ESCOLA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE

JOSÉ EDUARDO SILVA ROSA

VANTAGENS E DESVANTAGENS DO CONE-BEAM E EXACTRAC

NO TRATAMENTO DA CÂNCER DE PRÓSTATA

SÃO PAULO
2018
 JOSÉ EDUARDO SILVA ROSA

VANTAGENS E DESVANTAGENS DO CONE-BEAM E EXACTRAC

NO TRATAMENTO DA CÂNCER DE PRÓSTATA

Trabalho de conclusão de curso apresentado à

Escola de Educação Permanente do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Especialista em Radioterapia.
Orientador Ms. Renato Fernandes

SÃO PAULO
2018
 RESUMO

A incidência do câncer de próstata no Brasil já pode ser considerada uma questão de

saúde pública. Muitos são os fatores que contribuem para que o homem seja
acometido por essa neoplasia, dentre os quais: idade avançada, histórico familiar, cor
da pele, hábitos alimentares, tabagismo, etc. Discorrer acerca das vantagens e
desvantagens do Cone- Beam e Exactrac no tratamento do câncer de próstata. Trata-
se de uma revisão de bibliografia. As técnicas de tratamento em radioterapia estão,
cada vez mais, complexas e isso criou a necessidade de um melhor e mais preciso
posicionamento dos tecidos alvos no momento do tratamento. Há, atualmente, várias
opções de radioterapia por imagem que permitem corrigir as incertezas da
configuração diária e a variação posicional da próstata, dentre as quais estão o Cone-
Beam e Exactrac. Ficou evidente que o Cone-beam é mais eficaz na eliminação das
incertezas do que o Exactrac, na medida em que o Cone-beam faz um volume maior
na próstata do paciente, é possível observar se a bexiga está bem cheia e isso
possibilita que menos tecidos sadios sejam afetados pela radiação, minimizando,
dessa forma as lesões e suas possíveis complicações.

SUGIRO Q2UE O RESUMO TENHA ENTRE 250 E 300 PALAVRAS

Palavras-chave: Cone-Beam. Exactrac. Câncer de próstata.

 ABSTRACT

The incidence of prostate cancer in Brazil can be considered a public health issue.
Many factors contribute for the development of this cancer, such as advanced age,
family history, skin color, eating habits, smoking, etc. This work also discusses the
advantages and disadvantages of Cone-Bean and ExacTrac in the treatment of
prostate cancer. It is a bibliographic review. The chosen approach is a qualitative one
and an applied work. The techniques of treatment in radiotherapy are even more
complex, creating the need of a better and more precise positioning of the target
tissues during the treatment. Currently, several options of image-guided radiotherapy
that allow correcting the uncertainties of the daily configuration and the positional
variation of the prostate such as the Cone-Bean and the ExacTrac. It was evident that
the Cone-Bean is more accurate in the elimination of uncertainties than the ExacTrac,
as the Cone-Bean makes a greater volume in the patient’s prostate. It is possible to
observe if the bladder is full, allowing that less healthy tissues are affected by radiation,
thus minimizing lesions and possible complications.

Keywords: Cone-Beam. ExacTrac. Prostate Cancer.

 Em geral, nove décimos da nossa
felicidade baseiam-se exclusivamente na
saúde. Com ela, tudo se transforma em
fonte de prazer.

Arthur Schopenhauer
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Localização da próstata .......................................................................... 18

Figura 2. Exame de toque retal.............................................................................. 20

Figura 3 – Ilustração dos volumes e margens relativos e definição do volume

alvo.......................................................................................................................... 27

Figura 4. Cone beam CT CBCT VSS HIGH 1280x720 ipad .................................. 28

Figura 5. D95 da próstata planejada, média e faixa e todos os pacientes ............ 29

Figura 6. ExacTrac em radioterapia de intensidade modulada.............................. 30

Figura 7. Incertezas minimizadas com o Sistema Exactrac .................................. 31

 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CBCT – Cone-Beam Computed Tomography

CP - Câncer de Próstata

CTV - Volume-alvo Clínico (Clinical Target Volume)

g - grama

IGTR - Radioterapia Guiada Por Imagem

IMRT - ExacTrac em radioterapia de intensidade modulada

kV - Kilo-Voltagem

mm - milímetro

MV - Mega-Voltagem

INCA - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva

p. - página

PSA - Antígeno Prostático Específico

PTV - Volume-alvo de Planeamento (Planning Target Volume)

 SUMARIO

1. INTRODUÇÃO................................................................................................ 9

2. OBJETIVOS.................................................................................................... 12

2.1 Objetivo Geral............................................................................................. 12

2.2 Objetivos Específicos................................................................................... 12

3. METODOLOGIA............................................................................................. 13

4. RESULTADOS............................................................................................... 14

5. DISCUSSÃO................................................................................................... 36

CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................ 38

REFERÊNCIAS................................................................................................... 40
 9

1. INTRODUÇÃO

A próstata é uma glândula que faz parte do sistema reprodutor masculino e que
se localiza na parte baixa do abdômen e, que tem por função, a produção do sêmen.
Em âmbito mundial, o câncer de próstata – CP, é o que mais acomete os homens. No
Brasil, é o segundo câncer mais prevalente nos homens. (BACELAR JÚNIOR; et al,
2015)

“Estima-se, para o Brasil, biênio 2018-2019, a ocorrência de 600 mil casos

novos de câncer, para cada ano. Excetuando-se o câncer de pele não melanoma
(cerca de 170 mil casos novos), ocorrerão 420 mil casos novos de câncer”. (INCA,
2018, p. 25)

Alguns fatores são considerados de risco para a o surgimento do câncer de

próstata: a idade, que geralmente acomete homens com mais de cinquenta anos e,
quanto mais a idade avança, mais há o risco de adoecer; histórico familiar e cor da
pele, já que estudos revelam que a incidência dos tumores prostáticos é maior em
homens negros. (BRAGA; et al, 2017)

O Brasil vem passando, nas últimas décadas, por grandes alterações nos
contextos político, econômico, social e, por conseguinte, na saúde. O aumento da
expectativa de vida da população, a evolução dos métodos de diagnóstico e a
melhoria na qualidade dos sistemas de informação, podem explicar o crescimento das
estatísticas de incidência do câncer de próstata no país. O câncer de próstata é o mais
incidente entre os homens em todas as Regiões do país, com 95,63/100 mil na Sul,
67,59/100 mil no Centro-Oeste, 62,36/ 100 mil no Sudeste, 51,84/100 mil no Nordeste
e 29,50/100 mil na Norte. (MONTEIRO, 2017)

“A Organização Mundial da Saúde relata que o câncer de próstata é a

neoplasia maligna mais frequente nos homens e o segundo maior causador
de mortes no Brasil. Este tipo de câncer raramente produz sintomas até que
se encontre em sua forma avançada, nos casos sintomáticos, o paciente se
queixa de dificuldade ao urinar, jato urinário fraco e sensação de não esvaziar
totalmente a bexiga”. (MAIA, 2012, p. 2)

As técnicas de tratamento em radioterapia estão, cada vez mais, complexas e

 10

isso criou a necessidade de um melhor e mais preciso posicionamento dos tecidos

alvos no momento do tratamento. A variação do volume dos órgãos pode provocar
significativas diferenças em relação dose e volume. (ALONSO-ARRIZABALAGA; et
al, 2007; LOPES, 2010)

“Até à década de 80, o cálculo da distribuição de dose de cada doente era

realizado manualmente. A partir da década de 90, os computadores
começaram a ser utilizados na Radioterapia, e atualmente são fundamentais
para que o planeamento do tratamento seja realizado de forma a provocar os
menores danos possíveis aos tecidos sãos e, ao mesmo tempo, garantir que
o volume alvo de tratamento receba a dose prescrita pelo médico. Para que
isto aconteça, é necessário que o planeamento do tratamento seja realizado
em várias etapas, que incluem a aquisição da informação anatómica do
doente, a definição dos volumes alvo e órgãos de risco, o cálculo de dose e
a avaliação do plano de tratamento”. (CLEMENTE, 2013, p. 1)

Por ser uma doença em muitos casos assintomática, em muitos homens, a

neoplasia prostática não é diagnosticada de maneira precoce o que dificulta o seu
tratamento. Em outros casos o diagnóstico nem chega a ser diagnosticada e o
paciente morre de outras patologias. (ARAÚJO, 2017)

Para o tratamento do câncer prostático, a radioterapia é uma das opções mais

utilizadas pelos médicos na medida em que ela tem resultado similar a cirurgia, com
menor possibilidade de efeitos colaterais, dentre os quais está a disfunção sexual, que
é um dos maiores receios do homem com câncer de próstata. (MENDES, 2008;
ARAÚJO, 2017)

A radioterapia é um dos exemplos da utilização da física na área da medicina

e que vem contribuindo sobremaneira para que os pacientes com câncer de próstata
obtenham a cura ou uma melhora significativa na sobrevida. O inicio da utilização
desse método, data da década de 1950, e consiste na aplicação da radiação ionizante
no tratamento das neoplasias. Como todo procedimento que envolve a radiação
ionizante, a radioterapia tem de ser aplicada com bastante cautela, na medida em que
seu emprego de forma errônea pode causar lesões irreparáveis ao tecido atingido.
(MENDES, 2008)

De modo geral, os avanços no diagnóstico e nos tratamentos resultam em uma

maior acurácia ou maior tempo de sobrevivência com o câncer, tornado a sobrevida
uma relevante questão de saúde pública. É importante mencionar que a sobrevida
 11

dos pacientes oncológicos pode ser utilizada como um indicador para avaliar os
resultados dos tratamentos utilizados na saúde na área oncológica, para que esse
sistema possa promover ao paciente com câncer tratamentos de qualidade. (BRAGA,
2017)
 12

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Discorrer acerca das vantagens e desvantagens do Cone- Beam e Exactrac

no tratamento do câncer de próstata.

2.2 Objetivos Específicos

 Descrever as características do câncer de próstata

 Discorrer acerca das especificidades de um tratamento em radioterapia para o
câncer de próstata
 Apresentar as vantagens e desvantagens do cone-beam e exactrac no
tratamento do câncer de próstata
 13

3. METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura feita com artigos indexados

nas seguintes bases de dados: PubMed/MedLine, SciELO, Lilacs e Embase.
A estratégia de busca foi realizada na língua inglesa e portuguesa a partir dos
descritores de ciências da saúde
O operador booleano empregado foi o “AND”. Optou-se pela busca de artigos
correspondente ao período de 2000 a 2018.
Foram incluídos nessa pesquisa, série de casos e estudos de caso; publicados
em língua portuguesa e inglesa.
Foi realizada uma sondagem de pesquisas e artigos para obtenção de temas
relevantes de acordo com os critérios a serem discutidos no decorrer do trabalho.
 14

4. RESULTADOS

A busca por artigos em todas as bases de dados pesquisadas encontrou um

total de 8 artigos, sendo 1 na Radiation Oncology Biol, 1 Portal IPEN, 1 Revista
Científica Internacional, 2 Revista Brasileira de física Médica, 1 Rev. enferm UFPE, 1
Radiol Bras., 1 Journal of Applied Clinical Medical Physics, conforme Tabela 1.

Nos artigos estudados a maior amostra conta com 668 participantes e a menor
amostra com 5 participante, 3 trabalhos são ensaios clínicos, 1estudo de caso e 1
relato de caso.

Tabela 1 – Descrição do total de artigos encontrados por cada base de dados

pesquisada.
Bases de Dados Physical Therapy AND Treatment AND Biofeedback
Radiation Oncology Biol 1
Portal IPEN 1
Revista Científica Internacional 1
Revista Brasileira de física Médica 2
Rev. enferm UFPE 1
Radiol Bras. 1
Journal of Applied Clinical Medical
Physics 1

Fonte: Elaboração própria

Após a leitura dos títulos e resumos, foi possível selecionar apenas sete
artigos que preenchiam os critérios de inclusão estabelecidos e contemplavam o
assunto a ser abordado (Tabela 2)

Autores / ano Objetivo
ALONSO - Avaliar o movimento da próstata a
ARRIZABALAGA; partir da configuração do dia-a-
et al. 2007 dia, bem como durante o tempo de
irradiação, para calcular as
margens do volume do alvo
planejado (PTV). As margens do
PTV diferem dependendo da
implementação clínica de um
sistema guiado por imagem.
ARAÚJO Identificar as características de-
2017 mográficas, epidemiológicas, e
dados do estadiamento tumoral
dos pacientes com câncer de
próstata atendidos na Unidade de
Oncologia do Hospital Marcio
Cunha na cidade de Ipatinda-MG,
nos anos de 2012,2013,2014.
BASSO, SETTI; Avaliação de protocolo de prepa-
SILVA ro para tomografia de planeja-
2016 mento para pacientes submeti-dos
à radioterapia de intensidade
modulada de próstata através da
avaliação retrospectiva das varia-
ções anatômicas interfração com
Cone-Beam CT.
GIORDONI Avaliar a reprodutibilidade do
2010 posicionamento de pacientes com
diagnóstico de câncer de próstata
submetidos a radioterapia com-
formada.
. digitalmente reconstruídas evi-denciam
Amostra
30 pacientes não
randomizados e
Análise de 668 prontuários
de pacientes.
Foram selecionados para o
trabalho 10 pacientes com
idades entre 57 e 76 anos,
submetidos à Radioterapia
de Intensidade Modulada
para tratamento de câncer
de próstata localizado (sem
inclusão da pelve).
Foram incluídos 120 pa-
cientes portadores de tu-
mor de próstata encami-
nhados para realização ro-
tineira de radioterapia.
Instrumentos de avaliação
Um coorte de 30 pacientes não
randomizados e 1.330 imagens
estereoscópicas de kV usadas
para determinar o movimento da
próstata. A ferramenta de posi-
cionamento guiada por imagem
comercial empregada foi
ExacTrac X-Ray 6D (BrainLAB
AG, Feldkirchen, Alemanha).
Estudo retrospectivo e Houve concordância entre o Score de
descritivo.
Realizar, através de imagens de
CBCT, avaliação retrospectiva
dos volumes dos órgãos de risco
bexiga e reto para pacientes que
realizaram radioterapia de
intensidade modulada para
neoplasias de próstata, como
forma de verificar a eficácia de
certo preparo pré TCplan, o qual
inclui dieta leve, uso de fármacos
e demais orientações.
Pesquisa bibliográfica
15
Conclusões
As margens de volume do alvo de
planejamento dependem do uso clínico
local do sistema de RT guiado por
imagem disponível em qualquer
departamento de radioterapia.
Gleason da biopsia e da pela cirúrgica
em 70% dos casos; quanto maior a
faixa etária, maior o nível de PSA ,
pacientes tabagistas apresentaram o
Score de Gleason da biopsia, ou seja,
tumores mais indiferenciados.
De acordo com os achados e dados de
outras pesquisas semelhantes, su-
gere-se que um protocolo tal qual o
descrito nessa pesquisa é menos
eficaz do que protocolos onde a orien-
tação de preenchimento da bexiga se-
ja subjetiva e baseada exclusivamente
na percepção individual de cada pa-
ciente, devendo ela estar cheia, porém
de modo tolerável e confortável para o
paciente.
A eficácia do tratamento depende da
minimização dos erros de posiciona-
mento e da movimentação de órgãos.
Os dados obtidos pela comparação dos
filmes radiológicos com as ima-gens
adequada reprodutibilidade de

OLIVEIRA Analisar as variações de setup
2013 fornecidas pelas imagens de
CBCT em pacientes que rece-
beram tratamento de canal anal,
próstata, e cabeça e pescoço no
Instituto do Câncer do Estado de
São Paulo (ICESP).
QUIJADA Descrever os dados sociodemo-
2017 gráficos e clínicos e as possíveis
dúvidas, dificuldades e limitações
enfrentadas pelos pacientes em
tratamento de câncer de próstata
SANDRINI O objetivo desse estudo foi ana-
lisar a cobertura tumoral e doses
2010
em órgãos de risco efetivamente
obtidas ao longo do tratamento do
paciente.
SATO; et al Testar a superioridade de uma
2015 instalação baseada em tecidos
moles usando tomografia com-
Imagens de 40 pacientes
foram analisadas, sendo 7
de canal anal, 14 de
próstata e 19 de cabeça e
pescoço.
Estudo descritivo, transver-
sal, de abordagem quanti-
tativa, realizado com 213
homens em tratamento de
câncer de próstata.
Três pacientes com câncer
de próstata foram tratados
com as técnicas de radio-
terapia de intensidade mo-
dulada (IMRT) ou radiotera-
pia modulada em arco volu-
métrico (VMAT) com 74 Gy
sendo 2 Gy por fração.
Foram estudados 20 pa-
cientes com câncer de
próstata localizado que
O posicionamento e imobilização
dos pacientes variaram de
acordo com a patologia. Todos
os pacientes realizaram
Radioterapia de Intensidade
Modulada (IMRT).
Os dados foram obtidos através
de um formulário de entrevista e
analisado com auxílio do
programa SPSS.
Os pacientes foram tomogra-
fados em decúbito dorsal com
suporte de joelho e orientados a
beber quatro copos d´água e
evacuar antes do exame.
Uma mudança no isocentro entre
a configuração baseada em
ExacTrac e CBCT foi registrada
16
posicionamento dos com câncer de
próstata submetidos a radioterapia
conformada e possibilitam estabelecer
controle interno de qualidade do
tratamento.
Os casos de próstata e canal anal,
apesar de apresentarem maiores des-
vios translacionais, ficaram com valo-
res dentro das margens previstas para
os volumes de planejamento do alvo
(PTV).
O conhecimento das características e
opiniões dos participantes diante do
diagnóstico e tratamento poderão con-
tribuir para o planejamento da assis-
tência prestada visando estabelecer
medidas preventivas, terapêuticas e
outras ações voltadas para melhor
assistência.
O estudo demonstra claramente como
a aquisição de imagem antes do trata-
mento é essencial para que o alvo
receba a dose prescrita e o tratamento
seja reprodutível e o controle das doses
nos órgãos sadios para que não que
estejam acima do limite, evitando assim
toxicidades tardias e proporcio-nando
controle tumoral eficaz. Além de
permitir que, em casos extremos de
variação do volume de bexiga e reto, o
paciente seja reorientado ou que o
planejamento seja adaptado à nova
condição.
O cálculo da margem PTV foi reali-zado
seguindo a posição da próstata com
base no MS inserido em isto. A posição

putadorizada de feixe cônico
(CBCT) para uma configuração
óssea baseada na estrutura usan-
do o sistema ExacTrac em radio-
terapia de intensidade modulada
(IMRT) para câncer de próstata.
Tabela 1. Relação dos textos utilizados na fundamentação do estudo
receberam IMRT entre nos eixos anterior-posterior (AP),
novembro de 2010 e superior-inferior (SI) e esquerdo-
fevereiro de 2012. direito (LR). O turno foi
considerado um turno de
próstata interfractional.
Fonte: Elaboração própria
17
relativa da próstata e a ana-tomia
óssea também foi avaliado. Três
margens de PTV para três implemen-
tações clínicas de o sistema IGRT foi
determinado. A redução dos casos es-
tudados pode ser alcançada diária-
mente correção baseada na EM para a
qual apenas o movimento intrafração
deve ser levado em conta.
 18

5. DISCUSSÃO

Segundo Basso; Setti; Silva, 2016, o Cone-beam é melhor do que o Exactrac

na medida em que ele gerar imagens tridimensionais que permitem verificar o
posicionamento dos pacientes e realizar as correções necessárias oline, possibilita a
reprodutibilidade do posicionamento e, consequentemente, e reduz as margens do
volume alvo, protegendo as células sadias.

Corroborando com os autores acima elencados, Gonçalves, 2013, comenta

que o tratamento com o Cone-beam é mais eficaz porque desde que é iniciado há o
alinhamento do paciente com o posicionamento e imobilização que foi pré-definida
durante a simulação virtual. É importante mencionar que, durante o período de tempo
que decorre entre a fase de aquisição da imagem para o planeamento e o primeiro dia
do tratamento pode não coincidir e os desvios de posicionamento do paciente podem
e devem ser corrigidos de forma automática do vetor de posicionamento.

Por outro lado, Artignan; et al., 2006, apresenta a demora da realização do

procedimento usando o Cone-beam como um ponto negativo em relação ao Exactrac.

GEINITZ, 2000 concorda com Artignan; et al., 2006, que o tratamento com o
Cone-beam é demasiadamente demorado e que o Exactrac se apresenta um sistema
interessante, sobretudo para o planejamento diário de TC para localização exata do
volume tumoral bruto e volume alvo clínico, pois a simulação convencional pode ser
omitida.

Para Maistro, 2015, o sistema Exactrac apresenta alta de precisão na

localização do volume alvo, proporcionando ao paciente com câncer um tratamento
com precisão no que diz respeito à ordem submilimétrica. E com menor tempo de
realização do procedimento. Para o autor, ao utilizar este procedimento, haverá a
redução das incertezas na irradiação da próstata causadas, especialmente, pelo
aumento do volume da bexiga e do reto.
 19

Já Funari, 2015 apresenta como vantagem da utilização do Exactrac em

relação ao Cone-beam é a possibilidade de angulação, no caso de o paciente estar
rodado dentro da máscara.
 20

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nos tratamentos para o câncer de próstata, o Cone-Beam e Exactrac vêm se

configurando como ferramentas indispensáveis para que o paciente possa ter um
tratamento mais seguro e eficaz, na medida em que as imagens por eles geradas
permitem corrigir incertezas de posicionamento volume alvo e minimizar a dose de
radiação nos tecidos normais adjacentes (reto e bexiga).

Ficou evidente que o Cone-beam é mais eficaz na eliminação das incertezas

do que o Exactrac, na medida em que o Cone-beam faz um volume maior na próstata
do paciente, é possível observar se a bexiga está bem cheia e isso possibilita que
menos tecidos sadios sejam afetados pela radiação, minimizando, dessa forma as
lesões e suas possíveis complicações.

Mesmo o Cone-beam sendo mais lento para realização do procedimento, a sua

alta precisão compensa o tempo adicional.
 21

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