NO __________

Fecha:_____________

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

DATOS PERSONALES:

NOMBRE:________________________________________________C.I.:____________________
ESTADO CIVIL:___::________EDAD:___________FECHA DE NACIMIENTO:____________
DOMICILIO:_____________________________TELEF.:_________CELULAR:_____________
PROFESIÓN:___________________LUGAR DE TRABAJO:_____________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA:
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ANTECEDENTES GENERALES

A.F. SI NO A.P. SI NO
DIABETES COMPLICACIONES POR ANESTESIA
HIPERTENSION ARTERIAL HIPERTENSION ARTERIAL
CARDIOPATIAS DIABETES
EPILEPSIA EPILEPSIA
CANCER CANCER
SIDA SIDA
ENFERMEDADES RENALES TUBERCULOSIS
HEPATITIS INTERVENCIONES QUIRURGICAS
OTROS TRANSFUSIONES SANGUINEAS
APARENTEMENTE SANO ALERGIA A:

Observaciones:_____________________________________________________________________
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EXAMEN CLINICO

EXAMEN EXTRAORAL E INTRAORAL

LABIOS:__________________ LENGUA:__________________ GLÁNDULAS:_______________
MEJILLAS:________________ PALADAR:_________________ OROFARINGE:______________
MAX. SUP.:_________________ PISO DE LA BOCA:__________ ATM:_______________________
MAX. INF.__________________ CARRILLOS:_______________ GANGLIOS:_________________

ODONTOGRAMA

RELACION MOLAR
CLASE I ( ) PTR ( )
CLASE II ( ) E.M. ( )
CLASE III ( ) E.D. ( )
ALTERADA
PRESENCIA DE SARRO SI ( ) NO ( )
ENFERMEDAD PERIODONTAL SI ( ) NO ( )
DIAGNOSTICO:
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PLAN DE TRATAMIENTO:
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OBSERVACIONES:
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FECHA ACTIVIDAD REALIZADA OBSERVACION FIRMA DEL PACIENTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO: He comprendido todas las explicaciones que se me han

facilitado en el lenguaje claro y sencillo, he podido realizar todas las observaciones y se me han
aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con el tratamiento que se
me va a realizar. El/la que suscribe ……………………………….………………………….......
C.I.…………………………otorgo mi consentimiento para realizar el tratamiento necesario
para rehabilitar mi salud bucodental propuesta por la Dra………………………………………

…………………………………… ………………………………
FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR FIRMA DEL PROFESIONAL
INDICE DE PLACA DENTAL

1-30% BUENO
31-60% REGULAR
61-100% MALO

1-30% BUENO
31-60% REGULAR
61-100% MALO

1-30% BUENO
31-60% REGULAR
61-100% MALO
ANEXO A LA HISTORIA CLINICA PACIENTE: N° H.C. C.I.
REGISTRO DE PACIENTES
FECHA Y HORA TRATAMIENTO REALIZADO E INDICACIONES PAGO SALDO PROX. TURNO FIRMA DEL PACIENTE