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UROLITIASIS

EPIDEMIOLOGÍA
 1-15% de la población
 Más frecuente en hombres que en mujeres (2-3 : 1)
 Etnia blanca —> más afectados
 Raro en menores de 20 años de edad
 Incidencia máxima: 4ta y 5ta década de la vida

Depende de factores como:

 Geografía: mayor en climas cálidos, áridos y secos


 Clima: verano / calentamiento global
 Agua: cantidad (poca) y calidad (“dura”)
 Ocupación: puestos con exposición a altas temperaturas (cocineros, maquinaria) y tareas
sedentarias
 IMC / peso: mayor peso —> mayor excreción de solutos en la orina —> mayor incidencia
de litiasis

ETIOLOGÍA
 Es necesaria una nucleación
 Desequilibrio entre solutos / solventes / inhibidores
 Posteriormente hay una agregación de cristales
 Finalmente, una retención de cristales

Metabolismo de los minerales:

Calcio:

Fósforo:

 Se absorve el 60% del fosfato ingerido (proceso dependiente del sodio regulado por la Vit
D3)
 Depende del pH (ácido —> disminuye su absorción)
 La PTH inhibe le reabsorción de fosfato filtrado por los túbulos renales

Magnesio:

 La mayoría se absorbe por difusión pasiva


 Principalmente en intestino delgado
 La regulación hormonal del magnesio, depende de la Vit D

Oxalato:

 Absorción sólo del 6-14% en intestino


 Influyen varios factores, como cationes que se unen al oxalato (calcio, magnesio), así como
bacterias que lo degradan
 La mitad del oxalato urinario deriva de la dieta, cuya cantidad precisa depende de la
ingesta relativa de calcio y oxalato
PATOGENIA
Composición de los cálculos e incidencia relativa:

Cálculos que contienen calcio:

 Oxalato de calcio 60

Cálculos que no tienen calcio:

 Ácido úrico 7
 Estruvita 7

Clasificación diagnóstica de la nefrolitiasis:

Entidad: Oliguria

Defecto metabólico/ambiental: Ingesta inadecuada de líquido

Prevalencia (%): 10-50

CÁLCULOS DE CALCIO
Hipercalciuria:

o Anomalía más frecuente en cálculos de calcio


o Excreción de: >4mg/kg/día
o Existe absortiva (tipo I, tipo II, pérdida renal de fosfato), renal y reabsortiva

Hipercalciuria absortiva:

o Tipo I —> Hipercalciuria elevada a pesar de la disminución en la ingesta de calcio


o Tipo II —> Normocalciuria con la restricción de calcio en la dieta
o Pérdida renal de fosfato —> Estimula la producción de Vit D (promueve absorción
intestinal del calcio = hipercalciuria)

Hipercalciuria renal:

o Normalmente el riñón reabsorve el 98% del calcio que filtra (TCP)


o Existe compromiso en la reabsorción del calcio —> hipercaliciuria + hipocalcemia —>
aumento de la PTH (hiperparatiroidismo secundario) —> aumenta la resorción ósea —>
normocalcemia + hipercalciuria en ayunas (diagnóstico)

Hipercalciuria reabsortiva:

o Asociado a hiperparatiroidismo primario


o Aumento de la PTH —> aumento de la resorción ósea —> hipercalcemia —> hipercalciuria
o Otras causas: sarcoidosis, neoplasias malignas, inducida por corticoesteroides

HIPEROXALURIA: Aumenta la saturación urinaria con oxalato de calcio —> promueve la formación
de cálculos de calcio

o Trastorno de las vías biosintéticas (primaria), por alteraciones en el hígado secundarias a


enfermedad autosómica recesiva
o Estados de malabsorción intestinal de grasas (entérica) por cuadros diarreicos crónicos —>
saponificación de ácidos grasos con Ca y Mg —> mayor oxalato libre para su absorción
o Ingesta excesiva (dietética)

HIPERURICOSURIA:

o La hiperuricosuria aumenta las concentraciones urinarias de urato monosódico —>


promueve la formación de cálculos de oxalato de calcio
o Causa más frecuente: aumento en la ingesta dietética de purinas

HIPOCITRATURIA:

o Como causa aislada en el 10% de los formadores de cálculos de calcio, y en el 20-60%


asociado a otras anomalías
o Citrato: inhibidor potente de formación de cálculos
o Forma complejos con el calcio y disminuye la saturación de la orina / evita la nucleación /
potencía el efecto inhibidor de la proteína de Tamm-Horsfall

HIPOCITRATURIA: Estado ácido base = determinante primario de la excreción urinaria de citrato


(disminuye en presencia de acidosis metabólica)

o Causas de acidosis metabólica: acidosis tubular renal / estados diarreicos crónicos /


ingesta excesiva de proteína animal / medicamentos / ejercicio excesivo

HIPOMAGNESURIA:

o El Mg forma complejos con las sales de oxalato y de calcio; al disminuir en orina causa:
 Aumento en la disponibilidad de oxalato y calcio
 Disminuye las concentraciones urinarias de citrato

El pH urinario es un factor crucial en la solubilidad del ácido úrico (pH <6)

Otro factor es la oliguria y la hiperuricosuria

CÁLCULOS DE CISTINA
Cistinuria: enfermedad hereditaria autosómica recesiva —> defecto en el transporte intestinal y
tubular renal de los aminoácidos

Principal contribuyente de la cristalización de la cistina = sobresaturación urinaria (no hay un


inhibidor específico)

CÁLCULOS INFECCIOSOS
Principalmente de fosfato amónico magnésico (estruvita)

En presencia de bacterias que degradan la urea

Producen un medio urinario alcalino (pH 7.2 - 8.0)

Cepa aislada con mayor frecuencia: Proteus, Klebsiella, Corynebacterium

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS


 Poca ingesta de líquidos
 Sobrepeso - obesidad
 Alta ingesta de sodio
 Alta ingesta de proteínas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Principal síntoma: dolor

 Su intensidad, localización y frecuencia, va en relación al sitio del cálculo, grado de


obstrucción, infección concomitante, etc.

Puede acompañarse de síntomas urinarios como: disuria, hematuria, intermitencia del chorro
(litos vesicales), pujo miccional (litos uretrales)

La presencia de fiebre y escalofrios, sugiere infección urinaria concomitante

DOLOR RENAL
 Localización: ángulo costovertebral / lateral al músculo sacroespinoso / debajo de la 12va
costilla
 Por distensión de la cápsula renal
 Por obstrucción: intenso y fluctuante, tipo cólico, en relación al peristaltismo ureteral.

DOLOR URETERAL
 Suele ser agudo y secundario a obstrucción
 Distensión aguda + hiperperistaltismo / espasmo del músculo liso
 Dependiendo el sitio y grado de obstrucción, son los síntomas que se pueden presentar
 Obstrucción en tercio inferior = síntomas vesicales (poliaquiuria, tenesmo, molestias
suprapúbicas) y genitales (uretral, pene)

DOLOR VESICAL
 Por distensión excesiva o inflamación (cistitis)
 Suele ser intermitente y en relación al llenado y vaciamiento vesical
 Estranguria: dolor suprapúbico punzante agudo al final de la micción

LABORATORIO
 Determinar si existe elevación de azoados (hacer determinación de urea y creatinina)
 Descartar proceso inflamatorio/infeccioso (leucocitosis en BH)
 EGO: principalmente datos sugestivos de inflamación (leucocitos, eritrocitos)
 Ayuda a determinar una probable IVU asociada —> urocultivo

RX SIMPLE DE ABDOMEN: unicamente el 60% de los litos son radiopacos


ECOGRAFÍA RENAL Y VESICAL
Sensibilidad: 55% / Especificidad: 90%

Imagen característica: hiperecóico con sombra acústica posterior

TOMOGRAFÍA COMPUTADA:
Estudio diagnóstico de elección

Sensibilidad y especificidad cercanas al 100%

Permite realizar determinaciones de los cálculos (volumen, localización, dureza, distancia lito-
piel), así como la integridad de la vía urinaria y los órganos adyacentes

Ayuda a establecer las mejores opciones de tratamiento

OPCIONES DE TRATAMIENTO
 Observación (litos ureterales / renales)
 Terapia médica expulsiva (tamsulosina / nifedipino)
 Disolución química (oral, oral + LEOCH, percutánea, ureteroscópica)
 hemiacidrina, trihidroximetil aminometano, N-acetilcisteina
 LEOCH
 Técnicas endourológicas
o Nefrolitotomía percutánea, ureteroscopía
 Cirugía laparoscópica
 Cirugía a cielo abierto
MEDIDAS DIETÉTICAS
 Aumentar la ingesta de líquidos para lograr una diuresis diaria de 2 litros
 Disminuir la ingesta proteína animal y sodio
 Disminución de peso
 Evitar grandes dosis de Vitamina C

MANEJO DEL CÓLICO RENOURETERAL


Es primordial verificar:

• Presencia de diuresis
• Descartar falla renal aguda (elevación de azoados)
• Descartar datos de sepsis (leucocitosis, fiebre)

En caso de presentar alguno de estos datos, hospitalizar para definir manejo

Una vez realizado el diagnóstico —> resolver el dolor: Descartar otras patologías (apendicitis)

AINES: primera opción de tratamiento

• Verificar niveles de azoados normales (Los AINES son nefrotóxicos)


• Diclofenaco, Ibuprofeno, Metamizol

Opioides: segunda opción: Causa nauseas/vómito

MANEJO AMBULATORIO PARA LITOS URETERALES (TERAPIA EXPULSIVA)


En pacientes sin contraindicaciones como:

o Monorrenos
o Falla renal
o Hidronefrosis moderada-severa
o Cólico de repetición
o No deseo de la terapia expulsiva

Utilizar bloqueadores alfa (Tamsulosina)

Agregar AINES (Diclofenaco 100-150mg/día por 3-10 días)

Dar seguimiento al mes


TRATAMIENTO NO MÉDICO
• Observación (litos ureterales / renales)
• Terapia médica expulsiva (tamsulosina / nifedipino)
• Disolución química (oral, oral + LEOCH, percutánea, ureteroscópica)
o hemiacidrina, trihidroximetil aminometano, N-acetilcisteina
• Litotricia Extracorporea por Ondas de Choque (LEOCH)
• Técnicas endourológicas
o Nefrolitotomía percutánea, ureteroscopía
• Cirugía laparoscópica
• Cirugía a cielo abierto

LEOCH
“Una fuente externa produce ondas de choque, que se envían al cuerpo del paciente, y luego se
propagan en el cuerpo, concentrándose en un cálculo renal”

Tres tipos de generadores:

1. Electrohidráulico
2. Electromagnético
3. Piezoeléctrico

LITIASIS EN EL EMBARAZO
El 90% de las mujeres desarrolla hidronefrosis fisiológica durante el embarazo

• Persiste 4 a 6 semanas después del parto


• Hay aumento de la excreción de inhibidores, como citrato, magnesio y glucoproteínas

Más común durante el 2do y 3er trimestre

Los precede el dolor lumbar y la hematuria

Diagnóstico difícil (28% se confunde con apendicitis, diverticulitis, desprendimiento placentario)

Ecografía: estudio inicial de elección (no detecta la enfermedad en hasta el 40% de los casos)

Evitar radiación al feto (principalmente en el 1er trimestre)

Pielografía intravenosa limitada: radiografía simple de abdomen —> aplicación IV de contraste —>
radiografía de control a los 30 minutos (radiación total de 0,2 rad… umbral de riesgo es de 1,2 rad)

66 al 85% expulsará los litos con manejo conservador

En caso de requerir manejo quirúrgico: menor riesgo durante el 2do trimestre

Contraindicada la litotricia neumática (daño ótico al feto)

• Utilizar lilotricia láser

Si se colocan tutores ureterales (catéter JJ), recambiar cada 4 a 6 semanas por riesgo de
incrustación