Guia de Escalas e Questionários ESEP

Guia de Escalas
e Questionários
Sílvia Ribeiro
Consciência
Confusão
Mini Mental State Examination (MMS)
Nome:________________ Idade:__________ Data:
I. Orientação
Vou faze -lhe umas perguntas. A maior parte delas são faceis de responder. Tente responder o
elho ue fo capaz . (Dar 1pt a cada resposta correta)
1. Em que ano estamos? _______

2. Em que mês estamos? _______
3. Em que dia do mês estamos? _______
4. Em que estação do ano estamos? ________
5. Em que dia da semana estamos? _______
6. Em que País estamos? _______
7. Em que distrito vive? _________
8. Em que terra vive? _______
9. Em que casa estamos? ________
10. Em que andar estamos? ________
Nota: _____
II. Retenção
Vou dize -lhe três palavras. Queria que as repetisse e tentasse decorá-las porque dentro de
uns minutos vou perguntar-lhe uais e a essas palav as.
As palavras são:
PÊRA GATO BOLA
Repita as t s palav as (1pt por resposta correta)
PÊRA _______
GATO _______
BOLA ________
Nota: _____
III. Atenção e Cálculo

Ago a peço-lhe que me diga quantos são 30 menos 3 e ao número que encontrar volte a tirar
3, at ue eu lhe dize pa a pa a
(Dar 1pt por resposta correta. Parar ao fim de 5 respostas. Se cometer um erro mas continuar a subtrair bem a partir
daí conta-se um único erro)
30 27 24 21 18 15 Nota: _____
Se a pessoa não conseguir executar esta tarefa, faz-se e alte ativa: Vou dize -lhe uma
palavra e queria que me dissesse essa palavra letra por letra, mas ao contrário; do fim para o
princípio. A palavra é: PORTA
(Dar 1pt por cada letra corretamente repetida)
A___ T___ R___ O___ P___ Nota: _____
IV. Evocação
(Só se efetua se a pessoa aprendeu as três palavras referidas na prova de retenção)
Agora veja se me consegue dizer quais foram as três palavras que lhe pedi à pouco
(1 pt por resposta correta)
PÊRA____ GATO____ BOLA____ Nota: ______
V. Linguagem
(Dar 1pt por resposta correta)
a) Mostrar relógio de pulso
Co o se cha a isto? _________ Nota: ______
b) Mostrar um lápis
Co o se cha a isto __________ Nota: ______
c) Repetir a frase
O ato oi a olha ____________ Nota: ______
d) Vou da -lhe uma folha de papel. Quando o entregar pegue nele na mão direita, dobre-o a
meio e pouse-o. (Dar 1pt por atividade bem executada)
Pega com a mão direita _____
Dobra o papel a meio ______
Coloca o papel no chão _____
Nota: _____
e) Leia e cu p a o ue diz este ca tão: FECHE OS OLHOS

f) Esc eva u a f ase (A frase deve ter sujeito e verbo e ter sentido para contabilizar com 1pt. Erros
gramaticais e trocas de letras não contam como erro)
Nota: ____
g) copie o desenho que lhe vou mostrar (mostrar desenho num cartão)
(os 10 ângulos devem estar presentes e dois deles devem estar intersetados para valorizar 1pt. Tremor e erros
de rotação não são valorizados)
Nota: ______
Nota total: _____
Resultado:
Pontes de corte (para a população portuguesa)
Analfabetos: ≤15
1 a 11 anos de escolaridade: ≤22
Mais de 11 anos de escolaridade: ≤27
ESCALA DE CONFUSÃO NEECHAM
VINHETA DO DOENTE DATA: ___/___/___ HORA: _________
AVALIADO POR: ________ Nº_____
NÍVEL I – PROCESSAMENTO
PROCESSAMENTO – ATENÇÃO: (Atenção – Alerta - Reacção)
4 Atenção/alerta total: responde imediata e correctamente à chamada pelo nome ou toque – olhos, virar de cabeça, reconhece
completamente o que o rodeia, responde aos estímulos ambientais de forma normal.
3 Atenção/alerta diminuída ou aumentada: atenção diminuída quer à chamada, toque ou a estímulos ambientais ou hiper-alerta,
hiperactivo a estímulos/objectos circundantes.
2 Atenção/alerta inconstante ou inadequada: requer chamada ou toque repetidos para obter/manter contacto visual/atenção; capaz de
reconhecer objectos/estímulos, embora possa adormecer entre estímulos.
1 Atenção/alerta perturbada: abre olhos em resposta a sons ou toque; pode parecer amedrontado, incapaz de responder/reconhecer
contacto ou pode mostrar-se retraído/agressivo.
0 Despertar/resposta deprimida: pode ou não abrir os olhos; só se obtém o mínimo de consciência após estímulos repetidos; incapaz de
reconhecer contacto.
PROCESSAMENTO – ORDEM: (Reconhecimento – Interpretação - Acção)
5 Capaz de obedecer a uma ordem complexa: “Ligue a luz de chamar os enfermeiros” (Tem de procurar o objecto, reconhecê-lo e
executar a ordem).
4 Resposta lenta a ordem complexa: requer incitamento ou estímulos repetidos para seguir/executar a ordem. Executa a ordem complexa
de forma lenta ou com demasiada atenção.
3 Capaz de obedecer a uma ordem simples: “Levante a mão ou o pé Sr. ….” (Usar apenas 1 parte do corpo).
2 Incapaz de obedecer a uma ordem directa: obedece imediatamente a ordens por toque ou pista visual – bebe do copo colocado perto
da boca. Responde de forma calma ao contacto, tranquilização ou segurar a mão do enfermeiro.
1 Incapaz de obedecer a uma ordem mesmo que guiada visualmente: responde com expressões faciais atordoadas ou assustadas, e/ou
resposta de afastamento/resistência, comportamento hiper/hipoactivo; não responde a leve apertar de mão pelo enfermeiro.
0 Hipoactivo, letárgico: respostas motoras mínimas aos estímulos ambientais.
PROCESSAMENTO – ORIENTAÇÃO: (Orientação, memória de curto prazo, conteúdo pensamento/discurso)
5 Orientado em relação ao tempo, lugar e pessoa: processos do pensamento, conteúdo da conversação ou perguntas são adequados.
Memória de curto prazo intacta.
4 Orientado em relação às pessoas e ao espaço: distúrbio mínimo na memória/recordação, conteúdo e resposta a perguntas na maioria
adequadas; pode ser repetitivo, necessária estimulação para manter o contacto. Geralmente coopera.
3 Orientação inconsistente: voltado para si próprio, reconhece a família, mas a orientação quanto a tempo e lugar é variável. Utiliza pistas
visuais para se orientar. Perturbações de pensamento/memória são comuns, poderá sofrer alucinações ou ilusões. Cooperação passiva
com pedidos (comportamentos de protecção cognitivos cooperantes).
2 Desorientado e memória/recordação perturbada: orientado para si próprio/reconhece a família. Poderá questionar acções do
enfermeiro ou recusar pedidos/procedimentos (comportamentos de protecção cognitivos de resistência). Conteúdo da
conversação/pensamento perturbado. Ilusões e/ou alucinações são comuns.
1 Desorientado, reconhecimento perturbado: reconhece, de forma inconsistente, pessoas conhecidas, família, objectos. Sons/discurso
inadequados.
0 Processamento de estímulos deprimido: resposta mínima a estímulos verbais.
NÍVEL 2 – COMPORTAMENTO
COMPORTAMENTO – APARÊNCIA:
2 Controla a postura, mantém a aparência, higiene: vestido e arranjado de forma adequada, asseado, limpo. Postura na cama/cadeira
normal.
1 Postura ou aparência alteradas: algum desarranjo na roupa/cama ou aparência pessoal, ou alguma falta de controlo de postura,
posição.
0 Postura e aparência anormais: desarrumação, falta de higiene, incapaz de manter a postura na cama.
1
COMPORTAMENTO – MOTOR:
4 Comportamento motor normal: movimento, coordenação e actividade adequados, capaz de descansar tranquilamente na cama,
movimento de mãos normal.
3 Comportamento motor lentificado ou hiperactivo: quieto demais ou com pouco movimento espontâneo (mãos/braços cruzados ou
sobre o peito ou ao longo do corpo) ou hiperactivo (mexer para cima/baixo, agitado). Pode ter tremores nas mãos.
2 Movimento alterado: inquieto ou com movimentos rápidos. Movimentos manuais parecem anormais – apanhar objectos da cama ou da
coberta, etc. Pode necessitar de assistência para movimentos intencionados.
1 Movimentos inapropriados, disruptivos: puxar tubos, tentar passar por cima das grades de protecção, acções intencionais frequentes.
0 Movimentos deprimidos: movimentos limitados a não ser que seja estimulado; movimentos de resistência.
COMPORTAMENTO – VERBAL:
4 Inicia discurso de forma adequada: capaz de conversar, consegue iniciar e manter uma conversa. Discurso normal para problema
diagnosticado, tom de voz normal.
3 Início de discurso limitado: respostas a estímulos verbais são simples e curtas. Discurso claro para o problema diagnosticado, tom de
voz pode ser anormal e o ritmo pode ser lento.
2 Discurso inadequado: pode falar para si próprio ou não fazer sentido. Discurso não claro para problema diagnosticado.
1 Discurso/sons perturbados: sons/tom alterados. Balbucia, grita, diz palavrões ou está anormalmente em silêncio.
0 Sons anormais: grunhidos ou outros sons distorcidos. Não há discurso claro.
NÍVEL 3 – CONTROLO FISIOLÓGICO

AVALIAÇÕES FISIOLÓGICAS:
Valores registados: Normal Períodos de apneia/bradipneia presentes?
Temp. 36 - 37º 1 = sim; 0 = não;
TA sist. 100 - 160 Prescrita terapia de oxigénio?

TA diast. 50 - 90 0 = não; 1 = sim, mas desligado; 2 = sim,
Freq. Card. 60 - 100 ligado no momento;
Reg. Irreg.
Ciclos Resp. 14 - 22 (contar 1

min.)
Sat. O2 93 ou superior
ESTABILIDADE DAS FUNÇÕES VITAIS: ( Contar anomalias da TA sist. e/ou TA diast. como um valor; contar Ritmo Cardíaco anormal e/ou irregular
como um; contar apneia e/ou respiração anormal como um; e temperatura anormal como um.)
2 TA, RC, TEMP, RESPIRAÇÃO normais com pulso regular
1 Qualquer um dos parâmetros anteriores anormal
0 Dois ou mais dos parâmetros anteriores anormais
ESTABILIDADE DE SATURAÇÃO DE OXIGÉNIO:
2 Sat. O2 normal (93 ou superior)
1 Sat. O2 entre 90 e 92 ou está a receber oxigénio
0 Sat. O2 abaixo de 90
CONTROLO DE CONTINÊNCIA URINÁRIA:
2 Mantém o controlo da bexiga
1 Incontinente nas últimas 24 horas ou tem penny-rose
0 Incontinente no momento, ou necessita de algaliação intermitente ou permanente ou tem anúria
Pontuação NÍVEL 1:Processamento (0 - 14 pontos) Pontuação total: Indica:

Pontuação NÍVEL 2:Comportamento (0 - 10 pontos) 0-19 Confusão moderada a severa
Pontuação NÍVEL 3:Controlo fisiológico (0 – 6 pontos) 20-24 Confusão ligeira ou início de desenvolvimento
NEECHAM TOTAL: (0 - 30 pontos) 25-26 Não confuso, mas com alto risco
27-30 Não confuso
2
Escala da Avaliação da Sedação
(Anexo dos protocolos da Unidade de Dor Aguda – CHP)
Nos doentes submetidos a técnicas analgésicas que envolvem a administração de fármacos

opióides (Morfina, Fentanil, etc.) por via endovenosa, epidural ou intratecal é fundamental a
avaliação e registo do grau de sedação, de modo a detetar o mais precocemente possível, o
aparecimento de um dos mais graves efeitos laterais dos opióides – depressão respiratória.
Escala de Sedação da Universidade de Michigan
0 Doente acordado e vigil

1 Sedação mínima: parece cansado/ com sono mas responde à
comunicação verbal e ao som
2 Sedação moderada: sonolento mas acorda com estimulação táctil ligeira
ou ordens verbais simples
3 Sedação profunda: sono profundo, acorda apenas com estimulação física
significativa
4 Não despertável
S Sono normal
Dor
Escalas de dor em pediatria
ESCALA DOLOPLUS
AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL DA DOR NA PESSOA IDOSA
APELIDO:…………………………… NOME PRÓPRIO: ………………………………………………………………………….. DATAS
SERVIÇO: ……………………………………………
Observação Comportamental
REPERCUSSÃO SOMÁTICA
. ausência de queixas 0 0 0 0
1. Queixas . queixas apenas quando há solicitação 1 1 1 1

somáticas . queixas espontâneas ocasionais 2 2 2 2
. queixas espontâneas contínuas 3 3 3 3
. ausência de posição antálgica 0 0 0 0
2. Posições
. o indivíduo evita certas posições de forma ocasional 1 1 1 1
antálgicas
. posição antálgica permanente e eficaz 2 2 2 2
em repouso
. posição antálgica permanente ineficaz 3 3 3 3
. ausência de protecção 0 0 0 0
3. Protecção
. protecção quando há solicitação, não impedindo o prosseguimento do exame ou dos cuidados 1 1 1 1
de zonas
. protecção quando há solicitação, impedindo qualquer exame ou cuidados 2 2 2 2
dolorosas
. protecção em repouso, na ausência de qualquer solicitação 3 3 3 3
. mímica habitual 0 0 0 0
4. Expressão . mímica que parece exprimir dor quando há solicitação 1 1 1 1

facial . mímica que parece exprimir dor na ausência de qualquer solicitação 2 2 2 2
. mímica inexpressiva em permanência e de forma não habitual (átona, rígida, olhar vazio) 3 3 3 3
. sono habitual 0 0 0 0
. dificuldade em adormecer 1 1 1 1
5. Sono
. despertar frequente (agitação motora) 2 2 2 2
. insónia com repercussão nas fases de despertar 3 3 3 3
REPERCUSSÃO PSICOMOTORA
. capacidades habituais conservadas 0 0 0 0
6. Higiene
e/ou . capacidades habituais pouco diminuídas (com precaução mas completas) 1 1 1 1
vestir . capacidades habituais muito diminuídas, higiene e/ou vestir difíceis e parciais 2 2 2 2
. higiene e/ou vestir impossíveis; o doente exprime a sua oposição a qualquer tentativa 3 3 3 3
. capacidades habituais conservadas 0 0 0 0
. capacidades habituais activas limitadas (o doente evita certos movimentos, diminui o seu perímetro de marcha) 1 1 1 1
7. Movimento
. capacidades habituais activas e passivas limitadas (mesmo ajudado, o doente diminui os seus movimentos) 2 2 2 2
. movimento impossível; qualquer mobilização suscita oposição 3 3 3 3
REPERCUSSÃO PSICO-SOCIAL
. sem alteração 0 0 0 0
. intensificada (o indivíduo chama a atenção de modo não habitual) 1 1 1 1
8. Comunicação
. diminuída (o indivíduo isola-se) 2 2 2 2
. ausência ou recusa de qualquer comunicação 3 3 3 3
. participação habitual nas diferentes actividades (refeições, actividades recreativas, ateliers terapêuticos, ...) 0 0 0 0
. participação nas diferentes actividades apenas quando há solicitação 1 1 1 1
9. Vida social
. recusa parcial de participação nas diferentes actividades 2 2 2 2
. recusa de qualquer tipo de vida social 3 3 3 3
. comportamento habitual 0 0 0 0
10. Alterações . alterações do comportamento quando há solicitação e repetidas 1 1 1 1
do
comportamento . alterações do comportamento quando há solicitação e permanentes 2 2 2 2
. alterações do comportamento permanentes (sem qualquer solicitação) 3 3 3 3
COPYRIGHT
PONTUAÇÃO
Faculdade de Medicina de Lisboa, Tese de Mestrado em Cuidados Paliativos – Fevereiro 2006 – Hirondina Guarda
LÉXICO
Queixas somáticas
O paciente exprime a sua dor através da palavra, do gesto ou de gritos – choros – gemidos.
Posições antálgicas
Posição corporal não habitual, visando evitar ou aliviar a dor.
Protecção de zonas dolorosas

O paciente protege uma das zonas do seu corpo através de uma atitude ou determinados
gestos de defesa.
Mímica
O rosto parece exprimir a dor através da expressão (crispada, tensa, átona) e do olhar (olhar
fixo, vazio, ausente, lágrimas).
Solicitação
Toda e qualquer solicitação (aproximação de um cuidador, mobilização, cuidados, etc.).
Higiene/Vestir
Avaliação da dor durante a higiene e/ou o vestir, sozinho ou com ajuda.
Movimentos
Avaliação da dor no movimento: mudança de posição – transferências – marcha, sozinho ou
com ajuda.
Comunicação
Verbal ou não verbal.
Vida Social
Refeições, animações, actividades, ateliers terapêuticos, acolhimento das visitas, etc.
Perturbações do comportamento
Agressividade, agitação, confusão, indiferença, deslize, regressão, pedido de eutanásia, etc.
CONSELHOS DE UTILIZAÇÃO
1. A UTILIZAÇÃO NECESSITA DE UMA APRENDIZAGEM

Como para qualquer novo instrumento, será sensato experimentá-lo antes de o difundir. O tempo de cotação da
escala diminui igualmente com a experiência (alguns minutos no máximo). Logo que possível, será útil designar
uma figura de referência numa determinada estrutura de cuidados de saúde.
2. COTAR EM EQUIPA PLURISCIPLINAR

Quer se trate de uma estrutura sanitária, social ou no domicílio, é preferível que a cotação seja efectuada por vários
cuidadores (médico, enfermeiro, auxiliar…). No domicílio, é possível integrar a família e os outros intervenientes,
com o apoio de um boletim de articulação de cuidados, do telefone, ou até mesmo de uma reunião em torno da
cama do doente. A escala deve ser integrada no processo clínico ou no “boletim de articulação de cuidados”.
3. NÃO COTAR NADA NO CASO DE EXISTIR UM ITEM DESADEQUADO

Não é necessário obter uma resposta para todos os itens da escala, em particular face a um paciente desconhecido,
relativamente ao qual não se possuem ainda todos os dados, nomeadamente no plano psico-social. Do mesmo
modo, em caso de coma, a cotação será baseada essencialmente nos itens somáticos.
4. OS COMPORTAMENTOS PASSIVOS
São menos perceptíveis mas tão presentes e importantes como os comportamentos activos; por exemplo, as
perturbações do comportamento podem-se exprimir de um modo hiperactivo, tal como a agressividade pouco
habitual, mas também como modo de afastamento.
5. A COTAÇÃO DE UM ITEM ISOLADO

Não tem significado; é a pontuação global que se tem que considerar. Se ela se concentra nos últimos itens, a
existência de dor é pouco provável.
6. ESTABELECER UMA ACTUALIZAÇÃO DAS PONTUAÇÕES

A reavaliação será efectuada duas vezes ao dia até à sedação das dores e posteriormente o seu espaçamento será
estabelecido em função das situações. Estabelecer uma actualização das pontuações, fazendo-a aparecer na folha
de tratamento (ao mesmo nível que a temperatura ou a tensão arterial) será um argumento primordial na percepção
do sintoma e na implementação do tratamento.
7. NÃO COMPARAR AS PONTUAÇÕES DE PACIENTES DIFERENTES

A dor é uma sensação e uma emoção subjectiva e pessoal. A comparação das pontuações entre pacientes não faz,
portanto, qualquer sentido. Apenas a evolução das pontuações de um dado paciente nos interessa.
8. EM CASO DE DÚVIDA, NÃO HESITAR EM FAZER UM TESTE TERAPÊUTICO ANTÁLGICO

ADAPTADO
Admite-se, actualmente, que uma pontuação superior ou igual a 5/30 é sinal de dor. Contudo, para as pontuações
próximas deste limiar, é necessário dar o benefício da dúvida ao doente. Se o comportamento observado se
modificar com a toma de analgésicos, confirma-se a existência de dor.
9. A ESCALA EFECTUA A COTAÇÃO DA DOR, E NÃO DA DEPRESSÃO, DA DEPENDÊNCIA OU

DAS FUNÇÕES COGNITIVAS
Existem numerosos instrumentos adaptados a cada situação, e é primordial compreender que se procura determinar
as alterações de comportamento ligadas a uma eventual dor. Assim, para os itens 6 e 7, não se procede à avaliação
da dependência ou da autonomia, mas sim da dor.
10. NÃO RECORRER SISTEMATICAMENTE À ESCALA DOLOPLUS-2

Quando a pessoa idosa é comunicante e cooperante será mais lógico utilizar instrumentos de auto-avaliação.
Quando a dor é evidente, será mais urgente acalmá-la do que avaliá-la... No entanto, à mínima dúvida, a hetero-
avaliação evitará qualquer subavaliação.
Inventário Resumido da Dor
(Formulário Abreviado)
1 Ao longo da vida, a maior parte de nós teve dor de vez em quando (tais como dores de
cabeça de pequena importância, entorses e dores de dentes). Durante a última semana teve
alguma dor diferente destas dores comuns?
___ Sim ___ Não
2 Nas figuras marque as áreas onde sente dor. Coloque um X na zona que lhe dói mais.
3 Por favor, classifique a sua dor assinalando com um círculo o número que melhor descreve a
sua dor no seu máximo durante a última semana.
0 1 2 3 4 5 6 10 7 8 9
A pior dor que se
Sem dor
pode imaginar
sua dor no seu mínimo durante a última semana.
0 1 2 3 4 5 6 10 7 8 9
Sem dor A pior dor que se
pode imaginar
sua dor em média.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pode imaginar
6 Por favor classifique a sua dor assinalando com um círculo o número que indica a
intensidade da sua dor neste preciso momento.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pode imaginar
Versão portuguesa do Brief Pain Inventory (Short Form). Tradução, adaptação cultural e validação da responsabilidade da
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, com a autorização do autor Charles Cleeland, PhD.
7 Que tratamentos ou medicamentos está a fazer para a sua dor?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8 Na última semana, até que ponto é que os tratamentos e os medicamentos aliviaram a sua
dor? Por favor, assinale com um círculo a percentagem que melhor demonstra o alívio que
sentiu.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Nenhum Alívio
alívio completo
9 Assinale com um círculo o número que descreve em que medida é que, durante a última
semana, a sua dor interferiu com a sua/seu:
A Actividade geral
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não Interferiu
interferiu completamente
B Disposição
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não Interferiu
C Capacidade para andar a pé
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não Interferiu
D Trabalho normal (inclui tanto o trabalho doméstico como o trabalho fora de casa)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não Interferiu
E Relações com outras pessoas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não Interferiu
F Sono
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não Interferiu
G Prazer de viver
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não Interferiu
Versão portuguesa do Brief Pain Inventory (Short Form). Tradução, adaptação cultural e validação da responsabilidade da
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, com a autorização do autor Charles Cleeland, PhD.
Equilíbrio
Escala de Equilíbrio de Berg
(São necessários equipamentos para a realização do teste: cronómetro, relógio com ponteiro de segundos e uma régua com 5; 12,5;
25cm. As cadeiras utilizadas devem ter uma altura adequada. Um banco ou uma escada com altura padrão podem ser utilizados para
o item 12)
1. Posição sentada para posição em pé

Instruções: Por favor levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.
 ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente
 ( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
 ( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas
 ( 1 ) necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se
 ( 0 ) necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se
2. Permanecer em pé sem apoio

Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.
 ( 4 ) capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
 ( 3 ) capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão
 ( 2 ) capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
 ( 1 ) necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
 ( 0 ) incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos para o
item número 3. Continue com o item número 4.
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas ,mas com os pés apoiados no chão ou num banquinho
Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos.
 ( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por l minutos
 ( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão
 ( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
 ( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
 ( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4. Posição em pé para posição sentada

Instruções: Por favor, sente-se.
 ( 4 ) senta-se com segurança com uso mínimo das mãos
 ( 3 ) controla a descida utilizando as mios
 ( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
 ( 1 ) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
 ( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5. Transferências
Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma transferência
em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para uma cadeira sem apoio
de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar duas cadeiras (uma com e outra tem apoio de braço) ou uma
cama e uma cadeira.
 ( 4 ) capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos
 ( 3 ) capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos
 ( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientações verbais c/ou supervisão
 ( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
 ( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança
6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados

Instruções: Por favor fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.
 ( 4 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança
 ( 3 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão
 ( 2 ) capaz de permanecer em pé por 3 segundos
 ( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé
 ( 0 ) necessita de ajuda para não cair
7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos

Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
 ( 4 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com segurança
 ( 3 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com
supervisão
 ( 2 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos
 ( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante
15 segundos
 ( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos
8. Alcançar a frente com o braço entendido permanecendo em pé

Instruções: Levante o braço a 90o. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível. (O
examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90o. Ao serem esticados
para frente, os dedos não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a distância que os dedos
conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue. Quando possível,
peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco).
 ( 4 ) pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança
 ( 3 ) pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança
 ( 2 ) pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança
 ( 1 ) pode avançar à frente, mas necessita de supervisão
 ( 0 ) perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé

Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.
 ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança
 ( 3 ) capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão
 ( 2 ) incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio
independentemente
 ( 1 ) incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando
 ( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto permanece em pé
Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima, do seu ombro esquerdo sem tirar os pés
do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito. O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo
diretamente atrás do paciente para estimular o movimento.
 ( 4 ) olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso
 ( 3 ) olha para trás somente de um lado o lado contrário demonstra menor distribuição do peso
 ( 2 ) vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio
 ( 1 ) necessita de supervisão para virar
 ( 0 ) necessita, de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
11. Girar 360 graus

Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de si
mesmo em sentido contrário.
 ( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou mãos
 ( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos
 ( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente
 ( 1 ) necessita de supervisão próxima ou orientações verbais
 ( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
12. Posicionar os pés alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio
Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha tocado o
degrau/banquinho quatro vezes.
 ( 4 ) capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos
em 20 segundos
 ( 3 ) capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20
segundos
 ( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
 ( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda
 ( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente

Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente á frente do outro na mesma linha se
você achar que não irá conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente para o lado.
 ( 4 ) capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer
por 30 segundos
 ( 3 ) capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado.
Independentemente e permanecer por 30 segundos
 ( 2 ) capaz de dar um pequeno passo, independentemente. e permanecer por 30 segundos
 ( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos
 ( 0 ) perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé
14. Permanecer em pé sobre uma perna

Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar.
 ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos
 ( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
 ( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
 ( 1 ) tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça
em pé independentemente
 ( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
( ) Score Total (Máximo = 56)

Ponto de corte: 45pts (risco de queda)
Índice de Tinetti
Força muscular
Research Medical Council
Sem contração visível ou palpável 0
Contração visível ou palpável, sem movimento 1
Movimento ativo, com oposição à gravidade 2
Movimento ativo, eliminando a gravidade 3
Movimento ativo, contra resistência 4
Força or a ou esperada 5
Escala Funcional de Lysholm
0 - Ausência de acção muscular palpável;

1 – Contracção muscular palpável, mas sem produção de movimento do
membro;
2 – Move o membro, mas com amplitude de movimento incompleta contra a
gravidade;
3 – Move o membro com amplitude completa de movimentação contra a
gravidade;
4 – Amplitude completa e força muscular contra alguma resistência;
5 – Amplitude completa e força muscular contra resistência total.
Goniometria
Parte I: Goniometria
IP= Interfalangeana proximal ID= Interfalangeanadistal
Parte II: Teste de Força muscular
Procedimento Técnico de Enfermagem PTE.DENF.GER.030/0
Monitorização do Risco de Queda segundo Escala Pág: 1 de 7
de Morse
1. OBJECTIVO
Definir metodologia de avaliação do risco de queda segundo a Escala de Morse e
registos correspondentes, em doentes internados no Centro Hospitalar do Porto (CHP).
2. ÂMBITO
Doentes internados no CHP.
3. DEFINIÇÕES
Uma queda pode ser definida como um evento em que o doente cai involuntariamente
no chão ou noutra superfície mais baixa.1
A Escala de Morse é uma metodologia de avaliação do risco de queda dos doentes com
recurso a seis variáveis: antecedentes de queda, diagnóstico secundário, apoio para
deambulação, medicação endovenosa, marcha e estado mental. (ANEXO 1)
4. RESPONSABILIDADES
A monitorização do risco de queda segundo a Escala de Morse é da responsabilidade do
enfermeiro responsável pelo doente.
É da responsabilidade do Grupo de Prevenção de Quedas manter este procedimento
actualizado e divulgado.
5. METODOLOGIA
a) A avaliação do risco de queda segundo a Escala de Morse deve ser efectuada:

- No momento da admissão do doente no serviço;
- Mudança de estado/condição do doente;
- Após uma queda;
- Transferência do doente de outro serviço/unidade.
b) Critérios de exclusão
- Doente sem resposta motora (ex: tetraplégico, estado comatoso);
- Idade inferior a 18 anos.
Elaborado Aprovado
Data: Rubrica: Data: Rubrica:
Comissão de Revisão Procedimentos Enf. Eduardo Alves
Copia nº Controlado ฀ Não Controlado ฀
de Morse
c) De acordo com o score da monitorização do risco de queda segundo a Escala de

Morse podem resultar diferentes níveis de risco:
Score Nível de Risco
0 – 24 Sem risco
25 - 50 Baixo Risco
> 50 Alto Risco
d) Quando score de risco de queda segundo Escala de Morse é superior a 24, é atribuído
um Diagnóstico de Enfermagem:
• Baixo risco de queda (25 – 50)
• Alto risco de queda (> 50)
e) Intervenções de Enfermagem a implementar de acordo com nível de risco de queda

segundo Escala de Morse (ANEXO 2):
Sem risco de queda (0-24)

Intervenções Universais de prevenção de quedas
Monitorizar risco de queda segundo a Escala de Morse
Ensinar sobre prevenção de quedas
Gerir o ambiente físico
Baixo risco de queda (25 – 50)
Intervenções Universais de prevenção de quedas
Reforçar vigilância sobre a acção do doente
Promover actividade física com apoio de pessoas
Assistir no levante
Assistir na transferência
Assistir na deambulação
Promover actividade física com supervisão
Supervisionar o levante
Supervisionar a transferência
Supervisionar a deambulação
de Morse
Alto risco de queda (> 50)

Intervenções Universais de prevenção de quedas:
Reforçar vigilância sobre a acção do doente
Promover actividade física com apoio de pessoas
Assistir no levante
Promover actividade física com supervisão
Supervisionar o levante
Supervisionar a transferência
Supervisionar a deambulação
Colocar pulseira “ALERTA” de Risco de Queda
Restringir actividade motora
Manter pessoa dentro de limites físicos
Contenção física
A estas intervenções deve ser atribuído um horário de execução de acordo com o

preconizado (Anexo 2).
Nota: Intervenções Universais de Prevenção de Quedas para todos os doentes.

Reavaliação do risco de queda quando ocorre uma queda, existe alteração significativa
na condição do doente, transferência do doente para outro serviço/unidade com a
correspondente actualização do plano de cuidados.
Documento elaborado por:

- Grupo de Prevenção de Quedas (Janeiro 2010)
6. BIBLIOGRAFIA
1. Morse J (2009). Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention
Program. New York: Springer Publishing Company.
de Morse
2. Registered Nurses’ Association of Ontario (2007). Falls Prevention: Building the

Foundations for Patient Safety. A Self Learning Package. Disponível em:
www.rnao.org
3. National Patient Safety Agency (2007). Slips, trips and falls in hospital.
Disponível em: www.npsa.nhs.uk
de Morse
Anexo 1
Escala de Morse
1. Antecedentes de Queda
• É atribuído o valor 25 se o doente caiu durante o actual internamento ou se tem
história prévia imediata de queda.
Ex: queda por convulsão ou défice na deambulação antes da admissão.
• Se o doente não caiu, a esta variável é atribuído o valor 0.
Nota: Se um doente cai pela primeira vez, o seu score aumenta imediatamente em 25.
Entende-se como “história prévia de queda” aquela que aconteceu no último ano.
Considerar intervalos superiores de acordo com história individual dos doentes.
2. Diagnóstico secundário
• É atribuído o valor 15 se existe mais de que um diagnóstico médico no processo
do doente.
• É atribuído o valor 0 se não existir mais do que um diagnóstico.
3. Apoio para deambulação

• É atribuído o valor 0 se o doente deambula sem dispositivo de apoio (mesmo
que apoiado por pessoas), usa cadeira de rodas ou está em repouso no leito (e
não sai do leito)
• Se o doente usa canadianas, bengala ou andarilho à variável é atribuído o valor
15.
• Se o doente deambula apoiando-se na mobília, à variável é atribuído o valor 30.
4. Medicação endovenosa
• É atribuído o valor 20 se o doente tem medicação endovenosa ou cateter venoso
obturado;
• Se não se verificar a condição anterior o score é 0.
de Morse
5. Marcha
• Um doente com uma marcha normal é aquele que deambula sem hesitações,
com a cabeça erecta e os braços balançam livremente. A esta marcha e ao doente
que está em repouso no leito (e não sai do leito) é atribuído o valor 0.
• A um doente com desequilíbrio fácil é atribuído o valor 10. Nesta situação o
doente deambula curvado mas é capaz de levantar a cabeça sem perder o
equilíbrio. Se existir apoio na mobília é leve, os passos são curtos e o doente
pode arrastar os pés.
• A um doente com défice na marcha é atribuído o valor 20. Nesta situação o
doente pode ter dificuldade em se levantar da cadeira/cadeirão. Deambula com a
cabeça baixa e, como o equilíbrio é fraco, agarra-se à mobília, a dispositivos de
apoio para a deambulação ou a pessoas que servem de apoio, não conseguindo
caminhar sem auxílio. Os passos são curtos e o doente arrasta os pés.
Nota: Se o doente usa cadeira de rodas, esta variável é avaliada de acordo com a “marcha”
usada na transferência da cadeira de rodas para a cama.
6. Estado mental
Ao usar a escala, o estado mental é avaliado verificando a consciência do doente
relativa às suas capacidades no levante/transferência/deambulação. Esta verificação
pode ser feita, por exemplo, perguntando ao doente “Consegue ir sozinho à casa de
banho ou precisa de ajuda?”.
• Se a resposta do doente ao julgar a sua própria capacidade for consistente com as
suas capacidades, o doente é avaliado como consciente das suas capacidades e é-
lhe atribuído o valor 0.
• Se a resposta do doente não for consistente com as instruções e/ou com as suas
capacidades reais, considera-se que o doente está a sobrevalorizar as suas
capacidades, sendo-lhe atribuído o valor 15.
+Nota: O score obtido na Escala de Quedas de Morse pode variar entre 0 e 125.
de Morse
Anexo 2
Intervenções de Enfermagem a implementar de acordo com o
nível de Risco de Queda segundo Escala de Morse
Diagnóstico
Score
de Intervenções de Enfermagem Horário
Nível de Risco
Enfermagem
• Monitorizar Risco de Queda através
48/48h
Intervenções Universais de
da Escala de Morse
• Ensinar sobre Prevenção de Quedas
Prevenção de Quedas
• Rotinas do serviço
• Organização do ambiente físico
• Localização/manuseamento da
0 - 24 “Agora”
• Localização/manuseamento da luz da
campainha
Sem risco “Dia e Turno
• Dispositivos de apoio
unidade Fixo” *
• Vestuário e calçado adequados

• Actividade física com apoio de
pessoas/supervisão
• Gerir ambiente físico “Sem Horário”
• Intervenções Universais de Prevenção de
Quedas
**
• Reforçar vigilância sobre acção do doente
• Promover a actividade física com apoio de
Baixo pessoas
25 - 50 • Assistir no levante
•
Risco de Implementar
Baixo Risco
•
Queda de acordo com
• Promover a actividade física com supervisão
necessidades
• Supervisionar o levante
do doente
• Supervisionar a transferência
• Supervisionar a deambulação
• Intervenções Universais de Prevenção de
Quedas
**
• Reforçar vigilância sobre acção do doente
• Promover a actividade física com apoio de
pessoas
• Assistir no levante
• Assistir na transferência
Implementar
• Assistir na deambulação
de acordo com
• Promover a actividade física com supervisão

necessidades
> 50 Alto Risco
• Supervisionar o levante
do doente
• Supervisionar a transferência
Alto Risco de Queda
• Supervisionar a deambulação
• Colocar pulseira “ALERTA” de Risco de

Momento de
identificação
Queda do Risco
(“Agora”)
• Restringir actividade motora
• Manter pessoa dentro de limites físicos
• Contenção física
“SOS”
* e sempre que necessário ** horários semelhantes aos descritos para 1º nível de risco
©
MODELO HENDRICH II DE RISCO DE QUEDA
Factores de risco Pontos Resultado
Confusão/desorientação/impulsividade
4
Depressão sintomática 2
Eliminação alterada 1
Tonturas/vertigens 1
Género (masculino) 1
Anti-epilépticos prescritos/administrados
(ácido valpróico-valprolim), (carbamazepina-carbamazepina, tegretol), (fenitoína-fenitoina, hidantina) (fenobarbital-luminal,
luminaletas, bialminal), (gabapentina-gabapentina, gabamox, neurontin), (lamotrigina- lamictal), (topiramato-topamax), (valproato
2
de sódio-depakine, diplexil) e outros
Benzodiazepinas prescritas/administradas
(alprazolam-alprazolam), (clonazepam-rivotril), (clorazepato dipotássico- medipax, tranxene), (diazepam-diazepam, bialzepam,
metamidol, valium), (flurazepam-morfex), (lorazepam-lorazepam, lorenin, ansilor), (midazolam- dormicum,midazolam),
1
(oxazepam-serenal), (triazolam-halcion) e outros
Teste “Levantar e andar”

(Assinalar apenas uma opção)
* Caso não seja possível avaliar, registar o facto no processo do doente com indicação de data e hora
Capaz de se levantar num movimento único – Sem perda de equilíbrio ao

0
andar
Ergue-se à primeira tentativa 1
Ergue-se após várias tentativas 3
Incapaz de se levantar sem ajuda durante o teste 4
Um resultado de 5 ou mais = Risco elevado de queda

RESULTADO FINAL
Hendrich A.L Bender, P.S. & Nyhuis A. (2003) Validation of the Hendrich II Fall Risk Model: A Large Concurrent Case/Control Study of Hospitalized Patients. Applied
Nursing Research 16 (1), 9-21.
© 2005 Ann Hendrich, Inc., Todos os direitos reservados

Modelo do risco de queda Hendrich II™ © 2006. AHI Inc. Todos os direitos reservados. Reprodução e utilização proibidas, excepto mediante autorização por escrito.
A todos os factores de risco é atribuída uma pontuação (ver pontos), que devem ser assinalados
na coluna RESULTADO. Caso não se verifique o factor de risco, assinalar ZERO na coluna
RESULTADO.
Factor de risco Definição
Confusão/ Desorientação quanto à data, local e/ou pessoa. Incapacidade de reter
Desorientação/ ou receber instruções. Apresenta dificuldades de discernimento a nível
Impulsividade pessoal ou de segurança: alterações/perturbações momentâneas no
que toca a atenção, cognição, actividade psicomotora, nível de
consciência e/ou ciclos de sono/vigília. Este poderá ser um estado
neurológico progressivo, induzido por medicação ou de origem
comportamental. Doentes com quadro de AVC (hemisfério esquerdo)
poderão apresentar um comportamento impulsivo e imprevisível em
resultado das lesões cerebrais.
Depressão sintomática Avaliação de enfermagem conclui que o doente aparenta estar
deprimido, desanimado, melancólico, não interage convenientemente
e/ou chora, mostra-se alheado, ou o próprio doente indica que se
sente deprimido. Constata-se uma perda geral de interesse pela vida.
Diagnóstico clínico de depressão - Se a depressão se encontrar sob
controlo terapêutico (via medicamentosa e/ou terapia) NÃO são
contabilizados pontos.
Eliminação alterada Eliminação alterada relativamente ao padrão clínico, como
incontinência, nictúria, polaquiúria, incontinência de urgência ou de
esforço, diarreia ou eliminação intestinal motivada pelo uso de
catárticos. Se cateter urinário NÃO são contabilizados pontos. Quando
o cateter for removido, poderá existir um período de elevado risco até
que se restabeleça a eliminação normal.
Tonturas O doente refere tonturas e/ou vertigens. Poderá registar-se uma
Vertigens trajectória oscilatória do corpo quando o doente se levanta (movimento
circular ao erguer-se). Isto é muitas vezes observado no idoso, com
dificuldades ao nível da marcha e do equilíbrio, podendo ocorrer em
resultado de efeitos secundários da medicação.
Género (masculino) Homem – O factor “Sou capaz sozinho” e/ou “Não quero a ajuda de
uma enfermeira”.
Antiepilépticos (ácido valpróico-valprolim), (carbamazepina-carbamazepina, tegretol),
administrados/prescritos (fenitoína-fenitoina, hidantina) (fenobarbital-luminal, luminaletas, bialminal),
(gabapentina-gabapentina, gabamox, neurontin), (lamotrigina- lamictal),
(topiramato-topamax), (valproato de sódio-depakine, diplexil) e outros.
Benzodiazepinas (alprazolam-alprazolam), (clonazepam-rivotril), (clorazepato dipotássico-
administradas/prescritos medipax, tranxene), (diazepam-diazepam, bialzepam, metamidol, valium),
(flurazepam-morfex), (lorazepam-lorazepam, lorenin, ansilor), (midazolam-
dormicum, midazolam), (oxazepam-serenal), (triazolam-halcion) e outros.
Teste “Levantar e andar”
(Assinalar apenas uma opção)
* Caso não seja possível avaliar, registar o facto no processo do doente com indicação de data e hora
Com o doente sentado numa cadeira (preferencialmente) ou lateralmente na cama, colocar as
palmas das mãos, sobre as coxas e pedir que se levante sem ajuda, atribuindo uma pontuação
de acordo com as orientações abaixo, assinalando apenas uma opção.
- Se o doente não puder realizar este teste (caso de prescrição de repouso), pontuar todos os
factores de risco anteriores e se obtiver um resultado de 5 ou mais (sem o teste “Levantar e
andar”) e estiver em condições de TENTAR levantar-se, deverá ser considerado como “risco
elevado de queda”.
- Se não estiver em condições de se levantar, mas possuir pontos de risco, deverá ser
considerado como de “risco elevado de queda pendente”, sendo colocado sob as directrizes
de prevenção de quedas assim que estiver em condições de TENTAR levantar-se.
- Se o doente estiver em estado comatoso ou em coma induzido (medicamentoso) e não seja
possível efectuar a avaliação do risco de queda, documentar como “impossibilidade de avaliar
o risco de queda devido a ________” e registar no processo. Assim que o estado do doente se
alterar, a avaliação do risco deverá ser realizada conforme descrito.
Capaz de se levantar num movimento único – Sem perda de equilíbrio ao andar
Ergue-se à primeira tentativa
Ergue-se após várias tentativas
Incapaz de se levantar sem ajuda durante o teste
Fórmula de Potter & Perry:
EXEMPLO:
Intervalo de virada de posição: 3h (180min)
Tempo de hipóxia: 30 min (T. preenchimento capilar após o posicionamento = 15min)
180 – 30 = 150
Intervalo sugerido: 2h30 (150min)

POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Grifin – Fundamentos da Enfermagem: Conceitos, Processo e Prática.
4ª Edição. Pág. 884 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 1997.
Fórmula de Potter & Perry:
Tempo de
Tempo de Intervalo
Virada de
Hipóxia sugerido
Posição
Tempo de Hipóxia é 2x
tempo de
preenchimento capilar
após o posicionamento
EXEMPLO:
Intervalo de virada de posição: 3h (180min)
Tempo de hipóxia: 30 min (T. preenchimento capilar após o posicionamento =

15min)
180 – 30 = 150
Intervalo sugerido: 2h30 (150min)
POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Grifin – Fundamentos da Enfermagem: Conceitos,

Processo e Prática. 4ª Edição. Pág. 884 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.,
1997.
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© Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstrom, 1986; Validada para Portugal por Margato, C.; Miguéns, C.; Ferreira, P.; Gouveia, J.; Furtado, K. (2001)
Mini Nutritional Assessment
MNA®
Sobrenome: Nome:
Sexo: Idade: Peso, kg: Altura, cm: Data:
Responda à secção “triagem”, preenchendo as caixas com os números adequados. Some os números da secção “triagem”. Se a pontuação obtida
for igual ou menor que 11, continue o preenchimento do questionário para obter o escore indicador de desnutrição.
Triagem J Quantas refeições faz por dia?

0 = uma refeição
A Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta 1 = duas refeições
alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos 2 = três refeições
ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
K O paciente consome:

0 = diminuição severa da ingesta
1 = diminuição moderada da ingesta pelo menos uma porção diária de leite

2 = sem diminuição da ingesta ou derivados (leite, queijo, iogurte)? sim não
B Perda de peso nos últimos 3 meses duas ou mais porções semanais

0 = superior a três quilos de leguminosas ou ovos? sim não
1 = não sabe informar carne, peixe ou aves todos os dias? sim não
2 = entre um e três quilos
3 = sem perda de peso 0.0 = nenhuma ou uma resposta «sim»
Mobilidade 0.5 = duas respostas «sim»
C
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas 1.0 = três respostas «sim» .
1 = deambula mas não é capaz de sair de casa
L O paciente consome duas ou mais porções diárias de fruta
2 = normal
ouprodutos hortícolas?
D Passou por algum estresse psicológico ou doença
0 = não 1 = sim
agudanos últimos três meses?
0 = sim 2 = não M Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, leite) o paciente
E Problemas neuropsicológicos consome por dia?
0 = demência ou depressão graves 0.0 = menos de três copos
1 = demência leve 0.5 = três a cinco copos
2 = sem problemas psicológicos 1.0 = mais de cinco copos .
F Índice de Massa Corporal (IMC = peso[kg] / estatura [m2] )
0 = IMC < 19 N Modo de se alimentar
1 = 19 ≤ IMC < 21 0 = não é capaz de se alimentar sozinho
2 = 21 ≤ IMC < 23 1 = alimenta-se sozinho, porém com dificuldade
3 = IMC ≥ 23 2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade
Escore de Triagem (subtotal, máximo de 14 pontos) O O paciente acredita ter algum problema nutricional?
0 = acredita estar desnutrido
12-14 pontos: estado nutricional normal 1 = não sabe dizer
8-11 pontos: sob risco de desnutrição 2 = acredita não ter um problema nutricional
0-7 pontos: desnutrido
P Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como o
Para uma avaliação mas detalhada, continue com as perguntas G- paciente considera a sua própria saúde?
R 0.0 = pior
0.5 = não sabe
Avaliação global 1.0 = igual
2.0 = melhor .
G O paciente vive em sua própria casa (não em casa
geriátrica ou hospital) Q Perímetro braquial (PB) em cm
1 = sim 0 = não 0.0 = PB < 21
0.5 = 21 ≤ PB ≤ 22
H Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia? 1.0 = PB > 22 .
0 = sim 1 = não
R Perímetro da perna (PP) em cm
I Lesões de pele ou escaras? 0 = PP < 31
0 = sim 1 = não 1 = PP ≥ 31
Avaliação global (máximo 16 pontos) .

Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA® - Its History and
Challenges. J Nut Health Aging 2006 ; 10 : 456-465.
Escore da triagem .
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for
Undernutrition in Geriatric Practice : Developing the Short-Form Mini Escore total (máximo 30 pontos) .
Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001 ; 56A : M366-377.
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature
- What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006 ; 10 : 466-487. Avaliação do Estado Nutricional
® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners
© Nestlé, 1994, Revision 2006. N67200 12/99 10M de 24 a 30 pontos estado nutricional normal
Para maiores informações : www.mna-elderly.com de 17 a 23,5 pontos sob risco de desnutrição
menos de 17 pontos desnutrido
Esquema Cardiff de Impacto da Ferida
© 1997 Wound Healing Research Unit, University of Wales College of Medicine

© 2003 Versão Portuguesa. Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra
1
Est e quest ionário t rat a das implicações que a sua f erida t em na sua vida diária. Por f avor, responda às
pergunt as cuidadosament e assinalando uma cruz no quadrado que melhor ref lect e como se sent e;
demora cerca de dez minut os a preencher.
Se t iver dúvidas a responder a uma pergunt a, por f avor assinale a respost a que é mais próxima de
como se sent e. Todas as respost as são conf idenciais.
Dados Pessoais
M F
Iniciais do doent e Sexo
Código do doent e
D D M M A A
Dat a de nasciment o
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Avaliação
D D M M A A
Dat a da avaliação
D D M M A A
Dat a da próxima avaliação
Cicat rizada Não Cicat rizada

Est ado da f erida
Sim Não
Vive sozinho?
Uma vez Uma vez Uma vez Menos de uma

por dia por semana por mês vez por mês
Com que f requência est á
Com a sua f amília e amigos?
2
Bem Estar
At é que pont o concorda ou discorda com as seguint es af irmações?
Discordo Não tenho a Concordo

Discordo Concordo
plenamente certeza plenamente
Ando muit o preocupado/ a

com a/ s minha/ s f erida/ s
Ando desanimado/ a com o

t empo que est á a levar para
cicat rizar a/ s f erida/ s
Est ou conf iant e que a/ s

f erida/ s que t enho
cicat rizará/ ão
Preocupo-me que possa vir a

t er out ra f erida no f ut uro
O aspect o da f erida é
preocupant e
Tenho medo de me magoar

no local da f erida
Preocupo-me com os ef eit os

da/ s f erida/ s na minha
f amília ou nos meus amigos
3
Sintomas Físicos e Vida Diária
Viveu alguma das seguint es sit uações na semana passada?
Nunca / Não
Raramente Às vezes Frequentemente Sempre
se aplica
Dormir mal
Dif iculdades a t omar banho
Imobilidade em casa
Imobilidade f ora de casa
Deit ar líquido (“ babar” ) da

f erida
Dor na f erida
Incómodo devido à ligadura

ou penso
Odor desagradável ou
cheiro a part ir da f erida
Problemas com t aref as

diárias (ex. : compras)
Dif iculdade em encont rar

calçado apropriado
Problemas com o t empo

necessário para t rat ar da
f erida
Dif iculdades económicas

por causa da f erida
4
Sintomas Físicos e Vida Diária
At é que pont o é que est as sit uações o/ a perturbam
Nunca / Não
Ligeiramente Moderadamente Bastante Imenso
se aplica
Dormir mal
Dif iculdades a t omar banho
Imobilidade em casa
Imobilidade f ora de casa
Deit ar líquido (“ babar” ) da

f erida
Dor na f erida
Incómodo devido à ligadura

ou penso
Odor desagradável ou
cheiro a part ir da f erida
Problemas com t aref as

diárias (ex. : compras)
Dif iculdade em encont rar

calçado apropriado
Problemas com o t empo

necessário para t rat ar da
f erida
Dif iculdades económicas

por causa da f erida
5
Vida Social
Passou por alguma das seguint es sit uações na semana passada?
Nunca / Não
Raramente Às vezes Frequentemente Sempre
se aplica
Dif iculdade em sair e

conviver
Conf iar mais nos out ros
A sua f amília ou amigos

serem superprot et ores
Incapaz de gozar a sua vida

social normal
(ex: passat empos)
Cont act o limit ado com a

f amília ou amigos
Não sair devido a medo de

magoar a f erida
Querer isolar-se das pessoas
6
Vida Social
At é que pont o é que est as sit uações o/ a perturbam ?
Nunca / Não
Ligeiramente Moderadamente Bastante Imenso
se aplica
Dif iculdade em sair e

conviver
Conf iar mais nos out ros
A sua f amília ou amigos

serem superprot et ores
Incapaz de gozar a sua vida

social normal
(ex: passat empos)
Cont act o limit ado com a

f amília ou amigos
Não sair devido a medo de

magoar a f erida
Querer isolar-se das

pessoas
7
Qualidade de Vida em Geral
De que f orma classif icaria a sua qualidade de vida em geral durant e a passada semana?
Por f avor, f aça um círculo à volt a de um dos seguint es números:
Como é a sua qualidade de vida?
A minha A minha
qualidade de vida 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 qualidade de vida
é a pior possível é a melhor possível
Até que ponto está sat isfeito/ a com a sua qualidade de vida em geral?
Nada satisfeito/ a 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muito satisfeito/ a
Comentários:
8
Avaliação da
Capacidade
para o
Autocuidado
As questões que se seguem procuram avaliar a sua capacidade funcional para realizar as
actividades básicas de vida diária. Para isso, refira para cada questão, a resposta que
melhor traduz a sua situação.
Índice de Barthel Pontuação
A. Actualmente, relativamente à sua higiene pessoal:

Consegue lavar o rosto, lavar os dentes, barbear-se, pentear-se sozinho
0
B. Actualmente, consegue tomar banho:
Sozinho, entrar e sair da banheira, lavar-se, usar o chuveiro
0 Não consegue tomar banho sozinho
C. Actualmente, consegue vestir-se:
Veste-se sozinho (incluindo abotoar botões, fechos,atacadores)
Precisa de ajuda para algumas coisas(ex.apertar atacadores, fechar um fecho
ou abotoar )
0 Precisa sempre da ajuda de outra pessoa para se vestir
D. Actualmente, consegue alimentar-se:
Desde que lhe coloquem a comida já preparada, consegue comer sozinho
Precisa de ajuda para cortar a carne, barrar a manteiga, etc.
0 Não consegue alimentar-se sozinho
E. Actualmente, consegue levantar-se da cama ou de uma cadeira sozinho?
Consegue passar da cama para a cadeira sem grande dificuldade
Necessita de uma pequena ajuda (verbal ou física)
Necessita de um grande ajuda física para passar da cama para a cadeira
0 Incapaz de passar da cama para a cadeira, não tem equilíbrio
F. Actualmente, consegue subir e descer escadas
Consegue subir e descer escadas
1 Precisa de ajuda para subir e descer escadas
Não consegue subir ou descer escadas
G. Actualmente, consegue andar/marcha ou deslocar-se
Consegue andar (com ou sem bengala, andarilho, canadiana, etc.)
Consegue andar com ajuda (verbal ou física) de 1 pessoa
Consegue andar sozinho em cadeira de rodas
Não consegue andar, nem com ajuda de outras pessoas
H. Actualmente, tem controlo na função intestinal
Controla bem esta função
Às vezes (ocasionalmente) não controla as fezes
0 Não controla as fezes, ou só evacua com a ajuda de clister
I Actualmente, controla a função urinária
Controla bem esta função ou está cateterizado e substitui os sacos
Perde urina acidentalmente
Não controla a urina ou está cateterizado e precisa de alguém para
substituir os sacos
J Actualmente, consegue ir à casa de banho
Não precisa de qualquer ajuda para ir à casa de banho
Precisa de ajuda, mas consegue fazer algumas coisa sozinho
Não consegue ir à casa de banho sozinho
PONTUAÇÃO FINAL
Avaliação da capacidade do doente no autocuidado
Nome:
Data da avaliação:
Autocuidado
Dependente, Dependente Dependente independente

grau elevado grau moderado grau reduzido
Tomar banho
Entra e sai do chuveiro
Obtém objectos para o banho
Consegue água
Abre a torneira
Regula a temperatura da água
Regula o fluxo da água
Lava-se no chuveiro
Lava o corpo
Seca o corpo
Outro ___________________________
Vestir-se ou despir-se
Escolhe as roupas
Retira as roupas da gaveta e do armário
Segura as roupas
Veste as roupas na parte superior do corpo
Veste as roupas na parte inferior do corpo
Despe as roupas na parte superior do corpo
Despe as roupas na parte inferior do corpo
Abotoa as roupas
Desabotoa as roupas
Usa cordões para amarrar
Usa fechos
Calça as meias
Descalça as meias
Calça os sapatos
Descalça os sapatos
Outro ___________________________
Alimentar-se
Prepara os alimentos para a ingestão
Abre recipientes
Utiliza utensílios
Coloca o alimento nos utensílios
Pega no copo ou chávena
Leva os alimentos à boca usando os dedos da mão
Leva os alimentos à boca com recipiente
Bebe por copo ou chávena
Coloca os alimentos na boca
Conclui uma refeição
Outro ___________________________
Arranjar-se
Penteia ou escova os cabelos
Barbeia-se
Aplica maquilhagem
Cuida das unhas
Usa um espelho
Outro ___________________________
Cuidar da higiene pessoal
Lava as mãos
Aplica desodorizante
Limpa a área do períneo
Limpa as orelhas
Mantém o nariz desobstruído e limpo
Mantém a higiene oral
Outro ___________________________
Auto-elevar
Levantar parte do corpo
Usar o sanitário
Ocupa e desocupa o sanitário
Tira as roupas
Posiciona-se na sanita ou na arrastadeira
Faz a higiene intima após urinar ou evacuar
Ergue-se da sanita
Ajusta as roupas após a higiene intima
Outro ___________________________
Transferir-se
Transfere-se da cama para a cadeira/cadeirão
Transfere-se da cadeira/cadeirão para a cama
Outro ___________________________
Virar-se
Move o corpo, virando-o de um lado para o outro
Usar a cadeira de rodas
Movimenta o corpo de um lado para o outro em cadeira de
rodas
Transfere-se de e para a cadeira de rodas com segurança
Manobra em curvas, rampas de acesso e outros obstáculos
com velocidade lenta, moderada ou rápida
Outro ___________________________
Deambular
Caminha de um modo eficaz
Caminha a um ritmo lento
Caminha a um ritmo moderado
Caminha a um ritmo acelerado
Sobe escadas
Desce escadas
Caminha em aclives
Caminha em declives
Andar outros
Toma medicação (prescrita)
S:___
Instrumento de avaliação sobre o autocuidado no momento da alta
Hernani Duque
Parte I – Caracterização do cliente
1 – Sexo: Masculino ___ Feminino ___
2 – Idade: <= 20 anos ___, > 20 <= 30 anos ___, > 30 <= 40 anos ___, > 40 <= 50 anos ___, > 50 <= 60 anos ___,
> 60 <= 70 anos ___, > 70 <= 80 anos ___, > 80 anos ___
3 - Estado Civil: Solteiro ___, Casado ___, Viúvo ___, Outro ___
4 – Profissão: ___________________________________________________________________________________
5 – Com quem vive: Sozinho ___, Convivente / Parentesco______________________________________________
6– Diagnóstico médico: ____________________________________________________________________________
Parte II - Autocuidado
Dependente, Necessita de Necessita de Completamente

não participa ajuda de pessoa equipamento independente
Tomar banho
Entra e sai do chuveiro
Obtém objectos para o banho
Consegue água
Abre a torneira
Regula a temperatura da água
Regula o fluxo da água
Lava-se no chuveiro
Lava o corpo
Seca o corpo
Outro ___________________________
Vestir-se ou despir-se
Escolhe as roupas
Retira as roupas da gaveta e do armário
Segura as roupas
Veste as roupas na parte superior do corpo
Veste as roupas na parte inferior do corpo
Despe as roupas na parte superior do corpo
Despe as roupas na parte inferior do corpo
Abotoa as roupas
Desabotoa as roupas
Usa cordões para amarrar
Usa fechos
Calça as meias
Descalça as meias
Calça os sapatos
Descalça os sapatos
Outro ___________________________
Alimentar-se
Prepara os alimentos para a ingestão
Abre recipientes
Utiliza utensílios
S:___
Coloca o alimento nos utensílio
Pega no copo ou chávena
Leva os alimentos à boca usando os dedos da mão
Leva os alimentos à boca com recipiente
Leva os alimentos à boca com os utensílios
Bebe por copo ou chávena
Coloca os alimentos na boca
Conclui uma refeição
Outro ___________________________
Arranjar-se
Penteia ou escova os cabelos
Barbeia-se
Aplica maquilhagem
Cuida das unhas
Usa um espelho
Outro ___________________________
Cuidar da higiene pessoal
Lava as mãos
Aplica desodorizante
Limpa a área do períneo
Limpa as orelhas
Mantém o nariz desobstruído e limpo
Mantém a higiene oral
Outro ___________________________
Auto-elevar
Levantar parte do corpo
Usar o sanitário
Ocupa e desocupa o sanitário
Tira as roupas
Posiciona-se na sanita ou na arrastadeira
Faz a higiene intima após urinar ou evacuar
Ergue-se da sanita
Ajusta as roupas após a higiene intima
Outro ___________________________
Transferir-se
Transfere-se da cama para a cadeira/cadeirão
Transfere-se da cadeira/cadeirão para a cama
Outro ___________________________
Virar-se
Move o corpo, virando-o de um lado para o outro
Usar a cadeira de rodas
Movimenta o corpo de um lado para o outro em cadeira de
rodas
Transfere-se de e para a cadeira de rodas com segurança
Manobra em curvas, rampas de acesso e outros obstáculos
com velocidade lenta, moderada ou rápida
Outro ___________________________
Obrigado
Escala de Lawton y Brody Pontuação
1 Capacidade para usar o telefone:

3 Utiliza o telefone por própria iniciativa; procura e marca números.
2 É capaz de marcar alguns números familiares
1 Atende o telefone mas não marca números
0 Não é capaz de usar o telefone
2 Fazer compras:
3 Realiza sozinho(a) todas as compras necessárias
2 Realiza sozinho(a) as compras pequenas
1 Necessita ser acompanhado(a) para fazer qualquer compra
0 Totalmente incapaz de ir ás compras
3 Preparação da comida:
3 Organiza, prepara e serve adequadamente as refeições sozinha
2 Prepara adequadamente as refeições se os ingredientes forem fornecidos
1 Prepara, aquece e serve as refeições, mas não mantém uma dieta adequada.
0 Necessita que lhe preparem e sirvam as refeições
4 Cuidado com a casa:
4 Mantém a casa arrumada, sozinha ou com ajuda ocasional (para trabalhos pesados)
3 Realiza tarefas diárias ligeiras, como lavar a louça ou fazer a cama
2 Realiza tarefas diárias ligeiras, mas não mantém um nível adequado de limpeza
1 Necessita de ajuda em todas as tarefas da lida da casa
0 Não participa em nenhuma tarefa doméstica.
5 Lavar a roupa:
2 Lava sozinho(a) toda a sua roupa
1 Lava sozinho(a) apenas peças pequenas
0 Toda a lavagem de roupa tem de ser realizada por outra pessoa
6 Usar os meios de transporte:
4 Viaja sozinho(a) em transportes públicos ou conduz o seu próprio carro
3 É capaz de apanhar um táxi, mas não usa outro meio de transporte
2 Viaja em transportes públicos quando acompanhada por alguém
1 Só utiliza o táxi ou automóvel com ajuda de outros
0 Não viaja
7 Responsabilidade com a sua medicação:
2 É responsável por tomar a sua medicação nas doses correctas e à hora certa
1 Toma a sua medicação se lhe for preparada (doses separadas) previamente
0 Não é capaz de se responsabilizar pela toma da medicação
8 Capacidade para tratar dos seus assuntos económicos:
2 Gere os seus assuntos financeiros sozinho(a) (cheques, paga a renda, contas bancárias)
1 Gere as compras do dia-a-dia, mas necessita de ajuda nas grandes compras, no banco...
.. 0 Incapaz de gerir o dinheiro
PONTUAÇÃO FINAL
Tipo de :Preenchimento
1 Auto-preenchimenro
2 Entrevista
Tempo de preenchimento: _______________ minutos
Muito obrigado pela sua colaboração e disponibilidade

FERNANDA BASTOS et al
ANEXO 1 - ESCALA DE ACTIVIDADES DE AUTO-CUIDADO COM A DIABETES
Versão traduzida e adaptada para Português de Summary of Diabetes Self-Care Activities de Glasgow R, Toobert D, Hampson S
(2000), por Bastos F e Lopes C (2004)
As perguntas que se seguem questionam-no acerca dos cuidados com a diabetes durante os últimos sete dias. Se esteve doente
durante os últimos sete dias, por favor lembre-se dos últimos sete dias em que não estava doente.
1. ALIM EN TAÇÃO GER AL N º de dias
1.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS seguiu uma alimentação saudável? 0 1 2 3 4 5 6 7
1.2 Em média, durante o último mês, quantos DIAS PO R SEMAN A seguiu um plano alimentar
0 1 2 3 4 5 6 7
recomendado por algum profissional de saúde?
1.3 Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu cinco ou mais peças de fruta e/ou doses de vegetais
0 1 2 3 4 5 6 7
(incluindo os da sopa)?
2. ALIM EN TAÇÃO ESPECÍFICA
2.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu carnes vermelhas (vaca, porco, cabrito)? 0 1 2 3 4 5 6 7
2.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu pão acompanhando a refeição do almoço ou jantar? 0 1 2 3 4 5 6 7
2.3 Em quantos dos últimos SETE DIAS misturou, no acompanhamento da refeição, dois ou mais dos
0 1 2 3 4 5 6 7
seguintes alimentos: arroz, batatas, massa, feijão?
2.4 Em quantos dos últimos SETE DIAS consumiu mais que um copo, de qualquer tipo de bebida
0 1 2 3 4 5 6 7
alcoólica, às principais refeições?
2.5 Em quantos dos últimos SETE DIAS consumiu qualquer tipo de bebida alcoólica, fora das refeições? 0 1 2 3 4 5 6 7
2.6 Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu alimentos doces como bolos, pasteis, compotas, mel,
0 1 2 3 4 5 6 7
marmelada ou chocolates?
2.5 Em quantos dos últimos SETE DIAS consumiu qualquer tipo de bebida alcoólica, fora das refeições? 0 1 2 3 4 5 6 7
3. ACTIVID AD E FÍSICA
3.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS praticou actividade física durante pelo menos 30 minutos?
0 1 2 3 4 5 6 7
(Minutos totais de actividade contínua, inclusive andar)
3.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS participou numa sessão de exercício físico específico (como
nadar, caminhar, andar de bicicleta) para além da actividade física que faz em casa ou como parte do seu 0 1 2 3 4 5 6 7
trabalho?
4. M ON ITOR IZAÇÃO D E GLICEM IA
4.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS avaliou o açúcar no sangue? 0 1 2 3 4 5 6 7
4.2 Q uantos dias por semana lhe foi recomendado que avaliasse o açúcar no sangue pelo seu médico,
0 1 2 3 4 5 6 7
enfermeiro ou farmacêutico?
5. CUID AD OS COM OS PÉS
5.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS examinou os seus pés? 0 1 2 3 4 5 6 7
5.2. Em quantos dos últimos SETE DIAS lavou os seus pés? 0 1 2 3 4 5 6 7
5.3 Em quantos dos últimos SETE DIAS secou os espaços entre os dedos do pé, depois de os lavar? 0 1 2 3 4 5 6 7
6. M ED ICAM EN TOS
6.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS, tomou, conforme lhe foi indicado, os seus medicamentos da
0 1 2 3 4 5 6 7
diabetes?
O U (se insulina e comprimidos):
6.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou, conforme lhe foi indicado, injecções de insulina? 0 1 2 3 4 5 6 7
6.3 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou o número indicado de comprimidos da diabetes? 0 1 2 3 4 5 6 7
7. HÁB ITOS TAB ÁGICOS
7.1 Você fumou um cigarro, ainda que só uma passa, durante os últimos SETE DIAS? N ão Sim
7.2 Se sim, quantos cigarros fuma, habitualmente, num dia? N úmero de cigarros: __________________
7.3 Q uando fumou o seu último cigarro?
N unca fumou
Há mais de dois anos atrás
Um a dois anos atrás
Q uatro a doze meses atrás
Um a três meses atrás
N o último mês
Hoje
Nota: As questões 2.1 a 2.7 devem ser recodificadas invertendo a pontuação: 0=7; 1=6; 2=5; 3=4; 4=3; 5=2; 6=1; 7=0.
O nível de adesão, por dimensão, é obtido pela soma dos itens e dividido pelo nº destes; os resultados (médias) são expressos em
dias por semana.
20
Questionário de Avaliação da Sobrecarga do Cuidador Informal
Não/ Rara- Às Quase

Sempre
Nunca mente vezes sempre
Sobrecarga emocional
1.Sente vontade de fugir da situação em
1 2 3 4 5
que se encontra?
2.Considera que, tomar conta do seu
1 2 3 4 5
familiar, é psicologicamente difícil?
3.Sente-se cansado (a) e esgotado (a) por
1 2 3 4 5
estar a cuidar do seu familiar?
4.Entra em conflito consigo próprio (a) por
1 2 3 4 5
estar a tomar conta do seu familiar?
Implicações na vida pessoal
5.Pensa que o seu estado de saúde tem
piorado por estar a tomar conta do seu 1 2 3 4 5
familiar?
6.Cuidar do seu familiar tem exigido um
1 2 3 4 5
grande esforço físico?
7.Sente que perdeu o controlo da sua vida
1 2 3 4 5
desde que o seu familiar adoeceu?
8.Os planos que tinha feito para esta fase
da vida têm sido alterados em virtude de 1 2 3 4 5
estar a tomar conta do seu familiar?
9.Acha que dedica demasiado tempo a
cuidar do seu familiar e que o tempo é 1 2 3 4 5
insuficiente para si?
10.Sente que a vida lhe pregou uma
1 2 3 4 5
partida?
11.É difícil planear o futuro, dado que as
necessidades do seu familiar não se podem 1 2 3 4 5
prever (são imprevisíveis)?
12.Tomar conta do seu familiar dá-lhe a
1 2 3 4 5
sensação de estar preso (a)?
13.Evita convidar amigos para sua casa,
1 2 3 4 5
por causa dos problemas do seu familiar?
14.A sua vida social (p.ex., férias, conviver
com familiares e amigos) tem sido
1 2 3 4 5
prejudicada por estar a cuidar do seu
familiar?
15.Sente-se só e isolada(o) por estar a
1 2 3 4 5
cuidar do seu familiar?
Sobrecarga financeira
16.Tem sentido dificuldades económicas
1 2 3 4 5
por estar a tomar conta do seu familiar?
17.Sente que o seu futuro económico é
1 2 3 4 5
incerto, por estar a cuidar do seu familiar?
Reacções a exigências
18.Já se sentiu ofendida(o) e zangada(o)
1 2 3 4 5
com o comportamento do seu familiar?
19.Já se sentiu embaraçada(o) com o 1 2 3 4 5
comportamento do seu familiar?

20.Sente que o seu familiar a(o) solicita
1 2 3 4 5
demasiado para situações desnecessárias?
21.Sente-se manipulada(o) pelo seu
1 2 3 4 5
familiar?
22. Sente que não tem tanta privacidade
como gostaria, por estar a cuidar do seu 1 2 3 4 5
familiar?
Mecanismos de eficácia e de controlo
23.Consegue fazer a maior das coisas de
que necessita, apesar do tempo que gasta a 1 2 3 4 5
tomar conta do seu familiar?
24.Sente-se com capacidade para continuar
a tomar conta do seu familiar por muito 1 2 3 4 5
tempo?
25.Considera que tem conhecimentos e
1 2 3 4 5
experiência para cuidar do seu familiar?
Suporte familiar
26.A família (que não vive consigo)
reconhece o seu trabalho que tem, em 1 2 3 4 5
cuidar do seu familiar?
27.Sente-se apoiada(o) pelos seus
1 2 3 4 5
familiares?
Satisfação com o papel e com o familiar
28.Sente-se bem por estar a tomar conta do
1 2 3 4 5
seu familiar?
29.O seu familiar mostra gratidão pelo que
1 2 3 4 5
está a fazer por ele?
30.Fica satisfeita(o), quando o seu familiar
mostra agrado por pequenas coisas (como 1 2 3 4 5
mimos)?
31.Sente-se mais próxima(o) do seu
1 2 3 4 5
familiar por estar a cuidar dele?
32.Cuidar do seu familiar tem vindo a
aumentar a sua auto-estima, fazendo-a(o)
1 2 3 4 5
sentir-se uma pessoa especial, com mais
valor?
32.Cuidar do seu familiar tem vindo a
aumentar a sua auto-estima, fazendo-a(o)
1 2 3 4 5
sentir-se uma pessoa especial, com mais
valor?
Martins, T.; Ribeiro, JLP; Garrett, C (2003)
Normas para o tratamento de dados na utilização do QASCI:

 Se utilizar a escala total os itens relativos às dimensões mecanismos de eficácia e

decontrolo, suporte familiar e satisfação com o papel e com o familiar devem ser
invertidospara que a pontuações mais altas correspondam situações de maior
sobrecarga e stress.
 Para que as pontuações finais de cada subescala apresentem valores homogéneos e
comparáveis os itens de cada dimensão devem ser somados, a este valor deve ser
subtraído o valor mínimo possível na subescala. Este valor deve ser dividido pela
diferença entre o valor máximo e mínimo possível na subescala, finalmente para que a
leitura seja efectuada em percentagem deve-se multiplicar o resultado por 100.
∑ - pontuação mínima de cada subescala

x 100
Mx-Mn
A leitura dos scores obtidos é feita por percentis:
 até 25 sobrecarga leve;

 até 50 moderada;
 até 75 elevada;
 maior que 75 extremamente acentuada.
Escala de avaliação da deglutição
Escala de avaliação da Ansiedade de Hamilton
Muito
Ausente Ligeira Moderada Frequente
Categoria I – Ansiedade Psíquica frequente
0 1 2 3
4
Humor ansioso (Preocupações, previsão do pior,
antecipação temerosa, irritabilidade, etc.)
Tensão (Sensações de tensão, fadiga, reacção de
sobressalto, comove-se facilmente, tremores,
incapacidade para relaxar e agitação.)
Medos (De escuro, de estranhos, de ficar
sozinho, de animais, de trânsito, de multidões,
etc.)
Insónia (Dificuldade em adormecer, sono
interrompido, insatisfeito e fadiga ao despertar,
pesadelos, terrores nocturnos, etc.)
Dificuldades intelectuais (Dificuldade de
concentração, falhas de memória, etc.)
Humor depressivo (Perda de interesse, falta de
prazer nos passatempos, depressão, despertar
precoce, oscilação do humor, etc.)
Categoria II – Ansiedade Somática
Sintomas musculares (Dores musculares, rigidez

muscular, contracções espásticas, contracções
involuntárias, etc.)
Sintomas sensoriais (Ondas de frio ou calor,
sensações de fraqueza, visão turva, sensação de
picadas, formigueiro, cãibras, dormências,
sensações auditivas de tinidos, zumbidos, etc.)
Sintomas cardiovasculares (Taquicardia,
palpitações, dores torácicas, sensação de
desmaio, sensação de extra-sístoles, vertigens,
batimentos irregulares, etc.)
Sintomas respiratórios (Sensações de opressão
ou constrição no tórax, sensações de
sufocamento ou asfixia, suspiros, dispneia, etc.)
Sintomas genito-urinários (Polaquiúria, urgência
miccional, amenorreia, menorragia, erecção
incompleta, ejaculação precoce, impotência,
diminuição da libido, etc.)
Sintomas do sistema nervoso autónomo (Boca
seca, rubor, palidez, tendência a sudorese, mãos
molhadas, inquietação, tensão, dor de cabeça,
pêlos eriçados, tonturas, etc.)
TOTAL
Resultados:
 <12: ansiedade normal;

 >12 e <18: reacção patológica ligeira;
 >18 e <25: ansiedade patológica moderada;
 >25: ansiedade patológica grave.
Escala de Hamilton - Depressão
Todos os itens devem ser preenchidos. Assinalar o número apropriado.

1. HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade)
0. Ausente.
1.Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido.
2.Sentimentos relatados espontaneamente com palavras.
3.Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão facial, a postura, a voz e a tendência ao choro.
4. Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não-verbal do paciente.
2. SENTIMENTOS DE CULPA
0. Ausente
1. Auto-recriminação; sente que decepcionou os outros.
2. Ideias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más acções.
3. A doença actual é um castigo.
4. Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras.
3. SUICÍDIO
0. Ausente.
1. Sente que a vida não vale a pena.
2. Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua própria morte.
3. Ideias ou gestos suicidas.
4.Tentativa de suicídio (qualquer tentativa séria, marcar 4).
4. INSÔNIA INICIAL
0. Sem dificuldades para conciliar o sono.
1. Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, isto é, mais de meia hora.
2. Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites.
5. INSÔNIA INTERMEDIÁRIA
0. Sem dificuldades.
1. O paciente se queixa de inquietude e perturbação durante a noite.
2. Acorda à noite - qualquer saída da cama marcar 2( excepto p/ urinar).
6. INSÔNIA TARDIA
1. Acorda de madrugada, mas volta a dormir
2. Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama.
7. TRABALHO E ACTIVIDADES
1. Pensamento e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza relacionada a actividades, trabalho ou
passatempos.
2. Perda de interesse por actividades (passatempos ou trabalho) quer directamente relatada pelo paciente, quer
indirectamente por desatenção, indecisão e vacilação (sente que precisa esforçar-se para o trabalho ou actividade).
3. Diminuição do tempo gasto em actividades ou queda de produtividade. No hospital, marcar 3 se o paciente não
passar ao menos 3 horas por dia em actividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo).
4. Parou de trabalhar devido à doença actual. No hospital, marcar 4 se o paciente não se ocupar com outras
actividades, além de pequenas tarefas do leito, ou for incapaz de realizá-las sem ajuda.
8. RETARDO (lentidão de ideias e fala; dificuldade de concentração; actividade motora diminuída)

0. Pensamento e fala normais.
1. Leve retardo à entrevista.
2. Retardo óbvio à entrevista.
3. Entrevista difícil.
4. Estupor completo.
9. AGITAÇÃO
0. Nenhuma.
1. Inquietude.
2. Brinca com as mãos, com os cabelos,etc.
3. Mexe-se, não consegue sentar quieto.
4. Torce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios.
10. ANSIEDADE PSÍQUICA

0.Sem dificuldade.
1. Tensão e irritabilidade subjectivas.
2. Preocupação com trivialidades.
3. Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala.
4. Medos expressos sem serem inquiridos.
11.ANSIEDADE SOMÁTICA
Concomitantes fisiológicos de ansiedade, tais como:
Gastrointestinais: boca seca, flatulência, indigestão, diarreia, cólicas, erecção;
Cardiovasculares: palpitações, cefaleia;
Respiratórios: hiperventilação, suspiros; Frequência urinária; Suores
0. Ausente
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante
12. SINTOMAS SOMÁTICOS GASTRINTESTINAIS

0. Nenhum
1. Perda de apetite, mas alimenta-se voluntariamente. Sensações de peso no abdómen
2. Dificuldade de comer se não insistirem. Solicita ou exige laxativos ou medicações para os intestinos ou para
sintomas digestivos.
13. SINTOMAS SOMÁTICOS EM GERAL

0. Nenhum
1. Peso nos membros, nas costas ou na cabeça. Dores nas costas, cefaleia, mialgias.
Perda de energia e cansaço.
2. Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marcar 2.
14. SINTOMAS GENITAIS

Sintomas como: perda da libido, distúrbios menstruais
0. Ausentes
1. Leves
2. Intensos
15. HIPOCONDRIA
0. Ausente
1. Auto-observação aumentada (com relação ao corpo)
2. Preocupação com a saúde
3. Queixas frequentes, pedidos de ajuda, etc.
4. Ideias delirantes hipocondríacas.
16. PERDA DE PESO (Marcar A ou B)

A - Quando avaliada pela história clínica
0. Sem perda de peso.
1. Provável perda de peso associada à moléstia actual.
2. Perda de peso definida (de acordo com o paciente)
3. Não avaliada.
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsável, quando são medidas alterações reais de peso
0. Menos de 0,5 Kg de perda por semana.
1. Mais de 0,5 Kg de perda por semana.
2. Mais de 1 Kg de perda por semana.
3. Não avaliada.
17. CONSCIÊNCIA
0. Reconhece que está deprimido e doente.
1. Reconhece a doença mas atribui-lhe a causa à má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a vírus, à
necessidade de repouso, etc.
2. Nega estar doente.
18. VARIAÇÃO DIURNA

A - Observar se os sintomas são piores pela manhã ou à tarde. Caso NÃO haja variação, marcar "nenhuma".
0. Nenhuma
1. Pior de manhã.
2. Pior à tarde.
B - Quando presente, marcar a gravidade da variação. Marcar "nenhuma" caso NÃO haja variação.
0. Nenhuma.
1. Leve
2. Grave
NOTA: Caso haja variação diurna, só a contagem referente à sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18B) é que deve ser
incluída na contagem final. O item 18 A não deve ser computado.
19. DESPERSONALIZAÇÃO E PERDA DE NOÇÃO DE REALIDADE

Tais como: sensações de irrealidade, ideias niilistas
0. Ausente
1. Leve.
2. Moderadas.
3. Graves.
4. Incapacitantes.
20. SINTOMAS PARANÓIDES

0. Nenhum.
1. Desconfiança.
2. Ideias de referência.
3. Delírio de referência e perseguição.
21. SINTOMAS OBSESSIVOS E COMPULSIVOS

0. Nenhum.
1. Leves.
2. Graves.
SOMAR OS PONTOS OBTIDOS EM TODOS OS ÍTENS (EXCETO 18 A)
CONTAGEM TOTAL: ____(0-62)

AutoTeste
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) - Questionário
de detecção precoce do abuso de álcool
1. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool? (Escreva o número que melhor corresponde à sua situação.)
0 = nunca
1 = uma vez por mês ou menos
2 = duas a quatro vezes por mês
3 = duas a três vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana
2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome num dia normal?
0 = uma ou duas
1 = três ou quatro
2 = cinco ou seis
3 = sete ou oito
4 = dez ou mais
3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa única ocasião?
0 = nunca
4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se apercebeu de que não conseguia parar de beber depois
de começar?
0 = nunca
5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente lhe
exigem por ter bebido?
0 = nunca
6. Nos últimos 12 meses, com que frequência precisou de beber logo de manhã para "curar" uma
ressaca?
0 = nunca
7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve sentimentos de culpa ou de remorsos por ter bebido?
0 = nunca
8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se lembrou do que aconteceu na noite anterior por
causa de ter bebido?
0 = nunca
9. Já alguma vez ficou ferido ou ficou alguém ferido por você ter bebido?
0 = não
1 = sim, mas não nos últimos 12 meses
2 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses
10. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional de saúde manifestou preocupação pelo seu
consumo de álcool ou sugeriu que deixasse de beber?
0 = não
1 = sim, mas não nos últimos 12 meses
2 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses
Pontuação do AUDIT:
As perguntas 1 a 8 fornecem respostas numa escala de 0 a 4 pontos; e as respostas ás perguntas 9 a 10
cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Os resultados expressam-se em valores entre 0 e 40.
Valores de 1 a 7 ⇒ Consumo de baixo risco
Valores de 8 a 19 ⇒ Consumo Nocivo/Abuso
Valores de 20 a 40 ⇒ Dependência
Escala de Readaptação Social de Holmes e Rahe
N.º ACONTECIMENTO Valor Médio
1 Morte de cônjuge 100
2 Divórcio 73
3 Separação conjugal 65
4 Saída da cadeia 63
5 Morte de um familiar próximo 53
6 Acidente ou doença grave 53
7 Casamento 50
8 Despedimento 47
9 Reconciliação conjugal 45
10 Reforma 45
11 Doença grave de família 44
12 Gravidez 40
13 Problemas sexuais 39
14 Aumento do agregado familiar 39
15 Readaptação profissional 39
16 Mudança da situação económica 38
17 Morte de um amigo intimo 37
18 Mudança no tipo de trabalho 36
19 Alteração n.º de discussões com cônjuge 35
20 Contrair um grande empréstimo 31
21 Acabar de fazer um grande empréstimo 30
22 Mudança de responsabilidade no trabalho 29
23 Filho que abandona o lar 29
24 Dificuldades com a família do cônjuge 29
25 Acentuado sucesso pessoal 27
26 Cônjuge que inicia/termina emprego 26
27 Inicio ou fim de escolaridade 26
28 Mudança nas condições de vida 25
29 Alteração dos hábitos pessoais 24
30 Problemas com o patrão 23
31 Mudança de condições ou hábitos de trabalho 20
32 Mudança de residência 20
33 Mudança de escola 19
34 Mudança de diversões 18
35 Mudança de actividades religiosas 19
36 Mudança de actividades sociais 18
37 Contrair uma pequena divida 17
38 Mudança nos hábitos de sono 16
39 Mudança no numero de reuniões familiares 15
40 Mudança nos hábitos alimentares 15
41 Férias 13
42 Natal 12
43 Pequenas transgressões à lei 11
TOTAL
150-200: Menor probabilidade de incidência doenças
200-300: 50% de probabilidade de adoecer por algum tipo de doença física e/ou psíquica
> 300 – 80% de probabilidade de adoecer por doença psicossomática.
1
Apgar Familiar De Smilkstein
APGAR Quase sempre Algumas vezes Quase nunca

1. Estou satisfeito
com a ajuda que
recebo da minha
família, sempre que
alguma coisa me
preocupa.
2. Estou satisfeito
pela forma como a
minha família
discute assuntos de
interesse comum e
partilha comigo a
solução do
problema.
3. Acho que a
minha família
concorda com o
meu desejo de
encetar novas
actividades ou de
modificar o meu
estilo de vida.
4. Estou satisfeito
com o modo como a
minha família
manifesta a sua
afeição e reage aos
meus sentimentos,
tais como irritação,
pesar e amor.
5. Estou satisfeito
com o tempo que
passo com a minha
família.
TOTAL:
Quase sempre: 2 pontos 7 a 10 – Família altamente funcional

Algumas vezes: 1 ponto 4 a 6 – Família com moderada disfunção
Quase nunca: 0 pontos 0 a 3 – Família com disfunção acentuada
Avaliação final:
Adaptabilidade e Coesão familiar
(FACES II, Fernandes, 1995)
I. Coesão familiar (16 itens)

Laços emocionais
(+) 1. Em casa ajudamo-nos uns aos outros quando temos dificuldades.
(-) 17. Na nossa família sentimo-nos muito chegados uns aos outros.
Limites familiares
(-) 3. É mais fácil discutir os problemas com pessoas que não são da família do que com elementos da
família.
(-) 19. Sentimo-nos mais chegados a pessoas que não são da família do que a pessoas da família.
Coligações
(-) 9. Na nossa família cada um segue o seu próprio caminho.
(-) 29. Preferimos fazer as coisas apenas com alguns elementos da família do que com a família toda.
Tempo
(+) 7. Na nossa família fazemos coisas em conjunto.
(+) 23. Gostamos de passar os tempos livres uns com os outros.
Espaço
(+) 5. Em nossa casa a família costuma reunir-se toda na mesma sala.
(-) 25. Em casa, os membros da nossa família evitam-se uns aos outros.
Amigos
(+) 11. Cada um de nós conhece os melhores amigos dos outros elementos da família.
(+) 27. Na nossa família aprovamos a escolha de amigos feita por cada um de nós.
Decisões
(+) 13. Quando é preciso tomar uma decisão temos o habito de perguntar uns aos outros.
(+) 21. Cada um de nos aceita aquilo que a família decide fazer.
Interesses e lazeres
(-) 15. Temos dificuldade em fazer coisas em conjunto, como família.
(+) 30. Temos interesses e passatempos em comum uns com os outros.
II. Adaptabilidade familiar (14 itens)
Imposição
(+) 2. Na nossa família cada um pode expressar livremente a sua opinião.
(+) 14. Os elementos da nossa família são livres de dizerem aquilo que lhes apetece.
(-) 28. Em nossa casa temos medo de dizer aquilo que pensamos.
Liderança
(+) 4. Cada um de nós tem uma palavra a dizer sobre as principais decisões familiares.
(+) 16. Quando é preciso resolver problemas, as sugestões do filhos são tidas em conta.
Disciplina
(+) 6. Em nossa casa os mais novos têm uma palavra a dizer na definição das regras de disciplina.
(+) 18. Na nossa família somos justos quanto à disciplina.
Negociação
(+) 8. Em nossa casa discutimos os problemas e sentimo-nos bem com as soluções encontradas.
(+) 20. A nossa família tenta encontrara novas formas de resolver os problemas.
(+) 26. Quando os problemas surgem todos fazemos cedências.
Papéis
(+) 10. As responsabilidades da nossa casa rodam pelos vários elementos da nossa família.
(+) 22. Na nossa família todos partilham responsabilidades.
Regras
(+) 12. É difícil saber quais são as regras que regulam a nossa família.
(-) 24. É difícil mudar as normas que regulam a nossa família.
As 4 categorias de coesão e as 4 categorias de adaptabilidade ficaram definidas como:

a) Desmembrada, separada, ligada e muito ligada
b) Rígida, estruturada, flexível e muito flexível
c)
Coesão Adaptabilidade
8 8
7 Muito ligada 7 Muito flexível
6 6
5 Ligada 5 Flexível
4 4
3 Separada 3 Estruturada
2 2
1 Desmembrada 1 Rígida
Tipo de família (= coesão + adaptabilidade / 2)
8
7 Muito equilibrada
6
5 Equilibrada
4
3 Meio-termo
2
1 Extrema
Escala de dispneia do Medical Research Council
Versão em português
1. Só sofre de falta de ar durante exercícios intensos.

2. Sofre de falta de ar quando andando apressadamente ou subindo
uma rampa leve.
3. Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade por causa de
falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando andando
devagar.
4. Pára para respirar depois de andar menos de 100 metros ou após
alguns minutos.
5. Sente tanta falta de ar que não sai mais de cada, ou quando está se
vestindo.
ESCALA FUNCIONAL DE LYSHOLM
0 – Ausência de ação muscular palpável;
1 – Contracção muscular palpável, mas sem produção de movimento do

membro;
2 – Move o membro, mas com amplitude de movimento incompleta contra

a gravidade;
3 – Move o membro com amplitude completa de movimentação contra a

gravidade;
4 – Amplitude completa e força muscular contra alguma resistência;
5 – Amplitude completa e força muscular contra resistência total.

Escala de Godet
O edema com Godet é descrito como uma marca deixada na pele depois de o polegar ou
dedo ter aplicado uma pressão suave.
Fonte: Phipps Enfermagem Médico-Cirúrgica – Perspectivas de saúde e doença”. Vol

II, pág. 749
Padrões Funcionais de Saúde Marjorie Gordon
Organização dos dados de acordo com os 11 padrões funcionais de saúde de Marjory

Gordon
Padrões Descrição dos padrões Exemplos
funcionais de
Saúde
Padrão de percepção do doente -Gestão do regime terapêutico.
Percepção da acerca da saúde e bem-estar. E -Comportamentos de promoção de saúde
saúde / gestão da como o doente faz a gestão da sua (exercício regular, check-ups anuais).
saúde saúde e bem-estar.
Padrão de alimentos e líquidos Padrão de ingestão de alimentos e líquidos
Nutricional / ingeridos em relação ao do doente. Balanço nutricional. Condição
metabólico metabolismo, necessidades e da pele, dentes, cabelos, unhas, mucosas.
padrão. Capacidade de deglutição e mastigação.
Fornecimento de nutrientes. Peso e altura do doente.
Estado do aparelho GI.
Padrões de excreção (ao nível do Padrão das micções e dejecções.
Eliminação intestino, bexiga e pele). (Características da urina e das fezes, dor ao
Inclui a percepção do doente urinar/ defecar).
sobre o seu padrão funcional.
Exercício, hobbies. Pode incluir status
Actividade e Padrão de exercício e actividades cardiovascular e respiratório, mobilidade e
exercício de lazer. actividades de vida diária e autocuidado.
Visão, audição, paladar, olfacto, percepção
Cognição e Padrões sensoriais e cognitivos e gestão da dor, funções cognitivas como
percepção memória, linguagem e tomada de decisão.
Percepção do doente sobre a qualidade e
Sono e repouso Padrões de sono, repouso e quantidade de sono e energia.
relaxamento Rotinas de sono do doente.
Imagem corporal, auto-estima, identidade
Auto-percepção e Padrão de Auto-conceito do pessoal, atitudes acerca de si mesmo,
auto-conceito doente e percepções de si mesmo. percepção das suas habilidades e
capacidades, padrão emocional.
Padrão do doente nos Percepção dos papéis principais e suas
Papel e compromissos que os seus papeis responsabilidades (mãe, marido, vendedor).
relacionamento implicam e padrão de Satisfação com a família, trabalho ou
relacionamento relações sociais.
Padrão de satisfação e Número e história de gravidez e parto,
Sexualidade e insatisfação com a sexualidade. satisfação sexual, dificuldade de
reprodução Padrão reprodutivo. funcionamento sexual e relacionamento.
Forma habitual do doente enfrentar o
Coping / tolerância Padrão de coping e padrão de stress, sistemas de apoio disponíveis,
ao stress tolerância ao stress. percepção da capacidade de controlo e
gestão das situações de stress.
Padrão de valores e crenças. E Filiação religiosa, qual a percepção do
Crenças e valores objectivos que guiam as escolhas doente sobre a importância da vida,
e decisões do doente. conflitos de crenças/valores relacionados
com a saúde e práticas religiosas.
Ensino Clínico Cirurgia - 2011-2012

Padrões funcionais de saúde – orientações relativas à avaliação

Avaliação do Adulto
1. Percepção da Saúde / Padrão de Gestão da Saúde
a) Como tem estado de saúde?

b) Apanhou alguma constipação no ano passado? Se sim, faltou ao trabalho/aulas?
c) Quais as coisas mais importante que fez para se manter saudável? Essas coisas
fizeram alguma diferença na saúde (incluindo remédios caseiros)? Tem feito a
auto-palpação mamária? Fuma? Consome drogas? Alguma vez teve algum
problema de alcoolismo? Quando foi a última vez que consumiu álcool?
d) Algum acidente (em casa, no trabalho, a conduzir)? Alguma queda?
e) No passado, era mais fácil encontrar maneiras de seguir as sugestões dos
médicos ou dos enfermeiros?
f) (se apropriado) O que pensa que causou esta doença? Tomou alguma acção
quando sentiu os sintomas? Quais os resultados dessas acções?
g) (se apropriado) O que é mais importante para si enquanto está aqui? Como
podemos ser mais úteis?
2. Padrão Nutricional-Metabólico
a) Qual o padrão de ingestão alimentar diário? Descreva. Ingere algum suplemento?

b) Qual o padrão de ingestão líquidos diária? Descreva.
c) Perdeu ou ganhou peso? Quanto? Perdeu ou ganhou altura? Quanto?
d) Tem apetite?
e) Tem algum desconforto com a comida? Ou a engolir? Quais as restrições
dietéticas? (se apropriado) Faz aleitamento materno? Algum problema com o
aleitamento materno?
f) Cura bem ou mal?
g) Tem algum problema de pele, como lesões ou secura de pele?
h) Tem problemas dentários?
3. Padrão de eliminação
a) Qual o seu padrão de eliminação intestinal? Descreva. Com que frequência?

Características? Desconforto? Problema a controlar? Laxantes?
b) Padrão de eliminação urinária? Descreva. Frequência? Desconforto? Problema a
controlar?
c) Transpiração em excesso? Problemas de odor?
4. Padrão Actividade-Exercício
a) Energia suficiente para actividade desejada/necessária?

b) Padrão de exercício? Tipo? Regularidade?
c) Tempo livre (lazer) actividades? Actividades de brincadeiras de crianças?
d) Habilidade para o seguinte (nível de código de acordo com o Código abaixo de
Níveis Funcionais)
Alimentação______________ WC _____________________
Banho ___________________ Mobilidade na cama _______

Vestir ___________________ Cozinhar ________________

Manter/Cuidar____________ Manutenção do lar _________
Mobilidade geral __________ Compras _________________
Código de Níveis Funcionais

Nível 0: Auto-cuidado independente
Nível 1: Requer o uso de equipamentos ou de dispositivos
Nível 2: Requer a assistência ou supervisão de outra pessoa
Nível 3: Requer a assistência ou supervisão de outra pessoa e de equipamentos ou
dispositivos
Nível 4: É dependente e não participa
5. Padrão Sono-Descanso
a) Geralmente tem energia para actividades diárias depois de dormir?

b) Problemas de inicio de sono? Ajudas? Sonhos (pesadelos)? Acordar antes do
tempo?
c) Período de descanso/relaxamento?
6. Padrão Cognitivo-Perceptual
a) Dificuldade na audição? Ajuda?

b) Visão? Usa óculos? Quando a última vez que verificou se precisava de usar
óculos?
c) Alguma alteração na memória ultimamente?
d) Facilidade/Dificuldade em tomar decisões?
e) Maneira mais fácil para si de aprender coisas? Alguma dificuldade na
aprendizagem?
f) Algum desconforto? Dor? Como lida com isso?
7. Padrão Auto-percepção/ Auto-conceito
a) Como se descreveria? A maior parte do tempo, sente-se bem (ou não tão bem)
consigo?
b) Alterações corporais ou coisas que consiga fazer? São problemáticas para si?
c) Alterações na maneira em como se sente a acerca de si mesmo e acerca do corpo
(desde que está doente)?
d) Há situações em que fique frequentemente zangando? Irritado? Com medo?
Ansioso? Depressivo? O que costuma ajudar?
e) Alguma vez sentiu que perde esperança? Impossibilidade de controlar as coisas
da vida? O que costuma ajudar?
8. Padrão Função-Relacionamento
a) Vive sozinho? Família? Estrutura familiar? Desenhe um diagrama.

b) Algum problema familiar que tenha dificuldade em lidar?
c) Como é que a sua família normalmente lida com os problemas?
d) A família costuma depender de si? Como está a lidar com isso?
e) Se apropriado - como é que a família/outros se sentem em relação à sua
doença/hospitalização?

f) Se apropriado - problemas com crianças? Dificuldade em lidar com elas?

g) Pertence a grupos sociais? Amigos próximos? Sente-se só (frequência)?
h) As coisas geralmente vão bem consigo no trabalho? Escola? Se apropriado, o
ordenado é apropriado para as necessidades?
i) Sente que faz parte (ou está isolado) da vizinhança onde vive?
9. Padrão Sexual-Reprodutivo
a) (se apropriado) Para a idade/situação, as relações sexuais são satisfatórias?

Mudanças? Problemas?
b) (se apropriado) Usa contraceptivos? Problemas?
c) Para mulheres, quando é que a começou a menstruação? O último período
menstrual? Problemas menstruais? Número de gravidez e partos?
10. Padrão Enfrentar o stress-Tolerância
a) Alguma mudança significativa na sua vida há 1 ou 2 anos atrás? Crises?

b) Quem é a pessoa mais útil para falar sobre os problemas? Está disponível para si
neste momento?
c) Na maior parte do tempo está tenso? O que ajuda? Consome medicamentos,
drogas, álcool?
d) Quando (se) problemas ocorrem na sua vida, como lida com eles?
e) Grande parte das vezes, esse processo é eficaz?
11. Padrão Valor-Crença
a) Geralmente consegue dispensar coisas indesejadas da sua vida? Planos

importantes para o futuro?
b) A religião é importante para a sua vida? (se apropriado) Ajuda quando surgem
dificuldades?
c) (se apropriado) Estar aqui interfere com alguma prática religiosa?
12. Outros
a) Há mais alguma coisa que não tenhamos falado e que queira mencionar?
b) Quer colocar alguma questão?
Bibliografia:
• Gordon, M., Manual of nursing diagnoses, 12th edition. Jones and Bartlett
Publishers, Sudbury- Canada, 2010.

Guia de Escalas e Questionários ESEP

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Guia de Escalas

Nome:________________ Idade:__________ Data:

1. Em que ano estamos? _______

III. Atenção e Cálculo

PÊRA____ GATO____ BOLA____ Nota: ______

e) Leia e cu p a o ue diz este ca tão: FECHE OS OLHOS

Nota total: _____

VINHETA DO DOENTE DATA: ___/___/___ HORA: _________

AVALIADO POR: ________ Nº_____

PROCESSAMENTO – ATENÇÃO: (Atenção – Alerta - Reacção)

PROCESSAMENTO – ORDEM: (Reconhecimento – Interpretação - Acção)

0 Hipoactivo, letárgico: respostas motoras mínimas aos estímulos ambientais.

PROCESSAMENTO – ORIENTAÇÃO: (Orientação, memória de curto prazo, conteúdo pensamento/discurso)

0 Processamento de estímulos deprimido: resposta mínima a estímulos verbais.

0 Sons anormais: grunhidos ou outros sons distorcidos. Não há discurso claro.

NÍVEL 3 – CONTROLO FISIOLÓGICO

Valores registados: Normal Períodos de apneia/bradipneia presentes?

Temp. 36 - 37º 1 = sim; 0 = não;

TA sist. 100 - 160 Prescrita terapia de oxigénio?

Freq. Card. 60 - 100 ligado no momento;

Ciclos Resp. 14 - 22 (contar 1

2 TA, RC, TEMP, RESPIRAÇÃO normais com pulso regular

1 Qualquer um dos parâmetros anteriores anormal

0 Dois ou mais dos parâmetros anteriores anormais

ESTABILIDADE DE SATURAÇÃO DE OXIGÉNIO:

2 Sat. O2 normal (93 ou superior)

1 Sat. O2 entre 90 e 92 ou está a receber oxigénio

CONTROLO DE CONTINÊNCIA URINÁRIA:

2 Mantém o controlo da bexiga

1 Incontinente nas últimas 24 horas ou tem penny-rose

0 Incontinente no momento, ou necessita de algaliação intermitente ou permanente ou tem anúria

Pontuação NÍVEL 1:Processamento (0 - 14 pontos) Pontuação total: Indica:

Nos doentes submetidos a técnicas analgésicas que envolvem a administração de fármacos

Escala de Sedação da Universidade de Michigan

0 Doente acordado e vigil

1. Queixas . queixas apenas quando há solicitação 1 1 1 1

4. Expressão . mímica que parece exprimir dor quando há solicitação 1 1 1 1

Protecção de zonas dolorosas

1. A UTILIZAÇÃO NECESSITA DE UMA APRENDIZAGEM

2. COTAR EM EQUIPA PLURISCIPLINAR

3. NÃO COTAR NADA NO CASO DE EXISTIR UM ITEM DESADEQUADO

5. A COTAÇÃO DE UM ITEM ISOLADO

6. ESTABELECER UMA ACTUALIZAÇÃO DAS PONTUAÇÕES

7. NÃO COMPARAR AS PONTUAÇÕES DE PACIENTES DIFERENTES

8. EM CASO DE DÚVIDA, NÃO HESITAR EM FAZER UM TESTE TERAPÊUTICO ANTÁLGICO

9. A ESCALA EFECTUA A COTAÇÃO DA DOR, E NÃO DA DEPRESSÃO, DA DEPENDÊNCIA OU

10. NÃO RECORRER SISTEMATICAMENTE À ESCALA DOLOPLUS-2

1. Posição sentada para posição em pé

2. Permanecer em pé sem apoio

4. Posição em pé para posição sentada

6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados

7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos

8. Alcançar a frente com o braço entendido permanecendo em pé

9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé

11. Girar 360 graus

13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente

14. Permanecer em pé sobre uma perna

( ) Score Total (Máximo = 56)

Escala Funcional de Lysholm

0 - Ausência de acção muscular palpável;

a) A avaliação do risco de queda segundo a Escala de Morse deve ser efectuada:

c) De acordo com o score da monitorização do risco de queda segundo a Escala de

e) Intervenções de Enfermagem a implementar de acordo com nível de risco de queda

Nome:______ Idade: Data:

PÊRA GATO BOLA Nota: __

VINHETA DO DOENTE DATA: _/_/_ HORA: _______

AVALIADO POR: ____ Nº_