NIEGA HABER TENIDO ENFERMEDADES.

NIEGA HABER TENIDO QXS.

NIEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS.
NIEGA TRANSFUSIONES.
NIEGA ENFERMEDADES EN LA FAMILIA.
NIEGA HABER SIDO HOSPITALIZADO.
NIEGA TABAQUISMO O LICOR.
NIEGA INGERIR MEDICAMENTOS.
COMPLETOS.

PTE REFIERE NO TENER ANTECEDENTES.

PACIENTE DECAIDO.
ORL: NORMAL.
C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS BIEN TIMBRADOS SIN SOPLOS, VENTILACION PULMONAR
SIMETRICA NORMAL.
GI: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS SIN MEGALIAS,
SIN DOLOR A LA PALPACION. NO PERITONISMO.
EXTREMIDADES. NO EDEMAS. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: PACIENTE CONCIENTE, ALERTA, COLABORADOR. PARES. PUPILAS SIMETRICAS DE 3
MM DIAMETRO, REACTIVAS A LA LUZ, RESTO PARES NORMALES. NO FOCALIZADO NO MENINGISMO.

EVOLUCION.
PACIENTE CON HC ANOTADA, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE Y SIN DOLOR. AL EF
TA 120/70. FC 78. FR 12. ORL: NORMAL. C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS BIEN TIMBRADOS SIN
SOPLOS, VENTILACION PULMONAR SIMETRICA NORMAL. GI: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS SIN MEGALIAS, SIN DOLOR A LA PALPACION. NO
PERITONISMO. EXTREMIDADES. NO EDEMAS. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS. NEUROLOGICO:
PACIENTE CONCIENTE, ALERTA, COLABORADOR. PARES. PUPILAS SIMETRICAS DE 3 MM DIAMETRO,
REACTIVAS A LA LUZ, RESTO PARES NORMALES. NO FOCALIZADO NO MENINGISMO. LLEGAN
LABORATORIOS:
HEMOGRAMA:
LEUCOCITOS:
NEUTROFILOS:
HB:
HCTO:.
PLAQUETAS:
SODIO:
POTASIO:
DX: ENTERITIS VIRAL.
PLAN: CONTINUAR IGUAL ANEJO EN OBSERVACION.
INICIAR DIETA ASTRINGENTE A LAS 6:00 A.M.
SI TOLERA SE DARA SALIDA.

PTE CON HC ANOTADA, TOLERO VIA ORAL. NO VOMITO NO DIARREA. SE DA SALIDA CON FORMULA
MEDICA E INCAPACIDAD POR 2 DIAS.

SALIDA.
ACETAMINOFEN 1 GR CADA 6 HORAS.
HIOSCINA CADA 6 HORAS.
DIETA ASTRINGENTE.
INCAPACIDAD POR 2 DIAS.

SIGUIENDO EL PROTOCOLO DEL MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SOBRE PREVENCION DE

OTRAS MORBILIDADES EN PTE MAYOR DE 50 AÑOS Y EN REPOSO EN CAMA POR HOSPITALIZACION,
SE ORDENA PROTECTOR GASTRICO Y ANTITROMBOTICO PARA PREVENIR ULCERAS POR STRESS Y
EMBOLIA POR REPOSO.

PTE CON HC ANOTADA EVOLUCIONADO POR ESPÉCIOALISTA QUIEN DA SALIDA CON FORMULA
MEDICA, INCAPACIDAD POR 10 DIAS Y CITA CONTROL EN 10 DIAS.

TOMAR 1 TABLETA CADA 6 HORAS.

PTE CON HC ANOTADA, EKG NORMAL MUESTRA RITMO SINUSAL FC 75 NO CAMBIOS EN EL ST NI

ARRITMIAS.

PTE CON HC ANOTADA, QUIEN DECIDE FIRMAR DECLARACION DE RETIRO VOLUNTARIO Y ASISTIR A
OTRA INSTITUCION DE ESTA CIUDAD, ANTE EL TEMOR DE QUE SU EPS LO REMITA A UNA CIUDAD
DISTINTA DE GIRARDOT.

EVOLUCION NOCHE.
PTE CON HC ANOTADA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, DOLOR MODULADO.
DX:
PLAN. IGUAL MANEJO.
P/ SUBIR A PISO.
PTE CON HC ANOTADA, LLEGA AMBULANCIA PARA HACER TRASLADO DEL PTE. SE ENTREGA A
TRIPULACION PAQUETE CON LABORATORIOS Y IMÁGENES.

PTE SALE VIVA Y ESTABLE HEMODINAMICAMENTE.

PTE CON HC ANOTADA, LLEGA REPORTE DE P. DE ORINA Y GRAM QUE MUESTRAN BACILOS GRAM
NEGATIVOS YALGUNA CONTAMINACION POR FLUJO.
DX: PIELONEFRITIS.
ELIANA GOEZ RODRIGUEZ
Tipo Identificación: CC Número Identificación: 1038334772
Fecha de Nacimiento: 15.10.1990
Edad: 27 Años 03 Meses 17 días Sexo: F
Convenio: FAM COLS GIRARDOT EVENTO
Episodio: 0033176974 No. Habitación: 19CONSULTORIO URGENCIAS 02
Centro medico: CM GIRARDOT

CERTIFICACION MEDICA

PACIENTE QUE ASISTE EL DIA DE HOY A CONSULTA DE URGENCIAS POR CUADRO DE

DOLOR TRAS PICADURA DE INSECTO (ABEJA ) EN CODO IZQUIERDO, EN EL MOMENTO
SIN REACCION ANAFILACTOIDE U OTROS, SE CERTIFICA SU ASISTENCIA AL SERVICIO.
 INCAPACIDAD MÉDICA

PACIENTE QUE PRESENTA CUADRO DE EDA DE ALTO GASTO CON DOLOR ABDOMINAL Y SINDROME
FEBRIL SE CONSDIERA DAR INCAPACIDAD MEDICA POR 2 DIAS.
FECHA DE INICIO 02 –01 – 2019
FECHA FINAL 03 – 01 - 2019
CANTIDAD DOS

ELKIN FABIAN ALSINA TAMAYO

RM 3247
 EXAMEN FISICO NORMAL PEDIATRIA

SE TRATA DE PACIENTE CON MODULACION DE LOS SINTOMAS ESTABLE HEMODINAMICAMENTE QUIEN CURSA
AFEBRILSIN DISNEA , BUENA DIURESIS SIN SIGNOS DE SIRS CON MEJORIA DEL DOLOR
ABDOMINAL EL CUAL SE DECIDEEGRESO CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA , SEGUIMIENTO
POR LA CONSULTA EXTERNA , SE EXPLICA ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA A SEGUIR QUIEN ACEPTA

BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, CONCIENTE, ALERTA, NORMOCEFAL

PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, CON ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, CON
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL.
CUELLO ES MOVIL
MUCOSA ORAL HUMEDA, CON AMIGDALAS NORMALES, CUELLO ES MOVIL
CARDIOPULMONAR: RS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RS SIMETRICOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN NO DOLOROSO. RS IS +, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS.
EXTREMIDADES MOVILES CON PULSOS +, NO EDEMAS,
NEUROLOGICO SIN DEFICIT.
 EXAMEN FISICO NORMAL ADULTOS

NORMOCEFALO CABELLO BIEN IMPLANTADO

PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, CON ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS.
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL
MUCOSA ORAL HUMEDA, ROSADA SIN LESIONES
CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS SIN INJURGITACION YUGULAR
TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE.
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, PULMOBNES BUENA ENTADA DE AIRE SIN AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RS IS +, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS.
G/U DIURESIS +
EUTROFICO, NO EDEMAS, TONO NORMAL PULSOS DISTALES SIMETRICOS NO SIGNOS DE TVP
SNC ALERTA, ORIENTADO, SIN DEFICIT GLASGOW 15/15
PIEL SIN LESIONES BUEN LLENADO CAPILAR

ANTECEDENTES
NIEGA
NIEGA

NIEGA
NIEGA A MEDICAMENTOS
NIEGA

NIEGA

NIEGA
NIEGA

NIEGA

SIGNOS DE ALARMA
DEBE RECONSULTAR EL SERVICIO DE URGENCIAS SI PRESENTA:
-FIEBRE PERSISTENTE A PESAR DE MEDICACION
-VOMITO INCOHERCIBLE
-DIARREA DE ALTO GASTO
-SANGRADO DE CUALQUIER TIPO
-DIFICULTAD PARA RESPIRAR
-DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y PERSISTENTE
-ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO HABITUAL
SE EXPLICA CLARAMENTE CADA UNO DE LOS ITEMS AL PACIENTE QUIEN DICE ENTENDER Y ACEPTA.

EVOLUCION POST ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS:

HASTA EL MOMENTO EL PACIENTE NO HA PRESENTADO SINTOMAS Y/O SIGNOS RELACIONADOS CON RESPUESTAS DE
HIPERSENSIBILIDAD Y/O ALERGIA AL MEDICAMENTO UTILIZADO POR LO QUE CONSIDERO PUEDE CONTINUAR MANEJO
AMBULATORIO
NO SE DA COPIA DE HISTORIA CLINICA PARA INCAPACIDAD:

NINGUNA EPS, PODRA EXIGIRLE AL EMPLEADOR COPIA DE LA HISTORIA CLINICA DE SUS TRABAJADORES CON EL FIN DE
RECONOCER LA PRESTACION ECONOMICA DERIVADA DE LA INCAPACIDAD, RAZON POR LA QUE A SU VEZ, EL EMPLEADOR
TAMPOCO PODRA HACER DICHA EXIGENCIA AL TRABAJADOR, EN EL ENTENDIDO, QUE ADJUNTAR COPIA DE LA HISTORIA CLINICA
NO ES UN REQUISITO PARA EL RECONOCIMEINTO DE DICHAS PRESTACIONES ECONOMICAS. EL ANTERIOR CONCEPTO TIENE LOS
EFECTOS DETERMINADOS EN EL ARTICULO 28 DEL CODIGO DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO Y DE LO CONTENCIOSO
ADMINISTRATIVO

VARICELA
HIDRATACION ORAL
REPOSO
CALAMINA TOPICA
INCAPACIDAD ESCOLAR
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA
SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTA TALES COMO FIEBRE PERSISTENTE, VOMITO, DIARREA, SANGRADOS, DIFICULTAD PARA
RESPIRAR,
SE EXPLICA A LA PACIENTE Y SU ACOMPAÑANTE QUIENES DICEN ENTENDER Y ACEPTAN.
 EVOLUCION LACTANTE MENOR
LACTANTE MENOR EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE MEJORIA DE LA PACIENE, ACTUALMENTE EN BUENA CONDICIÓN
GENERAL, FC DE 100 LPM, FR DE 24 RPM, TEMP DE 37°C, SAT DE OXIGENO DE 99%, CONCIENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD AL
RESPIRAR, AFEBRIL, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI MEGALIAS. TÓRAX SIMÉTRICO RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,
NO TIRAJES NI RETRACCIONES INTERCOSTALES, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO, NO MASAS NO MEGALIAS NO
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, RSIS NORMALES, EXTREMIDADES: PERFUSIÓN DISTAL NORMAL, SNC: ACTIVA, REACTIVA,
TONO ADECUADO, REFLEJOS NORMALES, NO MOVIMIENTOS ANORMALES.

SINDROME CORONARIO AGUDO:

HOSPITALIZAR EN OBSERVACION
REPOSO RELATIVO
MONITORIA PERMANENTE
DIETA BLANDA
CABECERA A 30°
O2 POR CANULA NASAL A 2LITROS/MINUTO
SSN 100 CC POR HORA
MORFINA 3 MG IV AHORA
ASA 300 MG VIA ORAL AHORA
CLOPIDOGREL 300 MG VIA ORAL AHORA
ENOXAPARINA 60 MG SUBCUTANEOS AHORA
ATORVASTATINA 80 MG VIA ORAL AHORA
RANITIDINA 50 MG IV AHORA
ENALAPRIL 5 MG VIA ORAL AHORA
SS TROPONINA T CUANTITATIVA,
REVALORAR, ATENTO A LOS CAMBIOS
SE INICIA TRAMITE DE REMISION A UNIDAD CORONARIA
AMBULANCIA MEDICALIZADA,
TRASLADO URGENTE
 CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO

DIETA PARA PACIENTE CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

SUMINISTRAR:
- SOPAS CON ARROZ, PAPA, YUCA, PLATANO, POLLO SIN PIEL O CARNE DESMECHADA

- FRUTAS ENTERAS COMO PERA, MANZANA, GUAYABA Y DURAZNO. TAMBIEN SE PUEDEN SUMINISTRAR
COMO JUGOS ESPESOS Y BAJOS EN AZUCAR

- BEBIDAS HIDRATANTES TIPO PEDIALITE, HIDRANTA, RINFUR, REHIDRALITE, SALES DE HIDRATACION ORAL

- GALLETAS DE SAL

NO SUMINISTAR:
- BEBIDAS GASEOSAS

- NO LACTEOS DE NINGUN TIPO

- NO BEBIDAS O COMIDAS DE PAQUETE, FRASCO, CAJA, CHUSPA ,ETC

 - NO GATORADE, NI NINGUNA OTRA BEBIDA HIDRATANTE PARA DEPORTISTAS

ES ESPERABLE QUE LA DIARREA PERSISTA 3 A 4 DIAS MAS POR LO QUE ES IMPORTANTE TOMAR LOS
MEDICAMENTOS INDICADOS Y SEGUIR LAS INDICACIONES DIETARIAS
SI APARECE VOMITO Y LA DIARREA NO CEDE, POR EL CONTRARIO AUMENTA, O APARECE FIEBRE CUANTIFICADA
MAYOR A 38°C DEBE RECONSULTAR EL SERVICIO DE URGENCIAS.
SI PUEDE COMPRARLAS: ENTEROGERMINA AMPOLLAS BEBIBLES O TABLETAS: SEIS (6) SUMINISTRAR UNA AMPOLLA
BEBIBLE CADA 12 HORAS

PTE. CHICUNGUNYA

INGRESA A CONSULTA PACIENTE FEBRIL Y ADINAMICO, MARCHA ANTALGICA. CONGESTION CONJUNTIVAL, ORL: CONGESTION E
HIPEREMIA FARINGEA. C/P: RSCSRS BIEN TIMBRADOS SIN EXTRATONOS, VENTILACION PULMONAR SIMETRICA SIN
SOBREAGREGADOS, G/I: NORMAL SIN DOLOR, PERISTALTISMO ADECUADO. O/A: SE APRECIA EDEMA EN DIFERENTES
ARTICULACIONES Y HAY DOLOR A LA PALPACION SUPERFICIAL DE LAS MISMAS, LO ANTERIOR LIMITA LOS ARCOS DE MOVIMIENTO
TANTO ACTIVOS COMO PASIVOS. P/F: RASH CUTANEO DE EXTREMIDADES Y TRONCO, NEUROLOGICO: SENSIBILIDAD Y FUERZA
CONSERVADAS, NO FOCALIZA, NO MENINGISMO
EXAMEN FISICO EMBARAZADA

BUENA CONDICIÓN GENERAL, CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD AL RESPIRAR, AFEBRIL, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI MEGALIAS. TÓRAX SIMÉTRICO RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOBREAGREGADOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO TIRAJES NI RETRACCIONES INTERCOSTALES, ABDOMEN
GLOBOSO, PELVIS GINECOIDE, TACTO VAGINAL NO SE REALIZA, NO PERDIDAS VAGINALES TIPO LIQUIDO AMNIÓTICO O SANGRADO
O TAPÓN MUCOSO, EXTREMIDADES: PERFUSIÓN DISTAL NORMAL, PULSOS PERIFÉRICOS DE BUENA INTENSIDAD, NO EDEMAS. NO
ASIMETRÍAS, SNC: PINRAL, FUERZA 5/5, TONO ADECUADO, ROT: ++/++++ NO MOVIMIENTOS ANORMALES.
 EXAMEN FISICO PACIENTE GENERAL

REGULAR CONDICIÓN GENERAL, FC DE 80 LPM, FR DE 17 RPM, TA DE 123/78, SATURACION DE OXIGENO DE 99%, CONCIENTE,
ALERTA, ORIENTADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD AL RESPIRAR, AFEBRIL, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI
MEGALIAS. TÓRAX SIMÉTRICO RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO, NO TIRAJES NI RETRACCIONES INTERCOSTALES, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO,
NO MASAS NO MEGALIAS NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, RSIS NORMALES, PUÑO PERCUSIÓN LUMBAR NEGATIVA.
EXTREMIDADES: PERFUSIÓN DISTAL NORMAL, PULSOS PERIFÉRICOS DE BUENA INTENSIDAD, NO EDEMAS. NO ASIMETRÍAS, SNC:
PINRAL, FUERZA 5/5, TONO ADECUADO, ROT: ++/++++ NO MOVIMIENTOS ANORMALES.

RECOMENDACIONES DE PREVENCION DE LA RINOFARINGITIS VIRAL:

LAVADO FRECUENTE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN.
EVITAR QUE LOS NIÑOS CON RESFRIADO COMÚN COMPARTAN JUGUETES, DULCES Y CHUPOS.
EVITAR CONTACTO CON PERSONAS QUE CURSAN CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA Y QUE SE ENCUENTREN EN
AMBIENTES CERRADOS.
PROMOVER LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DURANTE LOS PRIMEROS 6 MESES DE EDAD Y CONTINUAR CON LA LECHE
MATERNA HASTA LOS 12 MESES.
EVITAR QUE LOS NIÑOS CON INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA ASISTAN A LAS GUARDERÍAS.
TAPARSE LA BOCA AL ESTORNUDAR Y TOSER.
VENTILAR FRECUENTEMENTE LA HABITACIÓN.
SECARSE EL PELO MOJADO ANTES DE SALIR O AL ACOSTARSE A DORMIR
UTILIZAR PAÑUELOS DE PAPEL.
NO ANDAR DESCALZO A TEMPERATURA BAJA.
USO DE GEL ANTISÉPTICO EN MANOS PERMANENTEMENTE.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
- LAVADO NASAL CON SOLUCIÓN SALINA NORMAL: UTILIZANDO UNA JERINGA DE 5 CC SE APLICAN 3 CC EN CADA FOSA NASAL CON
UNA PRESIÓN DE LEVE A MODERADO. EL LAVADO SE REALIZA A DEMANDA DE LAS NECESIDADES DEL PACIENTE, ANTES DE LA
ALIMENTACIÓN Y DEL DESCANSO NOCTURNO
- INCREMENTO DE APORTE DE LÍQUIDOS EN VOLUMEN Y FRECUENCIA
- DIETA FRACCIONADA Y FRECUENTE
- ABRIGO ADECUADO, PROTEGIENDO VÍAS AÉREAS SUPERIORES
- EVITAR CAMBIOS DE TEMPERATURA Y CONTAMINANTES AMBIENTALES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Aconsejar por separado el tratamiento de la fiebre, congestión nasal, rinorrea y tos.

Antipiréticos
Acetaminofén 10-15 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas por horario los dos primeros días, luego según síntomas.
Se debe evitar el uso de Aines (naproxeno e ibuprofeno) por toxicidad renal

Antihistamínicos
Por su acción atropinica no deben ser usados en el tratamiento del resfriado común salvo en casos de rinorrea profusa o en pacientes con
antecedentes alérgicos en los que puede ser de utilidad.

- Antihistamínicos de primera generación (Difenhidramina, Clorfeniramina):

Son los más eficaces, pero tienen la desventaja de producir sedación, boca seca, visión borrosa, retención urinaria, irritabilidad.

• Difenhidramina: Capsulas de 50 mg; Jarabe de 12. 5 mg / 5 ml

Niños 2 - 6 años: 6.25 mg, 3 - 4 veces al día: 2,5 cc cada 6 a 8 horas
Niños 6 -12 anos: 12.5 - 25 mg, 3-4 veces al día: 5 a 10 cc cada 6 a 8 horas
Niños mayores de 12 años: 25-50 mg, 3- 4 veces al día

Clorfeniramina: Tabletas de 4 mg; Jarabe 2mg / 5 ml

Niños 2-6 años: 1 mg, 3-4 veces al día: 2.5 cc cada 6 a 8 horas
Niños de 6 a 12 años: 2 mg, 3 - 4 veces al día: 5 cc cada 6 a 8 horas
Niños mayores de 12 años: 4mg, 3-4 veces al día

- Antihistamínicos de segunda generación (Cetirizina, Loratadina, Fexofenadina):

Son más específicos y no cruzan la barrera hematoencefalica lo que produce una actividad anticolinergica reducida y menos sedación que los de
primera generación.

• Cetirizina: Tabletas de 10 mg; Jarabe 1 mg / ml; Gotas 0.5 mg/gota

Niños < 2 años: 1gota/Kg./día en 2 dosis
Niños 2 - 6 años: 2.5 mg cada 12 horas
Niños 6 - 12 años: 5 mg cada 12 horas
Niños mayores de 12 años: 10 mg al día

Loratadina: tabletas 10 mg; Jarabe 1mg / ml

Niños menores de 30 Kg.: 5 mg al día
Niños mayores de 12 años: 10 mg al día

• Fexofenadina: tabletas 120 mg

Contraindicado en menores de 12 anos
Niños mayores de 12 años: 120 mg al día

- Antihistamínicos de tercera generación (Desloratadina y Levocetirizina):

Han demostrado una efectiva mejoría de la congestión nasal, presentan menos efectos secundarios. Deben ser usados si no hay respuesta
sintomática con los antihistamínicos de primera y segunda generación.

• Desloratadina: Tabletas: 5mg Jarabe: 0.5 mg/ ml

Niños 6 meses - 12 meses: 1mg al día
Niños 1 - 5 años: 1.25 mg al día
Niños 6 - 12 años: 2.5 mg al día
Niños mayores de 12 años: 5 mg al día

• Levocetirizina: Capsulas 5 mg; Gotas: 5 mg / ml, 20 gotas/ml; Jarabe 5mg/10 ml

Niños 2 - 6 años: 0.125 mg/ Kg. 2 veces al día
Niños mayores de 6 años: 5 mg al día (3) (16)
Descongestionantes

Causan vasoconstricción por su acción en los receptores alfa - adrenérgicos, pueden ser usados por vía oral o intranasal. Por vía local solo deben
utilizarse si fracasa la descongestión por medios físicos.
La utilización a más altas dosis puede generar efecto de rebote que genera más congestión.

• Oximetazolina Gotas nasales 0.025ml (pediátrico) Gotas nasales 0.05ml (Adulto)

Contraindicado en niños menores de 6 anos
Niños mayores a 6 años 4 gotas en cada fosa nasal cada 8 horas, máximo por 5 días
Los descongestionantes sistémicos (pseudoefedrina, fenilpropanolamina y fenilefrina) no se recomiendan por sus efectos secundarios (excesiva
estimulación del sistema nervioso central, insomnio).

Ácido ascórbico: No se usa

Antitusivos:
Son derivados generalmente de opiáceos. No hay buena evidencia ni en pro ni en contra en manejo de la tos aguda en el resfriado común. No se
recomiendan por efectos secundarios (sedación, depresión centro respiratorio).
INVIMA
No se recomienda el uso de descongestionantes sistémicos ni Antitusivos.
Mucoliticos
El agua es el único Mucoliticos que ha demostrado su eficacia, por lo que se recomienda aumentar su ingesta como base del tratamiento.

Antibióticos
El uso de antibióticos no debe utilizarse nunca en fases iniciales pues no previene la aparición de complicaciones bacterianas y favorece la
aparición de cepas resistentes

SALIDA VOLUNTARIA

PTE CON APARENTE AIT VERSUS ACV QUE DESDE MI PUNTO DE VISTA POR LA HISTORIA Y HALLAZGOS CLINICOS REQUIERE
MANEJO EN TERCER NIVEL A LO QUE EL PACIENTE SE NIEGA POR CONSIDERAR SITIO ASIGNADO POR SU ASEGURADORA COMO NO
APTO PARA SU ATENCION Y SOLICITA SALIDA VOLUNTARIA.
SE LE EXPLICNA RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES, INCLUIDA LA MUERTE A LO CUAL HACE CASO OMISO, DICE ENTENDER Y
SE RETIRA DE LA INSTITUCION PREVIA FIRMA DE DOCUMENTO DE SALIDA VOLUNTARIA.

DIPIRONA 2 GR IV LENTO Y DILUIDO POR LO MENOS EN 20 CC DE SSN

METOCLOPRAMIDA 10 MG IM
SALIDA POSTERIOR

CERTIFICADO DE ASISTENCIA A CONSULTA

HAGO CONSTAR QUE LA PACIENTE EN MENCION ACUDIÓ A CONSULTA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
EN LA MAÑANA DE HOY, JULIO 10 DE 2017.
HORA DE EGRESO: 10:30

SE EXPIDE A SOLICITUD DEL PACIENTE

CARLOS ANDRES HERRERA LASSO

MEDICO CIRUJANO URGENCIAS
RM 520150
 RECOMENDACIONES DE PREVENCION DE LA RINOFARINGITIS VIRAL:

LAVADO FRECUENTE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN.

EVITAR CONTACTO CON PERSONAS QUE CURSAN CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA Y QUE SE ENCUENTREN EN
AMBIENTES CERRADOS.
TAPARSE LA BOCA AL ESTORNUDAR Y TOSER.
VENTILAR FRECUENTEMENTE LA HABITACIÓN.
SECARSE EL PELO MOJADO ANTES DE SALIR O AL ACOSTARSE A DORMIR
UTILIZAR PAÑUELOS DE PAPEL.
NO ANDAR DESCALZO A TEMPERATURA BAJA.
USO DE GEL ANTISÉPTICO EN MANOS PERMANENTEMENTE.
 ENTREGA DE TURNO CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO

28-08-2018 19-07

CESAR BARAJAS 44 AÑOS

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
PENDIENTE: REMISION UNIDAD MENTAL

VLADIMIR MATULEVICH 51 AÑOS

COLICO RENAL
PENDIENTE REMISION UROLOGIA

MARTHA DANIEL 53 AÑOS

DERRAME PLEURAL
PENDIENTE REMISION MEDICINA INTERNA

ANGIE PACHON 19 AÑOS

AMENAZA DE ABOTO EDAD GESTACIONAL DESCONOCIDA
PENDIENTE FRTIS FLUJO VAGINAL Y ECO
(13:22) urgcon02: HOLA
(13:23) Urgencias - Consultorio 3: EVOLUCION MUJER

BUEN ESTADO MUSCULONUTRICIONAL CONSCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS

HIDRATADA TOLERA LA VIA ORAL AFEBRIL
NORMOCEFALA MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS ALA LUZ
CUELLO SIN MASAS O MEGALIAS
SIN ALTERACIONES AL EXAMEN
SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS BIEN TIMBRADOS SIN
SOPLOS PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES
PLANO BLANDO DEPRESIBLE ALA PALPACION PERISTALSIS ( POSITIVA ) NO SE PALPAN MASAS O
MEGALIAS, NO HAY SIGNOS CLINICOS DE IRRITACION PERITONEAL
SIN ALTERACIONES AL EXAMEN
NO SE EXPLORA
SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG , REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS PRESENTES
SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO NO AHY SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA

EGRESO MUJER

PACIENTE FEMENINA DE AÑOS DE EDAD CON IDX:

1)
SUBJETIVO :
OBJETIVO :
S. VITALES : TA FC FR GLASGOW 15/15
CCC NORMOCEFALA MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS O.R.L NORMAL CUELLO SIN
MASAS O MEGALIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
ABDOMEN PLANO BLANDO PERISTALSIS + BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS O MEGALIAS NO HAY
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG
SNC SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
ANALISIS :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BUEN ESTADO MUSCULONUTRICIONAL CONSCIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS

HIDRATADO TOLERA LA VIA ORAL AFEBRIL
NORMOCEFALO MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS ALA LUZ
CUELLO SIN MASAS O MEGALIAS
SIN ALTERACIONES
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
PLANO BLANDO DEPRESIBLE ALA PALPACION PERISTALSIS ( + ) SIN MASAS O MEGALIAS , NO
HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
SIN ALTERACIONES
NO SE EXPLORA
SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG
SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
PACIENTE MASCULINO DE AÑOS DE EDAD CON IDX:
1)
S :
O:
S VITALES : TA FC FR GLASGOW 15/15
CCC NORMOCEFALO MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS O.R.L NORMAL CUELLO SIN
MASAS O MEGALIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
ABDOMEN PLANO BLANDO PERISTALSIS + BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS O MEGALIAS NO HAY
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG
SNC SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
ANALISIS

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

PACIENTE CON CUADRO DE INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS TIPO

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA PLAN AHORA ANALGESIA Y ANTBIOTICOTERAPIA : PENICILINA BENZ
AMP DE 2.4 MILLONES IM PREVIA PRUEBA DE SENSIBILIDAD NEG ( - ), DIPIRONA 2 GR IV AHORA
DILUIDO Y LENTO , PLAN AMBULATORIO ANTIBIOTICOTERAPIA ANALGESIA , LIMPIEZA
BUCOAFARINGEA VER FORMULACION , RECONSULTAR AL SERVICIO DE URGENCIA POR DOLOR
INTENSO , FIEBRE INTENSA , DECAIMIENTO GENERALIZADO
PACIENTE CON HERIDA DESCRITA AL EXAMEN FISICO POR LO CUAL SE INICIA PROTOCOLO DE
MANEJO CON : PROFILAXIS ANTITETANICA PLAN TOXOIDE TETANICO 1 AMP IM AHORA
,PRAOCEDIMIENTO DE SUTURA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA HERIDA CON SSN0.9% E
ISODINE , BAJO ANESTESIA LOCAL SE TOMAN PUNTOS DE SUTURA CON PROLENE 3-0 SE VERIFICA
HEMOSTASIA SE CUBRE SUTURA , PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES , SALIDA CON TTO
AMBULATORIO ANTIBIOTICOTERAPIA Y RECOMENDACIONES MEDICAS ( VER FORMULACION
MEDICA ) , SE INFORMANA SIGNOS DE ALARMA , ( SANGRADO ABUNDANTE , AREA ROJA SOBRE LA
HERIDA , DOLOR , FIEBRE O ESCALOFRIOS SUPURACION ) Y RECONSULTAR AL SERVICIO DE
URGENCIA CON LA APARICION DE ELLOS

RESO BAJAS /// PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO POR CUADRO DE VIAS RESPIRATORIAS
BAJAS ASOCIADA A PROCESO DE TIPO BRONCOSTRUSTIVO AGUDIZADO SE INICIA
TRATAMIENTO MNB CON BERODUAL 10 GOTAS + 3 CC DE SSN 0.9 % HACER 1 MNB C/20 MIN # 3
MNB , HIDROCORTISONA 200 MG IV AHORA DILUIDO Y LENTO , RX DE TORAX AP Y LATERAL
PARACLINICO PARA DESCARTAR INFECCION HEMOGRAMA

UROLITIASIS //// PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL MUY SUGESTIVO DE COLICO RENAL
AGUDIZADO AHORA X DOLOR INTENSO DE INICIO SUBITO , QUE ESTA ASOCIADO A
SINTOMATOLOGIA DE TIPO URINARIA , POR LO QUE SE ORDENA PLAN DE MANEJO EN AREA
DE OBSERVACION , HIDRATACION ADECUADA , ANALGESIA PARACLINICOS PARA VER HEMATURIA
, INFECCION URINARIA SI ES CON SRIS Y LA FUNCION RENAL PLAN AHORA OBSERVACAION ,
RINGER 1000 CC BOLO Y CONTINUAR A120 CC/HORA , BB DE HIOSINA + DIPIRONA 1MAP IV C/6
HORAS , TRAMADOL 50 MG IV C/6 HORAS , METOCLOPRAMIDA AMP 1 IV C/8 HORAS , HEMOGRAMA
, CREATININA , P DE O + GRAM DE REVALORAR SEGUN EVOLUCION Y PARACALINICOS

IVU ///// PACIENTE CON SINTOMATOLOGIA IRRITATIVA URINARIA DESCRITA, AL EXAMEN FISICO
SIGNOS SUGESTIVO DE ESTA PATOLOGIA , NO PRESENTA SIGNOS DE SIRS ,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SE ORDENA MANEJO ANALGESICO SE SOLICITAN
PARACLINICOS PARA HACER DX PARCIAL DE ORINA + GRAM DE O PARA CONFIRMAR
POSIBLE IVU.

VIROSIS ///// PACIENTE CON CUADRO SUGESTIVO DE PROCESO VIRAL SIN SIGNO DE ALARMA SE
DA MANEJO POR LO QUE ORDENA TRATAMIENTO SINTOMATICO CON LORATADINA TAB DE 10 MG
VO AHORA , DIPIRONA 2 GR IV AHORA DILUIDO LENTO SALIDA DEL SERVICIO CON MANEJO
AMBULATORIO CON ACETAMINOFEN TAB 500 MG C/6 HORAS , LORATADINA TAB 10 MG C/12
HORAS RECOMENDACAIONES TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS ORALES Y RECONSULTAR CON
SIGNOS DE ALARMA : DOLOR ABDOMINAL , FIEBRE ALTA , DIARREA , INTOLERANCIA DE LA VIA
ORAL

EDA ///// PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE ENFERMEDAD DIARREICA CON ETIOLOGIA A
DETERMINAR ALTO GASTO FECAL , ACOMPAÑADO DE MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES TIPO COLICO Y VOMITOS POR LO QUE SE ORDENA MANEJO DE LA
SINTOMATOLOGIA Y TOMA DE PARACALINICOS , PLAN COPROSCOPICO , BB DE HIOSINA
+DIPIRONA 1 AMP IV DILUIDA LENTA , METOCLOPRAMIDA 1 AMP IV C/8 HORAS LOPERAMIDA 2
MG VO AHORA REVALORAR CON RESULTADO DE PARACALINICO

GASTRITIS ////// PACIENTE QUIEN PRESENTA DOLOR URENTE EN EPIGASTRIO , ACTUALMENTE SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE NO HAY COMPROMISO DEL
ESTADO GENERAL A QUIEN DECIDO ORDENO GASTROPROTECCION Y ANALGESIA , SALIDA
CON MANEJO MEDICO CON SIGNOS DE ALRMA COMO: DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO
INTENSO , VOMITOS , VOMITO CON SANGRE , O DEPOSICIONES NEGRAS O SANGUINOLENTAS
, POR CUALQUIERA DE ESTOS SINTOMAS DEBE RECONSULTAR A URGENCIAS .

LUMBAGO //// PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR LUMBAR POSIBLE ETIOLOGIA MECANICA , POR
LA INTENSIDAD DEL DOLOR Y LA LIMITACAION PARA LA MARCHA SE INICIA MANEJO MEDICO
CON : SALA DE OBSERVACION CON MEDICACAION SEDORELAJANTE Y TOMA RX DE COLUMNA
LUMBAR PLAN RINGER 1500 BOLO Y CONTINURA 120 CC/H TRAMADOL 100MG 1 AMP IV AHORA ,
DICLOFENACO AMP 1 AMP IM AHORA , AMITRIPTILINA 25 MG VO AHORA REVALORAR EN 1 HORA

ALERGIA ///// PACIENTE QUIEN PRESENTA URTICARIA ALERGICA NO COMPLICADA SECUNDARIA A

PICADURA DE ALACRAN NO SIGNOS DE ANAFILAXIA NI COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL ,
PRESENTA PRURITO Y ERITEMA , SE ORDENA MANEJO CON CORTICOIDE Y ANTIHISTAMINICO Y
SE DA ALTA MEDICA. CON SIGNOS DE ALARMA
PLAN AHORA HIDROCORTISONA 300 MG IV DILUIDO LENTO LORATADAINA TB DE 10 MG
SALIDA DEXAMETONA 8 MG C/12 HORAS Y LORATADINA 10 MG C/12 HORAS

OSTEOCONDRITIS ///// PACIENTE MASACULINO DE DOLOR EXACERVADO CON LA

RESPIRACAION SIN SIGNOS VASOVAGALES SE CONSIDERA PATOLOOGIA COSTOCONDRAL
S SE TOMO EKG DE INGRESO NORMAL DESCARTA PATOLOGIA CORONARIA PLAN
DICLOFEANCO 1 AMP IM AHORA TRAMADOL 50 MG IM AHORA SALIDA ACETAMINOFEN
TBA RECOMENDACAIONES

PACIENTE QUE CONSULTA POR CUADARO CLINICO DE TENSION ARTERIAL ELEVADA ADEMAS
ASOCIADA A AHORA CON DOLOR TORAXICO , POR LO QUE SE INICIA PROTOCOLO DE DOLOR
TORAXICO Y CONTROL DE LA TENSION CON SOLICITUD DE EKG Y ENZIMA CARDIACAS
PLAN
REANIMACION
MONITORIZACION
NTG 1 AMP +
ASA 300 MG VO AHORA Y CONTINUAR 100 MG DIA
CLOPRIDROGEL TAB DAR 300 MG AHORA CONTINURA 75 MG DIA
ATORAVASTINA 80 MG DIA
HBPM 60 UI AHORA
OMPRAZOL 20 MG C/12 HORAS
EKG TROPONINA CREATININA HEMOGRAMA

MANIFIESTA CUADRO DE 1 DIA DE EVOLUCION CON TOS PERSISTENTE CONGESTIONADA

MALESTAR GENERAL DOLOR DE HUESO NO FIEBRE DECAIMIENTO POR LO QUE
CONSULTA AL SERVICIO EN TTO CON DOLEX GRIPA SIN MEJORIA

MANIFIESTA CUADRO INICIADO EL DIA DE HOY CON DEPOSICIONES DIARREICASA SIN MOCO
SIN SANGRE # DE 5 ACOMPÑADA DE DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO POR LO QUE
INGRESA AL SERVICIO

PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD CON IDX:

1) AMIGDALITIS AGUDA
SUBJETIVO : MAANIFIESTA SENTIRSE MEJOR
OBJETIVO : CONSCAIAEANTE ORIENTADA HIDRATADA AFEBRIL
S. VITALES : TA 107/68 FC76 FR 15 GLASGOW 15/15
CCC NORMOCEFALA MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS O.R.L AMIGDALASA
HIPERTROFICASA SUPURATIVAS CUELLO SIN MASAS O MEGALIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
ANALISIS : CUADRO DE INFECCION DE VIASA RESP ALTAS SALIDA CON LO FORMULADO

MNB CON BERODUAL 10 GOTAS + 3 CC DE SSN 0.9 % HACER 1 MNB C/20 MIN # 3 MNB
PACIENTE QUE SUFRE ACCIDENTE LABORAL EN CALIDAD DE TRABAJADORA DE SALUD CON
AGUDA HIPODERMICA, SE INDICA TOMA DE PRUEBAS PARA DESCARTAR RIESGO BIOLOGICO DE LA
FUENTE Y ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE.

PLAN
SS/ PACIENTE: ANTIGENO DE SUPERFICIE DE HEPATITIS B, PACIENTE Y FUENTE
ANTIGENO DE SUPERFICIEHEPATITIS C, # 2 PACIENTE Y FUENTE
ANTICUERPOS DE HEPATITIS B, # 1 PACIENTE
ELISA VIH, 1-2 # 2 PACIENTE Y FUENTE
SEROLOGIA # 2 PACIENTE Y FUENTE
REVALORAR CON RESULTADOS

DIARREA
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DE 3 DIAS CON
ETIOLOGIA A DETERMINAR ALTO GASTO FECAL ACOMPAÑADO DE MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES TIPO COLICO + DESHIDRTACION ALTO PRETES PARA DESQUILIBRIO
HIDROELECTROLITICO POR LO QUE SE ORDENA MANEJO DE LA SINTOMATOLOGIA Y
TOMA DE PARACALINICOS ,

PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CON CLINICA DE DOLOOR

OSTEOMUSCULAR , EPISODIOS DE FIEBRE NO CUANTIFAICADA ADEMAS DOLOR DE CABEZA
TEMPORAL DE INTENSIDAD 7/10 , EPISODIOS EMETICOS 1 Y DEPOSICIONES LIQUIDAS # 3
FETIDAS CON MOCO SIN SANGRE POR LO QUE INGRESA AL SERVCIO NIEGA
TRATAMIENTO
******************************* NEUMONIA
OBSERVACION
DIETA NORMAL
OXIGENO HUMEDO POR CANULA NASAL A RAZON DE 2 LITROS MINUTO
SSN 0.9% 500 CC BOLO Y CONTINUAR A RAZON DE 80 CC HORAS
AMPICILINA + SULBACTAN 3GR IV CADA 6 HORAS (DIA 0)
CLARITROMICINA 500 MG VO CADA 12 HORAS (DIA 0)
OMEPRAZOL TAB 20 MG VO CADA 12 HORAS VO
SALBUTAMOL TRES PUFF C/15 MIN Y CONTINUAR 3 PUFF C/4 HORAS
MNBZ CON BERODUAL 10 GOTAS + 3CC DE SSN CADA 20 MUNUTOS DURANTE 1 HORA Y SEGUIN 1
MNB C/4 HORAS
TERAPIA RESPIRATORIA DOS VECES POR DIA
CREATININA
CSV Y AC

****************** LUMBAGO

OBSERVACION
DIETA NORMAL
RINGER 1000 BOLO Y CONTINURA 120 CC/H
TRAMADOL 100MG 1 AMP IV AHORA Y SEGUIR 50 MG IV C/6 HORAS
DICLOFENACO AMP 1 AMP IM C/12 HORAS
AMITRIPTILINA 25 MG VO AHORA
REVALORAR

************ COLICO RENAL

OBSERVACION
NADA VIA ORAL
RINGER 1500 CC BOLO Y CONTINUAR A 120 CC/HORA
BB DE HIOSINA + DIPIRONA 1 AMP IV C/6 HORAS
TRAMADOL 50 MG IV C/6 HORAS
METOCLOPRAMIDA AMP 1 IV C/8 HORAS
HEMOGRAMA , CREATININA , P DE O + GRAM DE O
REVALORAR

******COLICO RENAL REMISION

PACIENTE
1) COLICO RENAL
S : DOLOR INTENSO EN FOSA LUMBAR IRRADIADO A GENITALES
O : BUEN ESTADO GENERAL MUY ALGICO
S VITALES : FC FR GLASGOW 15/15
CCC NORMOCEFALO MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS O.R.L NORMAL CUELLO SIN
MASAS O MEGALIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
ABDOMEN PLANO BLANDO PERISTALSIS + BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS O MEGALIAS NO HAY
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL PUÑO PERCUSION +
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG
SNC SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
ANALISIS PACIENTE CON CUADRO CLINICO ALTAMENTE SUGESTIVO DE COLICO RENAL
MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA ESTUDIO IMAGENOLOGICO DE UROTAC PARA DEFINIR
CONDUCTA CLINICA

*********** GLAUCOMA -----------

PLAN:
OBSERVACION
SSN 0.9% 70 CC HORA
MANITOL 20% 200 CC IV CADA 6 HORAS
FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6 HORAS
ACETAZOLAMIDA 250 MG CADA 8 HORAS
TRAMADOL 50 MG IV AHORA
DIPIRONA 2 GRAMOS IV CADA 6 HORAS
CSV AC

PACIENTE FEMENINA DE 70 AÑOS DE EDAD CON IDX:

1) DOLOR ANGINOSO TIMI Risk Score 4
2) HIPERTENSION ARTERIAL
3) DIBETES MELLITIS TIPO II
S : MANIFIESTA ESTAR BIEN TRANQUILA AFEBRIL
O : REGULAR ESTADO GENERAL OBESA AFEBRIL HIDRATADA
S VITALES : TA 123/74 FC 74 FR 16 GLASGOW 15/15
CCC NORMOCEFALO MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS O.R.L NORMAL CUELLO SIN
MASAS O MEGALIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
ABDOMEN PLANO BLANDO PERISTALSIS + BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS O MEGALIAS NO HAY
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG
SNC SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
ANALISIS PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE DOLOR TORAXICO CARDIENZIMASA
NORMALLES EKG CON CAMBIOS INEPECIFICOS SE VALORA EN CONJUNTO CON
CARDIOLOGIA POR NIVEL DE RIESGO INTERMEDIO CON TIMI Risk Score DE 4 POR LO QUE
SE DECIDE REALIZAR PROCESO DE ESTRATIFICACAION Y TOMA DE ECOCARDIOGRAMA

(9:59 AM) Urgencias - Estar Enfermeria 2: EVOLUCION MUJER

BUEN ESTADO MUSCULONUTRICIONAL CONSCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS

HIDRATADA TOLERA LA VIA ORAL AFEBRIL
NORMOCEFALA MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS ALA LUZ
CUELLO SIN MASAS O MEGALIAS
SIN ALTERACIONES AL EXAMEN
SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS BIEN TIMBRADOS SIN
SOPLOS PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES
PLANO BLANDO DEPRESIBLE ALA PALPACION PERISTALSIS ( POSITIVA ) NO SE PALPAN MASAS O
MEGALIAS, NO HAY SIGNOS CLINICOS DE IRRITACION PERITONEAL
SIN ALTERACIONES AL EXAMEN
NO SE EXPLORA
SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG , REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS PRESENTES
SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO NO AHY SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA

EGRESO MUJER
OBSERVACION
ADAPTER
AMPICUILINA SURBACTAN 3 GR IV C/6 HORAS
DIPIRONA 2 GR IV C/6 HORAS
RANITIDINA 50 MG IV C/8 HORAS
HEMOGRAMA CREATININA GLICEMIA
CULTIVO SECRESION DE OIDO
REVALORAR
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BUEN ESTADO MUSCULONUTRICIONAL CONSCIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS

HIDRATADO TOLERA LA VIA ORAL AFEBRIL
NORMOCEFALO MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS ALA LUZ
CUELLO SIN MASAS O MEGALIAS
SIN ALTERACIONES
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
PLANO BLANDO DEPRESIBLE ALA PALPACION PERISTALSIS ( + ) SIN MASAS O MEGALIAS , NO
HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
SIN ALTERACIONES
NO SE EXPLORA
SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG
SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO

PACIENTE MASCULINO DE AÑOS DE EDAD CON IDX:

1)
S :
O:
S VITALES : TA FC FR GLASGOW 15/15
CCC NORMOCEFALO MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS O.R.L NORMAL CUELLO SIN
MASAS O MEGALIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
ABDOMEN PLANO BLANDO PERISTALSIS + BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS O MEGALIAS NO HAY
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG
SNC SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
ANALISIS

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

PACIENTE CON CUADRO DE INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS TIPO

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA PLAN AHORA ANALGESIA Y ANTBIOTICOTERAPIA : PENICILINA BENZ
AMP DE 2.4 MILLONES IM PREVIA PRUEBA DE SENSIBILIDAD NEG ( - ), DIPIRONA 2 GR IV AHORA
DILUIDO Y LENTO , PLAN AMBULATORIO ANTIBIOTICOTERAPIA ANALGESIA , LIMPIEZA
BUCOAFARINGEA VER FORMULACION , RECONSULTAR AL SERVICIO DE URGENCIA POR DOLOR
INTENSO , FIEBRE INTENSA , DECAIMIENTO GENERALIZADO

PACIENTE CON HERIDA DESCRITA AL EXAMEN FISICO POR LO CUAL SE INICIA PROTOCOLO DE
MANEJO CON : PROFILAXIS ANTITETANICA PLAN TOXOIDE TETANICO 1 AMP IM AHORA
,PRAOCEDIMIENTO DE SUTURA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA HERIDA CON SSN0.9% E
ISODINE , BAJO ANESTESIA LOCAL SE TOMAN PUNTOS DE SUTURA CON PROLENE 3-0 SE VERIFICA
HEMOSTASIA SE CUBRE SUTURA , PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES , SALIDA CON TTO
AMBULATORIO ANTIBIOTICOTERAPIA Y RECOMENDACIONES MEDICAS ( VER FORMULACION
MEDICA ) , SE INFORMANA SIGNOS DE ALARMA , ( SANGRADO ABUNDANTE , AREA ROJA SOBRE LA
HERIDA , DOLOR , FIEBRE O ESCALOFRIOS SUPURACION ) Y RECONSULTAR AL SERVICIO DE
URGENCIA CON LA APARICION DE ELLOS

RESO BAJAS /// PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO POR CUADRO DE VIAS RESPIRATORIAS
BAJAS ASOCIADA A PROCESO DE TIPO BRONCOSTRUSTIVO AGUDIZADO SE INICIA
TRATAMIENTO MNB CON BERODUAL 10 GOTAS + 3 CC DE SSN 0.9 % HACER 1 MNB C/20 MIN # 3
MNB , HIDROCORTISONA 200 MG IV AHORA DILUIDO Y LENTO , RX DE TORAX AP Y LATERAL
PARACLINICO PARA DESCARTAR INFECCION HEMOGRAMA

UROLITIASIS //// PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL MUY SUGESTIVO DE COLICO RENAL
AGUDIZADO AHORA X DOLOR INTENSO DE INICIO SUBITO , QUE ESTA ASOCIADO A
SINTOMATOLOGIA DE TIPO URINARIA , POR LO QUE SE ORDENA PLAN DE MANEJO EN AREA
DE OBSERVACION , HIDRATACION ADECUADA , ANALGESIA PARACLINICOS PARA VER HEMATURIA
, INFECCION URINARIA SI ES CON SRIS Y LA FUNCION RENAL PLAN AHORA OBSERVACAION ,
RINGER 1000 CC BOLO Y CONTINUAR A120 CC/HORA , BB DE HIOSINA + DIPIRONA 1MAP IV C/6
HORAS , TRAMADOL 50 MG IV C/6 HORAS , METOCLOPRAMIDA AMP 1 IV C/8 HORAS , HEMOGRAMA
, CREATININA , P DE O + GRAM DE REVALORAR SEGUN EVOLUCION Y PARACALINICOS

IVU ///// PACIENTE CON SINTOMATOLOGIA IRRITATIVA URINARIA DESCRITA, AL EXAMEN FISICO
SIGNOS SUGESTIVO DE ESTA PATOLOGIA , NO PRESENTA SIGNOS DE SIRS ,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SE ORDENA MANEJO ANALGESICO SE SOLICITAN
PARACLINICOS PARA HACER DX PARCIAL DE ORINA + GRAM DE O PARA CONFIRMAR
POSIBLE IVU.
VIROSIS ///// PACIENTE CON CUADRO SUGESTIVO DE PROCESO VIRAL SIN SIGNO DE ALARMA SE
DA MANEJO POR LO QUE ORDENA TRATAMIENTO SINTOMATICO CON LORATADINA TAB DE 10 MG
VO AHORA , DIPIRONA 2 GR IV AHORA DILUIDO LENTO SALIDA DEL SERVICIO CON MANEJO
AMBULATORIO CON ACETAMINOFEN TAB 500 MG C/6 HORAS , LORATADINA TAB 10 MG C/12
HORAS RECOMENDACAIONES TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS ORALES Y RECONSULTAR CON
SIGNOS DE ALARMA : DOLOR ABDOMINAL , FIEBRE ALTA , DIARREA , INTOLERANCIA DE LA VIA
ORAL

EDA ///// PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE ENFERMEDAD DIARREICA CON ETIOLOGIA A
DETERMINAR ALTO GASTO FECAL , ACOMPAÑADO DE MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES TIPO COLICO Y VOMITOS POR LO QUE SE ORDENA MANEJO DE LA
SINTOMATOLOGIA Y TOMA DE PARACALINICOS , PLAN COPROSCOPICO , BB DE HIOSINA
+DIPIRONA 1 AMP IV DILUIDA LENTA , METOCLOPRAMIDA 1 AMP IV C/8 HORAS LOPERAMIDA 2
MG VO AHORA REVALORAR CON RESULTADO DE PARACALINICO

GASTRITIS ////// PACIENTE QUIEN PRESENTA DOLOR URENTE EN EPIGASTRIO , ACTUALMENTE SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE NO HAY COMPROMISO DEL
ESTADO GENERAL A QUIEN DECIDO ORDENO GASTROPROTECCION Y ANALGESIA , SALIDA
CON MANEJO MEDICO CON SIGNOS DE ALRMA COMO: DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO
INTENSO , VOMITOS , VOMITO CON SANGRE , O DEPOSICIONES NEGRAS O SANGUINOLENTAS
, POR CUALQUIERA DE ESTOS SINTOMAS DEBE RECONSULTAR A URGENCIAS .

LUMBAGO //// PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR LUMBAR POSIBLE ETIOLOGIA MECANICA , POR
LA INTENSIDAD DEL DOLOR Y LA LIMITACAION PARA LA MARCHA SE INICIA MANEJO MEDICO
CON : SALA DE OBSERVACION CON MEDICACAION SEDORELAJANTE Y TOMA RX DE COLUMNA
LUMBAR PLAN RINGER 1500 BOLO Y CONTINURA 120 CC/H TRAMADOL 100MG 1 AMP IV AHORA ,
DICLOFENACO AMP 1 AMP IM AHORA , AMITRIPTILINA 25 MG VO AHORA REVALORAR EN 1 HORA
ALERGIA ///// PACIENTE QUIEN PRESENTA URTICARIA ALERGICA NO COMPLICADA SECUNDARIA A
PICADURA DE ALACRAN NO SIGNOS DE ANAFILAXIA NI COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL ,
PRESENTA PRURITO Y ERITEMA , SE ORDENA MANEJO CON CORTICOIDE Y ANTIHISTAMINICO Y
SE DA ALTA MEDICA. CON SIGNOS DE ALARMA
PLAN AHORA HIDROCORTISONA 300 MG IV DILUIDO LENTO LORATADAINA TB DE 10 MG
SALIDA DEXAMETONA 8 MG C/12 HORAS Y LORATADINA 10 MG C/12 HORAS

OSTEOCONDRITIS ///// PACIENTE MASACULINO DE DOLOR EXACERVADO CON LA

RESPIRACAION SIN SIGNOS VASOVAGALES SE CONSIDERA PATOLOOGIA COSTOCONDRAL
S SE TOMO EKG DE INGRESO NORMAL DESCARTA PATOLOGIA CORONARIA PLAN
DICLOFEANCO 1 AMP IM AHORA TRAMADOL 50 MG IM AHORA SALIDA ACETAMINOFEN
TBA RECOMENDACAIONES

PACIENTE QUE CONSULTA POR CUADARO CLINICO DE TENSION ARTERIAL ELEVADA ADEMAS
ASOCIADA A AHORA CON DOLOR TORAXICO , POR LO QUE SE INICIA PROTOCOLO DE DOLOR
TORAXICO Y CONTROL DE LA TENSION CON SOLICITUD DE EKG Y ENZIMA CARDIACAS
PLAN
REANIMACION
MONITORIZACION
NTG 1 AMP +
ASA 300 MG VO AHORA Y CONTINUAR 100 MG DIA
CLOPRIDROGEL TAB DAR 300 MG AHORA CONTINURA 75 MG DIA
ATORAVASTINA 80 MG DIA
HBPM 60 UI AHORA
OMPRAZOL 20 MG C/12 HORAS
EKG TROPONINA CREATININA HEMOGRAMA
MANIFIESTA CUADRO DE 1 DIA DE EVOLUCION CON TOS PERSISTENTE CONGESTIONADA
MALESTAR GENERAL DOLOR DE HUESO NO FIEBRE DECAIMIENTO POR LO QUE
CONSULTA AL SERVICIO EN TTO CON DOLEX GRIPA SIN MEJORIA

MANIFIESTA CUADRO INICIADO EL DIA DE HOY CON DEPOSICIONES DIARREICASA SIN MOCO
SIN SANGRE # DE 5 ACOMPÑADA DE DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO POR LO QUE
INGRESA AL SERVICIO

PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD CON IDX:

1) AMIGDALITIS AGUDA
SUBJETIVO : MAANIFIESTA SENTIRSE MEJOR
OBJETIVO : CONSCAIAEANTE ORIENTADA HIDRATADA AFEBRIL
S. VITALES : TA 107/68 FC76 FR 15 GLASGOW 15/15
CCC NORMOCEFALA MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS O.R.L AMIGDALASA
HIPERTROFICASA SUPURATIVAS CUELLO SIN MASAS O MEGALIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
ANALISIS : CUADRO DE INFECCION DE VIASA RESP ALTAS SALIDA CON LO FORMULADO

MNB CON BERODUAL 10 GOTAS + 3 CC DE SSN 0.9 % HACER 1 MNB C/20 MIN # 3 MNB
PACIENTE QUE SUFRE ACCIDENTE LABORAL EN CALIDAD DE TRABAJADORA DE SALUD CON
AGUDA HIPODERMICA, SE INDICA TOMA DE PRUEBAS PARA DESCARTAR RIESGO BIOLOGICO DE LA
FUENTE Y ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE.

PLAN
SS/ PACIENTE: ANTIGENO DE SUPERFICIE DE HEPATITIS B, PACIENTE Y FUENTE
ANTIGENO DE SUPERFICIEHEPATITIS C, # 2 PACIENTE Y FUENTE
ANTICUERPOS DE HEPATITIS B, # 1 PACIENTE
ELISA VIH, 1-2 # 2 PACIENTE Y FUENTE
SEROLOGIA # 2 PACIENTE Y FUENTE
REVALORAR CON RESULTADOS

DIARREA
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DE 3 DIAS CON
ETIOLOGIA A DETERMINAR ALTO GASTO FECAL ACOMPAÑADO DE MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES TIPO COLICO + DESHIDRTACION ALTO PRETES PARA DESQUILIBRIO
HIDROELECTROLITICO POR LO QUE SE ORDENA MANEJO DE LA SINTOMATOLOGIA Y
TOMA DE PARACALINICOS ,
PLAN EDA
OBSERVACION
COPROSCOPICO NA K CL HEMOGRAMA ,
SSN 0.9% 1500 CC BOLO Y CONTINUAR 100 CC/HORA
BB DE HIOSINA + DIPIRONA 1 AMP IV C/6 HORAS
RANITIDINA 1 AMP IV C/6 HORAS
METOCLOPRAMIDA 1 AMP IV C/8 HORAS
REVALORAR
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CON CLINICA DE DOLOOR
OSTEOMUSCULAR , EPISODIOS DE FIEBRE NO CUANTIFAICADA ADEMAS DOLOR DE CABEZA
TEMPORAL DE INTENSIDAD 7/10 , EPISODIOS EMETICOS 1 Y DEPOSICIONES LIQUIDAS # 3
FETIDAS CON MOCO SIN SANGRE POR LO QUE INGRESA AL SERVCIO NIEGA
TRATAMIENTO

******************************* NEUMONIA
OBSERVACION
DIETA NORMAL
OXIGENO HUMEDO POR CANULA NASAL A RAZON DE 2 LITROS MINUTO
SSN 0.9% 500 CC BOLO Y CONTINUAR A RAZON DE 80 CC HORAS
AMPICILINA + SULBACTAN 3GR IV CADA 6 HORAS (DIA 0)
CLARITROMICINA 500 MG VO CADA 12 HORAS (DIA 0)
OMEPRAZOL TAB 20 MG VO CADA 12 HORAS VO
SALBUTAMOL TRES PUFF C/15 MIN Y CONTINUAR 3 PUFF C/4 HORAS
MNBZ CON BERODUAL 10 GOTAS + 3CC DE SSN CADA 20 MUNUTOS DURANTE 1 HORA Y SEGUIN 1
MNB C/4 HORAS
TERAPIA RESPIRATORIA DOS VECES POR DIA
CREATININA
CSV Y AC

****************** LUMBAGO

OBSERVACION
DIETA NORMAL
RINGER 1000 BOLO Y CONTINURA 120 CC/H
TRAMADOL 100MG 1 AMP IV AHORA Y SEGUIR 50 MG IV C/6 HORAS
DICLOFENACO AMP 1 AMP IM C/12 HORAS
AMITRIPTILINA 25 MG VO AHORA
REVALORAR

************ COLICO RENAL

OBSERVACION
NADA VIA ORAL
RINGER 1500 CC BOLO Y CONTINUAR A 120 CC/HORA
BB DE HIOSINA + DIPIRONA 1 AMP IV C/6 HORAS
TRAMADOL 50 MG IV C/6 HORAS
METOCLOPRAMIDA AMP 1 IV C/8 HORAS
HEMOGRAMA , CREATININA , P DE O + GRAM DE O
REVALORAR

******COLICO RENAL REMISION

PACIENTE
1) COLICO RENAL
S : DOLOR INTENSO EN FOSA LUMBAR IRRADIADO A GENITALES
O : BUEN ESTADO GENERAL MUY ALGICO
S VITALES : FC FR GLASGOW 15/15
CCC NORMOCEFALO MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS O.R.L NORMAL CUELLO SIN
MASAS O MEGALIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
ABDOMEN PLANO BLANDO PERISTALSIS + BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS O MEGALIAS NO HAY
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL PUÑO PERCUSION +
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG
SNC SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
ANALISIS PACIENTE CON CUADRO CLINICO ALTAMENTE SUGESTIVO DE COLICO RENAL
MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA ESTUDIO IMAGENOLOGICO DE UROTAC PARA DEFINIR
CONDUCTA CLINICA

*********** GLAUCOMA -----------

PLAN:
OBSERVACION
SSN 0.9% 70 CC HORA
MANITOL 20% 200 CC IV CADA 6 HORAS
FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6 HORAS
ACETAZOLAMIDA 250 MG CADA 8 HORAS
TRAMADOL 50 MG IV AHORA
DIPIRONA 2 GRAMOS IV CADA 6 HORAS
CSV AC

PACIENTE FEMENINA DE 70 AÑOS DE EDAD CON IDX:

1) DOLOR ANGINOSO TIMI Risk Score 4
2) HIPERTENSION ARTERIAL
3) DIBETES MELLITIS TIPO II
S : MANIFIESTA ESTAR BIEN TRANQUILA AFEBRIL
O : REGULAR ESTADO GENERAL OBESA AFEBRIL HIDRATADA
S VITALES : TA 123/74 FC 74 FR 16 GLASGOW 15/15
CCC NORMOCEFALO MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS O.R.L NORMAL CUELLO SIN
MASAS O MEGALIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES CLAROS VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE
ABDOMEN PLANO BLANDO PERISTALSIS + BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS O MEGALIAS NO HAY
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS ROT PRESENTE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG
SNC SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
ANALISIS PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE DOLOR TORAXICO CARDIENZIMASA
NORMALLES EKG CON CAMBIOS INEPECIFICOS SE VALORA EN CONJUNTO CON
CARDIOLOGIA POR NIVEL DE RIESGO INTERMEDIO CON TIMI Risk Score DE 4 POR LO QUE
SE DECIDE REALIZAR PROCESO DE ESTRATIFICACAION Y TOMA DE ECOCARDIOGRAMA