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El enfoque del concepto Mulligan en el

tratamiento de los trastornos
musculoesqueléticos

Article · February 2015

DOI: 10.1016/S1293-2965(14)69732-2

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2 authors:

Francisco Neto Laurent Pitance

Formaterapia Université Catholique de Louvain
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  E – 26-087-A-10

El enfoque del concepto Mulligan

en el tratamiento de los trastornos
musculoesqueléticos
F. Neto, L. Pitance

El enfoque del concepto Mulligan en la evaluación y el tratamiento de las disfunciones

musculoesqueléticas es relativamente reciente. Desde el punto de vista clínico, es per-
tinente en casos de limitaciones de movimientos activos a causa de dolor o rigidez o
en casos de limitación funcional por una disfunción articular. El concepto Mulligan se
basa en un modelo biomecánico combinado con una evaluación específica del paciente,
que permite al fisioterapeuta identificar la posición errónea de la articulación y planifi-
car el protocolo de tratamiento para corregir dicha posición y, de este modo, obtener la
normalización de la función. Recientemente, a los mecanismos de acción del concepto
Mulligan se le han atribuido algunos efectos neurofisiológicos. Este concepto es aplicable
a las articulaciones de la columna vertebral y de los miembros superiores e inferiores. Se
trata de técnicas indoloras de terapia manual que tienen por objeto modificar la situación
patológica inmediatamente después de su aplicación. Además de las técnicas manuales
articulares, el concepto Mulligan también comprende técnicas de vendaje neuromuscular
(taping) y ejercicios específicos que el paciente debe hacer en su domicilio. El objetivo de
este artículo es presentar al lector el concepto Mulligan. Se describirán los orígenes de
este enfoque manual y sus principios de evaluación y tratamiento. También se presentará
una breve consideración sobre los mecanismos de acción y un resumen de las evidencias
científicas respecto a los efectos clínicos.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Terapia manual; Concepto Mulligan; Movilización con movimiento;

Disfunción articular; Posición errónea

Plan ■ NAG (natural apophyseal glides), SNAG (sustained

natural apophyseal glides) y MWM (mobilisations with
■ Introducción 1 movements) 4
MWM (movilizaciones con movimientos) 5
■ Brian Mulligan 2 Técnicas para la columna vertebral 5
■ Primera movilización con movimiento 2 ■ Conclusión 7
■ Mecanismos de acción 2
Efectos mecánicos: modelo de posición articular errónea 2
Efectos neurofisiológicos 3
Integración del modelo mecánico y neurofisiológico 3  Introducción
■ Principios de la evaluación y del tratamiento 3
Identificación del signo funcional comparable 4 El concepto Mulligan es un método de terapia manual
Selección del movimiento accesorio articular 4 ortopédica creado en 1984 por Brian Mulligan, un fisio-
Combinación del movimiento accesorio con el terapeuta neozelandés. Este concepto pronto se convirtió
movimiento fisiológico 4 en un método de evaluación y tratamiento de las disfun-
Selección del grado y de la orientación del movimiento ciones musculoesqueléticas muy popular en la práctica
accesorio 4 clínica. En la actualidad, existe a escala mundial un gran
número de profesores autorizados y de consultas especia-
lizadas en este concepto, lo que demuestra el interés que
despierta en los terapeutas manuales.

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1

Volume 36 > n◦ 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)69732-2
E – 26-087-A-10  El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos
Fruto de la experiencia y del razonamiento clínico
de su creador, este método ha sido objeto de múltiples
investigaciones científicas e incluso de ensayos clínicos
aleatorizados y de revisiones sistemáticas. Numerosos
trabajos recientes, relativos a las diversas técnicas del con-
cepto, aportan fundamentos científicos a las decisiones
clínicas del fisioterapeuta y facilitan una práctica basada
en las pruebas.
En este artículo se tratarán aspectos relativos a la clí-
nica y a la investigación. En primer lugar, se reseñará la
historia del concepto y de su creador, Brian Mulligan. A
continuación, se analizarán los mecanismos de acción de
las técnicas. Se finalizará con la presentación de algunas
técnicas básicas del concepto Mulligan y con una síntesis
de las pruebas científicas que fundamentan su empleo y
eficacia en diversas situaciones terapéuticas.
 Brian Mulligan
Brian Mulligan es un fisioterapeuta originario de
Wellington, Nueva Zelanda. Se diplomó en 1954 en la
Otago School of Physiotherapy de Dunedin. En esta uni-
versidad se diplomaron otros terapeutas manuales de
renombre internacional como Robin McKenzie y Stanley
Paris. Mulligan obtuvo su diploma de terapeuta manual
en 1972.
Recién diplomado, pronto se interesó en la terapia
manual ortopédica e inició su formación en este campo
a fines de los años 1950. A principios de los años 1960,
siguió cursos sobre el enfoque de Kaltenborn, dictados
por Paris y McKenzie. En 1970, Mulligan se trasladó a
Helsinki para seguir un curso sobre la movilización de las
articulaciones periféricas, dictado por Kaltenborn, a quien
considera su guía. Durante el mismo año, empezó su acti-
vidad como formador de los cursos de Kaltenborn en el
campo de la terapia manual en Nueva Zelanda. En 1972,
comenzó a enseñar en Australia.
En 1984, Brian Mulligan contribuyó de forma signifi-
cativa al desarrollo de una nueva vía en el ámbito de la
terapia manual, iniciando su propio concepto. En 1986,
dictó el primer curso referido al concepto Mulligan. El
método se hizo muy popular y, en 1998, en Stevenage
(Reino Unido), fue creada The Mulligan Concept Teachers
Association ante la creciente demanda de cursos acredita-
dos.
A modo de reconocimiento internacional a su contribu-
ción en el mundo de la terapia manual, Brian Mulligan fue
distinguido por varias asociaciones profesionales y uni-
versidades a escala mundial. En 2007, la Confederación
Mundial de Kinesiterapia lo distinguió por su contribu-
ción al desarrollo de la profesión.
 Primera movilización
con movimiento
La expresión de Luis Pasteur «en el campo de la obser-
vación, el azar favorece sólo a las mentes preparadas», la
preferida de Mulligan, ilustra a la perfección el nacimiento
de la primera técnica de este concepto.
En 1984, Mulligan trataba a un paciente afectado por
una disfunción de la articulación interfalángica proximal
consecutiva a un traumatismo deportivo. El paciente tenía
una limitación en flexión y extensión, debida al dolor,
y un edema considerable. Tras algunas sesiones de trata-
miento y después de que Mulligan agotara su repertorio
de técnicas, no se habían producido resultados realmente
satisfactorios. Con las modalidades electrofísicas (electro-
terapia, crioterapia, etc.), los ejercicios terapéuticos y las
técnicas de movilización tradicionales, como la tracción,
no había obtenido efectos significativos. Brian Mulligan
decidió entonces investigar otros enfoques. Aplicó un
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 1. Movilización con movimiento para una limitación
de flexión de la articulación interfalángica proximal.
deslizamiento medial a nivel de la articulación interfalán-
gica proximal y el paciente señaló que este movimiento
accesorio provocaba dolor. Luego aplicó un deslizamiento
lateral y el paciente señaló que los síntomas no se pro-
ducían. Así, pidió al paciente que flexionara el dedo
lesionado manteniendo el deslizamiento lateral. Con
asombro, comprobó que esta técnica permitía la flexión
completa de la articulación interfalángica sin provocar
dolor.
Al cabo de algunas repeticiones, el paciente se encon-
traba asintomático y los resultados no habían variado
algunos días más tarde: amplitud completa de la flexión
y la extensión, así como desaparición total del edema tras
una sola sesión de tratamiento [1] (Fig. 1).
Esta experiencia con resultados inesperados condujo
a Mulligan a explorar la combinación de movimien-
tos accesorios articulares y movimientos fisiológicos en
otras articulaciones, buscando la misma respuesta de los
pacientes: ausencia de dolor con resultados inmediatos,
significativos y duraderos. Estas características son hoy día
los principios fundamentales del concepto Mulligan.
 Mecanismos de acción
De la investigación dedicada a este concepto surgie-
ron algunas hipótesis sobre los mecanismos de acción. Se
señalaron efectos mecánicos, neurofisiológicos y la com-
binación de ambos. Aquí se tratará de explicar de forma
sucinta cada uno de estos efectos.
Efectos mecánicos: modelo de posición
articular errónea
La teoría descrita inicialmente por Mulligan [2] respecto
al mecanismo de acción de las movilizaciones con movi-
miento se basó en un modelo mecánico. Mulligan sugirió
que las técnicas podrían corregir defectos de posición
articular consecutivos a una lesión traumática, a desequi-
librios musculares o a cambios posturales. Dijo también
que la causa de este cambio podría estar vinculada a la
forma de las superficies articulares, al grosor del cartílago,
a la orientación de las fibras y del ligamento capsular o a
la dirección de la tensión ejercida por los músculos o los
tendones. Esta alteración de la alineación articular nor-
mal puede acompañarse de síntomas como dolor, rigidez
o debilidad muscular [1, 3] .
Las movilizaciones con movimiento facilitarían, por
tanto, la biomecánica articular normal y así reducirían de
forma sustancial los síntomas. Esta teoría se presentó en
la última edición del libro de Mulligan [1] y es similar a
principios descritos por otros autores como McConnell [4]
(1986) y Sahrmann [5] .
 El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos  E – 26-087-A-10
Este modelo mecánico ha sido estudiado y hay pruebas
que apoyan la existencia de defectos de posición articular
en relación a la articulación tibioperonea inferior. Mulli-
gan [1] señaló que después de algunos casos de esguinces
de tobillo en inversión, el ligamento astragaloperoneo
anterior no está forzosamente lesionado y que las fuerzas
lesionales se pueden transmitir al peroné, desplazándolo
en una dirección anterior e inferior. En esta disfunción,
el ligamento no se encuentra en una posición biomecá-
nica óptima, contribuyendo a la inestabilidad crónica y
a la recidiva de las lesiones [6] (Hertel, 2002). Esta teoría
ha sido investigada en varios estudios. Hubbard et al [7]
compararon la posición del peroné en un grupo de pacien-
tes afectados por esguinces del tobillo con un grupo de
control mediante análisis por fluoroscopia. Observaron
una diferencia media de 2,9 mm entre ambos grupos y
una gran correlación entre el edema y la posición erró-
nea. Con el mismo sistema de evaluación, Hubbard había
demostrado en un estudio anterior que el fenómeno se
repetía en los pacientes afectados por una inestabilidad
crónica del tobillo, comparando el miembro inestable con
el miembro sano [8] .
A pesar de que hay pruebas que apoyan la existencia
de defectos de posición en este mecanismo de lesión,
hay pocas investigaciones sobre los efectos mecánicos
de la movilización con movimiento en esta articulación.
Según Mulligan [1] , la combinación de un movimiento
accesorio posterior y superior a nivel del extremo infe-
rior del peroné, es decir, en la dirección contraria al
defecto de posición, corregiría la posición articular y, por
consiguiente, sería responsable de la mejoría clínica del
paciente.
Kavanagh [9] ha demostrado, a partir de una muestra
heterogénea de 17 personas sanas (dos con esguince cró-
nico y seis con la misma lesión en fase aguda), que una
movilización con movimiento en dirección posterosupe-
rior a la altura de la articulación tibioperonea inferior
cambia la posición del peroné. En dos de las seis per-
sonas con un esguince crónico se observó un mayor
desplazamiento posterior del peroné por unidad de fuerza
aplicada, medida con potenciómetros. Estos resultados
sugieren una reorientación del peroné, aunque el instru-
mento de medida empleado no sea el más válido para
cuantificar el desplazamiento y haya varias lagunas res-
pecto a la metodología utilizada.
Merlin et al [10] han demostrado el efecto de la misma
técnica sobre la posición del peroné inmediatamente des-
pués de su aplicación. Han observado un desplazamiento
de 0,35 cm en dirección cefálica, medido por resonan-
cia magnética (RM). También observaron que mejoraba
la amplitud de la flexión dorsal con carga y en posición
de equilibrio.
En las publicaciones se sugiere que en los conflictos
subacromiales existe una elevación excesiva de la cabeza
humeral en la cavidad glenoidea. Esto se expresa por
una disminución de la distancia acromiohumeral, vali-
dada con diversos instrumentos de medida: radiografía,
RM, ecografía y tomografía computarizada (TC) [11–14] . En
un estudio efectuado por Kai-Yu [15] se señala que una
movilización con movimiento anteroposterior durante la
abducción del hombro produce un mayor deslizamiento
posterior de la cabeza del húmero, en comparación con la
abducción sola. Sin embargo, este estudio presenta algu-
nos límites relativos a su aplicación clínica, debido a que
fue efectuado con cadáveres. En los pacientes afectados
por esta patología habría que hacer estudios complemen-
tarios para confirmar los resultados.
En un estudio de caso de un paciente que presentaba
una lesión traumática de la articulación metacarpofalán-
gica, Hsieh et al confirmaron la hipótesis de la posición
errónea [16] . Con una RM, se verificó la existencia de una
posición errónea en rotación medial, que fue corregida
tras la aplicación de una movilización con movimiento,
combinando el movimiento limitado en flexión con
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
un deslizamiento articular en rotación lateral. Este tra-
tamiento mejoró de forma significativa el dolor y la
amplitud del movimiento.
Cabe señalar que el fisioterapeuta no conocía los resul-
tados de la RM y que los resultados relativos a la dirección
de la posición errónea eran concordantes. Luego de
3 semanas de autotratamiento, el cuadro clínico estaba
casi resuelto. Cuatro semanas después de la evaluación
inicial, una nueva RM reveló que, aunque el paciente
estaba asintomático, la posición errónea se había vuelto
a producir. Este estudio parece sugerir que, aunque la
movilización con movimiento puede alterar la posición
articular durante e inmediatamente después de su apli-
cación, los efectos a largo plazo podrían deberse a otros
mecanismos como, por ejemplo, efectos sobre el control
motor y la nocicepción.
Sin embargo, teniendo en cuenta la calidad del estudio
(estudio de caso), los resultados no pueden extrapolarse a
todos los pacientes y a todas las técnicas.
Efectos neurofisiológicos
Aunque los modelos explicativos de varios conceptos
de terapia manual son básicamente mecánicos, estudios
recientes permiten demostrar los efectos neurofisiológicos
de las técnicas de terapia manual [17] .
En algunos estudios se revela que las movilizaciones con
movimiento producen hipoalgesia mecánica. En varios
estudios sobre la movilización con movimiento de desliza-
miento lateral en el codo realizados en pacientes afectados
por epicondilalgia, se han demostrado alteraciones del
umbral del dolor a la presión, medidos con un algóme-
tro [18–21] . Los mismos efectos han sido verificados tras la
aplicación de una movilización posterolateral de la cabeza
humeral, combinada con la abducción del hombro [22] .
De forma paralela, se observaron efectos simpáticos
excitadores como alteraciones de la frecuencia cardíaca,
de la presión arterial y de las funciones cutáneas sudorípa-
ras y vasomotoras [19] . La hipoalgesia no es contrarrestada
por la aplicación de naloxona [21] , lo que sugiere la parti-
cipación de los mecanismos no opioides. La hipoalgesia
mecánica no opioide demostrada en estos estudios revela
la participación del sistema nervioso central en este pro-
ceso.
Se sugiere que la combinación de los efectos simpáticos
excitadores, de la hipoalgesia no opioide y de la mejora
de la función motriz señala una posible intervención de
los sistemas endógenos descendentes de la inhibición del
dolor [23–25] .
Integración del modelo mecánico
y neurofisiológico
Varios autores sugieren una interacción entre el modelo
mecánico y el modelo neurofisiológico.
Un estímulo mecánico podría iniciar varios efectos
neurofisiológicos y producir resultados clínicamente per-
tinentes [17, 26] .
Según Vicenzino et al [26] , la aplicación de una movili-
zación con movimiento induce una alteración temporal
de la posición articular, provocando alteraciones en el sis-
tema nervioso central. Esto activa sistemas endógenos de
la inhibición del dolor central, responsables de la mejoría
del estado clínico del paciente.
 Principios de la evaluación
y del tratamiento
Cuando enseña su concepto, Mulligan insiste en el
hecho de que las técnicas deben producir un efecto
PILL [1] . Este acrónimo revela algunas características esen-
ciales que podrían contribuir al diagnóstico diferencial y
al tratamiento:
3
E – 26-087-A-10  El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos
• pain-free (sin dolor): las técnicas siempre deben aplicarse
sin provocar dolor;
• instant (inmediato): se busca un efecto inmediato y
significativo respecto al dolor, a la amplitud de movi-
miento y/o a la función;
• long lasting (duradero): los efectos positivos de la técnica
deben mantenerse tras la aplicación.
En este sentido, si la técnica en cuestión está indicada
y ha sido bien aplicada y localizada en la articulación
o articulaciones disfuncionales, las tres características
mencionadas deben verificarse. Los efectos inmediatos
facilitan la evaluación diferencial y la elaboración de un
pronóstico.
El concepto Mulligan puede combinarse con otras téc-
nicas de terapia manual ortopédica, y las movilizaciones
con movimiento pueden integrarse en la exploración
física y el tratamiento del paciente. Esta integración en
el razonamiento clínico facilita el diagnóstico diferencial
y una planificación terapéutica adecuada.
Es necesario aplicar los principios básicos siguientes [1] .
Identificación del signo funcional
comparable
Durante la evaluación, el fisioterapeuta debe identificar
las actividades funcionales que provocan los síntomas del
paciente, como una disminución de la amplitud del movi-
miento a causa del dolor o la rigidez o una disminución
de la fuerza al hacer movimientos específicos. Vicenzino
et al [27] consideran a este signo comparable como una
medida de la incapacidad del paciente y señalan que la
identificación de un signo comparable es necesaria para la
selección, modificación y progresión de varios parámetros
de la técnica, así como para vigilar su eficacia.
Selección del movimiento accesorio
articular
El fisioterapeuta evalúa el movimiento accesorio que
debe aplicar, basándose en su razonamiento clínico
y en sus conocimientos anatómicos y biomecánicos.
En función de la articulación que se sospeche que es
disfuncional, el movimiento accesorio podrá ser un desli-
zamiento anterior, posterior, medial, lateral o de rotación.
La aplicación del movimiento accesorio de forma aislada
debe ser indolora y respetar la orientación de la interlí-
nea articular sin compresión. Según la teoría mecánica
explicativa del concepto Mulligan, este movimiento acce-
sorio debe aplicarse en la dirección contraria a la posición
errónea de la articulación. Basándose en su experiencia
clínica, Mulligan [1] sugiere algunas direcciones de movi-
lizaciones usadas con frecuencia en varias articulaciones.
Para la selección inicial de la técnica se pueden emplear
también principios biomecánicos, como la dirección con-
traria a la del mecanismo de la lesión [28] .
Combinación del movimiento accesorio
con el movimiento fisiológico
La hipótesis formulada por el terapeuta se confirma
cuando mantiene la movilización accesoria y el paciente
realiza el movimiento fisiológico previamente limitado o
doloroso. La respuesta es positiva si la técnica determina
un cambio significativo del signo comparable funcional,
en otras palabras, la eliminación o la reducción sustancial
del dolor y el aumento de la amplitud del movimiento
y/o de la fuerza de contracción muscular. La técnica de
movilización con movimiento debe ser indolora y provo-
car efectos inmediatos. Cabe señalar que, en la mayoría de
las técnicas, el movimiento fisiológico se efectúa de forma
activa, lo que aumenta la aceptación del paciente y alienta
su cooperación.
4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Selección del grado y de la orientación
del movimiento accesorio
La respuesta positiva a la movilización con movimiento
puede mejorarse estableciendo con precisión la cantidad
de fuerza aplicada durante la movilización accesoria. Se
recomienda usar la menor fuerza posible al principio,
sobre todo en condiciones agudas o graves e irritables.
A continuación, la cantidad de fuerza puede aumentar,
prestando atención a las repercusiones sobre el signo
comparable funcional. Por ejemplo, para las articulacio-
nes que presentan una rigidez considerable, la cantidad
de fuerza que se aplica para modificar el signo comparable
funcional suele ser cada vez mayor.
Para optimizar los resultados, también se buscará la
orientación del movimiento accesorio ideal. La intro-
ducción de pequeñas variaciones en la inclinación del
movimiento accesorio y la evaluación de las modifica-
ciones provocadas sobre el signo comparable suponen un
factor esencial en la determinación de este parámetro.
Cabe señalar que, durante este proceso, la comuni-
cación con el paciente es muy importante para poder
monitorizar de forma continua los resultados obtenidos.
La respuesta del paciente indica al terapeuta si la técnica
es la adecuada y lo guía en la selección de los paráme-
tros de tratamiento, como la fuerza y la orientación de
los deslizamientos accesorios. Las capacidades metacog-
nitivas del terapeuta serán estimuladas por este proceso
de constante adaptación del tratamiento en función de la
respuesta del paciente.
Si la aplicación de este enfoque provoca un efecto
inmediato, la técnica podrá incluirse de inmediato en el
tratamiento del paciente. Si no se obtienen modificacio-
nes significativas de la semiología, esto puede deberse a
un error en la evaluación de la articulación disfuncional,
en la dirección o en la cantidad de la fuerza aplicada al
efectuar el movimiento accesorio. Puede deberse también
a la mala aplicación de la técnica. El fisioterapeuta debe
verificar si los procedimientos se han aplicado de forma
correcta, y si aun así no obtiene resultados, significa que
la movilización con movimiento probablemente no esté
indicada y deban usarse otros enfoques terapéuticos.
En el tratamiento mediante movilización con movi-
miento se usan los parámetros antes mencionados. En
cuanto a las repeticiones, Mulligan [1] recomienda tres
series de 6-10 repeticiones. Al final de la amplitud fisioló-
gica se aplica una sobrepresión. También es posible pasar
a actividades más funcionales y en carga.
Mulligan [1] sugiere que los efectos largos y duraderos
dependen del número de repeticiones efectuadas durante
la técnica de tratamiento, de la práctica de ejercicios de
automovilización con movimiento y, si es factible, de
la aplicación de cinta kinesiológica. El objetivo de las
dos últimas técnicas es reproducir la técnica realizada de
forma manual para que la frecuencia de las aplicacio-
nes sea mayor y, por tanto, los efectos terapéuticos se
mantengan. El paciente participa de forma activa en el
tratamiento repitiendo las técnicas que lo ayudan a con-
trolar los síntomas, contribuyendo así al éxito del proceso
terapéutico.
 NAG (natural apophyseal
glides), SNAG (sustained
natural apophyseal glides)
y MWM (mobilisations with
movements)
El concepto Mulligan incluye varias técnicas de eva-
luación y de tratamiento. En este artículo se describen
someramente algunas de ellas. Sin embargo, se invita al
 El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos  E – 26-087-A-10

Figura 2. Movilización con movimiento para el codo de

tenista.

lector a consultar los detalles y las otras técnicas de Mulli-

gan [1] . También se presentará una breve síntesis de las Figura 3. Movilización con movimiento para la articulación
evidencias científicas sobre la eficacia clínica. glenohumeral.

MWM (movilizaciones
con movimientos)
El objetivo de estas técnicas es evaluar y tratar las arti-
culaciones periféricas. Una movilización con movimiento
puede describirse, fundamentalmente, como la combi-
nación de una movilización articular pasiva accesoria
sostenida, asociada a un movimiento activo o funcio-
nal. Puede efectuarse de forma manual o con cinturón
de tratamiento, útil para aplicar la fuerza de la moviliza-
ción pasiva accesoria. Este equipo es especialmente apto
para aplicar las técnicas de movilización que necesitan
más fuerza. Estas técnicas están indicadas en múltiples
situaciones clínicas, como, por ejemplo, limitación de la
amplitud de movimiento por el dolor, rigidez o disminu-
ción de la fuerza muscular, con o sin dolor. Cabe señalar
que la aplicación de estas técnicas no debe provocar dolor
sino modificar los síntomas de inmediato. Figura 4. Movilización con movimiento para la articulación
La movilización con movimiento y movilización acce- tibiotarsiana.
soria lateral aplicada para el tratamiento del «codo de
situaciones clínicas: tenosinovitis de De Quervain [42] ,
tenista» es la técnica más estudiada. Los resultados de los
lesión traumática de la articulación metacarpofalángica
diversos estudios revelan su eficacia a modo de aumento
del pulgar [16, 43] , tratamiento postoperatorio de la frac-
de la fuerza de prensión sin dolor y mejora de la fun-
tura de Pouteau-Colles [44] , dolor lateral inespecífico de la
ción [19, 27–31] . La combinación de las movilizaciones con
cadera [45] y artrosis de la rodilla [46] (Fig. 6).
movimientos y de los ejercicios terapéuticos resulta más
Para más información, se recomienda al lector consultar
eficaz a largo plazo que las inyecciones de corticoides [32]
la revisión sistemática publicada por Bisset et al [26] y la
(Fig. 2).
revisión de la literatura de Vicenzino et al [47] .
En varios estudios se sugiere la eficacia de las moviliza-
ciones con movimientos en el tratamiento de los síntomas
del complejo escapulohumeral, como el dolor anterior Técnicas para la columna vertebral
inespecífico, el conflicto subacromial y el hombro con-
gelado [22, 33–35] (Fig. 3). La mayoría de las técnicas de Mulligan para la columna
Los efectos inmediatos de la movilización con movi- vertebral sigue principios de aplicación similares a los de
miento en la articulación tibiotarsiana, como, por las movilizaciones con movimiento antes descritas. Tam-
ejemplo, aumento de la amplitud de flexión dorsal del bién es necesario que dicha aplicación no cause dolor y
tobillo en pacientes con secuelas de esguince de tobi- produzca efectos inmediatos sobre el movimiento fisio-
llo, han sido demostrados por varios autores [36–38] , lo que lógico limitado. Estas técnicas pueden integrarse en la
sugiere la necesidad de incluir esta técnica en la evalua- exploración física y convertirse en técnicas de tratamiento
ción y el tratamiento de los pacientes que presentan este si producen un resultado clínico positivo.
tipo de disfunciones (Fig. 4). El objetivo general de estas técnicas es facilitar el desliza-
La movilización con movimiento en dirección poste- miento natural de las apófisis articulares, aumentando su
rosuperior del extremo distal del peroné también parece movilidad y/o reduciendo el dolor durante el movimiento
producir efectos positivos sobre el dolor, la amplitud de fisiológico activo. Durante la práctica de la técnica, el
movimiento y la función en pacientes afectados por un deslizamiento articular pasivo ejecutado por el fisiote-
esguince de tobillo [10, 39–41] (Fig. 5). rapeuta debe respetar la orientación de la interlínea de
En varios estudios se ha demostrado también la dis- las articulaciones cigapofisarias. En este plano, durante la
minución del dolor, el aumento de la amplitud de movilización debe evitarse la compresión articular, facili-
movimiento y/o la mejora de la función en diversas tando así el movimiento en este sector vertebral [1] .

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 5

E – 26-087-A-10  El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos
Figura 5. Movilización con movimiento para la articulación
tibioperonea.
Figura 6. Automovilización con movimiento para la articula-
ción tibiofemoral.
SNAG (deslizamientos naturales apofisarios
sostenidos)
Los SNAG son considerados por varios autores como
«movilizaciones con movimiento para articulaciones
vertebrales» [48] en virtud de las similitudes entre estas
técnicas. El acrónimo SNAG significa Sustained Natural
Apophyseal Glide (deslizamiento natural apofisario soste-
nido), que ilustra su objetivo de facilitar el movimiento
de deslizamiento articular apofisario. Esta técnica con-
siste en una movilización accesoria en el plano de la
orientación de las carillas articulares cigapofisarias y man-
tenerla mientras el paciente efectúa el movimiento activo
fisiológico limitado por la resistencia y el dolor, identifi-
cado previamente como signo comparable funcional. La
movilización accesoria se puede aplicar centralmente, a
la altura de los procesos espinosos, o de forma unilateral
sobre los macizos articulares, según se pretenda obtener
una facilitación bi o unilateral. Mulligan [1] recomienda
aplicar esta técnica con la columna en posición funcional,
es decir, en carga, a efectos de aumentar la posibilidad de
mantener los resultados del tratamiento. Las técnicas se
aplican sobre todos los segmentos vertebrales y son muy
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 7. Deslizamientos naturales apofisarios sostenidos
(SNAG, sustained natural apophyseal glides) de las cervicales.
útiles durante la evaluación para distinguir el segmento
disfuncional, pero también como técnica de tratamiento.
Los SNAG están indicados para recuperar el movimiento
activo en todas las direcciones, pero son más útiles en
presencia de una limitación unidireccional y cuando la
disfunción se localiza sobre todo en un solo segmento
vertebral [1, 3] . Los SNAG pueden reproducirse mediante
técnicas de autotratamiento. El componente de movi-
miento accesorio del auto-SNAG se aplica con el cinturón
de autotratamiento o con ayuda de una toalla, lo que
reproduce la movilización accesoria. Los ejercicios per-
miten que el paciente contribuya de forma activa en la
mejoría de su semiología (Fig. 7).
Está científicamente demostrado que los SNAG son efi-
caces en los pacientes lumbálgicos con déficit de flexión
lumbar, en comparación con un tratamiento placebo [48] .
Hall et al [49] han demostrado la eficacia de un programa
de auto-SNAG para C1/C2 con el fin de disminuir la
gravedad, la intensidad y la frecuencia de las cefaleas
cervicogénicas, en el contexto de un estudio con un segui-
miento de 4 y 52 semanas, de manera comparativa con
una intervención placebo. Reid et al [50] también han obte-
nido resultados positivos en el tratamiento de pacientes
con vértigos de origen cervical aplicando un SNAG locali-
zado en C1 o C2 en función de la presentación clínica. En
el grupo experimental se observó una mejoría significativa
de las puntuaciones del dolor, la gravedad de los vértigos y
la incapacidad inmediatamente después del tratamiento,
así como a las 6 y 12 semanas siguientes (Fig. 8).
NAG (deslizamientos naturales apofisarios)
Los NAG (deslizamientos naturales apofisarios) tam-
bién tienen por objeto facilitar el deslizamiento apofisario
natural. Es una de las excepcionales técnicas puramente
pasivas descritas por Mulligan [1] . Los NAG son movi-
lizaciones accesorias en el plano de las articulaciones
cigapofisarias, que se efectúan de forma oscilatoria desde
la mitad de la amplitud del movimiento hasta el final de
ésta. Son especialmente útiles para recuperar la movilidad
cervical media e inferior y también pueden aplicarse en
la columna torácica superior. Esta técnica está indicada
cuando la disfunción afecta a varios niveles y a más de
una dirección. Los NAG pueden aplicarse centralmente
sobre la apófisis espinosa o, si los síntomas son unilate-
rales, la movilización se puede hacer a la altura de los
pilares articulares del lado doloroso. En caso de dolores
muy intensos, la técnica puede combinarse con la tracción
axial.
 El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos  E – 26-087-A-10
Figura 8. Deslizamiento natural apofisario autosostenido (self-
SNAG, self-sustained natural apophyseal glide) en C1/C2.
Otras técnicas
Además de las movilizaciones con movimiento, NAG y
SNAG, el concepto Mulligan también incluye varios sub-
grupos de técnicas de evaluación y de tratamiento. Por
ejemplo, ante un dolor irradiado de origen cervical o lum-
bar, están indicadas las técnicas de movilización vertebral
asociadas a un movimiento del miembro superior o infe-
rior.
Otras técnicas comprenden los fenómenos de libe-
ración del dolor (PRP, pain release phenomenons): las
técnicas de estiramiento muscular con tracción, las téc-
nicas específicas para las cefaleas cervicogénicas y otras
para situaciones clínicas específicas.
Estas técnicas no se tratarán en este artículo, por lo que
se recomienda al lector consultar el libro de Mulligan [1] .
 Conclusión
El concepto Mulligan es una herramienta terapéutica
muy utilizada en la práctica clínica y cuenta con nume-
rosas pruebas científicas. Esto refuerza la importancia de
incluir el concepto Mulligan en las evaluaciones clínicas y
en los tratamientos de terapia manual ortopédica. La pre-
cisión y la calidad de su aplicación en la práctica clínica
necesitan un buen conocimiento de los aspectos científi-
cos y técnicos. Para dominar las técnicas elaboradas por
Brian Mulligan y obtener resultados efectivos es necesa-
rio el desarrollo de las capacidades técnicas por parte de
los fisioterapeutas. Se les recomienda, por tanto, asistir a
los cursos del concepto Mulligan dictados por profesores
acreditados. El lector podrá obtener informaciones com-
plementarias sobre el concepto Mulligan y detalles de los
cursos en el sitio Internet oficial del concepto Mulligan:
www.bmulligan.com.
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que.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Neto F, Pitance L. El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento
de los trastornos musculoesqueléticos. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2015;36(1):1-8 [Artículo E – 26-087-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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