INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL FEMENINO INFERIOR

Son una de las causas más frecuentes de visitas al ginecólogo, por lo cual es
importante entender la fisiopatología de estas infecciones para realizar un diagnóstico
certero e instaurar un tratamiento oportuno y adecuado. Estas infecciones pueden causar
importantes consecuencias en términos de malestar y dolor, días de ausentismo escolar y
laboral, y afección en la función sexual.

Las infecciones del tracto reproductivo bajo involucran las afecciones a nivel de vulva,
vagina y cérvix.

La vagina está tapizada por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, el cual

está influenciado por los niveles de estrógenos y progesterona. La flora vaginal normal en
la mujer de edad reproductiva está constituida principalmente por microorganismos
aerobios y los más frecuente son los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno y
ácido láctico, resultando en un pH vaginal entre 4 y 4.5. El sustrato principal para la
génesis del ácido láctico es el glucógeno contenido en las células epiteliales de la vagina
y que son influenciados por la presencia de estrógeno.

La microbiología de la vagina está determinado por múltiples factores que afectan la

habilidad de la bacteria para sobrevivir. Los antibióticos suprimen el crecimiento de los
organismos comensales como los lactobacilos y predisponen a las infecciones por
agentes como la Cándida albicans. Las duchas con agua, la presencia de cuerpos
extraños y de semen, y el aumento del transudado vaginal pueden alterar el pH y
secundariamente incrementar el riesgo de infecciones.
Fluidos vaginales fisiológicos

El fluido vaginal normal está constituido por moco cervical (su mayor componente), fluidos
endometriales y de las trompas, exudados de las glándulas de Bartolino y Skene,
transudado del epitelio escamoso vaginal junto con las células escamosas exfoliadas, y
productos metabólicos de la microflora.

Investigación de las leucorreas

Es importante conocer las características de la descarga (color, textura, viscosidad y olor)

para facilitar el diagnóstico de la etiología.

Tiras reactivas: permite la determinación del pH vaginal (normal 3.5-4.5)

Tiras reactivas para la determinación del pH

Prueba del olor (whiff test): determina la presencia de aminas y se realiza colocando
unas cuantas gotas de hidróxido de potasio (KOH) sobre la secreción vaginal. El olor a
pescado sugiere una trichomoniasis o vaginosi bacterina (VB).
Montaje fresco de la secreción (wet-mount preparation): Se toma la muestra del fórnix
posterior con un aplicador y se coloca sobre 2 ml de solución salina normal. Una gota de
esta solución se coloca sobre una laminilla y se examina con el microscopio. Sirve para
detectar la presencia de trichomonas móviles y células claves (sugerente de VB).
Posteriormente se puede agregar una gota de KOH 10% (elimina las células y otros
detritos mientras deja los micelios), lo que permite visualizar las pseudo-hifas o esporas
de la infección por Cándida

Montaje fresco de la secreción vaginal.

Cultivo de la secreción vaginal: se indica en caso de infecciones recurrentes que no

responden con el tratamiento.
 Cultivo de secreción por cándida.

ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES VAGINALES

La vaginitis es definida como un espectro de condiciones que causa síntomas

vulvovaginales como picazón, ardor, irritación y descarga vaginal anormal.

El 90% de las vaginitis son causadas por las siguientes 3 condiciones: vaginosis bacterina
(22-50%), candidiasis vulvo-vaginal (17-39%), y la trichomoniasis (4-35%). Las restantes
causas pueden ser debidas a una amplia gama de condiciones como la vaginitis atrófica,
dermatopatías vulvares y vulvodinia.

Vaginosis bacterina

Es causante del 40 a 50% de las infecciones vaginales.

Se le conoce como vaginitis por Haemophilus, vaginits por Corynebacterium, vaginitis

por Gardnerella o anaerobios y vaginitis no específica.

Se ha relacionado la infección con la reducción de los bactobacillos y la proliferación de

microogranismos anaerobios como la Gardenella vaginalis, el Ureaplasma
urealyticum ,especies de Mobiluncus, Mycoplasma hominis y especies de Prevotella.
Debido a que estos microorganismos son parte de la flora normal, su presencia no indica
vaginosis bacteriana si no hay manifestaciones clínicas en la paciente.

En mujeres no gestantes, la VB se ha asociado con un número de infecciones del tracto

reproductivo femenino, incluyendo la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infecciones
post-quirúrgicas, adquisición de HIV y herpes simple 2.

En las mujeres embarazadas, la VB se ha relacionado con bajo peso al nacer, ruptura

prematura de membranas y prematuridad.

Factores de riesgo
No es considerado una enfermedad de trasmisión sexual por el Centro de Control y
Prevención de enfermedades (CDC) y se ha visto en pacientes sin relaciones sexuales
previas.

Factores de riesgo para la vaginosis

bacterina
Sexo oral
Ducha vaginal
Raza negra
Tabaquismo
Sexo durante la mestruación
Dispositivo intrauterino
Inicio de relaciones a edades tempranas
Nuevo o múltiples compañeros sexuales
Actividad sexual con otras mujeres

Diagnóstico

El diagnóstico clínico requiere la presencia de al menos 3 de los 4 criterios de Amsel:

leucorrea grisácea, pH vaginal mayor a 4.5, prueba de olor positiva y la presencia de más
de 20% de células claves en total de células en la muestra.

El examen físico no revela anormalidades a excepción de la leucorrea.

Los estudios de laboratorio complementarios incluyen:

Evaluación de la secreción por microscopio.

Determinación del pH vaginal. Generalmente se encuentra aumentado (pH > 4.5).

Prueba del olor (+). El olor puede ser evidente inclusive sin el KOH.

La aparición de células clave es el indicador más fiable de la VB, y consiste en la

presencia de bacterias adheridas a las células epiteliales de la vagina.

El hallazgo de las células claves junto con el olor a pescado se consideran

patognomónicos de vaginosis bacterina.
Leucorrea grisácea de la VB

Células claves vistas con el microscopio.

Tratamiento

El metronidazol es el medicamento de elección para el tratamiento de la VB. Se debe

indicar la abstinencia en la ingesta de bebidas alcohólicas durante el tratamiento y 24
horas después para prevenir el efecto disulfiram.

El metronidazol no es teratogénico a las dosis recomendadas pero tradicionalmente se

recomienda no administrarlo durante las primeras 12 semanas de gestación.

Tratamiento de las Infecciones vulvovaginales

Indicación Droga Formulación Dosis Duración
Vulvovaginitis Butoconazole 2% crema liberac. sost. 5 g/d 1 día
candidiásica no
complicada Clotrimazole 1 % crema 5 g/d 7 días

2% crema 5 g/d 3 días

100 mg óvulo vaginal 100 mg/d 7 días

200 mg óvulo vaginal 200 mg/d 3 días

500 mg óvulo vaginal 500 mg/d 1 día

Fluconazol 150 mg tableta 150 mg/d 1 día

Miconzale 2 % crema 5 g/d 7 días

100 mg óvulo vaginal 100 mg/d 7 días

20o mg óvulo vaginal 200 mg/d 3 días

1200 mg óvulo vaginal 1200 mg/d 1 día

100000 U tableta vaginal día 14 días

Tioconazol 2 % crema 5 g /d 3 días

6.5% crema 5 g/d 1 día

Vaginosis Clindamicina 2% crema 5 g/d 7 días
bacteriana
2 % crema liberac. sost. 5 g /d 1 día

100 m g óvulos 100 mg/d 3 días

300 mg oral0.75 % gel 300 mg 7 días

c/12h
Metronidazol 500 mg oral 5 días
5 g/d
7 días
500 mg
c/12h
Trichomoniasis Metronidazol 500 mg oral 2 g unidosis 1 día

500 mg 7 días
c/12h
Tinidazol 500 mg oral 1 día
 2 g unidosis
Vaginitis Estrógenos Crema vaginal ½ a 2 g/d (1 14 días
atrófica conjugados aplicador)

ACOG Practice Bulletin 2006

Vaginitis por trichomonas

Es causada por un protozoario flagelado, trichomonas vaginalis, transmitido sexualmente.

La infección es usualmente acompañada por VB hasta en un 60% de los casos.

Se debe descartar la presencia de enfermedades de trasmisión sexual cuando se

diagnostica trichomoniasis.

Adicionalmente a la vulvo-vaginitis y uretritis, la trichomoniasis está asociada a síntomas

del tracto genital superior, además de un incremento en el riesgo de resultados
perinatales adversos (RPM, prematuridad, bajo peso al nacer) y riesgo incrementado para
la celulitis de cúpula vaginal post-histerectomía.

Diagnóstico

La leucorrea es amarillenta-verduzca, profusa, purulenta y maloliente, y puede estar

acompañada por prurito vulvar, irritación vulvo-vaginal y dispaurenia.

El compañero sexual generalmente no presenta síntomas.

En pacientes con infección severa, puede observarse eritema vaginal en parches y una
colpitis macular (cérvix en “fresa”).

pH vaginal > 5.

Al microscopio se puede observan trichomonas móviles y un incremento en el número de

leucocitos.

Puede estar presente las células claves por la asociación común con la VB.

La prueba de olor puede estar positiva.

La morbilidad está asociada a la presencia de VB. Las pacientes tienen riesgo aumentado
para las celulitis de cúpula port-histerectomía. Las mujeres embarazadas tienen riesgo de
ruptura prematura de membranas y parto pretérmino.
Trichomonas vaginalis.

Leucorrea espumosa característica de la trichomoniasis.

Tratamiento

El metronidazol es el medicamento de elección.

Se considera como una enfermedad de transmisión sexual por lo que se recomienda

tratar a la pareja.

Candidiasis vulvovaginal (CVV)

Se estima que cerca de un 75% de las mujeres experimentarán al menos un episodio de

vulvo-vaginitis en su vida y al menos un 45% experimentarán 2 o más episodios.

La especie Cándida albicans es responsable del 85 a 90% de las infecciones por hongos.
Otras especies como la C. glabrata y C tropicalis, son causa de síntomas vulvo-vaginales
y tienden a ser resistentes al tratamiento.

La Cándida albicans es un hongo dimórfico que existe como blastospora, el cual es el

responsable de la trasmisión y colonización asintomática, y como micelio que resulta de la
germinación de las blastosporas e incrementa la colonización y facilita la invasión tisular.
Las extensas áreas de prurito e inflamación usualmente asociado con poca invasión del
epitelio del tracto genital inferior sugiere que una toxina extracelular o enzima puede jugar
un papel en la patogénesis de la enfermedad. Un fenómeno de hipersensibilidad también
puede ser el responsable de los síntomas irritativos asociados con la vulvo-vaginitis por
cándida.

Factores predisponentes

Uso de antibióticos

Embarazo

Diabetes Mellitus

Uso de diafragmas

Pacientes inmunosuprimidos. (VIH/SIDA, transplantados, alcoholismo)

Vestimenta ajustada?

Diagnóstico

Descarga vaginal que puede ser desde acuosa a espesa y que asemeja queso cottage.

Dolor vaginal, dispaurenia, quemazón e irritación vaginal. Disuria “externa”.

Edema y eritema de la vulva

Eritema de la vagina con leucorrea blanquecina adherida a sus paredes.

pH vaginal usualmente normal (< 4.5)

Aparación de elementos fúngicos como micelios o pseudohifas hasta en un 80% de los

casos.

Prueba de olor negativo

Leucorrea en con apariencia de queso cottage

Formas fúngicas de la cándida.

Tratamiento

El tratamiento tópico con azoles es usualmente la terapia más común y efectiva en el

manejo de la candidiasis vulvo-vaginal. Los síntomas usualmente resuelven en 2 a 3 días.

El tratamiento antifúngico oral con fluconazol, ha sido aprobado para el tratamiento

Pacientes con vulvo-vaginitis por cándida (síntomas severos, síntomas persistentes por
más de 3 días, CVV recurrente, pacientes inmuno-comprometidos o infecciones por otras
especies no C. albicans, pueden beneficiarse de una dosis adicional de fluconazol 72
horas posterior a la dosis incial. Se puede asociar tratamiento tópico durante 10 a 14 días
e hidrocortisona al 1% para reducir los síntomas irrtitativos.

Candidiasis vulvovaginal recurrente

Se define como 4 o más episodios de VVC en una año.

El diagnóstico se confirma con visualización directa del flujo por microscopio o por cultivo.

Es necesario realizar diagnóstico diferencial con dermatitis atópica crónica y vulvo-

vaginitis atrófica.

El tratamiento consiste en la administración de fluconazol (150 mg cada 3 días por 3

dosis). Posteriormente deben de recibir tratamiento de mantenimiento supresivo con
fluconazol 150 mg semanalmente por 6 meses.

Vaginits inflamatoria

La vaginitis descamativa inflamatoria es un síndrome clínico caracterizado por una

vaginitis exudativa difusa, exfoliación de las células epiteliales y descarga vaginal profusa
purulenta.
Se desconoce la causa. En el frotis se observan pocos lactobacilos e incremento en los
cocos gram positivos, usualmente estreptococos.

Otros síntomas que pueden presentarse con menor frecuencia son el eritema vulvar,
las manchas equimóticas vulvovaginales y la colpitis macular

El tratamiento inicial consiste en el uso de clindamicina tópico al 2%, un aplicador (5 g)

intravaginal una vez al día por 7 días. En casos de recaída se debe repetir el
medicamento durante 2 semanas. Cuando las recaídas ocurren en las pacientes
postmenopáusicas, se debe considerar el uso de terapia hormonal.

Vaginitis atrófica

Es la causa más común de irritación vaginal entre las pacientes con menopausia.

Las pacientes que se encuentran en la etapa de la menopausia pueden desarrollar

vaginitis inflamatoria, el cual puede estar acompañada de un incremento en la descarga
vaginal purulenta, dispaurenia, y sangrado postcoital.

Al examen físico se encuentra atrofia de los genitales externos junto con datos de
escoriación y pérdida de las rugosidades de las paredes vaginales. Los vasos sanguíneos
superficiales son fácilmente visibles y tienen a romperse al simple contacto.

El análisis de las secreciones vaginales por microscopio o de las células tomadas durante
el Papaniculaou, demuestran predominancia de las células epiteliales inmaduras (basales
y para-basales) y un incremento en el número de leucocitos.

La vaginitis atrófica se trata con estrógenos vaginales tópicos, 1 gramo de estrógenos

conjugados cada día por 1 o 2 semanas. En caso de síntomas recurrentes, después de
descartar otras etiologías se puede administrar dosis de mantenimiento, 1 gramo 2 veces
por semana.

Cervicitis

El cérvix está tapizado por 2 tipos de células epiteliales: epitelio escamoso y epitelio
glandular. La causa de la inflamación cervical depende del epitelio afectado. La
inflamación del exocérvix puede ser causada por los mismos organismos causantes de
vaginitis. En cambio, los agentes causante de infecciones del epitelio glandular son la N.
gonorrhoeae y la C. trachomatis.

Diagnóstico

Se basa en la presencia de descarga endocervical purulenta, generalmente amarillenta o

verde y referida como mucopus.

Análisis de la secreción con microscopio.

La tinción de Gram puede revelar un incremento en el número de neutrófilos (30 por

campo de alto poder). La presencia de diplococos intracelulares gram negativos conlleva
al diagnóstico presuntivo de endocervicitis gonocócica. Si la tinción por Gram resulta
negativo por gonococos, el diagnóstico presuntivo es de cervicitis por chlamydia.

Es imperativo que la pareja sexual reciba tratamiento. La cervicitis se asocia comúnmente

con VB, por lo que los síntomas pueden persistir si no se trata la VB concurrentemente.

Vaginitis por cuerpo extraño

Se debe sospechar de la presencia de cuerpo extraño en vagina y abuso sexual cuando

una madre refiere la presencia de secreción en los pañales de su bebé o cuando una niña
presenta prurito vulvar, infección o descarga vaginal sanguinolenta.

En las mujeres adultas, los tampones olvidados o perdidos, los diafragmas y los condones
pueden causar vaginitis.

El tratamiento consiste en la remoción del cuerpo extraño y la aplicación de alguna crema

a base de sulfas.

Diagnóstico diferencial

Pólipo endocervical

Dermatitis por contacto

Infección por Entamoeba histolítica

Excesiva descamación del epitelio vaginal normal

Ectropion cervical grande

Liquen escleroso

Liquen simple escleroso

Adenosis vaginal

Cáncer vaginal

Neoplasia intraepitelial vaginal

Úlcera vaginal

Vaginitis enfisematosa

Bibliogragía

Vaginitis, ACOG Practice Bulletin, 2006

Vaginitis, Medscape
Essentials of Obstetrics and Gynecology, 4th Edition.

Berek´s & Novak Gynecology 14th Edition.

Williams´Gynecology, 2008.

Podemos distinguir las infecciones del tracto genital inferior que afectan a la mucosa vaginal y
vulva, muy frecuentes y las infecciones del tracto genital superior, más graves, y que afectan a
cuello de útero (cérvix), útero, trompas de Falopio y ovarios.
Infecciones del tracto genital inferior
Las vulvitis, uretritis, vulvovaginitis y úlceras genitales pueden presentar una sintomatología
común, como molestias al orinar o disuria, aumento de la frecuencia de las micciones
(polaquiuria), picor o prurito vulvar, dolor a la penetración o dispareunia, aumento de flujo vaginal
o leucorrea, etc. La leucorrea es un motivo de consulta frecuente. Ahí que tener en cuenta que la
secreción vaginal, incluso en ausencia de infección, puede variar, tanto en su aspecto como en su
cuantía por muchas causas como cambios hormonales, fibromas uterinos, estimulación sexual,
ectopia cervical, procesos alérgicos, etc.
Infecciones vulvovaginales
Afectan principalmente a la mucosa de la vagina y secundariamente a la de la vulva.
Vaginosis bacteriana
Representa el 60% de las infecciones vulvovaginales. La flora bacteriana normal de la vagina
(Lactobacillus) se ve reemplazada por la bacteria Gardnerella vaginalis y por distintas especies de
bacterias anaerobias (la concentración de bacterias anaerobias en el interior de la vagina aumenta
de 10 a 100 veces). Los factores de riesgo para desarrollar la infección son enfermedades de
transmisión sexual, promiscuidad y uso de dispositivos intrauterinos (DIU). La importancia que se
le concede viene dada por su relación directa con el cuadro conocido como enfermedad pélvica
inflamatoria que se describe más adelante. Los criterios clínicos, sobre los cuales se establece el
diagnóstico son: exudado vaginal relativamente abundante, homogéneo, no viscoso, blanquecino,
adherente y maloliente. El pH vaginal se eleva a 4'7- 5'5. Si se mezcla el exudado con hidróxido
de potasio al 10% se reproduce un típico olor a pescado. Al microscopio óptico se observan
las células del epitelio vaginal recubiertas por las bacterias, y no suele haber células inflamatorias.
El tratamiento se realiza con antimicrobianos por vía oral durante una semana o en forma de
cremas vaginales. No es necesario tratar al compañero sexual.
Vulvovaginitis por Candida
Las infecciones vaginales por hongos (Candida spp. es un hongo levaduriforme) suponen de un
30% a un 35% de las infecciones vaginales y en su mayor parte son debidas a la especie Candida
albicans. Tanto la colonización (presencia de las levaduras multiplicándose pero sin causar
infección) como la infección son frecuentes. El origen del hongo puede ser tanto a partir de la
propia flora endógena del paciente (Candida forma parte de la flora del tubo digestivo) o bien por
contacto sexual. Entre los factores relacionados se describen: diabetes, anticonceptivos orales,
antibióticos y el embarazo. Las molestias son bastante típicas e incluyen picor, quemazón,
irritación y un exudado vaginal que se adhiere a la mucosa blanquecino o amarillento
(tradicionalmente se describe como requesón). La inflamación de la zona vulvovaginal y las
excoriaciones y fisuras en la mucosa son frecuentes. El diagnóstico es clínico. En un examen en
fresco (sin necesidad de tinciones) al microscopio óptico se podrían ver numerosas levaduras. El
tratamiento se realiza con antimicrobianos antifúngicos tanto por vía oral como tópica. En cuanto
al pronóstico a veces se presentan recaídas que obligan a reevaluar el tratamiento.
Vaginitis por Trichomonas
La infección por el parásito Trichomonas vaginalis es una de las enfermedades de transmisión
sexual más frecuentes y representa del 5% al 10% de las infecciones vulvovaginales. Cerca del
50% de las mujeres que son portadoras del microorganismo no presentan síntomas lo que sin
duda facilita el contagio ya que estas no inician tratamiento. Las molestias más habituales
son leucorrea abundante (espumosa, amarillo- verdosa y maloliente), disuria o molestias al
orinar, molestias con la penetración o dispareunia, picor o prurito vaginal. En la exploración la
vagina se ve inflamada y el cuello del útero enrojecido clásicamente se describe con aspecto de
frambuesa. El diagnóstico en los casos de enfermedad se establece a partir de una muestra de
exudado vaginal en el cual en un examen en fresco al microscopio óptico se ven los protozoos
parásitos flagelados. También se puede recurrir al cultivo. El tratamiento se realiza con
antimicrobianos bien en una sola dosis o dosis múltiples cada 8h durante una semana. Es necesario
tratar a la pareja.
Úlceras genitales
Se trata de un motivo de consulta frecuente en la clínica de enfermedades de transmisión sexual.
Una úlcera en los genitales, de reciente aparición, en un individuo sexualmente activo debe hacer
pensar en una enfermedad de transmisión sexual. Hay distintas enfermedades infecciosas que
producen este tipo de úlceras. Es importante que el médico las distinga ya que cada una tiene un
tratamiento antimicrobiano distinto y específico. Este por otra parte es muy importante desde el
punto de vista epidemiológico para controlar la infección en la población. Consecuencia de la
infección suelen verse aumentados de tamaño los ganglios linfáticos de la zona inguinal.
Las infecciones que producen este tipo de úlceras son: infección genital por el virus del herpes
simple, sífilis (infección producida por la bacteria Treponema pallidum), chancroide (producido por
la bacteria Haemophilus ducrey) y el Linfogranuloma venéreo (producido por la bacteria Chlamydia
trachomatis). Si bien tradicionalmente se describieron las características clínicas de cada uno de
ellos diferenciarlos únicamente en base a estas no siempre es fácil. Se dispone de pruebas de
laboratorio (básicamente estudios serológicos y cultivos) específicos en cada caso. Es muy
importante acudir al médico para a partir del diagnóstico de cada una establecer un tratamiento.
Verrugas genitales por el virus del papiloma humano
Se trata de la enfermedad de transmisión sexual producida por un virus más frecuente. Se estima
que entre las mujeres de 0 a 34 años la incidencia de la infección por el virus del papiloma humano
(VPH) es del 6%. Hay distintos tipos de virus VPH y se ha visto que alguno de ellos están implicados
en los cambios iniciales que tienen lugar cuando se desarrolla un cáncer del cuello del útero.
Muchos pacientes con esta infección presentan a la vez otras enfermedades de transmisión sexual.
Las verrugas genitales o condilomas acuminados presentan una superficie irregular como la de
una coliflor, de color rosado y tamaño variable, aparecen en la región genital y perianal. Por lo
general no producen molestias si bien esto depende del lugar en el que asienten. El diagnóstico
se realiza con la exploración clínica si bien hay algunas pruebas de laboratorio que pueden ayudar
(por ejemplo, citologías con una tinción de Papanicolau o técnicas para detectar el ácido nucleico
de los virus en el tejido). Hay distintos tratamientos: medicamentos tópicos, crioterapia, láser,
electrocauterio. Es importante realizar una citología con una tinción de Papanicolau para descartar
una displasia cervical (lesión precancerosa). En el 65% de las ocasiones las verrugas vuelven a
aparecer.
Infecciones del tracto genital superior
Se consideran infecciones del tracto genital superior aquellas que afecta al útero (el cuello del
útero o cérvix se considera en el límite), trompas de Falopio, y en los casos más graves a los
ovarios.
Enfermedad inflamatoria pélvica
Se refiere al síndrome que tiene lugar cuando los microorganismos ascienden desde el cuello de
útero (sin relación con la presencia de embarazo o cirugía) y afectan el endometrio (mucosa que
recubre el interior del útero) produciendo endometritis, a las trompas de Falopio provocando
salpingitis, ovarios (ooforitis) y a estructuras de las pelvis contiguas pudiendo llegar a producirse
una peritonitis pélvica.
Es más frecuente en mujeres por debajo de los 35 años de edad; rara vez tiene lugar antes de la
menarquia (primera menstruación) o después de la menopausia. Los factores de riesgo que se
han relacionado son: promiscuidad, enfermedad inflamatoria pélvica previa, uso de dispositivos
anticonceptivos intrauterinos DIU y abortos. En cuanto a los anticonceptivos la relación es variable
según el método: los preservativos protegen, el DIU se ha descrito que aumenta ligeramente el
riesgo y los anticonceptivos orales tienen un efecto poco claro.
Los microorganismos que con más frecuencia están implicados como causa de
enfermedad inflamatoria pélvica son:
Neisseria gonorrhoeae (vulgarmente conocido como gonococo), es la causa más frecuente. Puede
causar otras infecciones como poliartritis migratoria, endocarditis, infección del ano y uretritis (que
puede ser asintomática). Es más fácil que la transmisión sea del hombre a la mujer que al
contrario. Entre los factores de riesgo relacionados con esta infección se describen mujer joven,
nivel socio- económico bajo y múltiples compañeros sexuales.
Chlamydia trachomatis. Infecta al 5% de las mujeres no embarazadas y la mitad de ellas no
tendrán ninguna molestia y la apariencia del cuello del útero es normal. Los factores de riesgo de
la infección son similares a los vistos para Neisseria gonorrhoeae. Lo más frecuente es la infección
del cuello del útero o cervicitis. Los hallazgos a la exploración son similares a los de la infección
por Neisseria gonorrhoeae.
Aunque en el pasado se relacionaba Actinomyces con la enfermedad inflamatoria pélvica asociada
con los DIU parece que esta relación no es tan clara. Si bien de un 4% a un 8% de las usuarias
de DIU pueden tener microorganismos similares aActinomyces su presencia no ha sido equiparada
con actinomicosis pélvica ni se ha cuantificado con un riesgo posterior de infección pélvica.
La paciente con enfermedad inflamatoria pélvica puede presentar dolor abdominal bajo, fiebre,
leucorrea y/o sangrado uterino anormal. Con frecuencia las molestias aparecen durante o poco
después de la menstruación. En la cervicitis puede aparecer un exudado vaginal mucopurulento
amarillo-verdoso con células inflamatorias. En la salpingitis aguda el comienzo suele ser
poco después de la menstruación. El dolor abdominal bajo progresivamente se hace importante.
Por lo general están afectadas las dos trompas. Pueden aparecer nauseas y vómitos. Es frecuente
la presencia de fiebre, leucocitosis, exudado cervical mucopurulento, sangrado vaginal irregular y
vaginosis bacteriana. Se puede desarrollar, como consecuencia de la extensión de la infección, un
cuadro de peritonitis. Si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un cuadro de salpingitis
crónica, con la formación de cicatrices en las trompas. Entre las secuelas se describe dolor
abdominal crónico, irregularidades menstruales e infertilidad.
Las complicaciones son el desarrollo de un absceso tuboovárico (hasta en un 15%) y el síndrome
de Fitz-Hugh-Curtis (cuadro de perihepatitis).
El diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica se basa en el cuadro clínico y la exploración
física (la palpación del abdomen y de las estructuras afectadas es muy dolorosa) y en los estudios
microbiológicos que permiten demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia
trachomatis. En ocasiones, se recurre a otras pruebas como ecografías o toma de biopsias.
El objetivo del tratamiento es erradicar la infección y evitar la infertilidad y embarazos ectópicos
posteriores. En función de la situación clínica y antecedentes de la paciente se ingresará en el
hospital. Es fundamental el uso precoz de antimicrobianos, en cuanto se hayan tomado las
muestras para cultivo microbiológico, por vía parenteral (intramuscular o vía intravenosa en el
caso de que se haya ingresado). Es necesario tratar a las parejas.