FORMULARIO PARA LA CONVALIDACIÓN DE DEPORTISTAS

1. Señale el tipo de convalidación al que se aplica

Coloque una “X” en el casillero que corresponda

Deportistas con y sin discapacidad del proyecto apoyo al deporte de Alto Rendimiento

Deportistas con y sin discapacidad seleccionados por cada Federación Deportiva Provincial

Deportistas en equipos de fútbol profesional

2. Datos de la preparación y competencias del deportista

Apellidos y nombres del deportista:

Ciudad y fecha:

Nombre de la Institución Educativa:

Provincia:
Curso: primero segundo Año lectivo:

Deporte:

Organización deportiva/Equipo de Fútbol Profesional a la que pertenece:

Categoría:
Horarios de entrenamiento:

Competencias oficiales en las que ha participado en el último año:

Resultado
Evento Fecha Lugar Categoría
Obtenido

Competencias oficiales en las que participará:

Evento Fecha Lugar Categoría Pronóstico

Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa Teléfono: 593-2-396-1300 Código Postal: 170507 / Quito-Ecuador
www.educacion.gob.ec
 Objetivos del Plan de Entrenamiento
Tipos de preparación Objetivos

Observaciones
1
2
3
4
5

3. Firmas de responsabilidad

Datos Informativos Firma Fecha

Nombres y apellidos:
Estudiante
………………….………………………
Nombres y apellidos:
Entrenador
………………….………………………
Director Técnico Nombres y apellidos:
Metodológico/
Metodólogo/
Coordinador de
Direcciones Formativas/
Técnico Ecuatoriana ………………….………………………

…………………………..…………………. …………………………..…………………. …………………………..………………….

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
Organismo Deportivo/Equipo de Secretaría del Deporte/Coordinación Autoridad de la Institución Educativa
Fútbol Profesional Zonal

Fecha: _______________ Fecha: _______________ Fecha: _______________

NOTA: El/la estudiante presentará en la institución educativa el formulario de convalidación hasta

el fin del primer mes de iniciado el año lectivo.

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