CASO CLÍNICO NEFRO UROLÓGICO.

Paciente femenino de 20 años de edad, sin antecedentes médicos de relevancia, la

cual presenta cuadro caracterizado por fiebre de 38.5°C, cefalea difusa y odinofagia,
por lo cual acude a su Centro de salud 6 días después de inicio del cuadro. Es
evaluada por facultativo en su Centro de Salud, detectándosele faringe hiperémica
con presencia de placas blanquecinas en poca cantidad, por lo cual le manejan con
Penicilina Benzatínica, mejorando su sintomatología.
Aproximadamente 15 días después de haber iniciado el cuadro anteriormente
descrito, la paciente presenta nueva sintomatología, esta vez caracterizada por
disminución del volumen urinario, miccionando en 24 horas un volumen de 350
cc, con orina de color oscuro, además de notar edema progresivo de miembros
inferiores, y cefalea intensa y tinnitus, por lo cual busca atención médica
nuevamente, esta vez con facultativo privado, quien indica examen de orina, el
cual revela orina de color oscuro, con presencia de eritrocitos en número de 30 a
40 por campo, leucocitos en número de 8 a 10 por campo, con cilindros
eritrocitarios en el sedimento, y proteinuria de 2+ . No se profundiza en el examen
físico de la paciente, y se le formula un diagnóstico de Infección de Vías Urinarias,
por lo cual se le prescribe Gentamicina, a dosis de 80 mg. Cada 12 horas por vía
IM, por 14 días. Pese a este tratamiento el cuadro clínico de la paciente no mejora,
y por el contrario, se evidencian en mayor grado las manifestaciones iniciales, al
presentarse una reducción mayor del volumen urinario, mayor edema en
extremidades y cefalea y tinnitus, y 12 días después de iniciar el tratamiento
indicado, aparece deterioro del estado general, y se presentas disnea intensa de
instauración rápida, asociado a tos productiva con esputo rosado.
En estas condiciones la paciente es llevada a Emergencia del Hospital, donde se
le detectan al ingreso una PA 190/120, FC: 140 por minuto, FR_ 45x´, con signos
de severidad de dificultad respiratoria y cianosis, evidenciándose al examen
cardiopulmonar la presencia de tercer ruido cardíaco y abundantes estertores
crepitantes en ambos campos pulmonares, con edema de miembros inferiores (++++).
Una BHC inicial reveló Hematócrito de 30%, leucocitos 9,900 x mm3, segmentados
75%, linfocitos 25%, plaquetas de 250,000 x mm3, el examen de Creatinina reveló
5.9 mg/dl, glucosa 95 mg./dl. Una radiografía de tórax tomada en la emergencia
reveló un infiltrado alveolar en alas de mariposa, con silueta cardíaca de tamaño
aceptable dentro de rangos normales.
Es manejada inicialmente con diuréticos de asa en dosis de ataque y fármacos
antihipertensivos de urgencia, pese a lo cual no se observa diuresis en la paciente,
y por el contrario se presentan signos de agotamiento y paro respiratorio, por lo
cual la paciente es intubada y conectada a ventilador, tomándose un EKG que
reveló taquicardia de 140 por minuto, y presencia de ondas T hiperagudas. La
paciente es ingresada a Sala de Nefrología para practicar procedimiento terapéutico
de urgencia, paro poco después de su ingreso la paciente presenta arritmia cardíaca
de tipo fibrilación ventricular, por lo que se le practican maniobras de RCP, sin
lograrse revertir el cuadro, por lo que la paciente fallece.
En base al caso descrito, responda las siguientes preguntas:
1. Elabore lista de problemas.
• Faringoamigdalitis (Resuelta).
• Síndrome Nefrítico agudo
- Glomerulonefritis aguda proliferativa (Postestreptococica)
• Infección de vías urinaria (Inactiva).
• Síndrome anémico
• Edema agudo de pulmón.
• Insuficiencia renal aguda.

2. Enumere y justifique órganos o sistemas involucrados.

Órganos.
• Amígdalas.
• Faringe.
• Riñones.
• Pulmones.
• Corazón.
Sistemas.
• Urinario.
• Digestivo.
• Cardiovascular.
• Respiratorio.
• Linfático.
• Musculoesqueletico.
• Linfático.

3. Enumere y analice fisiopatológicamente, los síntomas y signos de

afectación urinaria, incluyendo las alteraciones del EGO, así como sus
posibles causas, y proponga un abordaje para estas alteraciones.

a) Oliguria (Disminución del volumen urinario): Deficiencia en la taza de

filtración glomerular por alteración y daño al glomérulo el cual no puede filtrar la
sangre por la vía aferente y lo hace por una vía alternativa.
b) Hematuria (Orina color oscuro): La hematuria es la presencia de un número
anormalmente elevado de hematíes en orina. En condiciones normales pueden
aparecer 1-2 hematíes por campo en el sedimento urinario. Hablamos de
macrohematuria o hematuria franca cuando es visible a simple vista (orina rojiza
o marrón), también se atribuye el color coca cola característico a la muestra, es
una manifestación clínica del daño al riñón y suele ser precisa en cuanto al
glomérulo ya sea intra o extra glomerular.
 c) Edema de miembros inferiores: Es un signo que indica tumefacción. Se define
como una acumulación anormal de líquido en las células, los tejidos o las
cavidades del cuerpo. El edema clínico es una expansión del volumen de líquido
intersticial.
La retención de sodio y el edema tradicionalmente se ha considerado
secundario a la hipovolemia y activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) . Sin embargo, en la mayoría de los pacientes el
mecanismo fundamental es la alteración del balance tubular renal que
condiciona la retención del sodio, la expansión del volumen plasmático y la
transudación de agua y solutos al intersticio. Además, existe un incremento
en la conductividad hidráulica de la pared capilar y del coeficiente de
reflexión de las proteínas que influye en el flujo transcapilar. Por tanto, el
edema es consecuencia de una “asimetría” en la expansión del volumen
extracelular y retención de agua y sodio en el intersticio con o sin alteración
del volumen vascular.
d) Cilindros eritrocitarios: Indican sangre en la orina debido a un daño renal. Se
forman por precipitación de la Mucoproteína de Tamm-Horsfall la cual es
secretada por las células tubulares renales, y a veces también por la albúmina en
condiciones de proteinuria. La formación de cilindros es pronunciada en
ambientes que favorecen la desnaturalización proteica y la precipitación (bajo
flujo, sales concentradas, bajo pH).
e) Proteinuria: Cantidad de proteína mayor que 300 mg en la orina de 24 horas o
mayor de 200 μg/minuto en orina minutada. En condiciones normales se filtran
en el glomérulo proteínas de bajo peso molecular y pequeñas cantidades de
albúmina. La mayoría de las proteínas filtradas son reabsorbidas y catabolizadas
en el túbulo proximal y sólo una mínima cantidad es excretada en orina. También
se eliminan en orina proteínas excretadas por las células tubulares procedentes del
tracto urinario inferior que constituye la proteinuria de Tamm-Horsfall. La
excreción normal de proteínas en orina es de 80±24 mg/24h, de las cuales
aproximadamente 10-15 mg corresponden a albúmina y el resto son proteínas
procedentes de células tubulares y proteínas de bajo peso molecular. La presencia
de concentraciones elevadas de proteínas o albúmina en orina, de modo
persistente, es un signo de lesión renal e identifica un grupo de pacientes con un
riesgo superior de progresión de la enfermedad renal.
f) HTA: La presión arterial se encuentra regulada por varios componentes
organismo, siendo uno de estos la función renal.

4. Considera Usted que la evaluación clínica y el manejo de la paciente

fueron adecuados en la segunda consulta? Se justifica el diagnóstico de
Infección de Vías Urinarias?
La evaluación clínica y manejo de la paciente no fueron adecuados y no se justifica el
diagnostico de IVU debido a las siguientes razones.
a. Presenta signos y síntomas que van mas allá de una IVU.
- Oliguria.
- Edema MI: Raras veces se presenta en IVU.
- Cefalea
 - Tinitus: Característico del aumento de la PA.
b. No se profundiza sobre su historial clínico , ni antecedentes.
- Consulta anterior por cuadro clínico (Faringoamigdalitis)

c. No se valora bien el resultado del EGO.

- Presencia de cilindros eritrocitarios: indicativos de alteraciones renales
(Glomerulonefritis)
- Eritrocitos (30 a 40): Rango normal, 2 x campo
- Leucocitos (8 a 10): Rango normal máximo 3 x campo
- Proteínas (++): Lesión renal mayor
d. Prescripción de Gentamicina: Causa nefrotoxicidad los efectos renales adversos
como se demuestra por la presencia de cilindros, células, proteína en la orina, por
un aumento en el nitrógeno de la urea, nitrógeno no proteico, creatinina sérica u
oliguria, han sido reportados y con mayor frecuencia ocurren en pacientes con una
historia de disfunción renal y en los tratados por largos periodos con dosis
mayores a las recomendadas.
5. Qué significado tiene la elevación de Creatinina , y establezca relación
con el cuadro clínico de la paciente.
La creatinina es una sustancia química producto del catabolismo de las proteínas de los
músculos que circula en la sangre y que se elimina en la orina. La pruebas de creatinina
en sangre (creatinemia) y orina (depuración de creatinina) muestran si el riñón funciona
bien o si está enfermo.
Normalmente, los riñones pueden filtrar grandes cantidades de creatinina diariamente.
Sin embargo, cuando se tienen problemas renales, aumenta el nivel de creatinina, lo que
indica que los riñones están filtrando menos creatinina lo cual nos ayuda a obtener el dato
de taza de filtración glomerular de un individuo partiendo de la formula:
FG: (140-edad) x peso/72 x creatinina plasmática (Hombres)
FG: (140-edad) x peso/72 x creatinina plasmática x 0.85 (Mujeres).
Una creatinina de 5.9 mg/dl indica un alto daño a nivel renal.
6. En base a los datos del caso, discuta que síndromes urinarios deben de
considerarse, y justifique fisiopatológicamente su respuesta.
Síndrome Nefrítico: Es el conjunto de signos y síntomas generados por la
inflamación glomerular con el prolapso de la luz capilar. Se caracteriza por: Oliguria
(<500 ml se diuresis/24 horas) con orina de color rojizo amarronada en el 30% de
los casos y deterioro de la función renal de grado variable; proteinuria generalmente
menor de 3.5 g/24 horas; hematuria macroscópica y microscópica; hipertensión
arterial primordialmente volumen dependiente por la retención hidrosalina con
actividad de renina plasmática reducida, edema e hipervolemia, que se expresa por
ingurgitación yugular, aumento del gasto cardíaco, congestión pulmonar, y en casos
graves, edema de pulmón . Todas estas manifestaciones fueron presentadas por la
paciente lo que la llevaron a la muerte, tomando en cuenta un inadecuado manejo
inicial
Glomerulonefritis postestreptocócica: es una enfermedad inflamatoria de los
glomérulos (Glomerulonefritis), o sea los pequeños vasos capilares en forma de ovillo
encargados de la ultrafiltración renal, que aparece como una complicación común
de las infecciones causadas por bacterias del género Streptococcus, típicamente el
impétigo y la faringitis estreptocócica, como la presentada por la paciente. Es uno
de los principales factores de riesgo de desarrollar albuminuria y el síndrome
nefrítico.
7. Qué abordaje le merecen la cefalea y tinnitus en el caso? Son síntomas
independientes, o puede establecerse relación con el resto del cuadro clínico
de la paciente?
El tratamiento de tinnitus casi siempre se enfoca en minimizar su apreciación. Es
posible aliviarlos si se enmascaran con música de fondo. Los auxiliares auditivos
también son útiles para suprimir los zumbidos, al igual que sus ocultadores,
dispositivos que presentan un sonido al oído más afectado obviamente más agradable
que un zumbido. Está demostrado que los antidepresivos ayudan a enfrentar dicho
padecimiento. En cuanto a la cefalea, el tratamiento de esta estaría dirigido a la
causa, en este caso la afección dicha paciente. La cefalea y el tinnitus son signos
caracterizados en pacientes con aumentos de la presión arterial y están relacionados al
caso
8. Que signos de interés semiológico se detectan a nivel cardiopulmonar?
Explique su significado clínico y establezca la relación con el problema de
base de la paciente.
La presencia del tercer ruido cardiaco es patológico en: insuficiencia mitral,
insuficiencia tricúspidea en el síndrome de Ebstein, insuficiencia de
válvula atrioventricular única en Fontan, D-transposición de las grandes arterias,
disfunción ventricular izquierda o derecha: coronaria anómala, atresia pulmonar con
insuficiencia del homoinjerto, miocardiopatía hipertrófica.
Estertores crepitantes en ambos campos pulmonares de frecuencia más alta,
antiguamente denominados "de burbuja fina"; causas: neumonía, edema de pulmón,
fibrosis pulmonar y otras
Cianosis: la cianosis depende de la cantidad de hemoglobina no saturada en la
circulación. El aumento de esta depende de la existencia de
comunicaciones intra o extracardíacas con shunt derecha-izquierda (tetralogía
de Fallot no tratada con shunt derecha-izquierda a través de la CIV, comunicaciones
anormales entre las circulaciones pulmonar y sistémica en una cirugía de Fontan,
inversión del shunt en una CIV o un ductus no tratado, fisiología de Eisenmenger,
etcétera). La hipoxia tisular determina el aumento de eritropoyetina y por ende del
número de glóbulos rojos con expansión del volumen sanguíneo. Esto logra aumentar la
disponibilidad de oxígeno tisular pudiendo frenar la secreción de eritropoyetina, pero si
ese aumento no es suficiente continúa incrementándose el hematocrito con el aumento de
la viscosidad sanguínea siendo un factor perjudicial en la nutrición tisular. Son expresión
de esto las artralgias, los calambres, los trastornos tróficos de la piel, sobre todo en
miembros inferiores, lesiones de apoyo, etcétera.
 9. Que explicación tiene el infiltrado en alas de mariposa en la radiografía
de tórax, y enumere en que casos se puede presentar.
El infiltrado en alas de mariposa es un signo patoneumónico de edema agudo de pulmón
y se debe a una disminución relativa de las proteínas en plasma con reducción de
la presión oncótica. Sucede en casos de disminución de la excreción de líquidos, como
ocurre en enfermedades renales (edema pulmonar por insuficiencia renal). El líquido
puede salir de los capilares y acumularse en el tejido pulmonar o incluso en los alvéolos.
Con una acumulación de más de dos litros, el pulmón no puede realizar su función
correctamente y por lo tanto ésta se verá limitada.

10. Qué alteraciones electrolíticas pueden presentarse en el paciente con

deterioro de la función renal, y cómo se evidencian clínicamente?
Encuentra elementos en los datos clínicos o de laboratorio del caso, que
puedan sugerir algún trastorno electrolítico, y de qué tipo?
En el caso expuesto anteriormente se pueden presentar alteraciones de los
electrolitos tales como hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipocalcemia,
hiperuricemia y uremia. La hiperpotasemia se evidencia hiperfosfatemia, aría en
anormalidades del electrocardiograma y en menor medida por debilidad muscular o
parestesias, en el caso en estudio en las etapas finales se realizo un
electrocardiograma que mostro onda T picuda, esta es una de las manifestaciones
de la hiperpotasmmia en el EKG; la acidosis metabólica ocasiona un aumento de
la frecuencia respiratoria que se puede ver en la paciente y que es muy marcado;
en el caso en cuestión tenemos también una marcada retención de sodio por
deficiencia en la filtración, lo cual se evidencia por el edema marcado que presenta
la paciente luego de desarrollar insuficiencia renal aguda
11. Formule su hipótesis acerca de las causas que conllevaron a la paciente al
fallecimiento.
Después de no verificar un diagnóstico exacto a la paciente se le realiza una mala
prescripción del medicamento a consecuencia de esto ella empeora y sufre de
agotamiento, paro respiratorio, taquicardia, al ser ingresada tipo fibrilación ventricular,
lo cual le causó un cuadro presentó arritmia cardíaca de irreversible y falleció.
12. Qué procedimiento terapéutico le sería realizado a esta paciente, y bajo
qué criterios?
Diálisis: Técnica que sustituye parcialmente la función de los riñones, como es la
función depurativa y normalizadora del líquido y la com posición de la sangre. Para
ello se utiliza una membrana que contacta con la sangre, que actúa a modo de
filtro a través de la cual se produce la filtración de la sangre imitando a lo que
harían los riñones.
Síntomas y signos clínicos que orientan a la necesidad de iniciar Diálisis (en este
caso):
• Cardiovascular: Hipertensión, fallo cardiaco, pericarditis.
• Pulmonar: Edema, disnea.
• Hematológico: Perdida excesiva de elementos formes en orina.
• Cutáneo: Edema de miembros inferiores.
• Sistema nervioso: Cefalea intensa.