Les recordamos la enorme importancia de protegerse y proteger a su familia

ante un triste evento exequial. Liberty Seguros de vida S.A, les brinda la
tranquilidad necesaria para enfrentar esos momentos difíciles con el Seguro
Exequial .
SOLICITUD AFILIACION AL PROGRAMA EXEQUIAS BENEFICIO AVIANCA
CARACTERISTICA DE LOS SERVICIOS
OBJETO DE LA COBERTURA A INDEMNIZAR
Día Mes Año
FUNERARIA Fecha Diligenciamiento de la solicitud
Trámites legales y notariales.
Traslado del fallecido.
Tratamiento y conservación del cuerpo. GRUPO ASEGURABLE :
Cofre fúnebre. Colaborador y 3
Sala de velación con su equipo. Tipo
Misa de exequias o rito ecuménico.
miembros del grupo Asegurado Principal (Colaborador)
fecha de Nacimiento
Edad No. Identificación
Carroza fúnebre. familiar: DD/MM/AA Doc.
Cinta impresa.  Cónyuge
Arreglo floral para el cofre [1] Nombres:
Asistente Ejecutiva [1] (solo en Bogotá).  Hijos / /
 Padres Apellidos
INHUMACION
Lote o bóveda en asignación y su adecuación por el Dirección Tel. Casa: Cel.
tiempo determinado en cada región.
Impuesto distrital o municipal. E-mail: Plan Especial Base:
Apertura y cierre.
Oficio religioso.
Placa Memorial.
Exhumación y cremaciòn de restos a la finalización del RELACION DE BENEFICIARIOS
período de asignación.
Urna para los restos.
Osario fecha de
Tipo No.
Placa memorial osario. Nombre y Apellidos Nacimiento Edad Parentesco
LINEA EXEQUIAL DD/MM/AA Doc. Identificación
CREMACION Disponible las 24 Horas
Oficio religioso / /
365 días del año.
Cremación
Urna cenizaria EN BOGOTÁ 307 7007 / /
Cenizario LINEA A NIVEL NACIONAL / /
Placa memorial cenizario.
01 800 01 16699
DECLARACION Y AUTORIZACIONES
PERIODO DE CARENCIA
Si la causa del fallecimiento es accidental, la cobertura de este seguro Declaro que lo consignado en esta solicitud es verdad, que el estado de salud y el de mis beneficiarios es normal y que no nos han diagnosticado
operará a partir de las cero horas del día siguiente de inicio de vigencia Cáncer ni Sida.
del amparo individual.
Si la causa del fallecimiento es por enfermedad, la cobertura del seguro
operará así:
Firma del Solicitante (Colaborador)
La cobertura para enfermedades diagnosticadas con fecha posterior a la
toma del seguro, el fallecimiento por cualquier enfermedad
preexistente, o el fallecimiento por cáncer o sida, tendrá un periodo de
carencia de 30 días a partir del inicio de la vigencia del certificado
individual
__________________________________
C.C. No.
PARA MAYOR INFORMACIÓN COMUNIQUESE CON EL ÁREA DE SEGUROS
E-mail: aviancaseguroscolaboradores@aon.com
Tel. 6381764 - 6381756 - 6381700, Ext. 1611
Cel. 3103110276 - 3213872861 - 3213870706