Historia Clinica Consultorio Privado en Odontologia

Apellido: _____________________________________________Nombres:_________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________ Tel:____________________

Fecha de nacimiento_____/_____/______Edad______Ocupación__________________________SEGURO ________________
HISTORIA CLINICA GENERAL
Problemas cardiacos SI NO VIH SI NO Hemorragia ante una extracción_________________
Presión sanguínea alta SI NO Diabetes SI NO
Artritis SI NO
Chagas SI NO
¿Cuantas veces al día se cepilla?______________
Esta bajo tratamiento médico por alguna enfermedad? SI NO
¿Cuál? ________________________________________________
¿Es alérgico a alguna droga, como aspirinas, penicilina, sulfas
Anestesias, etc.?______________________________
MOTIVO DE CONSULTA_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EXAMEN INTRAORAL_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
USO DE PROTESIS_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________
Obturación resina (azul)

Extracción (rojo x)
Sellante (amarillo)
Endodoncia (línea roja en conducto)
Profilaxis (Encía roja)
Ortodoncia Línea Azul)
Pulpotomia (raíz roja)
Pulpectomia (Línea amarilla en conducto)
Corona (celeste todas las caras)
Tramo (---------)
Póntico (repasar con azul la superficie)
TRABAJO REALIZADO(Descripción y materiales) INDICACIONES, SALDO Y COSTO FIRMA
___________________________________ _____________________________
___________________________________ _____________________________ ______________________
___________________________________ _____________________________ Firma paciente CI
___________________________________ _____________________________
___________________________________ _____________________________ ______________________
___________________________________ _____________________________ Firma odontólogo
Fecha__/____/___ hora Próxima visita___/___/__ hora
TRABAJO REALIZADO(Descripción) INDICACIONES, SALDO Y COSTO FIRMA
___________________________________ _____________________________
___________________________________ _____________________________ ______________________
___________________________________ _____________________________
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