Вы находитесь на странице: 1из 29

СОДЕРЖАНИЕ 36.

Отравления кислотами
и мышьяком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36аб
1. Понятие о реаниматологии . . . . . . . . . . .1аб
37. Отравление щелочью,
2. Основные манипуляции
атропином, коноплей . . . . . . . . . . . . . . . . .37аб
в реанимации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2аб
38. Отравление кокаином, дикаином,
3. Трахеостомия. Коникостомия.
наркотическими анальгетиками . . . . . . . .38аб
Трахеостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3аб
39. Боль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39аб
4. Интубация трахеи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4аб
40. Анальгезирующие
5. Пункция и катетеризация
лекарственные средства . . . . . . . . . . . . . .40аб
перидурального пространства . . . . . . . . . .5аб
41. Стадии наркоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41аб
6. Острые нарушения сознания . . . . . . . . .6аб
42. Подготовка больного к наркозу . . . . .42аб
7. Обследования больного при коме . . . . .7аб
43. Внутривенный
8. Лечение комы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8аб
и ингаляционный наркоз . . . . . . . . . . . . . .43аб
9. Сердечно<легочная реанимация . . . . . .9аб
44. Этапы наркоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44аб
10. Обеспечение проходимости
45. Осложнения наркоза . . . . . . . . . . . . . .45аб
дыхательных путей. ИВЛ . . . . . . . . . . . . . .10аб
46. Местная анастезия . . . . . . . . . . . . . . . .46аб
11. Непрямой массаж сердца . . . . . . . . . .11аб
47. Анестезия шейного сплетения
12. Введение лекарственных средств.
(АШС) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47аб
Регистрация ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12аб
48. Анестезия плечевого сплетения
13. Электрическая дефибриляция . . . . . .13аб
(АПС) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48аб
14. Проведение интенсивной терапии
49. Анестезия периферических нервов
постреанимационных синдромов . . . . . . .14аб
в области запястья . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49аб
15. Ларингоспазм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15аб
50. Анестезия нижних конечностей . . . . .50аб
16. Тромбоэмболия
52. Анестезия седалищного нерва . . . . . .51аб
легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16аб
52. Осложнения регионарной
17. Неотложная терапия
анестезии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52аб
астматического статуса . . . . . . . . . . . . . . .17аб
53. Люмбальная анестезия.
18. Инфаркт ммиокарда . . . . . . . . . . . . . . .18аб
Блокада по Вишневскому . . . . . . . . . . . . . .53аб
19. Кардиогенный шок . . . . . . . . . . . . . . . .19аб
54. Оценка тяжести больного . . . . . . . . . .54аб
20. Гипертонический криз . . . . . . . . . . . . .20аб
55. Искусственная
21. Аритмия.
вентиляция легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55аб
Пароксизм мерцания предсердий . . . . . .21аб
56. Инфузионная терапия . . . . . . . . . . . . .56аб
22. Желудочковая экстрасистолия.
Нарушение АВ<проводимости . . . . . . . . . .22аб
23. Причины острой
почечной недостаточности . . . . . . . . . . . .23аб
24. Клиника и лечение
острой почечной недостаточности . . . . . .24аб
25. Острая печеночная
недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25аб
26. Лечение острой
печеночной недостаточности . . . . . . . . . .26аб
27. Шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27аб
28. Анафилактический шок . . . . . . . . . . . .28аб
29. Травматический шок . . . . . . . . . . . . . . .29аб
30. Геморрагический шок . . . . . . . . . . . . . .30аб
31. Септический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . .31аб
32. Отравление метиловым спиртом . . . .32аб
33. Отравление этиловым спиртом
и этиленгликолем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33аб
34. Отравление дихролэтаном . . . . . . . . .34аб
35. Отравление грибным ядом
и ядом змей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35аб
1а 1. Понятие о реаниматологии 2а 2. Основные манипуляции
в реанимации
Реаниматология — это раздел клинической медици
ны, изучающий проблемы оживления организма, раз Чрезкожная пункция и катетеризация магист
рабатывающий принципы профилактики терминаль ральной вены (подключичной). Показания: большие
ных состояний, методы реанимации и интенсивной объемы инфузионнотрансфузионной терапии, парен
терапии. Практические методы оживления организма теральное питание, дезинтоксикационная терапия, вну
объединяются понятием «реанимация». тривенная антибактериальная терапия, зондирование
Реанимация (от лат. «оживление» или «одушевлен и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплан
ность») — это система мероприятий, направленных на тация кардиостимулятора, невозможность катетериза
восстановление резко нарушенных или утраченных ции периферических вен. Противопоказания: нару
жизненно важных функций организма и выведение его
шение свертывающей системы крови, воспалительный
из терминального состояния и клинической смерти.
и гнойный процесс в месте пункции и катетеризации,
Эффективные реанимационные мероприятия — не
травма в области ключицы, синдром верхней полой
прямой массаж сердца и искусственная вентиляция
легких. При их неэффективности в течение 30 мин кон вены, синдром Педжета—Шреттера. Инструментарий
статируется биологическая смерть. и принадлежности для пункции и катетеризации:
Интенсивная терапия — это комплекс мероприятий, игла для пункции, набор катетеров из пластика, набор
используемых для лечения тяжелых, угрожающих жиз проводников, шприц для внутримышечных инъекций
ни состояний и предусматривющих применение по по объемом 10 мл, ножницы, иглодержатель, хирургичес
казаниям большого комплекса лечебных мероприятий, кая игла и шелковая лигатура, лейкопластырь. Техника:
включая внутривенные инфузии, длительную искус катетеризацию проводят с соблюдением правил асеп
ственную вентиляцию легких, электрокардиостимуля тики и антисептики, обработкой рук оператора, опе
цию, методы диализа и др. рационного поля и обкладыванием стерильным мате
Критическое состояние — это невозможность со риалом. Положение больного горизонтальное на спине
хранения целостности функций организма в результа с приведенными к туловищу руками и отворотом го
те острого нарушения функции органа или системы, ловы в противоположную сторону. Обезболивание ис
требующая лекарственного или аппаратноинструмен пользуют местное — 0,5—1%ный раствор новокаина.
тального замещения. Пункцию лучше проводить справа, поскольку при пунк
Терминальное состояние — это пограничное состоя ции левой подключичной вены имеется опасность пов
ние между жизнью и смертью, обратимое угасание функ редить грудной лимфатический проток. Пункционная
ций организма, включающее стадии преагонии, агонии точка — на границе внутренней и средней трети клю
и клинической смерти. чицы на 2 см ниже от нее. Иглу проводят медленно под
Клиническая смерть — это терминальное состояние, углом 45° к ключице и 30—40° к поверхности грудной
при котором отсутствуют кровообращение и дыхание, клетки между ключицей и I ребром в направлении верх

3а 3. Трахеостомия. Коникостомия 4а 4. Интубация трахеи

Трахеостомия Показания: сужение гортани, патологическое дыха


Показания: непроходимость гортани и верхнего ние, острое нарушение дыхания, кома II и III степени,
отдела трахеи вследствие обтурации опухолью или высокий риск аспирации при хирургических вмеша
инородным телом, паралич и спазм голосовых связок, тельствах на органах грудной и брюшной полости, го
резкий отек гортани, острые расстройства дыхания, лове и шее, при заболеваниях глотки, гортани и тра
аспирация рвотных масс, профилактика развития ас хеи (острое воспаление, рак, туберкулез и др.). Для
фиксии при тяжелых травмах грудной клетки. Инстру интубации используют ларингоскоп. Он состоит из ру
ментарий: 2 скальпеля, по 2 анатомических и хирур коятки и клинка. Наиболее широко применяются изо
гических пинцета, несколько кровоостанавливающих гнутые клинки, так как они более физиологичны. Пря
зажимов, элеватор, желобоватый зонд, 2 тупых и 1 од мые клинки используют при длинной шее. Подготовка
нозубый острый крючок, расширитель Труссо или Де к интубации включает проверку оборудования и пра
шампа, хирургические иглы с иглодержателем. вильное расположение больного. Следует проверить
Техника. Больной лежит на спине, под плечами ва интубационную трубку. Манжету тестируют, раздувая
лик, голова запрокинута назад. Если больной находит ее с помощью шприца объемом 10 мл. Проверяют кон
ся в состоянии асфиксии, валик подкладывается только такт клинка с рукояткой ларингоскопа и лампочку. Необ
в последний момент, перед вскрытием трахеи. Прово ходимо обеспечить готовность отсоса на случай вне
дят местную инфильтрационную анестезию 0,5—1% запного отхождения мокроты, кровотечения или рвоты.
ным раствором новокаина с добавлением адреналина. Успешная интубация зависит от правильности положе
При острой асфиксии можно оперировать без анесте ния больного. Голова больного должна располагаться
зии. Опознавательные пункты: угол щитовидного хряща на уровне мечевидного отростка интубирующего.
и бугорок дуги перстневидного хряща. Разрез кожи, Умеренный подъем головы при одновременном раз
подкожной клетчатки и поверхностной фасции произ гибании в атлантозатылочном сочленении создает
водят от нижнего края щитовидного хряща до ярем улучшенное положение для интубации. Подготовка
ной выемки строго по средней линии шеи. Срединную к интубации включает также обязательную предвари
вену шеи отодвигают или перевязывают, находя белую тельную оксигенацию. Ларингоскоп берут в недоми
линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы нирующую руку (для большинства людей это левая),
и обнажают перешеек щитовидной железы. Края раз а другой рукой широко открывают рот больного. Кли
реза раздвигают расширителем Труссо, на край раны нок вводят по правой стороне ротоглотки, избегая пов
накладывают лигатуры и осторожно вводят трахеосто реждения зубов. Язык смещается влево, и клинок под
мическую трубку, следя за тем, чтобы ее конец попал нимают вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка
в просвет трахеи. Операционную рану ушивают. Труб вводят в валлекулу (ямку, располагающуюся на перед
ку фиксируют на шее больного марлевой лангетой, ней поверхности надгортанника), тогда как кончиком

3
2б него края грудиноBключичного сочленения. При 1б прекращается активность коры головного мозга,
проведении иглы периодически подтягивают порB но при этом сохраняются обменные процессы.
шень шприца для определения попадания в вену, а по При клинической смерти сохраняется возможность эфB
ходу иглы вводят новокаин. При прокалывании вены фективного проведения реанимационных мероприяB
иногда появляется ощущение проваливания. После поB тий. Продолжительность клинической смерти от 5 до
падания в вену шприц отсоединяют от иглы и закрываB 6 мин.
ют канюлю пальцем. Затем через иглу вводят проводB Биологическая смерть — это необратимое прекраB
ник на длину 15—20 см и иглу удаляют. По проводнику щение физиологических процессов в органах и тканях,
проводят катетер соответствующего диаметра и вмеB при котором реанимация невозможна. УстанавлиB
сте с проводником вводят в вену на 6—8 см, после вается по совокупности ряда признаков: отсутствие
этого проводник осторожно удаляют. Для проверки спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на
правильности стояния катетера к нему присоединяют крупных артериях, дыхания, реакции на болевые разB
шприц и набирают в него 2—3 мл крови, после чего дражители, роговичного рефлекса, максимальное расB
ставят заглушку или начинают проводить инфузионB ширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. ДоB
ную терапию. Катетер фиксируют шелковой лигатурой стоверными признаками наступившей смерти являются
к коже. Для этого на катетере в 3—5 мм от кожи делают снижение температуры тела до 20 °С, появление труB
муфту из лейкопластыря, на которой завязывают шелк, пных пятен и мышечного окоченения.
затем пропускают через ушки катетера и вновь завязыB
вают. После фиксации катетера место пункции закрыB
вают асептической наклейкой. Осложнения: пункция
подключичной артерии, воздушная эмболия, пункция
плевральной полости, повреждение плечевого сплеB
тения, повреждение грудного лимфатического протоB
ка, повреждение трахеи, зобной и щитовидной желеB
зы, нагноение на месте пункции.

4б прямого следует приподнимать непосредственно 3бпредварительно привязанной к щиту трубки. В наB


надгортанник. Рукоятку ларингоскопа продвигаB ружную трубку вставляют внутреннюю.
ют вверх и вперед перпендикулярно к нижней челюB Коникостомия
сти, пока в поле зрения не появится голосовые связB Больного укладывают на спину с поперечным валиB
ки. Опоры на зубы следует избегать. Эндотрахеальную ком на уровне лопаток. Голову больного запрокидываB
трубку берут в правую руку и проводят через раскрыB ют. Гортань фиксируют пальцами за боковые поверхB
тую голосовую щель под контролем зрения. Манжета ности щитовидного хряща и нащупывают промежуток
должна располагаться в верхних отделах трахеи, но между щитовидным и перстневидным хрящом, где
ниже гортани. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь изB располагается конусовидная связка. Под местной инB
бегая повреждения зубов. Сразу после интубации проB фильтрационной анестезией остроконечным скальпеB
водится аускультация над легкими с обеих сторон (так лем производят поперечный разрез кожи длиной окоB
как возможно проведение трубки в один бронх) и в эпиB ло 2 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают
гастрии (для исключения интубации пищевода). Если или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие ввоB
трубка находится в трахее, ее закрепляют в нужном дят любую подходящую по диаметру трахеостомичеB
положении тесемками и раздувают манжету. Манжета скую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой
должна определяться выше уровня перстневидного полоски вокруг шеи. При отсутствии канюли она может
хряща, так как ее длительное стояние в гортани может быть заменена отрезком резиновой или пластмассоB
привести к охриплости голоса в послеоперационном вой трубки подходящего диаметра и длины. Для преB
периоде. Осложнения: интубация пищевода, бронха, дупреждения проскальзывания этой трубки внутрь траB
расположение манжеты в гортани, повреждение зубов, хеи наружный конец ее на расстоянии 2 см от края
вывих нижней челюсти, ларингоспазм, рефлекторные прокалывают в поперечном направлении и с помощью
нарушения (гипертония, тахикардия, повышение внуB марлевой полоски фиксируют. Коникотомы предстаB
тричерепного давления), травма дыхательных путей, вляют собой металлическую трахеостомическую каB
воспаление и др. нюлю малого диаметра с колющим мандреном внутри
ее. После рассечения кожи над конусовидной связкой
она прокалывается коникотомом, мандрен извлекаB
ется, а канюля устанавливается в положении, обеспеB
чивающем свободное поступление воздуха в трахею,
и закрепляется.

4
5а 5. Пункция и катетеризация 6а 6. Острые нарушения сознания
перидурального пространства
Сознание — это высшая форма отражения реальB
Показания: выраженный болевой синдром, хирургиB ной действительности, представляющая собой совоB
ческие вмешательства, обеспечение послеоперационB купность психических процессов, позволяющих челоB
ной анальгезии. Уровень постановки перидурального веку ориентироваться в окружающем мире, времени,
блока зависит от того, какой орган необходимо обезB собственной личности, что обеспечивает его поведеB
болить. ние. Нарушение сознания — это общее название расB
стройств интегральной деятельности головного мозга,
Уровни позвоночного столба выражающихся в нарушении способности адекватно
и «органымишени» при перидуральной анестезии воспринимать, осмыслять и реагировать на окружаюB
щую обстановку, ориентироваться в ней, запоминать
Грудная клетка, легкие происходящие события, вступать в речевой контакт,
Т3BТ4BТ5BТ6BТ7 выполнять произвольные целесообразные поведенB
и органы средостения
ческие акты. Имеются различные варианты угнетения
Желудок и двенадцатиперстная сознания (оглушение, сопор, кома различной глубиB
кишка, печень, желчный пузырь ны), а также острая спутанность сознания (делириозB
Т7BТ8BТ9BТ10
и желчные протоки, поджелудочB ное состояние или метаболическая энцефалопатия).
ная железа и селезенка Степень нарушения сознания варьирует от легкой спуB
Тощая и подвздошная кишка Т9BТ10BТ11BТ12 танности до комы, и четких переходов между этими
состояниями нет. На практике степень нарушения созB
Слепой и восходящий отделы нания определяют по реакции больного на раздражиB
Т9BТ10BТ11
толстой кишки тели.
Нисходящий отдел толстой Оглушенность — это форма нарушения сознания, хаB
Т12BL1BL2 рактеризующаяся заторможенностью, замедлением
и сигмовидная кишка
и затруднением течения психических процессов, быB
Прямая кишка строй истощаемостью внимания, повышением порога
L2BL3BL4BL5
и область промежности восприятия внешних раздражителей, но при сохранеB
Почки и мочеточники T11BT12BL1BL2 нии ограниченного словесного контакта. В основе оглуB
шенности лежит нарушение внимания, т. е. способность
Предстательная железа отбирать необходимую информацию и координировать
L2BL3BL4
и мочевой пузырь ответные реакции таким образом, чтобы не нарушалась
логическая последовательность мыслей и поступков.
Нижние конечности L3BL4BL5 Наиболее распространенными причинами оглушенноB

7а 7. Обследования больного при коме 8а 8. Лечение комы


План обследования больного следующий. Лечение должно быть максимально агрессивным
1. Оценка функционального состояния дыхательной и в первую очередь направлено на обеспечение адекB
и сердечноBсосудистой систем. ватной оксигенации и стабилизации центральной геB
2. Общие клинические обследования с учетом лабоB модинамики. При сохраненном спонтанном дыхании реB
раторных данных, позволяющих оценить экстракраB комендуется проводить инсуффляцию увлажненного
ниальную патологию. кислорода через маску или носовой катетер. При отB
3. Неврологическое обследование. сутствии спонтанного дыхания или при наличии патоB
Лабораторные исследования: общеклинический анаB логического дыхания проводится интубация трахеи и пеB
лиз крови (признаки бактериальной или вирусной инфекB ревод больного на искусственную вентиляцию легких.
ции); биохимический анализ крови: глюкоза, факторы При психомоторном возбуждении и реакции на ИВЛ
свертывания крови (время свертывания, протромбин, необходимо применение седативных препаратов (бенB
фибриноген, АПТВ, антитромбин III, паракоагуляционB зодиазепинов, бутирофенонов). Стабилизация центB
ные тесты, количество тромбоцитов), мочевина, креаB ральной гемодинамики заключается в нормализации
тинин, билирубин, АЛТ, АСТ, осмолярность, электролиты артериального давления. При гипертоническом состояB
(К, Na, Mg, Ca); токсикологический скрининг крови, моB нии артериальное давление необходимо снизить, но не
более чем на 10% от исходного в час. Хороший эффект
чи, желудочного содержимого.
дает применение натрия нитропруссида или сернокиB
Инструментальные исследования: рентгенография
слой магнезии. При гипотонии используют допамин,
черепа и шейного отдела позвоночника.
дофамин, добутрекс и гормональные препараты.
Консультация невропатолога (нейрохирурга) опредеB При отсутствии анамнестических данных и неясном
ляет дальнейшее направление диагностического поисB диагнозе проводится терапия ex juvantibus (положительB
ка: компьютерная или магнитноBрезонансная томограB ный ответ на медикаментозное воздействие, с одной
фия; ЭЭГ; ультразвуковая доплерография. Люмбальная стороны, дает ключ к диагнозу, с другой — помогает выB
пункция с анализом спинномозговой жидкости обязаB играть время для избежания необратимых изменений):
тельно после: 1) тиамин — 100 мг внутривенно, в последующем —
1) консультации окулиста и исключения признаков поB по 100 мг внутримышечно (особенно при наличии
вышения ВЧД — отек и элевация дисков зрительноB алкоголизма в анамнезе, при определении высоких
го нерва; концентраций этанола в крови);
2) исключения признаков вклинения головного мозга. 2) глюкоза — 40%Bный раствор 60 мл внутривенно
Выделяют следующие локализации вклинения головB (при неизвестном уровне глюкозы в плазме или при
ного мозга. Диэнцефальное вклинение, которое возниB уровне меньше 3 ммоль/л);
кает при поражении медиальной супратенториальной 3) налоксон — 0,4—1,2 мг внутривенно, дробно, повB
локализации и состоит в смещении промежуточного торно, особенно при наличии «опиатных признаков»

5
6б сти являются метаболические и токсические расB 5б Инструментарий: иглы для анестезии, специальB
стройства, но иногда она наблюдается и при очаB ная игла для пункции перидурального пространB
говых поражениях коры, особенно правой теменной доB ства, шприц для пробы, катетер, заглушка, фильтр шаB
ли. У таких больных удается добиться односложного рики, салфетки, лейкопластырь и стерильные перчатки.
ответа или выполнения простейших инструкций лишь Положение больного сидя или лежа на боку. При этом
после настойчивых обращений к нему или дополниB колени и подбородок должны быть максимально приB
тельной стимуляцией. При дальнейшем угнетении созB ведены к грудной клетке. Таким образом создается макB
нания возможность речевого контакта утрачивается симальное сгибание позвоночника, при котором увелиB
и развивается сопор. чивается угол между остистыми отростками соседних
Сопор — это состояние глубокого угнетения сознаB позвонков и подход к желтой связке облегчается.
ния с утратой возможности контакта с больным, но сохB В асептических условиях и под местной анестезией
ранением координированных защитных реакций и отB 0,5%Bного раствора новокаина производится пункция
крыванием глаз больного в ответ на болевой, звуковой перидурального пространства. Вкол иглы производитB
или иной раздражитель. Больного невозможно полноB ся строго перпендикулярно, но при остеохондрозе возB
стью разбудить даже с помощью болевых раздражеB можен угол наклона или при пункции в среднегрудном
ний, он лежит с закрытыми глазами. Реакция на слоB отделе. Когда игла войдет в толщу связок, из нее изB
весные инструкции слабая или полностью отсутствует, влекают мандрен и присоединяют шприц с жидкостью.
от больного невозможно добиться ответного слова или Дальнейшее продвижение иглы производят медленно
звука. При дальнейшем угнетении сознания развиваB и плавно с надавливанием на поршень шприца. ЖидB
ется кома. кость изBза значительного сопротивления связок не
Кома — это бессознательное состояние, которое может покинуть шприц. Отсоединяют шприц и вводят
характеризуется нечувствительностью к внешним катетер на 5—7 см, сопротивления не должно быть.
раздражителям. Это угрожающее жизни состояние угB Извлекают иглу и фиксируют проводник к спине лейкоB
нетения функций центральной нервной системы и расB пластырем, выводя его на переднюю поверхность грудB
стройства регуляции жизненно важных функций. Кома ной клетки. Заглушка с фильтром фиксируется к проводB
может быть вызвана множеством различных метабоB нику. Вводится анестетик. После определяется уровень
лических нарушений и структурных повреждений. кожной анестезии. Осложнения: расстройства дыхания
и гемодинамики, интоксикация, повреждения твердой
мозговой оболочки, неврологические осложнения, пеB
ридурит.

8б (следы внутривенных инъекций, узкие зрачки, 7б мозга через вырезку мозжечкового намета. Этот
центBральные нарушения дыхания); процесс вызывает:
4) анексат (флумазенил) — 0,2 мг за 30 с, в течение слеB 1) дыхание Чейн—Стокса;
дующей минуты ввести еще 0,3 мг, в течение каждой 2) сужение зрачков с сохранением их реакции на свет;
следующей минуты — по 0,5 мг до общей дозы 3 мг. 3) паралич взора вверх;
При отсутствии эффекта можно полагать, что кома 4) изменения психического статуса.
вряд ли вызвана препаратами бензодиазепинового Вклинение медиальных отделов височной доли, возB
ряда; никающее при поражении латеральной супратентоB
5) при отравлении или передозировке известным меB риальной локализации, состоит в смещении медиальB
дикаментозным препаратом или веществом необхоB ных отделов височной доли через вырезку мозжечкового
димо ввести соответствующий антидот (если есть намета. Возникающее вследствие этого давление на
возможность антидотной терапии). структуры среднего мозга проявляется:
При лечении осуществляется: 1) нарушением сознания;
1) контроль судорожного синдрома; 2) расширенным, не реагирующим на свет зрачком на
2) поддержание нормотермии; стороне вклинения, что связано со сдавлением III
3) предотвращение аспирации желудочного содержиB черепноBмозгового нерва;
мого; 3) гемипарезом на противоположной стороне.
4) урологическое лечение; Движения глазных яблок нарушаются не всегда. ВклиB
5) снижение внутричерепного давления. нение миндалин мозжечка, которое вызывается давлеB
нием, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через
большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению
продолговатого мозга. Это вызывает:
1) нарушения сознания;
2) нарушения ритма дыхания или апноэ.

6
9а 9. Сердечнолегочная реанимация 10а 10. Обеспечение проходимости
дыхательных путей. ИВЛ
СердечноBлегочная реанимация (СЛР) — это комB
плекс хирургических и терапевтических мероприятий, A — Airway — обеспечение проходимости дыхательB
проводимых при отсутствии повреждений, несовмеB ных путей
стимых с жизнью, и направленных на восстановление Больного укладывают горизонтально на спину.
и поддержку функции кардиоBреспираторной системы. Голову максимально запрокидывают.
Показания к проведению сердечноBлегочной реанимаB Если больной со сниженным мышечным тонусом леB
ции: проводится у больных с отсутствием эффективноB жит на спине, у него может западать язык, как бы тампоB
го пульса на сонных артериях или нитевидным, слабым нируя глотку. Одновременно опускается надгортанник,
пульсом, находящихся в бессознательном состоянии еще более перекрывающий дыхательные пути. ПоявляB
и (или) при отсутствии эффективных дыхательных двиB ются: звучное дыхание, затем нарушения дыхательного
жений. Наиболее часто встречаются случаи первичной ритма вплоть до полной его остановки. Такие явления
остановки сердечной деятельности, а также при перB особенно быстро развиваются у больных, находящихB
вичной респираторной недостаточности. ся без сознания.
Противопоказания: травма, несовместимая с жизнью, Чтобы предупредить и устранить западение языка,
терминальные стадии неизлечимых заболеваний и биоB следует вывести вперед нижнюю челюсть и одновременB
логическая смерть. но произвести переразгибание в затылочноBшейном сочB
Основные принципы ленении. Для этого давлением больших пальцев на
Первичные усилия при СЛР направлены на: подбородок сдвигают нижнюю челюсть больного вниз,
1) компрессию груди; а затем пальцами, помещенными на углах челюсти,
2) вдувание воздуха в легкие и вентиляцию; выдвигают ее вперед, дополняя этот прием переразB
3) подготовку и введение лекарственных препаратов; гибанием головы кзади (тройной прием Сафара). При
4) установку и поддержание внутривенного доступа; правильном и своевременном проведении этих маниB
5) специализированные мероприятия (дефибрилляB пуляций проходимость дыхательных путей на уровне
ция, установка водителя ритма, интубация трахеи). глотки быстро восстанавливается. Причиной обтураB
Таким образом, для выполнения полного объема меB ции воздухоносных путей могут быть инородные тела.
роприятий необходимо 4 человека и руководитель коB Их быстро убирают любыми подручными материалаB
манды. Один человек должен быть во главе СЛР. Этот ми (салфетка). Голова больного при этом должна быть
человек должен интегрировать всю имеющуюся инB повернута в сторону изBза опасности аспирации. ВосB
формацию и устанавливать приоритеты воздействия. становление проходимости верхних дыхательных путей
Он должен следить за ЭКГBмонитором, применением облегчается при использовании различных воздухоB
препаратов и обеспечивать исправление действий друB водов. Наиболее целесообразно применение SBобразB
гих членов команды. Он должен быть отстранен от выB ного воздуховода. Для его введения рот больного раB

11а 11. Непрямой массаж сердца 12а 12. Введение лекарственных средств.
Регистрация ЭКГ
C — Circulation — обеспечение гемоциркуляции —
непрямой массаж сердца D — Drugs — введение лекарственных средств.
Закрытый массаж сердца является наиболее простым При остром прекращении кровообращения должно
и оперативным способом экстренного искусственноB начинаться в предельно ранние сроки введение средств,
го поддержания кровообращения. К закрытому массаB стимулирующих сердечную деятельность, при необхоB
жу сердца следует приступать немедленно, как только димости повторяться в ходе реанимационных мероB
поставлен диагноз острой остановки кровообращения, приятий. После начала массажа сердца следует как
без выяснения ее причин и механизмов. В случаях можно быстрее ввести 0,5—1 мл адреналина (внутриB
неэффективности сердечных сокращений не следует венно или внутритрахеально). Повторные его введеB
ждать полной остановки сердца или же самостоятельB ния возможны через 2—5 мин (суммарно до 5—6 мл).
ного восстановления адекватной сердечной деятельB При асистолии адреналин тонизирует миокард и помоB
ности. гает «запустить» сердце, при фибрилляции желудочков
Основные правила проведения закрытого массажа способствует переходу мелковолновой фибрилляции
сердца. и в крупноволновую, что значительно облегчает дефиB
1. Больной должен находиться в горизонтальном брилляцию. Адреналин облегчает коронарный кровоток
положении на твердой основе (пол или низкая кушетB и повышает сократимость сердечной мышцы.
ка) для предупреждения возможности смещения его Вместо адреналина можно применять изодрин, коB
тела под усилением рук массирующего. торый по эффективности воздействия на миокард
2. Зона приложения силы рук реанимирующего расB в 3 раза превосходит адреналин. Первоначальная доB
полагается на нижней трети грудины, строго по средB за 1—2 мл струйно внутривенно, а следующие 1—2 мл
ней линии; реанимирующий может находиться с люB в 250 мл 5%Bного раствора глюкозы. В условиях наруB
бой стороны больного. шенного кровообращения прогрессивно нарастает
3. Для проведения массажа кладут одну ладонь на метаболический ацидоз, поэтому сразу же после инB
другую и производят давление на грудину в зоне, расB фузии адреналина внутривенно вводят 4—5%Bный
положенной на 3—4 поперечных пальца выше места раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг
прикрепления к грудине мечевидного отростка; выB массы тела больного. В процессе умирания значительB
прямленные в локтевых суставах руки массирующего но возрастает тонус парасимпатической нервной сиB
располагаются так, чтобы давление производило тольB стемы, истощается головной мозг, поэтому используют
ко запястье. МBхолинолитики. При асистолии и брадикардии вводят
4. Компрессия грудной клетки пострадавшего проB атропин внутривенно в 0,1%Bном растворе — 0,5—
изводится за счет тяжести туловища врача. СмещеB 1 мл, до максимальной дозы 3—4 мл. Для повышения
ние грудины по направлению к позвоночнику (т. е. глуB тонуса миокарда и снижения влияния гиперкалиемии

7
10б скрывают перекрещенными II и I пальцами, а трубB 9б полнения процедур, отвлекающих от руководящей
ку продвигают к корню языка так, чтобы ее отверB роли. Уже более 40 лет для проведения СЛР исB
стие «скользило» по нёбу. Необходимо следить, чтобы пользуют реанимационный алфавит Сафара. В этом
воздуховод не сместился во время транспортировки. комплексе выдержана последовательность действий
Если все описанные процедуры не эффективны, то реаниматолога, по их английскому названию обознаB
можно предполагать наличие обтурации воздухоносB чается соответствующими буквами.
ных путей в ниже лежащих отделах. В этих случаях треB A — Airway — обеспечение проходимости дыхательB
буется прямая ларингоскопия и активная аспирация ных путей.
патологического секрета, за которой следует интубаB B — Breathing — искусственная вентиляция легких
ция трахеи в течение 10—15 с. Целесообразно провоB (ИВЛ) доступным способом, например при дыхании
дить коникотомию и трахеостомию. «рот в рот».
B — Breathing — искусственная вентиляция легких C — Circulation — обеспечение гемоциркуляции —
(ИВЛ) доступным способом непрямой массаж сердца.
Наиболее простым и эффективным методом искусB D — Drugs — введение лекарственных средств.
ственного дыхания во время реанимации считается E — Electrocardiography — регистрация ЭКГ.
метод «рот в рот». F — Fibrilation — проведение при необходимости
После 2—3 раздуваний легких определяют наличие электрической дефибрилляции (кардиоверсия).
пульса на сонной артерии, если он не определяется, то G — Gauging — оценка первичных результатов.
переходят к искусственному восстановлению кровоB H — Hypothermy — охлаждение головы.
обращения. Используют ИВЛ ручным способом с поB I — Intensive care — проведение интенсивной тераB
мощью саморасправляющего мешка типа Амбу. При приB пии постреанимационных синдромов.
менении ИВЛ аппаратом частота дыханий составляет
12—15 в мин, объем вдоха — 0,5—1,0 л. В условиях
стационара производится интубация трахеи и перевод
больного на аппарат искусственной вентиляции.

12б рекомендуется внутривенное введение 5 мл 10%B 11б бина прогиба грудной клетки) должно составлять
ного раствора кальция хлорида. Адреналин, атB 4—6 см.
ропин и кальция хлорид могут вводиться вместе в одB 5. Продолжительность одной компрессии грудной
ном шприце. клетки — 0,5 с, интервал между отдельными компресB
При выраженной тахикардии и особенно при разB сиями — 0,5—1 с. Темп массажа — 60 массажных двиB
витии фибрилляции показано применение лидокаина жений в минуту. В интервалах руки с грудины не сниB
в дозе 60—80 мг, но так как он короткого действия, то мают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью
проводят его инфузию со скоростью 2 мг/мин. ТакB выпрямлены в локтевых суставах.
же показано применять глюкокортикоиды, которые, поB При проведении реанимационных мероприятий одB
вышая чувствительность адренореактивных структур ним человеком после двух быстрых нагнетений воздуха
миокарда к катехоламинам и нормализуя проницаB в легкие больного производится 15 компрессий грудB
емость клеточных мембран, способствуют восстаноB ной клетки, т. е. соотношение «вентиляция: массаж»
влению адекBватной сердечной деятельности. равняется 2 : 15. Если в реанимации участвует 2 лица,
E — Electrocardiography — регистрация ЭКГ то это соотношение составляет 1 : 5, т. е. на одно вдуB
С помощью ЭКГBисследования определяется харакB вание приходится 5 сдавлений грудной клетки.
тер нарушения сердечной деятельности. Чаще всего Обязательным условием проведения массажа сердB
это могут быть асистолия — полное прекращение серB ца является постоянный контроль его эффективности.
дечных сокращений, фибрилляция — беспорядочное Критериями эффективности массажа следует считать
некоординированное сокращение волокон миокарда следующие.
с частотой 400—500 уд/мин, при котором практически 1. Изменение цвета кожи: она становится менее бледB
прекращается сердечный выброс. Вначале отмечаетB ной, серой, цианотичной.
ся крупноволновая фибрилляция, которая в течение 2. Сужение зрачков, если они были расширены, с поB
1—2 мин переходит в мелковолновую с последующей явлением реакции на свет.
асистолией. Наличие любого ритма на ЭКГ лучше полB 3. Появление пульсового толчка на сонной и бедренB
ного отсутствия электрической активности миокарда. ной артериях, а иногда и на лучевой артерии.
Следовательно, ключевой задачей СЛР является стиB 4. Определение артериального давления на уровне
муляция электрической активности миокарда и в поB 60—70 мм рт. ст. при измерении на плече.
следующем ее модификация в эффективный (наличие 5. Иногда появление самостоятельных дыхательных
пульса) ритм. движений.

8
13а 13. Электрическая дефибриляция 14а 14. Проведение интенсивной терапии
постреанимационных синдромов
F — Fibrilation — проведение при необходимости
электрической дефибрилляции (кардиоверсия) I — Intensive care — проведение интенсивной тераB
Фибрилляция сердца может быть ликвидирована приB пии постреанимационных синдромов
менением электрической дефибрилляции. Необходимо 1. Коррекция КОС и водноBэлектролитного равновеB
плотно прикладывать электроды к грудной клетке (в пеB сия. Часто после СЛР развивается метаболический алB
реднелатеральной позиции один электрод располагаB калоз, гипокалиемия, гипохлоремия и другие электроB
ется в области верхушки сердца, второй в подключичB литные расстройства. Отмечается сдвиг рН в кислую
ной области справа от грудины), что увеличивает силу или щелочную среду. Ключом к коррекции рН является
разряда и, соответственно, эффективность дефибрилB адекватная вентиляция. Применение бикарбоната
ляции. У ряда больных более эффективна переднезадB должно осуществляться под контролем газового
няя (верхушка сердца — межлопаточное пространство) состава крови. Как правило, не существует необходиB
позиция электродов. Нельзя накладывать электроды мости во введении НСО3 при быстром восстановлеB
поверх накладок ЭКГBмонитора. нии кровообращения и дыхания. При функционируюB
Следует учесть, что электрическая дефибрилляция щем сердце уровень рН ~ 7,15 адекватен для работы
эффективна только при регистрации на ЭКГ крупноB сердечноBсосудистой системы.
волновых осцилляций с амплитудой от 0,5 до 1 мВ 2. Нормализация системы антиоксидантной защиB
и более. Такого рода фибрилляции миокарда говорят ты. В интенсивную терапию включают комплекс антиB
о сохранности его энергетических ресурсов и о возB оксидантных препаратов разнонаправленного дейB
можности восстановления адекватной сердечной деяB ствия — мафусол, унитиол, витамин С, мультибионт,
тельности. Если же осцилляции низкие, аритмические токоферол, пробукол и др.
и полиморфные, что наблюдается при тяжелой гипоB 3. Применение антиоксидантов способствует уменьB
ксии миокарда, то возможность восстановления серB шению интенсивности обменных процессов и, следоваB
дечной деятельности после дефибрилляции минимальB тельно, снижению потребности в кислороде и энергии,
на. В этом случае с помощью массажа сердца, ИВЛ, а также максимальному использованию того уменьB
внутривенного введения адреналина, атропина, хлориB шенного количества кислорода, которое имеется при
стого кальция необходимо добиться перевода фибрилB гипоксии. Это достигается путем применения препаB
ляции в крупноволновую и лишь после этого провести ратов нейровегетативной защиты и антигипоксантов
дефибрилляцию. Первая попытка дефибрилляции проB (седуксен, дроперидол, ганглиоблокаторы, мексамин,
водится разрядом в 200 Дж, при последующих попытB оксибутират натрия, цитохром, гутимин и др.).
ках заряд увеличивается до 360 Дж. Электроды должны 4. Увеличение энергетических ресурсов обеспечиB
быть увлажнены и плотно прижаты к поверхности грудB вается путем внутривенного введения концентрироB
ной клетки. К наиболее часто встречающимся ошибкам ванных растворов глюкозы с инсулином и основными

15а 15. Ларингоспазм 16а 16. Тромбоэмболия


легочной артерии
Ларингоспазм — это смыкание истинных и ложных
голосовых связок. И в том и в другом случае обязаB Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это заB
тельно применяют контролитики (эуфиллин). Если это купорка главного или среднего ствола, мелких сосуB
не помогает необходимо ввести миорелаксанты коB дистых стволов легочной артерии, приводящая к росту
роткого действия, произвести интубацию и перевести давления в малом круге кровообращения, правожелуB
больного на ИВЛ. Миорелаксанты вызывают дыхательB дочковой недостаточности.
ную недостаточность в послеоперационном периоде, Клиническая классификация ТЭЛА
если не проведена достаточная декураризация. ОбычB По форме: тяжелая, среднетяжелая и легкая.
но производится антихолиноэстеразными препаратами По течению: молниеносная, острая, рецидивирующая.
(прозерин). К моменту экстубации необходимо убедитьB По уровню поражения легочной артерии: ствол или
ся, что восстановились сила и мышечный тонус (попроB главные ветви, долевые (сегментарные) ветви, мелкие
сить поднять руку, сжать кисть, поднять голову). ветви.
При множественных переломах ребер часть грудB Клиническое течение ТЭЛА достаточно вариабельB
ной клетки при вдохе западает, развивается так назыB но. Наиболее частыми симптомами являются внезапB
ваемое парадоксальное дыхание, поэтому необходимо но появившаяся одышка (ЧДД варьирует от 30 и до боB
восстановить каркас грудной клетки. Для этого больB лее чем 50 в минуту), учащенное дыхание, бледность,
ного необходимо интубировать, предварительно ввеB чаще цианоз, набухание шейных вен, тахикардия, арB
дя релаксанты, с дальнейшим переводом на ИВЛ (пока териальная гипотензия (вплоть до шока), загрудинные
не будет восстановлена целостность грудной клетки). боли, кашель и кровохарканье. При аускультации неB
К уменьшению функционирующей легочной паренB редко определяется усиление II тона над легочной арB
химы приводят: ателектаз, коллапс легкого, пневмонии, терией.
последствия оперативного вмешательства, пневмоB, геB Рентгенологические признаки — увеличение разB
моB, пиоторакс. Отличия ателектаза от коллапса: атеB меров проксимальных отделов легочной артерии,
лектаз — это обструкция в расправленном состоянии. обеднение периферического рисунка, а также подняB
Это состояние характеризуется наличием невентиB тие купола диафрагмы.
лируемого легко, через которое проходит половина На ЭКГ может выявляться перегрузка правых отдеB
циркулирующей крови, последняя не оксигенируется. лов (легочное сердце):
В результате развивается острая дыхательная неB 1) появление зубцов Q при одновременном увеличеB
достаточность. При коллапсе легкое сдавливается возB нии амплитуды зубцов R и S (синдром QS);
духом или жидкостью, находящимися в плевральной 2) поворот сердца вокруг продольной оси правым жеB
полости. При этом циркуляция крови по сдавленному лудочком вперед (смещение переходной зоны к леB
легкому резко уменьшается, повышается кровообраB вым грудным отведениям);

9
14б коферментами, участвующими в утилизации энерB 13б при дефибрилляции, обусловливающим неэффекB
гии (витамин В6, кокарбоксилаза, АТФ, рибокB тивность последней, относятся следующие.
син и др.). 1. Длительные перерывы в массаже сердца либо
5. Стимуляция синтеза белка и нуклеиновых кислот — полное отсутствие реанимационных мероприятий во
субстратов, абсолютно необходимых для нормальной время подготовки дефибриллятора к разряду.
жизнедеятельности клеток, синтеза ферментов, иммуB 2. Неплотное прижатие или недостаточное увлажнеB
ноглобулинов и другого, осуществляется применением ние электродов.
анаболических гормонов (ретаболил, нераболил, инсуB 3. Нанесение разряда на фоне низковолновой фиB
лин, ретинол), фолиевой кислоты, а также введением брилляции без проведения мероприятий, повышаюB
растворов аминокислот. щих энергоресурсы миокарда.
6. Активация аэробного метаболизма достигается 4. Нанесение разряда низкого либо чрезмерно выB
путем введения достаточного количества субстратов сокого напряжения.
окисления (глюкоза), а также применением гипербоB Следует отметить, что электрическая дефибрилляция
лической оксигенации (ГБО) — этот метод обеспечиB сердца является эффективным методом коррекции
вает поступление необходимого количества кислороB таких нарушений сердечного ритма, как пароксизмальB
да даже в условиях резких нарушений его доставки. ная желудочковая тахикардия, трепетания предсердия,
7. Улучшение окислительноBвосстановительных проB узловые и наджелудочковые тахикардии, мерцательные
цессов (янтарная кислота, рибоксин, токоферол и др.). аритмии. Показанием для электрической дефибрилB
8. Активная дезинтоксикационная терапия способB ляции, на догоспитальном этапе, чаще всего является
ствует нормализации обменных процессов. Для этого пароксизмальная желудочковая тахикардия. ОсобенB
применяют различные методы инфузионной терапии ностью проведения дефибрилляций в этих условиях
(желатиноль, альбумин, плазма), форсированный диуB является наличие сознания у больного и необходимость
рез и др. В тяжелых случаях используют экстракорпоB устранения реакции на боль при нанесении электриB
ральные методы детоксикации (гемосорбция, гемодиаB ческого разряда.
лиз, плазмаферез).
9. Ликвидация нарушений процессов микроциркуB
ляции. Для этого проводят гепаринотерапию.

16б 3) подъем сегмента ST с отрицательным зубцом 15б щение здорового легкого. Поэтому коллапс — не
Т в отведениях III, аVF, V1—V3; столь опасное осложнение в плане развития остB
4) появление или увеличение степени блокады праB рой дыхательной недостаточности, как ателектаз. ПеB
вой ножки пучка Гиса; ред операцией нужно оценить функцию неповрежденB
5) высокий заостренный «легочный» зубец Р с отклоB ного легкого (раздельная спирография).
нением его электрической оси вправо; По стадии развития острая дыхательная недостаточB
6) синусовая тахикардия или тахисистолическая форB ность делится на:
ма мерцания предсердий. 1) дисфункцию;
Эхокардиография позволяет обнаружить острое леB 2) недостаточность;
гочное сердце, определить выраженность гипертензии 3) несостоятельность протезирования функции.
малого круга кровообращения, оценить структурное По скорости развития острая дыхательная недостаB
и функциональное состояние правого желудочка, обB точность делится на:
наружить тромбоэмболы в полостях сердца и в главных 1) молниеносную (развивается в течение минуты);
легочных артериях, визуализировать открытое овальB 2) острую (развивается в течение несколько часов);
ное окно, которое может влиять на выраженность геB 3) подострую (развивается в течение нескольких дней);
модинамических расстройств и являться причиной паB 4) хроническую (длится годами).
радоксальной эмболии. Вместе с тем, отрицательный Основные элементы интенсивной терапии острой дыB
результат эхокардиографии ни в коей мере не исклюB хательной недостаточности: оксигенотерапия, дренажное
чает диагноза легочной эмболии. положение больного, фибробронхоскопия, трахеостоB
Наиболее информативный метод диагностики — мия, интубация и ИВЛ, бронходилятация, гормонотераB
ангиография легочной артерии. пия, ГБО.
Лечение
1. Антикоагулянтная терапия.
2. Тромболитическая терапия.
3. Хирургическое лечение.

10
17а 17. Неотложная терапия 18а 18. Инфаркт ммиокарда
астматического статуса
Инфаркт ммиокарда — это несоответствие между
Оксигенотерапия. Проводится ингаляция увлажнен потребностью ммиокарда в кислороде и его доставкой,
ного О2 через носовые катетеры или через маску со в результате чего формируется ограниченный некроз
скоростью 1—2 л/мин. Адреналин стимулирует α1, β1 сердечной мышцы. Самая частая причина — тромб,
и β2адренергических рецепторов, расширяет бронхи реже — эмбол, реже спазм коронарных артерий. Тром
и уменьшает сопротивление дыхательных путей. Эуфил боз чаще всего наблюдается на фоне атеросклероти
лин ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует на ческого повреждения коронарных артерий.
коплению цАМФ и снятию бронхоспазма. При назна Классически инфаркт ммиокарда начинается с на
чении эуфиллина следует учитывать противопоказания, растающих болей за грудиной, носящих жгучий и да
к которым относятся курение и детский возраст, сер вящий характер. Характерна обширная иррадиация
дечная недостаточность и острый коронарный синдром, болей в руки (чаще в левую), спину, живот, голову, под
хронические заболевания легких, печени и почек. левую лопатку, в левую нижнюю челюсть и т. д. Боль
При АС нагрузочная доза эуфиллина составляет 3— ные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство
6 мг/кг, ее вводят в течение 20 мин внутривенно ка страха смерти. Присутствуют признаки сердечной и со
пельно. Затем осуществляют поддерживающую капель судистой недостаточности — холодные конечности,
ную инфузию препарата. липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не сни
Эффект кортикостероидной терапии связан с подав мается нитроглицерином в течение 30 мин и более.
лением воспаления дыхательных путей и повышенной Возникают различные расстройства ритма сердца, па
чувствительностью к βадренергическим средствам. дение АД или его подъем. Больные субъективно отме
Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедлен чают чувство нехватки воздуха. Вышеперечисленные
ной терапии кортикостероидами. Необходимо перво признаки характерны для I периода — болевого или
начально ввести высокую дозу кортикостероидов. Если ишемического, длительность которого составляет от
терапия неэффективна, дозу увеличивают. Не реже чем нескольких часов до 2 суток. Объективно увеличение
через каждые 6 ч вводят соответствующие эквивалент АД (затем снижение); увеличение частоты сердечных
ные дозы этих препаратов. Большинству больных по сокращений или нарушение ритма; при аускультации
казана ингаляционная терапия bадреномиметиками; слышен патологический IV тон; тоны сердца глухие; на
(фенотерол, алупент, сальбутамол). Исключения состав аорте акцент II тона; биохимических изменений крови
ляют случаи лекарственной передозировки симпатоми практически нет, характерные признаки на ЭКГ.
метиков. Второй период — острый (лихорадочный, воспали
Если проводимая терапия не дает эффекта, показано тельный), характеризуется возникновением некроза
внутривенное введение βадреномиметиков, например сердечной мышцы на месте ишемии. Боли, как прави
изопротеренола, разведенного в 5%ном растворе глю ло, проходят.

19а 19. Кардиогенный шок 20а 20. Гипертонический криз


Кардиогенный шок — это критическое нарушение Гипертонический криз — это внезапное повышение
кровообращения с артериальной гипотензией и приз АД до уровня, обычно не свойственного данному боль
наками острого ухудшения кровообращения органов ному, приводящее к острому региональному наруше
и тканей. нию кровообращения и поражению органовмишеней
Главным диагностическим признаком является зна (сердце, головной мозг, почки, кишечник). Внешними
чительное снижение систолического артериального да факторами, провоцирующими криз, могут быть:
вления, которое ниже 90 мм рт. ст. При этом разница 1) психоэмоциональный стресс;
между систолическим и диастолическим давлением 2) метеорологические влияния;
(пульсовое давление) составляет 20 мм рт. ст. или ста 3) избыточное потребление поваренной соли.
новится еще меньше. Помимо этого, развивается кли Клинические симптомы криза проявляются шумом
ника резкого ухудшения перфузии органов и тканей: в ушах, мельканием мушек перед глазами, распираю
1) нарушение сознания от легкой заторможенности щей головной болью в затылочной области, усиливаю
до психоза или комы, возможно появление очаговой щейся при наклонах, натуживании, кашле, тошнотой,
неврологической симптоматики; рвотой, нарушениями ритма сердца. При кризе воз
2) диурез менее 20 мл/ч. никают опасные нарушения церебрального коронар
Симптомы ухудшения периферического кровообра ного, реже почечного и абдоминального кровообра
щения: бледноцианотичная, мраморная, кирпичная, щения, что приводит к инсульту, инфаркту миокарда
влажная кожа; спавшиеся периферические вены, рез и другим тяжелым осложнениям. ЭКГ выявляет гипер
кое снижение температуры кожи кистей и стоп; сни трофию левого желудочка. Рентгенография грудной
жение скорости кровотока. клетки указывает на увеличение сердца, деформацию
Величина ЦВД может быть различна. Нормальные аорты в виде цифры «3», узуры ребер как результат
показатели ЦВД 5—8 см вод. ст.; показатель ниже 5 см усиленного коллатерального кровотока по межребер
вод. ст. свидетельствует о гиповолемии и сниженном ным артериям. Аортография подтверждает диагноз.
артериальном давлении, а выше 8 см вод. ст. говорит Для нейровегетативной формы криза характерны вне
о недостаточности правого желудочка. запное начало, возбуждение, гиперемия и влажность
Лечение кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспуска
Показано проведение оксигенотерапии увлажненным ние, преимущественное повышение систолического
кислородом через маску или носовые катетеры. Болю давления с увеличением пульсовой амплитуды. Такие
сно вводят антикоагулянты в дозе 10 000 ЕД с после кризы иначе называют адреналовыми, или кризами I ти
дующим внутривенным введением инфузоматом по па. Кризы I типа обычно протекают относительно бла
1000 ЕД в час. Необходимо введение анальгетиков: гоприятно, хотя могут приводить к возникновению па
морфин 1%ный 1,0 мл подкожно или внутривенно роксизмальных расстройств сердечного ритма или

11
18б Длительность острого периода до 2 недель. 17б козы. Противопоказаниями служат заболевания
Самочувствие больного постепенно улучшается, сердца (коронарокардиосклероз, инфаркт миоB
но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикарB карда), выраженная тахикардия и симптомы тахифиB
дия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, лаксии, пожилой возраст. Скорость введения изопроB
обусловленное воспалительным процессом в миоB теренола составляет 0,1 мкг/кг в 1 мин до появления
карде, обычно небольшое, до 38 °С, появляется обычB тахикардии (ЧСС 130 в 1 мин или несколько больше).
но на 3Bй день заболевания. К концу первой недели Инфузионная терапия является важнейшим компоB
температура, как правило, нормализуется. нентом лечения АС, направленным на восполнение
Третий период (подострый, или период рубцевания) дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, обB
длится 4—6 недель. щий объем инфузионной терапии 3—5 л в сутки. ГидB
Характерным для него является нормализация поB ратацию осуществляют введением растворов, содержаB
казателей крови (ферментов), нормализуется темпеB щих достаточное количество свободной воды (растворы
ратура тела, исчезают все другие признаки острого глюкозы), а также гипоB и изотонических растворов
процесса: изменяется ЭКГ, на месте некроза развиB электролитов, содержащих натрий и хлор. ПоказателяB
вается соединительноBтканный рубец. ми адекватной гидратации служат прекращение жажды,
Четвертый период (период реабилитации, восстаB влажный язык, восстановление нормального диуреза,
новительный) длится от 6 месяцев до 1 года. КлиничеB улучшение эвакуации мокроты, снижение гематокрита
ски никаких признаков нет. В этот период происходит до 0,30—0,40.
компенсаторная гипертрофия интактных мышечных воB Наркоз фторотаном может быть использован при леB
локон миокарда, развиваются другие компенсаторные чении тяжелого приступа астмы, не поддающегося обычB
механизмы. Происходит постепенное восстановление ной терапии.
функции миокарда. Но на ЭКГ сохраняется патологиB Искусственная вентиляция легких. Показания к пеB
ческий зубец Q. реводу больных с АС на ИВЛ должны быть очень строB
Лечение направленно на профилактику осложнений, гими, так как она в этом состоянии часто вызывает
ограничение зоны инфаркта, обезболивание и коррекB осложнения и характеризуется высокой смертностью.
цию гипоксии. В то же время ИВЛ, если ее проводят по строгим покаB
заниям, является единственным методом, способным
предотвратить дальнейшее прогрессирование гипокB
сии и гиперкапнии.

20б стенокардии, а в тяжелых случаях — инфаркта 19б струйно; анальгин 50%Bный 2 мл внутримышечB
миокарда. но, внутривенно.
При водноBсолевой форме криза ухудшение состояB Сосудотонизирующие средства: кордиамин 1—4 мл
ния нарастает постепенно, отмечаются сонливость, внутривенно; мезатон 1%Bный 1,0 г подкожно, внутриB
адинамия, вялость, дезориентированность, бледность венно, на физрастворе; норадреналин 0,2%Bный 1,0 г внуB
и одутловатость лица, отечность. Систолическое тривенно. Истинный кардиогенный шок лечится следуB
и диастолическое давления повышаются равномерB ющим образом.
но или с преобладанием последнего и уменьшением Для повышения сократительной деятельности миоB
пульсового. Такие кризы называют кризами II типа. карда применяется: строфантин 0,05%Bный 0,5—0,75 г
Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут внутривенно медленно на 20,0 изотонического растB
осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой вора, корглюкон 0,01 г внутривенно, также на изотоB
левожелудочковой недостаточностью. ническом растворе или на поляризующей смеси, глюB
Следует выделять гипертензивные кризы, которые кагон 2—4 мг внутривенно капельно на поляризующем
развиваются вследствие резкого прекращения постоянB растворе.
ной гипотензивной терапии, в частности приема bBадреB Нормализация АД: норадреналин 0,2%Bный 2—4 мл
ноблокаторов, нифедипина, симпатолитиков и особенB на 1 л 5%Bного раствора глюкозы или изотонического
но клонидина. раствора. АД поддерживается на уровне 100 мм рт. ст.,
Лечение гипертонического криза заключается в срочB мезатон 1%Bный 1,0 г внутривенно; кордиамин 2—
ном снижении артериального давления до нормальB 4 мл, дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или
ного уровня, необходимого для предотвращения или 5%Bной глюкозе. При нестойком эффекте от вышеукаB
ограничения поражений органовBмишеней при артеB занных препаратов используют гидрокортизон 200 мг,
риальной гипертензии, для предотвращения осложнеB преднизолон 90—120 мг.
ний вплоть до летальных исходов в наиболее тяжелых Нормализация реологических свойств крови. УстранеB
случаях либо стойкой потери трудоспособности при разB ние гиповолемии, так как происходит пропотевание жидB
витии инсульта, инфаркта миокарда. кой части крови: реополиглюкин, полиглюкин — в объеB
ме до 100 мл со скоростью 50,0 мл в мин.
Коррекция кислотноBщелочного равновесия (борьба
с ацидозом): натрия бикарбонат 5%Bный до 200,0 мл.
Повторное введение обезболивающих средств. ВосB
становление нарушений ритма и проводимости.

12
21а 21. Аритмия. 22а 22. Желудочковая экстрасистолия.
Пароксизм мерцания предсердий Нарушение АВпроводимости
Аритмия — это сердечный ритм, отличный от синуB Желудочковая экстрасистолия — это возникновение
сового. внеочередного широкого деформированного комплекB
Классификация аритмий са QRS, дискондартное смещение ST и Т, полная компенB
1. Нарушение образования импульсов: саторная пауза (интервал между предB и постэкстрасиB
1) в синусовом узле: столическим зубцом Р равен удвоенному нормальному
а) синусовая тахикардия; интервалу RR). Препаратом выбора является лидокаин,
б) синусовая брадикардия; который вводится по вышеизложенной схеме. ВозможB
в) синусовая аритмия; но применение кордарона в дозе 300—450 мг внутриB
г) синдром слабости синусового узла (СССУ); венно капельно.
2) эктопические аритмии: Нарушение АВBпроводимости с развитием обмороB
а) экстрасистолия; ков (синдром Морганьи—Адамса—Стокса)
б) пароксизмальная тахикардия; При нарушении проводимости наступают различные
в) мерцание и трепетание предсердий; виды блокад сердца, происходит замедление или полB
г) мерцание и трепетание желудочков. ное прекращение проведения импульса по проводящей
2. Нарушение проведения импульсов: системе сердца. Синоаурикулярная блокада характериB
зуется нарушением функции ТBклеток и нарушением
1) дополнительные пути проведения (пучки Кента);
проведения импульсов от синусового узла к предсерB
2) блокады сердца:
диям.
а) предсердная (внутрипредсердная);
Различают 3 степени.
б) атриовентрикулярная;
I степень — замедление проведения импульса.
в) внутрижелудочковая. На ЭКГ — удлинение интервала PQ более 0,20 с. ВыB
Механизмы возникновения аритмий падение комплекса QRS. Интервал RR стабилен.
Снижение потенциала покоя, порога возбудимости II степень — выпадение части импульсов, неполное
возникает только на основе дефицита клеточного каB проведение. Тип Мобитц I — по мере проведения имB
лия, соотношение «плазма — клетка» (в норме 80 мэкв пульсов постепенно удлиняется интервал PQ до полB
калия находится в клетке и 5 мэкв в плазме). ного выпадения пульсовой волны. QRS не изменен.
Асимметрия электрофизиологическиBметаболичеB В месте выпадения QRS наибольшее расстояние RR.
ского очага миокарда вследствие ишемии, воспалеB Прогностически данный тип сравнительно благоB
ния, реперфузии при тромболизисе. ЭлектрофизиолоB приятен.
гическая слабость вышестоящего водителя ритма. Тип Мобитц II с постоянным интервалом PQ и неизB
Врожденные дополнительные пути проводимости. мененным комплексом QRS. При этом не все импульB

23а 23. Причины 24а 24. Клиника и лечение


острой почечной недостаточности острой почечной недостаточности
Острая почечная недостаточность (ОПН) — это осложB В клиническом течении ОПН выделяют пять стадий.
нение ряда почечных и внепочечных заболеваний, харакB I стадия ОПН начальная, она длится от момента возниB
теризующихся резким ухудшением или прекращением кновения этиологического фактора до появления первых
функции почек и проявляющихся следующим симптомоB признаков. В этой стадии лечебная тактика направлена
комплексом: олигоанурия, азотемия, гипергидратация, на устранение или смягчение воздействия этиологичеB
нарушение КОС и водноBэлектролитного баланса. ского фактора: противошоковая терапия, восполнение
К формам ОПН относятся: ОЦК, борьба с сердечной недостаточностью, ощелаB
1) преренальная (гемодинамическая); чивающая терапия при внутрисосудистом гемолизе,
2) ренальная (паренхиматозная); борьба с болевым синдромом, лечение септического
3) постренальная (обструктивная); состояния и др. Наряду с этиологической терапией устB
4) аренальная. раняют спазм сосудов почек под контролем почасовоB
Причины развития преренальной ОПН. го диуреза. Чем раньше начата стимуляция диуреза,
1. Снижение сердечного выброса (кардиогенный шок, тем благоприятней прогноз.
пароксизмальная аритмия, тампонада сердца, ТЭЛА, II стадия ОПН, или олигоанурическая, характериB
застойная сердечная недостаточность). зуется нарушением функции 70% нефронов. МочеотB
2. Снижение сосудистого тонуса (сепсис, инфекционB деление меньше 500 мл в сутки указывает на развиB
ноBтоксический шок, анафилактический шок, передоB тие олигурии, а снижение его до 50 мл в сутки и ниже
зировка гипотензивных препаратов). свидетельствует об анурии. Наряду с нарушением воB
3. Снижение эффективного внутрисосудистого довыделительной способности почек страдает и конценB
объема (кровопотеря, плазмопотеря, дегидратация — трационная, азотовыделительная функции. В моче резко
потеря 7—10% массы тела). снижается количество электролитов и азота. В этой стаB
4. Нарушение внутрипочечной гемодинамики (прием дии возникают наиболее выраженные изменения в гемоB
НПВС, ингибиторов АПФ, рентгеноконтрастных преB стазе.
паратов, сандиммуна). Лечение должно быть направлено на постоянство внуB
5. Отравление водой — гипергидратация (неконтролиB тренней среды для того, чтобы дать время и возможность
руемая продукция АДГ при злокачественных опухолях, почечному эпителию регенерировать. Развивается соB
воспалительных заболеваниях ЦНС, передозировке леB стояние гипергидратации вследствие потери электролиB
карств — наркотики, барбитураты, антидиабетические тов при рвоте и поносе. Поэтому необходимо стимулиB
сульфаниламидные средства, индометацин, амитриптиB ровать диурез, но только под контролем ЦВД. Улучшают
лин, циклофосфамид). почечный кровоток. Так как необходимо проводить строB
Причины развития ренальной ОПН. гий контроль диуреза, то проводят катетеризацию моB

13
22б сы доходят до желудочков — в одних случаях 21б Пароксизмальная суправентрикулярная тахиB
проводится каждый второй импульс, в других — кардия — это внезапно возникающий приступ
каждый третий, и т. д, т. е. отмечается периодическое сердцебиения с частотой 150—250 ударов в минуту.
выпадение комплекса QRS 3 : 2, 4 : 3, 5 : 6 и т. д. Выделяют 3 формы:
III степень — полная блокада проведения. При этом 1) предсердная;
полностью прекращается проведение импульсов к жеB 2) узловая;
лудочкам, в желудочках рождается свой гетеротопB 3) желудочковая.
ный очаг идиовентрикулярного ритма, причем чем ниB Этиология суправентрикулярной пароксизмальной таB
же автоматизм, тем тяжелее клиника. Наблюдается хикардии чаще связана с повышением активности симB
полная диссоциация: ритм предсердий близок к норме, патической нервной системы. Клинически проявляется
а у желудочков своя частота — 40 ударов в минуту внезапным приступом сердцебиения, сосуды шеи пульB
и меньше. Последняя зависит от уровня повреждения:
сируют, сердечная деятельность переходит на другой
если страдает АВ узел, 40—50 в 1 мин, если ножка
ритм. Длительность приступа от нескольких минут до
пучка Гиса — 20 ударов в 1 мин и меньше.
Об уровне поражения также говорит степень дефорB нескольких суток. Число сердечных сокращений при жеB
мации комплекса QRS. Тоны сердца ослаблены, периоB лудочковой форме обычно в пределах 150—180 ударов
дически появляется «пушечный» I тон, когда почти совB в минуту, при суправентрикулярных формах — 180—
падают по времени систолы предсердий и желудочков. 240 ударов в минуту.
Может быть III дополнительный тон. Могут появляться Во время приступа аускультативно характерен
систолические шумы изгнания на основании сердца. маятникообразный ритм, нет разницы между I и II тоB
Часто обнаруживается пульсация вен, связанная с соB ном. Она увеличивает потребность миокарда в кислоB
кращением предсердий, особенно отчетливая при пуB роде и может спровоцировать приступ острой короB
шечном тоне Стражеско. нарной недостаточности.
Клиника ЭКГBпризнаки
Замирание сердца, если выпадает один импульс. ГоB 1. Комплексы QRS не изменены.
ловокружение, если выпадает несколько импульсов. 2. При суправентрикулярной форме зубец Р слиB
Синдром Морганьи—Адамса—Стокса (потеря сознаB вается с Т.
ния), если выпадает 6—8 комплексов.
Лечение
Для восстановления адекватного ритма вводят атроB
пин в дозе от 0,5—1 мг до 3 мг. Каждые 3 мин по 1 мг до
общей дозы 0,4 мг/кг. Антагонисты кальция — изоптин
0,04 мг/кг. При частой потере сознания больного переB
водят на постоянную электроимпульсную терапию. Но
чаще кардиостимуляцию приходится проводить «по
требованию».

24б чевого пузыря. Нарушение азотовыделительB 23б 1. Ишемия почки.


ной функции почек приводит к азотемии, поэтоB 2. Нефротоксическое поражение вследствие
му для максимального предотвращения распада белков воздействия:
в организме необходимо вводить достаточное количеB 1) лекарств (аминогликозиды, НПВС, рентгеноконтB
ство углеводов. Если течение носит тяжелый характер растные препараты и т. д.;
и не поддается лечению, тогда проводят сеансы гемоB 2) промышленных нефротоксинов (соли тяжелых меB
диализа. Если этиологический фактор удален, то чеB таллов);
рез 5—7 дней лечения диурез начинает увеличиваться. 3) бытовых нефротоксинов (этиленгликоль, метилоB
Максимальная длительность этой стадии составляет вый спирт, дихлорэтан, четыреххлористый углерод).
до 2 недель. 3. Внутриканальцевая обструкция пигментами:
III стадия ОПН — ранняя полиурическая. Она харакB 1) гемоглобином;
теризуется прогрессивным нарастанием диуреза (на 2) уратами;
200—300 мл в сутки) до 3 л. Азотовыделительная и конB 3) миоглобином;
центрационная функции почек еще полностью не восB 4) воспалительные процессы;
становились, но постепенно нормализуется конценB 5) некротический папиллит (сахарный диабет, анальB
трация калия, магния, фосфатов. Интенсивная терапия гетическая, алкогольная нефропатия);
в ранней полиурической стадии должна включать те 6) сосудистая патология.
же мероприятия, что и в предыдущей, кроме стимуляB Причины развития постренальной ОПН.
ции диуреза. Нередко требуется применение гемодиаB 1. Патология мочеточников:
лиза. Возникает высокий риск развития дегидратации. 1) обструкция;
IV стадия ОПН — поздней полиурии. Суточный приB 2) сдавление.
рост мочи достигает 500—1000 мл, а диурез может 2. Патология мочевого пузыря.
достигать 8—10 л в сутки и более. В почках начинают 3. Стриктура уретры.
восстанавливаться ионообменные процессы. Резко увеB
личиваются потери калия, магния, фосфора и других
электролитов, у больных возникает опасность дегиB
дратации и дисминерализации. Поэтому на этой стаB
дии внутривенно вводятся электролиты и жидкость.
V стадия ОПН, или стадия восстановления. ВосстаB
навливается концентрационная функция почек. НаB
чинает постепенно снижаться диурез до нормальноB
го (2—3 л в сутки) и увеличиваться плотность мочи
(1008—1028).

14
25а 25. Острая печеночная 26а 26. Лечение
недостаточность острой печеночной недостаточности
Острая печеночная недостаточность — это симптоB Своевременная инотропная поддержка — важнейB
мокомплекс, характеризующийся нарушением одной ший компонент интенсивной терапии. Профилактика
или многих функций печени вследствие острого или инфекционных осложнений — назначение антибиотиB
хронического повреждения ее паренхимы. ков цефалоспоринового ряда в сочетании с противоB
Клинические проявления ОПН следующие. грибковыми препаратами (амфотерицинBВ). ГепатоB
1. Коагулопатия обусловлена дефицитом факторов протекторы и мембраностабилизирующие препараты:
свертывания и повышением фибринолитической акB преднизолон до 300 мг, витамин С 500 мг, троксевазин
тивности. Она предрасполагает к спонтанному кровоB 5 мл, этамзилат натрия 750 мг, эссенциале 30 мл, тоB
течению из слизистых оболочек: могут наблюдаться коферол 4 мл внутримышечно, цитомак 35 мг, кокарB
желудочноBкишечные, маточные, носовые кровотечеB боксилаза 300 мг, никотиновая кислота 30—40 мг, комB
ния. Возможны кровоизлияния в мозг. Для оценки пламин 900 мг, сирепар 5—10 мл, глутаминовая кислота
состояния системы гемостаза определяется проB 1%Bная 400 мл, викасол 10 мл внутривенно, витамины
тромбиновое время. группы В.
2. Гипогликемия характеризуется высоким уровнем Ингибиторы протеаз, к которым относятся кортриB
инсулина в плазме, что обусловлено уменьшением его кал 100 тыс. ЕД, трасилол 400 тыс. ЕД, антагозан, горB
захвата печенью. Она приводит к быстрому ухудшеB докс.
Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, манниB
нию неврологического статуса и смерти больных.
тол, лазикс до 200 мг внутривенно, эуфиллин 240 мг.
3. Нарушения водноBэлектролитного и кислотноBосB
Для коррекции коагулопатии используют внутривенное
новного баланса. Для терминальной стадии ОПН харакB
введение витамина К (10 мг в сутки на протяжении 3 суB
терны гипонатриемия, гипофосфатемия, гипокальциB ток). Эффект наступает через 3 ч. При этом происходит
емия и гипомагниемия. Изменение кислотноBосновного устранение гипопротромбинемии, связанной с нарушеB
состояния не имеет однозначной направленности. РесB нием всасывания витамина К, возникающим вследствие
пираторный алкалоз, связанный со стимуляцией дыB дефицита желчных кислот. В случае кровотечения или
хательного центра токсическими веществами, может предполагаемых инвазивных процедур (катетеризация
смениться респираторным ацидозом вследствие поB сосуда, перитонеальный диализ) внутривенно вводят
вышения внутричерепного давления и подавления дыB тромбоцитарную массу или свежезамороженную плазB
хательной деятельности. му. Отек головного мозга является частой причиной
В развитии печеночной комы как тяжелого течения летального исхода. Вводят маннитол из расчета 1 г/кг
заболевания выделяют стадии прекомы, угрожающей массы тела. У больных с почечной недостаточностью
комы и собственно комы. Различают также печеночноB маннитол назначают в сочетании с ультрафильтрацией
клеточную (эндогенную) кому, возникающую вследствие во избежание гиперосмолярности и гипергидратации.

27а 27. Шок 28а 28. Анафилактический шок


Шок — это форма критического состояния организма, Анафилактический шок — это комплекс различных
проявляющаяся множественной органной дисфункцией, аллергических реакций немедленного типа, достигаюB
каскадно развивающейся на основе генерализованного щих крайней степени тяжести.
кризиса циркуляции и, как правило, заканчивающаяся Различают следующие формы анафилактического
летально без лечения. шока:
Шоковый фактор — это любое воздействие на оргаB 1) сердечноBсосудистая форма, при которой развиB
низм, которое по силе превышает адаптивные механизB вается острая недостаточность кровообращения,
мы. При шоке изменяются функции дыхания, сердечB проявляющаяся тахикардией, часто с нарушением
ноBсосудистой системы, почек, нарушаются процессы ритма сердечных сокращений, фибрилляцией жеB
микроциркуляции органов и тканей и метаболические лудочков и предсердий, снижением артериального
процессы. давления;
Шок — это заболевание полиэтиологической приB 2) респираторная форма, сопровождающаяся острой
роды. В зависимости от этиологии возникновения виB дыхательной недостаточностью: одышкой, цианозом,
ды шока могут быть различны. стридорозным, клокочущим дыханием, влажными
1. Травматический шок: хрипами в легких. Это обусловлено нарушением каB
1) при механических травмах — переломы костей, раB пиллярного кровообращения, отеком легочной ткаB
ны, сдавление мягких тканей и др.; ни, гортани, надгортанника;
3) церебральная форма, обусловленная гипоксией, наB
2) при ожоговых травмах (термические и химические
рушением микроциркуляции и отеком мозга.
ожоги);
По тяжести течения различают 4 степени анафилакB
3) при воздействиях низкой температуры — холодоB
тического шока.
вой шок; I степень (легкая) характеризуется зудом кожи, поB
4) при электротравмах — электрический шок. явлением сыпи, головной боли, головокружения, чувB
2. Геморрагический, или гиповолемический, шок: ством прилива к голове.
1) развивается в результате кровотечения, острой кроB II степень (средней тяжести) — к ранее указанным
вопотери; симптомам присоединяются отек Квинке, тахикардия,
2) в результате острого нарушения водного баланса снижение артериального давления, повышение индекB
происходит обезвоживание организма. са Альговера.
3. Септический (бактериальноBтоксический) шок (геB III степень (тяжелая) проявляется потерей сознания,
нерализованные гнойные процессы, причиной которых острой дыхательной и сердечноBсосудистой недостаB
является грамотрицательная или грамположительная точностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, маB
микрофлора). лый частый пульс, резкое снижение артериального даB
4. Анафилактический шок. вления, высокий индекс Альговера).

15
26б При развитии печеночной комы назначают каB 25б массивного некроза паренхимы, портокавальную
лия хлорид (0,4—0,5%Bный раствор в 5%Bном (обходную, шунтовую, экзогенную), обусловленную
растворе глюкозы объемом 500 мл внутривенно каB существенным исключением печени из обменных проB
пельно) или раствор натрия гидрокарбоната (при меB цессов вследствие наличия выраженных портокавальB
таболическом ацидозе); через носовой катетер больB ных анастомозов, и смешанную кому, встречающуюся
ные дышат увлажненным кислородом. главным образом при циррозах печени.
При снижении и артериального, и венозного давления В прекоматозный период развивается прогрессируюB
внутривенно вводят полиглюкин и альбумин. При налиB щая анорексия, тошнота, уменьшение размеров печеB
чии массивных кровотечений проводят соответствуюB ни, нарастание желтухи, гипербилирубинемия, увеличеB
щие мероприятия для их остановки, переливают одноB ние содержания желчных кислот в крови. В дальнейшем
группную кровь, вводят препараты, которые содержат нарастают нервноBпсихические нарушения, замедлеB
факторы свертывания крови. При значительных призB ние мышления, депрессия, иногда эйфория. ХарактерB
наках диссеминированного внутрисосудистого сверB на неустойчивость настроения, раздражительность,
тывания крови внутривенно вводят гепарин в дозе 10 нарушается память, расстраивается сон. ПовышаютB
000—15 000 ЕД болюсно. ся сухожильные рефлексы, характерен мелкий тремор
При почечной недостаточности проводят перитонеальB конечностей. Развивается азотемия. При своевременB
ный гемодиализ, плазмаферез, которые дают хороший ной терапии больные могут выйти из этого состояния,
результат, но перед проведением данных манипуляций но чаще при тяжелых необратимых изменениях печеB
введение гепарина противопоказано. Для купирования ни наступает кома.
психомоторного возбуждения и судорог назначают диB В период комы возможно возбуждение, которое
празин, галоперидол, оксибутират натрия. В тяжелых затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессиB
случаях прибегают к интубации и ИВЛ. рующим нарушением сознания вплоть до полной его
Важно помнить, что высок риск кровотечения, поэтоB потери. Развиваются менингиальные явления, патолоB
му все манипуляции надо проводить с крайней остоB гические рефлексы, двигательное беспокойство, судоB
рожностью. При выведении больного из коматозного роги. Нарушается дыхание (типа Куссмауля, Чейн—СтокB
состояния дальнейшим этапом является проведение са); пульс малый, аритмичный; имеет место гипотермия
интенсивной терапии основного заболевания. тела. Лицо больного осунувшееся, конечности холодB
ные, изо рта и от кожи исходит характерный сладковаB
тый печеночный запах, усиливаются геморрагические
явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа,
десен, варикозно расширенных вен пищевода и т. д).

28б IV степень (крайне тяжелая) сопровождается поB 27б 5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая
терей сознания, тяжелой сердечноBсосудистой неB сердечная недостаточность). Рассмотрен в разB
достаточностью: пульс не определяется, артериальное деле неотложные состояния в кардиологии.
давление низкое. При всех видах шока основным механизмом развития
Лечение является вазодилатация, и в результате этого увеличиB
1. Внутривенно инфузия адреналина до стабилизаB вается емкость сосудистого русла, гиповолемия —
ции гемодинамики. Можно использовать допмин 10— уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК), так
15 мкг/кг/мин, а при явлениях бронхоспазма и bBадреB как имеют место быть различные факторы: кровопотеB
номиметики: алупент, бриканил капельно внутривенно. ря, перераспределение жидкости между кровью и ткаB
2. Инфузионная терапия в объеме 2500—3000 мл нями или несоответствие нормального объема крови
с включением полиглюкина и реополиглюкина, если увеличивающейся емкости сосудистого русла. ВозникB
только реакция не вызвана этими препаратами. НатB шее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русB
рия бикарбонат 4%Bный 400 мл, растворы глюкозы для ла лежит в основе уменьшения сердечного выброса
восстановления ОЦК и гемодинамики. и расстройства микроциркуляции. Последнее приводит
3. Мембраностабилизаторы внутривенно: предниB к серьезным изменениям в организме, так как именно
золон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксеB здесь осуществляется основная функция кровообраB
вазин 5 мл, этамзилат натрия 750 мг, цитохромBС 30 мг щения — обмен веществ и кислорода между клеткой и
(указаны суточные дозы). кровью. Наступает сгущение крови, повышение ее вязB
4. Бронхолитики: эуфиллин 240—480 мг, ношпа 2 мл, кости и внутрикапиллярное микротромбообразование.
алупент (бриканил) 0,5 мг капельно. Впоследствии нарушаются функции клеток вплоть до
5. Антигистаминные препараты: димедрол 40 мг (супраB их гибели. В тканях начинают преобладать анаэробные
стин 60 мг, тавегил 6 мл), циметидин 200—400 мг внуB процессы над аэробными, что приводит к развитию
тривенно (указаны суточные дозы). метаболического ацидоза. Накопление продуктов обB
6. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, конB мена веществ, в основном молочной кислоты, усилиB
трикал 100 тыс. ЕД. вает ацидоз.

16
29а 29. Травматический шок 30а 30. Геморрагический шок
Травматический шок — это патологическое и критичеB Геморрагический шок — это состояние острой серB
ское состояние организма, возникшее в ответ на травму, дечноBсосудистой недостаточности, которая развиB
при котором нарушаются и угнетаются функции жизненB вается после потери значительного количества крови
но важных систем и органов. В течение травматологичеB и приводит к уменьшению перфузии жизненно важных
ского шока различают торпидную и эректильную фазы. органов.
По времени возникновения шок может быть первичB Этиология: травмы с повреждением крупных сосуB
ным (1—2 ч) и вторичным (более 2 ч после травмы).
дов, острая язва желудка и двенадцатиперстной кишB
Эректильная стадия или фаза возникновения. СознаB
ние сохраняется, больной бледный, беспокойный, эйB ки, разрыв аневризмы аорты, геморрагический панB
форичный, неадекватен, может кричать, кудаBто бежать, креатит, разрыв селезенки или печени, разрыв трубы
вырываться и т. п. В эту стадию происходит выброс адреB или внематочная беременность, наличие долек плаB
налина, за счет чего давление и пульс некоторое время центы в матке и др.
могут оставаться в норме. Длительность этой фазы от По клиническим данным и величине дефицита объеB
нескольких минут и часов до нескольких дней. Но в больB ма крови различают следующие степени тяжести.
шинстве случаев носит короткий характер. 1. Не выраженная — клинические данные отсутстB
Торпидная фаза сменяет эректильную, когда больB вуют, уровень артериального давления в норме. Объем
ной становится вялым и адинамичным, снижается арB кровопотери до 10% (500 мл).
териальное давление и появляется тахикардия. Оценки 2. Слабый — минимальная тахикардия, небольшое
объема тяжести травмы приведены в таблице. снижение артериального давления, некоторые призB
Оценка объема тяжести травмы наки периферической вазоконстрикции (холодные руB
ки и ноги). Объем кровопотери составляет от 15 до
Вид травмы Оценка
25% (750—1200 мл).
Ушиб головного мозга, 3. Умеренная — тахикардия до 100—120 ударов
4
перелом свода и основания черепа в 1 мин, снижение пульсового давления, систоличеB
Множественные двусторонние ское давление 90—100 мм рт. ст., беспокойство, потB
7
переломы ребер ливость, бледность, олигурия. Объем кровопотери соB
Множественные односторонние ставляет от 25 до 35% (1250—1750 мл).
3 4. Тяжелая — тахикардия более 120 ударов в мин,
переломы ребер
систолическое давление ниже 60 мм рт. ст., часто не
Травма груди с повреждением органов определяется тонометром, ступор, крайняя бледность,
4
грудной клетки, пневмоторакс холодные конечности, анурия. Объем кровопотери соB
Травма живота с повреждением одного ставляет более 35% (более 1750 мл). Лабораторно в обB
паренхиматозного органа 7
щем анализе крови снижение уровня гемоглобина, эриB

31а 31. Септический шок 32а 32. Отравление метиловым спиртом


Септический шок — это проникновение возбудителя Метиловый спирт поглощается всеми путями —
инфекции из его первоначального очага в систему дыхательными, пищеварительными и чрезкожными.
крови и распространение его по всему организму. Смертельная доза метанола при приеме внутрь колебB
Возбудителями могут быть: стафилококковая, стрепB лется в пределах 40—250 мл, но прием даже 10—20 мл
тококковая, пневмококковая, менингококковая и энтеB может вызвать слепоту. Отравление возникает и после
рококковая бактерии, а также эшерихии, сальмонеллы приема различных алкогольных смесей, содержащих
и синегнойная палочка и др. Септический шок сопроB от 1,5 до 2,5% метанола. После поглощения метанол
вождается нарушением функции легочной, печеночной распространяется по всем тканям в связи с его водоB
и почечной систем, нарушением системы свертывания растворимостью. Наибольшее количество скапливаB
крови, что приводит к возникновению тромбогеморраB ется в почках и ЖКТ, наименьшее в мозге, мышцах и жиB
гического синдрома (синдром Мачабели), развиваюB ровой ткани.
щегося во всех случаях сепсиса. На течение сепсиса Патологоанатомические поражения заключаются
влияет вид возбудителя, особенно важно это при соB в отеке головного мозга и повреждениях исходно восB
временных методах лечения. Лабораторно отмечаетB палительного, а в дальнейшем дистрофического хаB
ся прогрессирующая анемия (за счет гемолиза и угнеB рактера ганглиозных клеток сетчатки. В отдельных
тения кроветворения). Лейкоцитоз до 12×109/л, однако случаях, помимо поражения нервной системы, обнаруB
в тяжелых случаях, так как формируется резкое угнетеB живаются дегенеративные поражения печени, почек,
ние органов кроветворения, может наблюдаться и лейB легких и сердечной мышцы.
копения. В токсическом эффекте метанола можно выделить
Клинические симптомы бактериального шока: озноб, двухфазность действия. В начальном периоде (I фаB
высокая температура, гипотензия, сухая теплая кожа — за) метанол воздействует на организм целой молекуB
вначале, а позже — холодная и влажная, бледность, лой и оказывает преимущественно наркотическое
цианоз, нарушение психического статуса, рвота, понос, действие, но более слабое, чем у этилового спирта.
олигурия. Характерен нейтрофилез со сдвигом лейкоB В последующем (II фаза) проявляется вредное дейB
цитарной формулы влево вплоть до миелоцитов; СОЭ ствие продуктов окисления.
увеличивается до 30—60 мм/ч и более. Уровень содерB В клинической картине выделяют периоды: опьянеB
жания билирубина крови увеличен (до 35—85 мкмоль/л), ния, скрытый, или относительного благополучия (проB
что также относится и к содержанию в крови остаточноB должительностью от нескольких часов до 1—2 суток),
го азота. Свертывание крови и протромбиновый индекс основных проявлений интоксикации и при благоприятB
понижены (до 50—70%), снижено содержание кальция ном исходе — обратного развития.
и хлоридов. Общий белок крови снижен, что происхоB По степени тяжести различают легкую, среднюю (или
дит за счет альбуминов, а уровень глобулинов (альфаB офтальмическую) и тяжелую (или генерализованную).

17
30б троцитов и гематокрита. На ЭКГ обнаруживаютB 29б Вид травмы Оценка
ся неспецифические изменения сегмента ST и Травма живота с повреждением более
зубца Т, которые обусловлены недостаточной короB одного паренхиматозного органа 8
нарной циркуляцией. или крупных сосудов
Лечение геморрагического шока предусматривает
остановку кровотечения, применение инфузионной тераB Травма живота с повреждением
3
пии для восстановления ОЦК, использование сосудосB полых органов, диафрагмы
уживающих средств или сосудорасширяющих средств Множественные переломы костей таза 4
в зависимости от ситуации. Инфузионная терапия преB
Одиночные переломы костей таза 1
дусматривает внутривенно введение жидкости и элекB
тролитов в объеме 4 л (физиологический раствор, Переломы позвонков 2
глюкоза, альбумин, полиглюкин). При кровотечении поB Переломы плеча, отрыв плеча 3
казано переливание одногруппной крови и плазмы в обB Открытый перелом предплечья,
щем объеме не менее 4 доз (1 доза составляет 250 мл). 2
отрыв предплечья
Показано введение гормональных препаратов, таких как
мембраностабилизаторы (преднизолон 90—120 мг). Открытый перелом бедра, отрыв бедра 5
В зависимости от этиологии проводят специфическую Закрытый перелом бедра, отрыв голени 3
терапию.
Открытый и закрытый перелом
3
обеих костей голени
Перелом одной кости голени, переломы
1
костей стопы, отрывы и размозжения стопы
Переломы ключицы, лопатки,
1
грудины, надколенника
Обширная скальпированная рана
с размозжением мягких тканей 1
и гематомы больших размеров

После подсчета баллов получившееся число умноB


жают на коэффициент (от 1,2 до 2,0).
Лечение. Основные направления в лечении.
1. Устранение действия травмирующего агента.
2. Устранение гиповолемии.
3. Устранение гипоксии.

32б При легком отравлении отмечается быстрая утоB 31б глобулины и βBглобулины) повышается. В моче
мляемость, головная боль, тошнота, состояние белок, лейкоциты, эритроциты и цилиндры. УроB
легкого опьянения, возникающие через скрытый пеB вень содержания хлоридов в моче понижен, а мочевиB
риод от 30 мин до нескольких часов. Одновременное ны и мочевой кислоты — повышен.
поглощение этилового и метилового спирта увеличиB Лечение в первую очередь носит этиологический хаB
вает скрытый период и ослабляет тяжесть отравления. рактер, поэтому до назначения антибактериальной теB
Лечение рапии необходимо определить возбудитель и его чувB
1. Прекращение поступления яда в организм. ПреB ствительность к антибиотикам. Антимикробные средства
кращение употребления яда, удаление из зараженной должны использоваться в максимальных дозах. Для теB
атмосферы, удаление яда с кожных покровов. рапии септического шока необходимо использовать анB
2. Удаление не всосавшегося яда (из ЖКТ): тибиотики, которые перекрывают весь спектр грамотриB
1) зондовое промывание желудка; цательных микроорганизмов. Наиболее рациональной
2) применение адсорбентов или солевых слабительB является комбинация цефтазидима и импинема, котоB
ных; рые доказали свою эффективность по отношению к сиB
3) очистительная или сифонная клизма. негнойной палочке. Такие препараты, как клиндамицин,
3. Удаление всосавшегося яда: метронидазол, тикарциллин или имипинем применяютB
1) форсирование диуреза; ся как медикаменты выбора при возникновении резиB
2) методы экстракорпоральной детоксикации (гемоB стентного возбудителя. Если из крови высеяны стафилоB
сорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, опеB кокки, нужно обязательно начинать лечение препаратами
рация замещения крови). группы пенициллина. Лечение гипотонии заключается
4. Антидотная терапия, т. е. обезвреживание яда за на первом этапе лечения в адекватности объема внуB
счет физической или химической нейтрализации, а такB трисосудистой жидкости. Используют кристаллоидные
же конкуренции с ядом за точки приложения. растворы (изотонический раствор хлорида натрия, РинB
5. Поддержание жизненно важных функций организма. герBлактат) или коллоиды (альбумин, декстран, полиB
6. Нормализация водноBэлектролитного, кислотноB винилпирролидон). Преимущество коллоидов состоит
щелочного состояния организма. в том, что при их введении наиболее быстро достигаB
7. Лечение отдаленных последствий и осложнений. ются нужные показатели давления заполнения и долго
остаются такими. Если нет эффекта, то применяют иноB
тропную поддержку и (или) вазоактивные препараты.

18
33а 33. Отравление этиловым спиртом 34а 34. Отравление дихролэтаном
и этиленгликолем
Основными путями поступления являются пищеваB
При приеме токсических доз — возбуждение, атаксия, рительный тракт, дыхательные пути, кожные покровы.
сопор, кома с угнетением рефлексов, запах спирта изо Смертельная доза ДХЭ для человека при пероральном
рта, гиперемия лица, конъюнктивит, «игра» зрачков, рвоB применении составляет 10—20 мл.
та, непроизвольное мочеиспускание, тахикардия, «охB Токсическое действие ДХЭ обусловлено наркотичеB
риплое» дыхание, коллапс, рвота с возможной аспираB ским влиянием на ЦНС, поражением печени, почек, жеB
цией рвотных масс. лудочноBкишечного тракта, выраженным воздейстB
Лечение вием на сердечноBсосудистую систему.
Промывание желудка через толстый зонд с последуюB В клинической картине ведущими симптомами явB
щим введением солевого слабительного, сифонная ляются: токсическая энцефалопатия, острый токсичеB
клизма. ский гастрит и гастроэнтерит, нарушение внешнего дыB
Подкожно 1 мл 0,1%Bного раствора атропина, 2 мл корB хания, токсический гепатит, нарушение функции почек.
диамина, 1 мл 20%Bного раствора кофеина, при коллапB В первые часы после приема появляются головокружеB
се — внутримышечно 1 мл 1%Bного раствора мезатоB ние, атаксия, психомоторное возбуждение, клоникотониB
на. При отсутствии глоточных рефлексов — интубация ческие судороги, угнетение сознания, вплоть до коматозB
трахеи и ИВЛ. ного состояния. Одним из ранних признаков отравления
Форсирование диуреза с одновременным введеB являются желудочноBкишечные расстройства в виде
нием 4%Bного раствора гидрокарбоната натрия в объеB тошноты, повторной рвоты с примесью желчи.
ме, рассчитанном по формуле Аструпа, гипертоничеB Нарушение функции внешнего дыхания чаще происB
ских (10B и 20%Bных) растворов глюкозы с инсулином, ходит по обтурационноBаспирационному типу и связаB
витаминов группы В и С, кокарбоксилазы, никотиновой но с повышенной саливацией, бронхореей, аспираB
кислоты. цией. Отмечается угнетение функции дыхательного
При угнетении дыхания — внутривенно медленно 3— центра, развитие гипертонуса дыхательной мускулаB
5 мл 1,5%Bного раствора этимизола, 10 мл 2,4%Bного туры и ригидности грудной клетки.
раствора эуфиллина, 1 мл 5%Bного раствора эфедриB Лечение
на, ингаляция кислорода. При аспирации — экстренная При отравлении парами — вынос пострадавшего из
санациомная бронхоскопия. Парентерально антибиоB зоны поражения, при угнетении дыхания ИВЛ. При поB
тики. падании яда внутрь — промывание желудка через толB
Отравление этиленгликолем (антифризом) стый зонд с последующим введением 3—4 столовых
Среднелетальная доза примерно 100 мл. Он быстро ложек порошкообразного активированного угля в 200 мл
всасывается в пищеварительном тракте и распроB воды и 150—200 мл вазелинового масла, сифонная
страняется по всем тканям, создавая максимальную клизма.

35а 35. Отравление грибным ядом 36а 36. Отравления кислотами


и ядом змей и мышьяком
После скрытого периода продолжительностью от При вдыхании паров возникает раздражение глаз
1—2 до 36 ч появляются схваткообразные боли в жиB и верхних дыхательных путей (слезотечение, насморк,
воте, слюнотечение, тошнота, неукротимая рвота, поB кашель, затруднение дыхания). Возможна рефлекторB
нос, обезвоживание, коллапс, делирий, галлюцинации, ная остановка дыхания. После скрытого периода (от 2
судороги. На 2—3Bи сутки — явления почечноBпечеB до 24 ч) формируется токсическая пневмония или токB
ночной недостаточности с анурией, азотемией, желтуB сический отек легких. При попадании в глаза, на коB
хой. При тяжелых отравлениях строчками и сморчками жу — химические ожоги. При приеме внутрь — химиB
возможен гемолиз. ческий ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка,
Лечение возможен отек гортани с нарушением дыхания. ПовB
Промывание желудка через толстый зонд с последуB торная рвота с кровью, явления раздражения брюшины,
ющим введением 3—4 столовые ложки порошкообразB изредка — перфорация пищевода или желудка. КолB
ного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфаB лапс, шок, геморрагический синдром. Возможен внуB
та магния (натрия) в 100 мл воды, сифонная клизма. трисосудистый гемолиз, гемоглобинурийный нефроз
Подкожно 1 мл 0,1%Bного раствора атропина, 2 мл с острой почечной (почечноBпеченочной) недостаточB
ностью.
кордиамина. При отравлении сморчками атропин в каB
Беззондовое промывание желудка и искусственное
честве антидота не используется.
вызывание рвоты опасно изBза возможностей повторB
Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл гемодеза,
ного ожога пищевода и аспирации кислоты. Не ввоB
400 мл 5%Bного раствора глюкозы с 4—6 мл 5%Bного дить солевое слабительное и щелочные растворы.
раствора аскорбиновой кислоты, 80—120 мг фуросеB Лечение
мида (лазикса). Внутримышечно 1—2 мл 6%Bного Промывание желудка через толстый зонд холодной
раствора тиамина бромида и 2 мл 5%Bного раствора водой после предварительного введения внутривенно
пиридоксина гидрохлорида (в одном шприце не ввоB или внутримышечно 1—2 мл 2%Bного раствора промеB
дить). дола. Внутрь кусочки льда, альмагель А по 15—20 мл
Купирование болевого синдрома внутримышечно через каждый час. Внутривенно 800 мл полиглюкина,
введением 1 мл 0,2%Bного раствора платифиллина, 400 мл гемодеза, глюкозоновокаиновую смесь (400 мл
2 мл 2%Bного раствора папаверина. При судорогах, псиB 5% раствора глюкозы с 25 мл 2%Bного раствора новоB
хомоторном возбуждении — внутримышечно 1—2 мл каина), 50—150 мг преднизолона или 150—250 мг гидB
3%Bного раствора фенозепама или литическую смесь рокортизона, 10 тыс. ЕД гепарина, 80—120 мг фуроB
(1B2 мл 2,5%Bного раствора аминазина, 1—2 мл 1%B семида (лазикса).
ного раствора димедрола, 5—10 мл 25%Bного раствоB Купирование болевого синдрома достигается внутB
ра магния сульфата) под контролем АД. ривенно введением 1—2 мл 0,005%Bного раствора

19
34б Внутривенно 20—40 мл 30%Bного раствора 33б концентрацию в головном мозге. Основное токB
тиосульфата натрия, внутримышечно 5 мл 5%BноB сическое действие наблюдается в паренхиме поB
го раствора унитиола. внутривенно 400 мл полиглюкиB чек, где развивается некроз канальцевого эпителия,
на, 400 мл гемодеза, 400 мл 5%Bного раствора глюкоB интерстициальный отек, очаги геморрагического неB
зы, 80—120 мг фуросемида (лазикса), 6—8 мл 5%Bного кроза в корковом слое. В головном мозге обнаружиB
раствора аскорбиновой кислоты. Внутримышечно 2 мл вается отек.
кордиамина, при коллапсе — 1 мл 1%Bного раствора В клинике интоксикации различают 3 периода:
мезатона, 1 мл 20%Bного раствора кофеина, 100—150 мг 1) начальный — продолжающийся до 12 ч, преоблаB
преднизолона. При нарастании печеночноBпочечной неB дают симптомы поражения ЦНС по типу алкогольB
достаточности проводится специфическая терапия. ного опьянения;
Внутривенно струйно 400 мл полиглюкина, 400 мл геB 2) нейротоксический — когда прогрессируют симптоB
модеза, 400 мл 5%Bной глюкозы, 80—120 мг фуросемиB мы поражения ЦНС и присоединяются нарушения
да, 6—8 мл 5%Bной аскорбиновой кислоты, 100—150 мг дыхания и сердечноBсосудистой системы;
преднизолона, при коллапсе 1 мл 1%Bного мезатона. 3) нефротоксический — на 2—5Bе сутки в клинической
Внутримышечно 2—4 мл 6%Bного тиамина бромида картине интоксикации преобладают поражения поB
и 2—4 мл 5%Bного пиридоксина. При психомоторном чек.
возбуждении 1 мл 3%Bного раствора фенозепама. ИнB Лечение
галяция кислорода, при угнетении дыхания — ИВЛ чеB Промывание желудка водой или 2%Bным раствором
рез дыхательную трубку. гидрокарбоната натрия с последующим введением
В течение первых суток наиболее эффективным 30 г сульфата магния в 200 мл воды. Внутрь 200 мл
и щадящим методом является перитонеальный диаB 30%Bного раствора этилового спирта.
лиз. В состав стандартного диализирующего раствоB 3—5 г гидрокарбоната натрия в 100 мл воды. ОбильB
ра входит: хлорида калия 0,3 г, хлорида натрия 8,3 г, ное питье. Внутримышечно 1—2 мл кордиамина, 1 мл
хлорида магния 0,1 г, хлорида кальция 0,3 г, глюкозы 20%Bного раствора кофеина. Внутривенно 400 мл 5%B
6 г на 1 л воды. Одномоментно в брюшную полость ного раствора глюкозы с 5 мл 5%Bного раствора асB
больного вводят до 2 л раствора электролитов с доB корбиновой кислоты и 8 ЕД инсулина, глюкозоновокаиB
бавлением 500 тыс. ЕД пенициллина и 1000 ЕД гепаB новую смесь, 400 мл полиглюкина,400 мл гемодеза,
рина. 80— 120 г фуросемида, 60—100 мг преднизолона.

36б фентанила и 2—4 мл 0,25%Bного раствора дроB 35б Форсирование диуреза. В тяжелых случаях —
перидола, при упорных болях в животе — внутB гемосорбция, ранний гемодиализ.
римышечно 1—2 мл 0,2%Bного раствора платифиллина, Симптоматическая терапия.
2 мл 2%Bного раствора папаверина. Ингаляция кислоB Отравление змеиным ядом
рода с пеногасителем. Боль и быстро распространяющаяся отечность
При нарастающем отеке гортани — внутривенно в месте укуса, сонливость, угнетение дыхания, коллапс,
200—400 мг преднизолона, 1—2 мл 1%Bного раствора внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией, выраB
димедрола, 10—20 мл 2,4%Bного раствора эуфиллина, женные подкожные кровоизлияния, иногда судороги.
1—2 мл 5%Bного раствора эфедрина. При отсутствии Возможна почечная недостаточность. При укусе кобры
эффекта — трахеостомия, ингаляция кислорода, по поB менее выражены местные изменения, преобладают
казаниям — ИВЛ. бульбарные расстройства (расстройства речи и глотаB
Отравления мышьяком и его соединениями ния, птоз, паралич двигательной мускулатуры) и угнеB
Возникает металлический вкус во рту, боли в животе, тение дыхания.
рвота, жидкий стул, выраженная дегидратация, судоB Лечение
роги, тахикардия, снижение артериального давления, Отсасывание крови и лимфы из ранки (не позднее
кома, острая почечная недостаточность. При отравлеB 30—60 мин после укуса), образовавшейся на месте
нии мышьяковистым водородом развивается внутриB укуса, с помощью кровососной банки. Промывание ранB
сосудистый гемолиз, гемоглобинурия. ки 1%Bным раствором перманганата калия. Введение
Лечение в ранку 0,3—0,5 мл 0,1%Bного раствора адреналина.
Промывания желудка через толстый зонд (2—3 раза По возможности срочное введение специфической
в сутки) с введением в начале и в конце промывания моноB или поливалентной противозмеиной сыворотки
50 мл 5%Bного раствора унитиола, повторные сифонB после предварительного внутривенного введения 100—
ные клизмы с добавлением унитиола. Продолжение 150 мл гидрокортизона или 50—100 мл преднизолона.
антидотной терапии внутривенно или внутримышечно При укусах кобры — внутривенно сыворотку «АнтиB
введением 5%Bного раствора унитиола (до 300 мл в сутB кобра» в дозе 300 мл в сочетании с 1 мл 0,05%Bного
ки), внутривенно капельно 20 мл 10%Bного тетацина раствора прозерина и повторным введением через
кальция (ЭД1А) в 400 мл 5%Bного раствора глюкозы. каждые 30 мин 1 мл 0,1%Bного раствора атропина.

20
37а 37. Отравление щелочью, 38а 38. Отравление кокаином, дикаином,
атропином, коноплей наркотическими анальгетиками
Отравление щелочью Отравление кокаином
При приеме внутрь развивается химический ожог Клинически проявляется общим возбуждением, гоB
слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка. ловной болью, гиперемией лица, расширением зрачB
Боли по ходу пищевода и в животе, рвота с примесью ков, тахикардией, учащением дыхания, повышением
крови, пищеводноBжелудочные кровотечения. ВозможB артериального давления, галлюцинациями. В тяжелых
на перфорация пищевода, желудка с развитием медиаB случаях — судороги, кома, паралич дыхания, коллапс.
стинита, перитонита. Повторное промывание желудка через толстый зонд
При ожоге гортани — охриплость голоса, афония, 0,1%Bным раствором перманганата калия с последуюB
затрудненное (стридорозное) дыхание. В тяжелых слуB щим введением 3—4 ст. л. порошкообразного активиB
чаях — ожоговый шок, олигурия. При попадании на коB рованного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния
жу — химический ожог. в 100 мл воды. Внутривенно 400 мл гемодеза, 400 мл
Лечение как при отравлении кислотами. 5%Bного раствора глюкозы с 5—10 мл 5%Bного расB
Отравление атропином твора аскорбиновой кислоты, 40—80 мг фуросемида
Сухость во рту, охриплость голоса, сухая, гиперемиB (лазикса).
рованная кожа, расширение зрачков, одышка, сердB При возбуждении — фиксация пострадавшего, внутB
цебиение, тахикардия, жажда, тошнота, затруднение римышечно 1—2 мл 3%Bного раствора фенозепама
при мочеиспускании. или литическую смесь (1—2 мл 2,5%Bного раствора
При тяжелых отравлениях — психомоторное возB аминазина, 2 мл 1%Bного раствора димедрола и 5—
буждение, бред, галлюцинации, возможны судороги, 10 мл 25%Bного раствора магния сульфата) под конB
нарушения ритма сердца, кома, коллапс. тролем АД.
Лечение При судорогах вводят 1—2 г хлоралгидрата в клизB
При необходимости — промывание желудка через ме с 1—2 г крахмала в 25—50 мл воды, внутривенно
толстый зонд, обильно смазанный вазелиновым масB медленно 15—20 мл 20%Bного раствора оксибутирата
лом, введение 3—4 ст. л. порошкообразного активиB натрия, при отсутствии эффекта — внутримышечно
рованного угля в 200 мл воды и 30 мг сульфата магния медленно до 20 мл 2,5%Bного раствора тиопенталаB
в 100 мл воды. внутривенно 2—4 мл 0,05%Bного расB натрия или гексенала.
твора прозерина, 400—800 мл 5%Bного раствора глюB При развитии комы — на голову пузырь со льдом,
козы, 40— 80 мг фуросемида (лазикса). Обильное питье. внутривенно 40 мл 40%Bного раствора глюкозы с 4—
Купирование психомоторного возбуждения и судоB 6 мл 5%Bного раствора аскорбиновой кислоты и 8 ЕД
рог внутримышечно введением 1—2 мл 3%Bного расB инсулина, внутривенно медленно или внутримышечно
твора фенозепама или литической смеси (2 мл 2,5%B 2—4 мл 6%Bного раствора тиамина бромида и 2—4 мл

39а 39. Боль 40а 40. Анальгезирующие


лекарственные средства
Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное
состояние, обусловленное реальным либо потенB Анальгетик (ацетилсалициловая кислота, парацетаB
циальным патологическим влиянием на ткани. мол, морфин) — это лекарственное средство, уменьB
В ЦНС боль проводится по двум основным проводяB шающее боль разного генеза. Лекарственные средB
щим путям. ства, уменьшающие боль, спровоцированную лишь
Специфический путь — задние рога спинного мозга, определенным причинным фактором, или устраняюB
специфические ядра таламуса, кора задней центральB щие специфический болевой синдром, например антаB
ной извилины. Этот путь является малонейронным, быB цидные средства, эрготамин (мигрень), карбамазепин
стрым, проводит пороговую, эмоционально неокрашенB (невралгия), нитроглицерин (стенокардия), не отноB
ную, точно локализованную боль (эпикритическая боль). сятся к классическим анальгетикам. Кортикостероиды
Неспецифический путь — задние рога спинного мозB подавляют воспалительную реакцию и обусловленB
га, неспецифические ядра таламуса, кора лобной и теB ную ею боль, но, несмотря на широкое их использоваB
менной долей диффузно. Проводит подпороговую, эмоB ние с этими целями, они также не представляют соB
ционально окрашенную, плохо локализованную боль. бой классические анальгетики.
Является медленным, многонейронным, так как образует Анальгетики классифицируются на наркотические,
многочисленные коллатерали к продолговатому мозгу, действующие на структуры ЦНС и вызывающие сонлиB
ретикулярной формации, лимбической системе, гиппоB вость, например опиоиды, и ненаркотические, действуюB
кампу. Подпороговые болевые импульсы подвергаются щие главным образом на периферические структуры, наB
суммации в таламусе. Проводимые по неспецифическоB пример, парацетамол, ацетилсалициловая кислота.
му болевому пути импульсы возбуждают эмоциональные Дополнительные средства, усиливающие действие
центры лимбической системы, вегетативные центры анальгетиков
гипоталамуса, продолговатого мозга. Поэтому боли Препараты этой группы сами по себе не являются
сопутствуют страх, тягостные переживания, учащение анальгетиками, но при боли используются в сочетаB
дыхания, пульса, подъем АД, расширение зрачка, дисB нии с анальгезирующими средствами, так как могут
пепсические расстройства. Действию болевой ноцеB изменять отношение к боли, ее восприятие и нивелиB
цептивной системы противодействует антиноцецептивB ровать беспокойство, страх, депрессию (трицикличеB
ная система, основные нейроны которой локализованы ские антидепрессанты могут даже вызывать уменьшеB
в околоводопроводном сером веществе (сильвиев ние потребности в морфине у больного в терминальном
водопровод соединяет III и IV желудочки). Их аксоны состоянии). Такими средствами могут быть психотропB
образуют нисходящие пути к продолговатому и спинB ные препараты, а также воздействующие на механизB
ному мозгу и восходящие пути к ретикулярной форB мы болевых ощущений, например устраняющие спазм
мации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе, гладкой и поперечнополосатой мускулатуры.

21
38б 5%Bного раствора пиридоксина гидрохлорида, 80— 37б ного раствора аминазина, 2 мл 1%Bного раствоB
120 мг фуросемида. ра димедрола и 10 мл 25%Bного раствора сульB
При выраженном угнетении дыхания проводят ИВЛ, фата магния) или 1—2 г хлоралгидрата в клизме с 1—
внутривенно медленно 2 мл кордиамина, ингаляция 2 г крахмала на 25—50 мл воды, внутривенно 10—15 мл
кислорода. 20%Bного раствора оксибутирата натрия, 2—4 мл 0,5%B
Отравление наркотическими анальгетиками (морфин, ного раствора седуксена.
омнопон, дроперидол) При выраженной тахикардии, экстрасистолии — внутB
Сонливость или бессознательное состояние, сужеB ривенно анаприлин (1—2 мл 0,25%Bного раствора) или
ние зрачков, гипертонус мышц (иногда судороги), угнеB таблетку анаприлина (40 мг) под язык. При коллапсе —
тение дыхания, брадикардия, коллапс. Возможен параB внутривенно 1 мл 1%Bного раствора мезатона в 10 мл
лич дыхания при сохраненном сознании больного. 0,9%Bного раствора натрия хлорида. При резкой гиB
Промывание желудка через толстый зонд (при сохраB пертермии — внутримышечно 2 мл 50%Bного раствоB
нении сознания) с последующим введением 3—4 ст. л. ра анальгина, пузыри со льдом на крупные сосуды и гоB
порошкообразного активированного угля и 30 г сульB лову, влажные обертывания.
фата натрия, сифонная клизма. Внутривенно 400 мл Отравление коноплей (гашиш, марихуана, ана
гемодеза, 400 мл полиглюкина, 400 мл 5%Bного раствоB ша, план)
ра глюкозы, 60—80 мг фуросемида (лазикса). ПодкожB Возникает эйфория, психомоторное возбуждение,
но 1—2 мл 0,1%Bного раствора атропина, 1—2 мл корB яркие зрительные галлюцинации, расширение зрачB
диамина, 1 мл 20%Bного раствора кофеина. ков, шум в ушах. В последующем слабость, вялость,
При развитии комы — на голову пузырь со льдом, угнетение настроения, сонливость, брадикардия, гиB
внутривенно 40 мл 40%Bного раствора глюкозы с 5— потермия.
10 мл 5%Bного раствора аскорбиновой кислоты и 8 ЕД Лечение
инсулина, внутривенно медленно или внутримышечно При пероральном отравлении — промывание желудB
2—4 мл 6%Bного раствора тиамина бромида и 2—4 мл ка через толстый зонд с последующим введением 3—
5%Bного раствора пиридоксина гидрохлорида, 80— 4 ст. л. порошкообразного активированного угля в 200
120 мг фуросемида (лазикса). При необходимости — мл воды. Внутривенно 400—800 мл 5%Bного раствора
катетеризация мочевого пузыря и извлечение мочи. глюкозы с 5—10 мл 5%Bного раствора аскорбиновой
При угнетении дыхания — ИВЛ, ингаляция кислороB кислоты и 8—16 ЕД инсулина, 40—80 мг фуросемида
да. Гемосорбция (2—3 раза в сутки до восстановления (лазикса), внутримышечно 2 мл 6%Bного раствора
сознания). тиамина бромида.

40б Наркотические анальгетики — растительные 39б базальным ганглиям и коре. Медиаторами этих
и синтетические средства, избирательно уменьшаB нейронов являются пентапептиды: метэнкефалин
ющие восприятие боли, повышающие переносимость и лейэнкефалин, имеющие в качестве концевых амиB
боли в результате уменьшения эмоциональной окраB нокислот соответственно метионин и лейцин. ЭнкефаB
ски боли и ее вегетативного сопровождения, вызываB лины возбуждают опиатные рецепторы. В энкефалиB
ют эйфорию и лекарственную зависимость. нергических синапсах опиатные рецепторы находятся
Классификация наркотических анальгетиков и их на постсинаптической мембране, но эта же мембрана
антагонистов является пресинаптической для других синапсов.
1. Производные пиперединBфенантрена: Опиатные рецепторы ассоциированы с аденилатциB
1) морфин; клазой и вызывают ее ингибирование, нарушая в нейB
2) кодеин (метилморфин, в 5—7 раз слабее морфина ронах синтез цАМФ. В итоге уменьшается вход кальB
как анальгетик); ция и освобождение медиаторов, включая медиаторы
3) этилморфин (дионин, равен по силе морфину). боли — пептиды: субстанция P, холецистокинин, сомаB
2. Производные фенилпипередина: тостатин, глутаминовая кислота. Опиатные рецепторы
1) промедол (в 3—4 раза слабее морфина); возбуждаются не только медиаторами — энкефалинаB
2) фентанил (в 100—400 раз сильнее морфина). ми, но и другими компонентами антиноцецептивной
3. Производные дифенилметана: системы — гормонами головного мозга (эндорфинаB
1) пиритрамид (дипидолор) — равен морфину; ми). Пептидные агонисты опиатных рецепторов обраB
2) трамадол (трамал) — несколько уступает морфину. зуются при протеолизе пептидных веществ мозга:
4. АгонистыBантагонисты: проопиокортина, проэнкефалинов А и В. Все эти пепB
1) агонисты опиатных рецепторов и антагонисты опиатB тиды образуются в гипоталамусе. Опиатные рецептоB
ных рецепторов — бупренорфин (норфин) (в 25— ры возбуждают рецепторы во всех структурах головB
30 раз сильнее морфина); ного мозга, участвующих в проведении и восприятии
2) агонисты опиатных рецепторов и антагонисты опиB боли, формировании эмоционально окрашенных реB
атных рецепторов — пентазоцин (лексир) (в 2— акций на боль. При этом уменьшается выделение меB
3 раза слабее морфина) и буторфанол (морадол) диаторов боли и ослабляются все реакции, сопровожB
(равен морфину). дающие боль.

22
41а 41. Стадии наркоза 42а 42. Подготовка больного к наркозу

Общее обезболивание, или наркоз, — это состояB Анестезиолог принимает непосредственное и зачасB
ние организма, которое характеризуется временным тую главное участие в подготовке пациента к анестеB
выключением сознания человека, его болевой чувствиB зии и оперативному вмешательству. Обязательным моB
тельности и рефлексов, а также расслаблением мышц ментом является осмотр больного перед операцией,
скелетной мускулатуры, вызванное действием наркоB но при этом важное значение имеет не только основB
тических анальгетиков на ЦНС. В зависимости от пуB ное заболевание, по поводу которого предстоит опеB
тей введения наркотических веществ в организм, выB ративное вмешательство, но и наличие сопутствующих
деляют ингаляционный и неингаляционный наркоз. заболеваний, о которых подробно расспрашивает анесB
Различают 4 стадии наркоза: тезиолог. Необходимо знать, чем лечился больной по
1) аналгезия; поводу данных заболеваний, эффект от лечения, длиB
2) возбуждение; тельность лечения, наличие аллергических реакций,
3) хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 время последнего обострения. Если больному провоB
уровня; дится хирургическое вмешательство в плановом поB
4) стадия пробуждения. рядке, то по необходимости проводят коррекцию имеB
Стадия аналгезии ющихся сопутствующих заболеваний. Важна санация
Больной в сознании, но отмечается некая его затормоB ротовой полости при наличии шатающихся и кариозB
женность, он дремлет, на вопросы отвечает односложно.
ных зубов, так как они могут являться дополнительным
Поверхностная и болевая чувствительность отсутствуют,
и нежелательным источником инфекции. Анестезиолог
но что касается тактильной и тепловой чувствительноB
сти, то они сохранены. В эту стадию выполняют краткоB выясняет и оценивает психоневрологическое состояB
временные оперативные вмешательства, такие как ние больного. Так, например, при шизофрении противоB
вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исслеB показано применение галлюциногенных медикаментов
дования и т. п. Стадия кратковременная, длится 3—4 мин. (кетамин). Проведение оперативного вмешательства
Стадия возбуждения в период психоза противопоказано. При наличии невB
В этой стадии осуществляется торможение центров рологического дефицита предварительно проводят
коры большого мозга, а подкорковые центры в это время его коррекцию. Большое значение для анестезиолога
пребывают в состоянии возбуждения. При этом сознание имеет аллергологический анамнез, для этого уточняB
пациента полностью отсутствует, отмечается выраженное ется непереносимость лекарственных препаратов,
двигательное и речевое возбуждение. Больные начинаB а также продуктов питания, бытовой химии и др. При
ют кричать, производят попытки встать с операционного наличии у пациента отягощенного аллергоанемнеза
стола. Отмечается гиперемия кожных покровов, пульс даже не на медикаменты при проведении наркоза моB
становится частым, систолическое артериальное давлеB жет развиться аллергическая реакция вплоть до анаB
ние повышается. Глазной зрачок становится широким, но филактического шока. Поэтому в премедикацию ввоB

43а 43. Внутривенный 44а 44. Этапы наркоза


и ингаляционный наркоз
Существует три этапа наркоза.
Преимуществами внутривенной общей анестезии явB 1. Введение в наркоз. Вводный наркоз может быть проB
ляются быстрое введение пациента в наркоз. При данB веден любым наркотическим веществом, на фоне коB
ном виде наркоза отсутствует возбуждение, и больной торого наступает довольно глубокий наркозный сон
быстро засыпает. Но наркотические медикаменты, коB без стадии возбуждения. Главным образом, используB
торые применяются при внутривенном введении, созB ют барбитураты, фентанил в комбинации с сомбревиB
дают кратковременную анестезию, поэтому их невозB ном, промолол с сомбревином. Часто используют и тиоB
можно использовать в чистом виде как мононаркоз пенталBнатрий. Препараты используют в виде 1%Bного
для длительных операций. Барбитураты — тиопенталB раствора, вводят их внутривенно в дозе 400—500 мг.
натрий и гексенал — способны быстро вызывать нарB На фоне вводного наркоза вводят мышечные релакB
котический сон, при этом стадия возбуждения отсутB санты и проводят интубацию трахеи.
ствует, а пробуждение быстрое. Клинические картины 2. Поддержание наркоза. Для поддержания общей
наркоза, проводимого тиопенталBнатрием и гексенаB анестезии можно использовать любое наркотическое
лом, схожи. Гексенал оказывает меньшее угнетающее средство, которое способно обеспечить защиту оргаB
действие на дыхательный центр. Применяют свежеB низма от операционной травмы (фторотан, циклопроB
приготовленные растворы производных барбитуровой пан, закись азота с кислородом), а также нейролептаB
кислоты. В хирургии наркоз барбитуратами как моноB налгезию. Наркоз поддерживают на первом и втором
наркоз применяется при кратковременных операциях, уровнях хирургической стадии, а для устранения мыB
которые по длительности не превышают 20 мин (наB шечного напряжения вводят мышечные релаксанты,
пример, вскрытие абсцессов, флегмон, вправление выB которые вызывают миоплегию всех групп скелетных
вихов, диагностические манипуляции, при репозиции мышц, в том числе дыхательных. Поэтому основным
костных отломков). Производные барбитуровой кислоB условием современного комбинированного метода обB
ты также применяются для вводного наркоза. езболивания является ИВЛ, которая осуществляется
Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медB путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с поB
ленно. Препарат создает поверхностную анестезию, мощью аппарата искусственного дыхания.
поэтому часто используется в сочетании с другими В последнее время наибольшее распространение
наркотическими препаратами, например барбитураB получила нейролептаналгезия. При этом методе для
тами — пропанидидом. Чаще применяется для вводB наркоза используют закись азота с кислородом, фенB
ного наркоза. танил, дроперидол, мышечные релаксанты.
Кетамин может применяться для мононаркоза и для Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерB
вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный живают с помощью ингаляции закиси азота с кислоB
сон, стимулирует деятельность сердечноBсосудистой родом в соотношении 2 : 1, дробным внутривенным

23
42б дят десенсибилизирующие средства (димедрол, 41б реакция на свет сохраняется, отмечается слезотеB
супрастин) в больших количествах. Важным моB чение. Часто возникают кашель, увеличение бронB
ментом является наличие у больного в прошлом опеB хиальной секреции, иногда рвота. Хирургическое вмешаB
раций и наркозов. Выясняется, какие были наркозы тельство на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот
и не было ли осложнений. Обращается внимание на период следует продолжать насыщение организма нарB
соматическое состояние больного: форма лица, форма котическим средством для усиления наркоза. ПродолжиB
и тип грудной клетки, строение и длина шеи, выраженB тельность стадии зависит от общего состояния пациента
ность подкожной жировой клетчатки, наличие отеков. и опытности анестезиолога. Обычно длительность возB
Все это необходимо для того, чтобы правильно подобB буждения составляет 7—15 мин.
рать метод анестезии и наркотические средства. ПерB Хирургическая стадия
вым правилом подготовки пациента к обезболиванию С наступлением этой стадии наркоза больной успокаиB
при проведении любой операции и при использовании вается, дыхание становится спокойным и равномерным,
любого наркоза является очищение желудочноBкишечB частота сердечных сокращений и артериальное давление
ного тракта (через зонд промывают желудок, проводят приближаются к норме. В этот период возможно провеB
очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциоB дение оперативных вмешательств. В зависимости от
нальной реакции и угнетения активности блуждающего глубины наркоза различают 4 уровня и III стадии наркоза.
Первый уровень: пациент спокоен, число дыхательных
нерва перед оперативным вмешательством пациенту
движений, число сердечных сокращений и артериальное
проводят медикаментозную подготовку — премедикаB
давление приближаются к исходным величинам. Зрачок
цию. На ночь назначают феназепам внутримышечно.
постепенно начинает сужаться, его реакция на свет
Пациентам с лабильной нервной системой назначают сохранена. Второй уровень: движение глазных яблок
транквилизаторы (седуксен, реланиум) за сутки до прекращено, они фиксируются в центральном положеB
операции. За 40 мин до оперативного вмешательства нии. Зрачки расширяются, а их реакция на свет ослабеB
внутримышечно или подкожно вводят наркотические вает. Тонус мышц снижается, что позволяет проводить
анальгетики: 1 мл 1—2%Bного раствора промолола или брюшноBполостные операции. Третий уровень — харакB
1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила, или 1 мл теризуется как глубокий наркоз. При этом зрачки глаз
1%Bного морфина. Для подавления функции блуждаюB расширены с наличием реакции на сильный световой
щего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл раздражитель. Наркоз на четвертом уровне является
0,1%Bного раствора атропина. Непосредственно пеB опасным для жизни пациента, так как может наступить
ред операцией осматривают полость рта на наличие остановка дыхания и кровообращения.
съемных зубов и протезов, которые извлекают. Стадия пробуждения
Как только прекращается введение наркотических
медикаментов, их концентрация в крови уменьшается,
и пациент в обратном порядке проходит все стадии
наркоза, наступает пробуждение.

44б введением фентанила и дроперидола по 1—2 мл 43б системы (повышается артериальное давление,
каждые 15—20 мин. При учащении пульса вводят учащается пульс).
фентанил, при повышении артериального давления — Ингаляционный наркоз осуществляется при помощи
дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для легко испаряющихся (летучих) жидкостей — эфира,
больного. Фентанил усиливает обезболивание, дропеB фторотана, метоксиBфлюрана (пентран), трихлорэтиB
ридол подавляет вегетативные реакции. лена, хлороформа или газообразных наркотических веB
3. Выведение из наркоза. К концу операции анестеB ществ — закиси азота, циклопропана.
зиолог постепенно прекращает введение наркотичеB При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое
ских веществ и мышечных релаксантов. К больному вещество поступает из наркозного аппарата в оргаB
возвращается сознание, восстанавливаются самостояB низм через трубку, введенную в трахею. ПреимущеB
тельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки ство метода заключается в том, что он осуществляет
адекватности самостоятельного дыхания являются свободную проходимость дыхательных путей и может
показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восB использоваться при операциях на шее, лице, голове,
становления спонтанного дыхания и тонуса скелетной исключает возможность аспирации рвотных масс, кроB
мускулатуры анестезиолог может экстубировать больB ви; уменьшает количество применяемого наркотичеB
ного и транспортировать его для дальнейшего наблюB ского вещества; улучшает газообмен за счет уменьшеB
дения в послеоперационную палату. ния «мертвого» пространства.
В ходе общего обезболивания постоянно опредеB Эндотрахеальный наркоз показан при больших опеB
ляют и оценивают основные параметры гемодинамиB ративных вмешательствах, применяется в виде многоB
ки. Измеряют артериальное давление, частоту пульса компонентного наркоза с мышечными релаксантами
каждые 10—15 мин. У лиц с заболеваниями сердечноB (комбинированный наркоз). Суммарное использоваB
сосудистой системы, а также при торакальных операB ние в небольших дозах нескольких наркотических веB
циях необходимо проводить постоянное мониторное ществ снижает токсическое воздействие на организм
наблюдение за функцией сердечной мышцы. каждого из них. Современный смешанный наркоз приB
Для определения уровня анестезии можно испольB меняется для обеспечения аналгезии, выключения созB
зовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для нания, расслабления. Аналгезия и выключение сознаB
контроля вентиляции легких и метаболических изменеB ния осуществляются путем применения одного либо
ний в ходе наркоза и операции необходимо проводить нескольких наркотических веществ — ингаляционных
исследование кислотноBосновного состояния (РО2, или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровB
РСО2, рН, ВЕ). не хирургической стадии. Мышечное расслабление, или
релаксация, достигается дробным введением мышечB
ных релаксантов.

24
45а 45. Осложнения наркоза 46а 46. Местная анастезия
Осложнения во время наркоза могут возникать изB Поверхностная анестезия
за неправильной техники проведения анестезии или Этот вид анестезии осуществляется путем соприB
влияния анестезирующих средств на жизненно важB косновения анестезирующего вещества с тем или
ные органы. Одно из таких осложнений — рвота. В наB иным органом, его поверхностью. Для этой цели приB
чале введения наркоза рвота может оказаться связанB меняют 1—3%Bный раствор кокаина, 0,25—2%Bного
ной с характером доминирующего заболевания (стеноз раствора дикаина, 1—2%Bный раствор лидокаина, 1—
привратника, кишечная непроходимость) или с непоB 5%Bный раствор тримекаина и 0,5—2%Bный раствор
средственным влиянием наркотического средства на пиромекаина. Большинство местных анестетиков свяB
рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация — зываются с инактивированными натриевыми каналаB
попадание желудочного содержимого в трахею и бронB ми, предотвращая их активацию и поступление натрия
хи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную киB в клетку при деполяризации мембран, таким образом
слую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем достигается анальгезирующий эффект.
проникая в трахею, может привести к ларингоспазму Техника поверхностной анестезии проста и заклюB
или бронхоспазму, в результате чего может возникнуть чается в смазывании, закапывании раствора или его
нарушение дыхания с последующей гипоксией — это распылении с помощью специальных пульверизатоB
так называемый синдром Мендельсона, сопровождаюB ров. Начало действия анестетика зависит от рН, при
щийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. низком рН для эффекта требуется больше времени,
Опасной может стать регургитация — пассивное забраB чем при высоком рН. Длительность действия анестеB
сывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. тика зависит от степени связывания его с белками.
Осложнения со стороны дыхательной системы моB Данный вид анестезии применяется при диагностичеB
гут происходить изBза нарушения проходимости дыB ских манипуляциях и в офтальмологии, оторинолаB
хательных путей. Это может быть связано с дефектаB рингологии.
ми наркозного аппарата. Регионарная анестезия
Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой Регионарная анестезия включает в себя плексусB
методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппиB ную, проводниковую, эпидуральную, паравертебральB
рованы следующим образом: ную и другие виды анестезии. В отличие от общего обеB
1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; зболивания регионарная анестезия обеспечивает
2) повреждение голосовых связок; адекватную хирургическую аналгезию за счет периB
3) введение интубационной трубки в пищевод; ферической блокады болевой импульсации при сохB
4) введение интубационной трубки в правый бронх; ранении нормальных витальных функций. РегионарB
5) выхождение интубационной трубки из трахеи или ная анестезия технически трудна, и требуются точное
перегиб ее. знание анатомоBтопографического расположения

47а 47. Анестезия 48а 48. Анестезия плечевого сплетения


шейного сплетения (АШС) (АПС)
АШС, произведенная с одной или двух сторон, позB АПС позволяет производить все операции на верхB
воляет выполнить все операции на шее, щитовидной ней конечности, плечевом суставе, плече, предплечье
железе, брахиоцефальных сосудах при огнестрельных и кисти: ампутации, хирургическую обработку ран с реB
ранениях, травмах и опухолевых заболеваниях. ШейB позицией и фиксацией костных отломков, операции
ное сплетение (Рlехus сervicalis) формируется из пеB на сосудах и нервах, вправление вывиха плеча и др.
редних ветвей четырех верхних шейных нервов (С1B Большая частота оперативных вмешательств на верхB
С4) по выходу их из межпозвоночных отверстий. Оно ней конечности, особенно в военное время, выдвиB
расположено на передней поверхности средней лестничB гает вопрос о рациональных способах анестезии при
ной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, латеральB этих операциях.
нее поперечных отростков шейных позвонков. ДвигаB Анестезия плечевого сплетения по Winnie
тельные нервы шейного сплетения иннервируют мышцы Больной лежит на спине, голова повернута в протиB
шеи, а чувствительные — кожу затылочной области воположную сторону от места пункции, подбородок
головы, передней и боковой поверхности шеи, подB приведен к контралатеральному надплечью. Рука со
ключичной области до уровня I и II ребра и ушную раB стороны пункции лежит вдоль туловища, слегка оттяB
ковину. Самый крупный нерв шейного сплетения — диB нута вниз. Ориентиры: грудиноBключичноBсосцевидная
афрагмальный (p. рrеnicus), который формируется из мышца, передняя лестничная мышца, межлестничный
С3BС4 и реже за счет дополнительной ветви от С5. промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстB
Большинство чувствительных нервов выходят в сереB невидный хрящ.
дине изBпод заднего края грудиноBключичноBсосцеB Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают
видной мышцы и расходятся в поверхностных слоях антисептическим раствором. Кзади от грудиноBклюB
шеи, кожи затылочной области головы и верхней чаB чичноBсосцевидной мышцы, которая отчетливо контуB
сти груди. рирует при небольшом подъеме головы, на уровне персB
Техника проведения анестезии тневидного хряща накладывают кончики пальцев левой
На 2 см ниже угла нижней челюсти, кпереди от грудиB руки на переднюю лестничную мышцу. При дальнейB
ноBключичноBсосцевидной мышцы определяют пульсаB шем смещении пальцев латеральнее на 0,5—1,5 см
цию внутренней сонной артерии. Горизонтальная ветвь между передней и средней лестничными мышцами
подъязычной кости соответствует уровню поперечного прощупывается межлестничный промежуток. Он стаB
отростка позвонка С3. Точка вкола иглы находится на новится более отчетливым при глубоком вдохе, так как
пересечении линии, являющейся продолжением гориB при этом лестничные мышцы напрягаются. В глубине
зонтальной ветви подъязычной кости, с передним краB межлестничного промежутка прощупываются поперечB
ем грудиноBключичноBсосцевидной мышцы. В этой ные отростки шейных позвонков (ощущение твердого

25
46б нервного сплетения или нервного проводника, 45б Нарушения ритма сердца (желудочковая тахиB
четкая ориентация в постоянных опознавательB кардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочB
ных пунктах (костных выступах, артериях, мышцах), ков) могут возникнуть вследствие ряда причин:
умение оценить сопротивление тканей и ощущения 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувB
больного. Для выключения болевой чувствительности шейся интубации или при недостаточной ИВЛ во
достаточно ввести 1%Bный раствор тримекаина (лиB время наркоза;
докаина), а для выключения проприоцептивной чувB 2) передозировки наркотических веществ — барбиB
ствительности и достижения миорелаксации нужно туратов, фторотана;
применять более концентрированные растворы меB 3) применения на фоне фторотана адреналина, повыB
стного анестетика (например, тримекаин 2—2,5%Bный). шающего чувствительность фторотана к катехолаB
Восстановление чувствительности идет в обратном поB минам.
рядке, т. е. сначала появляются мышечный тонус и проB Повреждения периферических нервов
приоцептивные, а затем болевые и температурные ощуB Это осложнение возникает спустя сутки и более посB
щения. ле наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних
Эффект анестезии зависит от количества анестетика, и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это явB
проникающего транспериневрально и вызывающего ляется результатом неверного положения больного
адекватный пороговый блок. Увеличение вдвое конB на операционном столе (отведение руки более чем на
центрации вводимого анестетика пролонгирует анеB 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксация
стезию на 1/3, а введение двойного объема — только руки к дуге операционного стола, укладка ног на дерB
на 3—9 %. жатели без прокладки). Правильное положение больB
Местные анестетики нередко приводят к анафиB ного на столе исключает натяжение нервных стволов.
лактическим реакциям. Тримекаин: продолжительность Лечение проводится невропатологом и физиотераB
действия составляет 1—1,5 ч, максимальная одноB певтом.
кратная доза 800—1000 мг. Лидокаин (ксикаин) приB
меняется в 1—2%Bном растворе, продолжительность
анестезии — до 2,5—3 ч. Бупивокаин (маркаин) приB
меняется в 0,5— 0,75%Bном растворе в максимальной
однократной дозе 150—170 мг, продолжительность
действия 8—12 ч. Для использования длительно дейB
ствующих анестетиков добавление лидокаина четко
ускоряет наступление эффекта, уменьшая скрытый пеB
риод.

48б сопротивления), а при усиленном надавливании 47б точке пересечения в асептических условиях обB
кончиком пальца часто вызывается парестезия в разуют «лимонную корочку», и через нее напраB
плечо или надплечье; каудальнее в межлестничном вляют инъекционную иглу снаружи внутрь и спереди
промежутке можно прощупать подключичную артеB назад, продвигая ее медиально грудиноBключичноB
рию. МежBлестничный промежуток в верхнем отделе сосцевидной мышце и сзади внутренней сонной арB
пересекает наружная яремная вена. Точка вкола иглы терии (в промежутке между грудиноBключичноBсосцеB
находится в верхней части межлестничного промежутB видной мышцей и пальпируемой внутренней сонной
ка на уровне перстневидного хряща. В этой точке обраB артерией) до тех пор, пока у больного не возникнет
зуют «лимонную корочку», и через нее иглу направляют парестезия или игла не упрется в поперечный отросток
медиально и несколько книзу, спереди назад (в дорB позвонка С3. Глубина вкола не превышает 2—5 см.
сальном направлении) на поперечный отросток С6 под Иглу в этом положении надежно фиксируют и провоB
углом 30° к сагиттальной плоскости. При продвижении дят аспирационную пробу, определяя, не находится ли
иглы внутрь на расстояние 1,5—4 см возникает пареB конец иглы в просвете сосуда.
стезия, а кончик иглы упирается в поперечный отроB Для анестезии с двух сторон вводят 10—12 мл 2%B
сток 6Bго шейного позвонка. В этом положении иглу ного раствора тримекаина. Чтобы усилить анестезию
фиксируют или подтягивают на 1—2 мм, и после проB шейного сплетения, можно дополнительно блокироB
ведения аспирационной пробы вводят 30—40 мл 2%B вать поверхностные ветви, которые выходят на пеB
ного раствора тримекаина (лидокаина) или 0,5— реднюю поверхность шеи. Место их выхода — сереB
0,75%Bного раствора бупивокаина (маркаина). Во дина заднего края грудиноBключичноBсосцевидной
время введения первых миллилитров раствора меB мышцы. Вкол иглы производится в месте их выхода
стного анестетика у пациента возникает кратковреB под поверхностную фасцию шеи. Раствор 2%Bного
менная боль («удар током»), указывающая на правильB тримекаина вводят в количестве 3—5 мл краниально
ное расположение кончика иглы. При отсутствии и каудально (веерообразно). Адекватная анестезия наB
парестезии можно проверить положение кончика иглы ступает через 8—12 мин и обеспечивает эффективное
введением 0,5 мл 0,9%Bного раствора натрия хлорида, обезболивание у большинства пациентов в течение
взятого из холодильника. Появление чувства ломоты в 1,5—2 ч.
верхней конечности свидетельствует о контакте холодB
ного раствора с нервом.

26
49а 49. Анестезия 50а 50. Анестезия нижних конечностей
периферических нервов
в области запястья Для выполнения оперативных вмешательств на ниж
ней конечности необходимо анестезировать все четыре
Для проведения операций на кисти необходимо ане крупных нерва. Три из них — бедренный, запиратель
стезировать локтевой, срединный и лучевой нервы. Во ный и наружный кожный нерв бедра — происходят из
всех случаях иглу вкалывают на уровне проксимальной поясничного сплетения, а седалищный нерв образует
складки запястья. При проведении анестезии больной ся частично из поясничного и трех ветвей крестцового
лежит на спине, в области запястья рука супинирова сплетения.
на и слегка согнута. Ориентиры: шиловидный отросток Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают
локтевой кости, гороховидная кость, сухожилие лок дезинфицирующим раствором. Раствором анестетика
тевого сгибателя кисти и сухожилие длинного сгиба образуют «лимонную корочку», после чего иглу вкалы
теля кисти. вают под паховую связку на 1—1,5 см ниже последней
Анестезия локтевого нерва и на 0,5—1 см латеральнее пальпируемой бедренной
Техника проведения анестезии ладонной ветви лок артерии. Игла направляется через подкожную клет
тевого нерва. Точка вкола иглы находится на уровне чатку несколько в проксимальном направлении под
проксимальной складки запястья медиальнее сухожи паховую связку, где на глубине 3—4 см после прокола
лия локтевого сгибателя кисти. Иглу на глубину 1—2 см фасции ощущается провал иглы с потерей сопротив
проводят через подкожную клетчатку по направлению ления и может возникнуть парестезия, отдающая в пе
к гороховидной кости. После появления парестезии реднюю поверхность бедра. В таком положении иглу
и при отрицательной аспирационной пробе фикси фиксируют большим и указательным пальцами левой
руют иглу и вводят 3—5 мл 2%ного раствора тримекаи руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавли
на. При отсутствии парестезии иглу продвигают до со вают на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и вводят
прикосновения с костью и при извлечении ее проводят 35—40 мл 1,5%ного раствора тримекаина. Давление
инфильтрацию тканей 2%ным раствором тримекаина. на мягкие ткани длится 1,5—2 мин. Таким образом,
Техника проведения анестезии тыльной ветви лок анестезия бедренного нерва с пережатием превраща
тевого нерва. Точка вкола иглы находится на уровне ется в анестезию поясничного сплетения, выполняемую
пересечения проксимальной складки запястья с ме из переднего доступа. Действие анестезии продолжа
диальным краем сухожилия мышцы локтевого сгиба ется 2—2,5 ч.
теля кисти. Иглу направляют к шиловидному отростку Анестезию поясничного сплетения можно провести
локтевой кости. Для получения парестезии вводят 3— задним доступом, при этом одновременно будут ане
5 мл 2%ного раствора тримекаина. При отсутствии стезированы бедренный (L2L4) и запирательный
парестезии иглу извлекают, и в ткани инфильтрируют нервы (L2L3), бедреннополовой нерв (L1L2) и лате
5—10 мл 2%ного раствора тримекаина. ральный кожный нерв бедра (L2L3). Положение па

51а 52. Анестезия седалищного нерва 52а 52. Осложнения


регионарной анестезии
Анестезия седалищного нерва из переднего
доступа При проведении РА осложнения возникают доволь
Техника проведения анестезии. Пациент лежит на спи но редко, и их можно разделить на две группы.
не. Передняя верхняя ость подвздошной кости и наи 1. Специфические, которые в большей степени свя
более выступающая точка большого вертела бедрен заны с техническими погрешностями методики:
ной кости соединяются между собой прямой линией, 1) ошибочное введение местного анестетика в спин
и из последней точки восстанавливается перпендику номозговой канал или эпидуральное пространство,
ляр на переднюю поверхность бедра. Длина перпен внутривенно или внутриартериально (при анесте
дикуляра равна расстоянию между передней верхней зии шейного сплетения, анестезии поясничного спле
остью подвздошной кости и большим вертелом бедрен тения паховым доступом);
ной кости Окончание этого перпендикуляра и есть точ 2) прокол полостей и органов (плевральной полости,
ка проекции. При физиологическом положении нижней
легкого);
конечности после обработки кожи дезинфицирующим
3) образование гематомы при пренебрежительном
раствором и создания «лимонной корочки» иглу дли
отношении к пункции и повреждении крупного со
ной 12—15 см направляют вертикально вниз до момен
суда; гематома сдавливает окружающую клетчатку
та упора ее в малый вертел бедренной кости. После
соскальзывания иглы с малого вертела, не меняя ос или сосудистонервный пучок;
новного направления, иглу проводят еще глубже — на 4) длительная и выраженная гипотония, возникающая
4—5 см до возникновения парестезии. Если достичь при быстрой резорбции местного анестетика;
парестезии не удается, иглу возвращают к кости и, по 5) травма нервного сплетения или проводника кон
вернув конечность внутрь на 7—10°, снова продвигают цом инъекционной иглы при грубой манипуляции;
иглу до появления парестезии у пациента. 6) отсутствие аналгетического эффекта после прове
Анестезия седалищного нерва из заднего дения плексусной или проводниковой анестезии.
доступа 2. Неспецифические, проявляющиеся в основном об
Техника проведения анестезии. Больной лежит на щими и местными реакциями организма на действие
здоровом боку, анестезируемая конечность согнута местного анестетика в форме токсических и аллергиче
в тазобедренном и коленном суставах под углом 45— ских реакций. Неспецифические осложнения могут раз
60°. От наиболее выступающей части большого верте виваться в зависимости от времени, дозы и места вве
ла бедренной кости проводят прямую линию к задней дения анестетика. При этом преобладают поражения
верхней ости подвздошной кости, из середины кото центральной нервной или сердечнососудистой систем.
рой в каудальном направлении опускают перпендику Осложнения со стороны ЦНС могут быть легкими (огра
ляр длиной 4—5 см. Окончание перпендикуляра слу ничиваются лишь центральным возбуждением) или тя

27
50б циента при анестезии — на здоровом боку с согнуB 49б Анестезия срединного нерва
тыми ногами. Ориентиры: остистый отросток 4Bго Техника проведения анестезии. Точка вкола
поясничного позвонка (линия, соединяющая гребни иглы находится на линии проксимальной кожной
подвздошных костей сзади); 3 см каудальнее по гребB складки запястья между сухожилием длинной ладонB
ням остистых отростков от остистого отростка 4Bго ной мышцы и лучевого сгибателя кисти. После перB
поясничного позвонка и 5 см латеральнее от последB пендикулярного продвижения иглы через подкожную
ней точки. Техника проведения анестезии. От остистоB клетчатку на глубину 0,5—1 см и получения парестеB
го отростка 4Bго поясничного позвонка в каудальном зии иглу фиксируют и вводят 3—5 мл 2%Bного раствоB
направлении проводят линию длиной 3 см, от конца коB ра лидокаина. Если не удается добиться парестезии
торой вверх латерально восстанавливают перпендиB на глубине 1 см, ткани веерообразно инфильтрируют
куляр длиной 5 см. Конечная точка перпендикуляра, 5—10 мл 2%Bного раствора тримекаина при медленB
лежащая вблизи гребня подвздошной кости, и есть точB ном извлечении иглы.
ка вкола иглы. После создания «лимонной корочки» Анестезия лучевого нерва
иглу длиной 12—15 см вводят перпендикулярно к коже Техника проведения анестезии. Точка вкола нахоB
до контакта с поперечным отростком 5Bго поясничноB дится на уровне проксимальной кожной складки запяB
го позвонка. Краниально, соскальзывая с поперечноB стья латеральнее лучевойартерии на проекции верB
го отростка 5Bго поясничного позвонка, игла входит шины «анатомической табакерки» Производится вкол,
в толщу квадратной поясничной мышцы. При этом на и игла направляется в сторону «табакерки». При появB
введение в нее шприцом раствора ощущается сопроB лении парестезии игла фиксируется, при отрицательB
тивление (или возникает пружинящее сопротивление ной аспирационной пробе вводится 3—5 мл 2%Bного
с деформацией пузырька воздуха в шприце). Иглу проB раствора тримекаина. При отсутствии парестезии 5—
водят на глубину, где возникает чувство «потери сопроB 10 мл 2%Bного раствора тримекаина веерообразно
тивления» (или воздушный пузырек не деформируется). вводят в подлежащие ткани, создавая инфильтрационB
Этот тест указывает на что, что игла находится в фасB ную «браслетку» длиной 3—3,5 см от сухожилий коB
циальном ложе между квадратной поясничной и больB роткого разгибателя и длинного абдуктора большого
шой поясничной мышцами. Иглу фиксируют на этой пальца с одной стороны, до длинного разгибателя
глубине и для достижения анестезии вводят 35—40 мл большого пальца — с другой.
1,5—2%Bного раствора тримекаина (лидокаина).

52б желыми, что проявляется торможением ЦНС с возB 51б жит точкой проекции седалищного нерва. Иглу вкаB
можным тотальным параличом. лывают под углом 90° к фронтальной плоскости
Характер неспецифических осложнений: тела пациента и продвигают ее до получения парестеB
1) передозировка анестетика при одномоментном зии или соприкосновения с костью. При необходимоB
введении большой дозы (более 1 г) тримекаина или сти иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см
лидокаина внутриартериально или внутривенно; латеральнее или медиальное первоначальною вкола.
2) аллергические реакции на введение местного анесB Получение парестезии обязательно. Вводят 20—25 мл
тетика, характеризующиеся симптомокомплексом 2%Bного раствора лидокаина (тримекаина). Техника
нарушения центральной нервной и сердечноBсосуB анесBтезии не изменится, если больной будет лежать
дистой систем: беспокойство, нарушение сознания, на животе.
речевые расстройства, мышечные подергивания, суB Анестезия в подколенной ямке
дороги, глубокое дыхание, нарушение сердечного Техника проведения анестезии. Верхний угол ромB
ритма, расширение QR, снижение артериального бовидной ямки находится на уровне верхнего края надB
давления, тахикардия, апноэ, асистолия; коленника. Точка вкола лежит на 1—1,5 см ниже верхB
3) инфекционные осложнения при некачественной него угла на биссектрисе, опущенной из этого угла,
обработке операционного поля в месте проведеB образованного снаружи сухожилием двуглавой мышB
ния анестезии; цы бедра, изнутри — сухожилиями полуперепончатой и
4) развитие гипотонии при плексусной и проводникоB полусухожильной мышц бедра. Направление движения
вой анестезии значительно реже, чем при эпидуB иглы строго вертикальное при положении пациента на
ральной и спинномозговой; животе до получения парестезии большеберцового
5) при введении концентрированных растворов местB нерва. При отсутствии парестезии иглу направляют
ных анестетиков в небольшом проценте случаев отB веерообразно, подтягивая ее каждый раз на уровень
мечается развитие брадикардии. подкожной клетчатки. После аспирационной пробы ввоB
дят 5—10 мл 2%Bного раствора тримекаина. Для блоB
кады общего малоберцового нерва из этой же точки
иглу направляют латерально под углом 30—45° к фронB
тальной плоскости. После получения парестезии ввоB
дят 5—10 мл 2%Bного раствора тримекаина. ОсложнеB
ний и противопоказаний нет.

28
53а 53. Люмбальная анестезия. 54а 54. Оценка тяжести больного
Блокада по Вишневскому
Оценка соматического состояния больного.
Данный вид анестезии достигается путем введения 1 балл — больные, заболевание у которых имеет лоB
анестетика в спинномозговой канал. кализованный характер и, как правило, не вызывает
Техника проведения люмбальной пункции описана системные расстройства, т. е. практически здоровые
в лекции № 2. Особенности заключаются в том, что люди.
уровень пункции выше (Т12BL1, L1BL2) и после извлекания 2 балла — сюда относятся больные с невыраженныB
мандрена из иглы сразу вводится анестетик. Объем анеB ми расстройствами, которые в умеренной степени наB
стетика составляет 3—5 мл. Наропин вводится в 0,5%B рушают жизнедеятельность организма без выраженB
ной концентрации, лидокаин — в 2%Bной, маркаин — ных сдвигов в гомеостазе.
в 0,5%Bной. Длительность анестезии 4—6 ч. Данный 3 балла — больные с жизненными системными расB
вид анестезии также вызывает выраженную гипотоB стройствами, которые значительно нарушают функциоB
нию. При высоком уровне анестезии (Т12BL1) возможB нирование организма, но не приводят к нетрудоспоB
но нарушение дыхания. Наиболее частым осложнениB собности.
ем является головная боль. 4 балла — больные с тяжелыми системными расB
Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Виш стройствами, создающими высокую опасность для жизB
невскому ни человека и приводящими к нетрудоспособности.
Больного укладывают на столе на спину таким обраB 5 баллов — больные, состояние которых рассматриB
зом, чтобы рука на стороне предполагаемой блокады вается как критическое, высок риск смерти в течение
свисала за край стола. ГрудиноBключичноBсосцевидная 24 ч.
мышца должна быть расслаблена. Под плечевой пояс Объем и характер оперативного вмешательства:
подкладывается валик, голова отводится в противоB 1 балл — небольшие операции на: удаление поверхB
положную сторону; при этом положении анатомичеB ностно расположенных и локализованных опухолей,
ские контуры шеи хорошо обрисовываются. Поле обB вскрытие небольших гнойников, ампутацию пальцев киB
рабатывается смазыванием спиртом и йодом. Врач сти и стоп, перевязку и удаление геморроидальных узB
стоит на стороне, одноименной блокаде. Местом укоB лов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения.
ла служит угол, образованный пересечением заднего 2 балла — операции средней тяжести: удаление поB
края грудиноBключичноBсосцевидной мышцы с веной. верхностно расположенных злокачественных опухолей,
Указательный палец левой руки накладывают у заднеB требующих расширенного вмешательства; вскрытие
го края кивательной мышцы, выше места перекреста гнойников, локализующихся в полостях; ампутация
ее с наружной яремной веной. Сильно надавливая пальB и экзартикуляция верхних и нижних конечностей; опеB
цем на это место, стараются сдвинуть сосудистоBнерB рации на периферических сосудах; осложненные апB
вный пучок к средней линии. При этом палец легко ощуB пендэктомии и грыжесечения, требующие расширенB

55а 55. Искусственная вентиляция легких 56а 56. Инфузионная терапия


Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) обеспечиB Инфузионная терапия — это капельное введение
вает газообмен между окружающим воздухом (или опреB или вливание внутривенно или под кожу лекарственB
деленной смесью газов) и альвеолами легких, приB ных средств и биологических жидкостей с целью норB
меняется как средство реанимации при внезапном мализации водноBэлектролитного, кислотноBщелочB
прекращении дыхания, как компонент анестезиологиB ного баланса организма, а также для форсированного
ческого пособия и как средство интенсивной терапии диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).
острой дыхательной недостаточности, а также некоB Показания к инфузионной терапии: все разновидноB
торых заболеваний нервной и мышечной систем. сти шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкоB
Современные методы искусственной вентиляции сти, электролитов и белков в результате неукротимой
легких (ИВЛ) можно разделить на простые и аппаратB рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкоB
ные. Простой метод ИВЛ обычно применяется в экB сти, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержаB
стренных ситуациях (апноэ, при патологическом ритме, ния основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ациB
дыхании агонального типа, при нарастающей гипоксеB доз, алкалоз и отравления.
мии и (или) гиперкапнии и грубых нарушениях метаB Кристаллоидные растворы способны восполнять деB
болизма). Простыми являются экспираторные спосоB фицит воды и электролитов. Применяют 0,85%Bный раB
бы ИВЛ (искусственного дыхания) изо рта в рот и изо створ натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера—
рта в нос. Аппаратные методы применяют при необхоB Локка, 5%Bный раствор натрия хлорида, 5—40%Bные
димости длительной ИВЛ (от одного часа до нескольB растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внуB
ких месяцев и даже лет). Большими возможностями тривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезB
обладает респиратор «ФазаB50». Для педиатрической воживании) и капельно, в объеме 10—50 и более мл/кг.
практики выпускается аппарат «ВитаB1». Респиратор Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК,
подсоединяют к дыхательным путям больного через устранение гиповолемии, обеспечение адекватного серB
интубационную трубку или трахеостомическую канюB дечного выброса, сохранение и восстановление норB
лю. Аппаратную ИВЛ проводят в нормочастотном реB мальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной
жиме, который составляет от 12 до 20 циклов в 1 мин. микроциркуляции, предупреждение агрегации форменB
В практике имеются ИВЛ в высокочастотном режиме ных элементов крови, нормализация кислородноBтрансB
(более 60 циклов в 1 мин), при котором выраженно портной функции крови.
уменьшается дыхательный объем (до 150 мл и менее), Коллоидные растворы — это растворы высокомолеB
снижается положительное давление в легких в конце кулярных веществ. Они способствуют удержанию
вдоха, а также внутригрудное давление, улучшается
жидкости в сосудистом русле. Используют гемодез,
приток крови к сердцу. Также при высокочастотном
полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. При их ввеB
режиме облегчается привыкание (адаптация) больноB
дении возможны осложнения, которые проявляются
го к респиратору.

29
54б ного вмешательства; пробные торакотомии и лаB 53б пывает переднюю поверхность шейных позвонB
паротомии; другие аналогичные по сложности ков. Вкол иглы и продвижение ее следует делать
и объему вмешательства. медленно, по направлению кверху и кнутри, все время
3 балла — обширные хирургические вмешательства: ориентируясь на переднюю поверхность позвоночниB
радикальные операции на органах брюшной полости ка. Игла движется по ходу посылаемого малыми порB
(кроме перечисленных выше); радикальные операции циями (2—3 см) 0,25%Bного раствора новокаина, чем
на органах грудной полости. расширенные ампутации и достигается безопасность инъекции. Шприц в течеB
конечностей, например чрезподвздошнокрестцовая ние инъекции неоднократно снимают с иглы с целью
ампутация; операции на головном мозге. контроля. Доведя иглу до позвонка, ощущают, как она
4 балла — операции на сердце, крупных сосудах упирается в него. Тогда давление на иглу ослабляется,
и другие сложные вмешательства, производимые в осоB в силу чего она на 1—2 мм отходит, после чего вводитB
бых условиях (искусственное кровообращение, гипоB ся от 40 до 60 мл раствора, который, распространяясь
термия и прочее). в ползучем инфильтрате по предпозвоночному апонеB
Классификация объективного статуса больного, разB врозу, охватывает блуждающий, симпатический, а неB
работанная Американским обществом анестезиолоB редко и диафрагмальный нервы, прерывая (блокируя)
гов (ASA). передачу раздражений из плевропульмональной
1. Системные расстройства отсутствуют. области. Об эффективности вагосимпатической блоB
2. Легкие системные расстройства без нарушения кады свидетельствует появление симптома Горнера
функций. (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение
3. Среднетяжелые и тяжелые системные заболеваB глазного яблока). Дыхательный ритм и пульс станоB
ния с нарушением функций. вятся реже, уменьшаются одышка и цианоз, улучшаB
4. Тяжелое системное заболевание, которое постоянB ется общее состояние.
но представляет собой угрозу для жизни и приводит Чтобы избежать попадания иглы в сосуды шеи, слеB
к несостоятельности функций. дует достаточно сильно отодвигать указательным пальB
5. Терминальное состояние, высокий риск летальB цем к средней линии кивательную мышцу с подлежаB
ного исхода в течение суток вне зависимости от опеB щим сосудистоBнервным пучком. Важно направить иглу
рации. кверху и кнутри, так как продвижение ее в горизонтальB
6. Смерть головного мозга, донорство органов для ном направлении грозит введением раствора под предB
трансплантации. позвоночный апоневроз и последующим осложнением
в виде болевого синдрома, который не прекращается
в течение суток.

56б в виде аллергической или пирогенной реакции. 55б Существует три способа высокочастотной ИВЛ:
Пути введения — внутривенно, реже подкожно объемная, осцилляционная и струйная. ОбъемB
и капельно. Суточная доза не превышает 30—40 мл/кг. ную проводят обычно с частотой дыхания 80—100
Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источB в 1 мин, осцилляционную ИВЛ — 600—3600 в 1 мин,
ник парентерального питания применяются в случае что обеспечивает вибрацию непрерывного или преB
длительного отказа от приема пищи или невозможноB рывистого газового потока. Наибольшее распростB
сти кормления через рот. ранение получила струйная высокочастотная ИВЛ
Декстраны — это коллоидные плазмозаменители, с частотой дыхательных движений 100—300 в мин,
что обуславливает их высокую эффективность в быB при которой в дыхательные пути посредством иглы
стром восстановлении ОЦК. Декстраны имеют специB или катетера диаметром 1—2 мм вдувается струя кисB
фические защитные свойства в отношении ишемичеB лорода под давлением 2—4 атм.
ских заболеваний и реперфузии, риск которых всегда Осуществляется также проведение вспомогательB
присутствует при проведении больших хирургических ной ИВЛ, но в данном случае сохраняется самостояB
вмешательств. тельное дыхание больного. Подается газ после осуB
Свежезамороженная плазма — это продукт, взятый ществления слабой попытки больного произвести
от одного донора. СЗП отделяется от цельной крови вдох, либо больной синхронизируется к индивидуальB
и немедленно замораживается в течение 6 ч после заB но подобранному режиму работы аппарата. СущестB
бора крови. Хранится при температуре 30 °С в пластиB вует также режим периодической принудительной
ковых пакетах в течение 1 года. Учитывая лабильность вентиляции легких (ППВЛ), который применяется
факторов свертывания, СЗП должна быть перелита в теB в процессе постепенного перехода от искусственной
чение первых 2 ч после быстрой разморозки при темпеB вентиляции легких к самостоятельному дыханию. В данB
ратуре 37 °С. Переливание свежезамороженной плазмы ном случае больной дышит самостоятельно, но дополB
(СЗП) дает высокий риск заражения опасными инфекB нительно в дыхательные пути подается непрерывный
циями, такими как ВИЧ, гепатиты В и С и др. Частота поток газовой смеси. На этом фоне с установленной
анафилактических и пирогенных реакций при перелиB периодичностью (от 10 до 1 раза в минуту) аппарат
вании СЗП весьма высока, поэтому совместимость по осуществляет искусственный вдох, совпадающий (синB
системе АВО должна учитываться. А для молодых женB хронизированная ППВЛ) или не совпадающий (несинB
щин необходимо учитывать RhBсовместимость. хронизированная ППВЛ) с самостоятельным вдохом
больного. Постепенное урежение искусственных вдоB
хов позволяет подготовить пациента к самостоятельB
ному дыханию.

30