Ministério da Saúde

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Formulário Eletrônico
Correlatos - Produtos para Saúde

Transação Nº: 154.7948.2009

Data da Transação: 22/4/2009 Data da Retificação:
Página: 1

Dados do Peticionamento
Empresa : CISABRASILE LTDA
CNPJ : 05120289000104
Assunto : 8071 -Alteração das Informações legais de instruções de Uso/Manual do Usuário/RELATÓRIO TÉCNICO e/ou Rotulagem de
EQUIPAMENTO Nacional ou Importado
Fato Gerador : 7420
Porte da Empresa: GRANDE - GRUPO II
Valor da Taxa : R$ 0,00

Relação de Documentos de Instrução

z Folha de rosto conforme art. 4º da RDC, nº 124/04 (sem numeração), se aplicável.
z Formulário do Fabricante ou Importador de Produtos Médicos - Anexo III.A da RDC n.º 185/01.
z Identificação do conteúdo a ser alterado com a justificativa
z Rotulagem, segundo itens 1 e 2 do anexo III.B da RDC nº 185/01, exigidos para registro original do produto cuja informação foi
modificada
z Demais documentos exigidos para registro original do produto cuja informação foi modificada segundo RDC n.º 185/01.

Consulte sempre a legislação pertinente para maiores esclarecimentos quanto à documentação.

O processo a ser protocolado na ANVISA, deverá possuir, além dos documentos impressos no Peticionamento Eletrônico,
os demais Documentos de Instrução constantes na legislação vigente e relacionados acima.
 Ministério da Saúde IDENTIFICAÇÃO DO DOCUMENTO

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Formulário Eletrônico
Correlatos - Produtos para Saúde

Transação Nº: 154.7948.2009

Data da Transação: 22/4/2009 Data da Retificação:
Página: 2
Formulário do Fabricante ou Importador de Produtos Médicos

Identificação do Processo
Processo Origem
25351208963200271
1
Assunto
8071 -Alteração das Informações legais de instruções de Uso/Manual do Usuário/RELATÓRIO TÉCNICO e/ou Rotulagem de
EQUIPAMENTO Nacional ou Importado
Tipo de Petição Nº Registro do Produto no M.S.
1.1 1.2
ALTERAÇÃO 80118700002

2 Dados do Fabricante ou Importador

Razão Social
2.1
CISABRASILE LTDA
Nome Fantasia
2.2
CISABRASILE LTDA
Endereço
2.3
RUA DONA FRANCISCA, Nº 8300, BLOCO I, MÓDULOS 1, 2 E 3
Cidade UF CEP
2.4 2.5 2.6
JOINVILLE SC 89.239-270
DDD Telefone DDD FAX
2.7 011 2.8 2.9 2.10
3801-9061 011
2.11 E-mail
Autorização de Fucionamento na ANVISA Nº
2.12
P8X410928XXL
3 Dados do Produto
Identificação Técnica do Produto
Nome Técnico
3.1 AUTOCLAVE
Código de Identificação 1571010 Conforme codificação e nomenclatura de produtos médicos
Código NCM 8418999 Conforme nomenclatura comum de mercadorias

Declaro, para os devidos fins de direito, o conhecimento e anuência quanto ao disposto na Resolução de Diretoria Colegiada RDC nº 222, de 28
de dezembro de 2006, e demais legislações específicas da área de cosméticos.
Data Representante Legal Responsável Técnico

________________ __________________________________________ __________________________________________

MARCELO HACK MARCIO EDUARDO FERRI
561.688.101-53 Engenheiro mecânico
CREA/SC 41560-0
 Ministério da Saúde
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Formulário Eletrônico
Correlatos - Produtos para Saúde

Transação Nº: 154.7948.2009

Data da Transação: 22/4/2009 Data da Retificação:
Página: 3
3 Dados do Produto
Identificação Comercial do(s) Produto(s)
Nome Comercial do(s) Produto(s)
Autoclave cisa serie 640
Modelo Comercial do Produto
3.2 MODELOS 6464
6410
6412
6415
6420
Classificação de Risco do Produto Classe de Enquadramento do Produto
3.3 II -MEDIO RISCO
Regra de Classificação 15

Dados do Fabricante/Distribuidor Nacional

Fabricante
1 - CNPJ
05.120.289/0001-04
3.4 Razão Social
CISABRASILE LTDA
UF Município
SC JOINVILLE

4 Declaração do Responsável Legal e Responsável Técnico

Declaro que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras, podendo ser comprovadas por documentos disponíveis na empresa.

Data Representante Legal Responsável Técnico

________________ __________________________________________ __________________________________________

MARCELO HACK MARCIO EDUARDO FERRI
56168810153 Engenheiro mecânico
CREA/SC 41560-0
 Ministério da Saúde
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Formulário Eletrônico
Identificação do Responsável pela Transação na Internet

Transação Nº: 154.7948.2009

Data da Transação: 22/4/2009 Data da Retificação:
Página: 4

Responsável pela Transação na Internet

Tipo do responsável
Pessoa Física
Dados de Identificação do Usuário
Nome
Orlando de Oliveira França Júnior
Número do CPF
667.039.139-00

Esse documento é apenas informativo. Não pode ser utilizado como comprovante de pagamento.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária Vencimento 22/05/2009

Guia da Vigilância Sanitária
GRU - Guia de Recolhimento da União Número da Guia 217012/2009

Nº Guia Referência -

Valor da Taxa ISENTO

Nome ou Razão Social/Endereço/Fone Taxa Complementar -

CISABRASILE LTDA
CISABRASILE LTDA Valor Multa -
JOINVILLE - SC 89239270 38019061
Acréscimo Multa -

CNPJ/CPF: 05.120.289/0001-04 Descontos Multa -

Tipo da Guia: Normal Total da Guia R$ 0.00

Instruções
Esta guia é pessoal e intransferível. O uso irregular pode causar a não identificação do recolhimento
Prazo de validade para fins de atendimento: 60 dias a partir do pagamento.
Porte: GRANDE - GRUPO II Classe:

Nº Embarcação: Modalidade: Número: Qt. Itens:

Fato Gerador: 7420-Alteração das Informações legais de instruções de Uso/Manual do Usuário/RELATÓRIO TÉCNICO e/ou Rotulagem de
EQUIPAMENTO Nacional ou Importado
Nome Embarcação: Bandeira:

Número da Transação: 15479482009