Protocolo CD

Dirección Médica
Diciembre 2011 – Diciembre 2016

ENF. Pilar Muñoz Cariaga
ÍNDICE
ÍNDICE ................................................................................................................................... 0
CAPÍTULO I: ORGANIZACIÓN .................................................................................................. 4
1 Introducción .......................................................................................................................... 5
2 Organización para el control de las IAAS .............................................................................. 6
3 Ámbito de acción de los integrantes del comité de IAAS ...................................................... 9
4 Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Clínica Dávila ..................................................... 12
4.1 Infecciones Asociadas a la Atención de Salud que se vigilan ...................................................... 13
4.2 Normas generales para la vigilancia epidemiológica en Clínica Dávila ........................................ 15
4.3 Características de la vigilancia epidemiológica en Clínica Dávila................................................. 18
4.4 Definiciones ................................................................................................................................... 19
4.5 Sistema de recolección de datos .................................................................................................. 25
4.5.1. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica ............................................................................................... 26
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA ............................................................................. 26
ITU ASOCIADA A CATETER URINARIO A PERMANENCIA ..................................................................... 27
ITS ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL .................................................................................... 28
VIGILANCIA POST ALTA ........................................................................................................................... 29
CAPITULO II: PREVENCIÓN DE INFECCIONES POR LOCALIZACIÓN ........................................... 31

1 NORMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE VÍA RESPIRATORIA BAJA ............................ 32
1.1. Normas generales........................................................................................................... 33
1.2. Normas específicas ........................................................................................................ 36
1.2.1. NORMAS RELACIONADAS CON LA OXIGENOTERAPIA ................................................ 36
1.2.2. NORMAS RELACIONADAS CON LAS NEBULIZACIONES. ............................................. 37
1.2.3. NORMA DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN VÍA AÉREA. ..................................... 39
1.2.4. NORMA DE LAVADO Y DESINFECCIÓN DEL LARINGOSCOPIO .................................. 44
1.2.5. NORMA DE ARMADO DE CIRCUITOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. ......................... 46
1.2.6. NORMA RELACIONADA CON LOS CIRCUITOS DE ANESTESIA. .................................. 50
1.2.7. NORMA DE MANEJO DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA. ......................... 51
1.2.8. NORMA DE MANEJO DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA. ........ 53
1.2.9. NORMA DE INSTALACIÓN Y MANEJO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL ........................... 55
1.2.10. NORMA DE MANEJO DE TRAQUEOSTOMÍA. ................................................................. 60
1.2.11. NORMA DE MANEJO DE PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. .... 63
1.3 Tabla de procedimientos para el manejo de artículos de uso en terapia respiratoria ... 65
1.4 Indicadores ...................................................................................................................... 66
1.5 Visación: normas de prevención de infecciones en vía respiratoria baja .......................... 67
2 NORMAS PARA PREVENIR INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO .......................................... 68

2.1 NORMAS GENERALES PARA PREVENIR INFECCIONES DE SITIO QUIRURGICO .... 72
2.2 NORMAS ESPECÍFICAS ................................................................................................. 75
2.2.1 Normas de preparación pre-operatoria del paciente antes de ingresar a pabellón. .................. 75
2.2.2 Normas relacionadas con el manejo del instrumental externo .................................................. 77
2.2.3 Normas relacionadas con artículos críticos desechables .......................................................... 78
2.2.4 Normas de uso de prótesis e implantes ..................................................................................... 79
2.2.5 Norma de profilaxis antibiótica ................................................................................................... 80
2.2.6 Normas para el cumplimiento de la técnica aséptica en la prevención de infección de sitio
quirúrgico ............................................................................................................................................. 83
A). Uso de material e instrumental estéril ........................................................................................................ 83
B) Normas relacionadas con arsenalera. ........................................................................................................ 84
C) Normas con relación al uso de campos estériles ....................................................................................... 85
D) Normas en relación con el uso de gorro y mascarilla. ................................................................................ 86
E) Normas relacionadas con el uso de drenajes ............................................................................................. 87
2.2.7 Norma de higiene quirúrgica de manos ..................................................................................... 88
2.2.8 Norma de Higiene Clínica de Manos .......................................................................................... 93
2.2.9 Normas relacionadas con el manejo de la planta física y el ambiente ...................................... 95
2.3 Indicadores ...................................................................................................................... 97
2.4 Visación: normas de prevención de sitio quirúrgico.......................................................... 99
3 NORMA DE USO DE ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES. .................................................... 100

Indicador ............................................................................................................................................ 104
Visación:norma de uso de Antisépticos y Desinfectantes ................................................................. 104
4. NORMAS DE HIGIENE QUIRÚRGICA DE MANOS ............................................................... 105

Indicadores ........................................................................................................................................ 111
Visación: Norma para la Higiene de Manos ...................................................................................... 111
5 NORMAS GENERALES PARA PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS ........................................... 112

Indicador ............................................................................................................................................ 114
Visación: Normas de prevención de Endometritis............................................................................. 114
6 NORMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER URINARIO

PERMANENTE. .................................................................................................................... 115
6.1 Norma de instalación del Catéter Urinario Permanente.................................................. 117
6.2 Norma de manejo del Catéter Urinario Permanente ....................................................... 121
6.3 Norma relacionada con el manejo de la Irrigación Vesical ............................................. 125
1
6.4 Normas relacionadas con la toma de urocultivo con CUP .............................................. 127
6.5 Norma relacionada con el Cateterismo Intermitente....................................................... 129
6.6 Norma relacionada con la vigilancia epidemiológica en ITU/CUP .................................. 130
6.7 Indicadores .................................................................................................................... 131
6.8 Visación: normas de prevención de infección urinaria asociada a catéter urinario ......... 131
7 NORMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE TORRENTE SANGUÍNEO ........................... 132

7.1 Normas generales.......................................................................................................... 133
7.2 Normas específicas ....................................................................................................... 136
7.2.1 Norma de instalación y manejo de Vía Venosa Central ........................................................... 136
7.2.2 Norma de instalación y manejo de Vía Venosa Periférica. ...................................................... 150
7.2.3 Norma de instalación y manejo de Línea Arterial .................................................................... 159
7.2.4 Normas de preparación y manejo de Nutrición Parenteral ...................................................... 163
7.2.5 Decálogo para el manejo correcto del circuito cerrado ............................................................ 172
7.2.6 Guía para el uso del conector de sistema cerrado para terapia intravascular (tapón azul) .... 174
7.2.7 Norma de manejo del Catéter Venoso Central en pacientes con Hemodiálisis Aguda ........... 179
7.2.8 Indicadores para las normas de prevención de infecciones de torrente sanguíneo ................ 188
7.2.9 Visación: Normas de prevención de infección de torrente sanguíneo ..................................... 190
8 NORMAS RELACIONADAS CON LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ....................... 191

8.1 Norma de preparación y administración de medicamentos Vía Parenteral..................... 191
8.2 Normas de administración de medicamentos por Vía Epidural (Peridural) ..................... 198
8.3 Indicadores de la norma de administración de medicamentos ....................................... 200
8.4 Visación: Norma de administración de medicamentos ................................................... 200
9 NORMA DE CONTROL Y CUIDADOS DEL CATÉTER EPIDURAL ............................................. 201

10 NORMA DE MANEJO DE PACIENTE CON DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO ..................... 203
Indicadores ........................................................................................................................................ 208
Visación Norma de manejo de paciente con DVE ............................................................................ 208
11 TÉCNICA ASÉPTICA ......................................................................................................... 210

Indicador ............................................................................................................................................ 214
Visación: Norma Técnica Aséptica .................................................................................................... 214
12 NORMA DE MANEJO DE PACIENTE NEUTROPÉNICO ........................................................ 215

Indicadores ........................................................................................................................................ 219
Visación: Norma de manejo del paciente neutropénico .................................................................... 219
CAPITULO III: MANEJO DE PACIENTE INFECTADO................................................................. 220
2
1 NORMA DE AISLAMIENTO DE PACIENTES ......................................................................... 221
2 LAS PRECAUCIONES ESTÁNDAR ........................................................................................ 222
3 USO DE HABITACIÓN INDIVIDUAL O AISLAMIENTO ........................................................... 225
3.1 En caso de pacientes con colonización o infección con ERV-ERIV ............................... 226
3.2 En caso de pacientes con enfermedades que se transmiten por gotitas ........................ 226
3.3 En caso de pacientes con diagnostico sospechoso o confirmado de influenza a H1N1. 226
4 NORMA PARA MANEJO DE PACIENTES CON ENTEROCOCO RESISTENTE A VANCOMICINA . 228

5 NORMAS PARA EL MANEJO DE BROTE DE INFECCIÓN ....................................................... 231
CAPITULO IV: NORMAS MÉDICAS DE PREVENCION Y CONTROL DE IAAS .............................. 232
1 CRITERIOS MÉDICOS PARA LA INSTALACIÓN Y RETIRO DE CATÉTER URINARIO A
PERMANENCIA ................................................................................................................... 233
2 CRITERIOS MEDICOS PARA LA INSTALACION Y RETIRO DE CATETER VENOSO CENTRAL...... 235
3 NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA .......................................................... 238
4 NORMAS DE USO DE VANCOMICINA EN UPC .................................................................... 243
5 NORMAS DE ANTIBIÓTICOS DE USO RESTRINGIDO EN PEDIATRÍA ..................................... 246
6 POLÍTICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN ADULTO .............................................. 248
7 PROTOCOLO DE MANEJO DE ANTIBIÓTICOS DE USO RESTRINGIDO EN UNIDAD DE PACIENTE
CRÍTICO .............................................................................................................................. 255
Visación: Normas médicas de prevención y control de infecciones. ................................................ 256
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................ 257

VIGENCIA ............................................................................................................................ 261
VISACIÓN GENERAL DEL DOCUMENTO ................................................................................ 261
3
CAPÍTULO I: ORGANIZACIÓN
4
1 INTRODUCCIÓN
Clínica Dávila constituye el centro de Atención de Salud Privada más importante del sector norte
de la ciudad de Santiago y uno de los más importantes de la Región Metropolitana.
Los servicios que brinda, incluyen atención de hospitalizados y ambulatorios; Atención de

urgencia; atención ambulatoria en medicina general y especialidades, hospitalización y servicios
de apoyo-diagnóstico y terapéuticos (Pabellones Quirúrgicos; Banco de Sangre, Farmacia,
Esterilización, Laboratorio, Imagenología, Hemodiálisis, Hemodinamia).
En el área de hospitalización cuenta con 552 camas distribuidas en: 8 servicios clínicos: Médico
Quirúrgico, Servicio integral de la mujer (obstetricia y ginecología) UCI Adulto (Unidad de
cuidados intensivos), UTI adultos (unidad de tratamientos intermedios), Unidad Coronaria
adultos, UPC Pediátrica, UPC Neonatología y Pediatría.
Respecto de las infecciones Intrahospitalarias, éstos se consideran como uno de los mejores
indicadores de calidad de atención hospitalaria.
Así Clínica Dávila ha desarrollado un programa de control de infecciones de acuerdo a las

indicaciones del Ministerio de Salud y ha fusionado este programa con otros indicadores de
calidad técnica.
El propósito de este programa de calidad técnica es contribuir a mejorar la calidad de atención

hospitalaria en lo relacionado a prevención, control de infecciones y resultado de procesos y/o
procedimientos técnicos realizados a los pacientes.
Clínica Dávila se encuentra, sistemáticamente, desarrollando temas en materia de contribuir a

mejorar la calidad de atención hospitalaria a través de indicadores de procesos y resultados en
áreas de enfermería; evaluación de prácticas médicas; investigación que integra a todos los
servicios clínicos y de apoyo.
5
2 ORGANIZACIÓN PARA EL CONTROL DE LAS IAAS
Para realizar las funciones de Vigilancia y control de las infecciones; se cuenta con una
organización técnica y administrativa de profesionales capacitados que aseguran el impacto
esperado en la calidad de atención a través de las intervenciones que se desarrollan para
disminuir las IAAS.
La estructura vigente está incorporada al reglamento organizacional de la Clínica y que se
respaldan con documentos y descripciones de cargo que documentan la responsabilidad
asignada a cada uno de las personas del equipo de salud.
El comité de IAAS está conformado por un equipo multidisciplinario, que incluye:
∙ Director de CLINICA DAVILA.
∙ Médico Epidemiólogo.
∙ Médico Infectólogo y /o Microbiólogo.
∙ Enfermera control de IAAS
∙ Equipo de vigilancia y control
∙ Enfermera supervisora de procesos IAAS
De acuerdo a las recomendaciones del MINSAL la estructura organizacional para el C.I.IH.
Director médico
Epidemiólogo
Directora
acreditación, Comité IAAS
calidad técnica y
Infectólogo
CIIH asesor
Comité de
Enfermera vigilancia
Supervisora
epidemiológica
procesos
IAAS
6
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA EL C.I.IH.
Organización Para Evaluar La Calidad Técnica 2008 – 2013
Objetivos
∙ Fusionar programa de CIAAS con Programa de Calidad Técnica.
∙ Documentar la calidad de atención técnica a través de indicadores de IAAS y otros
indicadores pertinentes a atención técnica.
7
Organigrama Clínica Dávila
Dirección Médica
DIRECTOR MÉDICO
DR. ANTONIO VUKUSICH COVACIC
Enf. Pilar Muñoz Cariaga Dra. Paula Daza Narbona Dr. Francisco Olivari Piña Dra. Nelly Alvarado Aguilar
Directora Area Calidad Técnica Directora Area Desarrollo, Docencia Director Area Planificación y Directora Área Gestión Medica
y Comunicaciones Biblioteca Proyectos Clínicos
Unidad de Gestión
Dr. Eduardo Osorio Fuenzalida Dr. Sergio Salas Arriagada Dr. Pablo Mena Sellán Registros Clínicos
Jefe Depto. Ginecología y Obstetricia Dr. Guillermo Villamizar Rodríguez Medica
Jefe Depto. Pediatría y Cirugía Infantil Coordinador Cirugía
Jefe Unidad Cuidados Intensivo
(UCI) Dr. Angel Vargas Diaz Dr. Cristian Varela Ubilla
Dr. Augusto Tapia Sagredo Jefe Servicio Médico Quirúgico Jefe Servicio Imagenología
Jefe Depto. Pabellón Maternidad Dra. Sarita Tamayo Jarrín Dr. José Campos Stowhas
Coordinador Cirugía Pediátrica Dr. Sergio Alvarez Diaz
Coordinadora Clínico Pediatría Jefe Unidad Trasplantes
Dr. Ricardo Larrea Gómez Dra.Patricia Cisternas Martínez Dra.Pilar De la PuenteDroguett
Jefe Depto. Jefe Servicio Anestesia Jefe Servicio Medicina Física y
Enfermedades Cardiovasculares Dr. Juan Quintana Bustos Dr. Jonás Góngora Rodríguez Pabellones, Recuperación y Esterilización Rehabilitación
Coordinador Oncología Pediátrica Jefe Unidad Tratamiento Intermedio

(UTI)
Dr. Guillermo Burgos Cufhbert Dr. Sergio Alvarez Diaz
Dr. Marcos Gutiérrez Meneses Dr. Mario Rivera Kindel Jefe Servicio Laboratorio y Bco. Sangre Jefe Servicio Urgencia
Dr. Andre Fassler Rebon Dr. Luis Mallea Toledo
Coordinador Hemodinamia Jefe Depto. Neurología,Neurocirugía y
Psiquiatría
Coordinador Neurocirugía Jefe Unidad UTI Pediátrica
Dr. Juan P.Fuenzalida Gálvez

Dra. Tatiana Razmilic Bahamondes Dr. Iván Palma Diaz
Coordinador Cirugía Vascular Dra.María Armijo Brescia Dr. Juan P. Peralta Castro Jefe Servicio Neonatología Jefe Servicio Centro Médico
Dr.Andres BoltanskyBrenner Coordinadora Psiquiatría Jefe Unidad Coronaria
Jefe Depto.Nefrourologia
Dra. María Capetillo Fuentes Liliana Jorge Pérez
Jefe Servicio Anatomía .Patológica Jefe Farmacia
Dr. Jorge Alfaro Lucero
Jefe Depto. Hemato-Oncología Dra.Erika Martínez Hitschfeld Dr. Claudio González Torres
Jefe Depto. Oftalmología Coordinador Diálisis
Dr. Felipe Rivera Chávez
Jefe Depto. Respiratorio y Cirugía Toráxica Dr.Francisco Bidegain González
Jefe Depto. Endocrinología y Diabetes
Dr. Eugenio Fantuzzi Alliende Coordinadores

Jefe Depto. Otorrino-Laringología Dr. Luis Goldin Gelfenstein Enfermeras Enfermeras, Matrona, Tecnólogo Médico , Kinesiólogo
Jefe Depto. Gastroenterología Coordinadoras
y Cirugía Digestiva
Dr. Roberto Olivares Castillo
Jefe Depto. Infectología Dr. Gonzalo García Bravo
Jefe Depto. Nutrición
Dr. Eugenio Valdecantos De Pablo

Jefe Depto. Traumatología
Dra.Ana MªCabezas Rodríguez
Jefe Depto. Dermatología
Dr.Eduardo Raviola Ascencio
Coordinador Traumatología
Coordinadores
Enfermeras, Matrona, Supervisora
8
3 ÁMBITO DE ACCIÓN DE LOS INTEGRANTES DEL COMITÉ DE IAAS
DIRECTOR DE CLINICA DÁVILA: Dr. Antonio Vukusich

Ámbito de acción:
∙ Dirige todas las reuniones de comité de IAAS.
∙ Está informado de todas las decisiones y políticas de prevención y control de IAAS.
Tiempo asignado: Doce horas.
ENFERMERA DE CONTROL IAAS. : Sra. Pilar Muñoz C

Ámbito de acción:
∙ Dirige, coordina y evalúa el programa de vigilancia epidemiológica de los servicios clínicos
y de apoyo.
∙ Dirige, coordina y evalúa el programa de supervisión y auditoria de procesos de
prevención de IAAS.
∙ Participa en el equipo de vigilancia
∙ Participa en el Comité de IAAS.
∙ Participa en la elaboración y aprobación normativa
∙ Participa en la elaboración y desarrollo de programas de intervención
∙ Participa en la evaluación de programas locales
Tiempo asignado: Jornada completa.
MÉDICO RESPONSABLE: Médico epidemiólogo Dr. Francisco Olivari

Ámbito de acción:
∙ Realiza análisis de la información epidemiológica
∙ Estudia brotes epidémicos
∙ Realiza y dirige investigaciones epidemiológicas
∙ Participa en la elaboración aprobación de normativa
∙ Participa en la elaboración y desarrollo de programas de intervención
Tiempo asignado: Seis horas semanales (de acuerdo a número de camas).
9
MÉDICO INFECTÓLOGO ASESOR: Dr. Roberto Olivares
Ámbito de acción:
∙ Es responsable de los programas de restricción y manejo de antibióticos.
∙ Es responsable de elaborar las guías clínicas de manejo médico de las patologías
infecciosas.
Tiempo asignado: Seis horas semanales.
MEDICO MICROBIÓLOGO: Dra. Cecilia Tapia

Ámbito de acción:
∙ Participa en todos las reuniones de comité de IAAS.
∙ Elabora y evalúa todas las normas de toma de muestras.
∙ Es responsable de elaborar y mantener un diagnóstico microbiológico actualizado de la
sensibilidad y resistencia de los agentes infecciosos identificados por localización.
∙ Participa en el estudio de brotes, junto al comité de IAAS
∙ Participa en los programas de capacitación para todo el equipo de salud en temas
relacionados.
Tiempo asignado: Seis horas semanales
ENFERMERA SUPERVISORA DE PROCESOS IAAS: Sra. Lorena Loyola.

Ámbito de acción:
∙ Evalúa el nivel de cumplimiento del programa de control de infecciones.
∙ Evalúa el nivel de cumplimiento de las normas de prevención y control de IAAS por
localización a través de la auditoria de la trazabilidad de todos los procesos.
∙ Participa en la elaboración de guías y normas relacionadas.
∙ Evalúa el programa de salud del personal.
∙ Participa en los programas de intervención y capacitación.
∙ Participa activamente en la implementación de políticas institucionales relacionadas con
la prevención de infecciones.
Tiempo asignado: Jornada completa
10
EQUIPO DE VIGILANCIA Y CONTROL
Equipo multidisciplinario formado por los jefes de servicio, coordinadores(as) de servicio y
Ámbito de acción:
∙ Vigilancia epidemiológica
∙ Elabora normas sobre prevención y control de IAAS. en pacientes y personal
∙ Elabora programas de orientación en servicio por estamento.
∙ Participa en programas de capacitación continua del personal.
∙ Evalúa el cumplimiento e impacto de los programas de intervención.
Tiempo asignado: Seis horas semanales.
Vigilancia en los Servicios de Apoyo Clínico
Son los establecidos de acuerdo a los factores de riesgo de los Servicios, siendo el Banco de
Sangre, Laboratorio de Microbiología y Unidad de Diálisis los Servicios en que la vigilancia
epidemiológica tiene mayor importancia, pues así se contribuye a mejorar la calidad de atención
a nuestros pacientes.
Estos Servicios deben documentar su sistema de vigilancia y resultados.
Desde 1998 se integra al sistema de vigilancia e indicadores de calidad el Centro Clínico
Recoleta.
11
4 SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN CLÍNICA DÁVILA
Introducción
La Vigilancia Epidemiológica es una de las actividades fundamentales del control de IAAS, en

cualquier institución. Constituye una herramienta utilizada por Clínica Dávila para conocer el
comportamiento de las infecciones Intrahospitalarias, tanto en pacientes que permanecen
hospitalizados como los que se atienden en forma ambulatoria:
Objetivos de la Vigilancia Epidemiológica en CLINICA DAVILA:

1. Identificar áreas problemáticos que se pueden intervenir.
2. Documentar los factores de riesgo de IAAS en la Institución.
3. Detectar en forma precoz los brotes epidémicos
4. Documentar la calidad de atención a través de indicadores de IAAS
Sistema de vigilancia Epidemiológica de CLINICA DAVILA

∙ Vigilancia Epidemiológica activa-selectiva.
∙ Vigilancia post-alta.
∙ Vigilancia de procesos
El sistema de Vigilancia Epidemiológica en CLINICA DAVILA, es un sistema activo-selectivo,
Activo: Porque se basa en la búsqueda de las infecciones realizada por profesionales clínicos
capacitados y entrenados en el manejo de la herramienta para la realización de la Vigilancia
Epidemiológica
Selectivo: Porque selecciona aquellos pacientes que tienen riesgo de presentar

Infecciones Intrahospitalarias derivadas de la atención de equipo de salud.
12
Este sistema se utiliza de acuerdo a las características y a las necesidades de CLINICA DAVILA
y de donde se generan en forma cíclica todos los programas de intervención exitosos de cada
uno de los servicios
Si describimos las etapas del tema de vigilancia utilizado; se vigilan específicamente a todos los
pacientes en procedimientos invasivos donde las prácticas de atención pueden causar
infecciones Intrahospitalarias prevenible en los pacientes vigilados.
4.1 Infecciones Asociadas a la Atención de Salud que se vigilan
Infección de Sitio Quirúrgico en:

1. Hernias con malla
2. Hernias sin malla
3. Hernias al núcleo pulposo
4. Laparoscopia biliar
5. Laparoscopia ginecológica
6. Cirugía biliar tradicional
7. Implante prótesis de cadera
8. Cesárea
9. Artroscopias.
10. Cirugía cardiovascular en adulto.
11. Cirugía cardiovascular en Pediatría
12. Trasplante renal
13. Trasplante de hígado
14. Trasplante de medula
15. Trasplante cardiaco
16. Trasplante pulmonar.
b). Endometritis
∙ Asociada a parto cesárea.
∙ Asociada a parto vaginal.
13
c). Neumonía asociada a ventilación mecánica
∙ NAVM en UCI adulto
∙ NAVM en UPC Pediatría
∙ NAVM en UPC Neonatología
∙ NAVM en Unidad coronaria
d). Bacteremia asociada a dispositivos intravasculares (Infección de torrente sanguíneo (ITS))

∙ ITS en unidades de paciente crítico adulto.
∙ ITS en unidades de paciente crítico pediátrico y neonato.
∙ ITS en servicio Médico quirúrgico adulto
∙ ITS en servicio de Pediatría
∙ ITS asociada a procedimientos hemodinámicos
∙ ITS asociado H.A.P
∙ ITS en pacientes con catéteres con reservorio en unidad de Oncología.
e). Infecciones gastrointestinales en paciente pediátrico y neonato.
f). Infecciones gastrointestinales en pacientes sometidos a alimentación enteral.
g). Infecciones del tracto urinario asociado a catéter urinario a permanencia.

∙ ITU + CUP en unidades de paciente crítico adulto.
∙ ITU + CUP en unidades de paciente crítico pediátrico y neonatológico.
∙ ITU + CUP en M. Quirúrgico adulto
∙ ITU + CUP en Pediatría
h). Reacciones adversas a transfusiones.
i). Incidencia de Hepatitis B, Hepatitis C y VIH por donante seleccionado
14
4.2 Normas generales para la vigilancia epidemiológica en Clínica Dávila
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Comité de IAAS
Responsable de la supervisión: Enfermera C.IAAS, Enfermera supervisora de procesos IAAS.
Responsable de la medición de indicadores: Enfermera C.IAAS, Enfermera supervisora procesos
IAAS.
NORMAS GENERALES
1. CLINICA DAVILA, debe contar con un sistema Vigilancia epidemiológica, conocido y
aplicado en todos los servicios clínicos
2. CLINICA DAVILA, debe definir cuáles son las enfermedades que debe vigilar de acuerdo
a sus necesidades. Y previamente definidas por el comité de IAAS
3. El comité de IAAS es responsable de determinar el sistema de vigilancia Epidemiológica

a utilizar, y capacitar a los jefes de servicio y coordinadores.
4. El comité de IAAS, debe estar conformado por un equipo multidisciplinario, que incluya:
∙ Director de CLINICA DAVILA.
∙ Médico Epidemiólogo.
∙ Médico Infectólogo y /o Microbiólogo.
∙ Enfermera control de IAAS
∙ Jefes de servicio(1)
5. El comité de Vigilancia debe estar conformado por los profesionales responsables de

realizar la vigilancia epidemiológica
6. Esta responsabilidad es del jefe de servicio y coordinadora.
15
7. EL comité de Vigilancia Epidemiológica en CLINICA DAVILA, está conformado por:
∙ Enfermera Control de IASS. Sra. Pilar Muñoz C.
∙ Medico Epidemiólogo Dr. Francisco Olivari P
∙ Medico microbiólogo Dra. Cecilia Tapia
∙ Medico encargado de Banco de Sangre Dra. Verónica Soto
∙ Enfermera coordinadora de UCI adulto Sra. Tamara Vidal
∙ Enfermera coordinadora de UTI adulto Sra. Claudia Gonzalez
∙ Enfermera coordinadora de UPC Pediatría Sra. Ana María Oyarzún
∙ Enfermera coordinadora de Unidad Coronaria Sra. Jenny Robles
∙ Enfermera coordinadora de Pabellón Central Sra. Beatriz Demetrio
∙ Enfermera coordinadora de Servicio de Oncología Sra. Yasna Sotomayor
∙ Enfermera coordinadora de Centro Clínico Recoleta Sra. María E Salazar
∙ Enfermera coordinadora de Pediatría Sra. Liliana Casanueva
∙ Matrona coordinadora de Sala Cuna Neonatología Sra. Ana Verónica Muñoz
∙ Enfermera coordinadora de Servicio MQ 1 Srta. Carolina Yáñez
∙ Enfermera coordinadora de Servicio MQ 2 Sra. Ana María Ferreira
∙ Enfermera coordinadora de Servicio MQ 3 Sra. Claudia Cofre
∙ Matrona Coordinadora de servicio de Maternidad Sra. Fresia Mena.
∙ Matrona Coordinadora de servicio de Pabellón Sra. Marisol Castillo
∙ Matrona Coordinadora de servicio Neonatología Sra. Claudia Parodi
∙ Enfermera coordinadora del Servicio de Diálisis Sra. Verónica Villegas
∙ Tecnólogo Médico coordinador Servicio de Radiología Sr. Aquiles Zavala
∙ Enfermera Coordinadora de Trasplante Srta. Margarita Hurtado
8. Cada Coordinador (a), debe asignar mínimo 4 horas semanales a actividades de

Vigilancia Epidemiológica en sus servicios (2)
16
9. El equipo de Vigilancia Epidemiología de CLINICA DAVILA, debe asistir a todas las
actividades de capacitación relacionadas con el tema y citadas por el comité de IAAS
(Dirección Médica).
10. El resultado de la información deberá presentarse al comité en forma trimestral por los
jefes de servicio previo análisis epidemiológico de la información en conjunto con la
enfermera y él medico Epidemiólogo.
11. La información de la vigilancia de microorganismos más frecuentes por localización y los

patrones de resistencia y susceptibilidad debe ser enviado por él medico Microbiología
cada 3 meses a los servicios clínicos y presentado al comité en forma trimestral
(1) Los jefes de servicio participan ambos (médico y enfermera o profesional no medico
dependiendo del problema a abordar)
(2) Ver descripción de cargos
17
4.3 Características de la vigilancia epidemiológica en Clínica Dávila
∙ El sistema de Vigilancia Epidemiológica en CLINICA DAVILA, es un sistema activo-

selectivo,
∙ Activo: Porque se basa en la búsqueda de las infecciones realizada por profesionales

clínicos capacitados y entrenados en el manejo de la herramienta para la realización de
la Vigilancia Epidemiológica.
∙ Selectivo: Porque selecciona aquellos pacientes que tienen riesgo de hacer infecciones
Intrahospitalarias derivadas de la atención de equipo de salud.
∙ Las localizaciones de Infecciones del Torrente Sanguíneo asociadas a dispositivos

intravasculares, Neumonía asociadas a ventilación mecánica, y las Infecciones del tracto
urinario asociadas a catéter urinario a permanencia se realiza a través de un
PROTOCOLO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ESPECIFICO PARA CADA
LOCALIZACION
∙ Las infecciones de sitio quirúrgico se vigilan a través de SISTEMA DE VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA POST ALTA
∙ El profesional clínico a cargo del paciente, cada vez que se instala un procedimiento
invasivo, ya sea catéter urinario, catéter intravascular (de corta o larga duración) debe
completar el PROTOCOLO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA de la localización
específica y adjuntarlo a la historia clínica de enfermería del paciente
∙ En cada turno cada enfermera o matrona a cargo del paciente debe entregar completado
el protocolo, actualizando datos de acuerdo a la evolución del paciente, y completando
cada uno de los datos solicitados en el protocolo.
18
∙ El coordinador(a) de cada servicio es el responsable de supervisar el cumplimiento de
esta norma.
∙ Una vez retirado el dispositivo invasivo o la ventilación mecánica, el profesional de

enfermería a cargo del paciente es el responsable de revisar el protocolo, completar los
datos adjuntando causas de retiro del procedimiento y entregarlo a la secretaria del
servicio
∙ La secretaria del servicio es la responsable de archivar esta información y entregar a la

enfermera coordinadora para su análisis posterior.
∙ El (la) Coordinador(a) consolidará la información y realizará el análisis epidemiológico en

conjunto con la enfermera de Control de IAAS.
4.4 Definiciones
Estas definiciones se obtienen en conjunto con los profesionales jefes de servicio, basado en el
manual de Vigilancia Epidemiológica nacional más apoyo bibliográfico de estudios bien diseñados
que fueron aprobados o evaluados por el médico Epidemiológico Asesor.
I. INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO (ISQ):

Definición:
∙ Presencia de secreción purulenta superficial o profunda con o sin cultivo positivo.
∙ Diagnóstico médico de ISQ más tratamiento aun cuando no se cumpla el criterio anterior.
∙ *Se considera ISQ de prótesis de cadera hasta 1 año.
Tipo de Vigilancia Epidemiológica: “Vigilancia Epidemiológica post-alta”
Responsable: enfermera coordinadora de pabellón
II: NEUMONÍA ASOCIADA A VM:

Definición:
∙ Signos de condensación que aparecen o aumentan posterior a la ventilación mecánica
con o sin cultivo positivo.
19
∙ Diagnóstico médico de neumonía con tratamiento aunque no se cumpla el criterio anterior
∙ Diagnóstico Microbiológico En adulto, y Pediatría cultivo de secreción traqueal con
recuento de colonias.
Tipo de Vigilancia Epidemiológica: Vigilancia activa, seguimiento diario a través de “Protocolo
de vigilancia Epidemiológica de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica.
Responsable: enfermera coordinadora –enfermeras (os) clínicos
III. ENDOMETRITIS ASOCIADA A PARTO VAGINAL

Definición: Presencia de loquios mal olor; o características anormal más fiebre.
Tipo de Vigilancia Epidemiológica: Vigilancia Epidemiológica Post-alta.
Responsable: Matrona coordinadora –Matronas clínicas
IV. ENDOMETRITIS ASOCIADA A CESÁREA:

Definición:
∙ Diagnóstico médico de Endometritis más tratamiento antibiótico aún cuando no se cumpla
el criterio anterior
Tipo de Vigilancia Epidemiológica Vigilancia Epidemiológica Post-alta.
Responsable: Matrona coordinadora –Matronas clínicas
IV. BACTEREMIA ASOCIADA A DISPOSITIVO INTRAVASCULAR:

Definición:
∙ En adulto: Hemocultivo (+) al menos 1 de 3 más Hemocultivo de arrastre cuantitativo del
catéter sobre 105 UFC del mismo agente con o sin signos de infección.
∙ En Pediatría y Neonatología: Hemocultivos de arrastre del catéter (+) con más de 105
UFC más, al menos, 1 de los 2 Hemocultivos periféricos (+) al mismo agente infeccioso.
∙ Presencia de fiebre o Bacteremia en paciente sin este foco identificado que al retirar el
catéter los síntomas y signos ceden, independientes de los cultivos.
∙ Diagnóstico y tratamiento médico aún si no se cumplen los criterios anteriores.
20
Tipo de Vigilancia Epidemiológica: Vigilancia activa, seguimiento diario a través de “Protocolo
de vigilancia Epidemiológica de Infección de Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Venoso
Central”.
Responsable: Coordinador(a) de servicio clínico de paciente hospitalizado, servicio de Diálisis y
de Oncología según corresponda – Enfermeras y matronas clínicas.
V. INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN PEDIATRÍA:

Definición:
∙ Presencia cuadro diarreico con rotavirus (+) que no tenía a su ingreso.
∙ Diagnóstico médico de IAAS.
Tipo de Vigilancia Epidemiológica:
∙ Visita diaria de pacientes hospitalizados
∙ Tolerancia a la alimentación.
∙ Visita diaria a Laboratorio de Microbiología para pesquisa de casos
Responsable: Nutricionista jefe, Enfermera y Matrona Coordinadora –Enfermeras y matronas
clínicas
VI. INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN PACIENTES SOMETIDOS A ALIMENTACIÓN

ENTERAL.
Definición:
∙ Presencia de un cuadro diarreico en paciente con alimentación enteral que no cede con
cambio de concentración de fórmulas.
∙ Diagnóstico médico de IAAS.
Tipo de Vigilancia Epidemiológica: Visita diaria y seguimiento a pacientes sometidos a
alimentación enteral.
Responsable: Nutricionista jefe, Enfermera y Matrona Coordinadora –Enfermeras y matronas
clínicas
21
VII: INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ASOCIADO A CATÉTER URINARIO A
PERMANENCIA.
Definición:
∙ Presencia de microorganismos en cultivo de orina más sedimento urinario alterado con
signos de infección (independiente del recuento)
∙ Diagnóstico y tratamiento médico aun cuando no se cumple el criterio anterior
Tipo de Vigilancia Epidemiológica: Vigilancia: activa, seguimiento diario a través de “Protocolo
de vigilancia Epidemiológica de Infecciones del tracto urinario asociado a catéter urinario a
permanencia”.
Responsable: Enfermera y Matrona coordinadora –Enfermeras y matronas clínicas.
DEFINICIONES OPERACIONALES PARA LA VIGILANCIA. EPIDEMIOLOGICA EN CLÍNICA

DÁVILA
LOCALIZACIÓN DEFINICIÓN OPERACIONAL METODOLOGÍA

Infección de sitio a. Presencia de secreción purulenta “Vigilancia
superficial o profunda con o sin cultivo
quirúrgico (ISQ). Epidemiológica post-
positivo.
alta”
b. Diagnóstico médico de IHO más
tratamiento aun cuando no se cumpla
el criterio anterior.
*Se considera IHO de prótesis de

cadera hasta 1 año.
Neumonía asociada a VM a. Signos de condensación que “Protocolo de
aparecen o aumentan posterior a la
vigilancia
ventilación mecánica con o sin cultivo
positivo. Epidemiológica de
b. Diagnóstico médico de neumonía Neumonía Asociada a
con tratamiento aunque no se cumpla Ventilación Mecánica.
el criterio anterior.
c. Diagnóstico Microbiológico en
adulto, y Pediatría cultivo de
secreción Traqueal con recuento
de colonias.
22
LOCALIZACIÓN DEFINICIÓN OPERACIONAL METODOLOGÍA
Endometritis asociada a a. Presencia de loquios mal

Parto Vaginal olor; o características
anormales más fiebre. Vigilancia Epidemiológica
b. Diagnóstico médico de Post-alta.
Endometritis asociada a Endometritis más
Cesárea tratamiento antibiótico aun
cuando no se cumpla el
criterio a.
∙ Hemocultivo (+) al menos 1 de
3 en adulto más Hemocultivo de
arrastre cuantitativo del catéter
sobre 105 UFC del mismo
agente con o sin signos de
Bacteremia asociada a infección. “Protocolo de vigilancia
dispositivo intravascular. ∙ En Pediatría y Neonatología Epidemiológica de
Hemocultivos de arrastre del Infecciones del Torrente
catéter (+) con más de 105 UFC Sanguíneo”.
más al menos 1 de los 2
Hemocultivos periféricos (+) al
mismo agente infeccioso.
∙ Presencia de fiebre o
Bacteremia en paciente sin foco
identificado que al retirar el
catéter los síntomas y signos
ceden, independientes de los
cultivos.
∙ Diagnóstico y tratamiento
médico aún se cumplan los
criterios anteriores.
∙ Presencia cuadro diarreico con  Visita diaria de pacientes
Infecciones rotavirus (+) que no tenía a su hospitalizados y
Gastrointestinales en ingreso. tolerancia a la
Pediatría. ∙ Diagnóstico médico de IAAS. alimentación.
 Visita diaria a
Laboratorio de
Microbiología para
pesquisa de casos.
23
DEFINICIÓN
LOCALIZACIÓN METODOLOGÍA
OPERACIONAL
∙ Presencia de un cuadro ∙ Visita diaria o
diarreico en paciente con seguimiento a pacientes
Infecciones
alimentación enteral que sometidos a
gastrointestinales en
no cede con cambio de alimentación enteral.
pacientes sometidos a
concentración de fórmulas.
alimentación enteral.
∙ Diagnóstico médico de
IAAS.
∙ Presencia de
microorganismos en
cultivo de orina más
sedimento urinario “Protocolo de Vigilancia de
Infección del tracto
alterado con signos de Infecciones del tracto
urinario asociado a catéter
infección (independiente urinario asociado a catéter
urinario a permanencia.
del recuento. urinario a permanencia”.
∙ Diagnóstico y tratamiento
médico aún cuando no se
cumple el criterio anterior.
24
4.5 Sistema de recolección de datos
PROFESIONAL
HERRAMIENTA FRECUENCIA
RESPONSABLE
∙ Enfermera coordinadora del
Vigilancia Epidemiológica servicio respectivo.
por protocolos. ∙ Enfermera clínica. Diaria
∙ Enfermera C.IAAS
∙ Enfermera coordinadora del Pabellón: todas las
Vigilancia Epidemiológica servicio. cirugías trazadoras.
post-alta. ∙ Enfermeras clínicas. Maternidad: 80 % de las
∙ Enfermera C.IAAS cirugías realizadas en un
periodo definido
VIGILANCIA EN SERVICIOS AMBULATORIOS
Este sistema de Vigilancia Epidemiológica se realiza en todos los pacientes con procedimientos
invasivos ambulatorios y cirugías ambulatorias, donde se buscan complicaciones infecciosas y
no infecciosas, con un sistema de Vigilancia pos- alta tanto en el servicio ambulatorio como en el
Centro Clínico Recoleta
25
4.5.1. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
26
ITU ASOCIADA A CATETER URINARIO A PERMANENCIA
27
ITS ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL
28
VIGILANCIA POST ALTA
29
Observaciones
Las condiciones para la vigilancia activa selectiva, ya sean, por protocolo o post-alta son:
∙ Responsabilidad de los jefes de servicio.
∙ En caso de duda se recurre a la enfermera C.IAAS.
∙ Todos los profesionales clínicos y jefaturas han sido capacitados en forma continua
formalmente a través de cursos de no menos 17 horas en control de IAAS y en técnicas
de vigilancia epidemiológica y supervisión.
∙ El análisis de la información se realiza en forma trimestral en conjunto con la enfermera
encargada del programa y evaluación del epidemiólogo.
∙ La enfermera CIAAS
∙ realiza visitas diarias a Laboratorio de Microbiología teniendo como referencia a los
cultivos solicitados y positivos.
∙ Se realiza una o dos visitas semanales a los servicios a todos los pacientes con
procedimientos invasivos.
∙ Revisión de protocolos actualizados + historia clínica para corroborar las notificaciones
que se analizan en conjunto con profesionales médicos y enfermeras (la frecuencia
depende de sí es un servicio crítico.)
DIFUSIÓN
Por Jefes de Servicio y/o coordinadores respectivos en reunión de jefaturas de evaluación de
calidad por servicio (participación de todo el comité de infecciones).
30
CAPITULO II: PREVENCIÓN DE INFECCIONES POR LOCALIZACIÓN
31
1 NORMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE VÍA RESPIRATORIA BAJA
INTRODUCCIÓN
La infección de vía respiratoria baja, es una de las infecciones intrahospitalarias más caras y de
mayor morbimortalidad en las instituciones de salud complejas. Entre las infecciones
intrahospitalarias que se presentan en las instituciones de salud privadas una de las más
frecuentes es la infección de la vía respiratoria baja que se asocia a procedimientos invasivos y
no invasivos.
Entre un 95 y un 70% que hacen NN, se considera que la colonización de la orofaringe y la

aspiración subsiguiente son los mecanismos patogénicos de la infección pulmonar. La
colonización, señalan los autores, pueden aumentar por la regurgitación, la neumonía
intrahospitalaria se asocia a: uso de ventilación mecánica, a procedimientos anestésicos y a
paciente postrado o neurológico.
La infección de vía respiratoria baja, se define como:

∙ Signos de condensación en radiografía de tórax, en un paciente que no lo tenía al ingreso.
∙ Un paciente que cambia la microbiología de la infección de vía respiratoria durante su
estadía hospitalaria.
∙ Fiebre.
∙ Signos y síntomas de dificultad respiratoria.
Es importante el cultivo microbiológico de tipo cuantitativo para el diagnóstico de neumonía.
RESPONSABLES:
Responsable de la aplicación: Jefatura (médico jefe y coordinador(a)) de cada servicio.

Responsable de la supervisión: Jefatura de servicio, Enfermera supervisora procesos IAAS.
Responsable de medición del indicador: Jefatura del servicio y Enfermera supervisora procesos
IAAS
32
1.1. NORMAS GENERALES.
∙ Utilizar técnica aséptica para la manipulación de todos los equipos de uso en terapia
respiratoria (desde los equipos de ventilación mecánica hasta los circuitos de anestesia y
nebulizadores).
∙ Usar fluidos estériles en los humidificadores y nebulizadores.
∙ Llenar los reservorios húmedos, inmediatamente antes de su uso. Ej: nebulizadores,

cascada de ventiladores.
∙ Eliminar el líquido que condensa en los corrugados de los respiradores evitando el reflujo
al reservorio.
∙ Cambiar entre paciente y paciente, los equipos de terapia respiratoria por otro nuevo.
∙ Utilizar los humidificadores de los equipos portátiles en forma exclusiva por paciente
(Fundamento: este tiene su vía respiratoria colonizada con microorganismos que son
diferentes y pueden resultar patógenos para otro paciente según su estado de inmunidad).
∙ Reducir al mínimo indispensable la aspiración de secreciones.
∙ Realizar la aspiración de secreciones por personal entrenado, con técnica aséptica,

guantes estériles en ambas manos y con asistencia de un ayudante.
∙ Cambiar entre paciente y paciente los dispositivos receptores de las secreciones del
paciente hospitalizado.
∙ Indispensable es aplicar como sistema de aislamiento las precauciones estándar en caso

de infección de la vía respiratoria.
33
∙ Realizar la intubación endotraqueal con técnica aséptica rigurosa (Fundamento: aunque
la orofaringe del paciente sea una cavidad contaminada, el tubo se puede contaminar con
la ropa de
1. La cama, del personal o manos del personal donde puede existir agentes oportunista
presentes en la unidad)
∙ La intubación endotraqueal debe ser realizada en el mínimo tiempo.
∙ Si durante cualquier procedimiento de manejo de la vía respiratoria se contamina el

material, el operador debe cambiar todos los materiales estériles antes de continuar con
el procedimiento.
∙ Siempre que sea posible, el paciente debe estar informado del procedimiento para lograr
su colaboración.
∙ En la aspiración de secreciones, se debe registrar en la historia clínica (médica o de

enfermería) el horario del procedimiento y la calidad y cantidad de la secreción aspirada
y el responsable.
∙ Es responsabilidad de los jefes de servicio y coordinadores capacitar y supervisar al

personal en las técnicas y en los riesgos de infección producidos por el no cumplimiento
de las normas.
∙ Todos los pacientes sometidos a Ventilación Mecánica deben ser vigilados a través del
protocolo de Vigilancia Epidemiológica.
∙ La traqueotomía se debe realizar en servicio de pabellón como técnica quirúrgica.
∙ En los pacientes con cirugía programada, sobretodo cirugía abdominal y torácica se debe
realizar kinesiterapia respiratoria en el preoperatorio.
34
∙ Es responsabilidad de los jefes de servicio supervisar la duración de la ventilación
mecánica y las causas de prolongación de esta.
∙ Todo paciente con alteración de consciencia, intubación endotraqueal o sonda enteral,

debe mantenerse con la cabecera de la cama en ángulo mínimo de 30 grados siempre
que no exista contraindicación médica.
∙ Todos los procedimientos invasivos de la vía aérea se deben realizar con material estéril
o sometidos a desinfección de alto nivel (ej: fibrobroncoscopios) y con técnica aséptica.
∙ Se debe mantener una higiene oral adecuada y programada según la necesidad, en todos
los pacientes (fundamento: la colonización orofaríngea se incrementa por la escasa
higiene oral, patología oral, presencia de sonda enteral y disminución del flujo salival).
∙ Es responsabilidad de los jefes de servicio y coordinadores cumplir y supervisar el

cumplimiento de estas normas.
Observaciones
En caso de que el paciente se encuentre con sonda de aspiración con sistema cerrado, el
operador debe realizar higiene clínica de manos antes del procedimiento y mantener la técnica
aséptica
35
1.2. NORMAS ESPECÍFICAS
1.2.1. NORMAS RELACIONADAS CON LA OXIGENOTERAPIA
DEFINICIÓN
Administración de oxígeno a la vía aérea del paciente a través de dispositivos invasivos o no
invasivos (nariceras, mascarillas, ventilador mecánico).
RESPONSABLES
Responsable de la indicación: Profesional médico
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería a cargo del paciente
Responsable de la supervisión: Coordinador(a) del servicio clínico. Supervisora procesos IAAS
Responsable del monitoreo del indicador: Coordinador(a) del servicio clínico. Supervisora
procesos IAAS
NORMAS:
∙ El oxígeno debe administrarse humidificado y temperado para evitar la sequedad y

enfriamiento de la vía respiratoria.
∙ Utilizar humidificadores de oxígeno desechables.
∙ Los humidificadores de oxígeno desechable se deben utilizar hasta que termina el agua
de dicho contenedor, si la indicación de oxigenoterapia continua, se instalará uno nuevo.
∙ En caso de utilizar humidificador no desechable se debe eliminar el excedente del

humidificador y llenarlo con solución estéril. Nunca rellenar. Y el excedente del matraz de
agua destilada debe eliminarse inmediatamente después de su uso.
∙ Todos los artículos que se utilicen para administrar oxígeno deben ser de uso individual
∙ Los artículos utilizados para oxigenoterapia no deben ser cambiados de rutina.
36
∙ Los nebulizadores de uso en pacientes sin vía aérea artificial deben ser cambiados cada
vez que se usen.
∙ Las mascarillas y nariceras utilizadas en pacientes cuyo uso fue suspendido, deben ser
eliminadas.
1.2.2. NORMAS RELACIONADAS CON LAS NEBULIZACIONES.
DEFINICIÓN
Administración de medicamentos a través de la vía aérea, en forma de aerosol, tanto en vía aérea
invadida como no invadida.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Técnico de enfermería.
Responsable de la supervisión: Profesional de enfermería a cargo del paciente.
Responsable del monitoreo del indicador: Coordinador(a) del servicio clínico, Enfermera
supervisora procesos IAAS
NORMAS
∙
∙ El procedimiento de nebulización es una indicación médica.
∙ Los equipos y materiales para realizar las nebulizaciones deben ser estériles y de uso
exclusivo del paciente.
∙ Las soluciones a utilizar, se deben preparar inmediatamente antes del procedimiento y

son de un uso, los restos de medicamentos preparados deben eliminarse.
∙ Los frascos de medicamento deben ser de uso exclusivo del paciente y se deben
almacenar de acuerdo a las instrucciones del fabricante
37
∙ Cada vez que se realice el procedimiento se debe cambiar el nebulizador.
∙ El operador debe realizar higiene clínica de manos antes y después del procedimiento y
mantener durante el proceso la técnica aséptica.
Procedimiento: NEBULIZACIONES.
Objetivo: Administrar medicamentos y humidificar la vía respiratoria con el fin de fluidificar las
secreciones para su fácil eliminación.
Responsable de la ejecución: Técnico de enfermería.
Equipo: Nebulizador, solución fisiológica estéril, medicamento indicado, flujometro de aire
comprimido, bandeja.
Técnica:
∙ Reúna el material.
∙ Realice higienización de manos.
∙ Prepare la nebulización en la estación de enfermería.
∙ Mantenga la técnica aséptica durante el procedimiento.
∙ Arme el nebulizador sin contaminar.
∙ Elimine las soluciones sobrantes.
∙ Traslade el material a la unidad del paciente sin contaminar.
∙ Acomode al paciente en posición semisentado.
∙ Higienice las manos.
∙ Conecte el nebulizador al aire comprimido.
∙ Verifique que la solución se nebulice.
∙ Instale el nebulizador al paciente y de nebulizar el tiempo necesario para cumplir la
indicación (10 minutos aproximadamente).
∙ Asegúrese de no suspender la terapia de oxígeno durante el procedimiento.
∙ Retire el nebulizador del paciente y elimínelo en el área sucia.
∙ Acomode al paciente.
∙ Retire el material y deseche el nebulizador.
∙ Registre el procedimiento.
38
1.2.3. NORMA DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN VÍA AÉREA.
DEFINICIÓN
Consiste en la invasión de la vía aérea del paciente en forma transitoria con el objetivo de limpiarla
y mantenerla permeable, permitiendo una adecuada ventilación pulmonar y prevención de
infección.
CRITERIO DE INDICACIÓN: de acuerdo a la necesidad del paciente.
RESPONSABLES:
Responsable de la indicación: Médico o profesional a cargo del paciente.
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería o kinesiología.
Responsable de la supervisión: Coordinador(a) del servicio, Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Coordinador del servicio, Supervisora procesos IAAS.
NORMAS
∙ La aspiración de secreciones deberá ser realizada por profesional entrenado.
∙ El procedimiento debe realizarse en forma aséptica, con ayudante y guantes estériles en

ambas manos.
∙ Deberá realizarse aspiración de secreciones a todo paciente que sea incapaz de movilizar
y eliminar secreciones, y a los que la cantidad de estas provoquen alteraciones en el
patrón respiratorio o pudieran obstruir a corto plazo la vía aérea.
∙ La aspiración de secreciones debe realizarse solo cuando el paciente lo requiera y no en

forma rutinaria.
∙ La aspiración de secreciones puede hacerla la enfermera sin indicación médica, según

necesidad del paciente.
∙ Cada vez que se realice aspiración de secreciones a un paciente, el procedimiento debe

quedar registrado en la historia clínica del paciente, indicando la hora, características de
las secreciones aspiradas y observaciones del procedimiento.
39
∙ Siempre que sea posible, el paciente debe estar informado del procedimiento para lograr
su colaboración.
∙ Los materiales a usar en el procedimiento (sondas de aspiración, guantes u otros) deben

ser estériles y de uso exclusivo del paciente.
∙ Los guantes de aspiración deben ser estériles y de un solo uso1
∙ La sonda de aspiración debe ser estéril y de un solo uso2
∙ Si durante el procedimiento se contamina parte del material, el operador debe cambiar los
materiales por otros estériles antes de continuar el procedimiento.
∙ La instilación de la vía respiratoria del paciente no tiene indicación y por lo tanto no debe
realizarse con el fin de fluidificar las secreciones. (Aumenta el riesgo de infección)
∙ La indicación de instilación es: Tubo tapado u obstruido.
∙ En caso necesario de instilación la preparación de la jeringa con suero fisiológico

y su manejo deben realizarse con técnica aséptica3
∙ La aspiración de secreciones a nivel nasal y bucal puede ser realizada por Técnico de
enfermería entrenado.
1
Definición DE GUANTES DE UN SOLO USO: Los guantes se utilizan durante todo el procedimiento, se deben cambiar si existe
contaminación de estos durante el procedimiento
2
Definición DE SONDA DE UN SOLO USO: Una vez ingresada la sonda a la vía aérea del paciente, esta debe eliminarse y cambiarse
por otra nueva estéril para volver a aspirar.
3
TECNICA ASEPTICA: PREVENIR LA CONTAMINACION DE MICROORGANISMOS.
Desinfectar el gollete de la ampolla de suero previo a abrirla, aspirar el contenido con jeringa y aguja, sin contaminar el embolo,
depositar la jeringa preparada en un riñón estéril manteniendo protegido el extremo estéril de la jeringa (punta).
40
Procedimiento: ASPIRACIÓN DE SECRECIONES DE VÍA AÉREA.
Objetivo: Mantener la vía aérea del paciente libre de secreciones para facilitar un adecuado
intercambio gaseoso.
Responsable de la ejecución. Profesional de enfermería o kinesiología con ayudante.
Equipo: Sonda de aspiración estéril, guantes estériles, conexión para la red de aspiración, frasco
para el contenido aspirado, circuito de aspiración , suero fisiológico para lavar el circuito de
aspiración (silicona), mascarilla con visor o lentes protectores.
Técnica:
∙ Reunir el material previa higienización de manos.
∙ Realizar higiene clínica de manos el operador y ayudante.
∙ Explicar el procedimiento al paciente.
∙ El paciente debe estar semisentado.
∙ El Ayudante debe colocarse guantes limpios.
∙ El Operador debe colocarse guantes estériles en ambas manos.
∙ Ayudante presenta sonda estéril al operador.
∙ Ayudante tomará el extremo del circuito de aspiración para conectar con la sonda
aspirativa en manos del operador.
∙ Ayudante debe abrir el sistema de aspiración
∙ Operador probará la intensidad de fuerza de aspiración.
En paciente en ventilación mecánica invasiva:

∙ Ayudante desconectará circuito de ventilación mecánica, cuidando de no contaminarlo.
∙ Operador procede a introducir sonda aspirativa a través del tubo endotraqueal sin aspirar
hasta el cálculo del largo del tubo y retirará aspirando.
∙ Eliminar sonda.
∙ Conectar el ventilador mecánico al paciente.
∙ Valorar la oximetría de pulso del paciente
∙ Repetir el procedimiento si es necesario, utilizando una sonda nueva.
En paciente sin ventilación mecánica invasiva:

∙ Retirar mascarilla o naricera al paciente
41
∙ Aspirar por la nariz introduciendo la sonda suavemente, sin aspirar aproximadamente 4 a
5 cms y luego retirar aspirando.
∙ Eliminar la sonda.
∙ Repetir el procedimiento por el otro orificio nasal con una sonda nueva.
∙ Oxigene al paciente.
∙ Repetir el procedimiento si es necesario, valorando oximetría de pulso del paciente.
∙ Luego aspirar la cavidad bucal con una nueva sonda.
∙ Elimine la sonda
∙ Lave la silicona con suero fisiológico y déjela libre de secreciones.
∙ Proteja el extremo de la conexión de silicona
∙ Retírese los guantes, operador y ayudante, (no manipule la unidad del paciente ni al
paciente con los guantes puestos) y realice higiene clínica de manos.
∙ Realice higiene de manos al finalizar la atención.
42
Procedimiento: ASPIRACIÓN DE SECRECIÓN NASAL Y BUCAL
Objetivo: Mantener la vía nasal y bucal del paciente libre de secreciones para facilitar un
adecuado intercambio gaseoso.
Indicación: Por profesional de enfermería a los pacientes con secreciones nasales o bucales que
por su condición no pueden eliminarlas por sí mismo.
Equipo: Sonda de aspiración estéril, guantes limpios, conexión para la red de aspiración, frasco
para el contenido aspirado, circuito de mangueras de aspiración (silicona), suero fisiológico,
mascarilla con visor o lentes protectores.
Técnica:
∙ Realice higiene de manos antes de reunir el material
∙ Reúna el material
∙ Coloque al paciente semisentado
∙ Explique el procedimiento al paciente
∙ Conecte el extremo distal de la sonda a la conexión de aspiración
∙ Compruebe el correcto funcionamiento del sistema de aspiración
∙ Realice higiene clínica de manos.
∙ Colóquese guantes
∙ Ayudante retira la mascarilla o naricera del paciente
∙ Introduzca suavemente la sonda por la nariz sin aspirar y retire aspirando.
∙ Elimine sonda
∙ Repita el procedimiento por el otro orificio nasal, con sonda nueva
∙ No introduzca la sonda más allá de la cavidad bucal.
∙ Oxigene al paciente
∙ Elimine sonda.
∙ Proceda a aspirar la cavidad bucal, con una sonda nueva
∙ Elimine la sonda de aspiración
∙ Lave la silicona aspirando suero y proteja el extremo de la silicona
∙ Retírese los guantes, operador y ayudante, realice higiene clínica de manos
∙ Realice higiene de manos y Registre el procedimiento.
43
1.2.4. NORMA DE LAVADO Y DESINFECCIÓN DEL LARINGOSCOPIO
DEFINICIÓN
El laringoscopio es un instrumento utilizado para facilitar la intubación del paciente y corresponde
a un artículo semi crítico ya que toma contacto con la mucosa de la vía aérea del paciente, por lo
tanto debe someterse a desinfección de nivel intermedio entre cada uso.
OBJETIVO
Disminuir el riesgo de IAAS entre pacientes.
INDICACIÓN
Cada vez que se utiliza el laringoscopio.
RESPONSABLE
Responsable de la indicación: Profesional de enfermería
Responsable de la aplicación: Técnico de enfermería.
Responsable de la supervisión: Coordinador(a) del servicio, Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Coordinador(a) del servicio, Supervisora procesos
IAAS.
NORMAS
∙ El laringoscopio debe ser lavado y sometido a desinfección de nivel intermedio cada vez
que se use.
∙ Para realizar el proceso de desinfección se debe tener en consideración las normas de

precauciones estándar (uso de guantes).
∙ Se debe eliminar la materia orgánica a través del proceso de limpieza del laringoscopio
previo a la desinfección de nivel intermedio.
∙ Se debe sumergir solo la hoja del laringoscopio en la solución con detergente enzimático.
44
∙ Se debe limpiar ampolleta y mango con compresa humedecida con detergente
enzimático.
∙ La limpieza del laringoscopio debe ser realizado con detergente enzimático, (sachet) para
este uso.
∙ Se realizará la desinfección de las hojas de laringoscopio y mango con alcohol al 70%.
∙ Se armará y probará el funcionamiento del laringoscopio una vez realizada su

desinfección.
∙ Se deberá almacenar el laringoscopio en su contenedor una vez realizado el lavado,

desinfección y esté seco hasta su nuevo uso.
Procedimiento: LAVADO Y DESINFECCIÓN DEL LARINGOSCOPIO.
Objetivo: Eliminación oportuna de microorganismos del laringoscopio una vez utilizado.

Equipo: Compresas limpias, detergente enzimático (sachet), guantes de procedimiento,
contenedor con tapa, agua corriente tibia, alcohol al 70%..
Técnica:
LAVADO DEL LARINGOSCOPIO.
∙ El procedimiento se realizará en el área sucia del servicio clínico.
∙ Realizar higiene clínica de manos.
∙ Colocarse guantes limpios.
∙ Retirar la ampolleta de la hoja del laringoscopio.
∙ Descontaminar con agua corriente la hoja del laringoscopio, retirando la materia orgánica,
utilizando una compresa. Preparar solución con detergente enzimático utilizando tres litros
de agua tibia*.
∙ Sumergir por 3 minutos la hoja del laringoscopio en la solución preparada.
∙ Limpiar por arrastre utilizando compresa.
∙ Enjuagar las hojas del laringoscopio con agua corriente.
45
∙ Limpiar el mango y ampolleta con compresa humedecida en la solución de detergente.
∙ Enjuagar el mango y ampolleta con compresa humedecida en agua corriente.
∙ Secar el laringoscopio (mango y hojas), especialmente en sitio de inserción de la
ampolleta.
∙ Retirarse los guantes de procedimiento y realizar higiene clínica de manos
DESINFECCIÓN DE LARINGOSCOPIO
∙ Utilice tórula limpia con alcohol al 70% para desinfectar la hoja, mango y ampolleta del
laringoscopio.
∙ Una vez seco del alcohol, coloque la ampolleta.
∙ Compruebe funcionamiento del laringoscopio antes de almacenar.
∙ Almacene el laringoscopio en su contenedor limpio.
*Dilución del Detergente enzimático

∙ Diluir 30cc (sachet) del Endozime AW PLUS* en contenedor con 3 litros de agua tibia.
∙ Mantener solución de detergente enzimático en contenedor cerrado.
∙ Eliminar solución con detergente enzimático cada 12 hrs.
1.2.5. NORMA DE ARMADO DE CIRCUITOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA.
DEFINICIÓN
El circuito de ventilación mecánica es un sistema de mangueras, filtros y conexiones que
comunica la vía aérea del paciente (invadida o no invadida) con el ventilador mecánico.
OBJETIVO
Prevenir la infección de vía aérea del paciente por contaminación de los circuitos de ventilación.
RESPONSABLE:
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería
Responsable de la supervisión: Coordinador(a) del servicio, Supervisora de procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Coordinador(a) del servicio, Supervisora de procesos
IAAS.
46
NORMAS
∙ El armado del set de ventilación mecánica debe realizarse inmediatamente antes de su

uso a fin de evitar la contaminación del circuito.
∙ El operador debe realizar higienización de manos previo a reunir el material.
∙ El operador debe realizar higiene clínica de manos previa al armado del circuito.
∙ Se debe realizar campo estéril amplio para armar el circuito (paño de campo estéril
extendido completamente).
∙ El procedimiento debe realizarse con ayudante.
∙ El ayudante debe realizar higienización de manos antes de presentar el material.
∙ Los circuitos de Ventilación mecánica no deben cambiarse de rutina, sino sujeto a criterios
de cambio.
∙ Los criterios de cambio de circuito de Ventilación Mecánica son:

 Contaminación accidental.
 Presencia de materia orgánica en el circuito.
 Suciedad visible.
 Desconexión del circuito por tiempo igual o superior a tres horas (ej. en weaning).
∙ Cada vez que se cambie el circuito, el profesional de enfermería es responsable de

registrar el cambio en el protocolo de vigilancia epidemiológica de neumonía asociada a
VM.
∙ Si durante el procedimiento se contaminara alguna de las partes del set, ésta debe ser
cambiada por otro estéril.
47
∙ Mientras se conecta el set de ventilación mecánica al paciente, el extremo distal debe
mantenerse protegido con guante o pulmón estéril.
Procedimiento: ARMADO DEL CIRCUITO DE VENTILACIÓN MECÁNICA.
Objetivo: Dar asistencia ventilatoria artificial al paciente que lo requiere.

Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería con ayudante.
Equipo: set de manguera estéril, campo estéril (paño de campo), agua destilada (en caso de
ventilador con reservorio de agua), filtro humidificador, guantes estériles.
Técnica:
∙ Limpiar el ventilador mecánico externamente antes de iniciar el armado del circuito.
∙ Higienizar las manos antes de reunir el material.
∙ Reunir el material necesario.
∙ Realizar higiene clínica de manos inmediatamente antes de iniciar el armado (operador y
ayudante).
∙ El operador se colocará guantes estériles y armará el campo para recibir el material.
∙ El ayudante presentará el material, teniendo precaución de no contaminar.
∙ El operador protegerá con guante estéril la zona del set de mangueras que estará en
contacto con la vía aérea del paciente.
48
∙ El operador debe ensamblar cada una de las partes del set de mangueras, teniendo
precaución de no contaminar los puntos de conexión, si se contamina alguna de las piezas
del set, ésta debe ser reemplazada por otra estéril
∙ El operador conectará el circuito armado al ventilador mecánico.
∙ Conectado el set completo al ventilador, el operador procederá a colocar agua destilada
estéril en la cascada del ventilador, si corresponde, con técnica aséptica.
∙ El operador realizará prueba del ventilador, sin contaminar.
∙ Realizada la prueba debe dejar protegido el extremo del circuito en forma estéril (guante
o pulmón) hasta ser instalado al paciente.
∙ Retirarse los guantes.
Conexión al paciente:
∙ Colocarse guantes limpios (operador y ayudante)
∙ Una vez asegurado el buen funcionamiento del ventilador, conectar al paciente
incorporando el filtro humidificador y manteniendo técnica aséptica.
∙ Retirar los guantes y realizar higiene clínica de manos. Registrar el procedimiento.
49
1.2.6. NORMA RELACIONADA CON LOS CIRCUITOS DE ANESTESIA.
INTRODUCCIÓN: las recomendaciones en manejo de circuitos de anestesia indican que la

desinfección de nivel intermedio está indicada para la prevención de infecciones respiratorias
asociadas con el uso de estos.
OBJETIVO
Prevenir las infecciones respiratorias a través de circuitos de anestesia.
RESPONSABLE
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería, Técnico de enfermería entrenado.
Responsable de la supervisión: Coordinador(a) del servicio, Supervisora de procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Coordinador(a) del servicio, Supervisora procesos
IAAS.
NORMAS
∙ Los circuitos de anestesia deben ser sometidos a desinfección de nivel intermedio (DNI)
entre paciente y paciente
∙ Se debe mantener la técnica aséptica para el armado y manejo del circuito
∙ Los circuitos de anestesia deben instalarse inmediatamente antes de su uso.
∙ Es responsabilidad del funcionario que prepara la máquina de anestesia verificar las

condiciones del material (indemnidad del envoltorio y visiblemente limpio).
∙ La máquina de anestesia debe ser sometida a una limpieza entre cirugías.
∙ La limpieza de la máquina debe ser realizada según la indicación del fabricante o con
algún detergente neutro. Debe ser desinfectada solo en caso de presencia de algún fluido
corporal (después de la limpieza) con alcohol al 70%.
50
1.2.7. NORMA DE MANEJO DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA.
DEFINICIÓN
La ventilación mecánica constituye un soporte ventilatorio y de oxigenación a aquellos pacientes
que por determinadas condiciones, pulmonares o no, so son capaces de realizar una ventilación
pulmonar adecuada en forma espontánea. Se realiza en dos modalidades, con apoyo invasivo y
no invasivo.
Criterios de indicación: Se definen de acuerdo al tipo de ventilación mecánica, invasiva y no

invasiva
OBJETIVO
Prevenir infecciones de la vía aérea del paciente realizando un correcto manejo del paciente
sometido a ventilación mecánica.
RESPONSABLES
Responsable de la indicación: Profesional médico.
Responsable de la aplicación: Profesional médico y de enfermería.
Responsable de la supervisión. Jefe y Coordinador(a) del servicio, Supervisora de procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefe y coordinador(a) del servicio, Supervisora de
procesos IAAS.
NORMAS GENERALES
∙ La indicación de ventilación mecánica, la definición de los parámetros y la decisión de

retiro del ventilador, son de responsabilidad médica.
∙ El profesional de enfermería es el responsable de armar, instalar y vigilar el

funcionamiento de la Ventilación Mecánica.
∙ El circuito de mangueras y anexos que forman parte del ventilador deben ser estériles.
51
∙ El armado del set de Ventilación mecánica debe realizarse inmediatamente antes de su
uso.
∙ Se debe utilizar técnica aséptica para el armado del circuito de Ventilación Mecánica.
∙ El circuito de Ventilación mecánica no debe cambiarse de rutina, sino sujeto a criterios de

cambio.
∙ Los criterios de cambio de circuito de Ventilación Mecánica son:
∙ Contaminación accidental.
∙ Presencia de materia orgánica en el circuito.
∙ Suciedad visible.
∙ Desconexión del circuito por tiempo igual o superior a tres horas
∙ Mal funcionamiento
∙ En etapa de destete de la VM, ya sea invasiva o no invasiva, el circuito del ventilador

puede permanecer desconectado del paciente y debidamente protegido, un máximo
de tres horas, pasado este tiempo, se debe instalar un circuito nuevo.
∙ Debe estar definido el uso de filtro humidificador y filtro bacteriano para cada tipo de
Ventilación Mecánica.
∙ Todo paciente en Ventilación Mecánica debe permanecer en ángulo mínimo de 30 grados

de elevación de la cabecera de la cama.
∙ Todo paciente en ventilación Mecánica debe tener protocolo de vigilancia epidemiológica

en su historia clínica de enfermería.
52
∙ Es responsabilidad del profesional de enfermería a cargo del paciente completar los datos
del protocolo de vigilancia epidemiológica.
1.2.8. NORMA DE MANEJO DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
DEFINICIÓN
La ventilación mecánica invasiva corresponde a aquel tipo de ventilación que se aplica
directamente en la vía aérea invadida del paciente, ya sea a través de tubo endotraqueal o
traqueostomía. La incidencia de neumonía aumenta en 1% por cada día de ventilación mecánica
invasiva y se ha estimado que el riesgo de tener neumonía es 21 veces mayor en este grupo de
pacientes. Se define neumonía asociada a ventilación mecánica a aquella que aparece 48 horas
después de la conexión al ventilador mecánico.
OBJETIVO
Prevenir infecciones respiratorias bajas en pacientes con ventilación mecánica invasiva.
CRITERIOS DE INDICACIÓN
Es una indicación médica basada en la evaluación clínica, radiológica y gasométrica del paciente,
cuyos criterios de indicación deben estar definidos en cada servicio de paciente crítico.
RESPONSABLES
Responsable de la supervisión. Jefe y Coordinador(a) del servicio, Supervisora de procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinador(a) del servicio, Supervisora
procesos IAAS.
53
NORMAS GENERALES
∙ Los criterios de indicación de ventilación mecánica deben estar definidos en cada servicio
de paciente crítico.
∙ Debe existir en cada servicio un protocolo médico de manejo de paciente en Ventilación

mecánica invasiva.
∙ Las precauciones universales son fundamentales en el manejo del paciente en ventilación

mecánica a modo de prevención de neumonía.
∙ Los artículos utilizados en VM invasiva entre paciente y paciente deben ser sometidos a
DAN o esterilización.
∙ El ventilador se debe someter a un procedimiento de limpieza y desinfección de acuerdo

a las necesidades.
∙ Todos los ventiladores deben estar al día en las mantenciones preventivas.
∙ Los circuitos de VM no se deben cambiar por rutina.
∙ Se debe mantener la caída por gravedad del circuito espiratorio con el fin de evitar reflujo
hacia la vía respiratoria del paciente.*.
∙ Todo paciente en ventilación mecánica debe mantenerse en ángulo de elevación de la

cabecera mínimo de 30°, siempre que no tenga una contraindicación médica.
∙ La aspiración de secreciones de la vía aérea debe ser realizada por profesional entrenado
(enfermera, matrona y kinesiólogo).
∙ La aspiración de secreciones debe realizarse solamente ante la presencia de estas, sin

una frecuencia rutinariamente establecida.
54
∙ Rutinariamente se debe verificar el lugar de la sonda de alimentación a fin de pesquisar
desplazamiento de esta y por consiguiente evitar el riesgo de aspiración.
∙ Se deben tener protocolos médicos de sedación y de destete en las unidades de cuidados
intensivos, con el fin de reducir la duración de la ventilación mecánica.
∙ El cafómetro o calibrador de presión del cuff del tubo endotraqueal (instrumento para
medir presión del cuff) y el espirómetro debe limpiarse y desinfectarse con alcohol al 70%
cada vez que se utilicen.
∙ Cuando se realice cualquier procedimiento al paciente en VM que implique dejar en ángulo

180 grados, se debe aspirar la vía aérea y secreciones subglóticas previamente.
∙ Se debe mantener libre de secreciones subglóticas al paciente en ventilación mecánica.
1.2.9. NORMA DE INSTALACIÓN Y MANEJO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL
DEFINICIÓN.
El tubo endotraqueal corresponde a un dispositivo invasivo en la vía aérea del paciente que
permite mantener la permeabilidad de la vía aérea asegurando una oxigenación adecuada al
paciente que en forma natural no puede realizar eficazmente el proceso de la respiración.
OBJETIVO DE LA NORMA: Prevenir infecciones de vía aérea relacionadas con el manejo del
tubo endotraqueal.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Profesional médico (instalación) y de enfermería (manejo).
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinador(a) del servicio clínico. Supervisora procesos
IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinador(a) del servicio clínico. Supervisora
procesos IAAS.
55
NORMAS
∙ La técnica de intubación traqueal debe ser realizada exclusivamente por el profesional

médico.
∙ El procedimiento debe ser asistido por enfermera y auxiliar de enfermería.
∙ Se debe preferir la vía orotraqueal a la nasotraqueal (aumenta el riesgo de infección por

sinusitis).
∙ El procedimiento se debe realizar en forma aséptica y teniendo presente el concepto de

precauciones estándar.
∙ Los materiales a usar en el procedimiento deben ser estériles, de un uso y de uso

exclusivo del paciente.
∙ Si durante el procedimiento se contamina parte del material, el operador debe cambiar los
materiales por otros estériles antes de continuar el procedimiento
∙ Siempre que se realice el procedimiento de intubación traqueal, debe prepararse el set

para aspiración de secreciones, con material estéril y de uso exclusivo del paciente.
∙ En caso de intubación fallida, se puede utilizar el mismo tubo por segunda vez,
manteniéndolo en el campo estéril.
∙ Si la intubación se realiza con dificultad, se debe oxigenar al paciente, ventilando con

ambú entre uno y otro intento por intubar
∙ La fijación del tubo endotraqueal se debe realizar alrededor de la cabeza con una cinta o
gasa. El tubo debe seguir el eje normal de la tráquea para evitar úlceras intratraqueales
56
∙ Cada vez que se realice el procedimiento de intubación, se debe consignar en la historia
clínica del paciente la hora, grado de dificultad y alguna observación importante si
corresponde.
∙ La enfermera deberá registrar en evolución de enfermería el procedimiento e iniciar la

hoja de protocolo de vigilancia epidemiológica en esta localización si corresponde (al
conectar a ventilación mecánica).
∙ Se debe realizar registro diario, en la hoja de control clínico del paciente, del nivel de altura
donde se debe encontrar la fijación del tubo.
∙ Para evitar que el paciente muerda el tubo y se obstruya, debe colocarse una cánula de
mayo en caso necesario
∙ Durante la permanencia del tubo, el cuff o balón de neumotaponamiento, solo se debe

desinflar para monitorizar la presión, previa aspiración de la boca y por el profesional
de enfermería.
∙ Deben estar definidos los límites de presión de inflado del balón de neumotaponamiento
o cuff del tubo endotraqueal, en cada unidad de paciente critico (adulto, pediátrico,
neonato)
∙ El cambio del sistema de fijación del tubo endotraqueal es de responsabilidad del

profesional de enfermería.
∙ Se debe asegurar la permeabilidad, manteniendo el tubo endotraqueal libre de

secreciones y vigilando parámetros del ventilador mecánico cuando corresponda.
∙ Antes de retirar el tubo endotraqueal, se bebe explicar al paciente el procedimiento en

caso que las condiciones lo permitan.
57
∙ Previo al retiro del tubo se debe aspirar secreciones traqueales y luego por boca antes de
desinflar el cuff.
∙ Si el paciente se encuentra con sonda nasogástrica, esta debe aspirarse antes de intubar
y antes de extubar con el fin de evitar vómitos o aspiración de contenido gástrico.
Procedimiento: INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.

Objetivo: Instalar dispositivo invasivo para permitir asistencia ventilatoria artificial o mantener
permeable la vía aérea del paciente.
Responsable de la ejecución: Profesional médico (operador), Profesional de enfermería y
técnico de enfermería (ayudantes).
Equipo: Tubos endotraqueales de diferentes calibres, set de aspiración, campo estéril (paño de
campo), lubricante estéril, ambú y conexión a oxígeno, guantes estériles y limpios, mascarilla y
lentes protectores, laringoscopio.
Técnica:
∙ Realizar higiene de manos antes de reunir el material.
∙ Armar el ambú con el sistema de oxigenación en funcionamiento.
∙ Armar el set de aspiración asegurando su funcionamiento.
∙ El operador realizará higiene clínica de manos inmediatamente antes del procedimiento.
∙ El operador se colocará guantes estériles y armará un campo con paño estéril.
∙ Ayudante comprobará funcionamiento del cuff del tubo endotraqueal con una jeringa, sin
contaminar.
∙ El operador recibe el tubo endotraqueal dejándolo sobre el campo estéril mientras
visualiza la vía aérea
∙ Se presenta el laringoscopio al operador.
∙ Visualizada la vía aérea el operador procede a la instalación del tubo.
∙ La enfermera realizará aspiración de secreciones si es necesario.
∙ Realizar apoyo de oxigenación con ambú entre intentos de intubación.
∙ Una vez instalado el tubo, inflar el cuff con aire, utilizando jeringa.
∙ Ambucear a través del tubo para que el médico verifique la correcta posición del tubo.
∙ Una vez verificada la posición realizar la fijación del tubo endotraqueal.
∙ Comprobar la presión del balón de neumotaponamiento con cafómetro.
58
∙ Conectar a la ventilación mecánica si está indicado.
∙ Registrar el procedimiento.
Procedimiento: RETIRO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL.

Objetivo: Retirar el tubo endotraqueal del paciente finalizada la indicación médica.
Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería o kinesiología (operador), y Técnico
de enfermería (ayudante)
Equipo: Set de aspiración, campo estéril (paño de campo), ambú y conexión a oxígeno, guantes
limpios, mascarilla y lentes protectores, carro de paro (por la posibilidad de requerir reintubación
inmediata).
Técnica:
Informe al paciente, en forme simple, de las características del procedimiento.
Realizar higiene con alcohol gel.
Reunir el material (equipo para aspirar boca y equipo para aspirar tubo).
Realice higiene clínica de manos y colóquese guantes de procedimientos.
Aspire las secreciones bucales.
Desinfle el cuff y suelte la fijación.
Con otra sonda aspirativa aspire la vía respiratoria a través del tubo endotraqueal y retire el tubo
suavemente sin dejar de aspirar.
El ayudante conectará al paciente al nuevo método de oxigenoterapia indicada.
Retirarse los guantes.
Realizar higiene clínica de manos.
59
1.2.10. NORMA DE MANEJO DE TRAQUEOSTOMÍA.
DEFINICIONES.
Traqueostomía: Una traqueotomía es una técnica quirúrgica que permite la comunicación directa
de la tráquea y vías respiratorias bajas con el exterior a través de un “estoma”. Este orificio va a
permitir la colocación de una cánula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente
permitirá el paso del aire y/o la conexión a equipos de ventilación mecánica si fuera necesario.
Cánula externa o endocánula: Es la parte que mantiene abierta el traqueostoma y que permite
la comunicación entre la tráquea y el aire exterior. Presenta una aleta de fijación a través de la
cual puede fijarse al cuello del paciente.
Cánula interna o camisa: Consiste en un dispositivo hueco que se coloca en el interior de la

cánula madre para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Evita el recambio de la cánula
madre cuando se ocluye su luz con secreciones.
OBJETIVO DE LA NORMA
Prevenir infecciones respiratorias bajas relacionadas con el manejo de la traqueotomía.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Profesional médico (técnica quirúrgica) y de enfermería (manejo).
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinador(a) del servicio clínico. Supervisora procesos
IAAS
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinador(a) del servicio, Supervisora
procesos IAAS.
NORMAS
∙ La traqueotomía debe ser realizada por profesional médico capacitado.
∙ La traqueotomía programada debe ser realizada en pabellón.
60
∙ Para el manejo de la Traqueostomía deben utilizarse los mismos criterios que para el
manejo de vía aérea artificial.
∙ Tanto para el paciente conectado como para el no conectado a ventilación mecánica se

debe utilizar material estéril y técnica aséptica.
∙ La piel peri- estoma debe mantenerse limpia y seca.
∙ Se debe mantener la fijación de la cánula externa con sistema de cinta alrededor del cuello
a fin de evitar desplazamiento de esta.
∙ El cambio de las cánulas debe ser realizado por profesional entrenado.
∙ El cambio de la cánula externa debe ser de acuerdo a las necesidades del paciente y al
objetivo médico.
∙ El cambio de la cánula interna se realiza de acuerdo a la necesidad del paciente y con un

máximo de tiempo de 24 horas.
∙ La curación del estoma debe realizarse mínimo una vez al día y según necesidad.
∙ Las cánulas de las traqueotomías, tanto externas cono internas, son artículos de uso único
(DUU) (desechables).
∙ La decanulación del paciente debe estar normada en cada servicio, según corresponda.
Procedimiento: CURACIÓN DE LA TRAQUEOSTOMÍA

Objetivo. Mantener seca y limpia la piel que rodea el estoma.
Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería a cargo del paciente.
Equipo: Guantes limpios y estériles, equipo de curación, suero fisiológico, tórulas, gasa o apósito
transparente estéril, cinta de tela para fijación.
61
Técnica.
∙ Informe al paciente de las características del procedimiento.
∙ Con guantes limpios, previa higiene de manos, retire los apósitos o gasas sucias.
∙ Retírese los guantes, realice higiene clínica de manos y colóquese guantes estériles.
∙ Limpie con suero fisiológico, retire costras si las hay.
∙ Observe si existen signos de infección local.
∙ Coloque apósito estéril o gasa estéril sobre la piel seca.
∙ Cambie la cinta de fijación si es necesario.
∙ Retirar el material sucio de la unidad.
∙ Retírese los guantes y realice higiene clínica de manos.
Procedimiento: FIJACIÓN TRADICIONAL DE LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA

Objetivo: Evitar la movilización de la cánula externa.
Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería.
Equipo: Cinta suave (tela), guantes limpios.
Técnica:
∙ Informe al paciente del procedimiento.
∙ Utilice guantes limpios.
∙ Desate la cinta antigua y ate en un extremo de la cánula la nueva cinta, pase la cinta por
detrás del cuello y ate la cinta en el otro extremo de la cánula, asegure la tensión suficiente
para evitar desplazamiento y úlceras en la piel.
∙ Si la primera fijación está hecha con puntos a la piel, éstas deben cortarse y fijar con cinta
alrededor del cuello.
Nota: El cambio de cánula (interna y externa) se describe en la norma técnica.
62
1.2.11. NORMA DE MANEJO DE PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO
INVASIVA.
DEFINICIÓN
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se define como la aplicación de un soporte
ventilatorio con presión positiva sin mediar el uso de una vía aérea artificial, utilizando una
máscara facial o dispositivo similar. Su objetivo es mejorar el intercambio gaseoso, disminuir el
trabajo ventilatorio y evitar la intubación.
OBJETIVO DE LA NORMA
Prevenir infecciones respiratorias bajas en pacientes con VMNI.
CRITERIOS DE INDICACIÓN
Es una indicación médica cuyos criterios de indicación deben estar definidos en cada servicio.
RESPONSABLES
Responsable de la supervisión. Jefe y Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinador(a) del servicio. Supervisora
procesos IAAS.
NORMAS
∙ La indicación de VMNI y la definición de los parámetros ventilatorios son de
responsabilidad médica.
∙ Los criterios de indicación deben estar claramente establecidos en cada servicio (paciente
adulto y paciente pediátrico).
∙ El profesional de enfermería es el responsable de armar, instalar y vigilar el

funcionamiento de la VMNI.
63
∙ El profesional de enfermería es el responsable de confeccionar y completar en forma
diaria el protocolo de seguimiento de paciente con VMNI.
∙ Los circuitos de mangueras del ventilador deben ser estériles, las interfaces son
sometidas a proceso de desinfección de nivel intermedio, excepto las cánulas de CPAP
que deben ser estériles.
∙ Los circuitos del ventilador NO deben cambiarse de rutina, sino según criterios de cambio
(los mismos que se utilizan en VM Invasiva).
∙ En pacientes con VMNI intermitente, el circuito debe ser cambiado al cumplir las Tres
horas sin uso.
∙ En los pacientes adultos y pediátricos con VMNI debe utilizarse Filtro bacteriano entre el
ventilador y el circuito de mangueras
∙ En paciente neonato no se utiliza filtro bacteriano.
∙ En pacientes pediátricos y neonatos se usa cascada humidificadora.
∙ Cuando se utilice interface nasal o nasobucal, deben protegerse las zonas de apoyo de
acuerdo a procedimientos internos definidos en cada servicio.
∙ Si las condiciones del paciente lo permiten, este debe ser desconectado de la VMNI como
máximo cada seis horas para realizar cuidados de aseo y lubricación de piel y mucosas
64
1.3 TABLA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE ARTÍCULOS DE USO EN
TERAPIA RESPIRATORIA
PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
Artículo oxigenoterapia Procedimiento Observaciones
Nariceras Aseo de cavidades: movilizar y limpiar Pacientes con nariceras

DNI de uso crónico, cambio en
caso necesario
Mascarillas Uso único e individual No cambiar de rutina
Nebulizadores Uso individual Cambiar en cada
Uso desechable. nebulización
Aerocámara de puff Uso individual
DNI
Humidificadores Uso desechable No rellenar
Ambú uso individual Proceso centralizado
DNI
Laringoscopio Limpieza y desinfectar después de cada DNI CON ALCOHOL AL
uso
70%
Cánulas mayo De un uso.
Desechables
Conexión de silicona Cambiar con el cambio de receptal y No olvidar lavar con suero
entre paciente y paciente. Fisiológico el trayecto
Uso individual. después de cada uso.
Manejo de receptales Uso individual

Aspiración de Guantes estériles en ambas manos Técnica aséptica
secreciones No usar reservorio
pacientes sin vía aérea húmedo
artificial Sonda de un uso
Aspiración de Profesional más ayudante Técnica aséptica
secreciones pacientes Guantes estériles en ambas manos
con vía aérea artificial Sonda de un uso
Instilación Solo cuando hay obstrucción del tubo La instilación cuando se

endotraqueal. realiza de rutina está
Uso de Técnica aséptica. contraindicada.
Frecuencia de aspiración Solo en caso necesario. Sonda estéril de un uso.
Auscultar al paciente previo a la Técnica aséptica.
aspiración.
Cambio de circuito de Solo en caso necesario. El profesional debe
ventiladores invasivos y Ajustarse a criterios de cambio registrar en la hoja de
no invasivos vigentes. protocolo de vigilancia
Estériles e individuales. epidemiológica el cambio
del circuito y la causa del
cambio.
65
1.4 Indicadores
Indicador Nivel de cumplimiento de las norma general de prevención de

infección respiratoria baja
Formula Número de observaciones que cumplen con la norma en un periodo
Total de observaciones realizadas en el mismo periodo x 100
Meta 95% de las observaciones cumplen con la norma
Justificación Prevención IAAS. Seguridad clínica
Periodicidad Semestral
Jefatura médica y coordinador(a) de servicio. Enfermera supervisora
Responsable
procesos
Informar a Enfermera de C.IAAS
Indicador Nivel de cumplimiento de las normas de prevención de IRB1

Formula Numero de observaciones que cumplen con la norma en un periodo
Justificación Prevención IAAS
Periodicidad Trimestral
Coordinadora del servicio, auditora de procesos de prevención de
Responsable IAAS
Informar a Enfermera de CIAAS
Indicador Nivel de cumplimiento de la técnica de aspiración de

secreciones de vía aérea
Formula Número de observaciones en que se realiza la aspiración de
secreciones según el procedimiento descrito en la norma, en un
periodo determinado
Total de observaciones5 realizadas en el mismo periodo x 100
Meta 95% de las observaciones cumplen con la técnica según la norma
Justificación Prevención IAAS
Coordinadora del servicio , auditora de procesos de prevención de
Responsable
IAAS
1
Se evaluara en forma periódica cualquier aspecto de la norma de acuerdo a las necesidades del servicio (Ej.: oxigenoterapia,
nebulizaciones, uso de endocanulas y/o manejo de traqueotomías).
66
1.5 VISACIÓN: NORMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN VÍA RESPIRATORIA
BAJA
Director Medico Director de Área Director

Calidad Técnica de Área Proyectos
y Registros Clínicos
Dr. Antonio Vukusich C. Sra. Pilar Muñoz C. Dr. Francisco Olivari P.
67
2 NORMAS PARA PREVENIR INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO
INTRODUCCIÓN
Estudios realizados en la década del año 2000, en Chile, demuestran que las ISQ 5 incrementan
los días de hospitalización del paciente y los costos asociados entre los cuales se encuentran:
días extras, uso de Antibióticos, ínter consulta a especialidades, exámenes, insumos. Costos que
se pueden calcular, sin embargo existen costos que no se pueden calcular como la falta de
productividad, el sufrimiento personal, familiar entre otras cosas. Para el equipo de salud es
importante que conozcan que la mayoría de las ISQ se originan durante el procedimiento mismo.
Después de la cirugía si ha habido cierre primario de la herida se producen muy pocas infecciones
El primer reservorio de microorganismos que causa ISQ es la flora endógena del paciente, la cual
contamina la herida por contacto directo. Por esto, la preparación del paciente debe ser rigurosa,
con el objeto de disminuir la carga microbiana en la piel, intestino, el tracto genital, de acuerdo a
la cirugía será sometido.
Es determinante, también, la contaminación erógena de las heridas, especialmente en lo que se
refiere a procedimientos quirúrgicos que invaden tejidos estériles.
El equipo quirúrgico constituye la fuente primaria de patógenos en el pabellón y esto se debe a
la difusión de una gran cantidad de microorganismos de la piel. En este aspecto las prácticas de
atención relacionadas con la prevención de ISQ deben tener a todos los cirujanos involucrados
en la protección de los pacientes a través de la prevención de ISQ. Solo de esta manera se podrá
controlar y disminuir el riesgo de ISQ.
En Chile la vigilancia nacional está implementada para detectar infección de herida operatoria
(IHO), Para analizar correctamente nuestra tasa de infecciones, y para poder compararla con la
presentada por otros servicios quirúrgicos, hay que unificar los criterios diagnósticos y las
definiciones relacionadas con la infección intrahospitalaria. También es relevante conocer los
factores de riesgo de los pacientes en cada institución.
5ISQ: infección del sitio quirúrgico
68
DEFINICION
Para notificar la presencia de IHO se tienen que cumplir los siguientes criterios6:
Criterio I
Presencia de pus en la incisión quirúrgica, incluido el sitio de salida de drenaje por contrabertura,
con o sin cultivos positivos dentro de los primeros 30 días de la intervención quirúrgica.
En caso de implantes se considera IAAS hasta un año relacionado con la operación.
Criterio II
Existe el diagnóstico médico de infección de herida operatoria registrado en la historia clínica. No
debe existir ninguna evidencia de que dicha infección estuviera presente, o se estuviera
incubando, en el momento del ingreso.
No se considerarán en esta categoría: abscesos de puntos de sutura, peritoneo ni otras cavidades
u órganos internos, episiotomía ni quemaduras.
Factores de riesgo
Únicamente se puede considerar como factor de riesgo a aquellas variables que tienen una
relación independiente y significativa con el desarrollo de una IHO,
El conocimiento de dichos factores de riesgo permite estratificar adecuadamente las distintas
intervenciones que realizamos, lo que nos permitirá controlar las infecciones de una forma más
racional.
También facilita la adopción de medidas preventivas de la IHO que irán dirigidas a disminuir la
posibilidad de contaminación del sitio quirúrgico (medidas de asepsia y antisepsia), a mejorar el
estado general o local del paciente o a evitar la transformación de la contaminación en infección
(profilaxis antibiótica).
El riesgo de IHO se encuentra determinado por tres factores principales al momento de la incisión
quirúrgica:
1. La cantidad y tipo de microorganismos que se encuentren contaminando el sitio de la
incisión
2. Las condiciones de la herida al final de la intervención determinadas por la técnica
quirúrgica y diagnóstico de ingreso del paciente.
3. La susceptibilidad del huésped, es decir, la capacidad intrínseca del paciente de
defenderse de la contaminación microbiana
6El Ministerio de Salud (MINSAL)
69
Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología ASA
El riesgo es establecido por el anestesista, según el estado físico general del paciente, y es
reconocido como un riesgo intrínseco de infección:
1. Paciente saludable.
2. Paciente con enfermedad sistémica leve.
3. Paciente con enfermedad sistémica grave que no lo inhabilita.
4. Paciente con enfermedad sistémica grave que lo inhabilita.
5. Paciente con pronóstico de muerte en las próximas 24 horas, sea o no sometido al acto
quirúrgico.
La asignación del paciente a la clase 3, 4 o 5 de ASA agrega un punto al índice de riesgo de
infección.
De lo anterior se desprende que los factores que pueden influir en la aparición de una IHO pueden
ser: Del huésped (atribuibles al propio paciente), de la atención clínica (atribuibles a las prácticas
de atención) o ambientales (atribuibles al entorno físico).
Factores de riesgo
Del huésped
Factores poco o no modificables al momento de la intervención como son: diabetes, nicotinita,
uso de esteroides, desnutrición, preoperatorio prolongado o colonización con Staphylococcus
aureus
De la atención clínica
Factores muy importantes y modificables al momento de la intervención como son:
1. La preparación de la piel.
2. Campo quirúrgico.
3. Lavado quirúrgico de manos del equipo Quirúrgico.
4. Profilaxis antibiótica.
5. Mantención de la Técnica Aséptica intraoperatoria.
6. Esterilización del instrumental.
7. Técnica del Cirujano
70
ETIOLOGIA
No se han apreciado cambios en la distribución de los microorganismos causantes de las IHO

durante la última década. Los más frecuentes siguen siendo Staphylococcus aureus, coagulasa
negativos, Escherichia coli y Enterococcus sp, pero están aumentando los microorganismos
multirresistentes, posiblemente como reflejo de la mayor gravedad o inmunodeficiencia de los
enfermos quirúrgicos, o del uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro.
El principal reservorio de los microorganismos que producen las IHO es la flora endógena del
paciente. Otra posible fuente es la colonización desde focos infecciosos del paciente, alejados
del sitio quirúrgico. La otra fuente de infecciones es la contaminación exógena a partir del
personal de quirófano, del instrumental quirúrgico o del propio pabellón.
El tipo de germen causante de la IHO será diferente según cuál sea su origen. Cuando la infección
surge por contaminación exógena o endógena a partir de la piel del propio paciente, los gérmenes
más frecuentes suelen ser los Gram positivos. Si surge por contaminación desde el tubo digestivo
del propio paciente, son más frecuentes los Gram negativos y los anaerobios.
71
2.1 NORMAS GENERALES PARA PREVENIR INFECCIONES DE SITIO QUIRURGICO
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Jefatura de pabellón y de servicio clínico según corresponda.
Responsable de la supervisión: Jefatura del servicio y Supervisora procesos IAAS.
Responsable de medición del indicador: Jefatura del servicio y Supervisora procesos IAAS.
NORMAS
∙ Los pabellones quirúrgicos deben disponer de aire filtrado, monitoreado regularmente.
∙ Todo el personal que ingrese a la zona de pabellones debe utilizar gorro que cubra
completamente el pelo.
∙ La mascarilla debe usarla todo el personal que ingresa a un pabellón funcionando
∙ La mascarilla debe cubrir totalmente la boca y la nariz.
∙ Todos los procedimientos quirúrgicos que invadan cavidades estériles, deben ser
realizados con material estéril.
∙ Los pacientes que se someten a cirugías deben tener el mínimo tiempo de estadía
preoperatoria.
∙ Es necesario que los pacientes quirúrgicos se traten los focos infecciosos antes de las
cirugías, en caso de no ser posible, el profesional médico y de enfermería es el
responsable de documentar en la anamnesis los focos infecciosos detectados
(infecciones de piel, dentales, urinarias, y otros).
∙ La profilaxis antibiótica es responsabilidad del médico anestesista y esta se debe realizar

durante la inducción anestésica.
72
∙ Todo el equipo quirúrgico debe realizar higiene quirúrgica de manos antes de la cirugía
(cirujano, ayudantes (1,2), arsenalera).
∙ El vello de la zona operatoria, no debe ser removido a menos que sea estrictamente
necesario (que interfiera la realización de la cirugía).
∙ En caso de que la presencia de vello en la zona operatoria interfiera con la cirugía se debe
realizar remoción del vello no invasiva (no rasurar, sólo cortar vellos con maquina o tijera).
∙ Como antisépticos de la piel, usar productos derivados de la clorhexidina, o derivados del

alcohol.
∙ Siempre se debe lavar la piel con jabón antiséptico (jabón de clorhexidina antes de aplicar
el antiséptico (Clorhexidina tópica).
∙ El cirujano debe esperar que el Antiséptico se seque antes de realizar la incisión
∙ Se debe mantener la “técnica aséptica” durante toda la intervención quirúrgica.
∙ El equipo quirúrgico debe usar ropa quirúrgica impermeable o en caso contrario usar
pechera impermeable estéril bajo la bata.
∙ No debe mezclarse en la mesa quirúrgica el material estéril con el material no estéril.
∙ El instrumental estéril que se utilice en las cirugías debe ser esterilizado en la institución.
∙ El personal que se desempeña en el servicio de pabellones debe estar capacitado en

temas de prevención y control de IAAS
∙ El cumplimiento de las normas y capacitación continua del personal es responsabilidad

de las jefaturas.
73
∙ Debe realizarse limpieza y desinfección de los pabellones entre cada intervención (mesa
quirúrgica, piso, mesones de trabajo).
∙ Se debe minimizar el flujo de personal hacia y desde el pabellón que está funcionando.
∙ El número de observadores debe ser supervisado por las jefaturas y no debe exceder de
3 personas.
∙ El servicio de pabellón deben mantener un sistema actualizado de Vigilancia

epidemiológica post alta de las cirugías que se consideran trazadoras de la calidad de
atención de pabellón: Hernias, artroscopias, todos los implantes, laparoscopias biliar y
ginecológica, cirugía biliar tradicional, cesárea y parto vaginal, trasplantes, cirugía
cardiovascular.
∙ Esta Vigilancia Epidemiológica post alta, se debe realizar de acuerdo a las normas
vigentes de Clínica Dávila, y la o el paciente siempre debe ser contactado por un
profesional.
74
2.2 NORMAS ESPECÍFICAS
2.2.1 Normas de preparación pre-operatoria del paciente antes de ingresar a pabellón.
RESPONSABLES.
Responsable de la indicación: Profesional de enfermería a cargo del paciente.
Responsable de la aplicación: Técnico de enfermería
Responsable de la supervisión: Coordinadora del servicio, Supervisora de procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Coordinadora del servicio, Supervisora procesos IAAS.
NORMAS
∙ La preparación pre-operatoria de un paciente consiste en:

a. Ducha matinal con jabón neutro, si las condiciones del paciente lo permiten.
b. Baño en cama en caso de que el paciente no se pueda movilizar.
c. Corte del vello de la zona operatoria, en caso necesario y de acuerdo a las normas
locales.
∙ El profesional a cargo del paciente debe revisar que la piel del paciente esté limpia, antes
de ingresar a pabellón (especialmente el sitio quirúrgico)
∙ La preparación inmediata de la piel se debe realizar en el pabellón inmediatamente antes

de la cirugía.
∙ El pincelado de la zona operatoria lo debe realizar el médico cirujano. Éste debe esperar
que la solución se seque antes de realizar la incisión.
∙ El antiséptico utilizado debe ser Clorhexidina 2%, tanto la solución jabonosa o espumante
para lavar como la Clorhexidina 2% tópica para aseptizar (pincelar).
75
∙ En las cirugías de oído y ojos no se debe utilizar derivados de la clorhexidina, por la
toxicidad del producto, sólo lavar el área por arrastre mecánico con agua y jabón neutro,
en caso de suciedad, y si es posible aplicar alcohol 70%.
∙ El vello de la zona operatoria no debe ser removido a menos que sea estrictamente
necesario (que obstaculice la cirugía), en caso de remoción esta debe ser no invasiva,
utilizando tijeras o máquina que corte el vello de la superficie de la piel, sin dañar el estrato
corneo.
Justificación: El rasurado invasivo, con máquina de afeitar o con hoja de bisturí aumenta el
riesgo de infección de herida operatoria
76
2.2.2 Normas relacionadas con el manejo del instrumental externo
DEFINICIÓN. Se refiere a aquel instrumental que llega consignado desde fuera de Clínica Dávila
y a aquel que es de propiedad del cirujano, para una determinada cirugía.
RESPONSABLES
Responsable de la indicación: Profesional médico., cirujano
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería de pabellón
Responsable de la supervisión: Coordinadora de Pabellón, Supervisora procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Coordinadora de pabellón, Supervisora procesos IAAS
NORMAS
∙ Los cirujanos que realicen intervenciones con instrumental de su propiedad deben
esterilizarlo en la institución (Clínica Dávila).
∙ Es responsabilidad de los profesionales jefes de servicio y/o clínicos de pabellón informar

al equipo quirúrgico de las normativas de la clínica.
∙ Si los pacientes fueren sometidos a una cirugía con instrumental o material esterilizado
fuera de la clínica., esto debe ser informado al cirujano y debe quedar consignado en la
historia clínica del paciente.
77
2.2.3 Normas relacionadas con artículos críticos desechables
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería Y Coordinadora del servicio.
Responsable de la supervisión: Coordinadora de Pabellón y Esterilización. Supervisora de
procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Coordinadora de pabellón y esterilización.
Supervisora procesos IAAS.
NORMAS
∙ El material crítico (aquel que invade cavidades estériles) desechable por definición es
desechable (de un solo uso).
∙ Si el servicio requiere de su reutilización, esto debe ser evaluado y autorizado por el

Comité de Infecciones Intrahospitalarias.
∙ La enfermera responsable del servicio de esterilización debe documentar :

a. Procesos de lavado
b. Secado.
c. Método de reesterilización.
d. Número de reúso del artículo.
∙ Se reesterilizará un artículo desechable cuando se abrió y no se utilizó, dependiendo del

método de esterilización inicial.
∙ Se reesterilizará un artículo desechable cuando fue evaluado y aprobado por el Comité

de IAAS, con un documento de respaldo validado por el Director Médico. Su aprobación
implica que el articulo reprocesado permite la limpieza, reesterilización y funcionalidad
como si fulera de 1º uso7.
7Ver Hoja de evaluación
78
2.2.4 Normas de uso de prótesis e implantes
RESPONSABLES:
Responsable de la aplicación: Jefe y Coordinadora de Pabellón
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinadora de Pabellón. Supervisora procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Coordinadora de pabellón. Supervisora procesos IAAS
NORMAS
∙ Las prótesis e implantes que deben ser esterilizados en la institución, deben tener control
biológico negativo antes de ser utilizadas.
∙ Las prótesis que vienen esterilizadas de fábrica deben tener el envase indemne de tal
forma de asegurar su esterilidad. Y debe tener claramente identificado en su envase:
∙ Método de esterilización.
∙ Fecha de vigencia.
∙ Control químico correspondiente al método de esterilización utilizado.
∙ Los jefes de servicio son los responsables de difundir estas normativas y asegurar su
cumplimiento
∙ Los profesionales clínicos son los responsables de cumplir esta normativa cada vez que
se realice una cirugía con implante.
79
2.2.5 Norma de profilaxis antibiótica
En caso de indicación de antibiótico profiláctico, éste debe ser administrado durante la inducción
anestésica por el profesional de anestesia
INTRODUCCION
Uno de los objetivos del programa de infecciones intrahospitalarias es el control de
antimicrobianos, y la justificación se basa en varios aspectos como el tema de la resistencia. Hay
evidencias de que el uso de antimicrobianos induce resistencia o al menos se asocia a la
emergencia de resistencia en los hospitales. Sabemos que en los hospitales donde se utilizan
más antimicrobianos hay más resistencia. Y que en los servicios clínicos donde se usan más
antimicrobianos, ella es mayor. Si restrinjo el uso de antimicrobianos, disminuyo la resistencia.
También sabemos que hay una proporción del uso de antimicrobianos que es muy inapropiado,
personas que no requieren un antimicrobiano, lo reciben. Lo que implica exponer a la persona a
efectos adversos, que rara vez medimos, pérdida de recursos y la posibilidad de estar generando
o favoreciendo la aparición de resistencia sin necesidad de haberlo hecho.
La infección quirúrgica es todavía una importante causa de morbilidad y mortalidad entre los
pacientes hospitalizados, debido no sólo a las características del propio paciente sino también a
las del hospital, del equipo quirúrgico y de la intervención.
El presente documento pretende dar las recomendaciones básicas que deben cumplir los
profesionales implicados en el acto quirúrgico para disminuir las infecciones intra hospitalarias
derivadas de la cirugía9.
9Categoría IA Se especifican las normas que recomienda el CDC (Centers for Desease Control and Prevention) en las
siguientes categorías: epidemiológico y experimental bien diseñado
80
RESPONSABLES
Responsable de la indicación: Profesional médico anestesista
Responsable de la aplicación: Profesional médico anestesista
Responsable de la supervisión: Jefe médico del servicio, Supervisora procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Jefe médico del servicio, Supervisora procesos IAAS
NORMAS GENERALES
∙ El antibiótico para profilaxis debe ser administrado muy próximo al inicio de la cirugía. El
momento ideal es la inducción anestésica.
∙ Administrar una sola dosis de antibiótico, excepto si se utilizan antibióticos de vida media
corta (< 1 hora) y la cirugía dura más de tres horas.
∙ Habitualmente la profilaxis se realiza por vía intravenosa, pero se pueden utilizar

antibióticos orales con buena disponibilidad siempre que el paciente no tenga alteraciones
gastrointestinales.
∙ La profilaxis por vía oral se administra 1- 2 horas antes de la cirugía y preferiblemente

antes de la premedicación.
∙ La dosis antibiótica utilizada en profilaxis es igual que la dosis empleada en tratamiento.

No se reducirá en caso de insuficiencia renal.
∙ La norma de profilaxis tendrá una vigencia máxima entre 3 – 5 años.
∙ Solo será modificado en caso que cambie la microbiología.
∙ El servicio escogerá las cirugías que evaluará incorporando aquellas que como: Hernias
con y sin malla, artroscopias, Hernia del núcleo pulposo(HNP), Histerectomía vaginal
(HTM vaginal) y en general aquellas que tienen mayor cantidad de factores de riesgo de
la atención hospitalaria, como por ejemplo, Colecistectomía Laparoscópica, Hernias
inguinales con y sin malla.
81
PROCEDIMIENTOS PARA LOS CUALES NO SE RECOMIENDA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
1. Procedimientos dentales sin sangramiento

2. Intubación bronquial
3. Broncoscopio flexible
4. Timpanostomía
5. Cesárea electiva, sin trabajo de parto
6. Cateterización uretral
7. Legrado uterino: diagnóstico o terapéutico.
8. Esterilización
9. Inserción/ remoción DIU
10. Cateterismo o angioplastia
11. Inserción de Marcapasos transitorio
12. Procedimiento Hemodinámico
13. Biopsia
14. Procedimientos urológicos sin bacteriuria. Si hay bacteriuria, ésta debe ser tratada
82
2.2.6 Normas para el cumplimiento de la técnica aséptica en la prevención de infección
de sitio quirúrgico
A). Uso de material e instrumental estéril
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación. Jefe y Coordinador(a) de Pabellón
Responsable de la supervisión. Jefe y Coordinador(a) de Pabellón, Supervisora procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Jefatura de Pabellón y Supervisora procesos IAAS.
NORMAS GENERALES
∙ Todos los procedimientos quirúrgicos que invadan cavidades estériles, deben ser
realizados con material estéril.
∙ El instrumental utilizado en las cirugías debe ser esterilizado en la institución. En caso de

instrumental externo este debe ser procesado en CLINICA.
∙ Para manipular el material estéril se debe realizar higiene clínica de manos o higiene con
alcohol gel.
∙ Sólo los miembros del equipo quirúrgico vestidos con ropa quirúrgica estéril y guantes
estériles, deben manipular el material estéril.
∙ Todo el instrumental que será usado en una cirugía debe estar estéril de acuerdo a las
normas vigentes.
∙ Los materiales estériles, cuyos envoltorios no se encuentran indemnes o están húmedos

deben ser retirados.
∙ Los materiales estériles que caen bajo el nivel de la cintura de algún miembro del equipo
quirúrgico, que cuelgan de los bordes de la mesa de instrumental y del campo quirúrgico,
se consideran contaminados.
83
∙ Todos los insumos que van a la mesa quirúrgica deben ir en doble empaque.
∙ La Pabellonera debe hacer entrega del material estéril a la arsenalera, de acuerdo a las
normas y procedimientos de “presentación del material estéril”.
∙ El armado de la mesa quirúrgica debe realizarse inmediatamente antes de la cirugía
B) Normas relacionadas con arsenalera.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación. Arsenalera
Responsable de la supervisión. Coordinadora de Pabellón. Supervisora procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Coordinadora de Pabellón. Supervisora procesos
IAAS.
NORMAS:
∙ La mesa de la arsenalera debe tener un campo impermeable estéril (hule estéril) antes
del paño de campo.
∙ La arsenalera debe preparar la mesa cuando el paciente y el equipo médico se encuentren

en pabellón.
Si por alguna razón la arsenalera tiene que esperar con la mesa armada debe cubrirla con una
sábana estéril. el tiempo máximo de espera con la mesa armada sin el paciente en la sala de
operaciones, es de 15 minutos, pasado este tiempo, la mesa y ropa quirúrgica se considerarán
contaminados y debe cambiarse.
84
C) Normas con relación al uso de campos estériles
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Enfermera a cargo del pabellón
Responsable de la supervisión Coordinadora de Pabellón. Supervisora procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Coordinadora de Pabellón. Supervisora procesos
IAAS.
NORMAS:
∙ Se considera campo estéril, la ropa individual o en paquetes que debe colocarse sobre el
campo quirúrgico.
∙ Los campos estériles deben colocarse una vez que la solución antiséptica usada en la piel
del paciente, esté seca.
∙ Se deberá verificar que los paquetes de ropa tengan fecha de esterilización vigentes y los
controles químicos, estén virados.
∙ Todos los equipos que no puedan someterse a un proceso de esterilización o desinfección

de alto nivel, deben estar protegidos con fundas estériles para ser usados. En el campo
operatorio, como por ejemplo:
a. Cámara de cirugía Laparoscópica y Artroscopía: funda de cámara
b. Microscopio – funda de microscopio
c. Equipo de rayos: funda de género
85
D) Normas en relación con el uso de gorro y mascarilla.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación. Todo el equipo de salud del Pabellón
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinadora de Pabellón. Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador. Jefe y Coordinadora del servicio. Supervisora
procesos IAAS.
NORMAS:
∙ El uso de gorro es obligatorio para todas las personas que circulan o permanezcan en las
áreas restringidas, semirestringidas y salas de operaciones. Este debe cubrir todo el pelo
∙ El uso de mascarilla es obligatorio para todas las personas que permanezcan en la sala
de operaciones. Esta debe cubrir totalmente la nariz y boca.
∙ La mascarilla se debe cambiar cada vez que se comience una nueva cirugía.
∙ La mascarilla no se debe portar en el cuello, si se ha dejado de usar, debe cambiarse por

una nueva
86
E) Normas relacionadas con el uso de drenajes
OBJETIVO
Prevenir la infección de sitio quirúrgico del paciente a través de la puerta de entrada del drenaje.
RESPONSABLES
Responsable de la indicación: Profesional médico, cirujano
Responsable de la aplicación: Profesional médico (instalación) y de Enfermería (manejo)
Responsable de la supervisión: Jefe y coordinadora de Pabellón. Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: jefe y Coordinadora del Pabellón. Supervisora
procesos IAAS.
NORMAS GENERALES
∙ Todos los drenajes deben manejarse a circuito cerrado.
∙ Es responsabilidad de la enfermera de pabellón, supervisar el cumplimiento del manejo

correcto de drenajes, en el paciente que egresa de pabellón.
∙ Los drenajes de paciente neurológico deben ser a circuito cerrado que impidan cualquier
manipulación del personal que atienda al paciente
87
2.2.7 Norma de higiene quirúrgica de manos
INTRODUCCION
La higiene de las manos es sencilla y es la medida más efectiva para prevenir la colonización y
posterior transmisión de microorganismos entre pacientes y del personal a pacientes
Las manos limpias son manos seguras porque previenen infecciones al evitar la diseminación de
microorganismos oportunistas, los cuales utilizan como vehículo las manos del personal de salud
afectando la seguridad de nuestros pacientes Con este fin Clínica Dávila ha iniciado a partir del
año 2009, una intensa campaña de Higiene de manos ,que incluye:
1. Actualización de guías, procedimientos y tips de promoción de higiene de manos a través

de póster y dípticos
2. Entrenamiento del equipo de salud.
3. Mejora en los insumos disponibles para una higiene de manos más eficiente y efectiva.
4. Supervisión directa a través de jefes de servicio de las practicas correcta de higiene de

manos.
5. Auditoria de procesos incluyendo indicadores de estructura, que garantiza la existencia

de los insumos y accesos correctos en los servicios clínicos y de apoyo.
6. Auditoría de procesos que incluye en como lo hacemos y si aprovechamos esta tecnología

de punta en forma correcta.
7. Auditoria de resultados incluye el nivel de cumplimiento de esta práctica tan importante y

básica para la protección de los pacientes y personal. Estos indicadores de resultado son
transversales, y se miden por servicio y estamento
88
La prácticas son sencillas pero, es relevante la supervisión permanente por parte de todos los
profesionales ya que este sencillo procedimiento, seduce de tal manera que es fácil caer en la
tentación de obviar algún paso .A continuación actualizamos la norma de Higiene quirúrgica de
manos, que cuenta con pasos que son secuenciales y que si alguno de estos pasos está ausente
o falla, ponemos en riesgo la salud de nuestros pacientes, recordando que la HQM9 es un
procedimiento que forma parte de la técnica aséptica en cirugías y procedimientos invasivos
donde se manipula, tejido, instrumental o artículos clínicos estériles
OBJETIVO: Eliminar la flora microbiana transitoria y parte de la flora profunda de la piel de las
manos, especialmente uñas y espacios interdigitales a través del arrastre mecánico de
microorganismos por el agua y jabón, más el uso de antisépticos de efecto residual10
Aplica a: Todos los médicos, cirujanos, arsenaleras, profesionales del equipo de salud.
RESPONSABLES:
Responsable de aplicación: Médicos -Cirujanos, profesionales del equipo de salud
Responsable de supervisión: Jefes de Servicio, Coordinadores (as)
Responsable del monitoreo del indicador Coordinadores (as), Auditora de procesos de
prevención IAAS
DEFINICIÓN: Higiene Quirúrgica de Manos, es aquel procedimiento que se realiza como parte
de la técnica aséptica antes de un procedimiento invasivo que involucre manipular material estéril
que penetre en los tejidos, sistema vascular o cavidades normalmente estériles.
9HQM = Higiene quirúrgica de manos

10Alcohol + Clorhexidina
89
NORMAS
∙ La deben realizar todos los miembros del equipo quirúrgico (cirujanos, ayudantes,
arsenaleras) que están en contacto con el campo operatorio.
∙ Se debe realizar previo a procedimientos invasivos que son realizados en algunos

servicios como: instalación de vías venosas centrales, drenaje pleural, instalación de
catéteres, marcapasos transitorios y lo que involucre manipular material estéril que
penetre a los tejidos o sistemas vasculares., procedimientos diagnósticos o terapéuticos
Imagenológicos
∙ Se debe realizar con jabón antiséptico AC aprobado por el comité de IIH.
∙ La duración de la HQM es de 1 minuto, e incluye limpieza de uñas más higiene Clínico de

manos previo a la aplicación del Antiséptico AC.
∙ El procedimiento se debe repetir antes de cada cirugía partiendo con la higiene clínica de
manos11.
∙ Asegúrese que las manos estén bien secas, así el Jabón antiséptico (AC) así fijará más
rápidamente
11Higiene con agua y jabón neutro
90
OPORTUNIDADES DE LA HIGIENE QUIRURGICA DE MANOS.
1. Previo a todas las cirugías.

2. Previo a la realización de procedimientos críticos:
∙ Instalación de VVC.
∙ Instalación de drenajes.
∙ Instalación de líneas arteriales.
∙ Instalación de catéter epidural.
∙ Procedimientos diagnósticos y terapéuticos Imágenes
PROCEDIMIENTO:
1. Retire Joyas y accesorios.
2. Limpie uñas con accesorio para estos fines.
3. Realice Higiene clínico de manos con agua y Jabón neutro.
4. Seque prolijamente sus manos12.
5. Sobre las manos limpias y secas aplique 2 ml del producto (Antiséptico AC) en la palma.
a. Impregne las uñas con movimientos rotatorios.
b. Con el producto restante en su mano aplique en el antebrazo contrario (15
segundos).
12Asegúrese que las manos estén bien secas, así el Jabón antiséptico (AC) así fijará más rápidamente
91
6. Aplique nuevamente 2ml en la mano contraria y realice el mismo procedimiento (15
segundos).
7. Friccione ambas manos con lo que queda del producto hasta que se seque
completamente. Luego puede colocarse los guantes.
Agente químico utilizado: antiséptico AC

Tiempo: 1 minuto
Consideraciones Importantes:
1. La higiene quirúrgica de manos siempre debe ser precedida de una higiene clínica con
agua y jabón neutro.
2. El personal que realiza Higiene quirúrgico de manos, debe usar uñas cortas, limpias y sin
esmalte.
3. Las manos deben estar libre de joyas.
4. Las áreas de las manos en donde se encuentra mayor número de microorganismos son
entre los dedos y bajo las uñas.
5. Las manos agrietadas favorecen la colonización con flora microbiana transitoria.
6. En caso de manos con lesiones cutáneas o agrietadas el personal debe abstenerse de la

atención directa del paciente hasta el restablecimiento de su piel.
92
2.2.8 Norma de Higiene Clínica de Manos
DEFINICIÓN
Corresponde al lavado de manos por arrastre con agua y jabón de pH neutro.
DURACIÓN: 30 segundos
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Todo el equipo de salud
Responsable de la supervisión: Jefatura del servicio. Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefatura de servicio. Supervisora procesos IAAS.
NORMA GENERAL
∙ La higiene clínica de manos debe ser realizada por todo el personal del equipo de salud,
en aquellas oportunidades en las que se requiere.
∙ Se debe realizar siempre con jabón neutro.
∙ Debe tener una duración de 30 segundos.
Indicaciones
∙ Previo a la higiene quirúrgica de manos.
∙ Previo a la preparación y administración de medicamentos por vía parenteral.
∙ Previo a la instalación de dispositivos endovenosos periféricos.
∙ Previo a la toma de exámenes de sangre (directos o a través de dispositivos
intravasculares).
∙ Previo a la instalación de catéter urinario o realización de cualquier procedimiento invasivo
como aspiración de secreciones de vía aérea, previo a tacto vaginal, previo a realizar una
curación.
∙ Posterior al contacto con fluidos corporales.
∙ Posterior al retiro de guantes.
∙ Antes y después de atender a un paciente colonizado o infectado con Clostridium difficile.
Procedimiento: HIGIENE CLÍNICA DE MANOS
93
Objetivo: Eliminar la flora microbiana transitoria mediante el arrastre mecánico de
microorganismos con agua y jabón neutro
Equipo: Agua y jabón neutro, papel desechable
Técnica:
∙ Retire joyas y accesorios
∙ Abra la llave de agua y humedezca las manos y 2/3 de antebrazos
∙ Agregue la dosis correcta de Jabón neutro en las manos según dosificador.
∙ Friccione las manos, especialmente entre los dedos y antebrazos.
∙ Limpie uñas
∙ Enjuague prolijamente dejando escurrir el agua desde los dedos hacia los codos
∙ Seque con toalla de papel las manos y luego los antebrazos
∙ Cierre la llave utilizando la toalla de papel, para evitar contaminar las manos limpias.
Observación: El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.
94
2.2.9 Normas relacionadas con el manejo de la planta física y el ambiente
Las medidas de la planta física están recomendadas por fuerte racionalidad, estas son:
∙ Presión positiva intra Pabellón.
∙ Aire filtrado con al menos 15 recambios por hora.
∙ Mantener pabellón con puertas cerradas, durante la cirugía
∙ Restringir acceso al pabellón cuando esté funcionando.
∙ Controlar el tránsito de personas (restringir).
∙ Supervisar y documentar el aseo Terminal de pabellones (limpieza húmeda y aspiración),
especificando frecuencia
NORMAS RELACIONADAS CON EL USO DEL CUBRECALZADO

∙ El cubre calzado debe usarse solo con fines de protección del zapato frente al riesgo de
salpicaduras con fluidos corporales o sangre.
∙ El personal que se desempeña en pabellones debe usar zapato de circulación interna
NORMAS DE ASEO TERMINAL DE PABELLON
DEFINICIÓN:
Aseo Terminal: Es la limpieza que se realiza en todas las unidades del pabellón central,
diariamente en las salas de operaciones una vez finalizada la tabla operatoria programada
OBJETIVO de la técnica: Mantener la limpieza y desinfección del recinto quirúrgico.
RESPONSABLES:
Responsable de la indicación: Profesional de enfermería
Responsable de la aplicación: Auxiliar de servicio y Auxiliar de aseo
Responsable de la supervisión. Profesional de enfermería y Coordinadora del servicio.
Supervisora de procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Coordinadora del servicio. Supervisora procesos IAAS.
95
NORMA GENERAL
Se debe realizar una vez al día, en las salas de operaciones y una vez por semana en todo el
recinto quirúrgico.
∙ Limpieza: es la eliminación mecánica por arrastre de agentes infecciosos y sustancias
orgánicas de las superficies, en las cuales los microorganismos pueden encontrar
condiciones favorables para sobrevivir o multiplicarse, esta debe ser realizada con
detergentes desinfectantes.
NORMAS DE ASEO RECURRENTE DE LOS PABELLONES
DEFINICIÓN
Aseo recurrente es la limpieza que se realiza en todos los pabellones, entre una cirugía y otra.
RESPONSABLES
Responsable de la indicación: Profesional de enfermería.
Responsable de la aplicación: Auxiliar de aseo.
Responsable de la supervisión: Coordinadora del servicio. Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Coordinadora del servicio. Supervisora procesos IAAS
NORMAS GENERALES
∙ Después de realizada una intervención debe realizar siempre el aseo recurrente
∙ El próximo paciente ingresará a la sala de operaciones después de realizado el aseo
∙ Se limpia murallas y techos sólo si hay evidencia de suciedad en ellas o presencia de
fluidos corporales. El tiempo mínimo es de 15 minutos.
Actividades de la Pabellonera en el aseo recurrente:

∙ Retirar el instrumental y trasladarlo a la sala de lavado
∙ Eliminar la basura corriente y cortopunzante, según norma.
∙ Aplicar solución detergente desinfectante en la superficie a limpiar cuidadosamente sobre
los accesorios de la mesa quirúrgica, equipos y lámpara, y retirar el detergente.
∙ Retire el material del pabellón.
∙ El Pabellón debe permanecer limpio, desinfectado y ordenado.
∙ Armar la mesa quirúrgica y ubique los equipos en la bodega
96
2.3 Indicadores
Nivel de cumplimiento de la norma DE PREVENCIÓN DE

Indicador
INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO
Número de observaciones que cumplen con la norma de Prevención de
Formula infecciones de sitio quirúrgico en un periodo determinado
Justificación Seguridad clínica- Prevención IAAS
Responsables Jefatura del servicio13 – Supervisora de procesos IAAS
Nivel de cumplimiento de la norma de PREPARACIÓN

Indicador
PREOPERATORIA DE LA PIEL del paciente
Número de observaciones que cumplen con la norma de preparación
Formula preoperatoria de piel, en un periodo determinado.
Responsables Jefatura del servicio – Supervisora de procesos IAAS
Nivel de cumplimiento de la norma de PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Indicador
QUIRÚRGICA
Número de observaciones que cumplen con la norma de Profilaxis
quirúrgica: momento, antibiótico y dosis correctos, en un periodo
Formula determinado.
13Jefatura del servicio= Médico jefe y Coordinadora del servicio
97
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de TÉCNICA ASÉPTICA para
prevenir ISQ
Número de observaciones que cumplen con la norma de Técnica aséptica
Formula intrapabellón, en un periodo determinado.
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de higiene quirúrgica de manos14
Número de observaciones que cumplen con la técnica de higiene

Formula quirúrgica de manos, en un periodo determinado.
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de higiene de manos:

MOMENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS.
Número de observaciones que cumplen con Los momentos de la higiene
Formula de manos, en un periodo determinado.
14Mínimo 30 observaciones
98
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma relacionada con el USO DE
DRENAJES
Número de observaciones que cumplen con la norma de uso de drenajes,
Formula en un periodo determinado.
2.4 Visación: normas de prevención de sitio quirúrgico

99
3 NORMA DE USO DE ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES.
DEFINICIONES
Antiséptico: Agente químico que elimina o inhibe el crecimiento de microorganismos y está
especialmente formulado para su aplicación en piel o tejidos animados.
Desinfectante: Agente químico que se aplica sobre objetos inanimados, que elimina
microorganismos patógenos.
OBJETIVOS
1. Prevención de infecciones, a través del uso correcto del antiséptico en la preparación de
piel del paciente antes de una cirugía o procedimiento invasivo.
2. Conocer los desinfectantes en uso en la institución y su objetivo.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Profesionales médicos y de enfermería
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinadora del servicio. Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinadora del servicio. Supervisora
procesos IAAS.
NORMAS GENERALES
∙ Todos los antisépticos y desinfectantes deben ser aprobados por el Comité de IAAS. Estos
deben mantenerse en su presentación comercial
∙ No deben efectuarse variaciones ni trasvasijes al nivel de los Servicios.
∙ No deberán rellenarse los envases. Deben eliminarse los excedentes.
∙ Los frascos deben salir desde farmacia etiquetados con el nombre del producto, volumen
y concentración de éste y fecha de vencimiento.
∙ Los antisépticos deben ser utilizados SOLO EN PIEL SANA
∙ Para el lavado quirúrgico de manos debe utilizarse Antiséptico AC.
∙ Para el lavado Clínico de manos debe utilizarse Jabón neutro.
∙ Para el lavado y preparación preoperatoria de la piel debe utilizarse antisépticos
aprobados por el Comité de IAAS.(derivados de la Clorhexidina)
100
LISTADO DE ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES EN USO
ANTISÉPTICOS
∙ Clorhexidina al 2% jabonosa. (Lavado)
∙ Clorhexidina al 0,5 - 2% uso tópico. (Para pincelar)
∙ Alcohol 70º - Alcohol gel.
∙ Antiséptico AC15.
∙ Solución Povidona 10% para uso externo en zonas cercanas a los ojos.
DESINFECTANTES
∙ Amonio cuaternario (para limpieza y desinfección de superficies).
∙ Alcohol 70% (para superficies y/o equipamientos delicados)
INDICACIONES DE USO DE ANTISÉPTICOS

∙ Higiene quirúrgica de manos: Antiséptico AC.
∙ Lavado quirúrgico de la piel previo a la cirugía. Preparación piel previa a cirugía: derivados
de la clorhexidina. Aseo de la piel y aseptización con agente químico de la misma línea.
∙ Aseptización de piel previa a punciones venosas periféricas: alcohol 70º.
∙ Preparación piel previo instalación catéter venoso central: Aseo de la piel con
Clorhexidina jabonosa y aseptización de la piel con Clorhexidina de uso tópico.
15Antiséptico AC en base a alcohol – Clorhexidina
101
INDICACIONES DE USO DE DESINFECTANTES
Desinfección de superficies (paredes, pisos, baños, muebles): Derivados de amonio cuaternario.
Desinfección de chatas, urinales, artículos de aseo: Solución de Amonio cuaternario
Desinfección ampollas, tapas goma de medicamentos, envases suero: Alcohol 70%
Desinfección de Fonendoscopios, termómetros, laringoscopios.: Alcohol 70%
LISTADO DE ANTISEPTICOS, DESINFECTANTES Y DETERGENTES VIGENTES AL AÑO

2009
ANTISÉPTICOS
Antisépticos Uso Servicios que lo requieren

Solución ∙ Higiene quirúrgica de ∙ Pabellones
antiséptica AC manos
∙ Unidades de Paciente Crítico
∙ Áreas de procedimiento
diagnóstico, terapéutico e
invasivos
Clorhexidina ∙ Preparación de la piel ∙ Todos los servicios
alcohólica 2% previo a procedimientos
invasivos
Alcohol 70% ∙ Uso en piel sana ∙ Todos los servicios Clínicos y de
(ej:curación catéteres) apoyo
∙ Preparación de la piel,
previo a las punciones
102
DESINFECTANTES
Desinfectantes Uso Servicios

Limpiador Limpieza y desinfección de
desinfectante superficies de áreas Todos los servicios clínicos y de
amonio clínicas (reservorio apoyo a pabellones
cuaternario inanimado)
Desinfección de alto nivel
de equipos para
CIDEX OPA Endoscopía
procedimientos
endoscópicos
Cloro 12% Blanqueo de loza Central alimentación
Alcohol 70%
Desinfección de equipos
de alto costo y artículos no Todos los procedimientos deben
críticos: estar normados
laringoscopio DNI (desinfección de Nivel
Equipos de oxigenoterapia intermedio), debe realizarse
mascarillas de oxígeno centralizado
Ambú
DETERGENTES
Detergentes Uso Servicios

Jabón de PH Higiene clínica de manos Todos los servicios clínicos y de
neutro para la apoyo
higiene de
manos
Detergente Lavado de instrumental y Esterilización

enzimático artículos médicos Endoscopía
103
Indicador
Nivel de cumplimiento de LA NORMA DE USO DE ANTISÉPTICOS Y

Indicador
DESINFECTANTES
Formula Número de observaciones que cumplen con la norma de uso de
antisépticos y desinfectantes, en un periodo determinado.
Visación:norma de uso de Antisépticos y Desinfectantes

104
4. NORMAS DE HIGIENE QUIRÚRGICA DE MANOS
DEFINICIÓN: Es aquel que se realiza antes de un procedimiento invasivo que involucre manipular
material estéril que penetre en los tejidos, sistema vascular o cavidades normalmente estériles.
OBJETIVO: Eliminar la flora microbiana transitoria y parte de la flora residente de la piel,

especialmente uñas y espacios interdigitales.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Profesional médico, de enfermería, arsenaleras.
Responsable de la supervisión: Jefe y coordinadora del servicio. Supervisora procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinador del servicio. Supervisora procesos
IAAS.
NORMAS GENERALES
∙ La higiene quirúrgica de manos la deben realizar todos los miembros del equipo quirúrgico
(cirujanos, ayudantes, arsenaleras) que están en contacto con el campo operatorio.
∙ La higiene quirúrgica de manos se debe realizar previo a procedimientos invasivos que

son realizados en otros servicios como: instalación de vías venosas centrales, drenaje
pleural, instalación de catéteres, marcapasos transitorios y lo que involucre manipular
material estéril que penetre a los tejidos o sistemas vasculares.
∙ La higiene quirúrgica de manos se debe realizar con jabón antiséptico AC aprobado por
el comité de IAAS.
∙ La duración de la higiene quirúrgica de manos es de 1 minuto, incluye limpieza de uñas.
∙ El lavado quirúrgico de manos se debe realizar cada vez que se va a iniciar una cirugía.
105
INDICACIONES DE LA HIGIENE QUIRURGICA DE MANOS.
1. Previo a todas las cirugías.
2. Previo a la realización de procedimientos críticos :
a. Instalación de VVC.
b. Instalación de drenajes.
c. Instalación de líneas arteriales.
d. Instalación de catéter epidural.
Agente químico utilizado.: antiséptico AC

Tiempo: 1 minuto
Observación: La higiene quirúrgica de manos siempre debe ser precedida de una higiene clínica
con agua y jabón neutro.
* Consideraciones especiales:
∙ El personal que realiza higiene quirúrgica de manos, debe usar uñas cortas, limpias y sin
esmalte.
∙ Las manos deben estar libres de joyas.
∙ Las áreas de las manos en donde se encuentra mayor número de microorganismos son
entre los dedos y bajo las uñas.
∙ Las manos agrietadas favorecen la colonización con flora microbiana transitoria.
∙ En caso de manos con lesiones cutáneas o agrietadas el personal debe abstenerse de
la atención directa del paciente hasta el restablecimiento de su piel.
106
PROCEDIMIENTO: HIGIENE QUIRÚRGICA DE MANOS
1. Retire Joyas y accesorios.

2. Limpie uñas con accesorio para estos fines.
3. Realice Higiene clínico de manos con agua y Jabón neutro.
4. Seque prolijamente sus manos16.
5. Sobre las manos limpias y secas aplique 2 ml del producto (Antiséptico AC) en la palma.
a. Impregne las uñas con movimientos rotatorios.
b. Con el producto restante en su mano aplique en el antebrazo contrario (15
segundos).
6. Aplique nuevamente 2ml en la mano contraria y realice el mismo procedimiento (15
segundos).
7. Friccione ambas manos con lo que queda del producto hasta que se seque
completamente .Luego puede colocarse los guantes.
16Asegúrese que las manos estén bien secas, así el Jabón antiséptico (AC) así fijará más rápidamente
107
TIPOS DE HIGIENE DE MANOS
TIPO DE HIGIENE DE AGENTE QUIMICO

TIEMPO
MANOS UTILIZADO
1 MINUTO.
HIGIENE QUIRURGICA DE
ANTISEPTICO AC Siempre precedido de higiene
MANOS
clínica de manos
HIGIENE CLÍNICA DE
JABON DE PH NEUTRO 20-40 SEGUNDOS
MANOS
HIGIENIZACIÓN DE MANOS 30 SEGUNDOS
CON ALCOHOL GEL. ALCOHOL GEL
OPORTUNIDADES HIGIENE DE MANOS
TIPO DE HIGIENE DE
OPORTUNIDADES DE USO
MANOS
HIGIENE QUIRURGICA  Previo a todas las cirugías.
 Previo a la realización de procedimientos críticos:
a) Instalación de VVC Instalación de drenajes.
b) Instalación de líneas arteriales.
c) Instalación de catéter epidural
HIGIENE CLINICA  Preparación y/o administración de medicamentos
IV.
 Instalación de dispositivos IV periféricos (VVP).
 Toma de exámenes por vía arterial o a través de
dispositivos instalados.
 Instalación de catéter urinario o realización de
cualquier procedimiento invasivo.( Aspiración de
secreciones de vía aérea artificial ,Previo a tacto
vaginal)
 Previo a cualquier curación.
HIGIENE CON ALCOHOL  Cada vez que ingrese a la unidad del paciente.
GEL  Cada vez que abandone la unidad del paciente.
 Al iniciar y finalizar cualquier y cada una de las
atenciones realizadas al paciente.
108
MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS.
La OMS (Organización Mundial de la Salud), en una campaña mundial y con el objetivo de dar
una atención más segura a los pacientes, ha establecido momentos para la higiene de manos (5
momentos) en base a su importancia en la prevención de las infecciones que se asocian a la
atención de los pacientes.
Así, mediante una evaluación a nivel mundial, se ha reportado que el cumplimiento de la higiene
de manos es bajo17, situación que debemos mejorar, sobre todo cuando estamos hablando de la
práctica más simple de realizar por parte del equipo de salud a la hora de hablar de seguridad en
la atención. En Clínica Dávila se han establecido 7 Momentos para la higiene de manos, en base
a las oportunidades necesarias de higienizar las manos durante la atención al paciente.
RESPONSABLES DE LA APLICACIÓN: Todo el equipo de salud.

RESPONSABLES DE LA MEDICIÓN: Jefaturas de cada servicio y Supervisora de procesos IIH
17OMS: 5 de Mayo del año 2010 se inició la medición a nivel Mundial del Momento 1 de la higiene de manos,
(correspondiente al Momento 2 en Clínica Dávila: Antes de tocar al paciente) con un cumplimiento del 51%.
109
7 MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS
MOMENTOS ¿CUÁNDO? ¿POR QUÉ?
Para proteger al paciente de

1. Al ingresar a la Cuando va ingresando a la
los gérmenes que tiene usted
habitación del paciente. habitación del paciente
en las manos.
2. Antes de tocar al Antes de tocar al paciente
los gérmenes que tiene usted
paciente cuando se acerque a él
en las manos
los gérmenes que podrían
3. Antes de un Inmediatamente antes de
entrar en su cuerpo, incluidos
procedimiento aséptico realizar una tarea aséptica
los gérmenes del propio
paciente
Inmediatamente después
Para protegerse y proteger el
4. Después de la exposición de exposición a líquidos
entorno de atención de salud
a materia orgánica. corporales ( y quitarse los
de los gérmenes del paciente
guantes)
Después de tocar a un
5. Después de tocar al paciente y la zona que lo
paciente rodea, cuando se aleje de
la cabecera del paciente
Después de tocar
cualquier objeto o mueble
6. Después de tocar la del entorno inmediato del
unidad del paciente. paciente (incluso aunque
no haya tocado al
paciente)

7. Al salir de la habitación Cuando se va retirando de
del paciente la habitación del paciente
110
Indicadores
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de higiene de manos:

Oportunidad o Momentos de la higiene de manos
Formula Número de observaciones que cumplen con los Momentos de la higiene
de manos17, en un periodo determinado.
Nivel de cumplimiento de la norma de higiene de manos: Técnica

Indicador
de la higiene de manos
Formula Número de observaciones que cumplen con la técnica de la higiene de
manos en un periodo determinado.
Visación: Norma para la Higiene de Manos

17Higiene quirúrgica, clínica o con alcohol gel de acuerdo al servicio y sus necesidades en el tiempo.
111
5 NORMAS GENERALES PARA PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS
INTRODUCCIÓN.
En el periodo puerperal, la infección endometrial se ve favorecida por la dilatación del cuello, la
herida intracavitaria, los coágulos intrauterinos y la probable existencia de suturas en casos de
operación cesárea, restos ovulares y desgarros cervicales, a lo que deberá sumarse las
maniobras instrumentales. Todo ello favorece la contaminación y eventual infección endometrial.
DEFINICIÓN:
Cuadro clínico provocado por la infección del endometrio asociada a parto vaginal como a
cesárea, caracterizado por cuadro con o sin fiebre, dolor a la palpación, involución uterina, loquios
turbios y de mal olor y compromiso variable del estado general.
OBJETIVO: Prevenir la aparición de Endometritis.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Equipo de salud de SIM y Pabellón Maternidad.
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinadora del SIM y Pabellón Maternidad. Supervisora
procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinadora del SIM y Pabellón Maternidad.
NORMAS GENERALES
 Toda exploración ginecológica debe ser realizada con material e instrumental estéril.
 La intervención o procedimiento deberá efectuarse con técnica aséptica.
 Para el aseo genital se realizará lavado con solución de jabón neutro, sin utilizar
antisépticos en la mucosa vaginal.
112
 En todo procedimiento ginecológico el operador deberá estar acompañado por personal
idóneo que presente el equipo necesario, para cumplir la técnica aséptica.
 Todas las pacientes sometidas a cesárea deben recibir profilaxis antibiótica de acuerdo a
esquema definido.
NORMAS ESPECÍFICAS
∙ La atención del parto debe realizarse con técnica aséptica que incluye:
a. Higiene de manos del operador.

b. Uso de guantes estériles
c. Uso de material estéril
d. Uso de campos estériles que impidan el contacto del material estéril con superficies
no estériles
∙ Siempre se deberá efectuar aseo genital previo al tacto vaginal.
∙ Siempre se deben utilizar guantes estériles para realizar el tacto vaginal.
∙ Debe estar definido las personas facultadas para la realización de tactos vaginales en el
servicio de pabellón y servicio integral de la mujer.
∙ El tacto vaginal se realizará a fin de determinar un diagnóstico con objetivos claros y
precisos, en forma acuciosa, sin volver a introducir los dedos, una vez efectuado.
∙ El número máximo recomendado de tactos vaginales es de 5 (un número mayor aumenta
el riesgo de Endometritis)
∙ Todos los tactos vaginales deben quedar registrados en la historia clínica de la paciente
(oportunidad, quien lo realizó y la indicación)
∙ No se realizará tacto vaginal a paciente con sospecha de rotura de las membranas
ovulares y sin sintomatología de parto inminente.
∙ El personal que presente lesiones en la piel de las manos (infecciones, dermatitis) no debe
participar en la atención del parto ni en la realización de tactos vaginales aunque se
utilicen guantes.
Consideraciones.
El enema evacuante, la aseptización vaginal y el rasurado púbico o perineal son medidas
estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis.
113
Indicador
Indicador Nivel de cumplimiento de la NORMA DE PREVENCIÓN DE

ENDOMETRITIS
Formula Número de observaciones que cumplen con la norma de Prevención de
endometritis, en un periodo determinado.
Visación: Normas de prevención de Endometritis

114
6 NORMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER
URINARIO PERMANENTE.
INTRODUCCIÓN.
La infección de tracto urinario (ITU) es la más frecuente de las infecciones intrahospitalarias y en
la mayoría de los casos, alrededor de un 80%, se asocia a la utilización de un catéter urinario a
permanencia (CUP), procedimiento al que se encuentra expuesto un porcentaje considerable de
pacientes hospitalizados (13% entre los años 2001 y 2005 en Chile) considerando además que
el riesgo de infección aumenta entre un 3% y un 6% por cada día de cateterismo.
En general, las ITU asociadas a CUP están poco asociadas a complicaciones graves pero en
pacientes con ciertos factores de riesgo puede persistir y producir complicaciones tales como
prostatitis, epididimitis, cistitis, pielonefritis y Bacteremia. Esta última complicación ocurre
alrededor de 3% de los pacientes con ITU/CUP y está asociada a una letalidad sobre 12% [Bryan
1984]. Los microorganismos pueden acceder a la vejiga por vía extraluminal durante la inserción
del catéter o intraluminal a consecuencia de la contaminación durante la manipulación de las
conexiones, reflujo desde el sistema de drenaje o migración desde la bolsa recolectora. La
prevención de la infección de tracto urinario comienza evitando el uso innecesario del catéter
urinario y en el caso de ser imprescindible, las normas de asepsia en la técnica de instalación, el
mantenimiento del catéter y la utilización de un sistema de drenaje con circuito cerrado son las
medidas más importantes para evitar la infección, lo que obliga a asegurar el cumplimiento de las
normas de control de infecciones para prevenir las complicaciones asociadas.
Factores de riesgo
Factores de riesgo del huésped: género femenino, edades extrema de la vida, desnutrición,
enfermedades como diabetes, insuficiencia renal, malformaciones neurológicas, enfermedades
graves.
Factores de riesgo de la atención: la invasión del tracto urinario ya sea por cateterismo
permanente o intermitente, cirugía urológica, estadía en UCI.
Definición
Diagnóstico médico de infección de tracto urinario en un paciente que durante o posterior a su
hospitalización presenta signos y síntomas de infección, con urocultivo positivo, con recuento de
más de 100.000 ufc (unidades formadoras de colonias) y que fue invadido en la vía urinaria con
fines diagnósticos o terapéuticos.
115
Factores a considerar
∙ Existe relación directa entre el tiempo de uso del catéter y la incidencia de infección
urinaria.
∙ La instalación traumática del catéter se asocia a mayor riesgo de infección.
∙ Los microorganismos que causan la infecciones urinarias pueden provenir de la flora
endógena (intestinal) del paciente colonizando el meato, o bien de fuente exógena
(ambiente hospitalario), donde el vínculo más frecuente son las manos contaminadas del
personal.
∙ Los microorganismos son arrastrados mecánicamente durante la inserción del catéter por
la pared de la uretra o contaminan el sistema durante la manipulación, desconexión,
vaciamiento de la bolsa recolectora o durante la toma de muestra de orina.
∙ Una fuente de contaminación importante es el reflujo de la orina desde el sistema de
conexiones o de la bolsa recolectora hacia la vejiga, producto de acodadura o elevación
de la bolsa sobre el nivel de la vejiga.
116
6.1 NORMA DE INSTALACIÓN DEL CATÉTER URINARIO PERMANENTE
DEFINICIÓN: Se define catéter urinario permanente a aquel que permanece instalado en el

paciente por más de 24 horas.
OBJETIVO DE LA NORMA: Prevenir infecciones asociadas con la contaminación extraluminal.
CRITERIOS DE INDICACIÓN:
1 Monitoreo hemodinámico.
2 Obstrucción de la vía urinaria.
3 Cirugía del tracto urinario
RESPONSABLES:
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería.
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinadora del servicio, Supervisora de procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinadora del servicio, Supervisora de
procesos IAAS.
NORMAS GENERALES
∙ La instalación de un catéter urinario debe realizarse por cumplimiento de una indicación
médica.
∙ El material utilizado para instalar un catéter urinario, debe ser estéril.
∙ El material desechable debe eliminarse una vez usado.
∙ No debe utilizarse material re-esterilizado para este procedimiento.
∙ La responsabilidad de realizar la técnica es de un profesional capacitado en la técnica:
enfermera(o), médico o matrón(a).
∙ El catéter urinario debe ser instalado con técnica aséptica.
∙ La instalación del catéter urinario debe efectuarse con el apoyo de un ayudante
capacitado, quien debe colaborar en mantener la posición del enfermo y presentar el
material estéril.
∙ Debe mantenerse la técnica aséptica durante todo el procedimiento.
117
∙ Se debe utilizar un campo estéril a modo de evitar el contacto del material estéril con
superficies no estériles.
∙ El operador y ayudante deben realizar higiene clínica de manos, antes y después del
procedimiento de instalación.
∙ El operador y ayudante, deben mantener manos libres de joyas y pelo tomado durante el
procedimiento. (Fundamento: prevención de riesgo por Staphylococcus).
∙ Se debe realizar aseo genital inmediatamente antes de la inserción del catéter y según la
indicación del profesional de enfermería.
∙ El aseo genital se realizará por arrastre mecánico con agua y jabón neutro.
∙ La elección de calibre de la sonda debe ser más pequeño que el diámetro de la uretra a
fin de evitar traumatismos.
∙ El profesional que realice el procedimiento debe registrar la instalación del catéter urinario
en la hoja de enfermería, describiendo incidentes en caso de su ocurrencia, nombre y
cargo profesional.
∙ El profesional que realice el procedimiento debe elaborar el protocolo de vigilancia
epidemiológica correspondiente.
∙ El profesional de enfermería a cargo del paciente, debe registrar el día de instalación del
catéter urinario como día cero en el protocolo de vigilancia y hoja de registro de
enfermería, continuando el registro de los días de uso hasta su retiro.
118
Procedimiento:
ASEO GENITAL PARA PROCEDIMIENTO DE INSTALACIÓN DEL CATÉTER URINARIO.
Objetivo: Disminuir la flora bacteriana normal y eliminar la transitoria de la región externa antes
de realizar un procedimiento invasivo en la vía urinaria del paciente.
Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería o Técnico de enfermería.
Equipo: Bandeja, algodón (en tórulas), solución jabonosa (jabón neutro), riñón, chata, guantes
limpios, jarra con agua corriente, toalla de papel.
Técnica:
∙ Higienizar las manos.
∙ Reunir el material.
∙ Asegurar privacidad del paciente.
∙ Informar al paciente sobre el procedimiento.
∙ Realizar higiene de manos.
∙ Colocar guantes limpios.
∙ Ubicar al paciente en la chata.
∙ Humedecer tórulas de algodón con solución jabonosa y efectuar el aseo con técnica de
arrastre, desde arriba hacia abajo, pasar cada tórula una sola vez y eliminarla.
∙ Separar los labios mayores en la paciente mujer y retraer el prepucio en el paciente varón,
y lavar por arrastre con agua tibia la zona genital retirando los restos de solución jabonosa.
∙ Secar con toalla de papel.
∙ Retirar los guantes e higienizar las manos con lavado clínico
∙ Profesional de enfermería debe proceder de inmediato a la instalación del catéter urinario.
119
Procedimiento:
INSTALACIÓN DE CATÉTER URINARIO
Objetivo: como parte del manejo del paciente según sea el criterio de indicación.
Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería con ayudante.
Equipo: riñón estéril, catéter urinario de diferentes calibres (por lo menos tres), guantes estériles,
suero fisiológico, jeringa de 20 cc, paño de campo, recolector de orina estéril.
Técnica:
∙ Realizado aseo genital del paciente previamente:
∙ El operador y ayudante realizan higiene clínica de manos.
∙ El ayudante reúne el material.
∙ El operador se coloca guantes estériles.
∙ El ayudante presentará el material estéril al operador.
∙ El operador armará el campo estéril con paño de campo perforado.
∙ El operador recibirá el catéter urinario sin contaminar dejándolo sobre un riñón estéril.
∙ Comprobar funcionamiento del cuff.
∙ Lubricar la punta del catéter con suero fisiológico.
∙ Con la mano no dominante visualizar la uretra, en la mujer, abriendo los labios mayores y
menores y en el hombre retrayendo el prepucio.
∙ Con la mano dominante solo manipular el catéter y proceder a introducir por el meato
urinario (previamente se puede lubricar el meato con suero fisiológico).
∙ Al salir orina por la sonda, introducir un par de centímetros más de inflar el cuff.
∙ Inflar el cuff con suero fisiológico, con la cantidad que se indica en la sonda.
∙ Traccionar suavemente la sonda hasta sentir el tope del cuff y dejar en esa posición.
∙ Conectar el recolector de orina inmediatamente.
∙ El ayudante fijará el catéter al muslo del paciente. Y el recolector a la cama, dejándolo a
un mínimo de 20 cms del suelo.
∙ Retirar el material utilizado.
∙ Retirarse los guantes y realizar higiene clínica de manos (operador y ayudante).
∙ Acomodar al paciente.
120
6.2 NORMA DE MANEJO DEL CATÉTER URINARIO PERMANENTE
DEFINICIÓN: Se refiere a los cuidados relacionados con el paciente con catéter urinario
permanente.
OBJETIVO DE LA NORMA: Prevenir infecciones asociadas con la contaminación intraluminal.
RESPONSABLES
Responsable de la indicación: Profesional d enfermería.
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería y Técnico de enfermería.
Responsable de la supervisión: Coordinadora del servicio. Supervisora procesos IAAS
NORMAS GENERALES
∙ El cateterismo debe ser por el mínimo de tiempo posible, el riesgo de infecciones del tracto
urinario asociada a catéter urinario aumenta progresivamente con el tiempo de
permanencia.
∙ Es responsabilidad de la coordinadora del servicio, supervisar periódicamente y evaluar

la técnica de instalación de CUP
∙ El lavado clínico de manos se debe realizar en cada oportunidad que implique

manipulación del sistema conexión y drenaje.
∙ El sistema formado por el catéter urinario y la bolsa recolectora debe cumplir con los
siguientes requisitos:
 Cerrado hermético.
 Flujo por gravedad, libre de obstrucciones.
 La bolsa recolectora debe estar fija a la unidad del paciente de tal manera que no
entre en contacto con el piso (a 20 centímetros del suelo).
 La manipulación de circuito debe realizarse con técnica aséptica (lavado de manos
y uso de guantes limpios).
 Mantener siempre en un circuito cerrado.
121
∙ Durante el traslado del paciente o acciones de confort, la bolsa recolectora de orina debe
mantenerse bajo el nivel de la vejiga, par evitar el reflujo de la orina.
∙ Durante la medición de diuresis, el extremo de la válvula de vaciamiento de la bolsa debe

permanecer estéril, no debe tocar ningún elemento o artículo de la unidad del paciente.
∙ El paciente que esté en condiciones de comprender, debe educarse sobre los cuidados
del sistema para que colabore.
∙ El catéter NO debe ser pinzado ni obstruido en ningún momento, a menos que

accidentalmente se desconecte o en traslado, debiendo pinzarse transitoriamente por el
menor tiempo posible, o si el paciente tiene indicado examen de imagen que requiere
vejiga llena para ser realizado.
∙ La zona genital debe mantenerse limpia para lo cual el profesional a cargo programará
aseo genital según la necesidad del paciente, con un mínimo de dos veces al día.
∙ Se debe cambiar la posición del fijador externo del catéter en forma programada a fin de
evitar maceraciones en la piel.(realizar en el momento del aseo genital).
∙ En caso de no poder utilizar fijador, ya sea por alergia al material u otro motivo, se debe
fijar con tela adhesiva, cambiando la localización y la tela en cada aseo genital. Debe
quedar consignada dicha situación en la hoja de vigilancia epidemiológica del paciente.
∙ El retiro del catéter vesical debe ser indicación médica, cuando ya dejo de cumplir el
objetivo por el cual se instaló.
∙ La bolsa recolectora debe ser vaciada regularmente para evitar que se llene, no más de
la mitad de su llenado.
∙ No utilizar apósitos en el meato urinario, ya que pueden constituir un foco de infección.
122
∙ Los catéteres a permanencia no deben cambiarse en forma rutinaria, sino cada vez que
sea necesario.
∙ Los criterios de cambio del CUP son dos: Mal funcionamiento y contaminación del circuito
∙ Es responsabilidad del profesional de enfermería supervisar diariamente:

 La correcta manipulación y mantención del circuito cerrado.
 La apropiada fijación del catéter para evitar su desplazamiento.
 La mantención del flujo urinario sin obstrucciones.
∙ Todos los pacientes con catéter urinario permanente deben tener su protocolo de
vigilancia epidemiológica actualizado
∙ Es responsabilidad de la jefatura del servicio realizar Vigilancia Epidemiológica a todo

paciente que se someta a cateterismo urinario a permanencia. “Protocolo de vigilancia de
catéter urinario a permanencia”.
∙ El servicio debe tener la información de la cantidad de catéteres instalados en el mes y el

número de pacientes con infección asociada a catéter como índice de calidad
∙ La indicación de retiro del catéter urinario es el fin de la indicación médica (de acuerdo a
los criterios médicos de indicación).
123
Procedimiento:
FIJACIÓN DEL CATETER URINARIO PERMANENTE.
Objetivo: Evitar lesiones de la uretra por tracción y erosiones de la piel producto del roce
constante del catéter sobre una misma región.
Equipo: Todo el de aseo genital y material de fijación externa (fijador tipo pulsera con sistema
adhesivo, destinado exclusivamente para la fijación del catéter urinario)
Técnica:
∙ Desprender el fijador que se encuentra en el muslo del paciente.
∙ Uso de guantes limpios.
∙ Realizar el aseo genital según se describe en la norma.
∙ Verificar la limpieza e indemnidad del meato urinario, secar.
∙ Colocar el fijador en una localización diferente a la anterior, sin rotar el catéter urinario ni
traccionar.
∙ Retirar los guantes y realizar higiene clínica de manos.
∙ Acomodar al paciente y registrar el procedimiento.
124
6.3 NORMA RELACIONADA CON EL MANEJO DE LA IRRIGACIÓN VESICAL
DEFINICIÓN: Es la administración de suero fisiológico hacia la vejiga en forma continua mediante

un catéter urinario con el objetivo de prevenir la obstrucción por coágulos, generalmente posterior
a una cirugía urológica. No es una práctica que debe realizarse para prevenir infecciones.
OBJETIVO DE LA NORMA: Prevenir infecciones relacionadas con el manejo de la irrigación

vesical.
RESPONSABLES
Responsable de la medición del indicador: Coordinadora del servicio. Supervisora de procesos
IAAS.
NORMAS GENERALES:
∙ Se debe realizar por indicación médica y debe haber una estricta vigilancia para mantener
el flujo constante.
∙ El profesional de enfermería debe supervisar en forma continua el procedimiento.
∙ Se debe mantener una cantidad suficiente de envases de solución de suero fisiológico

para facilitar el recambio sin interrumpir la irrigación.
∙ El cambio de solución se debe realizar con técnica aséptica y rápidamente para disminuir
el riesgo de contaminación.
∙ Al realizar el cambio de bolsa de suero, se debe desinfectar la conexión entre la bolsa y

el circuito con alcohol al 70% previo a abrir el circuito para el cambio.
∙ Debe registrarse estrictamente los ingresos y egresos, en hoja especialmente diseñada

para estos efectos.
125
∙ El registro del cambio de matraces debe ser realizado por la persona que efectúa el
cambio.
∙ El goteo debe regularizarse de acuerdo a las características de lo drenado, en caso de

hematuria franca debe apurarse el goteo.
∙ En caso de obstrucción de la salida del líquido, se debe dar aviso de inmediato al médico.
∙ El profesional de enfermería es responsable de realizar el balance que permita evaluar la

diuresis del paciente.
∙ No se debe utilizar apósitos en el meato, en el caso de existir algún tipo de fluido se debe
realizar aseo genital con mayor frecuencia y proteger con pañal extendido bajo el paciente.
Observaciones
∙ La irrigación vesical no es una medida de prevención de infecciones.
∙ La irrigación debe suspenderse cuando deja de cumplir con el objetivo de prevenir

obstrucción de la vía urinaria (indicación médica).
126
6.4 NORMAS RELACIONADAS CON LA TOMA DE UROCULTIVO CON CUP
DEFINICIÓN: Corresponde a la toma de muestra del cultivo de orina desde el catéter urinario
permanente del paciente.
OBJETIVO DE LA NORMA: Prevenir infección urinaria relacionada con la técnica de toma de

muestra y prevenir la contaminación de la muestra.
RESPONSABLES
NORMAS GENERALES:
∙ El urocultivo se debe tomar, de preferencia, sin catéter urinario.
Justificación: dependiendo del tiempo de permanencia del catéter, es posible que exista
colonización de este y se manifiesta, en número mayor de 100.000 ufc, sin existir signos ni
síntomas de infección.
∙ El profesional o técnico que realiza la toma de muestra debe estar entrenado en la técnica.
∙ En pacientes con catéter urinario, la toma de muestra de exámenes de orina se debe

realizar con técnica aséptica por medio de punción del extremo distal del catéter, sin pinzar
el circuito previamente.
∙ La zona del catéter urinario a puncionar para extraer la muestra, debe desinfectarse
previamente con alcohol al 70%.
∙ Se debe tomar la muestra sin desconectar el circuito.
∙ La muestra debe ser enviada de inmediato a laboratorio de microbiología para ser

procesada.
127
Procedimiento:
TOMA DE MUESTRA DE UROCULTIVO CON CUP.
Objetivo: Obtener en forma aséptica una cantidad de orina suficiente (5 a 10cc) para realizar
examen bacteriológico.
Equipo: jeringa de 5 ml, con aguja, frasco para urocultivo, tórula con antiséptico (alcohol al 70%),
etiqueta, guantes limpios.
Técnica:
∙ Informe al paciente el procedimiento, si las condiciones lo permiten.
∙ Realice higiene de manos previo reunir el material.
∙ Realice higiene clínica previa a obtener la muestra
∙ Colóquese guantes limpios.
∙ Desinfecte con alcohol al 70% el extremo distal del catéter urinario, sobre la válvula
destinada para tomar la muestra sin pinzar el circuito.
∙ Espere unos segundos que el desinfectante se evapore.
∙ Puncione el área desinfectada, aspire y obtenga la muestra.
∙ Vacíe la muestra en el frasco estéril de urocultivo, evitando que la jeringa toque la
superficie del frasco que no está estéril. Tape y cierre el frasco sin contaminar.
∙ Rotule la muestra indicando que fue tomada desde el catéter urinario y registre el
procedimiento.
∙ Envíe de inmediato al laboratorio.
Observaciones: Recordar que la muestra de orina a través de CUP o Sonda Foley no es una
muestra ideal, dado que a las pocas horas de instalada, la superficie externa del catéter se
coloniza por los microorganismos que colonizan el meato uretral (vía exoluminal). Los pacientes
que requieren sondaje vesical prolongado presentan una mayor frecuencia de colonización del
periné, introito vaginal y región periuretral por organismos potencialmente patógenos, incluidos
Pseudomonas aeruginosa y otros con sensibilidad restringida a los antibióticos. La valoración de
la ITU por CUP, debe ser muy cuidadosa y la solicitud del cultivo debe restringirse a casos con
alta sospecha de esta infección. El sedimento urinario en este tipo de muestra no es de mucha
utilidad, aunque trabajos recientes dan valor a un número > 10 leucocitos/campo. Debido a esto,
cada vez que se solicite un cultivo en paciente sondado, debe señalarse claramente en la orden,
debido a que la interpretación del cultivo en el laboratorio lo requiere.
128
6.5 NORMA RELACIONADA CON EL CATETERISMO INTERMITENTE.
DEFINICIÓN: El cateterismo urinario intermitente corresponde al vaciamiento de la vejiga a través

de un catéter o sonda que se introduce por la uretra en forma temporal y regular con el objetivo
de ayudar a la función anormal de vaciamiento de la vejiga.
CRITERIOS DE INDICACIÓN: Son criterios médicos de indicación asociados a mal
funcionamiento de la vejiga en disfunción neurogénica (como en vejiga neurogénica por lesión
medular) o no neurogénica (como alteraciones en el músculo detrusor).
OBJETIVO DE LA NORMA: Disminuir el riesgo de infección asociado a la técnica de cateterismo

urinario.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería
NORMAS GENERALES:
 Los criterios de indicación deben estar establecidos en cada servicio clínico.
 El cateterismo intermitente se debe realizar con técnica aséptica y material estéril,

tomando las mismas precauciones del cateterismo a permanencia.
 El recipiente que recibe la orina debe ser estéril.
 La frecuencia del cateterismo es una indicación médica determinada de acuerdo al

volumen residual de cada paciente.
 Debe existir un programa de educación para aquel paciente que se va con la indicación
de cateterismo intermitente al alta en cada servicio clínico.
 El responsable de elaborar el programa de educación al paciente es la enfermera o

matrona Coordinadora de servicio
129
6.6 NORMA RELACIONADA CON LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN ITU/CUP
DEFINICIÓN: se refiere al seguimiento epidemiológico de las infecciones urinarias asociadas a

catéter urinario permanente, en forma activa.
OBJETIVO. Realizar pesquisa de todas las infecciones urinarias asociadas a catéter urinario
permanente en los pacientes de Clínica Dávila.
RESPONSABLES
Responsable de la indicación: Enfermera CIAAS.
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería a cargo del paciente.
Responsable de la supervisión: Coordinador(a) del servicio y Supervisora IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Enfermera CIAAS. Coordinador(a) del servicio y
NORMAS GENERALES
∙ Es responsabilidad del profesional clínico confeccionar la hoja de protocolo de vigilancia

que se debe aplicar a todo paciente con catéter urinario permanente instalado por más de
24 horas.
∙ Es responsabilidad del Coordinador(a) de cada servicio supervisar el cumplimiento del

protocolo en su servicio, recolectar la información de los protocolos de vigilancia y
enviarlos al comité de IAAS cada tres meses.
∙ El protocolo de vigilancia debe archivarse en el servicio cuando termine su uso y cuando

el paciente se traslade a otro servicio. En caso de que el paciente se traslade con CUP,
el profesional clínico que recibe al paciente debe confeccionar un nuevo protocolo a partir
del día cero consignando en observaciones “catéter instalado en el servicio X con Y días
de catéter”.
130
6.7 Indicadores
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de instalación del catéter

urinario permanente
Formula Número de observaciones que cumplen con la norma de
Instalación de CUP, en un periodo determinado.
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de manejo del Catéter

urinario permanente
Formula Número de observaciones que cumplen con la norma de manejo
del CUP, en un periodo determinado.
6.8 Visación: normas de prevención de infección urinaria asociada a catéter urinario

131
7 NORMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE TORRENTE SANGUÍNEO
INTRODUCCION
Los dispositivos intravasculares representan un riesgo de infección para los pacientes con
exposición a estos, convirtiéndose en la causa principal de infecciones del torrente sanguíneo en
el mundo entero y representando un aumento de la morbilidad, de costos de la atención y también
de la mortalidad atribuible.
Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter vascular central (CVC) son un
problema de salud en Chile. El último informe de vigilancia epidemiológica de infecciones
Intrahospitalarias del Ministerio de Salud de Chile, señaló para el año 2007, una tasa de 1,93
infecciones por 1.000 días de CVC en adultos y 1,82 eventos por 1.000 días para pacientes
Pediátricos, ocupando el Staphylococcus aureus la primera causa en adultos y niños (43,6 y
28,3%, respectivamente). Para el mismo año, las tasas de infecciones del torrente sanguíneo
asociadas a nutrición parenteral y a hemodiálisis, fueron similares (2,16 en adultos y 1,67 en
pediatría para Nutrición parenteral y 2,27 para pacientes en hemodiálisis).
Actualmente, en estados Unidos, la tendencia es mirar a tasas cero por las nuevas leyes que
rigen a partir del año 2008 en algunos estados. En Chile se ha observado una tendencia a la
disminución desde el año 2005, según el último informe de vigilancia, lo que evidencia que las
medidas de prevención han sido un factor importante en la reducción de las infecciones, medidas
relacionadas con la instalación de los CVC, su manejo, la administración de soluciones como
fármacos, hemoderivados y nutrición parenteral y manejo de CVC en pacientes en hemodiálisis.
Patogenia
Las infecciones asociadas a CVC pueden ser provocadas por la migración de microorganismos
cutáneos desde el sitio de inserción (contaminación extraluminal), la contaminación de las
conexiones del catéter, lo que favorece a su vez la colonización intraluminal, y por contaminación
de los fluidos en infusión, aunque este último mecanismo es muy infrecuente.
El CVC puede a su vez ser colonizado en forma secundaria por bacteremias. De esta manera, la
piel y la conexión son las principales fuentes de la colonización del catéter, predominando los
agentes cutáneos en los CVCs de corta duración y los adquiridos por contaminación de la
conexión en los de larga duración.
Todo paciente que ingresa a un centro hospitalario y requiere de algún catéter intravascular es
susceptible de adquirir una infección asociada al torrente sanguíneo.
132
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUÍNEO ASOCIADAS A
DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
Factores de riesgo de atención directa

∙ Uso de material estéril
∙ Preparación correcta de la piel
∙ Técnica aséptica durante la instalación, manejo y fijación
∙ Manejo
∙ Retiro
DEFINICIONES
Flebitis: inflamación en el sitio de punción, enrojecimiento, dolor y aumento del volumen con o
sin presencia de secreción local
Infección de sitio: presencia de secreción purulenta en el sitio de inserción
Bacteremia asociada a catéter: Presencia de microorganismos en el torrente sanguíneo,

confirmado con hemocultivos (+) periféricos, más cultivo de arrastre o de punta de catéter con
más de 15 colonias del mismo agente infeccioso.
Puede o no existir flebitis o fiebre.
7.1 NORMAS GENERALES
∙ Todo procedimiento que signifique invadir el torrente sanguíneo debe ser realizado con
material estéril.
∙ No debe utilizarse material desechable re-esterilizado.
∙ El procedimiento debe ser realizado por profesional médico, matrona o enfermera

entrenada
∙ Los accesos venosos periféricos deben ser instalados por profesional entrenado.
133
∙ Los accesos venosos centrales deben ser instalados por profesional médico con una
técnica aséptica rigurosa que incluye:
 Operador más ayudante.
 Uso de gorro y mascarilla y lentes por parte del operador
 Uso de gorro y mascarilla por parte del ayudante
 Higiene quirúrgica de manos del operador
 Higiene de manos del ayudante
 Preparación preparatoria de la piel (sitio a puncionar)
 Uso de antisépticos según norma (clorhexidina 2%.), para lavar y aseptizar la piel
 Técnica aséptica durante todo el procedimiento
∙ Los accesos venosos de uso crónico deben ser instalados en pabellón (accesos venosos
de Diálisis – Oncología)
∙ Todos los accesos venosos centrales deben ser controlados radiológicamente antes de
ser utilizados.
∙ El profesional médico que instala el catéter es el responsable de solicitar el control

radiológico posterior.
∙ La Hiperalimentacion parenteral debe administrarse por catéter o lumen exclusivo
∙ Los accesos venosos centrales instalados por vía periférica pueden ser delegados a
profesionales no médicos (enfermeras o matronas), guiándose por las mismas normas de
los accesos centrales
∙ Debe existir por parte de las jefaturas de los servicios supervisión periódica documentada
del cumplimiento de esta norma y ser evaluado periódicamente
∙ La piel del sitio a puncionar debe prepararse de acuerdo al objetivo de la punción.
∙ El profesional que realiza la técnica debe realizar higiene de manos antes y después de
realizar la punción.
134
∙ Todas las punciones vasculares se deben realizar con guantes de acuerdo a las
precauciones estándar
∙ El catéter instalado debe cubrirse con apósito estéril y fijar con tela adhesiva de tal forma
de evitar desplazamiento
 La tela adhesiva no es estéril, no debe entrar en contacto con sitio de punción
∙ Las conexiones de administración de soluciones parenterales, deben permanecer

formando un circuito cerrado con la vía venosa del paciente.
∙ Las líneas y conexiones de las vías venosas, deben permanecer sin restos de sangre, en
caso de reflujo sanguíneo las conexiones deben lavarse con suero del paciente o
cambiarse.
∙ La enfermera (o) realizará curación plana del sitio de punción solamente si hay signos de
humedad o sangre visibles, con un periodo máximo de 72 hrs para revisar las condiciones
del sitio de punción registrando el procedimiento.
∙ El manejo del acceso venoso se debe realizar con técnica aséptica
∙ El profesional de enfermería a cargo del paciente es el responsable de manejar la vía

venosa de acuerdo a las normativas locales
∙ El profesional de enfermería a cargo del paciente es el responsable de registrar las

condiciones del sitio de punción e informar al médico tratante en caso necesario.
∙ El profesional de enfermería a cargo del paciente es el responsable de registrar el

procedimiento en hojas de enfermería con relación a la instalación y días de permanencia
de los catéteres.
∙ Al retirar una vía central, se debe presionar el sitio con tórula estéril, hasta cuando haya
dejado de sangrar.
135
∙ Cuando el catéter central posee llaves de tres pasos se debe fijar el set de llaves, evitando
la tracción.
∙ Todo el equipo de salud debe estar capacitado en las normas de prevención de

Infecciones del Torrente Sanguíneo (ITS) (curso de IAAS 21 horas).
∙ Cada servicio debe llevar un registro del sistema de vigilancia epidemiológica que permita
determinar el riesgo de infección por catéteres intravenosos.
7.2 NORMAS ESPECÍFICAS
7.2.1 Norma de instalación y manejo de Vía Venosa Central
INTRODUCCIÓN.
Podemos encontrar catéteres venosos centrales (CVCs) en unidades de paciente crítico, médico-
quirúrgicas y programas de terapias ambulatorias. La mayoría se instalan con el propósito de
tener un acceso directo al sistema vascular central en donde se requieren terapias intravenosas
para la administración continua de medicamentos vesicantes (ejemplo: quimioterapia), soluciones
hipertónicas (pH Elevado), Nutrición Parenteral (NP), drogas vasoactivas y monitorización
hemodinámica continua o como parte de un tratamiento (diálisis). La valoración de necesidades
del paciente permitirá la elección del catéter adecuado sin olvidar el riesgo de complicaciones
para el paciente (infecciosas, mecánicas, químicas), sobretodo las infecciosas, por el hecho de
establecer una comunicación directa con el torrente sanguíneo, que lo expone a la penetración
de bacterias en el tejido subcutáneo y en el sistema circulatorio. Dentro de éste marco el equipo
de salud comparte la responsabilidad de la aplicación y cumplimiento de medidas (guías) para
asegurar resultados óptimos aplicando protocolos de instalación, cuidados en el manejo y retiro
de vías venosas centrales.
DEFINICIONES.
Catéter venoso central (CVC): dispositivo biocompatible hecho de un material flexible y suave
cuya punta es avanzada hasta la vena cava superior permitiendo acceder al compartimiento
intravascular a nivel central. Varían en su diseño, estructura y número de lúmenes, pudiendo
insertarse por vía yugular, subclavia, femoral o a través de una extremidad superior.
136
Circuito intravascular: sistemas de infusión y conexiones que se conectan al torrente sanguíneo
del paciente con el fin de realizar mediciones o administrar soluciones y que necesariamente
debe permanecer cerrado.
Sistemas de infusión: se refiere a equipos para infundir soluciones y extensiones, utilizados en

los circuitos intravasculares.
Conexiones: se refiere a las llaves de paso y cualquier tipo de tapa obturadora que forma parte
del circuito intravascular (ejemplo: tapas rojas y azules).
Bacteremia: Se define como la presencia de microorganismos en el torrente sanguíneo.
Bacteremia asociada al CVC: hemocultivo periférico y hemocultivo del catéter positivos al mismo
microorganismo (hemocultivo con recuento diferencial), o hemocultivo periférico positivo y cultivo
de la punta del catéter positivo con más de 15 unidades formadoras de colonias del mismo agente
infeccioso (técnica de Maki).
EPIDEMIOLOGÍA.
En el informe de vigilancia epidemiológica del año 2007 del Ministerio de salud, se describen
19.516 pacientes con catéteres venosos centrales y 303 infecciones del torrente sanguíneo,
siendo el agente infeccioso más frecuentemente aislado el Staphylococcus Aureus18.
La complicación más grave asociada al CVC es la infección del torrente sanguíneo o Bacteremia,
estas infecciones representan aumento de la morbilidad, de los costos de la atención de pacientes
y en una fracción de los casos, tienen una mortalidad atribuible (14 a 24%)19.
18Informe de vigilancia epidemiológica en infecciones del torrente sanguíneo año 2007. Ministerio de Salud de Chile.
19Prevención de infecciones asociadas a catéteres centrales. Consenso nacional, revista chilena de infectología v.20
n.1 2003 8
137
OBJETIVO GENERAL.
Prevenir infecciones del torrente sanguíneo a través de criterios estandarizados de atención,
basados en evidencia científica, que permitan asegurar los cuidados correctos del catéter venoso
central en los pacientes de Clínica Dávila.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
1 Realizar una correcta instalación y manejo de los catéteres venosos centrales.
2 Realizar un retiro oportuno de los CVCs
3 Evitar complicaciones asociadas al catéter venoso central.
4 Realizar una práctica clínica estandarizada del catéter venoso central en todos los
servicios de Clínica Dávila.
RESPONSABLES:
Responsable de la aplicación: Profesional médico en la instalación y retiro del CVC y Profesional
de enfermería en el manejo del CVC.
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinador(a) del servicio. Enfermera supervisora IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinador(a) del servicio. Enfermera
supervisora IAAS
NORMAS GENERALES.
PRE- INSTALACIÓN.
∙ La instalación del catéter central es responsabilidad de un profesional médico. Solo en
instalación por acceso periférico, la técnica puede ser delegada a otro profesional
técnicamente capacitado y guiándose por las normas de los accesos centrales.
∙ El equipo de salud debe estar entrenado en la instalación y manejo de catéteres venosos

centrales.
material estéril.
138
∙ No se debe utilizar material desechable re-esterilizado.
∙ Todo paciente que sea sometido a la técnica de instalación de una vía venosa central,
debe ser informado del procedimiento previamente, siempre que las condiciones del
paciente lo permitan.
∙ Deben existir criterios de instalación, de cambio y de retiro de accesos venosos centrales

en todos los servicios.
∙ Los criterios generales de instalación de accesos venosos centrales son:

a. Monitoreo hemodinámico continuo.
b. Monitoreo hemodinámico con catéter de arteria pulmonar.
c. Paro cardiorrespiratorio
d. Nutrición parenteral.
e. Hemodiálisis/ Plasmaféresis aguda.
f. Sonda marcapaso transitorio.
g. Administración de drogas vasoactivas, medicamentos irritantes u otros que
requieran acceso central.
h. Hipovolemia o Shock, para administración de líquidos endovenosos.
i. Extracción de muestras sanguíneas centrales o muy frecuentes.
j. Imposibilidad de acceso periférico.
k. Preoperatorio en paciente de riesgo.
l. Administración de grandes volúmenes.
m. Administración de drogas que tienen indicación de administración por vía venosa
central.
∙ Los catéteres centrales no deben cambiarse de rutina con el fin de prevenir infecciones.
∙ Se debe evitar la instalación de CVC por vía femoral en pacientes adultos debido a su
mayor frecuencia de complicaciones infecciosas.
∙ El número de lúmenes del CVC está relacionado con las necesidades del paciente. El
riesgo de infección aumenta con el grado de manipulación de las conexiones y no por
el número de lúmenes.
139
∙ La elección del sitio de punción para la instalación de la vía central será decidido por el
operador.
DURANTE LA INSTALACIÓN.
∙ El lugar (espacio físico) donde se instale el CVC debe asegurar comodidad para el
operador y asistentes durante la instalación, así como todos los materiales necesarios
para realizar el procedimiento.
∙ Los accesos venosos centrales de uso crónico, como catéteres con reservorio o
tunelizados, deben ser instalados en pabellón.
∙ Los accesos venosos centrales deben ser instalados con técnica aséptica rigurosa que
incluye:
 Operador y ayudante.
 Uso de gorro y mascarilla por el operador y ayudante(s)
 Higiene quirúrgica de manos por el operador.
 Higiene clínica de manos por el ayudante.
 Preparación de la piel (sitio a puncionar).
 Uso de antiséptico para la piel.
 Técnica aséptica durante todo el procedimiento (uso de guantes estériles, delantal
estéril y campo estéril amplio20
∙ El profesional que realiza la instalación debe realizar higiene quirúrgica de manos.
∙ El personal de enfermería se encargará de reunir el material necesario para el

procedimiento.
∙ La piel de la zona a puncionar debe estar limpia y seca antes de aplicar el antiséptico.
∙ La preparación correcta de la piel consiste en: lavar con jabón antiséptico la zona, retirar
residuos de jabón con compresa limpia y luego pincelar con antiséptico de la misma línea.
.En este caso se utilizará siempre derivados de la Clorhexidina.
140
∙ El operador debe esperar que el antiséptico esté seco antes de puncionar (3 minutos para
clorhexidina).
∙ Se debe mantener la técnica aséptica durante todo el procedimiento de instalación.
∙ Se debe evitar el contacto de la superficie del catéter con la piel durante la instalación, el
único momento de contacto es cuando se va introduciendo (Recordar que la piel no está
estéril, solo se ha disminuido la cantidad de microorganismos con la aplicación del
antiséptico).
∙ No manipular la superficie del catéter con la mano que ha tenido contacto con la piel.
∙ En caso de punción fallida. El trocar se puede utilizar un máximo de dos veces y en caso
del catéter, este no se puede volver a utilizar.
∙ En caso de punción fallida y cambio del acceso venoso a puncionar, se debe realizar
nueva preparación de la piel y nuevo campo estéril amplio.
∙ Durante la instalación se debe utilizar dispositivo estéril (riñón u otro) para depositar el
material húmedo en uso. Al humedecerse el paño de campo permeable (género), este y
el artículo se contaminan.
∙ El CVC se debe fijar con sutura a la piel del paciente de tal manera de evitar
desplazamiento.
∙ En caso de CVCs percutáneos, la fijación se puede realizar con apósito adhesivo estéril
de tal forma de evitar desplazamiento.
20Campo
∙ estéril amplio: Área que rodea la zona de inserción del dispositivo, que se encuentra cubierta con
paños estériles para permitir el uso de instrumental y dispositivos estériles. Esta área debe permitir un radio
de desplazamiento seguro (estéril) para el operador, y reducir la posibilidad de contacto con zonas no
estériles: incluye barandas cubiertas, paciente cubierto y personal vestido adecuadamente.
141
∙ El sitio de inserción del catéter instalado debe cubrirse con apósito estéril. De preferencia
se debe utilizar apósito totalmente transparente, con el fin de permitir la visibilidad del
sitio de inserción.
∙ La tela adhesiva no es estéril por lo que no debe entrar en contacto con el sitio de
inserción.
∙ Todos los accesos venosos centrales deben tener control radiológico antes de ser
utilizados, incluso en la instalación con técnica de Ultrasonido.
∙ El profesional médico que instala el catéter es el responsable de solicitar el control

radiológico posterior.
∙ No se debe efectuar cambio de un CVC por técnica de Seldinger. En caso estricto de

que las condiciones del paciente no permitan cambiar el sitio de punción, el profesional
médico debe documentar en la historia clínica la justificación de dicha técnica.
∙ El profesional médico es el responsable de registrar en la historia clínica del paciente la

instalación y cambio de un CVC, junto con los criterios de indicación, cambio y retiro del
catéter venoso central.
 Criterios de retiro o cambio del CVC:
 Fin de la indicación.
 Mal funcionamiento.
 Desplazamiento.
 Infección comprobada relacionada al CVC.
∙ En la instalación de CVC con técnica de Ultrasonido, se debe agregar la protección del

transductor con material estéril y utilizar gel estéril, manteniendo siempre la técnica
aséptica.
142
POST- INSTALACIÓN (cuidados del CVC).
∙ El profesional de enfermería a cargo del paciente es el responsable de manejar la vía

venosa central de acuerdo a las normativas.
∙ Se debe mantener la técnica aséptica durante la manipulación del CVC, lo que incluye
higiene de manos antes y después.
∙ Las conexiones y sistemas de infusión para administración de solución parenteral deben

permanecer formando un circuito cerrado con la vía venosa central del paciente (ver
decálogo del manejo del circuito cerrado).
∙ Los sistemas de infusión y conexiones deben mantenerse sin restos de sangre y

visiblemente limpios, en caso de restos de sangre se deben cambiar.
∙ Siempre que se manipule una conexión, ya sea para administrar un medicamento

intermitente o para realizar cambio del sistema de infusión, se debe desinfectar
previamente la conexión, frotando con alcohol al 70% por 15 segundos.
∙ Cuando se deba realizar cambio del catéter, todos los sistemas de infusión deben ser
cambiados por nuevos, lo mismo que las drogas o hidrataciones en infusión.
∙ El profesional siempre debe verificar la permeabilidad del catéter antes de administrar un

medicamento al torrente sanguíneo.
∙ Cuando se presente resistencia al paso del medicamento, no se debe utilizar el catéter

y se debe dar aviso al médico de inmediato para evaluar su retiro.
∙ Los sistemas de conexión (tapas, llaves, alargadores, tapas obturadoras) y perfus que
forman parte del circuito cerrado intravascular de los catéteres centrales deben
cambiarse al sexto día de uso.
∙ Para el caso de la Nutrición Parenteral y lípidos se debe realizar cambio de sistema de

infusión cada 24 horas (ver norma de manejo de NP)
143
∙ Para la administración de Propofol, el circuito de infusión debe cambiarse cada 12 horas.
∙ La administración de medicamentos intravenosos, se deben administrar por un lúmen

exclusivo o por el lúmen de la hidratación.
∙ La tapa conectora de sistema cerrado (tapa azul) solo se utilizará en la vía para
administración de medicamentos endovenosos y en línea arterial
∙ Las tapas que forman parte de las conexiones deben ser eliminadas cuando son retiradas
del circuito cerrado.
∙ La curación del CVC (curación plana) se debe realizar según necesidad. El apósito se
debe cambiar al presentar signos de humedad, suciedad o falta de fijación.
∙ En CVC con apósito tradicional con gasa, donde no se visualiza el sitio de inserción, el
cambio del apósito se debe realizar con un máximo de 72 horas.
∙ La curación del sitio de inserción del CVC se debe realizar con técnica aséptica utilizando
como antiséptico Clorhexidina al 2%.
∙ El profesional de enfermería a cargo del paciente es el responsable de vigilar diariamente

las condiciones del sitio de inserción del CVC.
∙ Al retirar un CVC, se debe presionar el sitio con gasa estéril hasta detener el
sangramiento.
∙ El profesional a cargo del paciente debe llevar registro de los días del catéter venoso
central y de la evolución diaria del catéter (permeabilidad, estado del catéter,
curaciones, complicaciones y retiro del CVC).
∙ El profesional de enfermería a cargo del paciente es el responsable de notificar al médico

cualquier complicación identificada en el catéter venoso central.
144
∙ La jefatura de cada servicio clínico es responsable de la supervisión y evaluación
documentada del cumplimiento de esta guía clínica.
145
Normas relacionadas con la vigilancia epidemiológica en ITS asociada a CVC.
DEFINICIÓN.
Se realiza el seguimiento epidemiológico de las infecciones de torrente sanguíneo asociadas a la
presencia de catéteres venosos centrales en forma activa
OBJETIVO.
Realizar pesquisa de todas las infecciones de torrente sanguíneo asociadas a CVC, en paciente
hospitalizado y en paciente ambulatorio (diálisis y oncología) de Clínica Dávila en base a las
definiciones epidemiológicas establecidas.
RESPONSABLES:
Responsable de la indicación: Enfermera de CIAAS.
Responsable de la supervisión: Coordinadora del servicio y Supervisora procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Enfermera de CIAAS.
NORMAS GENERALES:
∙ Se debe llevar un protocolo de vigilancia epidemiológica para cada catéter que se instale
al paciente, en forma independiente. Cuando se trate de un cambio se puede continuar
con el mismo protocolo registrando el número de lúmenes del nuevo catéter.

Infecciones del Torrente Sanguíneo (ITS) (curso de IAAS 21 horas).
∙ El profesional de enfermería a cargo del paciente es el responsable de la presencia del

protocolo de vigilancia epidemiológica de ITS, de la actualización diaria y de la notificación
de infecciones a través de este.
∙ Cada servicio debe llevar un registro del sistema de vigilancia epidemiológica que permita
determinar el riesgo de infección por catéteres venosos centrales.
146
∙ La vigilancia epidemiológica de los CVC en pacientes con hemodiálisis que se encuentran
hospitalizados, es responsabilidad del servicio de diálisis.
Procedimiento:
INSTALACIÓN DE CVC.
Objetivo: Instalar el CVC en forma correcta y con técnica aséptica..
Responsable de la ejecución: Profesional médico con ayudante.
Equipo: Antiséptico, jabón antiséptico, equipo de ropa (campo y delantal estéril), equipo de catéter
central (estéril), riñón estéril, mascarillas, gorros y antiparras, guantes estériles y limpios, catéter
venoso central, suturas, jeringas, apósito estéril de protección, tela adhesiva, suero fisiológico.
Técnica:
∙ Transportar el material necesario en el carro para procedimientos.
∙ El operador informará al paciente del procedimiento (si las condiciones lo permiten)
∙ El operador y ayudante(s) se colocarán el gorro y mascarilla.
∙ Operador realizará higiene quirúrgica de manos.
∙ Ayudante(s) realizará higiene clínica de manos.
∙ Si los vellos del paciente impiden visualizar la zona de punción, solo deben ser recortados.
∙ El ayudante prepara la piel de acuerdo a la norma y luego realiza higiene clínica de manos.
∙ El ayudante presenta el paquete de ropa estéril y los guantes estériles al operador.
∙ El operador se coloca delantal y luego guantes estériles con técnica aséptica, sin
contaminar.
∙ El operador aplica el antiséptico (clorhexidina al 2%).
∙ El operador formará un campo estéril amplio con los paños.
∙ El ayudante presentará el material estéril necesario para el procedimiento, con técnica
aséptica y sin contaminar.
∙ El operador procederá a realizar la punción una vez que tiene el material estéril reunido
en la mesa de trabajo.
∙ Una vez instalado el catéter y comprobada su permeabilidad (por el operador), se lavan
los lúmenes con suero fisiológico y se dejan sellados.
∙ El operador fijará el catéter con sutura.
∙ El operador o el profesional de enfermería a cargo del paciente, limpiará la zona de restos
de sangre y protegerá el sitio de inserción con apósito estéril, manteniendo la técnica
aséptica.
147
∙ El operador debe eliminar directamente e inmediatamente después de su uso el
material corto punzante contaminado.
∙ Proceder al retiro de guantes y retiro del delantal.
∙ Realizar higiene clínica de manos, operador y ayudante, al terminar el procedimiento.
∙ Solicitar control radiológico del CVC.
∙ Una vez que el médico comprueba la ubicación correcta del CVC, se procede a
administrar soluciones a través de este.
Procedimiento:
INSTALACIÓN DEL CVC CON TÉCNICA DE ULTRASÓNIDO.
Objetivo: Instalar el CVC en forma correcta y con técnica aséptica disminuyendo al mínimo el
riesgo de complicaciones mecánicas.
Responsable de la ejecución: Profesional médico con ayudante.
Equipo: Antiséptico, jabón antiséptico, equipo de ropa (campo y delantal estéril), equipo de catéter
central (estéril), riñón estéril, mascarillas, gorros y antiparras, guantes estériles y limpios, catéter
venoso central, suturas, jeringas, apósitos transparentes estériles (para cubrir sitio inserción y
uno grande para transductor), tela adhesiva ,suero fisiológico, .manga plástica estéril, gel
conductor estéril, ecógrafo.
Técnica:
∙ Evaluar con ecógrafo la visión de la vena
∙ Buscar otros accesos venosos similares, para elegir el de mejor visión
∙ Una vez decidido el sitio a puncionar, se realiza la limpieza de la piel según norma.
∙ El operador y ayudantes se instalan gorro y mascarilla
∙ El operador procede a la higiene quirúrgica de manos
∙ El operador se instala delantal y guantes estériles.
∙ El operador aplica clorhexidina al 2% sobre la piel de la zona a puncionar e instala campo
estéril amplio.
∙ Con el transductor previamente limpio y desinfectado, se procede a su preparación.
∙ El ayudante presenta manga estéril y apósito transparente estéril al operador.
∙ El operador viste el transductor y su cable con la manga estéril, manteniendo la técnica
aséptica.
∙ El operador cubre el extremo distal del transductor con el apósito estéril transparente
manteniendo la técnica aséptica.
148
∙ Se aplica gel estéril sobre la piel y se observa el sitio a puncionar.
∙ Mirando la vena con el ecógrafo se dirige el trocar del catéter hacia la vena y se punciona.
∙ Al aspirar sangre, se introduce el alambre guía, el que luego se observa con ecógrafo para
constatar que este en la vena
∙ Se introduce el catéter (cuya ubicación también se comprueba con ecógrafo)
∙ Se fija el catéter a la piel del paciente
∙ Se aplica antiséptico en la piel peri sitio inserción y se cubre con el apósito transparente
∙ Realizar control radiológico
∙ Operador y ayudante realizan higiene clínica de manos.
∙ Registrar.
Procedimiento: PREPARACIÓN DE LA PIEL PARA INSTALACIÓN DE ACCESOS VENOSOS

CENTRALES
Objetivo: Eliminar microorganismos de la flora transitoria de la piel previo a la instalación del
catéter.
Responsable de la aplicación: Técnico de enfermería y profesional de enfermería.
Equipo: jabón neutro, tórula o compresa limpia, agua, toalla de papel.
Técnica:
∙ Lavar la piel con jabón antiséptico base clorhexidina.
∙ Retirar restos de espuma y secar prolijamente la piel con compresa limpia.
∙ Aplicar sobre la piel limpia y seca, el antiséptico (Clorhexidina 2%).
∙ Esperar que el antiséptico esté seco antes de puncionar.
Observaciones.
La preparación de la piel para procedimientos invasivos como: drenaje pleural, instalación Catéter
Peridural, punción abdominal, lumbar, etc. es la misma que para Catéter Central.
149
7.2.2 Norma de instalación y manejo de Vía Venosa Periférica.
INTRODUCCIÓN.
El catéter venoso periférico es el catéter usado con mayor frecuencia en Clínica Dávila, requiere
de una técnica simple de instalación, pero no por ello está libre de complicaciones dado que
involucra una puerta de entrada al torrente sanguíneo del paciente y por consiguiente riesgos
asociados.
La siguiente norma se elabora enfocando el proceso de instalación y manejo de la vía venosa
periférica desde el punto de vista de las responsabilidades que el profesional asume en el manejo
de los accesos venosos periféricos fundamentado en la prevención de Infecciones del Torrente
Sanguíneo, proceso necesario de aplicar para todos los pacientes de Clínica Dávila.
Epidemiología.
Son los catéteres más comúnmente usados en los hospitales. Se documenta en EEUU que se
instalan alrededor de 25.000.000 catéteres venosos periféricos al año. La complicación más
frecuente es la flebitis que puede derivar en una tromboflebitis purulenta que está asociada a muy
alta letalidad (hasta 80%) (2).
DEFINICIONES.
Vía venosa periférica: Se entiende por vía o acceso venoso periférico al abordaje de una vena
superficial de localización extra-aponeurótica, generalmente en las extremidades superiores.
Flebitis: Presencia de la tétrada inflamatoria en el vaso sanguíneo: enrojecimiento, dolor, edema

o calor local. La Infusion Nurses Society (INS) de EEUU, estableció el año 2006 una escala de
flebitis, clasificación que utilizaremos en Clínica Dávila: 22
Escala de flebitis INS
Grado de Criterio clínico
Flebitis
0 No hay síntomas
1 Eritema en el sitio de inserción con o sin dolor
2 Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema
3 Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema.
Formación de veta y cordón venoso palpable
4 Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema.
Formación de veta y cordón venoso palpable > 2,5 cm.
Drenaje purulento (infección de sitio)
150
OBJETIVO GENERAL
Establecer criterios unificados de instalación y manejo de Catéter Venoso Periférico (CVP),
basados en la evidencia científica, permitiendo asegurar los cuidados correctos del paciente con
catéter venoso periférico en Clínica Dávila.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1 Realizar una correcta instalación, manejo y retiro de los catéteres venosos periféricos.
2 Prevenir complicaciones asociadas al catéter venoso periférico.
3 Realizar una práctica clínica estandarizada del paciente con CVP en todos los servicios
de Clínica Dávila.
RESPONSABLES:
Responsable de la medición del indicador: Coordinadora del servicio. Supervisora procesos IAAS
NORMAS GENERALES
∙ La instalación de un acceso venoso periférico debe ser realizada por un profesional
técnicamente entrenado.
material estéril.
∙ No debe utilizarse material desechable re-esterilizado.
∙ La indicación de un acceso venoso periférico es de resorte médico con valoración de

enfermería de acuerdo a las necesidades del paciente.
∙ Los criterios médicos de instalación son:

 Pruebas diagnósticas que requieran un CVP.
 Tratamientos endovenosos.
 Precaución por situación de riesgo del paciente.
151
∙ En el criterio de instalación por situación de riesgo debe quedar registro en la historia de
enfermería la situación específica de riesgo del paciente, cuando corresponde a servicios
de paciente no crítico.
∙ Todo paciente sometido a la instalación de un CVP debe ser informado del procedimiento
previamente, si las condiciones del paciente lo permiten, por el profesional.
∙ Se deben aplicar las precauciones estándar (uso de guantes) y técnica aséptica en la

instalación y manejo de vías venosas periféricas.
∙ La piel de la zona a puncionar debe estar limpia para luego aplicar el antiséptico (alcohol
a 70%) y posteriormente realizar la punción.
∙ Se debe utilizar apósito estéril para proteger el sitio de inserción del CVP y fijar con tela
adhesiva para evitar desplazamiento (la tela adhesiva no es estéril, por lo tanto no debe
tener contacto con el sitio de inserción del catéter), dejando visible el sitio de inserción.
∙ Los sitios de elección para la instalación de una vía venosa periférica deben ser de
acuerdo a las siguientes prioridades:
 Antebrazos.
 Brazos.
 Manos.
 Yugulares externas.
∙ En los niños, pueden emplearse como acceso venoso la mano, el dorso del pie o el cuero
cabelludo
∙ La venopunción en zona de pliegue solo debe utilizarse para la toma de muestra

sanguínea. En caso de instalación de una vía venosa periférica utilizar accesos venosos
de brazos, antebrazos y manos a fin de prevenir complicaciones.
∙ En la instalación, puncionar solo en dos oportunidades, en caso de técnica fallida, debe

solicitar ayuda u otro profesional entrenado
152
∙ El sitio de punción debe permanecer limpio, libre de restos de sangre, sin signos de
humedad.
∙ Se debe realizar inspección diaria del acceso venoso periférico a fin de pesquisar
complicaciones, dejando registro.
∙ Previo a manipular una conexión, ya sea para administrar un medicamento o para realizar
cambio del circuito, se debe desinfectar la conexión o tapa, frotando con alcohol al 70%
por 15 segundos, previa higiene de manos.
∙ En la administración de medicamentos se debe comprobar la permeabilidad de la vía

venosa periférica previo a cada administración.
∙ Siempre se debe lavar la vía venosa del paciente una vez que se ha administrado algún
medicamento o solución.
∙ El profesional debe informar y registrar las flebitis (al médico y coordinadora (or)) de
acuerdo a la escala de flebitis establecida, definiendo el grado de esta al momento de ser
pesquisada.
∙ Revisar en cada turno la vía venosa del paciente con el objetivo de pesquisar la presencia
de signos y síntomas como: dolor, inflamación, enrojecimiento, calor, cordón palpable
(induración) o secreción purulenta en el sitio de inserción.
∙ Ante la presencia de algún signo de flebitis o extravasación, se debe retirar o cambiar el

catéter venoso del paciente inmediatamente.
∙ El profesional a cargo del paciente, debe llevar registro de los días del CVP y de las
situaciones de instalación, cambio y retiro de este, así como también de las
complicaciones.
153
∙ El profesional a cargo del paciente debe informar al médico acerca de cualquier
complicación del acceso venoso periférico.
∙ Las conexiones de administración de solución parenteral deben permanecer formando un

circuito cerrado con la vía venosa del paciente.
∙ El cambio del catéter venoso periférico se debe realizar cada 96 horas en pacientes
adultos.
∙ En paciente pediátrico el cambio de VVP no se realiza de rutina, debe valorarse en cada

turno
∙ Todo el circuito cerrado intravascular del catéter venoso periférico, que incluye perfus,
llave de tres pasos, tapa de sistema cerrado (tapa azul) 21 y extensiones, se cambiaran a
las 96 horas (cuarto día).
∙ En el paciente pediátrico la tapa de sistema cerrado (tapa azul) se cambiará al sexto día
o cuando sea necesario cambiar la vía venosa.
∙ La tapa de sistema cerrado (tapa azul) solo se instalará en la conexión utilizada para la
administración de medicamentos.
∙ Los circuitos y conexiones de solución parenteral deben permanecer sin restos de sangre.
∙ Las tapas obturadoras de los sistemas endovenosos se cambiaran si son desconectadas

del circuito cerrado.
∙ Al retirar una vía venosa periférica se debe presionar el sitio de punción durante mínimo
30 segundos, luego fijar con tórula seca y tela adhesiva (no dejar fijación en forma
circular).
21Ver guía para el uso del conector de sistema cerrado para terapia intravascular
154
∙ En caso de mal funcionamiento de la vía venosa periférica, esta debe ser cambiada o
retirada. No intentar permeabilizar.
∙ Cuando se deba realizar cambio de catéter, todo el circuito debe ser cambiado (junto con
las hidrataciones o drogas).
∙ El profesional a cargo del paciente es el responsable de manejar el acceso venoso

periférico de acuerdo a las normativas locales.
∙ El profesional de enfermería debe valorar diariamente la necesidad de permanencia del

CVP.
∙ El CVP debe ser retirado cuando termina su indicación de uso.

infecciones del torrente sanguíneo (curso de IAAS 21 horas).
∙ Debe existir, por parte de las jefaturas de los servicios, supervisión periódica documentada
del cumplimiento de esta guía y ser evaluado periódicamente.
Procedimiento: INSTALACIÓN DE CVP.

Objetivo: Canalizar un vaso sanguíneo con el fin de administrar medicamentos y soluciones
parenterales.
Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería, matrona, tecnólogo médico y profesional
médico.
Equipo: Algodón, Alcohol al 70%., Apósito estéril de protección (tradicional o transparente), llave
de tres pasos o tapón obturador, Tela adhesiva, guantes limpios.
155
Técnica:
∙ Transportar el carro de procedimientos con todos los materiales necesarios para la
instalación de un vía venosa periférica a la unidad del paciente.
∙ Informar al paciente.
∙ Limpiar la piel con agua y jabón.
∙ Realizar higiene clínica de mano y colocarse guantes limpios.
∙ Elegir el sitio de punción, colocar ligadura a mínimo 10 cms sobre el sitio a puncionar.
∙ Aplicar alcohol al 70%. La tórula debe humedecerse en el momento de utilizarla o utilizar
alcohol en sachet.
∙ Si los vellos impiden visualizar el sitio de punción. No rasurar, solo recortarlos con tijera.
∙ Como primera opción puncionar con catéter intravenoso corto Nº 18 y 20 en paciente
adulto; en paciente pediátrico con Nº 22 o menor. En caso de administración de grandes
volúmenes instalar catéter Nº 16 o 14.
∙ Realizar la punción canalizando la vena en forma paralela, al refluir sangre en el extremo
distal retire suavemente el mandril, aproximadamente 1 centímetro., introduzca
suavemente la vaina en su totalidad y desligue
∙ Obstruya con el dedo la punta del catéter (suavemente para evitar perforar el vaso
sanguíneo)
∙ Retire completamente el mandril, eliminándolo en la caja de seguridad.
∙ Colocar llave tres pasos, si es necesario, más la solución administrada (el material debe
estar preparado), esto significa sin aire el trayecto de bajada de suero y conexiones.
∙ Ante punción fallida cambiar el material por otro estéril.
∙ Proteger la vía venosa con apósito estéril y fijar con tela adhesiva si es necesario.
(cuidando que la tela adhesiva no impida visualizar el sitio de inserción).
∙ Aspirar con jeringa para comprobar la permeabilidad e irrigar con suero fisiológico para
dejar lavado y permeable el sistema.
∙ Eliminar el material, retirar los guantes y realizar higiene de manos con lavado clínico.
156
Procedimiento: PUNCIÓN VENOSA PERIFÉRICA PARA TOMA DE MUESTRA
Objetivo: Canalizar un vaso sanguíneo con el fin de tomar muestras para exámenes de
laboratorio.
Responsable de la aplicación: Profesional de enfermería, matrona, tecnólogo médico y Técnico
de enfermería capacitado.
Equipo: Sistema de toma de muestra al vacío, guantes limpios, alcohol al 70 %, tórulas, ligadura,
tela adhesiva, tubos para examen, caja de seguridad
Técnica:
∙ Informar al paciente de las características del procedimiento en lenguaje comprensible.
∙ Realizar higiene clínica de manos, colocarse guantes limpios.
∙ Elegir el sitio de punción, según las características del enfermo (edad, condición de la piel,
patología), de primera opción, pliegue del brazo (basílica o cefálica).
∙ Preparar el sitio de punción: realizando lavado de la piel con agua y jabón.
∙ Aplicar antiséptico, esperar que se seque.
∙ Ligar 10 centímetros sobre el sitio a puncionar.
∙ Realizar la punción con sistema al vacío, desligue, retire el tubo y luego la aguja.
∙ Presione el sitio, hasta que deje de sangrar, cubra el sitio de punción.
∙ Elimine el material cortopunzante de acuerdo a la norma.
∙ Rotular frascos con identificación del paciente, registrar.
Procedimiento: PREPARACIÓN DE LA PIEL PARA INSTALACIÓN DE ACCESOS VENOSOS

PERIFÉRICOS
Objetivo: Eliminar microorganismos de la flora transitoria de la piel previo a la instalación del
catéter.
Responsable de la aplicación: Técnico de enfermería y profesional de enfermería.
Equipo: jabón neutro, tórula o compresa limpia, agua, toalla de papel.
157
Técnica:
∙ Cortar los vellos con tijera. no rasurar, solo en caso de paciente con exceso de vello que
impida la fijación.
∙ Lavar con agua corriente y jabón al paciente.
∙ Secar la zona lavada con toalla de papel.
∙ Aplicar antiséptico en zona seca (usar alcohol 70%).
∙ Puncionar sobre piel una vez que el antiséptico se haya secado.
ANEXO NORMA DE INSTALACIÓN Y MANEJO DEL CVP.

En relación al punto que hace referencia al sitio de instalación del catéter venoso periférico, se
anexa:
∙ Solo en caso de condiciones hemodinámicas inestables del paciente, que originen

vasoconstricción e imposibilidad de instalar un catéter venoso periférico en las venas
recomendadas como preferentes, podrá utilizarse la vena de la zona del pliegue para
instalación del catéter, sin embargo, inmediatamente se pueda obtener un nuevo acceso
venoso, el catéter instalado en la zona del pliegue debe ser retirado. Dicha excepción
deberá registrarse en la ficha del paciente al igual que cualquier otra situación que motive
esta acción.
158
7.2.3 Norma de instalación y manejo de Línea Arterial
INTRODUCCIÓN:
Los catéteres o líneas arteriales (periféricas o umbilicales en caso de pacientes neonatos) son
frecuentemente usados en las unidades de paciente crítico con el objetivo principal de obtener
una monitorización continua de la presión arterial sistémica y cuando se requiere obtener
muestras sanguíneas para control de gasometría arterial en forma frecuente.
DEFINICIÓN:
Corresponde a un catéter que es introducido por una arteria (de preferencia radial) y que es
conectado, a través de un circuito cerrado, a un transductor y monitor.
OBJETIVO DE LA NORMA:
Prevenir infecciones de torrente sanguíneo relacionadas con la instalación y manejo de catéteres
arteriales.
CRITERIOS DE INDICACIÓN Y RETIRO:
INDICACIÓN:
1 Monitorización hemodinámica
 Paciente con crisis hipertensiva o hipotensión severa
 Uso de drogas vasoactivas
2 Muestreo frecuente y múltiple de sangre
 Paciente en ventilación mecánica
 Accesos venosos limitado y escaso
3 Administración arterial de drogas Ej.Trombolisis
4 Uso balón contrapulsación aórtica
Las dos primeras son las más frecuentes.
159
RETIRO: Tan pronto como las causas que la motivaron se hayan superado.
COMPLICACIONES
∙ Hematoma y hemorragia
∙ Infección
∙ Trombosis y embolización
∙ Falso aneurisma
∙ Secuelas isquémica
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Profesional médico y profesional de enfermería.
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos IAAS.
procesos IAAS
NORMAS GENERALES:
∙ El procedimiento de instalación de línea arterial debe ser realizado por un profesional

entrenado.
∙ Se debe elegir el sitio de punción de una línea arterial, de acuerdo al siguiente orden:
1 Arteria(s) radial(es)
2 Arteria(s) humeral(es) en adulto y dorsal del pie en niños.
3 Arteria(s) femoral(es), como última elección, dado que aumenta el riesgo de
infección.
∙ Para la instalación de una línea arterial, debe utilizarse gorro, mascarilla, guantes estériles
y un paño perforado que permita un campo amplio y cómodo para el manejo de la técnica
estéril.
∙ Se debe registrar el número de intentos realizados para canalizar la arteria.
160
∙ Se debe realizar seguimiento diario de los días de permanencia.
∙ El profesional a cargo del paciente es el responsable de evaluar el sitio de inserción y la

aparición de signos y / o síntomas de complicaciones.
∙ Se debe mantener un circuito cerrado con la línea arterial del paciente.
∙ Utilizar un tapón de sistema cerrado (tapón azul) para la extracción de muestras

sanguíneas.
∙ El tapón azul del sistema arterial se debe cambiar al sexto día de uso, junto con los
sistemas de pertus, llaves y conexiones que formen parten del circuito.
∙ Cada vez que se utilice el tapón azul, se debe desinfectar previamente con alcohol al 70%.
∙ Al utilizar la línea arterial para la obtención de muestras sanguíneas, debe lavarse el

trayecto de las líneas y llaves con la solución fisiológica del circuito, dejando libre de restos
de sangre. Tener la precaución de lavar sin introducir solución al paciente.
∙ El cambio del catéter arterial periférico no se realizará en forma rutinaria, evaluando

diariamente la presencia de complicaciones.
∙ El cambio del catéter arterial umbilical se realizará cada 5 días.
∙ Mantener las líneas y conexiones con fijación segura y libre de restos de sangre.
∙ El sistema de flasheo debe mantenerse con una presión constante de 300 mmhg.
∙ Retirar el catéter arterial apenas se termina la indicación.
∙ Verificar continuamente el funcionamiento de la línea arterial a través de la curva de

presión arterial en la monitorización.
161
Procedimiento: INSTALACIÓN DE LINEA ARTERIAL PERIFÉRICA.
Objetivo: Disminuir el riesgo de infecciones a través de la instalación del catéter arterial.
Responsable de la aplicación: Profesional médico, matrona y enfermera.
Equipo: jabón neutro, compresa limpia, agua, toalla de papel, clorhexidina al 2%, pincelador, paño
perforado, set de línea arterial, gorro, mascarilla, guantes estériles, set para medición de presión
invasiva, matraz de suero fisiológico, apurador de suero, tapón azul, gasas estériles.
Técnica:
∙ El operador (médico, enfermera o matrona) y el ayudante (enfermera, matrona o técnico
de enfermería) se instalarán gorro y mascarilla.
∙ El operador y ayudante deben realizar higiene de manos antes de tocar al paciente
∙ El operador elegirá el acceso arterial a puncionar, en el caso radial, realizar el test de
Allen.
∙ El ayudante lavará la piel de la zona elegida con jabón de clorhexidina y luego secará.
∙ Previa higiene de manos, el operador preparará el circuito para medición de presión
invasiva, cebándolo con suero fisiológico y dejando el extremo del circuito, a conectar al
catéter, protegido en forma estéril.
∙ El operador de la técnica procederá a realizar higiene quirúrgica de manos.
∙ El operador se colocará guantes estériles y aplicará antiséptico sobre la piel de la zona
elegida y lavada previamente.
∙ El operador colocará el paño de campo y recibirá los materiales dejándolos sobre un riñón
estéril.
∙ El ayudante instalará el apurador de suero a presión de 300 mmHg sobre el matraz y
conectará el transductor del monitor al circuito de presión invasiva.
∙ El operador procederá a instalar el catéter.
∙ Una vez canalizada la arterial e introducido el catéter se conectará al circuito preparado y
se dejará una tapa azul en el sistema de llave de tres pasos.
∙ Limpiar la zona de restos de sangre, pincelar con clorhexidina.
∙ Fijar con un punto a la piel o solo con apósito transparente.
∙ Verificar la curva arterial en el monitor.
∙ Eliminar el material cortopunzante y resto del material
∙ Retirarse los guantes y realizar higiene clínica de manos (operador y ayudante).
∙ Acomodar al paciente.
162
7.2.4 Normas de preparación y manejo de Nutrición Parenteral
INTRODUCCIÓN
La Nutrición Parenteral es una técnica de asistencia nutricional intensiva artificial cuyo objetivo
es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía enteral es inadecuada o
insuficiente. Consiste en la administración de soluciones nutritivas por vía periférica o por vía
venosa central, esta última de mayor riesgo, aunque permite administrar soluciones de alta
osmolaridad y por tanto un mayor aporte proteico, permitiendo también prolongar su
administración por más días.
DEFINICIÓN
Es la introducción de nutrientes directamente al torrente circulatorio, cuando no es posible la
utilización de la vía oral ni enteral1
OBJETIVOS DE LA NORMA
∙ Prevenir trastornos metabólicos asociados a NP
∙ Prevenir infección de catéter asociado a NP
INDICACIONES NPT.
Las indicaciones varían de acuerdo a la patología en paciente adulto, pediátrico o neonato,
teniendo cada servicio normada localmente los criterios de indicación.
INDICACIONES DE RETIRO LA NPT

∙ Fin de la indicación médica
∙ Sospecha de infección, documentada
∙ Complicaciones mecánicas del CVC.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Vía central: Cuando la mezcla de la alimentación parenteral es de elevada osmolaridad.
Vía periférica: El límite para poder utilizar está vía es alrededor de 700- 900 mOms.
163
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: jefaturas de cada servicio.
procesos IAAS
NORMAS GENERALES
∙ La NPT debe ser indicada exclusivamente por el médico.
∙ Se debe programar evaluación por médico nutrió logo.
∙ El servicio de Farmacia es el responsable de la preparación de la nutrición parenteral.
∙ Se requiere un catéter o lúmen exclusivo y de primer uso para la administración de NP.
∙ La posición correcta del catéter debe ser comprobada con Rx. de tórax antes de iniciar la
NPT (vena cava superior cerca de la aurícula derecha).
∙ Se debe evitar catéteres femorales para NP.
∙ El cuidado del catéter de NP es igual al resto de los catéteres.
∙ El cambio del circuito de pertus debe realizarse cada 24 horas, junto con la bolsa.
∙ Las bolsas de NP que no vayan a ser utilizadas de inmediato deben permanecer en

refrigerador a 4 grados Celsius.
∙ Deben existir las condiciones óptimas para refrigeración de la NP en todos los servicios
de paciente hospitalizado y en Farmacia
∙ Se debe evitar retardo en la instalación una vez llegada la bolsa desde farmacia.
164
∙ El volumen total de la NPT prescrito debe ser administrado a una velocidad constante las
24 horas.
∙ No instalar bolsas cuyo contenido merezca dudas, roturas, cambios en el aspecto o color,
comunicar a Farmacia y Dpto. de nutrición.
∙ La NPT debe ser de administración continua. Dado que la mayor parte de exámenes y
procedimientos no requieren la suspensión, ésta debe mantenerse con infusión continua.
∙ La velocidad de administración no debe acelerarse para recuperar tiempo perdido, así

como tampoco debe detenerse bruscamente. La velocidad de administración puede
reducirse en caso que la condición clínica del paciente así lo aconseje (indicación médica
registrada).
∙ Si se recepciona la nueva preparación de NPT sin que haya finalizado, la bolsa del
día anterior , se debe:
 Eliminar completamente el remanente, registrando el volumen administrado y
proceder de inmediato al cambio.
 Una bolsa de NP no debe permanecer colgada por más de 24 horas.
∙ Dado que una importante fuente de contaminación está en la unión bajada-catéter

es que debe reducirse al mínimo su manipulación, la que debe limitarse al cambio
de la bolsa cada 24 horas, con técnica aséptica22.
∙ No se debe abrir el circuito, agregando soluciones a la mezcla o administrar

medicamentos por la línea de NPT, tampoco agregar llaves de 3 pasos en la unión bajada
catéter.
∙ En caso de requerir la suspensión sólo en casos claramente justificados y por el tiempo

mínimo requerido, no se debe desconectar el circuito para evitar la contaminación.
22Higiene clínica de manos y desinfección de la conexión con alcohol 70% antes de desconectar
165
∙ La distribución (traslado y entrega) de la NP es de responsabilidad del servicio de
Farmacia así como las condiciones de transporte de esta.
∙ Se deben mantener las condiciones de asepsia durante la distribución de la NPT.
• La persona a cargo de recibir la NP en el servicio debe estar debidamente entrenada.
• La administración de NP es de responsabilidad del profesional de enfermería a cargo del

paciente.
• La instalación o cambio de la NP se debe realizar con técnica aséptica.
• La NP debe administrarse por CVC exclusivo y de primer uso o lumen exclusivo y de

primer uso en caso de CVC de más de un lumen.
NORMAS ESPECÍFICAS
1. Indicación y preparación

Responsable de la aplicación: Profesional Químico- Farmacéutico (Preparación).
Responsable de la supervisión de la preparación: Coordinador(a) de Farmacia. Supervisora
procesos IIH
Responsable de la medición del indicador: Jefe de cada servicio (indicación) y Coordinador(a) de
Farmacia (Preparación). Supervisora procesos IAAS.
NORMAS:
∙ La indicación de la NP es una responsabilidad médica.
∙ La receta de NP debe ir con letra legible y no tener correcciones.
∙ Los criterios de indicación deben estar definidos en cada servicio y evaluado su

cumplimiento en cada uno de ellos.
166
∙ El servicio de Farmacia es el responsable de la preparación de la nutrición parenteral.
∙ La NP debe ser preparada por profesional químico farmacéutico y ayudante capacitados.
∙ La NP debe ser preparada bajo campana de flujo laminar con técnica aséptica y según la
guía local de preparación de NP.
∙ El servicio de Farmacia debe tener la norma local de preparación de nutrición parenteral

detallando: desinfección de las superficies no estériles, uso de vestimenta protectora
estéril, identificación, peso y medida de los ingredientes y manipulación de los productos
estériles asépticamente.
∙ El producto final debe ser estéril.
2. Norma relacionada con el transporte, distribución, recepción y conservación de la NP.
Responsable de la aplicación: Profesional químico farmacéutico y profesionales de enfermería.

Responsable de la supervisión: Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la evaluación del indicador: Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos
IAAS.
NORMAS
∙ Deben existir las condiciones óptimas para refrigeración de la NP en todos los servicios
de paciente hospitalizado y en Farmacia.
∙ Si por algún motivo debe refrigerarse la NP, esta debe permanecer en una zona exclusiva
del refrigerador, con una temperatura óptima de 4°C°, entre 2° y 8° como límites, con el
fin de favorecer la estabilidad de la mezcla y retardar en lo posible el crecimiento de
gérmenes.
∙ Se debe llevar registro diario de la temperatura de refrigeración, manteniendo los rangos
de acuerdo a la normativa.
167
∙
∙ La distribución (traslado y entrega) de la NP es de responsabilidad del servicio de
Farmacia así como las condiciones de transporte de esta.
∙ El traslado debe realizarse en recipiente térmico exclusivo.
∙ La temperatura del contenedor de traslado debe mantenerse entre 2 y 20°C.
∙ Se debe comprobar la temperatura del contenedor previamente al traslado (mantener
termómetro y unidades refrigerantes en el contenedor)
∙ El contenedor se debe limpiar y desinfectar antes de cada uso.
∙ La bolsa debe ir protegida de la luz solar directa e intemperie.
∙ La persona que entrega la bolsa de NP debe informar al profesional de enfermería a cargo
del paciente de la llegada de la(s) bolsa(s).
∙ La persona que entrega la bolsa de NP y la persona que la recibe, deben realizar higiene
de manos antes de manipular la bolsa.
∙ La bolsa debe ser instalada inmediatamente al paciente, si esto no sucede en un periodo
de 15 minutos, debe refrigerarse.
∙ Debe existir un registro de la hora de entrega (Farmacia) de la NP.
3. Norma de administración y manejo de la nutrición parenteral
Responsable de la aplicación: Profesional de Enfermería

Responsable de la supervisión: Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos
IAAS
NORMAS
∙ La administración de NP es de responsabilidad del profesional de enfermería a cargo del

paciente.
∙ La instalación de la NP debe realizarse inmediatamente una vez recibida.
∙ El profesional de enfermería a cargo del paciente es responsable de instalar y cambiar

cada 24 horas la bolsa de NPT.
168
∙ El médico es responsable de indicar la velocidad de infusión, con un cálculo máximo de
24 horas. En caso de no estar indicada la velocidad de administración por el médico
tratante, dividir volumen total indicado en la etiqueta de la bolsa por 24 (velocidad máxima
de administración de la solución)
∙ La bolsa de NP en administración no debe permanecer más de 24 horas a temperatura

ambiente.
∙ La instalación de la NP se debe realizar con técnica aséptica, preparando el circuito sobre

una superficie limpia y desinfectada previamente (bandeja o riñón) en el área limpia de la
estación de enfermería.
∙ Se debe comprobar que la bolsa de NP corresponde al paciente y la composición es la

prescrita.
∙ Antes de conectar la bolsa de NP, esta debe mezclarse mediante movimientos suaves
comprobando que el aspecto es homogéneo.
∙ Se debe desinfectar la conexión previamente con alcohol al 70% antes de retirar el circuito
antiguo para cambiar por la nueva bolsa de NP
∙ Debe quedar claramente registrado el horario de cambio, el volumen total de la bolsa

instalada y la velocidad de infusión
∙ Cualquier modificación de la velocidad de infusión de la NP debe quedar registrada en la

hoja de indicación médica y de enfermería.
∙ Se debe llevar registro de los días de NP en la historia clínica del paciente
∙ La NP siempre debe administrarse a través de una bomba de infusión
∙ La NP debe administrarse por CVC exclusivo y de primer uso o lumen exclusivo y de

primer uso en caso de CVC de más de un lumen.
169
∙ No debe agregarse aditivos a la bolsa de NP una vez que la bolsa está conectada al
paciente.
∙ No se debe utilizar ningún tipo de conexión de llaves en el circuito de la NP.
∙ La infusión de NP no se debe interrumpir, si así ocurriera es una indicación médica que

debe quedar registrada, dado que significa la perdida de la bolsa de nutrición (no se puede
volver a instalar una vez abierto el circuito y si la infusión es detenida se corre el riesgo
de permanecer más de 24 horas a temperatura ambiental)
∙ Frente a cualquier suspensión imprevista de la administración de NP, debe colocar suero

glucosado al 5 - 10% a 20 gotas por minuto y avisar a médico de turno y médico tratante
(fundamento: la suspensión brusca puede llevar a hipoglicemias catastróficas).
∙ El catéter o lúmen debe ser de uso exclusivo para la NP. No se debe tomar exámenes,
administrar medicamentos o medir P.V.C.
∙ El sitio de inserción del catéter se debe mantener cubierto con apósito (transparente en lo
posible), limpio y seco, realizando curación solo en caso necesario.
∙ Tanto el CVC como el sistema de infusión deben ser manejados con técnica aséptica y
con circuito cerrado.
∙ Al trasladar al paciente fuera de su unidad, mantener goteo con BIC, evitar tracción,
acodaduras del catéter, para asegurar permeabilidad y evitar hipoglicemia.
∙ Se debe hacer uso de bolsa fotoprotectora entregada desde Farmacia.
∙ El profesional de enfermería es responsable de mantener actualizado el protocolo de

vigilancia epidemiológica en ITS, especificando el uso de NPT.
∙ El profesional de enfermería es responsable de documentar en la hoja respectiva la

presencia de complicaciones mecánicas y/o infecciosas.
170
Procedimiento: INSTALACIÓN DE LA NP
Objetivo: instalar la bolsa de NP con técnica aséptica
Equipo: Alcohol al 70%, bandeja limpia-desinfectada ó estéril, sistema de pertus.
Técnica:
∙ Identifique al paciente.
∙ Verifique la presencia de bomba de infusión en la unidad del paciente.
∙ Realice higiene de manos previo a manipular la bolsa de NP y reunir el material.
∙ Verifique que la bolsa que va a instalar corresponde al paciente.
∙ Lleve la bolsa de NP al área de preparación de medicamentos, dejándola sobre una
bandeja limpia-desinfectada o estéril.
∙ Realice higiene clínica de manos antes de armar el circuito.
∙ Conecte el circuito de infusión (perfus) a la bolsa de NP sin contaminar.
∙ Elimine el aire del circuito.
∙ Lleve a la unidad del paciente en la bandeja.
∙ Realice higiene clínica de manos previo a manipular la conexión, solo utilizar guantes de
procedimiento como precauciones estándar.
∙ Cierre el clamp del catéter o del lúmen exclusivo.
∙ Desinfecte la conexión con tórula con alcohol al 70% antes de abrirla, por 15 segundos y
luego desconectar el circuito de NP antiguo.
∙ Conecte el nuevo circuito con la NP, sin contaminar.
∙ Elimine la bolsa y sistema antiguos y retírese guantes si los utilizó.
∙ Realice higiene clínica de manos
∙ Programe la bomba de infusión según la indicación para 24 horas.
∙ Rotule con fecha y hora el circuito
∙ Higienice las manos con alcohol gel
∙ Registre hora del cambio, volumen total a pasar y velocidad de infusión/hora en registro
de ingresos del paciente o en otro ítem destinado para este registro.
171
7.2.5 Decálogo para el manejo correcto del circuito cerrado
INTRODUCCIÓN.
Cuando se utiliza un dispositivo invasivo en una cavidad estéril del paciente, incluido el torrente
sanguíneo, se hace obligatorio mantener esa puerta de entrada protegida y esa protección está
dada por un sistema de conexión estéril y que además sea cerrado. El propósito es prevenir la
entrada de microorganismos por esa vía que constituya una puerta de entrada hacia el paciente.
En Clínica Dávila existe una diversidad de procedimientos que involucran la invasión de
cavidades estériles, lo que obliga a definir el concepto y el manejo del circuito cerrado.
DEFINICIÓN.
Se entiende por Circuito Cerrado al sistema (sistemas de perfusión endovenosa, drenajes,
mediciones invasivas, etc.) que se conecta a una cavidad estéril o al torrente sanguíneo del
paciente, con el fin de drenar, realizar mediciones o administrar alguna solución en forma continua
y que necesariamente debe estar cerrado en forma permanente.
OBJETIVO GENERAL.
Prevenir infecciones asociadas al manejo del circuito cerrado.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
1 Conocer el concepto local de circuito cerrado por el equipo de salud de Clínica Dávila.
2 Estandarizar el manejo del circuito cerrado en todos los servicios de Clínica Dávila.
PRINCIPIOS BÁSICOS.
1 Se aplica el concepto de circuito cerrado a: toda infusión endovenosa continua, a sistemas
de drenajes y a sistemas de mediciones invasivas continuas.
2 Todos los circuitos cerrados deben utilizar material estéril.
3 Todos los sistemas que tienen conexión con alguna cavidad estéril o con el torrente
sanguíneo deben mantener circuito cerrado hasta el final del tratamiento o final de la
indicación.
172
4 Solo se interrumpirá el circuito cerrado en caso de cambio del sistema de perfusión
(perfus) o cambio del recolector de líquido del drenaje, según el tiempo definido en la
norma de manejo correspondiente.
5 En pacientes que necesiten salir del servicio a exámenes, procedimientos, pabellón,

gimnasio u otro, se debe mantener el circuito cerrado de cada sistema que el paciente
tenga en ese momento (tratamientos endovenosos, drenajes, mediciones)
6 La suspensión del tratamiento con fines de comodidad del paciente y de traslado, solo
debe ser con indicación médica precisa y registrada.
7 En este último caso (punto N°6), al desconectar infusiones u otro sistema, se debe realizar
cambio completo de la solución, del perfus y del sistema que haya sido desconectado.
8 La enfermera a cargo del paciente es la responsable de registrar en la historia clínica las

suspensiones y cambios de soluciones en caso necesario.
9 Cualquier manipulación del circuito cerrado, a través de los sistemas de llaves, en el caso
de administrar medicación intermitente o para la toma de muestras, debe realizarse con
técnica aséptica23.
10 Es responsabilidad de la jefatura del servicio hacer cumplir esta normativa por todo el
equipo de salud.
23Técnica aséptica: Lavado de clínico de manos antes y después de la manipulación del sistema; realizar desinfección
de las conexiones antes de utilizarlas; no contaminar el sistema; el material que tenga contacto con el sistema debe
ser estéril; uso de guantes cuando exista riesgo de contacto con fluido.
173
7.2.6 Guía para el uso del conector de sistema cerrado para terapia intravascular (tapón
azul)
INTRODUCCIÓN
La presencia de un dispositivo intravascular, catéteres venosos centrales, catéteres arteriales,
catéteres umbilicales o catéteres venosos periféricos, ocurre por una necesidad del tratamiento
y terapia médica para el paciente.
Las infecciones de torrente sanguíneo (ITS) intrahospitalarias como un problema frecuente de las
instituciones de salud, están referidas a las infecciones que se asocian con la presencia de
dispositivos intravasculares, ya que cada dispositivo significa un riesgo al tratarse de una puerta
de entrada al torrente sanguíneo del paciente.
En la patogénesis de las ITS asociadas a dispositivos intravasculares hay cuatro rutas

reconocidas para la contaminación de los catéteres24: 1. La migración de microorganismos de la
piel en el momento de la inserción, al colonizarse la superficie del catéter cuando toma contacto
con la piel; 2. La contaminación directa del catéter por contacto con las manos, fluidos
contaminados o dispositivos contaminados; 3. La contaminación hematógena desde otro foco de
infección y 4. Infusiones contaminadas.
Considerando la segunda causal, una de las más importantes, y sabiendo que los catéteres
involucran siempre dispositivos accesorios como tapas , conexiones y circuitos de infusión que
obligan a abrir el sistema de circuito cerrado es que se ha decidido incorporar la tecnología al
alcance para contribuir con la prevención de las infecciones por esta vía, considerando que el
nuevo dispositivo a incorporar reducirá la manipulación de las puertas de entrada al torrente
sanguíneo del paciente, esto implica que debamos utilizarlo correctamente bajo un protocolo de
uso establecido a nivel institucional.
OBJETIVO GENERAL
Contribuir a la prevención de infecciones de torrente sanguíneo asociadas a dispositivos
intravasculares relacionado con la manipulación de las conexiones y dispositivos accesorios de
los catéteres. 50
24Información obtenida de guía de prevención ITS asociada a dispositivos intravasculares del CDC (actualización 2010).
174
∙ Estandarizar el uso del conector de sistema cerrado para terapia intravascular.
∙ Mantener el circuito cerrado entre el torrente sanguíneo del paciente y las conexiones de
terapia intravascular.
∙ Racionalizar el uso de dispositivos accesorios del circuito cerrado intravascular.
APLICA A: Todos los profesionales del equipo de salud que tienen la responsabilidad de manejar
terapias intravenosas o arteriales.
RESPONSABLES:
RESPONSABLE DE APLICACIÓN: Profesional médico, profesional de Enfermería, Matronas,
Tecnólogos médicos
RESPONSABLE DE SUPERVISIÓN: Coordinadora del servicio y Enfermera supervisora
procesos prevención IAAS.
RESPONSABLE DEL MONITOREO DEL INDICADOR: Coordinadora del servicio y Enfermera
supervisora procesos prevención IAAS
DEFINICIONES
Conector de sistema cerrado: Es un sistema de tapa (tapa azul) que se conecta al circuito
intravascular del paciente (venoso o arterial), mecánicamente cerrado, que permite la
administración de soluciones y la extracción de sangre sin utilizar aguja, manteniendo el circuito
cerrado.
Circuito cerrado intravascular: Sistema (conformado por perfus, llaves de conexión y tapas) que
se conecta al torrente sanguíneo del paciente, con el fin de realizar mediciones, administrar
soluciones en forma continua o intermitente y extraer sangre, que debe estar cerrado en forma
permanente.
Sistema de conexiones: Se refiere a las llaves de tres pasos, alargadores o extensiones, tapas y
conectores de sistema cerrado (tapa azul).
Sistema de perfus: Se refiere a los perfus o bajadas de suero, que se unen a las conexiones.
175
NORMAS GENERALES
I. Relacionadas con la instalación del conector:
1. Se debe mantener la técnica aséptica durante la instalación del conector azul.
2. Se debe utilizar guantes limpios para protegerse del contacto con sangre.
3. Siempre se debe cebar el conector antes de instalarlo al paciente.
4. El conector (tapa azul) se instalará para uso exclusivo de administración de

medicamentos, con el objetivo de no abrir el circuito cerrado.
II. Relacionadas con el manejo del conector:
1 El cambio de las conexiones es independiente del cambio del perfus.
2 Se debe realizar higiene de manos cada vez que se manipule el conector.
3 Siempre desinfectar el extremo del conector previo a conectar la jeringa o perfus de

la administración de medicamentos.
4 La desinfección del extremo de administración debe realizarse con alcohol al 70%25

(toallitas en sachet).
5 Al finalizar la administración de cualquier solución o la extracción de sangre, se debe

lavar el conector con suero fisiológico.
6 En las vías venosas periféricas de adultos el conector tapa azul se cambiará junto con
el catéter y set de llaves, a las 96 horas (al 4° día)26
25Evidencia IA Guías para la prevención de ITS asociadas a Dispositivos intravasculares. CDC

269 Evidencia IA. Guías para la prevención de ITS asociadas a Dispositivos intravasculares.
176
7 En las vías venosas periféricas de pacientes pediátricos el conector tapa azul, se
cambiará junto con sistemas de perfus y de conexiones al sexto día.
8 En las vías venosas centrales y líneas arteriales periféricas, el conector (tapa azul),
se cambiará al sexto día de uso junto con el resto del circuito (sistema de conexiones,
sistema de perfus, transductores).
Cuadro resumen del cambio de perfus y de conexiones:
TIPO DE CATÉTER FRECUENCIA DE CAMBIO
Perfus Conexiones (tapa

azul, llaves,
alargadores)
CVC Día 6 Día 6
CAT. ARTERIAL PERIFÉRICO Día 6 Día 6
CVP PEDIÁTRICO Día 6 Día 6
CVP ADULTO Cada 96 horas Cada 96 horas
CATETER ARTERIAL Cada 96 horas Cada 96 horas
UMBILICAL
CATETER VENOSO UMBILICAL Cada 96 horas Cada 96 horas
9 Los criterios de cambio del conector son:

 Cumplimiento del periodo de cambio.
 Presencia de sangre adherida al conector o en su punto de unión al circuito
intravascular.
10 No se debe utilizar agujas ni colocar tapones al extremo del conector.
11 No se debe utilizar el conector para la administración de transfusiones sanguíneas y

soluciones lipídicas como por ejemplo la nutrición parenteral y Propofol.
177
Procedimiento de uso del conector de sistema cerrado (tapa azul)

∙ Prepare una jeringa con suero fisiológico para cebar el conector
∙ Retire el conector de su empaque sin contaminar sus extremos
∙ Cebe el conector con el suero fisiológico y elimine el aire invirtiendo su posición.
∙ Retire la tapa del luer hembra y conéctelo al catéter, llave o alargador del paciente.
∙ Desinfecte el extremo libre del conector (luer macho) con alcohol al 70% (sachet) con una
acción de arrastre insistente sobre la superficie.
∙ Conecte la jeringa empujando y girando hacia la derecha.
∙ Realice la administración de solución o extracción de sangre.
∙ Sujete el conector con su mano y retire la jeringa, girándola hacia la derecha en caso de
jeringa con punta lisa y hacia la izquierda en jeringa con punta rosca.
∙ Administrar suero fisiológico para lavar el lúmen del conector.
178
7.2.7 Norma de manejo del Catéter Venoso Central en pacientes con Hemodiálisis Aguda
INTRODUCCIÓN
Entre de los pacientes sometidos a hemodiálisis (HD), existe un grupo que corresponde a
pacientes que requieren de este procedimiento durante su hospitalización, debido a cuadro agudo
crítico que requiere de la hemodiálisis como un apoyo terapéutico que puede ser momentáneo o
transformarse en una hemodiálisis crónica. A estos pacientes se les realiza el procedimiento, a
través de catéter venoso central (CVC) transitorio, que requiere ser manejado y vigilado en forma
estricta con el objetivo de prevenir y controlar la aparición de una infección asociada.
DEFINICIONES:
Paciente en Hemodiálisis Aguda (HA): Se considera en hemodiálisis aguda a todo paciente que
requiera de hemodiálisis mientras se encuentre hospitalizado.
OBJETIVOS GENERALES
∙ Prevenir y pesquisar oportunamente la aparición de infección de torrente sanguíneo en
pacientes con hemodiálisis aguda a través de catéter venoso central
∙ Estandarizar el procedimiento de manejo y seguimiento para la vigilancia epidemiológica
en los pacientes con hemodiálisis aguda por CVC.
∙ Aplicar las normas de manejo del catéter venoso central en hemodiálisis aguda.
∙ Aplicar las normas de seguimiento de la vigilancia epidemiológica en pacientes con
hemodiálisis aguda por CVC
∙ Realizar el manejo y vigilancia epidemiológica del CVC en pacientes con hemodiálisis
aguda
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación de la norma: Enfermera de Hemodiálisis Agudo
Responsables de la supervisión: Coordinadora del servicio de Diálisis, Enfermera encargada de
Hemodiálisis de agudos. Supervisora procesos IAAS
Responsable de la medición del indicador: Enfermera encargada de hemodiálisis de agudos.
179
APLICA A: Coordinadora del servicio de Diálisis, Enfermera Encargada de Hemodiálisis Aguda
y Enfermera de Hemodiálisis Aguda.
CRITERIOS DE INSTALACIÓN: Necesidad de HD aguda

CRITERIOS DE RETIRO: Fin de indicación de HD Aguda
NORMAS GENERALES.
∙ El manejo del CVC para hemodiálisis aguda, se debe realizar en base a las normas
generales de prevención de infecciones del torrente sanguíneo de Clínica Dávila (Manual
de prevención IIH).
∙ La indicación de la hemodiálisis aguda y el valor de los parámetros a utilizar son de

responsabilidad médica.
∙ El manejo del CVC para hemodiálisis en paciente agudo es de exclusiva responsabilidad

de la enfermera de diálisis.
∙ En el caso de necesidad de curación o toma de hemocultivo vía catéter de HD la

enfermera del servicio debe registrarlo en la historia clínica del paciente e informar a la
enfermera de diálisis.
∙ La instalación de un CVC para hemodiálisis es de responsabilidad médica.
∙ La instalación y manejo del CVC para hemodiálisis debe realizarse con técnica aséptica y
utilizando material estéril de un uso28
∙ El uso de un CVC para hemodiálisis es de uso exclusivo para realizar dicho procedimiento
28Se refiere al uso de tapas de las ramas
180
NORMAS ESPECÍFICAS.
∙ El lugar físico en donde se instale un CVC para hemodiálisis debe asegurar la comodidad
para el operador y paciente, la presencia de todos los insumos necesarios y la seguridad
del cumplimiento de la técnica aséptica.
∙ Previo al 1º uso del catéter de hemodiálisis se debe asegurar radiológicamente el

posicionamiento correcto del CVC.
∙ No se debe efectuar cambio de un CVC para hemodiálisis por técnica de Seldinger. En

caso estricto que las condiciones del paciente no permitan cambiar el sitio de inserción,
debe documentarse en la historia clínica del paciente.
∙ Es de responsabilidad médica registrar la instalación y cambio de un CVC.
∙ Se debe mantener la técnica aséptica durante la manipulación del CVC.
∙ Previo a iniciar la diálisis se deben desinfectar las tapas de los puntos de conexión
(extremo de las ramas del CVC) con alcohol al 70%.
∙ Previo a iniciar la diálisis se debe verificar el buen funcionamiento de las líneas.
∙ Previo a iniciar la diálisis se debe observar el sitio de inserción, de modo de pesquisar

oportunamente signos de infección local. En caso de cualquier signo de infección se debe
informar al médico.
∙ La conexión sin cebado es de indicación médica en caso de Edema pulmonar e

Hipertensión.
∙ Se debe asegurar el manejo del circuito cerrado durante todo el procedimiento.
181
∙ En caso de retiro del CVC por mal funcionamiento, desplazamiento o infección asociada,
debe quedar registrado en la historia clínica del paciente y en el protocolo de vigilancia
epidemiológica del paciente.
∙ En caso de administrar un medicamento por las líneas del circuito, durante la diálisis, debe
desinfectarse la conexión previa a la administración y eliminar inmediatamente la jeringa
utilizada.
∙ Las tapas retiradas del circuito, ya sea de las ramas de conexión o de las ramas del circuito
para la administración de medicamentos, deben eliminarse y reemplazarse por otra estéril.
∙
La curación del CVC se debe realizar con técnica aséptica29
∙ La frecuencia de la curación del sitio de inserción del CVC, se realizará en base a los
criterios definidos en normas generales de Clínica Dávila:
1 No realizar curación de rutina
2 Realizar curación en caso de desprendimiento del apósito o presencia de
secreción, humedad o suciedad visible
3 Realizar curación a las 72 horas, si el apósito de mantiene limpio y seco, y no se
visualiza el sitio de inserción en forma continua.
4 Realizar curación a los 7 días si se visualiza el sitio de inserción continuamente,
sin signos de inflamación o infección local.
∙ Se debe evitar el uso de CVC en la zona femoral, en caso de que el médico decida la
instalación en dicha zona, debe quedar registrado el motivo en la historia clínica del
paciente y en Protocolo de Vigilancia Epidemiológica (PVE).
∙ El registro de la curación se realizará en la hoja de enfermería del paciente y en el

protocolo de vigilancia epidemiológica.
∙ El CVC para hemodiálisis debe ser retirado apenas ya no se requiera de su uso.

29Técnica aséptica: Utilizar guantes estériles, equipo de curación o un riñón estéril con paño de campo. Limpiar con
suero fisiológico, secar y aplicar el antiséptico con movimientos de arrastre. Cubrir con apósito estéril.
182
NORMAS RELACIONADAS CON LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.
∙ La vigilancia epidemiológica de pacientes con CVC utilizado para hemodiálisis aguda es

de exclusiva responsabilidad de la Enfermera Encargada de HD de agudo.
∙ La enfermera que realiza la Hemodiálisis es responsable de completar el protocolo de

vigilancia epidemiológica exclusivo para esta localización.
∙ Todas las enfermeras que realicen el procedimiento de hemodiálisis aguda deben estar
capacitadas en el uso del protocolo de vigilancia epidemiológica (con registro de la
contrafirma de la capacitación recibida)
∙ El protocolo de vigilancia epidemiológica debe contener la información específica de la

evolución del CVC durante todo el tiempo que este permanezca instalado.
∙ Se realizará registro de la evolución diaria del CVC para hemodiálisis, completando los
días sin hemodiálisis en base a los registros de enfermería y médicos de la historia clínica
del paciente.
∙ Se debe informar de los resultados de la vigilancia epidemiológica en pacientes con

hemodiálisis aguda por CVC, en forma trimestral y anual al Comité de IAAS de Clínica
Dávila, utilizando el formato de informe institucional.
183
PROCEDIMIENTO:
CONEXIÓN A HEMODIALISIS.
OBJETIVO: Conectar al paciente con catéter de HD al monitor de HD y dar inicio al procedimiento
en forma segura.
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: Enfermera de Hemodiálisis de agudo.
MATERIALES:
∙ Sachet de Alcohol al 70°
∙ Guantes de procedimiento
∙ jeringas de 3 o 5cc para aspiración según tipo de catéter
∙ Apósito de 20 x 25
∙ Tela adhesiva
∙ Mascarilla.
PROCEDIMIENTO
∙ Reunir todo el material necesario.
∙ Colocación de mascarilla por la enfermera.
∙ Colocarse guantes de procedimiento.
∙ Retirar gasa de ambas ramas.
∙ Colocar apósito estéril seco para apoyar las ramas
∙ Desinfectar el extremo (tapas) de las ramas del catéter con sachet de alcohol, uno para
cada tapa.
∙ Sacar tapa de rama arterial y aspirar con una jeringa estéril 2ml de sangre y eliminar la
jeringa. Repetir el procedimiento con la rama venosa (así se asegura que no quede
heparina en las ramas).
∙ Si es un catéter transitorio aspirar con jeringa de 3 ml y si es tunelizado con jeringa de 5
ml.
∙ Conectar el circuito a las ramas.
∙ Solo invertir ramas en caso de que el flujo sea escaso, manteniendo la técnica aséptica.
∙ Conectar con cebado al paciente en hemodiálisis de agudo
∙ Cuando se conecte sin cebado se debe mantener la técnica aséptica en el vaciado30
∙ Envolver ramas con el apósito y fijar las líneas con tela adhesiva, dando espacio para la
movilización de paciente.
∙ Realizar higiene clínica de manos
30El flujo del circuito debe ir directo a un recipiente sin riesgo de contaminar el extremo de la rama
184
PROCEDIMIENTO:
CURACIÓN DEL CVC
OBJETIVO: Prevenir y pesquisar oportunamente infección de sitio o signos de infección en el
CVC.
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: Enfermera encargada del procedimiento de hemodiálisis
y ayudante auxiliar de enfermería
MATERIALES:
∙ Guantes de procedimiento y guantes estériles
∙ Paño de campo estéril
∙ Riñón o equipo de curación.
∙ Mascarilla
∙ Gasa estéril
∙ Tegaderm (apósito transparente).
∙ Hisopo
∙ Clorhexidina al 2 %.
∙ Sachet protector de piel
∙ Sachet removedor de adhesivo si se requiere
∙ Guantes de procedimiento
PROCEDIMIENTO:
∙ Reunir el material
∙ Con guantes de procedimiento retirar el apósito Tegaderm y gasa anterior.
∙ Observar sitio inserción del catéter y alrededor en busca de signos de infección como:
eritema, calor, induración, purulencia, tumoración o sensibilidad. Verificar presencia del
punto de fijación Si observa algo inusual avisar a médico de turno.
∙ El auxiliar de enfermería, previa higiene de manos, presentará el material a la enfermera.
∙ La enfermera se coloca los guantes estériles y arma el campo estéril: paño con riñón o
equipo de curación.
∙ Depositar sobre el campo: Tegaderm, sachet protector de piel, una gasa estéril (la otra se
reserva para la desconexión), un hisopo seco e
∙ Con movimiento de arrastre limpiar con suero fisiológico el sitio de inserción.
185
∙ Aplicar antiséptico en el sitio de inserción.
∙ Dejar secar alrededor de catéter, aplicar protector de piel.
∙ Colocar gasa sobre sitio de inserción y Tegaderm.
∙ Retirarse los guantes y realizar higiene clínica de manos.
∙ Rotular con fecha.
∙ Registrar curación en Hoja de registro de paciente crítico y en Protocolo de vigilancia
epidemiológica.
∙ Notificar verbalmente estado de curación a Enfermera a cargo del paciente.
PROCEDIMIENTO:
DESCONEXIÓN
OBJETIVO: Desconectar en forma segura al paciente del circuito extracorpóreo y retornar sangre
del paciente.
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: Enfermera encargada del procedimiento de hemodiálisis
MATERIALES:
∙ jeringas de 20cc. Con Suero Fisiológico.
∙ jeringas de 3cc. Con cantidad heparina según indicación del fabricante (una para cada
rama)
∙ tapas rojas.
∙ Gasa y tela para las ramas.
∙ 1 par de guantes de procedimiento
∙ Mascarilla
∙ sachet de alcohol al 70%.
PROCEDIMIENTO:
∙ Previamente preparar, con técnica aséptica, 2 jeringas con 20cc de suero fisiológico y dos
jeringas con anticoagulante concentrado según el volumen que corresponda al catéter.
Depositarlas en el riñón estéril.
∙ Colóquese mascarilla.
∙ Verificar el término del procedimiento, el monitor avisa con alarma visual y sonora.
∙ Realizar higiene clínica de manos y colocarse los guantes
186
∙ Pinzar la línea arterial, inmediatamente debajo de la unión de la línea de suero y línea
arterial.
∙ Encender la bomba de sangre a una velocidad menor a la utilizada durante el
procedimiento (para evitar el aumento de la volemia y el gasto cardiaco del paciente
bruscamente) y retornar la sangre del paciente.
∙ Esperar a que el filtro y la línea venosa estén lo más blanco posible, una vez limpio el
circuito de sangre clampear línea venosa y rama del catéter respectivo.
∙ Pinzar la línea arterial justo debajo de la entrada al segmento de bomba y bajo la conexión
del suero.
∙ Abrir el clamp de unión del suero y dejar que caiga, a caída libre, de tal manera que se
devuelva la sangre que está en la línea arterial del paciente.
∙ Cuando la línea esté blanca (sin sangre), clampear la línea arterial y la rama del catéter.
∙ Desinfectar con sachet de alcohol, la conexión entre circuito y ramas antes de
desconectar, utilizando un sachet para cada conexión.
∙ Desconectar ambas ramas, teniendo la precaución que los clamps estén sellados y que
el extremo de las ramas no se contamine y quede libre de restos de sangre.
∙ Retirarse los guantes y realizar higiene clínica de manos.
∙ Colocarse nuevos guantes de procedimiento
∙ Administre 20 cc de suero fisiológico por una rama a modo de dejar limpia.
∙ Infundir volumen de anticoagulante, heparina concentrada, según indicación del
fabricante.
∙ Selle con la tapa roja estéril.
∙ Repita el procedimiento con la otra rama.
∙ Envolver ramas con gasa estéril y tela.
∙ Fijar con tela ambas ramas envueltas con gasa a la piel.
∙ Retírese los guantes y realice higiene clínica de manos
187
7.2.8 Indicadores para las normas de prevención de infecciones de torrente sanguíneo
Nivel de cumplimiento de la norma de instalación y manejo del

Indicador
catéter venoso central31
Fórmula Número de observaciones que cumplen con la norma de instalación y
manejo del CVC, en un periodo determinado.
Jefatura médica y coordinador(a) de servicio.
Responsable
Enfermera supervisora procesos
Nivel de cumplimiento de la norma de instalación y manejo del

Indicador
catéter venoso periférico32
Fórmula Número de observaciones que cumplen con la norma de instalación y
manejo del CVP, en un periodo determinado.
Jefatura médica y coordinador(a) de servicio.
Responsable
31Se evaluaran las prácticas que forman parte de la norma de acuerdo a las necesidades del servicio, por ejemplo: se
puede evaluar: preparación de piel, HM relacionado con la instalación, o técnica aséptica, o curación de la vía o alguna
practica con bajo cumplimiento.
32Se evaluaran aspectos intransables de la instalación y manejo del CVP, en servicios no críticos y urgencia.
188
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de instalación y manejo
de línea arterial33
Fórmula Número de observaciones que cumplen con la norma de
instalación y manejo de línea arterial, en un periodo
determinado.

Responsable Jefatura médica y coordinador(a) de servicio.
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de preparación y

manejo34 de NPT
Fórmula Número de observaciones que cumplen con la norma de
preparación o manejo de NPT, en un periodo determinado.

NOTAS: el manejo de circuito cerrado y el uso correcto del conector de sistema cerrado (tapa
azul) se evaluarán como prácticas dentro del cumplimiento de normas.
33Solo para servicios de paciente crítico. Y Se evaluaran las prácticas que forman parte de la norma de acuerdo a las
necesidades del servicio
34La preparación debe medirse en servicio de farmacia y el manejo en servicios de paciente hospitalizado de acuerdo
a los aspectos intransables que correspondan a cada uno, (por ejemplo en el manejo: lúmen de primer uso, lumen
exclusivo, técnica aséptica, circuito cerrado, cambio de la bolsa no más allá de las 24 horas)
189
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de conexión del
paciente a hemodiálisis aguda
Fórmula Número de conexiones observadas que cumplen con la norma
de manejo de catéter de HD aguda en un periodo
Total de conexiones realizadas en el mismo periodo x 100

Justificación Prevención ITS. Seguridad clínica
7.2.9 Visación: Normas de prevención de infección de torrente sanguíneo

190
8 NORMAS RELACIONADAS CON LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
8.1 NORMA DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA

PARENTERAL
DEFINICIÓN
La administración parenteral se refiere a la vía de administración de los fármacos. Esto es,
atravesando una o más capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyección.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Profesional médico, Profesional de enfermería y Técnico de
enfermería capacitado
Responsables de la supervisión: Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos IAAS
IAAS
NORMAS GENERALES
∙ Para administrar medicamentos por vía intramuscular, se debe utilizar como preferencia
los grandes músculos (glúteos), o los brazos.
∙ Es de responsabilidad de la enfermera la preparación y administración de medicamentos
intramuscular, intravenoso y subcutáneo
∙ Es de responsabilidad de la auxiliar de enfermería reunir con anticipación el material
necesario para el procedimiento.
∙ El operador debe realizar higiene clínica de manos antes y después de la preparación y
administración de los fármacos.
∙ La preparación de medicamentos se debe realizar en el área limpia de la estación de
enfermería y mantener la técnica aséptica durante todo el procedimiento.
∙ Para diluir medicamentos que se encuentren en frascos con tapa de goma debe
desinfectarse este sitio con alcohol 70%.
∙ Utilizar una aguja para puncionar la goma del frasco y extraer el medicamento y otra, para
la punción del paciente o dispositivo por el cual se introducirá el medicamento.
191
∙ Mantener la técnica aséptica durante el manejo de jeringas que contienen los
medicamentos para una administración sin contaminación
∙ No manipular, en ningún momento, la zona del émbolo que toma contacto con el interior
de la jeringa, y por ende, con el medicamento
∙ Los medicamentos se deben administrar inmediatamente después de preparar, para
evitar la contaminación del fluido.
∙ Los medicamentos se deben administrar según indicación médica, respetando
estrictamente el horario asignado. El profesional debe confrontar antes de administrar el
medicamento, que la solución preparada corresponda a la terapia médica indicada.
∙ Los medicamentos de usos múltiples, deben prepararse y almacenarse de acuerdo a las
recomendaciones del fabricante.
∙ Todos los medicamentos preparados deben ser rotulados inmediatamente.
Procedimiento: ADMINISTRACIÓN DE INFUSIONES ENDOVENOSAS

Objetivo: Administrar soluciones al paciente por vía endovenosas
Responsable de la ejecución: Enfermera, Técnico de enfermería capacitada
Equipo: Soluciones y aditivos de acuerdo a indicación médica, Equipo de fleboclisis, en caso
necesario, Jeringas, agujas, Tijera, Alcohol al 70%, Tórula de algodón,
Si es necesario instalar una vía venosa periférica, llevar el material para realizar la técnica.
Técnica:
∙ Realizar higiene de manos
∙ Reunir las soluciones, los aditivos y el material necesario, en el área limpia de la estación
de enfermería
∙ Desinfectar las ampollas previas a abrirlas
∙ Preparar los aditivos con técnica aséptica. En caso de agregar aditivo los cuales se
extraen de ampolla de vidrio, se debe proteger los dedos con algodón para evitar cortes.
∙ Desinfectar gollete del matraz (antes de cortar en matraz rígido, antes de puncionar en
bolsa)
∙ Agregar aditivos a través del gollete del matraz
∙ Instalar el equipo de fleboclisis sin contaminar
∙ Trasladar la solución preparada a la habitación del paciente, sin contaminar.
∙ Realizar higiene de manos, Instalar la fleboclisis a la vía venosa
192
∙ Regular el goteo de la solución, siguiendo la indicación médica
∙ Etiquetar el matraz consignado el nombre de los aditivos y la velocidad de infusión.
∙ Etiquetar los perfus con la fecha de instalación. Registrar el procedimiento en la hoja de
enfermería, anotando hora, tipo de solución instalada, volumen y los aditivos.
Procedimiento: PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA

ENDOVENOSA
Objetivo: Administrar medicamentos y soluciones en las dosis que especifica la indicación médica
por vía intravenosa.
Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería y auxiliar capacitado
Materiales y equipos.: Bandeja que contenga los medicamentos y materiales necesarios (jeringa,
agujas), tórulas alcohol 70%, caja de seguridad chica, riñón.
Técnica:
En paciente con catéter intravenoso instalado
∙ Reunir el material necesario en la estación de enfermería en el área limpia.
∙ Preparar la jeringa, desinfectar gollete de ampolla o tapón de goma del frasco.
∙ Diluir el medicamento si es necesario, de acuerdo a la normativa.
∙ Extraer el líquido de la ampolla (previamente golpee suavemente el gollete de la ampolla
para nivelar el contenido del líquido
∙ Cargar la jeringa con el medicamento a inyectar
∙ Trasladar el medicamento a la unidad del paciente, manteniendo la técnica aséptica.
∙ Explicar al paciente el procedimiento, si las condiciones del paciente lo permiten
∙ Desinfectar con movimiento de arrastre el conector de sistema cerrado (tapa azul) con
alcohol al 70%.
∙ Comprobar la permeabilidad del catéter aspirando un poco de sangre
∙ Administrar lentamente el medicamento, manteniendo la técnica aséptica.
∙ Registrar el procedimiento
193
Observaciones
∙ Durante la administración de medicamentos endovenosos el operador debe observar
reacciones adversas a la infusión.
En paciente sin catéter intravenoso

∙ El medicamento se prepara con igual técnica que la anterior
∙ Utilizar aguja estéril para la punción, (distinta a la que se utilizó para la preparación de
medicamento).
∙ Ligar a 10 centímetros sobre el sitio a puncionar, preparar la piel con antiséptico de
acuerdo a la norma.
∙ Puncionar la vena en forma lateral (para evitar perforarla) ,verificar reflujo de sangre
∙ Desligar la extremidad e inyectar lentamente el medicamento
∙ Observar reacciones adversas en el paciente
∙ Suspender la administración del medicamento si el paciente presenta dolor y volver a
puncionar.
∙ Retirar la aguja y presionar el sitio de punción hasta que el paciente deje de sangrar.
∙ Eliminar el material cortopunzante de acuerdo a la norma.
∙ Realizar higiene clínica de manos y registrar el procedimiento
Procedimiento: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VIA SUBCUTANEA

Objetivo: Introducir una pequeña cantidad de líquido medicamentoso en el tejido celular
subcutáneo.
Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería.
Equipo: Bandeja o riñón, jeringa con aguja, Medicamento a inyectar, tórula, antiséptico alcohol
70%, aguja para aspirar.
Técnica:
∙ Reunir el material con el área limpia de la estación de enfermería
∙ Golpear levemente el gollete de la ampolla para nivelar el contenido
∙ Desinfectar el gollete o la tapa del medicamento
194
∙ Romper ampollas de vidrio protegiendo con tórula de algodón los dedos y así evitar cortes
∙ Cargar la jeringa con medicamento a inyectar, desechar aguja y colocar aguja estéril
∙ Trasladar en un riñón la jeringa con medicamento hasta la unidad del paciente.
∙ Comunicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar Colocarlo en posición
adecuada, aseptizar la piel.
∙ Puncionar en un ángulo de 45 grados, Desplazar el émbolo hacia atrás a fin de cerciorarse
que no ha caído en un vaso sanguíneo.
∙ Inyectar lentamente el medicamento.
∙ Retirar la aguja con un solo movimiento rápido, al mismo tiempo presione el área
inyectada.
∙ Acomodar al paciente y eliminar el cortopunzante de acuerdo a normativa
Observaciones
Sitio a puncionar, primera opción:
1 Deltoides (cuarto Traverso de dedo desde el acromion)
2 Muslo (tercio medio del muslo.
En caso de aspirar sangre
1 Retirar levemente y vuelva aspirar, si no sale sangre, Inyectar el medicamento.
Procedimiento: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VIA INTRAMUSCULAR

Objetivo: Administrar fármacos que se absorban mejor en el tejido muscular.
Sitios a puncionar, primera opción
∙ Glúteo: cuadrante superior externo, ángulo superior externo
∙ Deltoides: cuatro traveses de dedo desde el acromion o tercio medio del brazo.
Responsable de la ejecución: profesional de enfermería y Técnico de enfermería.
Equipo: Medicamentos, Jeringa de 5 cc. ó 2 cc., Agujas, Alcohol 70%,Riñón ,Caja de seguridad.
Técnica:
∙ Reunir el material en el área limpia de la estación de enfermería, previa higiene de manos.
195
∙ Desinfectar el gollete o la tapa de medicamento
∙ Diluir el medicamento en caso necesario, máximo en 5 cc. y de acuerdo a las
especificaciones del fabricante.
∙ Cargar la jeringa con el medicamento a inyectar, desechar aguja y colocar nueva aguja
estéril.
∙ Trasladar en un riñón la jeringa con medicamento hasta la unidad del paciente.
∙ Comunicar al paciente el procedimiento, si las condiciones lo permiten y colocar al
paciente en posición adecuada
∙ Limpiar la piel y luego aseptizar con alcohol al 70%.
∙ Insertar la aguja en un movimiento rápido y seguro en un ángulo de 90 grados.
∙ Eliminar el cortopunzante de acuerdo a normativa
Procedimiento: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA INTRADERMICA

Objetivo: Inyectar micro dosis con fines diagnósticos o terapéuticos
Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería
Equipo: bandeja o riñón, Jeringa de tuberculina, aguja intradérmica, aguja para aspirar frasco-
ampolla, tórulas, alcohol 70 %, solución a inyectar.
Técnica:
∙ Reunir el material en el área limpia de la estación de enfermería
∙ Realizar higiene clínica de manos y preparar el medicamento, siguiendo los mismos pasos
de la técnica intramuscular.
∙ Trasladar el medicamento a la unidad del paciente con técnica aséptica NUNCA EN LA
MANO
∙ Explique al paciente el procedimiento que va a realizar, si las condiciones lo permiten
∙ Limpiar la piel y aseptizar con alcohol al 70%.
∙ Puncionar la zona correspondiente casi en forma paralela al brazo
∙ Inyectar levemente el líquido, dejando una pequeña pápula.
∙ Retirar la aguja en forma rápida
196
∙ Eliminar el cortopunzante de acuerdo a la normativa.
∙ Realizar higiene clínica de manos, y registrar el procedimiento
Observaciones
Sitio a puncionar: Antebrazo, Región abdominal
197
8.2 NORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA EPIDURAL
(PERIDURAL)
DEFINICIÓN: Procedimiento en que se administran medicamentos a través del espacio epidural

o peridural del conducto raquídeo.
OBJETIVO
Introducir medicamentos de modo directo a través de un catéter colocado en el espacio epidural
o peridural del conducto raquídeo con técnica aséptica.
PROCEDIMIENTOS
∙ Instalación catéter epidural
∙ Control y cuidados del catéter
∙ Control del paciente
∙ Administración medicamentos por vía epidural y retiro del catéter.
RESPONSABLES
Responsables de la supervisión: Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos IAAS
IAAS
NORMAS GENERALES
∙ La colocación del catéter epidural es de responsabilidad de médico anestesista.
∙ Debe existir protocolo de instalación y de retiro de catéteres epidurales, en cada servicio
con los criterios de indicación y de retiro de estos.
∙ La instalación y manipulación del catéter debe ser realizado con técnica aséptica.
∙ La administración de medicamentos por esta vía es de responsabilidad del médico y
puede ser delegada a la enfermera o matrona, previo entrenamiento.
∙ La administración de medicamentos por esta vía en bolos que necesariamente requiere
la apertura del circuito, debe realizarse con técnica aséptica (estéril).
198
∙ Es responsabilidad de la enfermera o matrona los cuidados del catéter y retiro de éste.
∙ El sitio de inserción del catéter debe ser evaluado diariamente, dejando registro de la
observación.
∙ Si existen signos de inflamación local como enrojecimiento, volumen o secreciones, se
debe avisar al médico y consultar el retiro inmediato.
∙ La profesional a cargo del paciente es la responsable de:
a. Notificar la reacción adversa según indicaciones del servicio (formulario de
notificación de reacciones adversas)
b. Informar al médico tratante de las reacciones adversas presentadas y la
notificación
c. Evaluar la aparición de reacciones adversas a la administración del medicamento
∙ Los procedimientos relacionados con la instalación, control de catéter y retiro deben ser
registrados en la hoja de enfermería.
∙ Si durante el retiro del catéter, éste no sale con facilidad se debe suspender el
procedimiento y dar aviso inmediato al médico.
∙ El catéter debe ser retirado cuando deja de cumplir su objetivo. (a mayor permanencia,
mayor riesgo de infección).
199
8.3 INDICADORES DE LA NORMA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Indicador Nivel de cumplimiento de la técnica aséptica en la administración

de medicamentos.
Fórmula Número de observaciones que cumplen con la técnica aséptica en la

administración de medicamentos, en un periodo determinado.
8.4 VISACIÓN: NORMA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

200
9 NORMA DE CONTROL Y CUIDADOS DEL CATÉTER EPIDURAL
OBJETIVO: Pesquisar precozmente signos y síntomas de infección o complicación.
RESPONSABLES
Responsable de la supervisión: Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos IAAS
IAAS
NORMAS GENERALES
∙ Se debe observar la zona de fijación del catéter, buscando signos de irritación de la piel o
salida de sangre o líquidos por el apósito.
∙ Se debe cambiar el apósito del catéter por otro estéril, cuando el anterior no se encuentre
indemne.
∙ Se debe registrar en hoja de enfermería e Informar al médico si hay signos de
complicación local o sistémica.
∙ El retiro del catéter epidural es una indicación médica.
∙ El profesional de enfermería puede realizar el retiro del catéter epidural siempre que
previamente exista una indicación médica escrita.
Observaciones
La presencia de enrojecimiento, dolor local, secreciones, fiebre y sangre en el trayecto del catéter
hacen sospechar signos de infección.
Procedimiento: RETIRO DEL CATÉTER EPIDURAL

Objetivo: Retirar el catéter, sin riesgos para el paciente
Responsable de la indicación: Profesional Médico
Responsable de la ejecución: Profesional médico y de Enfermería.
Equipo: equipo de curación, solución antiséptica, apósito estéril, guantes estériles, tela adhesiva.
201
Técnica:
∙ Explicar el procedimiento, si las condiciones del paciente lo permiten.
∙ Acomodar al paciente en decúbito lateral derecho, izquierdo o sentado y descubrir la zona.
∙ Realizar higiene clínica de manos y colocarse guantes estériles.
∙ Pincelar la zona con solución antiséptica
∙ Cortar punto de fijación del catéter a la piel, si existe, y traccionar suavemente el catéter
hasta retirarlo completamente.
∙ Comprimir la zona puncionada con gasa estéril y seca por unos minutos hasta que se
verifique la ausencia de salida de sangre o líquido del sitio de inserción
∙ Cubrir la zona con apósito estéril y fijarla con tela.
∙ Eliminar el material de acuerdo a las normas, retirar guantes.
∙ Realizar higiene clínica de manos y registrar.
Observaciones: Si el traccionar del catéter es forzado y no sale con facilidad, suspender de

inmediato el procedimiento, cubrir la zona con gasa estéril fijándolo nuevamente a la piel y avisar
de inmediato al médico tratante.
Visación: Norma de control y cuidado del catéter epidural

202
10 NORMA DE MANEJO DE PACIENTE CON DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
INTRODUCCIÓN
Los catéteres intracraneanos, especialmente las ventriculostomías o drenajes ventriculares
externos(DVE), constituyen una herramienta diagnóstica y terapéutica muy importante en los
pacientes neuroquirúrgico debido a que permiten la monitorización de la presión intracraneana
(PIC), siendo al mismo tiempo una opción terapéutica en casos de hipertensión intracraneana
(HIC), hidrocefalias y hemorragias interventriculares, al permitir el drenaje del líquido
cefalorraquídeo (LCR).
Su utilización, sin embargo, conlleva un aumento considerable del riesgo de infecciones del
sistema nervioso central (SNC), tales como meningitis y ventriculitis. Estas infecciones del SNC
determinan un aumento de la mortalidad entre 10% y 20%, así como un importante incremento
de la morbilidad de los pacientes neuroquirúrgico, lo que incide en aumento de días de
hospitalización en UCI y un aumento de los costos asociados. Las Los factores de riesgo
asociados a dichas infecciones son:
a. Factores intrínsecos del huésped (inmunodepresión por la cirugía o enfermedad de base);
b. Factores vinculados a los procedimientos neuroquirúrgico: como los propios catéteres
intracraneanos, su lugar de emplazamiento, tiempo de permanencia del catéter, fístula de
LCR asociada, tipo de cirugía.
c. Factores de la atención: manejo y manipulación de los sistemas de DVE.
OBJETIVO GENERAL
Disminuir el riesgo de Infecciones del SNC en pacientes con DVE.
INDICACIONES O CRITERIOS DE INSTALACIÓN de DVE:

1 Monitorización de la PIC.
2 Drenaje de LCR para el tratamiento de HIC, hidrocefalia, o ambas.
3 Administración intratecal de fármacos (antibióticos, fibrinolíticos, etcétera), como medidas
terapéuticas especificas
INDICACIONES O CRITERIOS DE RETIRO DE DVE

1 Termino de la indicación
2 Infección asociada
203
RESPONSABLES
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos IAAS
procesos IAAS.
NORMAS GENERALES.
∙ La Inserción del catéter debe ser realizada en Pabellón Central, con técnica aséptica
rigurosa y por Neurocirujano.
∙ En pabellón se debe lavar la cabeza, cuello y tórax con solución antiséptica de acuerdo a
la norma general de preparación preoperatoria.
∙ La administración de antibióticos profilácticos, en caso necesario, debe ser realizada en
Pabellón en el momento de la inducción anestésica.
∙ Debe existir una guía técnica de manejo médico y de enfermería del paciente con DVE en
cada servicio de paciente crítico
∙ El drenaje debe ser conectado a un sistema de circuito cerrado y estéril.
∙ La manipulación del catéter y del sistema de drenaje se debe realizar con técnica aséptica.
∙ La técnica aséptica consiste en: uso de mascarilla, higiene clínica de manos, guantes
estériles, ayudante y uso de campo estéril.
∙ Se deberá manipular el sistema lo menos posible para evitar el aumento del riesgo de
infecciones
204
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA
∙ El drenaje debe estar ubicado tomando como punto de referencia el agujero de Monro.
∙ La altura: se deberá regular el sector proximal de la cámara recolectora, de acuerdo a la
indicación médica.
∙ Cada vez que el paciente se cambie de posición se debe cerrar el sistema, y
posteriormente hacer nuevamente cero, ajustando la altura .De no realizar esta maniobra
puede ocurrir xifonaje hacia la cámara colectora con el riesgo de colapso ventricular y
205
eventualmente hemorragia ventricular ex vacuo, o reflujo hacia el sistema ventricular del
paciente con el riesgo de infección del SNC
∙ La curación de la piel : debe ser realizada en caso necesario de acuerdo a los
siguientes criterios :
a. Humedad.
b. Suciedad visible del apósito.
c. Apósito desprendido.
∙ La curación debe ser realizada por profesional capacitado y con técnica aséptica.
∙ Se debe evitar el uso de sistemas de drenaje con bolsas que permitan el vaciado (con
válvula de vaciado), a fin de evitar puntos de entrada para los microorganismos al sistema.
∙ De no existir alternativa de bolsa, la válvula de vaciado debe desinfectarse previamente
evitando el contacto de esta con superficies y antes de completarse ¾ partes de la bolsa
de drenaje con liquido
∙ Los catéteres que se usan para control de la HIC (hipertensión intracraneal) deben
permanecer cerrados y deben abrirse solamente para controlar la HIC (como medida de
primer nivel), vigilando la cantidad drenada.
∙ En caso de catéteres para control de hidrocefalia de distintos orígenes, deben ser dejados
abiertos en forma permanente, drenando contra una presión que deberá preestablecerse
y que se irá ajustando de acuerdo a la indicación médica.
∙ No se deben solicitar muestras de LCR rutinarias. Justificación: esto implica
manipulaciones extras del sistema.
∙ Solo se tomarán cultivos de LCR frente a la sospecha clínica de infección del SNC.
∙ Se tomará muestra de LCR del catéter a través de uno de los tapones de goma del sistema
intermedio, previa desinfección con alcohol al 70% friccionando por un mínimo de 15
segundos. (Eventualmente, también por punción lumbar).
∙ La sospecha clínica de infección del SNC consiste en la existencia de por lo menos
uno de los siguientes elementos:
 Alteración de conciencia;
 Déficit neurológico focal o convulsiones no explicados por otra causa.
 Rigidez de nuca;
 Fiebre sin otro foco evidente.
∙ En caso de disfunción del sistema como obstrucción o mal funcionamiento, deberá
comunicarse al neurocirujano y médico tratante, no debiéndose aspirar ni infundir
soluciones por el catéter.
206
∙ En caso de sección o rotura del catéter, deberá pinzarse el catéter proximalmente, dar
aviso inmediato al médico, quien evaluará, de acuerdo a la situación clínica del paciente,
su recolocación o retiro.
∙ Frente a la sospecha clínica de infección del SNC posquirúrgica deberá realizarse una TC
cerebral previo a la realización de cualquier maniobra diagnóstica invasiva.
207
Indicadores
Indicador Tasa de infección de SNC en pacientes con DVE

Formula Número de pacientes con ventriculitis que están con DVE, en un
periodo determinado.
Número de pacientes con DVE en el mismo periodo x 100
Meta 10%
Responsables Jefatura del servicio de paciente crítico – Supervisora de procesos
IAAS
Nivel de cumplimiento de la norma de manejo de paciente con

Indicador
Drenaje Ventricular Externo35
Formula Número de observaciones que cumplen con la norma de manejo de
paciente con DVE, en un periodo determinado.
Jefatura del servicio de paciente crítico – Supervisora de procesos
Responsables
IAAS
Visación Norma de manejo de paciente con DVE

208
35Evaluar aspectos intransables o críticos del manejo del DVE o según las necesidades del servicio de paciente
crítico.
209
11 TÉCNICA ASÉPTICA
DEFINICIÓN: Conjunto de procedimientos destinados a disminuir la contaminación microbiana.

OBJETIVO: Minimizar los riesgos de contaminación microbiana durante los procedimientos
invasivos que se realizan al paciente.
La técnica aséptica incluye los siguientes procedimientos:

 Higiene clínica o quirúrgica de manos
 Uso de guantes estériles.
 Uso de gorro
 Uso de mascarilla.
 Uso de ropa estéril
 Uso de material estéril
Observaciones: Los elementos utilizados como barreras en la técnica aséptica dependen del
procedimiento que se realiza, ya que el riesgo de contaminación es diferente dependiendo de
factores como:
 tamaño de la puerta de entrada, tiempo de demora del procedimiento o si el paciente
quedará con un artículo estéril instalado
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Equipo de salud
Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinador(a) del servicio. Supervisora procesos IAAS
procesos IAAS.
210
NORMAS GENERALES
HIGIENE DE MANOS
∙ Las oportunidades de la higiene clínica, quirúrgica o con alcohol gel según la atención o
procedimiento que se realizará al paciente, son las siguientes:
TIPO DE HIGIENE DE OPORTUNIDADES DE USO

MANOS
HIGIENE QUIRURGICA  Previo a todas las cirugías.
 Previo a la realización de procedimientos críticos:
d) Instalación de VVC Instalación de drenajes.
e) Instalación de líneas arteriales.
f) Instalación de catéter epidural
HIGIENE CLINICA  Preparación y/o administración de medicamentos
IV.
 Instalación de dispositivos IV periféricos (VVP).
 Toma de exámenes por vía arterial o a través de
dispositivos instalados.
 Instalación de catéter urinario o realización de
cualquier procedimiento invasivo.( Aspiración de
secreciones de vía aérea artificial ,Previo a tacto
vaginal)
 Previo a cualquier curación.
 Posterior al retiro de guantes
 Posterior al contacto con materia orgánica (sangre,
otros fluidos)
HIGIENE CON ALCOHOL  Cada vez que ingrese a la unidad del paciente.
GEL  Cada vez que abandone la unidad del paciente.
 Al iniciar y finalizar cualquier y cada una de las
atenciones realizadas al paciente.
211
∙ La higiene quirúrgica de manos se debe realizar con solución antiséptica AC.
∙ El personal que se desempeña en las áreas clínicas debe favorecer el cumplimiento de la
higiene de manos, manteniendo las manos y antebrazos desnudos.
∙ La higiene clínica de manos debe durar como mínimo 30 segundos.
∙ La higiene quirúrgica de manos (con solución antiséptica AC) siempre debe estar
precedida por una higiene clínica de manos.
∙ La higiene quirúrgica de manos debe durar como mínimo un minuto (USO de solución
antiséptica AC) y entre 3 a 5 minutos en la higiene con agua y jabón antiséptico (en caso
de alergias a solución antiséptica AC)
∙ Los jefes de servicio y coordinadores deben supervisar el cumplimiento de esta norma.
∙ Los servicios deben conocer el nivel de cumplimiento de la técnica y de la oportunidad de
la higiene de manos, por estamento.
∙ La técnica de higiene quirúrgica de manos con AC y tradicional, debe estar descrita en los
servicios de paciente crítico y Pabellón.
USO DE GUANTES ESTÉRILES

∙ Ayudante debe realizar lavado clínicos de manos antes de presentarlos al operador.
∙ El ayudante debe abrir el paquete y presentar los guantes al operador.
∙ El operador debe tomar el primer guante por su cara interna (es decir, la que queda en
contacto directo con la piel del operador).
∙ El operador debe colocar el primer guante, acomodándolo a la mano, por la caña del
guante.
∙ El operador debe tomar el segundo guante con la mano enguantada, cogiéndolo por el
pliegue de la caña, de esta forma la mano enguantada no tocará la cara interna del guante
y proceder luego a su colocación.
∙ Acomodar los guantes tocando la cara externa.
USO DE GORRO
∙ Constituye el primer paso antes de iniciar el procedimiento (técnica aséptica).
∙ El gorro debe cubrir todo el cabello, sin excepción.
∙ El gorro debe utilizarse para ingresar a algunas unidades críticas como: SEDILE,
212
PABELLONES, ESTERILIZACIÓN.
Uso de mascarilla
∙ Es el segundo paso antes de iniciar el procedimiento (técnica aséptica).
∙ Debe cubrir ampliamente nariz y boca.
∙ Debe amarrarse de tal forma que asegure que la mascarilla no se desplace durante el
uso.
∙ Después de colocarse la mascarilla se debe realizar la higiene de manos.
∙ Si el operador toca la mascarilla debe volver realizar higiene de manos.
∙ Terminado el procedimiento debe eliminarse la mascarilla.
∙ En caso de requerir nuevamente la mascarilla, debe cambiarse por otra nueva.
Observación: La mascarilla es desechable, está diseñada para un uso. , por lo tanto no debe
transportarse en bolsillos o cuello.
Uso de delantal estéril

∙ Se debe realizar higiene quirúrgica de manos previa a la colocación del delantal.
∙ El delantal se debe tomar por el cuello.
∙ El delantal se debe abrir sin contaminar.
∙ El delantal debe colocarse manipulando sólo la cara interna y siempre tomada del cuello.
∙ El ayudante debe amarrar las tiras y amarras del delantal.
OTROS PROCEDIMIENTOS DE LA TÉCNICA ASÉPTICA

1 Uso de campo estéril para realizar el procedimiento.
2 Uso de instrumental y material estéril.
3 Presentación de material estéril.
213
Indicador
Indicador Nivel de cumplimiento de la TÉCNICA ASÉPTICA

Formula
Número de observaciones que cumplen con la Técnica Aséptica en un
determinado procedimiento y periodo de tiempo.
Total de observaciones realizadas en el mismo procedimiento y
periodo de tiempo x 100
Responsables Jefatura del servicio– Supervisora de procesos IAAS
Visación: Norma Técnica Aséptica

214
12 NORMA DE MANEJO DE PACIENTE NEUTROPÉNICO
DEFINICIÓN DE NEUTROPENIA: Recuento absoluto de neutrófilos; (RAN) < 500 /mm3.

Epidemiología de las infecciones en paciente neutropénico
Las infecciones constituyen una complicación frecuente en los pacientes con cáncer,
aumentando la morbimortalidad y por consiguiente un aumento importante de los costos
derivados de hospitalizaciones.
Las infecciones pueden además generar cambios en los plazos y tipos de quimioterapia
contemplados en el plan original del tratamiento oncológico y en consecuencia, influir en su
resultado.
Diversos factores contribuyen a aumentar el riesgo de infección en estos pacientes siendo

primordiales los defectos de inmunidad humoral y celular debidos a la patología de base o
secundarios al tratamiento citostático o radioterapia, la desnutrición, daños en las barreras
anatómicas y la presencia de procedimientos invasivos
En la década del 60 se concluyó que la intensidad y la duración de la neutropenia post
quimioterapia eran los principales favorecedores de complicaciones infecciosas en los
pacientes oncológicos
A inicios de los 70’, la introducción de la terapia antimicrobiana empírica precoz disminuyó la

mortalidad por infecciones bacterianas
La mayoría de las infecciones en pacientes con cáncer y neutropenia son causadas por
especies de la microbiota endógena, seguida en frecuencia por algunos patógenos adquiridos
en el medio hospitalario, trasmitidos por el aire o por los alimentos, en general en este tipo de
pacientes son más frecuentes las infecciones bacterianas, aunque también infecciones por
hongos y virus son causa de enfermedad.
Los agentes etiológicos identificados en las bacteriemias de los pacientes con episodios de
neutropenia febril (NF) incluyen tanto cocáceas gram positivas como bacilos gram negativos.
En los últimos años, muchos centros de atención de pacientes con cáncer han experimentado
cambios mayores en la etiología de las infecciones. A fines de los años 90, series europeas
reportaban una similar incidencia entre infecciones causadas por cocáceas gram positivas y
bacilos gram negativos.
215
Algunos factores involucrados en estos cambios epidemiológicos son: el aumento en la
instalación de catéteres intravasculares, lo que favorece una mayor incidencia de infecciones
por Staphyloccoccus coagulasa negativa y otras cocáceas gram positivas que colonizan la piel;
la toxicidad sobre la mucosa oral de quimioterapia con altas dosis de citosina Arabinósido y la
reactivación de infecciones por virus herpes simplex (VHS), que permiten la translocación de
Streptococcus del grupo viridans; y el uso de profilaxis de infecciones bacterianas con
fluoroquinolonas, que se ha relacionado a la disminución relativa de bacilos gram negativos,
como Escherichia coli, Klebsiella sp y Pseudomonas aeruginosa-
Conocer la epidemiología de las infecciones en los pacientes y la calidad de la evidencia, nos
permitirá fundamentar las medidas de manejo intrahospitalario implementadas en Clínica
Dávila.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Equipo de salud que atiende paciente neutropénico.
Responsable de la medición de indicadores: Jefe y Coordinadora del servicio y Supervisora
IAAS
NORMAS GENERALES
1 Se define como Neutropenia un paciente que documente un recuento absoluto de
neutrófilos; (RAN) < 500 /mm3.
2 Todo paciente diagnosticado con neutropenia debe permanecer hospitalizado en
habitación individual. , manejando estrictamente las precauciones estándar. Si no
hay habitaciones disponibles el paciente podrá ser manejado en habitaciones
compartidas. La inexistencia de habitaciones individuales no debe ser impedimento para
hospitalizar un paciente que lo requiere36
3 El personal de salud, las visitas deben cumplir con las precauciones estándar
4 Los objetos de uso personal del paciente y juguetes, deben ser lavables y mantenerse
limpios. Los diarios y revistas deben ser uso individual.
36Consensus: Rational approach towards the patient with cancer, fever and neutropenia Rev Chil Infect 2005; 22
(Supl 2): S79 S 80 Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80 S 79.
216
5 No se permitirán flores, plantas o juguetes de peluche. (Justificación: corresponde a
reservorio de algunos Hongos).
6 La visita se restringirá a un número de personas por paciente que el personal de
enfermería sea capaz de educar y supervisar. La visita no debe estar cursando alguna
enfermedad transmisible.
7 Todo el personal que ingresa a la habitación y tiene algún contacto físico directo o indirecto
con el paciente debe realizar higiene clínica de manos de acuerdo a las normas de Clínica
Dávila37
8 Uso de guantes: No reemplaza la higiene de manos y debe utilizarse como parte de las
precauciones estándar (cuando se va a tener contacto con algún fluido corporal del
paciente.)
9 Uso de mascarilla: deberá utilizarse solo cuando el personal que atiende al paciente
presenta infección de la vía aérea y no puede ser reemplazado en sus funciones, o cuando
el paciente es trasladado fuera de su habitación a algún procedimiento. La mascarilla debe
ser de uso individual (quirúrgica corriente) NO ES NECESARIO EL USO DE
MASCARILLA DE RUTINA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE
10 Uso de delantal: Se utiliza para proteger el uniforme solo en caso de realizar un
procedimiento en que haya riesgo de salpicaduras, o cuando exista alguna Infección
extensa de la piel del paciente como impétigo extenso o por Virus Herpes Zoster
(Precauciones estándar).
11 La alimentación del paciente debe cumplirse estrictamente de acuerdo a la indicación
médica en base solo a alimentos cocidos (Justificación: Disminuir la exposición a una alta
carga de microorganismos.
12 Higiene corporal: Ducha diaria e higiene riguroso de las manos después de ir al baño,
educar respecto al higiene oral por arrastre con suero fisiológico estéril o alguna otra
solución que el medico indique.
37Manos y antebrazos desnudos, lavado por arrastre mecánico con jabón neutro
217
13 Ambiente protegido: Se entiende como tal al uso de filtros HEPA que filtran partículas de
0,3 micrones, con una eficiencia >a 99,7%, más 12 recambios por hora. (El uso de filtros
HEPA solo ha demostrado efectividad en la prevención de aspergilosis).
14 Se puede también utilizar sistema de filtros portátiles que tienen menor eficiencia. Estos
deben cumplir los siguientes requisitos:
(1) Seleccionar aquellos que reciclen todo el aire,
(2) Que provoquen más de 12 cambios de aire por hora
(3) Ubicar el equipo de tal manera que filtre todo el aire de la habitación
(4) No reutilizar equipos que han sido utilizados en lugares cercanos a la construcción
Del análisis de los diversos trabajos de la literatura médica se puede concluir que el
ambiente protegido no es necesario para la mayoría de los pacientes; sí debe practicarse,
como excepción, en aquellas circunstancias en que exista alto riesgo de infecciones por
Aspergillus, como son los pacientes en los cuales es predecible una neutropenia
prolongada (mayor de 10 días) y los que experimentarán una intensa mucositis post
quimioterapia
15 Es responsabilidad de los jefes de servicio y coordinadores(as) capacitar al personal,

educar al paciente y/o familia con relación a las medidas de protección del paciente.
16 Es responsabilidad de los jefes de servicio y coordinadores(as) supervisar el cumplimiento

de las medidas de protección y seguridad por parte del paciente, personal y familia.
218
Indicadores
Nivel de cumplimiento de la norma de manejo de paciente

Indicador
neutropénico**
Formula
Número de observaciones que cumplen con la norma de manejo de
paciente neutropénico en un periodo de tiempo.
Total de observaciones realizadas en el mismo procedimiento y

periodo de tiempo x 100
** Evaluar aspectos de acuerdo a la necesidad (por ejemplo: uso de habitación individual en el
100% de los pacientes neutropénicos)
Visación: Norma de manejo del paciente neutropénico

219
CAPITULO III: MANEJO DE PACIENTE INFECTADO
220
1 NORMA DE AISLAMIENTO DE PACIENTES
INTRODUCCIÓN
Las normas actuales de manejo de paciente con patologías transmisibles o colonizaciones con
microorganismos oportunistas intrahospitalarios tienen como objetivo:
PREVENIR LA TRANSMISIÓN ENTRE
1 PACIENTE PACIENTE
2 PACIENTE PERSONAL
3 PROTEGER LA SALUD DEL PACIENTE Y DEL PERSONAL
El fundamento científico es una de las características que respalda las normas de atención de los
pacientes, desde el conocimiento del comportamiento del agente infeccioso, su reservorio y
mecanismo de transmisión hasta las condiciones de base del paciente o su estado inmunológico.,
considerando todos los factores de riesgo de transmisión intrahospitalaria.
Desde la década de los ‘80 hasta el nuevo siglo han existido por lo menos 7 sistemas diferentes
para aislar a los pacientes en las instituciones de salud.
El resultado más operativo y eficiente para los pacientes y para el personal es la estandarización
de la atención clínica incluyendo así aspectos relevantes de la calidad de atención como:
 La seguridad del personal y de los pacientes, evitando la estigmatización o discriminación
de los pacientes que tienen patologías transmisibles.
La situación actual (año 2001) del manejo de estos pacientes es la fusión entre las precauciones
universales y la estandarización de procesos de atención que origina:
221
2 LAS PRECAUCIONES ESTÁNDAR
DEFINICION
Precauciones estándar: Sistema de aislamiento de pacientes que tienen como base
epidemiológica el incluir los microorganismos endógenos y exógenos de transmisión potencial,
su reservorio y sus mecanismos de transmisión.
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: El equipo de salud.
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinador(a) del servicio. Supervisora de
procesos IAAS.
¿EN QUÉ CONSISTEN LAS PRECAUCIONES ESTÁNDAR?

Consiste en estandarizar la atención de todos los pacientes, independiente de su diagnóstico
utilizando los siguientes elementos:
I- HIGIENE DE MANOS: Las manos del personal tienen que ser sometidas a un procedimiento
de HIGIENE DE MANOS de acuerdo a los 5 momentos establecidos para la higiene de manos.
TIPOS DE HIGIENE DE MANOS
AGENTE QUIMICO
TIPO DE HIGIENE DE MANOS TIEMPO
UTILIZADO
1 MINUTO.
HIGIENE QUIRURGICO DE
ANTISEPTICO AC siempre precedido de
MANOS
higiene clínico de manos
HIGIENE CLÍNICO DE MANOS JABON DE PH NEUTRO 20 -40 SEGUNDOS

HIGIENIZACIÓN DE MANOS
ALCOHOL GEL 30 SEGUNDOS
CON ALCOHOL GEL.
222
TIPO DE HIGIENE DE
OPORTUNIDADES DE USO
MANOS
HIGIENE QUIRURGICO Previo a todas las cirugías.
Previo a la realización de procedimientos críticos :
Instalación de CVC Instalación de drenajes.
Instalación de líneas arteriales.
Instalación de catéter epidural
HIGIENE CLINICO Preparación y/o administración de medicamentos IV.
Instalación de dispositivos IV periféricos (VVP).
Toma de exámenes por vía arterial o a través de dispositivos
instalados.
instalación de catéter urinario o realización de cualquier
procedimiento invasivo.( Aspiración de secreciones de vía
aérea artificial ,Previo a tacto vaginal)
Previo a cualquier curación.
Posterior a la contaminación de las manos con algún fluido
corporal.
HIGIENE CON ALCOHOL Cada vez que ingrese a la unidad del paciente.
GEL Cada vez que abandone la unidad del paciente.
Al iniciar y finalizar cualquier y cada una de las atenciones
realizadas al paciente.
CONSIDERACIONES PARA LA HIGIENE DE MANOS
∙ El personal que atiende pacientes debe mantener manos y antebrazos libres de joyas y
accesorios.
II.- USO DE GUANTES
∙ Los guantes deben usarse “siempre” cuando se va a manipular algún fluido corporal o piel
no intacta, independiente del diagnóstico del paciente.
Consideraciones para el uso de guantes
∙ Los guantes deben ser de procedimiento (no estériles)
∙ Siempre se deben usar sólo con el fin de evitar contacto de la piel con fluido corporal.
∙ Cuando finalice el procedimiento por el cual se usó los guantes, éstos deben retirarse y
se debe realizar higiene clínico de manos.
223
III USO DE BARRERAS PROTECTORAS FACIALES
Mascarilla
∙ Anteojos o antiparras protectoras
∙ Los anteojos protectores y la mascarilla deben usarse “siempre” cuando:
1 Cuando se prevea una salpicadura o exposición de fluido corporal a mucosa de
los ojos o boca o nariz.
2 Siempre a menos de un metro de pacientes con diagnóstico de patología
respiratoria aguda.
OBSERVACIONES RESPECTO AL USO DE MASCARILLA
TIPOS DE
OPORTUNIDADES OBSERVACIONES
MASCARILLA
tuberculosis pulmonar Antes de ingresar a la habitación
del paciente y retirar fuera de la
N 95 habitación
varicela zoster Antes de ingresar a la habitación
habitación
Sarampión Antes de ingresar a la habitación
habitación
Influenza A H1N1 Antes de ingresar a la habitación
habitación
MASCARILLA Meningitis meningocócica, Usar mascarilla a menos de un
QUIRURGICA metro del paciente
VRS*,Adenovirus*, Tos Usar mascarilla a menos de un
convulsiva, influenza , metro del paciente
parainfluenza
224
IV USO DE BATA O DELANTAL
∙ El delantal sólo tiene indicación como protección del vestuario para no contaminar el
uniforme en caso de salpicaduras con algún fluido corporal.
V. CUIDADO DE EQUIPOS Y PLANTA FÍSICA

∙ El ambiente debe ser limpiado siempre entre paciente y paciente.
∙ Los equipos deben ser limpiados entre paciente y paciente.
∙ Los artículos que se usan para la atención directa de pacientes deben ser procesados de
acuerdo al riesgo de infección (esterilizados-desinfectados de alto nivel-desinfectados de
nivel intermedio o limpiados).
Consideraciones respecto al control de microorganismos en el ambiente y unidades de

paciente
∙ El ambiente del paciente debe ser un ambiente que se vea limpio, sin suciedad visible.
∙ Debe existir una rutina de limpieza y desinfección del ambiente y mobiliario del paciente
en cada servicio.
3 USO DE HABITACIÓN INDIVIDUAL O AISLAMIENTO
(Precauciones específicas)
OBSERVACIONES RESPECTO AL USO DE HABITACION INDIVIDUAL

OPORTUNIDADES OBSERVACIONES
tuberculosis pulmonar Hasta el alta
varicela zoster Hasta el alta
Sarampión Hasta el alta
Influenza a H1N1 Hasta el alta
USO DE ERV - ERIV Hasta el alta
HABITACION Pseudomonas pan resistente Hasta el alta
INDIVIDUAL Clostridium difficile Hasta el alta
Rubéola. Hasta el alta
Paciente con lesiones muy extensas o
exudativas que no se contiene con
apósitos (heridas abiertas, pacientes
quemados).
225
3.1 En caso de pacientes con colonización o infección con ERV-ERIV
Los pacientes con Colonización o infección con ERV-ERIV deben permanecer en habitación
individual hasta el alta de la Clínica, al uso de habitación individual se debe agregar:
∙ Higiene de manos con alcohol gel antes de ingresar a la habitación.
∙ Higiene de manos con alcohol gel al salir de la habitación.
∙ Uso de guantes para contacto con paciente fluidos y/o superficie.
∙ Higiene clínico de manos con agua y jabón neutro al retirarse los guantes
∙ Mantener puerta cerrada
∙ Ventilación al exterior
∙ Uso de pechera plástica impermeable .solo en caso de que la atención directa implique
algún contacto del uniforme del personal con el cuerpo del paciente, por ejemplo: baño en
cama, aseo genital, instalación de catéteres, asistencia física al paciente en contacto
directo con la piel.
3.2 En caso de pacientes con enfermedades que se transmiten por gotitas
∙ Habitación individual solo si es posible .si no es posible, mantener la distancia de más de

un metro entre paciente y paciente.
∙ Cohorte (en caso de varios pacientes pueden hospitalizarse en una misma sala, todos con
el mismo diagnóstico).
∙ La distancia entre una unidad y otra debe ser de más de un metro (ya que los virus se
proyectan hasta un metro). En esta categoría están: Adenovirus, VRS, Difteria, Faringitis
estreptocócica, Haemophilus influenza, B. Perttusis.
3.3 En caso de pacientes con diagnostico sospechoso o confirmado de influenza a H1N1.
∙ Habitación individual hasta el alta.

∙ Uso de mascarilla de alta eficiencia N95 para el personal que ingresa a la habitación.
∙ Uso de antiparras antes de ingresar a la habitación.
∙ Uso de delantal manga larga antes de ingresar a la habitación
226
∙ Uso de guantes antes de ingresar a la habitación y para el contacto del paciente y de las
superficies.
∙ Higiene con alcohol gel antes de colocarse las barreras protectoras.
∙ Higiene clínico de manos después de retirarse los guantes.
∙ Mantener el uso de barreras hasta el alta del paciente.
INDICADOR
Indicador Nivel de cumplimiento de las PRECAUCIONES ESTÁNDAR

Formula
Número de observaciones que cumplen con el uso de las Precauciones
Estándar en un determinado procedimiento y periodo de tiempo.
Total de observaciones realizadas en el mismo procedimiento y periodo

de tiempo x 100
227
4 NORMA PARA MANEJO DE PACIENTES CON ENTEROCOCO RESISTENTE A
VANCOMICINA
INTRODUCCIÓN
Dentro del género bacteriano Enterococcus son de importancia en el hombre las especies
E.faecalis que es el más frecuentemente aislado en nuestro medio y luego E.faecium. Son
microorganismos que forman parte de nuestra flora intestinal, y a nivel hospitalario son capaces
de sobrevivir en manos de portadores, recipientes y superficies inanimadas durante 24 horas.
Enterococcus es causante en el medio intrahospitalario de infecciones como: ITU, Endocarditis
bacteriana, bacteremia e IIH asociadas a procedimientos y catéteres.
La importancia de este género radica en su alta resistencia natural a antimicrobianos

(cefalosporinas, Clindamicina, Gentamicina de bajo nivel y Oxacilinas), y además es capaz de
adquirir resistencia a otros antimicrobianos (Ampicilina, Quinolonas, Vancomicina, Teicoplanina,
y aminoglicosidos de alto nivel) dentro de estas la Vancomicina que en infecciones severas por
Enterococos resistentes a Ampicilina es a veces la única alternativa.
Desde el año 1980 en Inglaterra, se describe la emergencia y posterior diseminación de

Enterococos resistentes a Vancomicina (ERV), a fines de esa década se describe el problema en
Norteamérica y casos esporádicos en Latinoamérica. El aumento de ERV ha aumentado sobre
el número de Enterococcus sp aislados de IAAS. Esta tendencia de aumento se observa
principalmente en establecimientos con más de 200 camas, y que son parte de una red
Universitaria.
En nuestro país, en Mayo de 2000 el MINSAL norma la vigilancia de colonización intestinal por
ERV en pacientes de alto riesgo, esta norma propone además las medidas epidemiológicas para
prevenir la aparición de resistencia y evitar la diseminación de estas cepas.
En chile se describe colonización por ERV desde el año 1988, y en el año 2000 el ISP identificó
resistencia a Vancomicina en 5% de 97 cepas de Enterococcus faecalis, y 29% en 42 cepas de
E.faecium, referidas de todo Chile.
228
COLONIZACIÓN POR ERV
La aparición en un establecimiento hospitalario ha sido por emergencia espontánea de estas
cepas, o por traslado de pacientes colonizados de otra institución. Dentro de las Unidades de
cuidado intensivo se diseminan las cepas al colonizar el intestino de pacientes y luego pueden
aparecer los casos de infección. Por cada paciente infectado se describen 20 colonizados. El
porcentaje de colonización depende del establecimiento, la presencia de pacientes con factores
de riesgo y las practicas clínicas (uso de antibióticos).La colonización intestinal de un paciente
puede durar entre 3 a 15 meses.
FACTORES DE RIESGO
1 Uso de antimicrobianos determinados: Vancomicina, Cefalosporinas de segunda y tercera
generación, Metronidazol y Clindamicina
2 Uso de antimicrobianos por tiempo prolongado
3 Hospitalización en Cuidados Intensivos
4 Hospitalización en mismo servicio en el que se encuentra paciente colonizado
5 Enfermedad de base. PRINCIPALMENTE: transplante de órganos sólidos, neutropenias,
inmunosupresión, Insuficiencia Renal y RN de bajo peso.
VIAS DE DISEMINACION
∙ Contacto directo o indirecto por mano portada.
∙ Equipos y superficies contaminadas (el Enterococo sobrevive en superficies y ambiente
hasta 24 horas).
DEFINICIONES:
Colonización con ERV: Es aquel paciente que en el cultivo de hisopado rectal aparece ERV o con
sensibilidad intermedia a la Vancomicina (ERIV).
Infección con ERV: presencia de ERV O ERIV en los tejidos o fluidos corporales, acompañados
de manifestaciones clínicas locales o sistémicas en el paciente.
229
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: El equipo de salud.
Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinador(a) del servicio. Supervisora de

procesos IAAS.
NORMAS GENERALES:
Los pacientes con Colonización o infección con ERV-ERIV deben permanecer en habitación
individual hasta el alta de la Clínica, al uso de habitación individual se debe agregar:
∙ Higiene de manos con alcohol gel antes de ingresar a la habitación.
∙ Higiene de manos con alcohol gel al salir de la habitación.
∙ Uso de guantes para contacto con paciente fluidos y/o superficie.
∙ Higiene clínico de manos con agua y jabón neutro al respirarse los guantes.
∙ Mantener puerta cerrada
∙ Ventilación al exterior
INDICADOR
Nivel de cumplimiento de la norma de manejo de paciente

Indicador colonizado y / o infectado con enterococo resistente a la
vancomicina**
Formula Número de observaciones que cumplen con la norma de manejo de
paciente colonizado o infectado con ERV en un periodo de tiempo
determinado
**Evaluar intransables del manejo del paciente con ERV, (por ejemplo: uso de habitación
individual hasta el alta, higiene de manos al entrar y salir de la habitación)
230
5 NORMAS PARA EL MANEJO DE BROTE DE INFECCIÓN
MANEJO DE BROTE: Cuadro resumen de las fases de investigación de un brote.
1 Definir el caso. Mostrar que las tasas epidémicas son significativamente más altas que las
pre-epidémicas.
2 Realizar una revisión bibliográfica.
3 Poner en conocimiento del brote a las personas involucradas en su manejo
(administración, jefatura médica y de enfermería del servicio clínico y microbiología).
4 Llevar una carpeta con el detalle de las entrevistas y de cualquier información relacionada
con la investigación.
5 Dibujar una curva epidémica y la distribución geográfica.
6 Revisar las fichas clínicas de todos los pacientes infectados y listar factores de riesgo
posibles.
7 Evaluar las hipótesis acerca de los posibles reservorios y vías de transmisión. Instituir
medidas de prevención provisorias.
8 Realizar estudio caso control para confirmar o descartar los factores de riesgo.
9 Actualizar las medidas de control.
10 Documentar microbiológica mente los reservorios y vías de transmisión.
11 Documentar la eficiencia de las medidas de control a través de la vigilancia
epidemiológica.
12 Realizar informe escrito del brote para conocimiento de la institución. Confeccionar o
actualizar normativas si fuera necesario
Medidas de prevención y control:

Habitualmente las mismas medidas empleadas para las infecciones endémicas son las
adecuadas para la prevención y control del brote, como por ejemplo:
∙ Lavado de manos entre paciente y paciente.
∙ Limitación de la indicación y duración de los procedimientos invasivos.
∙ Cumplimiento de medidas de aislamiento y precauciones
231
CAPITULO IV: NORMAS MÉDICAS DE PREVENCION Y CONTROL DE IAAS
232
1 CRITERIOS MÉDICOS PARA LA INSTALACIÓN Y RETIRO DE CATÉTER
URINARIO A PERMANENCIA
INTRODUCCIÓN
El riesgo de presentar una infección urinaria es mayor si se usa un catéter urinario que si no se
usa, esto obliga a asegurar un buen manejo de los catéteres y el cumplimiento de las normas de
control de infecciones, para prevenir este tipo de complicaciones
Factores de riesgo de infección urinaria asociada a Cateterismo urinario a permanencia:

Factores de riesgo del huésped (género femenino, edades extremas, desnutrición)
Factores de riesgo de la atención El acto de invadir el tracto urinario, Cateterismo permanente
o intermitente, invasión del tracto urinario, estadía en UCI
DEFINICIÓN
Diagnostico medico de Infección del tracto urinario en un paciente que durante o posteriores a su
hospitalización aparecen signos y síntomas de infección, con urocultivo, con recuento de colonias
de más de 105 y que haya sido invadido en la vía urinaria, con fines diagnósticos o terapéuticos.
Factores a considerar
∙ Existe relación directa entre el tiempo de cateterización y la incidencia de infección urinaria
∙ El catéter urinario a permanencia tiene mayor riesgo de infección que los cateterismos
intermitentes.
∙ La instalación traumática del catéter se asocia a mayor riesgo de infección.
∙ Los microorganismos que causan las infecciones urinarias pueden provenir de la flora
endógena (intestinal) del paciente que Coloniza el meato, o bien de fuentes exógenas
(ambiente hospitalario), donde el vínculo más frecuente, son las manos contaminadas del
personal.
∙ Los microorganismos son arrastrados mecánicamente, durante la inserción del catéter y
la pared de la uretra o contaminan el sistema durante la manipulación, desconexión,
vaciamiento de la bolsa recolectora o durante la toma de muestras de orina.
233
∙ Una fuente de contaminación importante es el reflujo de la orina desde el sistema de
conexiones o de la bolsa recolectora hacia la vejiga, producto de acodaduras o elevación
de la bolsa sobre el nivel de la vejiga.
CRITERIOS DE INSTALACIÓN
La instalación de un catéter urinario debe realizarse, por cumplimiento de una indicación médica.
Los criterios de indicación de catéter urinario a permanencia (CUP), son:
1 Monitoreo hemodinámico.
2 Obstrucción de la vía urinaria.
3 Cirugía del tracto urinario
NORMAS RELACIONADAS CON EL CAMBIO DE CATETER

Los catéteres a permanencia no deben cambiarse en forma arbitraria a intervalos regulares
preestablecidos, sino cada vez que sea necesario.
CRITERIOS DE CAMBIO
Mal funcionamiento
El riesgo de infecciones del tracto urinario asociada a catéter urinario aumenta progresivamente
con el tiempo de permanencia, por lo tanto, la cateterización debe ser por el mínimo de tiempo
posible.
CRITERIOS DE RETIRO
Termino de la indicación médica (criterios1, 2,3)
234
2 CRITERIOS MEDICOS PARA LA INSTALACION Y RETIRO DE CATETER
VENOSO CENTRAL
OBJETIVO: Prevenir infecciones del torrente sanguíneo, a través de la creación de una política
institucional que regule las indicaciones médicas de instalación, mantención y retiro de los
catéteres venosos centrales
INTRODUCCION: a pesar de los avances de la medicina de finales del siglo XX, aún quedan
muchas interrogantes por resolver en este tema. Si bien se han intentado realizar consensos
(1,2), faltan estudios randomizados con poder suficiente para definir ciertos aspectos, como por
ejemplo el mejor método diagnóstico de sepsis por catéter o el mejor momento de retiro para
disminuir el riesgo de infecciones.
Se estima que un catéter venoso central ya se encuentra colonizado a las 24 hrs de instalado y
que aumenta con el tiempo , que entre 20 a 40 % de ellos se colonizará en algún momento ,
que entre un 2 a 8 % hará Bacteremia o sepsis por catéter y que es la segunda causa de
infección intrahospitalaria en UTI ,después de la neumonía , todo lo cual lleva a un mayor tiempo
de estadía, costos y aumento de mortalidad un 25 a 35 % (3,4).
La probabilidad de complicaciones depende de muchas variables, como por ejemplo el tipo de
pacientes, técnicas de asepsia, sitio de acceso, tipo de catéter, número de lúmenes, material del
catéter, frecuencia de manipulación y duración de uso (5).
Por dichas razones, toda política o norma como ésta, deberá ser aplicada e interpretada caso a
caso con juicio clínico, prudencia y flexibilidad.
CRITERIOS MEDICOS PARA LA INSTALACION

1 Monitoreo hemodinámico con catéter de arteria pulmonar
2 Paro Cardiorespiratorio
3 Nutrición parenteral
4 Hemodiálisis / Plasmaféresis aguda
5 Sonda Marcapaso transitoria de emergencia
6 Administración de drogas vasoactivas, medicamentos irritantes u otros que requieran
acceso central
7 Hipovolemia o Shock, para administración de líquidos endovenosos
235
8 Extracción de muestras sanguíneas centrales o muy frecuentes
9 Imposibilidad de acceso periférico
10 Preoperatorio en paciente de riesgo
INSTALACION:
1 La realizará el médico entrenado
2 Se colocará el catéter con el menor número de lúmenes posibles según la necesidad del
uso
3 Se realizará un máximo de tres intentos por acceso. De fracasar, se intentará por un
acceso diferente y con nuevo equipo de ropa e insumos estériles.
4 Se controlará siempre la ubicación con estudio radiológico inmediato.
5 Salvo emergencias, no se iniciará la administración de fluidos hasta después del control
radiológico
MANEJO:
1 Manipular el menor número de veces posible, siempre con técnica aséptica y con lavado
de manos previo
2 La curación se realizará cuando:
 La gasa se humedezca o manche
 Se despeguen los bordes
 Se desplace el catéter
 Se sospeche infección local
3 En el caso de catéteres de múltiples lúmenes, todas las líneas deberán tener algún tipo
de flujo o circuito cerrado con microgoteo. Si no se ocupa alguna, se dejará sellado y no
se volverá a ocupar.
4 En el caso de nutrición parenteral en catéteres de múltiple lumen, siempre se ocupará el
lumen distal y se dejará para ese uso exclusivo
5 Nunca se usará alguno de los lúmenes del catéter de arteria pulmonar o su vaina
introductora para nutrición parenteral
INDICACIONES DE RETIRO:
1 Cumplimiento del objetivo y/o cese de su indicación.
2 Disfunción, desplazamiento o mala ubicación del catéter.
3 Signos de infección del sitio de punción: eritema, induración o presencia de pus .
4 Sospecha de Bacteremia o sepsis por catéter.
236
5 Criterios de sepsis por catéter según técnicas cuantitativas de arrastre (ver más adelante).
6 Sospecha de trombosis del vaso correspondiente
237
3 NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA
INTRODUCCIÓN
La profilaxis en infección quirúrgica responde a una serie de principios generales para evitar al
máximo la contaminación bacteriana del sitio quirúrgico, utilizando antibióticos de espectro
mediano, en el momento preciso, de forma adecuada y para cuyo uso exista suficiente evidencia
disponible en la literatura de disminuir las infecciones post operatorias no disminuyendo los
mecanismos defensivos del paciente frente a los microorganismos.
El uso de profilaxis es una práctica médica que complementa otras medidas fundamentales e
irremplazables de prevención, tales como preparación correcta de la piel previa a la cirugía,
técnica aséptica y material estéril, de calidad certificada.
OBJETIVO
Mejorar la calidad de la atención al paciente quirúrgico a través del uso correcto de la profilaxis
antibiótica.
Disminuir el desarrollo de resistencia antimicrobiana, evitando errores de profilaxis, como el uso
de antibióticos de espectro amplio o de manera prolongada.
DEFINICIÓN
Administrar el antibiótico adecuado, en el momento preciso y por la vía adecuada, con el propósito
de prevenir la infección postquirúrgica, en especial de la herida operatoria.
NORMAS GENERALES
1 Utilizar el antibiótico indicado en la norma, por la vía y en las dosis indicadas y en el
momento preciso.
2 El uso de antibióticos debe ajustarse a la indicación escrita en las normas por
especialidad.
3 No todos los procedimientos quirúrgicos requieren de profilaxis antibiótica.
4 En toda cirugía que requiera de profilaxis y dure 3 horas o más, se debe repetir la dosis
profiláctica cada 3 horas.
5. El responsable del cumplimiento de la norma de uso de profilaxis quirúrgica, es el médico
anestesista.
238
6. El momento indicado para la administración de la profilaxis es inmediatamente previo a la
inducción anestésica, que asegura los niveles plasmáticos adecuados del antibiótico al
momento de la incisión, (Cefazolina: no más de 30 minutos antes de la incisión).
7. El profesional de anestesia debe documentar en la historia clínica la falta de cumplimiento

de esta normativa.
8. El cumplimiento de esta normativa será objeto de auditorías periódicas por la unidad de

Control de IIH.
PROCEDIMIENTOS PARA LOS CUALES NO SE RECOMIENDA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:

1 Procedimientos dentales sin sangramiento
2 Intubación bronquial
3 Broncoscopía flexible
4 Timpanostomía
5 Cesárea electiva, sin trabajo de parto
6 Cateterización uretral
7 Legrado uterino: diagnóstico o terapéutico
8 Esterilización
9 Inserción/ remoción DIU
10 Cateterismo o Angioplastía
11 Inserción de Marcapasos transitorio
12 Procedimiento Hemodinamia
13 Biopsia
14 Procedimientos urológicos sin bacteriuria. Si hay bacteriuria, ésta debe ser tratada
239
DIAGNÓSTICO INDICACIÓN OBSERVACIONESY/O ALTERNATIVAS
Cirugía de Colon y En la inducción anestésica Si el uso de Gentamicina está contraindicado,
recto de urgencia reemplazar por Cefazolina 1 mgr EV en la
inducción anestésica y repetir cada 8 horas por 3
veces
Metronidazol 500 mg EV +
Gentamicina 3 mg/kg en dosis
única EV, máximo 160 mg, y
continuar con Metronidazol
500 mg EV cada 8 hrs. por 3
veces.
Mastectomía Cefazolina 1 gm EV en la Información limitada sobre su uso.

inducción anestésica
En caso de alergia a B-lactámicos:
Clindamicina 600 mg en la inducción
anestésica
Información limitada sobre su uso.
Hernia núcleo Cefazolina 1 gm EV en la En caso de alergia a B-lactámicos:
pulposo HNP inducción anestésica Clindamicina 600 mg en la inducción
anestésica
Neurocirugía limpia Cefazolina 1 gm EV en la Información limitada sobre su uso.

sin implante, por ej. inducción anestésica
Craniotomía
En caso de alergia a B-lactámicos:

Clindamicina 600 mg en la inducción
anestésica.
Cefazolina 2 gr. En paciente de alto riesgo
Colecistectomía vía Cefazolina 1 gr. EV en la  >60 años
tradicional inducción anestésica
Profilaxis no está  cirugía biliar previa
documentada en pacientes
no en alto riesgo
 cuadro agudo 
Alergia a B-lactámicos:  ictericia
Gentamicina 1,7 mg/kg con vesícula biliar a funcional
máximo 120 mg +
Clindamicina 600 mg
240
Neurocirugía limpia Clindamicina 900 mg, en Cefuroxima 1,5 gm EV +Metronidazol

contaminada: a una sola dosis al momento 500 mg EV, al momento de la inducción o Ác.
través de SPN, o de la inducción Clavulánico + amoxicilina 1,2 g en la
oro/nasofaringe inducción
Cirugía de Vancomicina 10 mg y Evidencia de eficacia sólo si tasa de infección
implantación de Gentamicina 3 mg en supera el 15%
shunt de LCR ventrículos cerebrales,
intra operatorio
Cirugía Cefazolina 2 gr EV en la En caso de alergia a B-lactámicos:
cardioquirúrgica: inducción anestésica, Vancomicina 1g EV en la inducción
(By-pass, coronario, repetida cada 3 horas anestésica, pasándola en 1 hora y repetir
reemplazo válvulas) mientras dure la anestesia cada 12 hrs por 24 hrs
y luego repetir c/8 hrs por
24 hrs.
Inserción de Cefazolina 2 gm EV en la En caso de alergia a B-lactámicos:

marcapaso inducción anestésica Vancomicina 1g EV en la inducción
definitivo y/o anestésica, pasándola en 1 hora
desfibriladores
Cirugía de tórax. Cefazolina 1 gm EV, en la Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600
inducción anestésica, mg EV en la inducción anestésica
seguido de 1 gm cada 8
hrs, mientras dura el
procedimiento
Cirugía vascular Cefazolina 1 gm EV en la alergia a B-lactámicos: Vancomicina 1 gr
periférica: inducción anestésica, EV en la inducción anestésica, pasar en 1
safenectomía, fístula seguido de 1 gm cada 8 hora
A_V, by pass hrs, mientras dura el
fémoro-poplíteo o procedimiento
cualquier
procedimiento que
implique incisión de
la zona inguinal
241
Implante máxilo- Cefazolina 1 gm EV en la Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600
facial inducción anestésica, mg EV en la inducción anestésica
Cirugía mayor de Cefazolina 1 gm EV en la Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600
cabeza (tiroides) inducción anestésica, mg EV inducción anestésica
Prótesis articular Cefazolina 2 gm EV en la Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600
total inducción anestésica, mg EV en la inducción anestésica
repetir cada 3 horas
mientras dura la cirugía
Reducción Cefazolina 1 gm EV en la Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600
quirúrgica de inducción anestésica, mg EV en la inducción anestésica
fractura
Hernia inguinal sin Cefazolina 1 gr. EV en la Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600
malla inducción anestésica mg
Cirugía de colon y Neomicina 1 gm + En la inducción anestésica Metronidazol 500
recto programada Metronidazol 1 gm o mg EV + Gentamicina 3 mg/kg en dosis única
Eritromicina 1 gm vía oral EV, máximo 160 mg, y continuar con
A las 13, 14 y 23 horas del Metronidazol 500 mg EV cada 8 hrs. por 3
día previo a la cirugía veces.
242
4 NORMAS DE USO DE VANCOMICINA EN UPC
INTRODUCCIÓN
Desde 1989 se ha descrito la aparición de cepas de enterococos resistentes a la Vancomicina,

tanto en colonización como en infecciones de pacientes, incrementándose su incidencia en
unidades de cuidados intensivos casi 34 veces, del 0,4% hasta 13.6% (1). La gran mayoría de
estas cepas son también resistentes a los antibióticos habitualmente útiles como Ampicilina y
Aminoglucósidos. Por otra parte existe la posibilidad que los genes resistencia sea transferido a
otros gérmenes gram positivos como los estafilococos aureus.
Este aumento de la resistencia ha sido asociado con uso previo de Vancomicina, terapia de
amplio espectro, cirugía intraabdominal, enfermedad de base grave e inmunosupresión.
Debido a que el enterococo se encuentra normalmente en el tubo digestivo y en el tracto genital

femenino, muchas infecciones se han atribuido a fuente endógena, sin embargo, se han descrito
brotes epidémicos atribuibles a infección de paciente a paciente a través de las manos del
personal o de equipos contaminados.
El objetivo de estas normas es prevenir la aparición de resistencia a Vancomicina, especialmente

enfocada al enterococo, pero con los alcances ya señalados. Está dirigida a los médicos
residentes de UPC, tratantes, cirujanos interconsultores o cualquier otro que atienda pacientes
en UPC (Intensivo e Intermedio).
RESPONSABLES:
Responsable de la aplicación: profesional médico
Responsable de la supervisión: Jefe médico del servicio clínico. Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefe médico del servicio. Supervisora procesos IAAS.
243
NORMAS USO ADECUADO DE VANCOMICINA
1 Infecciones severas demostrada por gérmenes gran positivos resistentes a

Betalactámicos (Meticilina, Oxacilina o Cloxacilina). Recordar que la Vancomicina es
menos bactericida que aquellos.
2 Infecciones por gran positivos en pacientes que presentan alergias graves a

Betalactámicos: shock anafiláctico, asma, broncoespasmo, angiodema, urticaria, edema
laríngeo.
3 Diarrea asociada a antibióticos: cuando fracasa el uso de Metronidazol, existe alergia a

esto o, se trata de una diarrea severa y potencialmente mortal recuerde que en este caso
debe usarse por vía oral.
4 Profilaxis en cirugía mayor de implante de prótesis vasculares, Artroplastía total de cadera

o de rodilla, sólo en pacientes hospitalizados por tiempo prolongado en UPC y/o que
hubieran presentado infección previa por Estafilococo Meticilino resistente. Basta una sola
dosis antes de la cirugía, la que se puede repetir como máximo una vez si la cirugía
demora más de 6 horas.
USO INADECUADO DE VANCOMICINA

1 Profilaxis quirúrgica de rutina, excepto si el paciente tiene alergia grave a betalactámicos.
2 Terapia empírica en neutropénico febril, excepto que existan evidencias clínicas de

infección por gram positivos (Ej. infiltración del sitio de inserción de catéter central).
3 Tratamiento de un solo hemocultivo positivo para estafilococo coagulasa negativo

(contaminación).
4 Tratamiento empírico mayor de 5 días, sin demostración de gram positivos resistente a

betactámicos.
5 Profilaxis de infección de catéter periférico, central o de hemodiálisis
244
6 Profilaxis rutinaria de pacientes en hemodiálisis o Peritoneo diálisis
7 Descontaminación selectiva gastrointestinal
8 Erradicación de la colonización con estafilococo aureus meticilino resistente (MRSA).
9 Tratamiento de partida para la diarrea asociada a antibióticos
10 Tratamiento de comodidad de dosis en pacientes con falla renal e infecciones por gram
positivos sensibles.
11 Aplicaciones tópicas o en irrigación.
INDICADOR
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de uso de vancomicina en

UPC
Formula Número de observaciones que cumplen con la norma de uso de
vancomicina en UPC, en un periodo de tiempo determinado.
Responsables Jefatura de UPC
245
5 NORMAS DE ANTIBIÓTICOS DE USO RESTRINGIDO EN PEDIATRÍA
RESPONSABLES
Responsable de la supervisión: Jefe médico del servicio clínico.
Responsable de la medición del indicador: Jefe médico del servicio.
Uso restringido en Pediatría de los siguientes antibióticos:

1 Imipenem
2 Cefipime
3 Vancomicina
4 Sulperazona
5 Anfotericina B
Se declara los siguientes antimicrobianos de uso restringido:

∙ Carbapenems: Imipenem – Cilastatin (TienamR), Meropenem (MeronemR)
∙ Cefalosporinas: Cefipime (MaxipimeR), Sulbactam Cefoperazona (SulperazonR)
∙ Otros B-lactámicos: Tazobactam/Piperacilina (TazonamR)
∙ Glicopéptidos: Vancomicina, Teicoplanina (TargocidR)
∙ Oxazolidinonas: Linezolid (ZyvoxR) oral y EV
∙ Antimicoticos: Fluconazol EV (DiflucanR), Anfotericina B (FungizoneR)
∙ Antivirales: Aciclovir EV (ZoviraxR), Ganciclovir (CymeveneR)
∙ Macrólidos: Eritromicina EV (PantomicinaR)
∙ Quinolonas: Levofloxacina EV (TavanicR), Moxifloxacina oral (AvefloxR)
246
INDICADOR
Indicador Nivel de cumplimiento de la norma de uso restringido de

antibióticos en servicios pediátricos
Formula Número de observaciones que cumplen con la norma de uso

restringido de antibióticos en servicios pediátricos, en un periodo
determinado.
Responsables Jefatura del servicio pediatría
247
6 POLÍTICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN ADULTO
INTRODUCCION
Los antimicrobianos constituyen una importante parte del gasto de farmacia en las instituciones
de salud.
El uso de antibióticos ha sido motivo de preocupación dado que su uso es frecuente, caro,
asociado a la aparición de resistencia de los microorganismos y existe gran variabilidad en sus
indicaciones.
Dependiendo de la complejidad de los establecimientos, sobre el 25% del gasto en fármacos
puede corresponde a antimicrobianos. En nuestra institución, el gasto en antibióticos constituye
en promedio el 16% (14-22%) del gasto total en Farmacia durante el año 2004.
En relación con las prácticas de indicación, se ha documentado en el país que los especialistas
tienen distintos criterios de indicación de antimicrobianos para cuadros similares, al menos en
pacientes adultos hospitalizados.
Analizando la información obtenida en el laboratorio de microbiología, se demuestra un aumento

en la incidencia de microorganismos resistentes a través del tiempo, especialmente en aquellos
microorganismos de importancia clínica que se mencionan a continuación:
∙ Bacilos Gram negativos no fermentadores, como Pseudomonas aeruginosa,
∙ SAMR,
∙ Enterobacterias productoras de BLEE.
El perfil de resistencia de los años 2003 al 2005 demuestra un aumento significativo en la

resistencia de algunas especies de importancia clínica frente a diferentes antibióticos.
Por otra parte se presenta emergencia de cepas Multiresistentes constituyendo reservorios
potenciales de causa de brotes de IAAS.
La presión selectiva por el uso indiscriminado de antibióticos, que se demuestra a través de las
DDD (Dosis Diaria Definida) por servicio.
Este se puede observar específicamente en el uso de: Vancomicina, Imipenem- Meropenem,
Cefipime.
248
La política de uso racional de antimicrobianos en adultos en Clinica Dávila incluye:
1 Selección apropiada de antimicrobianos: en clase, dosis, y duración.
2 Uso de antimicrobianos de acuerdo a los criterios técnicos protocolizados y aprobados por
la institución.
3 Uso controlado de profilaxis quirúrgica, de acuerdo al protocolo vigente.
Los antibióticos de uso restringido en pacientes adultos son:

∙ Vancomicina
∙ Imipenem
∙ Otro antibióticos se agregaran según necesidades (susceptibilidad, DDD, otros)
Esta guía clínica de uso de antibióticos en adultos está destinada a todos los médicos de adultos
vinculados a la Unidad de Pacientes Críticos de adulto, al Servicio Médico Quirúrgico, y a la
Unidad Coronaria de Clínica Dávila.
El mecanismo de implementación se llevará a cabo a través de la publicación de esta guía clínica

en las normas del Servicio, en la Unidad Médico Quirúrgico, UPC adulto y Unidad Coronaria,
como también por la difusión y exposición de ellas en reuniones clínicas.
Se realizarán evaluaciones periódicas, trimestrales, a cargo de los respectivos jefes de servicio,

y se complementará con los análisis de los patrones de resistencia, de los DDD respectivos y de
la resistencia de Enterococcus a Vancomicina.
OBJETIVO GENERAL
Actualizar el programa de racionalización de uso de antimicrobianos en clínica Dávila,
proporcionando terapias efectivas a los pacientes, con un mínimo riesgo y a un costo razonable.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1 Aumentar la eficiencia al usar antibióticos efectivos, con menos efectos adversos, a un
costo razonable y sólo por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones
2 Disminuir la resistencia de ciertos microorganismos a antimicrobianos específicos,
disminuyendo la emergencia de cepas Multiresistentes
3 Disminuir los costos por concepto de uso inadecuado de antibióticos
249
ESTRATEGIAS A USAR
1 Todos los pacientes que requieran uso de antibióticos deben ser cultivados, según
corresponda, previo al inicio del tratamiento antibiótico.
2 Se utilizarán los siguientes métodos validados en la literatura para el control de antibióticos

como son: Rotación o Ciclación; Descalación o des-intensificación y Restricción.
a. En todos los servicios de adulto se ciclará el uso de antibióticos antipseudomonas:
Imipenem con piperacilina tazobactam (Tazonam MR) y con Sulbactam-
Cefoperazona (Sulperazona MR). Los ciclos serán de 6 meses de duración.
b. Si se debe usar un antibiótico fuera del que corresponde de acuerdo al ciclo, se
solicitará interconsulta al Infectólogo de llamada.
c. Desintensificación: se disminuirá la cobertura Antibiótica al recibir resultados de
cultivos microbiológicos, los cuales deben ser revisados a las 24 y 48 horas de
iniciada la terapia antimicrobiana.
d. Se aplicará una política restrictiva, a través de la obligatoriedad de interconsulta a
Infectólogo a los 5 días de iniciada la terapia empírica con Vancomicina o
Imipenem.
e. Se debe realizar interconsulta al Infectólogo de llamada en todos los pacientes con
terapia antibiótica mayor a 10 días.
RESPONSABLES:
Responsable de la supervisión: Jefe médico del servicio clínico.
Responsable de la medición del indicador: Jefe médico del servicio.
NORMAS DE USO DE VANCOMICINA

∙ Infecciones severas por bacterias Gram positivas resistentes a Beta-lactámicos.
∙ Infección por bacterias Gram positivas en un paciente con alergia severa a Beta-
lactámicos (historia de: show anafiláctico, asma, bronco espasmo, angioedema, urticaria,
edema laríngeo), en quien otro antibiótico se considera otorgará una peor respuesta en el
cuadro clínico en cuestión.
250
∙ Profilaxis quirúrgica en pacientes con alergia severa a beta-lactámicos.
∙ Profilaxis quirúrgica en pacientes que tendrán cirugía mayor y hospitalizados por mas de
7 días en UPC o que hubiesen presentado una infección previa con Staphylococcus sp.
Resistente a meticilina, donde se usará de acuerdo al protocolo de Profilaxis Quirúrgica
de la Clínica.
∙ Tratamiento de diarrea asociada a antibióticos en quien metronidazol ha fracasado, existe

alergia a éste o es un caso de diarrea potencialmente mortal dada su severidad. En estos
casos debe utilizarse por vía oral.
Se considera uso inadecuado de Vancomicina en las siguientes situaciones:

∙ Tratamiento empírico de más de 5 días de duración sin demostración de bacterias Gram
positivas.
∙ Profilaxis quirúrgica de rutina.
∙ Terapia empírica en el neutropénico febril, a menos que existan evidencias de infección

por bacterias Gram positivas o de infección usualmente causada por éstas bacterias,
como infección de catéter central.
∙ Tratamiento de hemocultivos positivos que son posible contaminación (1/1 positivo a

Staphylococcus coagulasa negativa.
∙ Profilaxis en pacientes en HD o CAPD.
∙ Tratamiento de bacterias Gram positivas en pacientes con falla renal.
∙ Erradicación de colonización.
∙ Uso tópico o en irrigación.
∙ Descontaminación selectiva gastrointestinal.
251
∙ Tratamiento de partida en diarrea asociada a antibióticos.
∙ Tratamientos prolongados con poca o ninguna posibilidad de curación.
∙ Tratamiento de infecciones de prótesis sin remoción de la misma.
NORMAS DE USO DE IMIPENEM
RESPONSABLES
Responsable de la supervisión: Jefe médico del servicio clínico. Supervisora procesos IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefe médico del servicio. Supervisora procesos IAAS.
NORMAS:
∙ Infección por bacterias resistentes a otros antimicrobianos de espectro más reducido de
acción, como aminoglicósidos, cefalosporinas o quinolonas.
∙ Uso para tratamiento empírico en UPC al momento que política de ciclación indica su uso.
∙ Uso en tratamiento de infecciones intrabdominales severas, con alta sospecha de

infección mixta aeróbica-anaeróbica, en las cuales se tomó cultivo, o éste era imposible
de lograr.
Se considerará uso inadecuado de Imipenem en las siguientes situaciones:

∙ Manejo de infecciones comunitarias, a excepción de lo anteriormente especificado.
∙ Infecciones a bacterias susceptibles a antibióticos de espectro más reducido.
∙ Manejo empírico de IAAS en pacientes que no han recibido terapia antibiótica previa.
∙ Tratamientos prolongados con poca o ninguna posibilidad de curación.
∙ Uso sin cultivos previos a su utilización, excepto en imposibilidad real de obtenerlos.
252
∙ Manejo de pié diabético sin resultados positivos de cultivos profundos apropiados y /o sin
posibilidad de revertir la isquemia.
∙ Manejo de úlceras de decúbito, a menos que haya cuadro séptico acompañando y con la
posibilidad de curación de la escara y en el contexto de resistencia a otros antibióticos
más apropiados.
∙ Tratamiento de infecciones de prótesis sin remoción de la misma.
∙ Tratamiento de infecciones urinarias por bacilos multirresistentes en pacientes con catéter

urinario a permanencia y en que no hay manifestaciones sistémicas de infección.
INDICADORES
EVALUACION DE INDICADORES
A. Corto plazo.
B. Largo plazo
A. CORTO PLAZO.
 Uso de DDD (dosis diaria definida) por servicio para Antibióticos de uso restringido.
Evaluación trimestral
 Nivel de cumplimiento de la indicación del ATB de uso restringido
B. LARGO PLAZO
 Evaluación de la sensibilidad de microorganismos de Clínica Dávila
 Modificación de las Práctica de atención (indicación médica)
 Tendencia de aparición de Enterococo Resistente a la Vancomicina
253
GLOSARIO
Cepa Multiresistente: todo aquel microorganismo resistente por o menos a tres familias o grupos
de antibióticos
SAMR: Staphylococcus aureus Meticilino resistente, genéticamente contiene un gen llamado

MEC que codifica el cambio de la proteína que es el receptor indispensable para que actúe la
Cloxacilina. Esto le confiere resistencia a este antibiótico
BLEE: betalactamasas de espectro extendido, enzimas que poseen algunas enterobacterias

capaces de degradar todas las Cefalosporinas, incluyendo aquellas de amplio espectro como las
de tercera y cuarta generación
Ciclación o rotación: Selección de antibióticos que serán usados cíclicamente por un periodo
de tiempo definido, uno tras otro, con prohibición del uso de los otros del ciclo. (Esto no se cumple
en general en 100%, dadas las circunstancias posibles de ocurrir en una UTI. Períodos de los
sugeridos en la literatura ciclos varían de 1 mes a 2 años.
Descalación o desintensificación: utilización en pacientes graves de la cobertura antibiótica

racional máxima, que se mantiene sólo hasta la obtención de los resultados microbiológicos, (que
deben ser buscados en todo paciente en que se inicie cobertura antibiótica en la UTI), cobertura
que se disminuye a lo apropiado según cultivos.
Restricción del uso de antibióticos: Cualquier norma que disminuya la total libertad de
prescripción de antibióticos.
254
7 PROTOCOLO DE MANEJO DE ANTIBIÓTICOS DE USO RESTRINGIDO EN
UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO
OBJETIVO: Operativizar el programa de uso restringido de antibióticos
RESPONSABLES
Responsable de la aplicación: Profesional médico
Responsable de la supervisión: Jefe médico del servicio de paciente crítico. Supervisora procesos
IAAS.
Responsable de la medición del indicador: Jefe médico del servicio de paciente crítico.
1 Este protocolo de aplicará a todos aquellos pacientes con indicación clínica de uso de
antibioterapia
2 Todos los pacientes que requieran uso de antibióticos deben ser cultivados según
corresponda previo al inicio del antibiótico
3 Se utilizaran las siguientes estrategias:
a) Ciclación:
1 Todo paciente con indicación tratamiento empírico de paciente con sospecha de
Síndrome séptico sin foco claro o NAVM por Pseudomona aeruginosa (previa toma de
cultivos), se iniciará con Tazobactam Piperacilina siempre asociado a Amikacina. Cada
ciclo de antibiótico durará 6 meses., y en el próximo ciclo se usara Sulperazona más
Amikacina
2 En caso de Contraindicación o necesidad de salir del esquema se debe realizar
Interconsulta a Infectólogo
b) Descalación.
1 Es necesario revisar resultados de Gram y cultivos desde las 24 horas de tomados, y
modificar terapia de acuerdo a las necesidades
2 En caso de mantener terapia Empírica, esta no debe exceder un periodo mayor a 14 días
3 En caso de requerir prolongación de terapia antibiótica, debe solicitar interconsulta a
Infectólogo, quien deberá justificar la continuación de la terapia en la ficha clínica
255
c) Restricción:
Todos los pacientes que requieran indicación de Vancomicina o Carbapenemicos (Imipenem,
Meropenem y Ertapenem) deben ser evaluados por Infectólogo durante las primeras 24 horas de
la indicación médica.
INDICADOR
Indicador Nivel de cumplimiento de Protocolo de manejo de antibióticos de

uso restringido en unidad de paciente critico.
Formula Número de observaciones que cumplen con el protocolo de ATB de uso

restringido en UPC, en un periodo determinado.

Responsables Jefatura de UPC
Visación: Normas médicas de prevención y control de infecciones.

256
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260
VIGENCIA
Año 2011-2016
Documento Actualizado y revisado año 2011 por Enfermera de CIAAS Sra. Pilar Muñoz y
Enfermera supervisora procesos IAAS Sra. Lorena Loyola
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Dirección Médica

Diciembre 2011 – Diciembre 2016

CAPITULO II: PREVENCIÓN DE INFECCIONES POR LOCALIZACIÓN ........................................... 31

2 NORMAS PARA PREVENIR INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO .......................................... 68

3 NORMA DE USO DE ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES. .................................................... 100

4. NORMAS DE HIGIENE QUIRÚRGICA DE MANOS ............................................................... 105

5 NORMAS GENERALES PARA PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS ........................................... 112

6 NORMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER URINARIO

7 NORMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE TORRENTE SANGUÍNEO ........................... 132

8 NORMAS RELACIONADAS CON LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ....................... 191

9 NORMA DE CONTROL Y CUIDADOS DEL CATÉTER EPIDURAL ............................................. 201

11 TÉCNICA ASÉPTICA ......................................................................................................... 210

12 NORMA DE MANEJO DE PACIENTE NEUTROPÉNICO ........................................................ 215

CAPITULO III: MANEJO DE PACIENTE INFECTADO................................................................. 220

4 NORMA PARA MANEJO DE PACIENTES CON ENTEROCOCO RESISTENTE A VANCOMICINA . 228

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................ 257

Los servicios que brinda, incluyen atención de hospitalizados y ambulatorios; Atención de

Así Clínica Dávila ha desarrollado un programa de control de infecciones de acuerdo a las

El propósito de este programa de calidad técnica es contribuir a mejorar la calidad de atención

Clínica Dávila se encuentra, sistemáticamente, desarrollando temas en materia de contribuir a

Coordinador Oncología Pediátrica Jefe Unidad Tratamiento Intermedio

Dr. Juan P.Fuenzalida Gálvez

Dr. Eugenio Fantuzzi Alliende Coordinadores

Dr. Eugenio Valdecantos De Pablo

DIRECTOR DE CLINICA DÁVILA: Dr. Antonio Vukusich

ENFERMERA DE CONTROL IAAS. : Sra. Pilar Muñoz C

MÉDICO RESPONSABLE: Médico epidemiólogo Dr. Francisco Olivari

MEDICO MICROBIÓLOGO: Dra. Cecilia Tapia

ENFERMERA SUPERVISORA DE PROCESOS IAAS: Sra. Lorena Loyola.

Vigilancia en los Servicios de Apoyo Clínico

La Vigilancia Epidemiológica es una de las actividades fundamentales del control de IAAS, en

Objetivos de la Vigilancia Epidemiológica en CLINICA DAVILA:

Sistema de vigilancia Epidemiológica de CLINICA DAVILA

El sistema de Vigilancia Epidemiológica en CLINICA DAVILA, es un sistema activo-selectivo,

Selectivo: Porque selecciona aquellos pacientes que tienen riesgo de presentar

4.1 Infecciones Asociadas a la Atención de Salud que se vigilan

Infección de Sitio Quirúrgico en:

d). Bacteremia asociada a dispositivos intravasculares (Infección de torrente sanguíneo (ITS))

e). Infecciones gastrointestinales en paciente pediátrico y neonato.

f). Infecciones gastrointestinales en pacientes sometidos a alimentación enteral.

g). Infecciones del tracto urinario asociado a catéter urinario a permanencia.

h). Reacciones adversas a transfusiones.

i). Incidencia de Hepatitis B, Hepatitis C y VIH por donante seleccionado

3. El comité de IAAS es responsable de determinar el sistema de vigilancia Epidemiológica

5. El comité de Vigilancia debe estar conformado por los profesionales responsables de

6. Esta responsabilidad es del jefe de servicio y coordinadora.

8. Cada Coordinador (a), debe asignar mínimo 4 horas semanales a actividades de

11. La información de la vigilancia de microorganismos más frecuentes por localización y los

∙ El sistema de Vigilancia Epidemiológica en CLINICA DAVILA, es un sistema activo-

∙ Activo: Porque se basa en la búsqueda de las infecciones realizada por profesionales

∙ Las localizaciones de Infecciones del Torrente Sanguíneo asociadas a dispositivos

∙ Las infecciones de sitio quirúrgico se vigilan a través de SISTEMA DE VIGILANCIA

∙ Una vez retirado el dispositivo invasivo o la ventilación mecánica, el profesional de

∙ La secretaria del servicio es la responsable de archivar esta información y entregar a la

∙ El (la) Coordinador(a) consolidará la información y realizará el análisis epidemiológico en

I. INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO (ISQ):

II: NEUMONÍA ASOCIADA A VM:

III. ENDOMETRITIS ASOCIADA A PARTO VAGINAL

IV. ENDOMETRITIS ASOCIADA A CESÁREA:

IV. BACTEREMIA ASOCIADA A DISPOSITIVO INTRAVASCULAR:

V. INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN PEDIATRÍA:

VI. INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN PACIENTES SOMETIDOS A ALIMENTACIÓN

DEFINICIONES OPERACIONALES PARA LA VIGILANCIA. EPIDEMIOLOGICA EN CLÍNICA