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MITOCONDRIALES
Índice
Objetivos……………………………………………………………………………………3
Introducción………………………………………………………………………………3
MELAS……………………….……………….………………………………..……………..5
LHON………………………………………………………….…………………………….13
MERRF…………………………………………..…………………………………………19
NARP…………………………………………………………………………………….…21
LEIGH………………………………………………………………………………….…..26
Referencias bibliográficas………………………………………………………33
Anexos:
Anexo 1…………………………………………………………………….………………35
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Objetivos
Introducción
Las enfermedades de las mitocondrias parecen ocasionar el mayor daño a las células del
cerebro, del corazón, del hígado, músculo esqueléticas, del riñón así como a los
sistemas endocrino y respiratorio.
Dependiendo de qué células resulten afectadas, los síntomas pueden incluir pérdida de
control motor, debilidad muscular y dolor; desórdenes gastrointestinales y dificultades
para deglutir; crecimiento deficiente, enfermedades cardiacas, del hígado, diabetes,
complicaciones respiratorias, convulsiones, problemas visuales y auditivos, acidosis
láctica, retrasos en el desarrollo y susceptibilidad a contraer infecciones1.
Si bien existen una serie de síndromes clínicos bien definidos, su característica principal
es la heterogeneidad en sus manifestaciones, que viene en parte condicionada por los
fenómenos de heteroplasmia, segregación mitótica y efecto umbral, de tal modo que
cada tejido requiere un determinado porcentaje de mitocondrias afectadas para que se
exprese el proceso.
1
Extractos reproducidos bajo licencia de United Mitochondrial Disease Foundation, Inc.http://www.umdf.org
2
Med fam Andal Vol. 13, Nº. 3, diciembre 2012 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Enfermedades mitocondriales - Gamero de Luna EJ1, Gamero Estévez E2
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Así, la expresión fenotípica de una mutación patogénica del ADNmt no sigue las reglas
de la herencia mendeliana y depende en gran medida de las proporciones de ADNmt
normal y mutado que existen en un tejido en particular (heteroplasmia). El efecto
umbral representa la proporción mínima de ADNmt mutado necesaria para alterar el
metabolismo oxidativo a un nivel suficiente para que se produzca la disfunción de un
determinado órgano o tejido.
3
www.aeped.es/protocolos-/Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica
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Panorámica de MELAS
Los pacientes con el síndrome de síndrome de encefalopatía mitocondrial, acidosis
láctica y episodios strokelike (MELAS) tienen eventos strokelike que son de inicio
agudo, a menudo transitoria, y en ocasiones asociado con una enfermedad febril. Los
territorios vasculares de las lesiones cerebrales focales y la historia médica previa de
estos pacientes difieren sustancialmente de las de los pacientes típicos con ictus.
MELAS es una enfermedad complicada, multisistémica. Dado que los síntomas, signos
y manifestaciones clínicas agudas son tan variadas y la enfermedad es relativamente
rara, la enfermedad se diagnostica con frecuencia. Aunque MELAS sigue siendo una
condición en gran medida intratable, la prevención, el tratamiento de las complicaciones
médicas y el fundamentalmente establecer el diagnóstico adecuado pueden mejorar la
calidad de vida de los pacientes que la padecen.
Aunque las características clásicas se ven en la biopsia muscular, una biopsia muscular
negativo no descarta esta enfermedad. Sin un claro patrón de signos y síntomas, la
sospecha clínica puede ser insuficiente para impulsar el análisis genético. Se requiere un
enfoque multidisciplinario en el diagnóstico y posterior tratamiento de pacientes con
MELAS. Cabe aclarar, que se debe ofrecer a los miembros de la familia el
asesoramiento y las pruebas genéticas correspondientes.1
Fisiopatología
Episodios similares a apoplejía y miopatía mitocondrial caracterizan el síndrome
MELAS. Afectación de órganos multisistémico se ve, incluyendo el sistema nervioso
central, el músculo esquelético, el ojo, el músculo cardíaco, y, más raramente, el GI y
renal.
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Aproximadamente el 80% de los pacientes con las características clínicas del síndrome
de MELAS tienen una mutación heteroplásmica la A a la G punto del lazo
dihidrouridina del ARN de transferencia (ARNt) Leu (UUR) de genes en pares de bases (pb)
de 3243 (es decir, 3243 A → G mutación). Sin embargo, se observan otras mutaciones
en el ADN mitocondrial (ADNmt), incluyendo el m.3244 G → A, m.3258 T → C,
m.3271 T → C, y m.3291 T → C en el mitocondrial tRNA Leu (UUR) gen.
Las mutaciones en este trastorno afecta la función ARNt mitocondrial, lo que lleva a la
interrupción del proceso global de la síntesis de proteínas intramitocondrial. Las
mediciones de la actividad de las enzimas respiratorias en las mitocondrias intactas han
revelado que más de la mitad de los pacientes con síndrome de MELAS puede tener
complejo I o complejo I + deficiencia IV. Una estrecha relación es aparente entre
MELAS y deficiencia del complejo I. La disminución de la síntesis de proteínas en
última instancia puede conducir a la disminución observada en la actividad de la cadena
respiratoria por la reducción de la traducción de genes UUG-ricos tales
como ND6 (componente del complejo I). [6]
Mortalidad / Morbilidad
Otras anomalías que se pueden observar son la dilatación ventricular, atrofia cortical, y
la calcificación de los ganglios basales. Deterioro mental generalmente progresa
después reiterados episodios de ataques. Alteraciones psiquiátricas y deterioro cognitivo
(por ejemplo, alteración del estado mental, esquizofrenia ) pueden acompañar los
episodios strokelike. El trastorno bipolar es otra anomalía psiquiátrica observado en
MELAS síndrome. Los trastornos del espectro autista (TEA) con o sin rasgos
neurológicos adicionales pueden ser las primeras presentaciones de la m 0.3243
mutación A → G. Miopatía puede ser debilitante. La encefalopatía puede progresar a la
demencia; finalmente, el curso clínico disminuye rápidamente, lo que lleva a una
discapacidad severa y muerte prematura.
Historia
El inicio de la enfermedad puede ser miopático con debilidad, fatiga fácil, e intolerancia
al ejercicio.
Miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica, y los accidentes
cerebrovasculares (MELAS) inicio síndrome puede ocurrir en la infancia temprana con
antecedentes de retraso en el desarrollo y problemas de aprendizaje. Retraso en el
desarrollo, problemas de aprendizaje, o trastorno por déficit de atención se encuentran
sobre todo en los pacientes antes de la elaboración del primer accidente
cerebrovascular. Una imagen encefalopático que es progresiva y conduce a la demencia
puede estar presente. Los pacientes pueden ser apáticos.El nivel de funcionamiento
cognitivo empeora con el tiempo según puntuación de Karnofsky en pacientes
totalmente sintomáticos.
Retraso en el desarrollo puede ser la característica de presentar en algunos pacientes con
síndrome de MELAS.
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hemianopsia transitoria, que dura unas pocas horas hasta varias semanas. Características
adicionales en la exploración neurológica pueden incluir ataxia, temblores, mioclonías,
distonía, alteraciones visuales y ceguera cortical.Algunos pacientes pueden presentar
oftalmoplejía y ptosis.
En la exploración oftalmológica, los pacientes han presentado con retinopatía
pigmentaria.
La sordera neurosensorial ha sido reportado como parte de la enfermedad en
aproximadamente el 25% de los pacientes con síndrome de MELAS.
Cardiomiopatía con signos de insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) también se puede
observar en el examen físico. [12]
Las manifestaciones cutáneas de púrpura cutánea, hirsutismo, y escamosa, pruriginosa,
eritema difuso con pigmentación reticular se pueden observar en los pacientes con
síndrome de MELAS.
La estatura baja puede ser la primera manifestación del síndrome MELAS en muchos
pacientes.
Causas
Síndrome de MELAS se ha asociado con al menos 6 diferentes mutaciones puntuales, 4
de los cuales se encuentran en el mismo gen, el tRNA Leu (UUR) gen.La mutación más
común, que se encuentra en el 80% de los individuos con síndrome de MELAS, es una
transición A → G en el nucleótido (nt) de 3243 en elARNt Leu (UUR) de genes. Un adicional
de 7,5% tiene una mutación puntual T → C heteroplásmica en el pb 3271 en el par
nucleótido terminal del tallo anticodón delARNt Leu (UUR) de genes. Por otra parte, un
fenotipo MELAS se ha observado asociada con un m.13513G → Una mutación en
el ND5 de genes y en la deficiencia de POLG.
Estas mutaciones son heteroplasmic, que refleja los diferentes porcentajes de ADNmt
mutado presentes en diferentes tejidos. Heteroplasmia variable entre los individuos
afectados con el síndrome MELAS refleja la segregación variable en el óvulo. Las
mutaciones en el tRNA Lys pueden esperar que tenga un efecto importante en la
traducción y la síntesis de proteínas en la mitocondria. El mitocondrial humano asociada
a trastorno MELAS ARNt Leu (UUR) mutación causa la deficiencia de aminoacilación y un
defecto concomitante en la iniciación de la traducción.
Homeostasis anormal de calcio que resulta en lesión neuronal se ha sugerido como otro
mecanismo que contribuye a la implicación del SNC observada en el síndrome de
MELAS.
Se ha encontrado que los pacientes con síndrome de MELAS tener una marcada
disminución en la actividad del complejo I. Los principales efectos observados
secundaria a nt 3243 y nt 3271 mutaciones han sido una reducción en la síntesis de
proteínas y la actividad de complejo I. Estos efectos se han demostrado a través de
cíbridos que estudian en el que las líneas celulares humanas sin ADNmt se fusionan con
las mitocondrias exógenos que contienen 0-100% de la mutación m.3243
común. Cybrids con más de 95% del ADN mutante habían disminuido las tasas de
síntesis de proteínas mitocondriales, dando lugar a defectos de la cadena respiratoria.
Diagnósticos diferenciales
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Deficiencia de antitrombina III
Bloqueo auriculoventricular, segundo grado
Bloqueo auriculoventricular, Tercer Grado, Adquirida
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Cardiomiopatía, dilatada
Miocardiopatía Hipertrófica
Deficiencia de carnitina
Cetoacidosis diabética
Falta de crecimiento
El hipoparatiroidismo
Síndrome de Kearns-Sayre
Síndrome de QT largo
De cadena larga Acil CoA deshidrogenasa deficiencia
Cadena Media de Acil-CoA deshidrogenasa deficiencia
Deficiencia de la ADN polimerasa mitocondrial (POLG)
Trastorno del estado de ánimo: Trastorno Bipolar
Trastorno del estado de ánimo: Depresión
Síndrome Nefrótico
Oliguria
Pancreatitis y Pancreática Pseudoquiste
Síndrome de Pearson
De la taquicardia, síndrome de Wolff-Parkinson-White
Tromboembolismo
Colitis Ulcerosa
Estudios de laboratorio
Los siguientes estudios están indicados en pacientes con miopatía mitocondrial,
encefalopatía, acidosis láctica, y los accidentes cerebrovasculares (MELAS) síndrome:
Estudios de Imagen
Se pueden indicar los siguientes estudios de imagen:
Procedimientos
Considere la posibilidad de la realización de una biopsia muscular si se sospecha de
síndrome MELAS y si el análisis de la mutación del ADNmt en la sangre y otros tejidos
accesibles proporciona resultados poco notables. En rápida división líneas celulares, las
mutaciones pueden segregar a niveles bajos, por lo que el diagnóstico genético de la
sangre difícil.
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Introducción
Es una neuropatía no dolorosa, bilateral, aguda o subaguda, heredada por vía materna,
que se produce por mutaciones del ADN mitocondrial.
La incidencia mundial exacta de la enfermedad no es conocida, pero es menos
prevalente que otras enfermedades de nervio óptico, tales como las neuritis ópticas y la
neuropatía óptica isquémica.
Los hombres se afectan de dos a tres veces más que las mujeres. Descrita por Theodor
Karl Gustav von Leber (1840 -1917) fue un oftalmólogo alemán. En 1871 fue el
primero en publicar una serie de casos de enfermedad ocular llamada “neuropatía óptica
hereditaria de Leber” que se transmite de madres a hijos a través del ADN mitocondrial
Fisiopatología
Se transmite vía mitocondrial con herencia no mendeliana. Debido a que es de herencia
materna, no existe transmisión varón a varón dentro de la enfermedad. Es una
enfermedad que afecta al ATP y por eso las mutaciones en el DNA mitocondrial
contribuyen a defectos en el sistema de las fosforilación oxidativa. El nervio óptico, así
como la retina en los músculos extraoculares, son los órganos más afectados porque
ellos dependen mucho del ATP. Por ello, una reducción en la síntesis del ATP puede
incrementar una predisposición a la apoptosis neuronal. Las fibras no mielinizadas de la
porción prelaminar del nervio óptico incluyen la capa de fibras nerviosas retinianas y la
porción del nervio que cruza la lámina cribosa a la cabeza del nervio óptico.
Esta zona tiene un alto número de mitocondrias, como se ha visto por microscopía
electrónica. Las finas fibras mielinizadas del haz papilomacular, altamente dependientes
de energía, podrían ser las más vulnerables a la disfunción y podrían ser las más
dañadas en esta enfermedad. Los hechos histopatológicos de la degeneración en el
nervio óptico visto en la enfermedad de Leber se ha demostrado por la pérdida del
transporte axonal. El estasis axoplásmico y el edema con calcificación
intramitocrondrial podrían conducir a la apoptosis de células ganglionares. La oxidación
anormal y la disminución de la producción de ATP con un aumento de los radicales
libres se piensa que puede ser la causa del permanente daño de las células ganglionares
retinianas y sus axones
Histopatología
La pérdida de células ganglionares ocurre principalmente en la retina central. Los
pequeños axones en el haz papilomacular, localizados centralmente en el nervio óptico,
parece que son los más afectados. Las investigaciones histopatológicas han demostrado
que hay una pérdida selectiva de las células P y sus correspondientes células
ganglionares retinianas, así como un mantenimiento de las células M en el nervio
óptico. Estos hallazgos se relacionan con los cambios en el haz papilomacular,
discromatopsia, escotoma central y preservación de los reflejos pupilares. Mediante
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Signos y síntomas
La pérdida visual normalmente ocurre durante la segunda y tercera década de la vida,
con una media de 27 años, aunque existe un rango reportado de 1-70 años. La pérdida
de agudeza visual es unilateral y se desarrolla con una desaturación del color durante
semanas y a menudo decrece la visión, contar dedos o incluso a no percepción de luz
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Fase presintomática
Se ven cambios anormales en el fondo del ojo de pacientes presintomáticos y en madres
portadoras asintomáticas que presentan la mutación mitocondrial. Se ha encontrado un
edema en la capa de fibras nerviosas retinianas peripapilar, con incremento de la
tortuosidad de los capilares, las arterias y las vénulas medias, así como la presencia de
shunts arteriovenosos en pacientes presintomáticos y en portadores asintomáticos. Los
pacientes presintomáticos están en riesgo de desarrollar defectos del color.
Fase aguda
Durante la fase aguda, el nervio óptico está hiperémico, los capilares y las arterias de
medio tamaño y las vénulas se hacen más tortuosas, con formación de shunts arterio-
venosos en la vascularación peripapilar. La clásica tríada de la forma aguda de la LHON
incluye:
1. Telangiectasias circumpapilares en el 30-60 % de los ojos
2. Edema en la capa de fibras del nervio óptico alrededor del mismo pseudoedema
3. Ausencia de pérdida de fluoresceína en el disco óptico en la región peripapilar, lo cual
distingue esta enfermedad del edema del nervio óptico
La fase de atrofia óptica se desarrolla en la zona del haz papilomacular, en la capa de
fibras nerviosas.
En los estudios de OCT se encuentra afectación en la capa de fibras nerviosas retinianas
con un espesamiento de las mismas en las fases tempranas de la enfermedad. Las fibras
temporales que corresponden al haz papilomacular son las primeras afectadas y las más
severamente dañadas. Las fibras nasales parece que se pueden mantener libres de
afectación.
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Fase crónica
En la fase crónica persiste el edema en la capa de fibras nerviosas. Después de los 6
meses se produce un adelgazamiento de las fibras temporales que corresponden al haz
papilomacular, aunque puede producirse una atrofia difusa en todos disco óptico.
Pronóstico visual
El pronóstico es variable en los pacientes. La atrofia óptica con una pérdida severa de la
visión central y mantenimiento ligero de los reflejos pupilares generalmente suele ser el
punto final de la enfermedad.
Sin embargo, puede haber una recuperación de la visión central después de una pérdida
severa. Se han reportado casos de aumento espontáneo de la agudeza visual y,
ocasionalmente, de recuperación incluso años después del inicio.
La recuperación visual puede ocurrir progresivamente después de 6 meses a un año del
inicio de pérdida de visión, o incluso de 2-10 años después del inicio. En otras
ocasiones se produce una contracción del escotoma o reaparición de pequeños islotes de
visión dentro del gran escotoma central. Esta recuperación generalmente es bilateral y
simétrica. Una vez que se produce la recuperación generalmente no hay pérdida.
El mejor pronóstico visual parece que está asociado con algunos tipos de mutación y la
probabilidad de recuperación visual varía con la mutación:
-mutación 11778: 4 % pueden recuperar a los 3 años de iniciados los síntomas
-mutación 3460: 22 % con recuperación a los 6 años
-mutación 15257: 28 % con recuperación después de 16 meses,
-mutación 14484 37 % con recuperarán a los 16 meses.
Tratamiento
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Investigación 101
El daño celular que se produce en esta enfermedad es similar al daño que aparece en el
Parkinson, Alzheimer y glaucoma. El nervio óptico es más grande en portadores de
LHON que en afectados. Por lo tanto, la anatomía del nervio óptico juega un papel
protector. Los grandes discos se correlacionan con mejor pronóstico y recuperación
visual. El significado de este dato no está claro por el momento. El porqué algunos
niños con la mutación mitocondrial se quedan ciegos y, sin embargo, su gemelo con la
misma mutación no presenta alteración visual, indica que hay más factores que
exclusivamente el daño génico
Es importante contestar a estas cuestiones para investigar en las enfermedades del
nervio óptico y en las enfermedades neurodegenerativas.
Ya existen resultados de la fase preparatoria de 1 año del ensayo clínico de terapia
génica en LHON (LHON Gene Therapy Clinical Trial100). El objetivo del ensayo
clínico era identificar pacientes afectos y portadores de la mutación mtDNA G11778A
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Diagnóstico diferencial
Neuropatías ópticas hereditarias
Atrofia óptica dominante: enfermedad autosómica dominante con pérdida de visión
simétrica. Pueden presentar escotomas centrales y paracentrales. Es una enfermedad
donde la mutación afecta al DNA autosómico.
Glaucoma de tensión normal: La afectación en el campo visual es sobre todo en área
nasal periférica. Se produce discromatopsia azul-amarilla.
Atrofia óptica autosómica recesiva: Inicio en los primeros 3 años de vida. Muy mal
pronóstico visual, nistagmus y acromatopsia.
Síndrome de Wolfram: Autosómica recesiva, asociada a diabetes mellitus, diabetes
insípida, atrofia óptica, sordera, y puede existir demencia.
Neuropatías ópticas adquiridas
Enfermedades tóxico-nutricionales con déficit de vitamina B12: Afectación del haz
papilomacular, con escotoma centrocecal.
Todas las neuritis ópticas
Conclusión
“La neuropatía óptica de Leber es una neuropatía mitocondrial no siempre de fácil
diagnóstico. Requiere una evaluación neurooftalmológica adecuada, un análisis de
sangre y pensar en ella, puesto que su incidencia es mayor de lo que se piensa. La
terapia génica empieza a ser una realidad en un futuro próximo”
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MERRF
El síndrome de epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas (MERRF, del inglés
Myoclonic Epilepsy and Ragged Red Fibers) es una enfermedad de herencia materna
caracterizada clínicamente por epilepsia mioclónica, ataxia cerebelar, convulsiones
generalizadas, y miopatías mitocondrial [15,16]. Otros síntomas adicionales menos
comunes son demencia, sordera, neuropatía periférica, atrofia óptica, fallo respiratorio,
cardiomiopatía, debilidad muscular y lipomatosis. Puede aparecer tanto en la infancia
como en edad adulta y es de curso progresivo. Morfológicamente, las biopsias
musculares de estos pacientes, tenidas con tricromo de Gomori, presentas fibras rojo-
rasgadas o acumulación de mitocondrias grandes y alteradas. Asimismo, los análisis
histoquímicos de estas biopsias muestran fibras negativas a la tinción de la actividad de
citocromo c oxidasa (COX) y los análisis bioquímicos revelan una actividad enzimática
de los complejos respiratorios reducida. En particular, los complejos más afectados son
el I y el IV, pero también se han encontrado deficiencia en los complejos I, II y IV, o
solamente en el III o en el IV, o solamente en el III o en el IV; en todos los casos, en
complejos formados en parte por polipéptido codificado en el ADNmt.
El 90% de los casos de MERRF están asociados con una mutación A→G en la posición
8344 del gen del ARNt (lys) del ADNmt (A8344G) [17]. En otros casos se han
encontrado también diferentes mutaciones en el mismo ARNt. Asi , la mutacion T8356C
[18] y más recientemente una doble mutacion G8363A y A8296G [19],si bien la
segunda puede tratarse de un polimorfismo. Estas mutaciones están siempre en
heteroplasmia y la proporción de ADNmt mutado varía en los distintos tejidos del
paciente, e incluso en los diversos miembros de la familia relacionados por vía materna
[16]. Parece que es necesario que la mutación esté presente en por lo menos un 85% de
las moléculas de ADN para que aparezcan los síntomas de la enfermedad [16,20].
El espectro clínico de enfermedad producida por mutaciones puntuales en ARNt
mitocondriales puede variar mucho y se pueden encontrar solapamientos. Así, se han
hallado pacientes con caractes clínicos de MERRF que presentan mutaciones mas bien
típicas de otros sindromes como la miopatía mitocondrial con acidosis láctica y
episodios similares a ictus (MELAS, del ingles Mitochondrial Myophaty,
Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke –Like episodes), oftalmoplejia progresiva
externa, cardiomiopatía, etc.
De este modo, se han asociado a cuadros de epilepsias mioclónicas las mutaciones en
posiciones 3243, 9957, 4269, 7271, etc.
Sindrome NARP
Dentro del grupo de las mitocondriopatías, NARP pertenece a las patologías que se
presentan como un síndrome clínico perfectamente definido pues hay algunos de estos
desordenes que son solo síntomas y signos asociados plausibles de modificarse a lo
largo de la evolución del proceso.
En las células la mayoría del ATP es generado por un complejo enzimático: la F1F0
ATPsintasa que cataliza la síntesis de ATP a partir de ADP y Pi usando la energía de los
gradientes electroquímicos generados a través de las membranas transductoras de
energía.
L156P
leu pro
L156Rleu arg
L R
MANIFESTACIONES CLINICAS
Retinitis pigmentaria: es una distrofia en los fotorreceptores que cursa con degeneración
de los conos y bastones la cual tiene como consecuencia ceguera nocturna o nictalopía y
pérdida gradual y progresiva de la visión periférica. En las etapas iniciales de la
enfermedad el fondo de ojos puede ser normal. En la mayoría de los casos, la retinitis
avanza lentamente a lo largo de décadas. La agudeza visual central puede ser
sorprendentemente buena a pesar de existir una reducción grave del campo visual.
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Algunos oftalmólogos aconsejan limitar la exposición a la luz por medio del uso de
anteojos con filtros tintados pero no se ha demostrado que eso sea beneficioso.
Ataxia:es una alteración de la marcha en la cual el paciente da pasos de base amplia con
elevación y así pierde la bipedestación y andar coordinado. Su caminar es dificultoso.
Neuropatía sensorial axonal:se caracteriza por debilidad distal, más grave en piernas que
en brazos, y en las piernas causan más síntomas los músculos profundos tibial y peroneo
que los flexores plantares por lo tanto el paciente frecuentemente se tropieza con la
alfombra o se le tuerce el tobillo. En las manos están afectados los movimientos finos
como abrocharse botones, subir el cierre o girar una llave en la cerradura. Además como
la neuropatía es también motora hay calambres y nudos dolorosos. Los niños corren con
lentitud y no pueden realizar actividades que requieren equilibrio: patinar, etc. (2) (10)
DIAGNOSTICO
Si bien el síndrome NARP se diagnostica por medio del criterio clínico y la posterior
comprobación por genética molecular de la existencia de la/s mutacion/es. Es común
incluir dentro de los estudios necesarios para arribar a la conclusión contundente los
siguientes:
y no reemplazando a los tejidos se puede extraer sangre entera en EDTA 8-10 ml para
adultos, 4-6 ml para niños y 2-3 ml para infantes. (11)
TRATAMIENTO:
Para tratar síntomas específicos, se han probado los siguientes fármacos y suplementos:
IDEBENONA: 90 mg/ día en 3-4 tomas, activa la transferencia de electrones y por ende
la generación de energía en la cadena respiratoria mitocondrial empleándose para tratar
las alteraciones cognitivas y como antioxidante reemplazando a la vit E (Nota A)
L-acetil carnitina: protege a las mitocondrias. Se administra por vía oral 0,5-1,5 g/ día
en 2-3 tomas para mejorar la neuropatía y los trastornos cognitivos (Nota B)
Enfermedad de Leigh
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Historia
En 1951, Leigh informó de una neuropatológia en un niño que falleció a los siete meses
por una enfermedad neurológica progresiva de seis semanas de duración con
somnolencia, ceguera, sordera y espasticidad generalizada en los miembros (1). Los
resultados de Leigh eran lesiones necróticas subágudas focales bilateralmente simétricas
en el tálamo, extendiéndose al puente de Varolio, en los olivos inferiores y el cordón
espinal. Las características hitológicas de estas lesiones eran de intensa proliferación
capilar, gliosis, demielinización y vacuolación con una relativa preservación de
neuronas. Desde la descripción original de Leigh, varios centenares de casos se han
informado en estudios. Muchos de estos tenían defectos en la producción de la energía
mitocondrial, incluyendo deficiencias mitocondriales en la cadena respiratoria del
complejo I o IV y deficiencia de piruvata dehidrogenasa. En la mayoría de los
individuos afectados con el síndrome de Leigh, la enfermedad no se debe a una
mutación del mtDNA pero sí a un desorden de generación de energía mitocondrial
autosómico recesivo ligado al cromosoma X. Cuando son informados muchos casos de
pacientes con el síndrome de Leigh, la proporción causada por mutaciones de mtDNA
va normalmente del 10% a 30% (2), aunque en un estudio se encontró una baja
proporción de sólo 5%(3).
Diagnóstico
Comprobación genética:
(Succinata-ubiquinona
reductasa)
Otros genes
desconocidos,
Los individuos con cargas mutantes T8993G debajo del 60% son normalmente
asintomáticos, o sólo tienen retinopatía pigmentaria apacible o migrañas. Sin embargo,
se han informado adultos asintomáticos con cargas mutantes por encima del 75% (8). La
superposición en las cargas mutantes se observan entre algunos individuos
asintomáticos y pacientes con NARP y entre algunos pacientes con NARP y el síndrome
de Leigh.
Las correlaciones entre genotipo - fenotipo son más débiles para otras mutaciones
detectadas del mtDNA en múltiples casos no relacionados del síndrome de Leigh (como
A3243G en MTTL1, A8344G en MTTK, T9176C en MTATP6, G14459A en MTND6 y
G13513A en MTND5). La presencia de cualquiera de estas mutaciones en los pacientes
con los síntomas del síndrome de Leigh identifican la causa genética del desorden. Sin
embargo, diferentes mutaciones T8993G y T8993C, normalmente no es posible
interpretar una carga mutante heteroplásmica para predecir el resultado, por ejemplo, en
los miembros familiares asintomáticos o en el diagnóstico prenatal. Esta situación debe
mejorar en el futuro, por lo menos para algunas mutaciones del mtDNA, cuando hayan
más datos disponibles.
Los datos de los siguientes predominios son para el síndrome de Leigh; es razonable
asumir que aproximadamente el 20% de todos los casos del síndrome de Leigh son
mtDNA asociados al síndrome de Leigh. En Australia del sudeste, el síndrome de Leigh
se desarrolló en 1:77.000 nacimientos vivos, y la prevalencia de nacimientos
combinados del síndrome de Leigh más la enfermedad similar a Leigh era de 1:40.000
nacimientos (9). En Suecia occidental, el predominio de síndrome de Leigh en los niños
en edad preescolar era de 1:34.000 nacimientos vivos (10). Así, es probable que el
predominio del nacimientos típicos del síndrome de Leigh sea de 1:30.000 a 1:40.000
nacimientos vivos, y es probable que el predominio de los nacimientos al mtDNA -
asociado al síndrome de Leigh sea del 1:150.000 a 1:200.000.
Diagnósticos diferenciales
Debilidad neurogénica y neuropatía.
Ataxia (vea Ataxias Hereditarias).
Retinitis pigmentosa.
Necrosis bilateral estriatal (11).
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Tratamiento
No hay ningún tratamiento desarrollado hasta el momento. Las vitaminas y otros
compuestos que han sido probados incluyen riboflavina, thiamina, biotina, creatina,
succinata, coenzima Q10, idebenona y dichloroacetata. Algunos de estos agentes pueden
mostrar la eficacia parcial en algunos pacientes con desórdenes mitocondriales más
apacibles, pero terapias sostenidas para el síndrome de Leigh no han sido descritas.
Herencia
MtDNA asociado al síndrome de Leigh es transmitido por herencia materna.
Usualmente la madre del individuo estudiado tiene la mutación del mtDNA y puede o
no sufrir los síntomas. En la mayoría de los casos, la madre tiene una carga mucho
menor de la mutación que el hijo afectado y usualmente permanece asintomática o sólo
desarrolla síntomas apacibles. A excepción de las mutaciones T8993G y T8993C, las
cargas bajas en las mutaciones de la mutación del mtDNA en la sangre maternal no
excluye cargas mutantes altas en tejidos como los músculos o el cerebro.
para causar los síntomas. Para otras mutaciones distintas de T8993G y T8993C, la carga
mutante puede ser indectectada en la sangre de la madre pero puede ser perceptible en
otros tejidos incluso en los oolocitos. Así los hermanos de un individuo afectado tienen
riesgo de desarrollar los síntomas, dependiendo de la distribución del tejido y la carga
mutante que causa la enfermedad en la mutación del mtDNA.
En la descendencia de varones con una mutación del mtDNA no están en riesgo. Toda la
descendencia de mujeres con una mutación del mtDNA está en riesgo de heredar la
mutación y desarrollar los síntomas, dependiendo de la distribución del tejido y carga
mutante que causa la enfermedad en la mutación del mtDNA. Pueden usarse estudios
retrospectivos para algunas de las mutaciones del mtDNA más comunes para indicar un
riesgo aproximado (empírico) de la repetición para mujeres que tienen o están en riesgo
de tener estas mutaciones.
En el caso de que el síndrome de Leigh sea causado por una mutación nuclear, éstas son
recesivas ligadas al X, generando el cuadro hereditario correspondiente.
CONCLUSION:
BIBLIOGRAFIA Y REFERENCIAS
-LHON:
-“Protocolos en neuropatías ópticas”. Revista de información e investigación
oftalmológica de Laboratorios Thea (Enero 2013)
Marta Galdos Iztueta(1), Susana Noval Martín(2), Nerea Martínez Alday(3), Sergio
Pinar Sueiro(4), Alejandro Fonollosa Callduch(5)
(1) Licenciada en medicina y especialista en oftalmologia. Hospital de Cruces.
Instituto Clinico Quirurgico de Oftalmologia (ICQO). Bilbao. Grupo de Oftalmo-
Biologia Experimental (GOBE). (2) Doctora en medicina y especialista en
oftalmologia. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autonoma de Madrid.
IdiPAZ. (3) Jefe de servicio del Hospital de Cruces (Vizcaya). Licenciada en medicina y
especialista en oftalmologia. Bilbao. (4) Licenciado en medicina y especialista en
oftalmologia. Hospital de Cruces. Grupo de Oftalmo-Biologia Experimental (GOBE).
(5) Doctor en medicina. Licenciado en medicina y especialista en oftalmologia.
Hospital de Cruces. Bilbao. Grupo de Oftalmo-Biologia Experimental (GOBE).
-101-http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=502
A multidisciplinary research team of scientists, clinicians and biostatisticians led by
John Guy, M.D., professor of ophthalmology and director of the ocular gene therapy
laboratory at the Bascom Palmer Eye Institute of the University of Miami Miller School
of Medicine, has pioneered a gene therapy approach for LHON
-MERF:
REV NEUROL 2000; volumen 30 numero 4 pagina 330-332
-NARP:
(1) Garcia J J y cols (2002) en “Recent research developments in human
mitochondrial myopathies” Editor: Jose J Garcia. Research signpost 37/661 (2)
Fort O.O Trivandrum – 695 023, Kerala, India pp 127-171. Depto Bioquímica.
InstitutoNacional Ignacio Chavez. Mexico, DF. Consttanzza99@yahoo.com
(2) Di Mauro S, Hirano M. Pathogenesis and treatment of mitochondrial disorders.
Adv Exp Med Biol 2009; 653:139-170. Link: http://www.neurowikia.es
(3) Garcia J J, Ogilvie I, Robinson B H, Capaldi R.A (2000) Journal of Biological
Chemistry 275:11075-11081
(4) Ojami J, Pan J, Santra S, Snell J W, Schon E. A (2002) Molecular Biology of the
cell 13:3836-3844
(5) Thorburn, D. Gene Reviews (2006) Mitochondrial DNA – Associated Leigh
Syndrome and NARP
(6) MITOMAP: A Human Mitochondrial Genome Database
http://www.mitomap.org.2008
(7) A novel mitochondrial. ATPase 6 point mutation in familial bilateral strialal
necrosis. Ann Neurol 1995 38:468-472. Thyagarajan D, Shanke S, Vazquez
Memije M, Deviva D, Di Mauro S
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ANEXO 1
Sin embargo, investigadores del CONICET presentaron un trabajo donde por primera
vez se usan técnicas moleculares de avanzada para detectarlas. El equipo utilizó la
pirosecuenciación masiva, un método que permite determinar a partir de una muestra de
sangre cual es la secuencia de las cadenas de ADN tanto del núcleo celular como de las
mitocondrias, las únicas organelas con genoma propio.
A partir de esta investigación se abren nuevas puertas no sólo para los médicos, a los
que permite saber más rápidamente qué cuadro clínico deben esperar, sino además para
el paciente, que no tiene que someterse a análisis invasivos y dolorosos.
Según Amartino, si bien hoy en día no existen tratamientos específicos para las
enfermedades mitocondriales, a través del uso de ciertos medicamentos y modificación
alimentaria se pueden prevenir complicaciones y mejorar la función de energía celular y,
por lo tanto, una detección precoz podría mejorar la calidad de vida del paciente.
“En ese sentido, estas nuevas tecnologías de secuenciación nos permiten no sólo hacer
un diagnóstico molecular y reconocer nuevos síndromes, sino además revisar
clasificaciones que creíamos más estancas”, puntualiza Kauffman.
Difícil identificación
Uno de los casos que se trabajó durante la investigación fue el de una paciente con
MELAS, acrónimo para encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios
similares a un ACV. Esta enfermedad afecta particularmente al cerebro y sistema
nervioso, e incluye síntomas como debilidad y dolor muscular, migrañas, vómitos,
demencia y epilepsia.
“La mutación más frecuente asociada a MELAS tiene una prevalencia de la población
general cercana al 1%, pero no todos presentan la enfermedad porque su expresión
clínica es muy variable”, analiza Kauffman, quien agrega que esto está relacionado con
el gasto energético de cada tejido. Mientras los músculos como el corazón necesitan
grandes cantidades, otros como el hueso precisan poco.