таблице 16.

Таблица 16
Клинические проявления дефицита йода
в разных возрастных группах
Внутриутробный Аборты
период Мертворождение
Врожденные аномалии
Повышение перинатальной смертности
Неврологический кретинизм: умственная отсталость, глухоне-
мота, косоглазие
Психомоторные нарушения
Гипотиреоз, карликовость

Дети и подростки Нарушения умственного и физического развития


Зоб

Взрослые Зоб и его осложнения


Йодиндуцированный тиреотоксикоз

Все возраста Зоб, гипотиреоз


Нарушения когнитивной функции
Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных
катастрофах

Зоб, не связанный с недостатком йода в среде, а обусловленный


врожденными или приобретенными дефектами биосинтеза гор-
монов ЩЖ, называют спорадическим.

50
Диагностка диффузного эутиреоидного зоба
1. Выявление диффузно увеличенной в размере ЩЖ (пальпа-
ция, УЗИ).
2. Оценка размера зоба согласно классификации ВОЗ, наличие
возможных симптомов сдавления окружающих тканей (по клини-
ке, при необходимости выполняют рентгеноскопию грудной клет-
ки, пищевода, по показаниям КТ- или МРТ-исследования).
3. Оценка функциональной активности ЩЖ (по клинике и уров-
ню ТТГ). У больных с ДНЗ уровень ТТГ в норме.
Схема 7
Патогенез формирования йоддефицитного зоба
ДЕФИЦИТ Снижение синтеза Повышение
ЙОДА тиреоидных гормонов продукции ТТГ

УМЕНЬШЕНИЕ Активация локальных ГИПЕРТРОФИЯ,


содержания в ЩЖ факторов ИРФ-1, ГИПЕРПЛАЗИЯ
йодированных липидов ЭРФ, ФРФ* ТИРЕОЦИТОВ
(ЙОДЛАКТОНОВ)

ДНЗ

автономия тиреоцитов

— УЗЛООБРАЗОВАНИЕ в ЩЖ
— ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АВТОНОМИЯ ТИРЕОЦИТОВ

*Примечание: ИРФ-1 — инсулиноподобный ростовой фактор 1; ЭРФ — эпи-


дермальный ростовой фактор; ФРФ — фактор роста фибробластов.

Цель лечения при ДНЗ — уменьшение размеров зоба. В реги-


оне йодного дефицита между профилактикой и лечением ДНЗ
принципиальных отличий нет. Применяют препараты, содержа-
щие соли йода. Дозы препарата: для детей в возрасте до 12 лет —
50—100 мкг в день, для подростков и взрослых — 100—200 мкг в день,
для беременных и кормящих женщин — 200 мкг йода в день. Лече-
ние заболевания проводится в течение 6—12 месяцев.
Если не удается достичь уменьшения размеров ЩЖ, к йодсодер-
жащему препарату добавляют левотироксин (L-тироксин, Эути-

51
рокс) в дозе 50—150 мкг. Доза тироксина подбирается индивидуаль-
но по уровню ТТГ, который нужно поддерживать на нижней гра-
нице нормы. Для комбинированной терапии удобно использовать
препараты, содержащие в своем составе оба компонента (препарат
Йодтирокс содержит 100 мкг левотироксина и 100 мкг йода).
Монотерапия препаратами йода не целесообразна у лиц стар-
ше 45 лет (увеличен риск развития йодиндуцированного тиреоток-
сикоза). Если планируется ее назначение таким пациентам, пред-
варительно провести сцинтиграфию ЩЖ для исключения ком-
пенсированной функциональной автономии.
В регионах, где нет йодного дефицита, лечение ДНЗ проводит-
ся только назначением препаратов левотироксина. Контроль эффек-
тивности лечения проводится по определению динамики объема
ЩЖ с помощью УЗИ.
Узловой эутиреоидный зоб — собирательное клиническое
понятие, объединяющее различные по морфологии объемные об-
разования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и визуализиру-
ющих инструментальных методов исследования (чаще УЗИ ЩЖ)
и имеющие различные морфологические характеристики.
С морфологической точки зрения понятием «узловой зоб» обоз-
начается спорадический или эндемический коллоидный пролифе-
рирующий зоб в виде инкапсулированного узла. Именно он явля-
ется наиболее частым заболеванием (около 90 %), протекающим
с формированием узловых образований (узлов) в ЩЖ. По морфо-
логии он не относится к опухолям ЩЖ.
Узловой зоб может быть солитарным (единичным), многоузло-
вым (в ЩЖ выявляют два или более узловых образований) и кон-
гломератным (нескольких узлов в ЩЖ тесно спаяны между собой
и формируют конгломерат).
Диффузно-узловой нетоксический зоб — узловое образова-
ние в ЩЖ сочетается с диффузным увеличением объема ее тка-
ни, при этом функции ЩЖ не нарушена.

Диагностика и дифференциальный диагноз


узлового нетоксического зоба
Методом первичной диагностики узлового нетоксического зоба
является пальпация ЩЖ. При пальпации выявляются узлы раз-
мером более 1—1,5 см.
52
При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ
показано дальнейшее обследование пациента, направленное на ви-
зуализацию ЩЖ (УЗИ ЩЖ), морфологическую диагностику (ТАБ)
и оценку функции ЩЖ (ТТГ). Тактика обследования пациентов
с узловым зобом представлена на схеме 8.
Основные цели обследования больного с узловым зобом:
1) исключение злокачественной опухоли ЩЖ;
2) выявление компрессионного синдрома или возможного косме-
тического дефекта;
3) определение риска развития декомпенсированной функциональ-
ной автономии (ФА) узлов в ЩЖ и тиреотоксикоза.
Клинически значимыми являются образования ЩЖ, которые
пальпируются или имеют размеры более 1 см в диаметре по дан-
ным УЗИ.
Не пальпируемые, случайно выявленные при УЗИ ЩЖ-обра-
зования определяют как фокальные зоны, зобные изменения. Диа-
гностическая значимость их вызывает сомнение, а алгоритм иссле-
дования таких пациентов в настоящее время остается предметом
дискуссии.
При оценке результатов УЗИ ЩЖ следует учитывать призна-
ки, подозрительные на рак ЩЖ: гипоэхогенность образования, со-
лидная структура, нечеткие конуры узла, отсутствие ободка и внеш-
них границ, микрокальцинаты (в 40—60 % случаев), полости рас-
пада, интранодулярный кровоток (доплеровское исследование). Но
с помощью УЗИ ЩЖ невозможно провести дифференциальную
диагностику доброкачественных или злокачественных образований
ЩЖ, невозможно определить морфологическую характеристику
узлов ЩЖ.
Для установления морфологической формы узлового образова-
ния ЩЖ используются тонкоигольная аспирационная биопсия
ЩЖ (ТАБ) и цитологическое исследование биоптата. Чувстви-
тельность ТАБ в выявлении рака ЩЖ составляет 70—97 %, специ-
фичность — 70—100 %.
Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики узлово-
го зоба:
1. Образования ЩЖ, равные или превышающие в диаметре 1 см
(выявленные при пальпации или УЗИ ЩЖ).
2. Не пальпируемые, случайно выявленные при УЗИ образова-
ния меньшего размера пунктируют только при подозрении на зло-

53
качественную опухоль ЩЖ и при условии технической возмож-
ности выполнить пункцию под контролем УЗИ.
3. Клинически значимое увеличение ранее выявленного узло-
вого образования при динамическом наблюдении (увеличение за
6 месяцев диаметра узла на 5 мм или объема узла на 50 % от ис-
ходного).
Рекомендованы следующие стандартные заключения по ре-
зультатам цитологического исследования:
I. Неопухолевые заболевания ЩЖ:
1. Коллоидный в разной степени пролиферации зоб.
2. Аутоимунный тиреоидит.
3. Подострый (гранулематозный) тиреоидит.
II. Злокачественные опухоли:
1. Папиллярная карцинома (70—80 % опухолей).
2. Медуллярная карцинома.
3. Анапластическая карцинома.
4. Лимфома.
5. Метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ.
III. Подозрительные на злокачественные (предположительные
или промежуточные):
1. Фолликулярная неоплазия.
2. Неоплазия из клеток Гюртле — Ашкинази.
В случае диагностики по цитологическому заключению забо-
леваний 2—3 группы показаны осмотр онколога и оперативное ле-
чение.
При выявлении у пациента узлового образования в ЩЖ необ-
ходимо определить в сыворотке крови уровень ТТГ. У большинс-
тва больных выявляется эутиреоидное состояние — уровень ТТГ
находится в пределах нормы. При ФА узлов происходит снижение
уровня ТТГ. Сцинтиграфия ЩЖ при УНЗ информативна для диа-
гностики и дифференциальной диагностики ФА ЩЖ (схема 11).
Лечение узлового (многоузлового) коллоидного в разной сте-
пени пролиферирующего зоба (при цитологически подтверж-
денном диагнозе) (Клинические рекомендации РАЭ по диагнос-
тике и лечению узлового зоба, 2005 г.)
1. При наличии небольших узлов, без нарушения функции ЩЖ
и при отсутствии угрозы компрессии или косметического дефек-
та, активное медикаментозное лечение, и тем более инвазивное

54
вмешательство (операция, склеротерапия и т. д.), не показаны. Пред-
почтительной является тактика динамического наблюдения: пери-
одическая оценка функции ЩЖ (клиника, контроль уровня ТТГ),
размера ЩЖ и узлов (пальпация, УЗИ ЩЖ). При отсутствии уве-
личения размера узла в проведении повторных ТАБ нет необхо-
димости.
Схема 8
Тактика обследования пациентов с узловым зобом
(Европейский консенсус по диагностике
и лечению дифференцированного рака ЩЖ, 2005 г.)

Пациент с узлом (узлами) в ЩЖ

Клиническая картина
Физикальное обследование ЩЖ и шеи

УЗИ ЩЖ ТТГ, св Т4,

Диаметр узла Диаметр Нормальный Низкий ТТГ или


< 1 см узла > 1 см ТТГ многоузловой зоб
Нет признаков опухоли

Сцинтиграфия ЩЖ

Наблюдение
ТАБ «Холодный» узел (узлы)

Доброкачественный Рак ЩЖ, подозрение Операция


узел на рак или фолликулярная
неоплазма

2. Супрессивная (поддержание уровня ТТГ на нижней границе


нормы) терапия препаратами тиреоидных гормонов. Эффект от
терапии весьма умеренный. Нет доказательных данных об улуч-
шении общего прогноза для пациентов. Назначается индивиду-
ально. Ограничения для супрессивной терапии:

55
— противопоказания при наличии сопутствующей кардиальной
патологии и остеопорозе;
— целесообразность и безопасность постоянного приема супрес-
сивных доз препаратов тиреоидных гормонов сомнительна;
— целесообразность назначения доз L-тироксина, которые не при-
водят к подавлению продукции ТТГ, сомнительна.
Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоид-
ном коллоидном пролиферирующем зобе показано, если узлы при-
водят к компрессии органов средостения или к косметическому
дефекту (чаще это бывает при узлах более 5 см в диаметре), при
наличии декомпенсированной ФА ЩЖ (токсический зоб). Размер
узлов не является определяющим показанием к операции
Рекомендуют проводить максимально субтотальную струмэк-
томию (для профилактики рецидива узлового зоба)
Терапия радиоактивным J-131 может быть альтернативой опе-
ративному лечению.

Тиреоидиты
ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (тиреоидит Де Кервена, грану-
лематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит, вирусин-
дуцированный тиреоидит) (ПТ) — негнойное заболевание ЩЖ
вирусной этиологии, проявляющееся локальной и общей инфек-
ционно-воспалительной симптоматикой, возможно, в сочетании
с синдромом тиреотоксикоза.
ПТ составляет 5—6 % от всех заболеваний ЩЖ. Встречается в 5 раз
чаще у женщин, как правило, в среднем возрасте (40—60 лет).
В развитии заболевания различают начальную тиреотоксичес-
кую фазу (продолжительностью 4—10 недель), вызванную деструк-
цией ЩЖ, эутиреоидную (1—3 недели) и в ряде случаев (у 30—
50 %) — гипотиреоидную (продолжительностью 2—6 месяцев).
ПТ часто манифестирует через 2—6 недель после перенесенной
вирусной инфекции. Возникают лихорадка, боль с локализацией
на передней поверхности шеи, иррадиирующая в нижнюю челюсть,
уши, затылок. Боль усиливается при глотании, кашле, поворотах
головы. В связи с деструктивным тиреотоксикозом возникают вы-
раженная слабость, раздражительность, потливость, сердцебиения.
При пальпации выявляется плотная, болезненная, умеренно уве-
личенная ЩЖ.

56
Диагностика подострого тиреоидита:
— определяются значительное ускорение СОЭ (при отсутствии
лейкоцитоза), повышение уровня альфа-2-глобулина, фибрино-
гена, СРБ;
— тиреотоксикоз умеренной выраженности (снижение ТТГ, повы-
шение св. Т4), но при сцинтиграфии ЩЖ отмечается диффуз-
ное снижение накопления РФП вследствие деструкции ткани
ЩЖ;
— при УЗИ — увеличение объема ЩЖ, снижение эхогенности от-
дельных участков ЩЖ, описываемое как «облаковидные» тени;
— при цитологическом исследовании (ТАБ) — смешанный воспа-
лительный инфильтрат: нейтрофилы, гистиоциты, гигантские
многоядерные клетки, без казеоза (при наличии типичной сим-
птоматики надобности в ТАБ не возникает);
— через 24—72 часа от начала приема преднизолона в дозе 30—
40 мг в сутки развивается клиническая ремиссия заболевания
(тест Крайля).
Лечение подострого тиреоидита:
— Преднизолон 30—40 мг в сутки до нормализации СОЭ. Далее
дозу преднизолона постепенно снижают. Общая длительность
лечения преднизолоном около 3—6 месяцев.
— При наличии симптомов тиреотоксикоза назначаются бета-ад-
реноблокаторы.
— Антибактериальная терапия при отсутствии явных очагов бак-
териальной инфекции не показана, учитывая вирусную этио-
логию заболевания.
ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ (АИТ) —
органоспецифическое аутоиммунное заболевание ЩЖ, являюще-
еся основной причиной первичного гипотиреоза.
У женщин АИТ развивается в 4—6 раз чаще, чем у мужчин.
Чаще выявляется в возрасте 40—60 лет.
Выделяют атрофическую форму АИТ (10 %) и гипертрофи-
ческую форму АИТ (90 %). При гипертрофической форме возни-
кает зоб, образующийся в результате лимфоидной инфильтрации
ткани ЩЖ (зоб Хашимото).
При АИТ функция ЩЖ претерпевает стадийные изменения
с обязательным исходом в гипотиреоз. У 80 % пациентов с гипоти-
реозом причиной его развития является АИТ. В фазе эутиреоза

57
при АИТ клинические проявления болезни отсутствуют. При ги-
пертрофической форме выявляется увеличенная в размере ЩЖ.
Установление диагноза АИТ на основании только данных УЗИ
неправомерно. При УЗИ ЩЖ у больных с АИТ выявляют диффуз-
ное снижение эхогенности ткани ЩЖ, что считается признаком
аутоиммунного процесса в ЩЖ. Специфичность этого признака
составляет 80—85 %. Такие же изменения выявляются при ДТЗ.
Фиброзные изменения в ЩЖ, которые выявляются при АИТ,
также неспецифичны. Подобные изменения характерны для ДНЗ.
Из иммунологических исследований диагностическое значение
имеет исследование уровня антител к ткани ЩЖ. Для больных
с АИТ характерен повышенный титр антител к тиреоидной перок-
сидазе — АТ-ТПО (микросомальной фракции) и антител к тирео-
глобулину в отличие от ДТЗ, при котором повышен титр антител
к рецептору ТТГ. Диагностическим является высокий титр АТ-ТПО
(более 1000), поскольку в умеренном титре эти антитела могут вы-
являться и у здоровых людей.
Пункционная биопсия при АИТ выполняется по строгим по-
казаниям, чаще при узловой форме АИТ для исключения онколо-
гической патологии.
При диагностике АИТ следует руководствоваться клинически-
ми рекомендациями РАЭ по диагностике и лечению АИТ (2002 г.):
1. Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании дан-
ных УЗИ ЩЖ, а также обнаружения увеличения или уменьше-
ния ее объема.
2. «Большими» диагностическими признаками, сочетание которых
позволяет установить диагноз АИТ, являются:
▪ первичный гипотиреоз;
▪ наличие антител к ткани ЩЖ;
▪ ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии.
3. При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических
признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер.
4. Пункционная биопсия ЩЖ для подтверждения диагноза АИТ
не показана. Она преимущественно проводится в рамках диа-
гностического поиска при узловом зобе.
5. Исследование динамики уровня циркулирующих антител к ЩЖ
с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет
диагностического и прогностического значения.

58
Лечение хронического аутоимунного тиреоидита
1. В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия
на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ, доказавшие свою
эффективность (препараты гормонов ЩЖ, иммунодепрессанты,
иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т. д.).
2. В фазе эутиреоза при АИТ какое-либо активное лечение не по-
казано. Необходим контроль ТТГ (1 раз в 1—2 года) для своевре-
менной диагностики гипотиреоза.
3. При манифестном гипотиреозе — заместительная терапия лево-
тироксином в средней дозе 1,6—1,8 мкг/кг массы тела пациента.
4. При субклиническом гипотиреозе рекомендуется:
▪ повторное гормональное исследование через 3—6 месяцев с це-
лью подтверждения стойкого характера нарушения функции
ЩЖ;
▪ если субклинический гипотиреоз выявлен во время беремен-
ности (ТТГ> 2,5 мкЕд/мл), терапия левотироксином в полной
заместительной дозе назначается немедленно;
▪ заместительная терапия левотироксином показана при стойком
субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови
более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного вы-
явления уровня ТТГ между 5—10 мЕд/л);
▪ у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых забо-
леваний заместительная терапия левотироксином проводится
при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных
о декомпенсации этих заболеваний на фоне приема препарата;
▪ критерием адекватности заместительной терапии субклиниче-
ского гипотиреоза является стойкое поддержание нормального
уровня ТТГ в крови.
5. В фазу гипертиреоза, учитывая его деструктивный генез при
АИТ, можно ограничиться симптоматической терапией бета-
блокаторами, до устранения симптомов тиреотоксикоза.
6. Показания к оперативному лечению при АИТ:
— сочетание АИТ с неопластическими процессами в ЩЖ,
— большие размеры зоба с объективными признаками сдавления
окружающих анатомических структур.
7. При выявлении у женщин, планирующих беременность, антител
к ЩЖ и/или ультразвуковых признаков АИТ необходимо иссле-
довать функцию ЩЖ (уровень ТТГ и свободного Т4 в крови)

59
перед наступлением зачатия, а также контролировать ее в каж-
дом триместре беременности.
8. При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод
в фармакологических дозах (более 1 мг в день), следует помнить
о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении
потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и ма-
нифестном гипотиреозе) и контролировать функцию ЩЖ.
9. Физиологические дозы йода (около 200 мкг/сут.) не способны ин-
дуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицатель-
ного влияния на функцию ЩЖ при уже существующем гипо-
тиреозе, вызванном АИТ.
ТИРЕОИДИТ ПОСЛЕРОДОВЫЙ (безболевой, молчащий) —
заболевание ЩЖ, морфологически проявляющееся лимфоцитар-
ной инфильтрацией паренхимы железы без образования гигант-
ских клеток, а клинически — сменой фаз транзиторного тирео-
токсикоза и гипотиреоза.
Развивается у 3—5 % женщин в послеродовом периоде. После-
родовый тиреоидит является самой частой причиной нарушения
функции ЩЖ в послеродовом периоде. Манифестирует через 1—
3 месяца после родов легким транзиторным деструктивным тирео-
токсикозом, который сменяется гипотиреозом со спонтанной ре-
миссией через 6—8 месяцев. ЩЖ умеренно диффузно увеличена,
безболезненна.
При УЗИ определяется диффузное или мультифокальное сни-
жение эхогенности ЩЖ. При сцинтиграфии ЩЖ — диффузное
снижение захвата РФП (при кормлении грудью исследование про-
тивопоказано). При цитологическом исследовании — лимфоидная
инфильтрация ЩЖ. Характерен повышенный титр антител к ти-
реопероксидазе, антитела к рецептору ТТГ в клинически значимых
количествах не выявляются. У 33% женщин с положительными ан-
тителами к тиреопероксидазе в ранние сроки после родов разви-
вается послеродовый тиреоидит.
Лечение послеродового тиреоидита. В тиреотоксической фазе
тиреостатики не показаны, назначается симптоматическая терапия
бета-адреноблокаторами.
В фазе гипотиреоза — заместительная терапия левотирокси-
ном на срок до 6 месяцев. В дальнейшем следует попытаться отме-
нить тиреоидные гормоны, т. к. возможно восстановление функ-
ции ЩЖ.

60
ФИБРОЗНЫЙ ИНВАЗИВНЫЙ ТИРЕОИДИТ (зоб Риделя) —
крайне редкое заболевание ЩЖ, проявляющееся замещением тка-
ни ЩЖ фиброзной тканью с инвазией в окружающие ЩЖ ткани.
Тесты для самоконтроля
1. Холодный узел в щитовидной железе, это:
А) узел, который в повышенном количестве поглощает радиоак-
тивный изотоп;
Б) узел, который поглощает радиоактивный изотоп после сти-
муляции ТТГ;
В) узел, который поглощает радиоактивный изотоп так же, как
и окружающая ткань;
Г) эктопированная ткань щитовидной железы;
Д) узел, который не поглощает изотоп.
2. Признаком загрудинного зоба является: а) смещение трахеи на
рентгенограмме; б) расширение вен шеи; в) одышка; г) одутло-
ватость лица. Выберите правильную комбинацию: А) а, б; Б) а, в;
В) а, б, в, г; Г) в, г; Д) а, б, в.
3. Наличие зоба у значительного числа лиц, живущих в одной
местности, определяется как:
А) эпидемический зоб;
Б) эндемический зоб;
В) спорадический зоб;
Г) тиреоидит де Кервена;
Д) диффузный токсический зоб.
4. При лечении больных с подострым тиреоидитом наиболее эф-
фективна терапия:
А) антибиотиками;
Б) антибиотиками в сочетании с глюкокортикоидами;
В) глюкокортиокидами;
Г) мерказолилом и глюкокортикоидами;
Д) мерказолилом и тиреоидными гормонами.
5. Для подострого тиреоидита не характерны:
А) повышение температуры;
Б) ускорение СОЭ;
В) болевой синдром в области щитовидной железы;
Г) повышение захвата йода при сцинтиграфии.

61
6. Для оценки функции щитовидной железы более информативно:
А) сканирование щитовидной железы;
Б) определение уровня ТТГ;
В) лимфография;
Г) определение антител к ТПО;
Д) УЗИ щитовидной железы.

7. Суточная потребность в йоде у беременных составляет:


А) 100 мг; Б) 100 мкг; В) 200 мг; Г) 200 мкг; Д) 150 мкг.

Эталоны ответов
1 Д; 2 В; 3 Б; 4 В; 5 Г; 6 Б; 7 В.

62
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Вопросы для формирование исходного уровня знаний


1. Строение коры надпочечников.
2. Гормоны коры надпочечников, их биологическое действие.
3. Механизм регуляции гормональной функции коры надпочеч-
ников. Сущность принципа прямой и обратной связи.
4. Глюкокортикоиды и их влияние на углеводный, белковый жи-
ровой обмен.
5. Роль гормонов коры надпочечников в регуляции артериального
давления.
6. Методы оценки глюкокортикоидной, андрогенной, минерало-
кортикоидной функции коры надпочечников.
7. Гормональные препараты коркового вещества надпочечников,
их группы, фармакодинамика и фармакокинетика.
Рекомендуемая литература
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. М.:
Медицина, 2000. С. 84—96, 254—266.
2. Потёмкин В. В. Эндокринология. М.: Медицина, 1986. С. 62—80,
340—350.
3. Эндокринология / под ред. Н. Лавина. М.: Практика, 1999.
С. 175—183.
4. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Надпочечниковая недостаточность
(клиника, диагностика, лечение). М.: Медпрактика М, 2003. С. 5—47.

Тема 1. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА


Время изучения 4 часа
Цель изучения темы: научиться диагностировать болезнь
Иценко — Кушинга, отличать ее от других синдромов гиперкор-
тицизма, правильно назначать обследование и лечение; самосто-
ятельно курировать больного и вести историю болезни.
Студент должен знать:
1. Понятие синдрома гиперкортицизма (СГК).
2. Классификацию синдрома гиперкортицизма.
3. Понятия «болезнь Иценко — Кушинга» и «синдромы Иценко —
Кушинга».

63
4. Патогенез болезни Иценко — Кушинга и других синдромов ги-
перкортицизма.
5. Клинические проявления СГК.
6. Лабораторную диагностику СГК.
7. Дифференциальный диагноз болезни Иценко — Кушинга, кор-
тикостеромы, эктопического АКТГ-синдрома, юношеского дис-
питуитаризма.
8. Методы лечения болезни Иценко — Кушинга.
9. Прогноз болезни Иценко — Кушинга, экспертизу трудоспособ-
ности.
Студент должен уметь:
1. Правильно собрать анамнез, осмотреть больного с подозрением
на синдром гиперкортицизма, диагностировать основные син-
дромы и симптомокомплексы при избыточной продукции гор-
монов коры надпочечников.
2. Назначить необходимые исследования, подтверждающие нали-
чие гиперкортицизма.
3. Провести и оценить пробу с дексаметазоном.
4. Распознать клинически и лабораторно вирильный синдром, ос-
теопороз костей, глюкокортикоидный сахарный диабет.
5. Провести дифференциальный диагноз между болезнью Ицен-
ко — Кушинга с клинически сходными заболеваниями: корти-
костеромой, эктопическим АКТГ-синдромом, юношеским дис-
питуитарным синдромом.
6. Выбрать правильную лечебную тактику при болезни Иценко —
Кушинга и синдромах Кушинга.
Синдром гиперкортицизма — комплекс клинических и био-
химических нарушений, обусловленных хроническим избытком
в организме гормонов коры надпочечников: глюкокортикоидов,
минералокортикоидов и андрогенов.
Синдром гиперкортицизма встречается при ряде заболеваний,
имеющих различную этиологию и патогенез. В то же время эти
заболевания имеют сходные клинические, лабораторные признаки,
обусловленные или гиперпродукцией кортикостероидных гормо-
нов корой надпочечников (эндогенный гиперкортицизм), или дли-
тельным приемом глюкокортикоидных препаратов (экзогенный,
ятрогенный гиперкортицизм).

64
Согласно современным представлениям, выделяют две патоге-
нетические формы гиперкортицизма.
Классификация синдрома гиперкортицизма
I. АКТГ-зависимый синдром:
▪ Болезнь Иценко — Кушинга. Обусловлена избыточной секре-
цией АКТГ опухолью гипофиза или гиперплазией кортикотро-
фов гипофиза.
▪ АКТГ-эктопированный синдром, обусловленный повышенной
секрецией про-АКТГ, про-КРГ (кортикотропинрелизинг гормо-
на) опухолью (апудомой), локализованной вне гипофиза (рак
бронхов, легких, тимуса, толстой кишки, яичников, медулляр-
ный рак щитовидной железы и др.).
II. АКТГ-независимый синдром:
▪ Автономно функционирующая опухоль коры надпочечников —
кортикостерома, кортикобластома.
▪ Двусторонняя крупноузловая гиперплазия коры надпочечников.
▪ Двусторонняя мелкоузловая гиперплазия коры надпочечников.
▪ Ятрогенный гиперкортицизм (лечение глюкокортикоидами).
Болезнь Иценко — Кушинга — нейроэндокринное заболева-
ние, обусловленное гиперплазией кортикотрофов или опухолью ги-
пофиза (кортикотропиномой) и проявляющееся повышением чувс-
твительности гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующе-
му действию глюкокортикоидов. Это приводит к хроническому
увеличению продукции АКТГ и гормонов корой надпочечников
с последующим развитием клинического комплекса гиперкорти-
цизма.
Эктопированный АКТГ-синдром — заболевание, обусловлен-
ное гиперсекрецией предшественников кортикотропин-релизинг
(КРГ) гормона или АКТГ (про-АКТГ) опухолью (апудомой). Избы-
точную продукцию КРГ и АКТГ осуществляют опухоли как эндок-
ринной, так и других систем. Синдромом гиперкортицизма может
сопровождаться рак островкового аппарата поджелудочной желе-
зы, медуллярная карцинома щитовидной железы, рак яичников,
феохромоцитома, карцинома бронхов, легких, рак пищевода, желуд-
ка, желчного и мочевого пузырей и т. д. Патогенез синдрома гипер-
кортицизма при АКТГ-эктопированном синдроме сходен с пато-
генезом болезни Иценко — Кушинга.

65
Синдром Иценко — Кушинга (синдром Кушинга).
В Российской Федерации к синдрому Иценко — Кушинга от-
носят все заболевания и состояния гиперкортицизма, кроме
болезни Иценко — Кушинга. Чаще других вариантов синдрома
встречаются гормонально активные доброкачественные или зло-
качественные опухоли коры надпочечников, мелко- или крупно-
узловые гиперплазии коры надпочечников. Для них характерна
первичная гиперпродукция гормонов коры надпочечников, при-
водящая к стойкому подавлению продукции КРГ и АКТГ. Патоге-
нез болезни Иценко — Кушинга представлен на схеме 11.
Схема 1
Патогенез болезни Иценко — Кушинга
Аденома Травма Нейроинфекция Неизвестная
гипофиза черепа
Этиология

Гипофиз — избыток кортиколиберина и АКТГ (АКТГ)

Клубочковая зона Пучковая зона Клубочковая зона


Патогенез

Избыток Избыток глюкокортикоидов Избыток


минералокортикоидов • Катаболизм белка андрогенов
• Задержка натрия • Усиление липогенеза • Усиление
• Выведение калия • Усиление распада лимфоидной синтеза
• Задержка воды ткани и лимфоцитов белка
• Усиление неоглюкогенеза
• Усиление инсулинорезистентности
• Гипокалиемия
• Снижение всасывания кальция
и фосфора, вымывание кальция
из костей
• Усиление секреторной функции ЖКТ
• Подавление иммунитета
• Повышение активности
симпатоадреналовой системы

Клинические проявления гиперкортицизма сходны при всех


вариантах заболевания, многообразны, вариабельны; обусловлены
преобладанием тех или иных гормонов коры надпочечников и их
действием на многие системы и органы.

66
Больные предъявляют жалобы: на мышечную слабость, боли
в позвоночнике, изменение внешнего вида; ожирение, появление
полос растяжения на коже, у женщин рост волос на лице, голов-
ную боль, повышение артериального давления, снижение памяти,
депрессию.
Внешние признаки: диспластический (центрипетальный) ха-
рактер ожирения. Отложения жира в области лица (лунообразное
лицо багрово-красного цвета — «матронизм»), надключичных ямок,
туловища, спины («климактерический горбик») при относительно
тонких руках и ногах. Атрофия мышц на руках, ногах, ягодицах
(«плоские ягодицы»); «мраморность кожи», наличие багровых по-
лос растяжения (стрий) на боковых отделах грудной клетки, в ак-
силлярных областях, на внутренних поверхностях бедер, нижних
отделах живота.
Характерно для гиперкортицизма также развитие глюко-
кортикоидного сахарного диабета, артериальной гипертонии, язв
желудка и 12-перстной кишки, остеопороза с переломами костей,
в том числе компрессионным, и переломами позвонков. У женщин
возможно развитие вирильного синдрома, проявляющееся гирсу-
тизмом (оволосение по мужскому типу), гипертрофией клитора,
барифонией (низкий голос), аменореей. Больные с синдромом ги-
перкортицизма склонны к депрессиям, смене настроения, различ-
ным инфекционным заболеваниям.
Степени тяжести заболевания
С учетом клиники и осложнений:
1. Легкая — умеренно выраженная симптоматика, осложнений нет.
2. Средняя — достаточно яркая клиническая картина, осложнений
нет или имеются их минимальные проявления.
3. Тяжелая форма — присутствуют все основные признаки забо-
левания и имеются осложнения: высокая артериальная гипер-
тония, сердечная недостаточность, стероидный остеопороз с па-
тологическими переломами, прогрессирующая миопатия, гипо-
калиемия, тяжелые психические расстройства.
Диагностика
Клинические признаки гиперкортицизма, общие как для болез-
ни Иценко — Кушинга, так и для синдромов Кушинга. По одним
клиническим признакам невозможно распознать заболевание,

67
вызвавшее гиперкортицизм. Требуются лабораторное и инстру-
ментальное исследования для верификации заболевания.
Обязательные исследования:
• Общий кортизол (утром и вечером) сыворотки крови.
• Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-сульфат) сыворотки крови.
• Свободный кортизол в суточной моче.
Дополнительные исследования:
• Клинический анализ крови.
• Гликемия или тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ) при нор-
могликемии натощак.
• Калий, натрий, хлориды сыворотки.
• Рентгенография черепа, турецкого седла, позвоночника.
• КТ или МРТ надпочечников.
Для синдрома гиперкортицизма характерны:
• Повышение уровня кортизола общего и свободного, нарушение
циркадного ритма.
• Повышение уровня надпочечниковых андрогенов — ДГЭА, ДГЭА-
сульфата.
• Повышение уровня альдостерона.
• В клиническом анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз,
лимфопения, эритроцитоз.
• В биохимическом анализе крови — гипокалиемия, гипернатри-
емия, гиперхолестеринемия, гипертриглициридемия.
• Нарушение углеводного обмена — нарушение толерантности
к глюкозе или сахарный диабет.
Диагностический поиск при подозрении на гиперкортицизм
следует проводить в 3 этапа:
На 1-м этапе — лабораторно подтвердить наличие синдрома
гиперкортицизма. Провести дифференциальный диагноз с гипо-
таламическим синдромом пубертатного периода (юношеский дис-
питуитаризм), синдромом поликистозных яичников, ожирением.
На 2-м этапе — провести топическую диагностику патоло-
гического процесса (надпочечники или гипофиз): следует выпол-
нить УЗИ или КТ надпочечников (поиск опухоли, гиперплазии
надпочечников), рентгенографию черепа, турецкого седла и/или
МРТ головного мозга (поиск опухоли гипофиза), исключить онко-
патологию. Проводят большую дексаметазоновую пробу (при не-
обходимости).

68
На 3-м этапе проводится дифференциальный диагноз между
заболеваниями, сопровождаемыми синдромом гиперкортицизма.
Основные дифференциально-диагностические признаки представ-
лены в таблицах 1, 2.
По завершении исследования диагностируется нозологическая
форма болезни: болезнь Иценко — Кушинга или один из часто
встречаемых в клинической практике синдромов Кушинга.
В пользу болезни Иценко — Кушинга свидетельствуют:
1. Клинические и лабораторные признаки гиперкортицизма.
2. Наличие макро- или микроаденомы гипофиза (МРТ черепа, Rg
турецкого седла).
3. Высокий уровень АКТГ.
4. Двусторонняя гиперплазия надпочечников.
Для диагностики болезни Иценко — Кушинга в сомнительных
случаях полезной оказывается дексаметазоновая проба.
Большая дексаметазоновая проба
Протокол: 1-й день: в 8—9 часов забор крови для определения
уровня кортизола; в 24 часа назначение 8 мг дексаметазона внутрь
(16 таблеток); 2-й день: в 8 —9 утра забор крови для определения
кортизола.
Интерпретация:
При центральной форме синдрома Кушинга (болезнь Ицен-
ко — Кушинга) происходит снижение кортизола на 50 % от исход-
ного уровня.
При эктопическом АКТГ-синдроме снижение уровня корти-
зола на 50 % наблюдается крайне редко.
При надпочечниковой форме синдрома Кушинга (кортико-
стерома) указанного снижения кортизола не происходит.
Таблица 1
Схема дифференциальной диагностики синдрома
гиперкортицизма (ГК)
Болезнь Иценко — Эктопический
Признак Глюкостерома
Кушинга АКТГ-синдром
Клинические Выражены Выражены Не всегда
признаки ГК выражены
полностью
Возраст больных 20—40 лет 20—50 лет 40—70 лет
Меланодермия Слабая, редко Отсутствует Интенсивная

69
Окончание таблицы 1
Болезнь Иценко — Эктопический
Признак Глюкостерома
Кушинга АКТГ-синдром
Уровень калия в плазме Нормальный или Нормальный Значительно
низкий или низкий понижен
Уровень АКТГ в плазме Высокий Не определяется Чрезвычайно
высокий
Уровень кортизола Увеличен в 2—3 Увеличен Увеличен
в плазме раза в 2—3 раза в 3—5 раз
Уровень св. кортизола Увеличен в 2—3 Увеличен Увеличен
в моче раза в 2—3 раза в 2—5 раз
Проба 80 % + Отрицательная 30 % +
с дексаметазоном 20 % – 70 % –

Таблица 2
Методы топической диагностики при гиперкортицизме
Болезнь Синдром
Вид Эктопический Юношеский
Иценко — Иценко —
исследования АКТГ-синдром диспитуитаризм
Кушинга Кушинга
Сцинтиграфия Двустороннее Повышенное Двустороннее Нет повышен-
надпочечников повышенное накопление повышенное ного накопле-
накопление изотопа накопление ния изотопа
изотопа в одном изотопа
надпочечнике
УЗИ надпочеч- Двусторонняя Одностороннее Двусторонняя Нет изменений
ников гиперплазия объемное гиперплазия
образование
КТ надпочеч- Увеличение Дополнитель- Увеличение Нет изменений
ников и деформация ное образова- обоих надпо-
надпочечников ние в одном чечников по
по величине надпочечнике величине и
и плотности плотности
МРТ гипофиза Микро- или Нет изменений Нет изменений Нет изменений
макроаденома
в полости ту-
рецкого седла

Лечение болезни Ищенко — Кушинга: удаление опухоли


гипофиза (операция, протонный луч); подавление стероидогенеза
в надпочечниках (мамомит, митотан, лизодрен, кетокеназол); при
недостаточном эффекте — одно- или двусторонняя адреналэк-
томия с последующей заместительной терапией гормонами коры
надпочечников: глюкокортикоидами (кортеф, кортизон, преднизо-
лон) и минералокортикоидами (кортинеф).

70
Лечение опухоли надпочечника — односторонняя адренал-
эктомия, наблюдение, при необходимости заместительная терапия
глюкокортикоидами и минералокортикоидами.
Тесты и клинические задачи для самоконтроля
Тестовый контроль:
1. Какие гормоны вырабатываются корой надпочечников:
а) кортизол;
б) альдостерон;
в) адреналин;
г) ДГЭА-сульфат;
ж) АКТГ.
2. Выработка каких гормонов коры надпочечников регулируется
гипоталамо-гипофизарной системой:
а) кортизол;
б) норадреналин;
в) дегидроэпиандростерон-сульфат;
г) альдостерон;
д) адренадин.
3. С избытком каких гормонов коры надпочечников (глюкокортико-
иды, минералокортикоиды, андрогены) связаны следующие кли-
нические проявления кушингоидного синдрома? Составьте пары:
а) диспластическое ожирение, стрии, остеопороз, сахарный диа-
бет, склонность к инфекциям, энцефалопатия;
б) артериальная гипертония, гипокалиемия, гипернатриемия;
в) гирсутизм, аменорея, импотенция, барифония (вирильный
синдром).
4. При каких синдромах гиперкортицизма выявляют двустороннее
увеличение надпочечников:
а) болезнь Иценко — Кушинга;
б) аденокарцинома (аденома);
в) эктопический АКТГ-синдром;
г) мелкоузловая и крупноузловая гиперплазия надпочечников;
д) длительный прием глюкокортикоидов.
5. Для болезни Иценко — Кушинга характерны:
а) диспластическое ожирение;
б) артериальная гипертония;
в) мышечная слабость;

71
г) гиперкалиемия и гипонатриемия;
д) гипокалиемия и гипернатриемия;
е) гиперэритроцитоз, гипергемоглобинемия, нейтрофильный ги-
перлейкоцитоз, лимфопения, эозинопения;
ж) анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
6. Какие из препаратов подавляют стероидогенез в коре надпочеч-
ников:
а) диротон;
б) митотан;
в) антагонисты кальция;
г) мамомит;
д) кетокеназол;
е) спиролактон;
ж) метапролол;
з) преднизолон;
и) кортинеф.
7. Избыток каких гормонов является причиной гипоплазии и атро-
фии мышц:
а) кортизола;
б) альдостерона;
в) дегидроэпиандостерона;
г) адреналина.
Задача 1
Больной, 44 лет, обратился к врачу с жалобами на прибавку
веса на 24 кг, частые головные боли, выраженную слабость, сниже-
ние половой функции. Больным себя считает 2 года. Объективно:
рост 175, вес 122 кг, отложения жировой ткани преимущественно
на лице, грудной клетке, животе при относительно тонких конеч-
ностях. На боковых отделах грудной клетки, внизу живота, на бед-
рах широкие багровые полосы растяжения. АД 180/100 мм рт. ст.,
вторичные половые признаки и половое развитие нормально, щи-
товидная железа не увеличена. Сердце, легкие, живот без отклоне-
ний от нормы. Клинический анализ крови и мочи без измене-
ний. Сахар крови 5,8 ммоль/л натощак, через 2 часа после еды
11,5 ммоль/л, холестерин 6,0 ммоль/л.
1. Ваш предварительный диагноз
2. План исследования.
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциаль-
ный диагноз?
72
Задача 2
Больная, 28 лет, жалуется на общую слабость, головную боль,
боли в ногах и руках, отсутствие менструации, изменение внешнос-
ти (рост волос на лице, груди, животе, на бедрах, спине, облысение).
Отмечает значительную прибавку веса. Считает себя больной око-
ло 3 лет, аменорея в течение года. Лечится у терапевта 2 года по
поводу гипертонической болезни без эффекта. Объективно: рост
157 см, вес 108 кг, ожирение диспластического типа, отложение жи-
ровой клетчатки преимущественно на туловище, животе, лице,
надключичнных областях. Выраженный гирсутизм. Гирсудное чис-
ло 30 баллов. На коже нижних отделов живота, грудной клетки,
на внутренней поверхности бедер багровые полосы растяжения,
множественные мелкие кровоизлияния. Дыхание везикулярное,
АД 190/120 мм рт. ст., 1 тон на верхушке ослаблен, живот безбо-
лезненный, мягкий. Кортизол сыворотки 1200 ммоль/л утром,
980 ммоль/л вечером, ДГЭА в суточной моче 34 ммоль/л. Калий
сыворотки 2,5 ммоль/л.
1. Ваше диагностическое представление.
2. Составьте алгоритм дальнейшего исследования.
3. Какие исследования могут исключить болезнь Иценко — Ку-
шинга?
Задача 3
У больного 45 лет диагностирована болезнь Иценко — Кушин-
га: макроаденома гипофиза, синдром гиперкортицизма, АД 200/
120 мм рт. ст., гликемия натощак 14,5 ммоль/л. Предстоит оператив-
ное лечение.
1. Составьте план лечения больного.
2. План предоперационной подготовки.
Задача 4
У больного 28 лет диагностирована аденома левого надпочеч-
ника с выраженной клиникой синдрома гиперкортицизма. Пред-
стоит операция.
1. Назначьте предоперационную подготовку.
2. План ведения больного во время и после операции.
Задача 5
Больной, 15 лет, обращается к врачу в связи с прибавкой веса
на 15 кг в течение года, появлением полос растяжения на коже,
частыми головными болями. Больным себя считает около 2 лет,
73
наблюдается терапевтом в связи с умеренной гипертонией. Объек-
тивно: рост 178 см., вес 105 кг, распределение подкожной жировой
клетчатки равномерное, в аксиллярных областях, на внутренних
поверхностях бедер, боковых отделах грудной клетки множествен-
ные розовые полосы растяжения, часть стрий имеют перламутро-
вую окраску. Половое развитие соответствует 17—18 годам, пальпи-
руются болезненные молочные железы диаметром около 2—2,5 см.
АД 150/80 мм рт. ст. Сердце, легкие, живот без отклонений от нормы.
1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.
2. Составьте алгоритм диагностического поиска.
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференци-
альный диагноз?
4. Какие результаты исследований позволят правильно распоз-
нать заболевание?
Эталоны ответов:
Тесты:
1. а, б, г;
2. а, в;
3. Глюкокортикоиды — а;
Минералокортикоиды — б;
Андрогены — в;
4. а, в, г;
5. а, б, в, д, е;
6. б, г, д, е;
7. б, а.
Задача 1
1. Синдром гиперкортицизма.
2. Общий кортизол (утром и вечером) сыворотки крови, дегид-
роэпиандростерон-сульфат (ДЭА-сульфат) сыворотки крови, сво-
бодный кортизол в суточной моче, калий, натрий, хлориды сыво-
ротки; рентгенография черепа, турецкого седла и позвоночника;
УЗИ, КТ или МРТ надпочечников.
3. Между всеми синдромами Кушинга и болезнью Иценко —
Кушинга.
Задача 2
1. Синдром гиперкортицизма.
2. Уточнение уровня поражения (гипофиз, надпочечники, эк-
топический АКТГ-синдром) Rg черепа, УЗИ, КТ надпочечников,

74
исключение опухолей вне надпочечниковой и гипоталамо-гипо-
физарной локализации, исследования для уточнения наличия ос-
ложнений: сахарного диабета, остеопороза, кардиальных и т. д.
3. УЗИ и КТ надпочечников, уровень АКТГ, большая дексамета-
зоновая проба.
Задача 3
1. Удаление гипофиза, через 1—3 месяца односторонняя адре-
налэктомия, при отсутствии эффекта — через 2—3 месяца адре-
налэктомия второго надпочечника.
2. Гипотензивная терапия, компенсация сахарного диабета, на-
значение препаратов, подавляющих стероидогенез коры надпочеч-
ников (мамомит, митотан, альдостерон) под контролем уровня об-
щего или свободного кортизола.
Задача 4
1. Назначение препаратов, подавляющих стероидогенез коры
надпочечников (мамомит, митотан, альдостерон) под контролем
уровня общего или свободного кортизола. Гипотензивная терапия,
компенсация сахарного диабета.
2. Во время операции возможно развитие острой надпочечни-
ковой недостаточности. Должны быть наготове средства для оказа-
ния неотложной помощи (гидрокортизон для в/в и в/м введения,
кортинеф, 5 % р-р глюкозы, физиологический раствор).
3. Назначить после операции препараты гидрокортизона или
преднизолон в комбинации с кортинефом.
Задача 5
1. Юношеский диспитуитаризм (юношеский гипоталамический
синдром).
2. Общий кортизол (утром и вечером) сыворотки крови, дегид-
роэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-сульфат) сыворотки крови, сво-
бодный кортизол в суточной моче, калий, натрий, хлориды сыво-
ротки; рентгенография черепа, турецкого седла и позвоночника;
УЗИ, КТ или МРТ надпочечников.
3. Провести дифференциальный диагноз с синдромом гипер-
кортицизма.
4. Нормальные показатели гормонов коры надпочечников, от-
сутствие опухоли гипофиза и гипоталамуса, гиперплазии и опу-
холи надпочечников.

75
Тема 2. СИНДРОМ ГИПОКОРТИЦИЗМА
Время изучения 3 часа
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диа-
гностику, дифференциальный диагноз. Лечение, прогноз хрони-
ческой надпочечниковой недостаточности.
Задание на формирование исходного уровня знаний-умений:
1. Строение надпочечников.
2. Гормоны коры надпочечников и их биологическое действие.
3. Регуляция функции коры надпочечников.
4. Роль гормонов надпочечников в регуляции уровня артериаль-
ного давления.
5. Методы оценки глюкокортикоидной и андрогенной функции
коры надпочечников.
6. Методы исследования водно-электролитного обмена.
7. Гормональные препараты коркового вещества надпочечников, их
группы, фармакодинамика и фармакокинетика.
Вопросы, подлежащие изучению
1. Понятие первичного и вторичного гипокортицизма.
2. Понятие хронической и острой надпочечниковой недостаточ-
ности, понятие болезни Аддисона.
3. Этиологическая классификация надпочечниковой недостаточ-
ности.
4. Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности.
5. Клиника и клинические варианты хронической надпочечнико-
вой недостаточности.
6. Дифференциальный диагноз надпочечниковой недостаточности.
7. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности.
8. Лечение гипокортицизма.
9. Острая надпочечниковая недостаточность и аддисонический криз:
этиология, патогенез, клиника, неотложная помощь.
Студент должен уметь
1. На основании анамнеза и объективных данных выявить симп-
томы гипокортицизма.
2. Провести дифференциальный диагноз основных синдромов ги-
покортицизма: гипотензивного, адинамического, меланодерми-
ческого, потери веса.

76
3. Исследовать больного и доказать наличие гипокортицизма.
4. Отличить первичный и вторичный гипокортицизм.
5. Назначить заместительную терапию, оценить ее эффективность.
Выбрать поддерживающие дозы глюкокортикоидных и минера-
локортикоидных препаратов.
6. Подготовить больного к операции и уметь вести после операции.
7. Определить тактику лечения женщин во время беременности.
8. Оценить трудоспособность больного.
Рекомендуемая литература
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. М.:
Медицина, 2000. С. 284—304.
2. Потёмкин В. В. Эндокринология. М.: Медицина, 1998. С. 321—340.
3. Эндокринология / под ред. Н. Лавина. М.: Практика, 1999.
С. 183—191.
4. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Надпочечниковая недостаточность
(клиника, диагностика, лечение). М.: Медпрактика М., 2003. С. 5—47.
Синдром гипокортицизма (хроническая недостаточность
коры надпочечников) — клинический синдром, объединяющий
заболевания, вызванные снижением продукции корой надпочеч-
ников кортизола, надпочечниковых андрогенов, минералокортико-
идов в результате нарушения функции одного из звеньев гипота-
ламо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это сопровождается
нарушением образования, транспорта, действия макроэргических
структур, что нарушает функциональные и адаптационные возмож-
ности организма и может привести к летальному исходу.
Выделяют первичную и центральную (вторичную, третичную)
недостаточность коры надпочечников.
Первичным называют гипокортицизм, если он вызван первич-
ным органическим поражением коры надпочечников и сопровож-
дается повышением уровня АКТГ.
Центральным (вторичным, третичным) принято считать
снижение функции коры надпочечников вследствие заболеваний
гипофиза или гипоталамуса. При центральной надпочечниковой
недостаточности снижается секреция АКТГ и вторично — секре-
ция АКТГ-зависимых гормонов коры надпочечников (глюкокорти-
коидов, андрогенов) с последующим развитием гипокортицизма.
Этиология надпочечниковой недостаточности (НН) четко
обозначена в принятой классификации.

77
Классификация надпочечниковой
недостаточности (НН)
I. ПЕРВИЧНАЯ НН — уменьшение продукции гормонов
надпочечников в результате деструктивного процесса в самих
надпочечниках:
1. Аутоиммунная деструкция надпочечников (85 % от всех случаев):
• изолированная;
• аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа;
• аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа.
2. Туберкулез надпочечников.
3. Адренолейкодистрофия.
4. Двусторонняя адреналэктомия (ятрогенная НН).
5. Метастатическое и опухолевое поражение надпочечников.
6. Геморрагический инфаркт надпочечников (ДВС-синдром, син-
дром Уотерхауса — Фридериксена).
7. Редкие причины: амилоидоз, грибковые инфекции, сифилис,
ВИЧ-ассоциированный комплекс, склеродермия.
II. ВТОРИЧНАЯ НН (гипоталамо-гипофизарная):
1. Вторичная НН:
• Терапия препаратами глюкокортикоидов.
• В рамках гипопитуитарных синдромов (Симмондса, Шиена).
• Изолированный дефицит АКТГ.
2. Третичная НН (повреждение гипоталамуса различного генеза).
Патологические процессы в гипоталамо-гипофизарной
области:
1. Опухоли и другие объемные процессы;
2. Инфекции;
3. Аутоиммунное воспаление гипофиза (гипофизит) и гипотала-
мических отделов ЦНС;
4. Сосудистые нарушения;
5. Послеродовый некроз гипофиза (синдром Шиена);
6. Гипопитуитарный синдром любого генеза, синдром Симмондса;
7. Травмы черепа.
Термин «болезнь Аддисона» применим только к первичной
хронической недостаточности аутоиммунного или туберкулезно-
го генеза.
Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности при-
веден на схеме 13.

78
Схема 2
Патогенез хронической недостаточности
коры надпочечников

Дефицит минекалокортикоидов

Усилено Дегидратация Задержка калия


выведение натрия

Снижение ОЦК Низкое АД Брадикардия

Дефицит глюкокортикоидов
Снижен
синтез белка
Снижен синтез Снижено образование
пепсина, HCl макроэргов
П а т о ге н е з

Ахлоргидрия Усилен синтез АКТГ Снижена стимуляция


эритронейтропоэза,
лизиса лимфоцитов,
эозинофилов
Гиперпигментация

Гипогликемия

Анорексия Адинамия Анемия Снижение


К линика

Боли в животе Слабость Лейкопения массы тела


Тошнота Быстрая Лимфоцитоз
Рвота физическая относительный
Потеря веса утомляемость Эозинофилия

Дефицит андрогенов Снижение синтеза белка

Снижение массы тела


К линика

Снижение потенции
Снижение либидо
Слабо развитые вторичные
половые признаки

79
Клинические проявления первичной надпочечниковой
недостаточности:
1. Прогрессирующая слабость, утомляемость, снижение работоспо-
собности.
2. Похудание от 3—4 кг до 20 кг.
3. Гиперпигментация открытых участков кожи, мест трения, сосков,
половых органов, слизистых. У 10% больных витилиго.
4. Артериальная гипотония (лежа САД < 110 мм рт. ст.), головокру-
жение, ортостатическая гипотония с тахикардией.
5. Тошнота и другие диспептические расстройства.
6. У женщин потеря лобкового и аксиллярного оволосения.
7. Остеопороз, образование кальцинатов в хрящах ушных раковин.
8. Склонность к гипогликемии.
Первые 4 признака из названных выше встречаются у 90—100 %
больных.
Течение заболевания: заболевание неизлечимо, требует пожиз-
ненной заместительной терапии. При адекватной терапии состоя-
ние больных хорошее (период компенсации). При стрессовых ситу-
ациях, острой инфекции, хирургических вмешательствах, недоста-
точной заместительной терапии состояние больного прогрессивно
ухудшается вплоть до развития опасного для жизни состояния,
которое называют аддисоническим кризом. Его симптомы нарас-
тают постепенно в течение нескольких суток: прогрессивно сни-
жается артериальное давление, усиливаются слабость, гиперпиг-
ментация, снижается аппетит, появляются тошнота, жидкий стул,
похудание, нередко боли в животе, прогрессируют сердечная и со-
судистая недостаточность, гипогликемия, нарушение сознания.
Диагностика
Обязательные исследования:
• В крови — кортизол (утром и вечером), дегидроэпиандростерон-
сульфат (ДЭА-сульфат);
• В суточной моче — свободный кортизол, ДЭА.
Дополнительные исследования:
• гликемия;
• калий сыворотки;
• кальций сыворотки;
• рентгенография черепа, турецкого седла;
• КТ или МРТ надпочечников.

80
Окончательный диагноз обосновывается в 3 этапа:
На 1-м этапе — подтверждается синдром гипокортицизма.
Для него характерны:
• Низкий уровень общего кортизола, ДГЭА, ДГЭА-сульфата в сы-
воротке крови;
• Низкий уровень общего и свободного кортизола, ДГЭА, ДГЭА-
сульфата;
• При сомнительных результатах исследования уровней кортизола
для уточнения резервных возможностей надпочечников следует
провести пробу с синактеном или АКТГ.
Дифференциальный диагноз хронической надпочечниковой
недостаточности на 1-м этапе диагностического поиска следует
проводить с заболеваниями, протекающими со сходной клиникой
(неврозы, анемии, злокачественные опухоли, пигментные дерма-
титы, гемохроматоз и др., см. табл. 3, 4, 5).
На 2-м этапе следует уточнить уровень патологии, привед-
шей к надпочечниковой недостаточности (надпочечники или
гипоталамо-гипофизарная система), т. е. идет ли речь о первич-
ной или центральной недостаточности коры надпочечников.
Для исключения вторичной недостаточности надпочечников сле-
дует определить уровень АКТГ, провести пробу с синактеном, оце-
нить функцию половых желез, щитовидной железы (табл. 6)
На 3-м этапе проводят дифференциальный диагноз внутри
каждой подгруппы заболеваний, сопровождаемых хронической
надпочечниковой недостаточностью, следуя классификации.

ПРОБА С СИНАКТЕНОМ (упрощенный тест с 1—24 АКТГ).


Протокол
В первый день в 8—9 часов исследуется уровень кортизола
плазмы. В 21—22 часа глубоко в/м вводится 250—1000 мкг «синак-
тена-депо».
На второй день в 8—9 часов утра исследуют уровень кортизо-
ла плазмы.
Интерпретация
Если уровень кортизола плазмы превышает 500—550 ммоль/л,
первичная ХНН может быть исключена.
Лечение гипокортицизма: пожизненная заместительная те-
рапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами (кортинеф,
флоринеф). Из препаратов глюкокортикоидов предпочтительны

81
препараты гидрокортизона (кортеф, кортизон ацетат), поскольку
они содержат глюко- и минералокортикоиды почти в равных ко-
личестчествах (табл. 7). Следует помнить, что в любых стрессовых
состояниях (инфекция, операция, роды, травмы и т. д.) дозы, как
глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов должны быть уве-
личены примерно вдвое.
Таблица 3
Дифференциальный диагноз первичной
и вторичной хронической надпочечниковой
недостаточности (ХНН)
Признаки Первичная ХНН Вторичная ХНН
Гипотония + +
Снижение массы тела + +
Гипогликемия + +
Гиперпигментация кожи и слизистых +++! – (!)
Гипотиреоз Редко Часто
Гипогонадизм Редко Часто
СТГ Норма Часто низкий
АКТГ крови Высокий Низкий
Экскреция кортизола с мочой Низкая Низкая
Кортизол крови Низкий Низкий

Таблица 4
Дифференциальный диагноз первичного гипоркортицизма
и нейроциркуляторной дистонии
Признаки Гипокортицизм Нейроциркуляторная дистония
Астения, адинамия Выражены, больше к вечеру Умеренны в первую половину дня
Уровень АД при Существенно Повышается или остается в норме
эмоциональных не меняется, гипотония
нагрузках
Кожа Пигментирована, Не пигментирована, кисти рук
обычной влажности влажные, холодные
Слизистые Пигментированы Обычной окраски
Число сердечных В пределах нормы Ситуационно тахикардия
сокращений
Уровень калия Повышен Норма
Уровень натрия Понижен Норма
Уровень кортизола Снижен Норма

82
Таблица 5
Дифференциальный диагноз первичного
гипокортицизма и гемохроматоза
Признаки Гипокортицизм Гемохроматоз

Причина Дефицит стероидных гор- Наследственное нарушение


монов коры надпочечников обмена железа, повышение
его всасывания и накопление
в органах и тканях

Изменение кожа Диффузная гиперпигмента- Грифельно-серый или бурый


ция, цвет загара, витилиго

Гипогенитализм, Нет Есть


гипогонадизм

Гепатит, цирроз Нет Характерен

Сахарный диабет, НТГ Нет Характерен

Содержание железа Норма Высокое


в крови

Данные биопсии кожи Содержание меланина Наличие гемосидерина,


повышено гемофусцина

Таблица 6
Дифференциальная диагностика первичного
гипокортицизма и различных вариантов
пигментного дерматита
Признаки Гипокортицизм Пигментный дерматит

Пигментация кожи Диффузная с усилением в местах Шелушащиеся темные


трения и открытых участках кожи пятна на лице, шее,
спине, груди

Пигментация слизистых Есть Нет

Клинические признаки Есть Нет


недостаточности коры
надпочечников

Лабораторные признаки Есть Нет


недостаточности коры
надпочечников

83
Таблица 7
Сравнительная характеристика глюко- и минералокортикоидов
Название препарата
Глюкокортикоидная Минералокортикоидная
(мг в табл. — эквивалентная доза
активность активность
по глюкокортикоидной активности)
Гидрокортизон 20 1 1
Кортизон 25 0,8 0,6
Преднизолон 5 3,5 0,4
Метилпреднизолон 4 5 0,5
Дексаметазон 4 30 0
Кортинеф 0,1 15 150

Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) — неот-


ложное состояние, возникшее в результате резкого снижения про-
дукции гормонов корой надпочечников.
Причины острой надпочечниковой недостаточности
а) первично-острая: двустороннее кровоизлияние в надпочечни-
ки, тромбоз или эмболия вен (синдром Уоттерхауза — Фреде-
риксена);
б) адреналэктомия;
в) декомпенсация различных форм ХНН;
г) декомпенсация ВГКН;
д) синдром отмены глюкокортикоидов;
е) острая гипофизарная недостаточность.
Клиника
Ведущее проявление любой формы ОНН — критическая цир-
куляторная недостаточность с выраженной прогрессирующей ги-
потонией, слабостью, адинамией.
Клинические формы ОНН:
• Сердечно-сосудистая (коллапс, острая сердечная недостаточ-
ность);
• Гастроинтестинальная (рвота, диарея);
• Церебральная (делирий, прострация, неврологическая симп-
томатика).
Лечение ОНН (алгоритм лечения — пункты 1, 2, 3, 4), введение:
1. Гидрокортизона натрия сукцинат (СОЛУ-КОРТЕФ) 100—150 мг
в/в в течение 5 минут.

84
2. Гидрокортизона натрия сукцинат 300 мг в течение 24 часов (100 мг
в первые два часа) на физиологическом растворе или 5 % рас-
творе глюкозы в/в капельно.
3. Одновременно с в/в введением гидрокортизона натрия сукци-
ната назначают гидрокортизон ацетат в виде суспензии (гидро-
кортизон по 50—75 мг) в/м каждые 4—6 часов в первые сутки.
4. Внутривенная инфузия 0,9 % раствора NaCl и 5 % раствора глю-
козы без инсулина (в первый день вводят до 3 литров жидкости).
Инфузионную терапию прекращают при стабилизации АД на
уровне 110/70 мм рт. ст.

Тесты и клинические задачи


1. Для первичного гипокортицизма характерна:
а) мраморность кожи;
б) нормальная окраска;
в) гиперпигментация открытых участков кожи и слизистых.
2. Для больного гипокортицизмом характерны:
а) нормальная масса тела;
б) повышенная масса тела;
в) сниженная масса тела.
3. Для больного гипококортицизмом характерны:
а) уровень кортизола ниже 80 ммоль/л;
б) уровень кортизола выше 600 ммоль/л;
в) уровень кортизола 100—600 ммоль/л.
4. Перечислите основные жалобы больного гиперкортицизмом:
а) астения, адинамия, слабость;
б) гиперпигментация;
в) бледность, мраморность кожи;
г) тошнота, рвота, сниженный аппетит, неустойчивый стул, по-
теря веса;
д) ожирение, повышенный аппетит;
е) гипотония;
ж) гипертония.
5. Какие клинические признаки отсутствуют при вторичной недо-
статочности коры надпочечников:
а) гиперпигментация;
б) слабость, адинамия;
в) выраженная гипотония;
г) диспептические расстройства.

85
6. Какие функциональные пробы следует провести больному с бо-
лезнью Аддисона:
а) малый дексаметазоновый тест;
б) большой дексаметазоновый тест;
в) проба с синактеном.
7. Какое лечение предпочтительно больному с гипокортицизмом:
а) глюкокортикоиды;
б) минералокортикоиды;
в) глюкокортикоиды + минералокортикоиды;
г) витамины, отдых, симптоматическое лечение.
8. Какое лечение назначить при аддисоническом кризе:
а) гидрокортизон;
б) адреналин;
в) только преднизолон;
г) только кортинеф;
д) глюкокортикоиды + минералокортикоиды;
е) в/в глюкоза + физ. раствор.
Задача 1
Больная К., 26 лет. Жалобы: общая слабость, утомляемость, вы-
раженная во вторую половину дня, снижение аппетита, потеря веса
на 5 кг за 2 месяца, неустойчивый стул, головокружение при вста-
вании с постели. Заболела после перенесенной аденовирусной ин-
фекции, больна около года.
Объективно: рост 170 см, вес 52 кг, кожа равномерно пигменти-
рована с усилением пигментации на лице, шее, аксиллярных об-
ластях, ладонных линиях. Гиперемированы ореолы сосков, локте-
вые сгибы, на слизистой полости рта темные пигментные пятна.
Пульс 85 в мин, АД — лежа 90/60 мм рт. ст., стоя — 80/50 мм рт. ст.
Сердце, легкие, живот без отклонения от нормы. Э — 3,5 т/л, Hb
120 г/л, Л — 6,1 г/л, СОЭ 21 мм/час. Сахар крови 3,1 ммоль/л, ка-
лий сыворотки 5,9 ммоль/л, натрий плазмы 110 ммоль/л, общий
кортизол сыворотки 75 ммоль/л, ДГЭА 2,5 ммоль/л.
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Оцените результаты биохимических и гормональных иссле-
дований.
3. Объясните патогенез гиперпигментации.
4. Составьте план исследования больного.

86
Задача 2
У больной П., 22 лет, на фоне болезни Аддисона средней тяжес-
ти наступила беременность. Больная получает заместительную
терапию (преднизолон 20 мг/сут. и кортинеф 0,1 утром). Во второй
половине беременности потребность в преднизолоне уменьшилась
до 10, доза котинефа осталась прежней.
1. Объясните, почему уменьшилась потребность в преднизоло-
не во 2-й половине беременности.
2. Какова лечебная тактика в отношении глюкокортикоидов
и минералокортикоидов во время родов и в послеродовом периоде?
3. Какой из гормонов является главным в обеспечении защит-
ных реакций организма?
4. Какие осложнения возможны при длительном приеме боль-
ших доз глюкокортикоидов?
Задача 3
Больная А., 38 лет. Страдает болезнью Аддисона 13 лет. Получает
постоянно кортизон 0,025 2 таблетки утром и 1 на ночь и кортинеф
0,001 утром. Заболела гриппом, температура — до 41° в течение не-
дели. Принимала заместительную терапию в прежних дозах. Через
неделю ухудшение состояния, усиление гиперпигментации кожи,
резчайшая слабость, тошнота, боли в животе, АД 50/30 мм рт. ст.
1. Диагностическое представление, обоснуйте.
2. Назначьте терапию.
3. Причина ухудшения состояния.
4. Перечислите возможные факторы декомпенсации гипокор-
тицизма.
Задача 4
Больной Н., 42 лет, поступает в больницу с предположением
о надпочечниковой недостаточности, поскольку лечащий врач об-
ратил внимание на необычный темный землисто-серый цвет кожи.
Больной жаловался на жажду (выпивает до 3 литров жидкости), уча-
щенное обильное мочеиспускание, тяжесть в эпигастрии и правом
подреберье. Объективно: вторичные половые признаки выражены
плохо, больной не бреется последние годы, в аксиллярных областях
оволосение отсутствует, скудное — на лобке. Живот вздут, печень
плотная, край заострен, на 4 см ниже реберной дуги, пальпируетя
нижний полюс селезенки. АД 130/80 мм рт. ст, ЧСС 65 в мин. Кожа
сухая, землисто-серого цвета. Сахар крови натощак 11,8 ммоль/л.

87
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. Какое лабораторное исследование следует выполнить для
подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциаль-
ный диагноз?

Эталоны ответов
1. в; 2. в; 3. а; 4. а, б, г, е; 5. а, в; 6. в; 7. в; 8. а, д, е.
Задача 1
1. Первичный гипокортицизм.
2. Изменения свойственные гипокортицизму.
3. Гиперпродукция АКТГ и меланина.
4. Поиск причины поражения надпочечников.
Задача 2
1. Во вторую половину беременности проявляется гормональное
действие плаценты, вырабатывающей кортизол.
2. Во время родов и в послеродовый период дозы глюкокортикои-
дов следует увеличить для предотвращения развития аддисо-
нического криза.
3. Гидрокортизон.
4. Артериальная гипертония, язвенная болезнь, сахарный диабет,
кушингоидное ожирение, психические расстройства.
Задача 3
1. Аддисонический криз.
2. Назначить по схеме в первые сутки:
— кортизол в/в, в/м до 500—700 мг/сут.;
— при стойкой гипотонии на фоне введения гидрокортизона
вводить через зонд внутрь кортинеф;
— физиологический раствор и 5 % раствор глюкозы в/в суммар-
но до 3500 мл/сут. под контролем АД.
3. Грипп, не проведена коррекция заместитительной терапии.
Задача 4
1. Гемахроматоз печени, кожи, поджелудочной железы, вторичный
сахарный диабет.
2. Уровень железа сыворотки крови.
3. С другими этиологическими причинами сахарного диабета,
с болезнью Аддисона.
88
Учебное издание

Ваюта Нелли Павловна,


Кулагина Татьяна Ивановна,
Везикова Наталья Николаевна

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Часть 2
Учебно -методическое пособие

Редактор Л. П. Соколова
Художественный редактор Е. О. Щукарев

Подписано в печать 30.03.10. Формат 60 × 84 1/16.


Бумага офсетная. Уч. изд. л. 4,5.
Тираж 300 экз. Изд. № 175.
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ
185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

ISBN 978-5-8021-1110-9

9 785802 1 1 1 109