UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
Escuela Académico Profesional de Medicina Humana
Departamento académico de Medicina

Sede: Hospital Nacional 2 de Mayo

MEDICINA INTERNA

Semestre Académico 2017-I

Rotación N° Medicina Interna

Nombre:

Martinez Tapahuasco, Javier - 14010

Napán Angulo, Carlos – 14010262

Docente de Práctica:

Dra. Alejandra Parhuana Bando

2017
 HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA: Mujer de aproximadamente 45 años, en aparente estado de no gravedad. Facie

edematosa, cianosis en miembros superiores e inferiores a predominio distal. Con llave de triple
vía en antebrazo derecho.

II. ANAMNESIS:

1. Filiación:

o Nombre: Gladys Huachaca Ramos

o Edad: 47 años Fecha de Nacimiento: 13/12/1969
o Sexo: Femenino
o Raza: Mestizo
o Ocupación: Agricultura
o Estado civil:
o Grado de Instrucción: Primaria completa
o Religión: Pentecostes
o Idioma: Español
o Lugar de Nacimiento: Abancay – Apurímac
o Lugar de Procedencia: Distrito de Nueva Imperial – Cañete, Lima.
o Lugar de Residencia: Pueblo Nuevo de Canta Roma, Dist. Nueva Imperial – Cañete,
Lima.
o Persona Responsable: Hermana – Antonela Huachaca Ramos
o Forma de Ingreso: Emergencias (04/04/17)
o Sala y N° de cama: Servicio San Andrés, cama 04
o Fecha y Hora de elaboración de la HC: Domingo 23/04/17; 4:00 PM

2. Enfermedad Actual:
o Tiempo de Enfermedad: 3 meses
o Forma de Inicio: Insidioso
o Curso de Enfermedad: Progresivo
o Síntomas Principales:

- Sensación de alza térmica

- Edema
- Dolor abdominal

o Relato cronológico de Enfermedad:

Paciente refiere que hace 3 meses presento malestar generalizado asociado a dolor difuso y
sensación de alza térmica no cuantificada. Se acompaña de cianosis distal en MM SS al intentar
 calmar la SAT mediante duchas frías. Luego de 03 semanas se agrega edema a predominio distal
en miembros inferiores y dolor tipo cólico en región inferior del abdomen. Hace 02 semanas,
el dolor se irradia a todo el abdomen y porción retroesternal del tórax, razón por la cual fue
llevada por Emergencias al Hospital de Cañete. Le dan el diagnóstico de edema e infección
gastrointestinal, por lo que le recetan: furosemida, ciprofloxacino y metamizol.
Hace 10 días, paciente refiere que edemas se hacen generalizados, presenta disnea, ortopnea
y episodios de disnea paroxística nocturna, razones por las cuales ingresa por Emergencias a
este nosocomio.

3. Funciones Biológicas:
o Apetito: Disminuido
o Sed: Aumentada
o Orina: Aumentada en cantidad y frecuencia, de color amarillo oscuro
o Deposiciones: Normal
o Sueño: Normal

4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales:
o Residencias Anteriores: Abancay, Apurímac
o Ocupaciones anteriores: Comerciante de abarrotes
o Vivienda: Material: Noble Luz: No Agua: No (consume agua directamente de
acequia cercana, previo tratamiento con cloro) Desagüe: No
#Habitaciones: 2 #Residentes:2 Ventilación: Si
o Vestimenta: De acuerdo a la estación
o Alimentación: A predomino de hidratos de carbono
o Crianza de animales y/o Mascotas: 03 gallinas, 1 perro
o Viajes: Niega

B. Fisiológicos:
o Embarazo a término
o Parto eutócico
o Desarrollo Psicomotriz: No refiere.

C. Patológicos:
o Enfermedades:
 Niñez: Crisis convulsiva a los 9 años, no refiere tratamiento
Malaria a los 10 años, tratada dos años después. Sin embargo,
enfermedad vuelve periódicamente hasta los 15 años
 Adultez: Dislocación de codo derecho (2015)
Hernia umbilical (2015)
o Hospitalizaciones previas: A los 12 años por paludismo.
o Operaciones Quirúrgicas Previas: En el 2015 por hernia umbilical
o Medicación habitual: Niega
 o Transfusiones de sangre: Niega Tipo de sangre: No refiere
o Donación de órganos: Niega
o Última Rx. de Tórax: Hace 20 días
o Inmunizaciones (Vacunas): Tétanos (hace 2 años)
o Alergias: Niega
o RAMs: Niega
o Hábitos Nocivos:
 Tabaco: -
 Alcohol: -
 Drogas: -
 Conducta Sexual: -
 Café: -
 Té: -

D. Ginecoobstétricos:

o Menarquía: Presente a los 12 años

o F.U.R.:15/03/17
o Régimen Catamenial (RC): Irregular, 7/30
o Inicio de RS: 22 años
o Frecuencia de RS y # de Parejas: 1
o Métodos anticonceptivos: Niega
o Fórmula Obstétrica: G:5 P:3 V:3 A:2; refiere dos abortos espontáneos
o Último Papanicolaou: En 2012, no sabe resultados
o Última Mamografía: Niega

4.2. Heredo familiares:

o Padre: Fallecido a los 49 años. No refiere causa.
o Madre: Viva de 60 años.
o Hermanos: 5 hermanos aparentemente sanos
o Hijos: 3 Hijos.
- 24 años : Aparentemente sano
- 17 años : Padece de epilepsia
- 9 años : Aparentemente sano
o Esposo (a): No refiere.
o Familiar con patología sugerente:

5. Revisión por Aparatos y Sistemas:

o Cabeza: Refiere dolor occipital y presencia de tumoración en la misma zona. Desaparece
naturalmente.
o Ojos y oídos: Refiere disminución de la agudeza visual, que acompaña al desarrollo de su
cuadro clínico.
o Nariz, garganta, oídos: Refiere foto sensibilidad en región malar.
 o Sistema Respiratorio: Sensación de disnea, ortopnea y episodios de disnea paroxística
nocturna, razones por las cuales acude a Emergencias de este nosocomio.
o Sistema Cardiovascular: -
o Aparato Gastrointestinal: Refiere dolor abdominal de tipo cólico, que acompaña el
desarrollo de su cuadro clínico.
o Aparato Genitourinario: Refiere coloración turbia de su orina (“color té), además de
presencia de abundante espuma en la misma.
o Aspectos Metabólicos: -

III. EXAMEN FÍSICO:

1. Signos Vitales:
o Pulso arterial (pa): 76 lpm
o Frecuencia Respiratoria (FR): 20 vpm
o Temperatura (T°): 37°C
o Presión Arterial (PA): 120/ 70

2. Antropometría
o Peso: 54 Kg
o Talla: 1.45 m.
o IMC: 21.4 (Rango normal)

3. Examen General:
o Aspecto General:
o Piel y Faneras:
 Piel: Piel cianótica en regiones distales de miembros superiores e inferiores, fría, seca,
que se incrementa con el frío (Fenómeno de Raynaud). Resto: color cobrizo, frío, seca,
normohídrica, lisa y elástica. Signo del pliegue negativo. Buena higiene.
 Uñas: Formal normal, ángulo uña – piel normal (160 – 180°), tiempo de llenado capilar <
2 segundos. Lesión en índice derecho por trauma reciente. No clubbing, no
onicomicosis.
 Cabello: Cabello de color negro, cantidad y distribución normales. Implantación de
acuerdo al sexo. Buena higiene.
o Tejido Celular Subcutáneo: Cantidad regular. Sin signos de inflamación, edema en región
orbicular que disminuye campo visual de paciente.
o Sistema Osteo articulo muscular:
 Miembros Superiores:
 Miembros Inferiores:
 Columna Vertebral:
o Sistema Linfático:
Se palpan adenopatías en región submandibular y cadena cervical posterior derecha,
dolorosos, blandos, no adheridos a tejidos profundos.
 Se palpan adenopatías en región axilar bilaterales, dolorosos, blandos, no adheridos a
tejidos profundos.
4. Examen Regional:
A. Cabeza:
o Cráneo: Normocéfalo, mesaticéfalo
o Cuero cabelludo: Cabello de disposición ginecoide, no desprendible. Buena higiene, sin
presencia de lesiones.
o Ojos: Simétricos, cejas pobladas, pestañas de buena implantación, sin alteraciones.
Mucosa palpebral rosada. Escleras blancas. Pupilas isocóricas, céntricas, reactivas a la
luz y acomodación.
o Oídos: Pabellones auriculares simétricos, de implantación normal. Sin alteraciones.
Conductos auditivos externos permeables.
o Nariz: Pirámide nasal simétrica. Tabique nasal no desviado. Fosas nasales permebales.
o Boca: Labios pigmentados acorde al color de piel. Mucosa yugal rosada, paladar blando
y duro rosado. Lengua rosada y húmeda.

B. Cuello:
o Inspección: Delgado, simétrico. No se observa latido arterial.
o Palpación y Percusión: Se pala ganglios en región submandibular y cadena cervical
posterior. Bilateral.
o Auscultación: No se ausculta soplo.

C. Tórax y Pulmones:
o Inspección: Tórax simétrico
o Palpación: Amplexación y vibraciones vocales normales en ambos hemitórax
o Percusión: Resonancia conservada en ambos hemitórax
o Auscultación: Murmullo vesicular normal en ambos hemitórax. Sin ruidos agregados.
Auscultación de la voz normal.

D. Cardiovascular:
o Inspección: Latido de punta no visible. No se observan movimientos pulsátiles.
o Palpación: Choque de punta no palpable.
o Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad. No se auscultan
ruidos accesorios, soplos ni roces.

E. Abdomen:
o Inspección: Abdome plano, simétrico. Masas o pulsaciones no visibles, no dolor a la
respiración espontánea.
o Auscultación: Ruidos hidroaéreos audibles y normales.
o Palpación: Doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, no se palpan
masas.
o Percusión: Sonoridad normal
F. Genitourinario:
o Riñones: Puño Percusión lumbar (+) , Puntos Reno Ureterales (+ ), Punto Lumbo sacro
(+)

G. Neurológico:
o Nivel de Despertar: Glasgow (15 /15) RO:4 RV:5 RM:6
o Contenido de consciencia: Minimental de Folstein: No se realizó

o Nervios Craneales:
 I: Normal
 II: Agudeza visual disminuida, Campos visuales disminuidos en cuadrantes superiores
bilaterals, Visión de colores normal.
 III, IV, VI: Movimientos oculares normales, reflejos fotomotor, consensual y
acomodación normales.
 V: Sensitiva normal, motor normal
 VII: Motor normal
 VIII: No se realizó
 IX: No se realizó
 X: Reflejo nauseoso normal
 XI: Músculo Trapecio y Esternocleidomastoideo con fuerza y movimientos normales
 XII: Trofismo y fuerza disminuidos

o Función Motora:
 Fuerza Muscular: Barré ( MMSS normal) , Mingazzini: Fuerza muscular en MMII
disminuidas.
 Tono Muscular: Normal
 Trofismo Muscular: Atrofia en miembros inferiores
 Reflejos Osteotendinosos (ROT):

Derecho Izquierdo
Reflejo Bicipital ++/++++ ++/++++
Reflejo Tricipital ++/++++ ++/++++
Reflejo Estilorradial +/++++ +/++++
Reflejo Patelar ++/++++ ++/++++
Reflejo Aquíleo +/++++ +/++++

 Reflejos cutáneo-mucosos: normal

 Reflejos patológicos: Babinsky y sucedáneos negativos

o Función Sensitiva:
 Tacto: normal
 Temperatura: normal
 Dolor: normal
 o Coordinación y Marcha: No se realizó, paciente refiere mucho dolor al levantarse. Se
moviliza en silla de ruedas.

o Signos Meníngeos: Rigidez de Nuca (negativo), Kernig (negativo), Brudzinski (negativo)

IV. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:

1. Por Síndromes:
o Síndrome

2. Probables:
o Valvulopa

3. Definitivos:
o Doble

V. PLAN DE TRABAJO

1.

VI. EXÁMENES AUXILIARES