IMAGENOLOGÍA EN EL ESTUDIO MAMARIO

Se abarcarán los siguientes temas:

 Cuál es la utilidad
 Cómo interpretar
 Cuál es la secuencia en que deberíamos usar cada uno de estos exámenes.

El objetivo de la mamografía como screening es disminuir la mortalidad de un grupo de pacientes que estén en fase
asintomática.
Dentro de la patología mamaria; la mamografía, la ecografía, la resonancia, el examen clínico, el único que ha
demostrado disminuir la mortalidad en un grupo determinado de pacientes por cáncer de mama es la mamografía.
Sin embargo hay que saber cuándo aplicarla y también saber qué tan importante es en nuestra época, porque esos
estudios que confirmaron que la mamografía era muy útil son estudios de los años 70-80. Y después de eso no se ha
hecho ningún estudio de buena calidad metodológica porque en estos momentos es imposible.
La idea de la mamografía es disminuir la mortalidad de esas pacientes.

Para que un screening funcione se tiene que:

1. Detectar a las pacientes asintomáticas, antes de que sean clínicamente evidente.
2. Tener tratamiento, porque si no se tiene, no se saca nada con diagnosticarlo.
3. Que con el tratamiento se disminuya la mortalidad de esa paciente.
4. Para que funcione estadísticamente debe haber una incidencia alta.

¿A qué edad es más frecuente el cáncer de mama?

En general es después de los 50-60 años. Entonces la idea es que nosotros deberíamos hacer el screening en pacientes
que tienen una mayor incidencia, que se les ofrezca un tratamiento que le disminuya la mortalidad, (por lo tanto en
pacientes muy mayores no tiene ningún sentido), en pacientes muy jóvenes tampoco tiene sentido ya que la incidencia
es muy baja.

¿Qué tan frecuente es el cáncer de mamas?

Los estudios dicen que 1 de cada 8 mujeres va a tener un cáncer de mama en su vida, se ve que es mucho pero es
porque las pacientes que tienen cáncer de mamas no se mueren por este cáncer (se mueren de un infarto por ej), y
muchas veces no son diagnosticados, y por lo tanto en el registro de defunción aparece otra causa y nunca aparece el
cáncer de mamas.
Es muy alta la cantidad de mujeres que tienen cáncer de mamas pero no es tan alto las que van a tener una repercusión
en su vida por el mismo.
Los estudios mencionados anteriormente mostraron que había una disminución de la mortalidad entre un 20-30%.
En general si se ve la utilidad de la mamografía en todos los estudios presenta una disminución de la mortalidad.
La incidencia del cáncer de mamas va a aumentando con la edad, o sea mientras más viva está una mujer mayor
probabilidad de tener cáncer de mamas, sin embargo la mortalidad se concentran en pacientes entre los 40-60 años en
que los tumores son más agresivos, o sea la paciente de 80 años puede tener un Cáncer de mama, pero son
generalmente los tumores menos agresivos. Estos van a crecer y extenderse localmente, pero no van a dar metástasis.

Pacientes < 40 años, pueden tener cáncer de mamas e incluso se pueden morir. Si se observa la proporción de pacientes
entre 35 y 39 años que tienen Cáncer de mama, la tasa es muy baja y la mortalidad es bastante alta, comparado con
pacientes mayores. Esto porque, es en estas poblaciones jóvenes donde se concentran los tumores más agresivos.

Un punto en este contexto, es que a veces las pacientes piensan que por hacerse mamografías más jóvenes, van a
detectarlo y van a tener más posibilidades de mejorarse. El problema es que los tumores que aparecen entre los 30 y 39
años, en relación a la mamografía, son difíciles de detectar. Algunas razones son:

- Densidad de la mama: la mama es muy densa. La mamografía es muy mala en mamas muy densas o fibrosas. En
cambio, en las pacientes de 80 años en que la mama es pura grasita, la mamografía va a tener una alta sensibilidad,
 por ende, cualquier cosa que haya en estas pacientes mayores, se va a ver en la mamografía. En cambio, a los 30,
generalmente la mamografía no ve nada, ve puras cosas blancas.

- Cánceres de intervalo: se refiere a la cantidad de Cánceres que se van a hacer clínicamente evidentes entre dos
controles de mamografía. Y estos cánceres de intervalos ocurren más en pacientes jóvenes, debido a que los
tumores crecen muy rápido. Ej, Tumores triple negativo o Tumores Her2 positivo, que son de crecimiento tan rápido
que en el examen no se ve nada, puede ser que ya haya estado y no se vio porque la mama era muy densa. Pero en
la suposición de que en el examen realmente no había nada, ha pasado casos en que en 6 meses crece el tumor, que
incluso puede llegar a ocupar toda la mama. Por eso, la mamografía en esas pacientes no es muy buena.
Existen algunos detractores de la mamografía:

- Estudio canadiense que demostró que en un seguimiento largo de 100 mil mujeres seguidas entre 1980 y 2005 de
tiempo, la cantidad de muertes en el grupo con mamografías fue de 500, y en el grupo que no se hacía mamografía
fue de 505. Lo cual, estadísticamente es irrelevante.

 Para salvar 1 vida por Cáncer de mama en 11 años en cada grupo de edad:
- <50 a: - alrededor de 2100 mujeres deberian ser tamizadas cada 2 a 3 años (75 biopsia innecesaria) (690 falsos
positivos)
- 50 a 69 a: - alrededor de 720 mujeres necesitan estar bajo screening cada 2 a 3 años (26 biopsia innecesaria) (204
falsos positivos)
- 70 a 74 a: alrededor de 450 mujeres deben estudiarse cada 2 a 3 años (11 biopsia innecesaria) (96 falsos positivos)
Se aprecia, que el número necesario a tratar de mujeres es mucho mayor en pacientes jóvenes. En cambio, en pacientes
mayores, el n° de pacientes a tratar es mucho menor.

Por otro lado, el problema de hacer Mamografía en pacientes muy jóvenes, es que hay biopsias innecesarias y muchos
Falsos positivos. Y este fenómeno se da mucho más en pacientes <40 años.

Mamografía de screening

Tiene 4 proyecciones, que son: las medio- lateral- oblicua y las cráneo-
caudal.

- Medio- lateral- oblicua: se debiera ver el pectoral y el surco mamario.

Eso significa que está bien tomada. Es importante ver estas dos
densidad asimétricaProyección medio
estructuras, porque hay veces que la mama es muy grande y las lesiones
– lateral - oblicua
están muy profundas pegadas al pectoral, entonces si se da el caso de esta
Proyección cráneo -
lesión y no se saca la mamografía hasta la pared, puede ocurrir que no se
caudal
vea la lesión. Por eso, a veces sucede que en la placa que muestra el
pectoral se observa un nódulo, y en la otra es más difícil llegar hasta
profundidad por la técnica, no se ve. Lo único que nos asegura que la placa
abarcó toda la mama, hasta profundidad, es que se pueda ver el pectoral y
el surco mamario.

Categorías BI-RADS
Para poder informar la mamografía y para que los médicos tomen conducta,
se creó el sistema de BI-RADS.
Este sistema tiene dos apartados:
- Uno es el BI-RADS que entrega el grado de sospecha de malignidad
- El otro, es el ACR, que entrega el grado de sensibilidad de la mamografía respecto a la densidad mamaria.
  ACR
Entonces, aquí se ejemplifica lo que se explicó antes que, en las mamas muy densas, que serían ACR 4 antiguamente y
ahora ACR D, la sensibilidad de la mamografía es muy mala. Debido a lo anterior, cada vez que en la mamografía se
aprecie que es una mama muy densa, se debe hacer una Ecografía, para poder mejorar la sensibilidad.
En cambio, en las mamas adiposas como estas, que corresponden a ACR A o ACR 1, la sensibilidad es tan buena, que, si
no se observa nada
patológico, el médico se
puede quedar tranquilo con
eso.
ACR A y B  en general, no
se le hace Ecografía, salvo
que tenga alguna otra
indicación.

ACR C y D  se hace una

Ecografía casi de rutina
junto con la mamografía. A B C D

 BI-RADS
- BI-RADS 0  significa que se necesita hacer más estudios. Es decir, con la información que entrega la mamografía el
médico no es capaz de tomar decisiones.
Esto puede deberse a 3 cosas:
a) Que haya una imagen nodular, en que se necesita una Ecografía que diga si es una lesión sólida o quística, y según
eso tomar las decisiones.
b) Puede ser que haya micro calcificaciones que no se ven muy bien y que se necesita una magnificación, para poder
evaluarla y así después de la magnificación, poder decir que categoría de BI-RADS (2, 3 o 4). En general, siempre las
micro calcificaciones se debieran magnificar para poder tomar decisiones en base a esto.
c) Lo tercero, es cuando se ve una asimetría o una densidad asimétrica. Es decir, una zona que es más densa que en la
mama contralateral. En estos casos, lo que se hace es una compresión focalizada: se realizala compresión de esa
zona y se acerca el foco al centro de la lesión para poder definir si esa densidad era por qué caso:
a. Por una acumulación de densidades del tejido, que en tal caso al comprimir desaparecería.
b. O, si había un nódulo en el espesor de esa densidad.

Micro calcificaciones

Imagen nodular

Asimetría o
Conducta médico general ante Mamografía BI-RADS 0

 Se debe pedir el estudio complementario que corresponda según la imagen inicial (Ecografía, Magnificación o
Compresión focalizada). Y cuando se obtenga el resultado, ver si es necesario derivar o no.
A veces sucede que la paciente es derivada antes del hacer el estudio, y cuando llega a la unidad de mama, se le realiza y
se aprecia que estaba sana (Ej: paciente es derivada sin magnificación y al pedirla en la unidad, resulta ser BI-RADS 2 y se
da el alta)

BIRAD 1  TOTALMENTE NORMAL  control anual

BIRAD 2  lesiones completamente benignas  por ej. Calcificaciones vasculares o quistes calcificados
BIRAD 3  lesión que no es clara si es buena o mala  se puede deber por nódulos o por calcificaciones  mandarla a
ECO. Si salen microcalcificaciones BIRAD 3, controlar durante 2 años cada 6 meses, y si baja a BIRAD 2 se siguen en
controles anuales.
BIRAD 4  SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD  BIOPSIA
BIRAD 5  ALTAMENTE SUGERENTE DE CANCER
BIRAD 6  PACIENTES CON DG DE CA DE MAMA PERO QUE NO SE OPERABAN

¿Cuánto tomar mamografía?

 Paciente mayor de cuarenta años de edad, asintomática: detección precoz del cáncer mamario mediante
mamografías realizadas anualmente (screening) 50- 70 (74)
 Screening en Europa se realizan cada dos años enter los 50-70 años. Ahora algunos han comenzado desde los 45
años.
 Paciente con antecedente de familiares de cáncer mamario, si esa familiar era premenopáusica en el momento
de la detección de su cáncer; entonces la paciente debe realizarse mamografías anualmente, desde 10 años
antes de la edad de la familiar que tuvo cáncer.
 Resonancia en pacientes muy alto riesgo, BRCA 1 y 2

Microcalcificaciones
 Las microcalcificaciones mamarias son el signo radiológico más frecuente de carcinoma mamario ductal in situ
(CDIS) y también de un importante porcentaje de los carcinomas ductales infiltrantes (CDI)
 No visualizan en ecografía
SIEMPRE AUNQUE LA MAMA SEA DENSA TAMBIEN SE HACE MAMOGRAFIA
Cuando hay microcalcificaciones sospechosas se hace Biopsia Estereotaxica:
● Evaluar microcalcificaciones sospechosas
● Ambulatorio, anestesia local, sin cicatriz
● Necesita equipo alto costo y personal entrenado
Como se saca la zona, se deja un clip ahí, ya que si la biopsia informa que hay un cáncer, se debe operar, entonces con el
clip se sabe el lugar le sacamos una mamografía y ahí vemos que están las calcificaciones.
Entonces estaban las microcalcificaciones, le hicimos la biopsia, la sacamos (esto va a biopsia diferida). Y como sacamos
esa zona dejamos un clip allí para poder tomar decisiones.
Entonces me refiero a que si después de la biopsia se informa que había un cáncer, tenemos que ir a operar a la
paciente y sacar un pedazo mas grande para tener márgenes libres, entonces si sacamos todas las microcalcificaciones
no sabemos donde estaban y por eso siempre se deja un Clip, que se verá en la próxima mamografía.

Si la biopsia salió un Cancer nosotros vamos a hacer una biopsia Radioquirurgica que es para obtener márgenes libres,
para sacar una porción mas grande. Y acá se pone una aguja bajo rayos deonde está el Clip, sacamos este pedazo de
tejido alrededor de la aguja, y esto va a Rayos, y se biopsia para asegurarnos de que salió toda la lesión.
BENEFICIOS DE LA MAMOGRAFIA:
- Es una técnica estandarizada.
- La duración del estudio es breve.
- Es muy buena en mamas Adiposas.

DESVENTAJAS DE LA MAMOGRAFÍA:
- Es un examen estático, o sea se saca la placa, la señora se va y si ocurre algo hay que volver a citarla, para
tomarle otra placa o magnificarla, etc.
- Hay una sobreposición de tejido, por eso muchas veces hay que comprimir la zona para evitar esa sobreposición.
- Es difícil en mamas pequeñas (en ECO es fácil cuando son mamas pequeñas).

Preguntas:
- ¿a que edad se comenzaría a hacer el examen screening? En Chile lo que dice la norma es que entre los 50 y 60
años, cada 3 años. Eso es lo que uno debería ofrecerle a las pacientes.
- A Nivel primario se ha visto que la cobertura de mamografía en esa población es de un 25% acá en Antofagasta
(no se aprovechan los recursos que se dan como se deben).
- En chile lo ideal debiese ser control entre los 45 y 70 años (mas recomendable), que es lo que hacen en la
mayoría de los países. Incluso en EEUU parten a los 40 hasta los 70 años. Despues de los 70 años ya no debería
ofrecer como Screening, porque los tumores crecen mas lentos y ya la paciente no será su primera prioridad a la
que cuidarse.

ECOGRAFIA MAMARIA.
La ecografía con radiofrecuencia se realiza con la paciente acostada, con el brazo detrás de la cabeza. En mamas grandes
se hace mas difícil, por lo que recurre a veces a la utilización de almohadas, para
acomodar la mama que no se desparrame tanto.
IMPORTANTE: que vienen en los controles de ecografía.
1. SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR:
 Que es la imagen que cuando hay un nodulo maligno hace una sombra
posterior que hace que los Ecos (rayos) penetren en profundidad y la
presencia de esta sombra posterior es sugerente de un tumor maligno.
2. REFUERZO ACUSTICO POSTERIOR:
 Que es todo lo contrario, y es que en una solución liquida o un quiste,
hay un reforzamiento de los ecos posteriores a la lesión.
 Entonces cuando nosotros vemos una lesión anecogenica o sea negra,
con un refuerzo posterior, decimos que eso es un quiste y eso nos
permite identificar a los quistes. En cambio lo anterior que es la sombra
acústica posterior nos permite sugerir que es una lesión maligna (Tumor
maligno).
En la ecografía cuando vemos una lesión una lesión vamos a poder definirla para poder ver el grado de sospecha de
bingnidad o malignidad. Entonces uno ve los bordes si son definidos o imprecisos (indefinidos), si tiene refuerzo
posterior o si no tiene refuerzo. Si es paralela a la piel o es mas alto. Si es mas ancho que alto, las lesiones malignas son
generalmente mas altas que anchas. Y las lesiones benignas en general son mas homogéneas, no tienen nada en su
interior y las lesiones malignas son heterogéneas en su interior. Y en general los quistes si uno los comprime cambian de
forma, en cambio un Tumor maligno petreo no va a cambiar de forma. Todo esto nos ayuda para identificar si una lesión

es benigna, que es de márgenes definidos, homogéneo, paralelo a la piel y tiene el refuerzo posterior, a una lesión
maligna.

INDICACIONES DE ECOGRAFÍA MAMARIA SEGÚN COLEGIO AMERICANO DE RADIOLOGÍA (ACR):

1. Evaluación inicial de anomalías palpables en mujeres menores de 30- 35 años.

O sea si yo tengo una mujer que consulta por un nodulo a los 28 años le voy a hacer Eco, no mamografía.
2. Caracterización de las lesiones quísticas. O sea para saber si es una lesion quistica o no. La mamografía ve una
imagen nodular y la ecografía me va a identificar si es quistica o solida.
3. Identificación y caracterización de anomalías mamográficas palpables y no palpables en mujeres mayores. O sea
si tengo una mujer que tiene mas de 40 años que tiene una lesion en la mamografía o se palpa un nodulo, la
ecografia me va a ayudar a caracterizarlo y ver si es solido, quistico, los bordes, etc.
4. Como guía para procedimientos intervencionistas. Cuando uno quiere hacer una biospisa o pinchar un quiste.
5. Evaluación de problemas asociados con implantes mamarios. Los implantes para ver si estan rotos o no, es mucho
mejor la ecografía que la mamografía. Entonces una mujer de 45 años con implantes le haces la mamografía y si la
mama se ve bien y no se ve nada, igual le haces una Ecografía para evaluar los implantes.
6. Evaluación del seno de las mujeres embarazadas. Que en mujeres embarazadas es el primer examen de
evaluacion cuando hay alguna sospecha de lesion palpable.

¿En el embarazo se puede hacer mamografía?

Primero la evaluacion inicial es con Ecografía si yo tengo una mijer embarazada que se palpa un nodulo, o que le crece un
nodulo, se le hace una Ecografía. Y si el nodulo a la Ecografía se ve bueno o es un quiste, la controlo despues del
embarazo, pero si tiene un nodulo irregular, heterogeneo y le tomo una biopsia y sale un Cancer, Si le puedo hacer una
mamografía. En embarazadas la Mamografía no se hace de rutina, si yo tengo un diagnóstico de cáncer tengo que hacer
una mamografía, si yo tengo un nódulo y al hacer la mamografía aparecen micro calcificaciones que abarcan toda la
mama esta paciente ira a una mastectomía total, en cambio si esta SOLO el NODULO, puede ir a una mastectomía
parcial.

Ventajas de la ecografía
 Examen dinámico: puedo girar el transductor, comprimir, girar, etc.
 Es muy buena en mujeres jóvenes en lesiones benignas
 Útil en mujeres post menopaúsicas con TRH, dado que esto pone las mamas más densas y la ecografía ayuda a
complementar la mamografía.
 Buena disponibilidad en los servicios, es un equipo móvil, no requiere revelado
 En lesiones quísticas y nódulos puede ayudar a identificarlos para las punciones

Desventajas de la ecografía
 Operador dependiente
 No es reproducible: Doctor cuenta que recibió una ecografía de otro especialista y se dio cuenta que tenía quistes-
nódulos, a lo que el doctor realizo otra ecografía, las comparo y lo que encontraron no era lo mismo, a veces
depende del equipo que se esté usando, puedes encontrarle 2 nódulos en la ecografía y luego 4, no es que hayan
aumentado en número, sino que se realizó con un equipo de mejor calidad y definición.

Patologías benignas
Los quistes se ven: Anecogénicos (negros) y con el refuerzo posterior, los quistes al ser muy grandes se pueden pinchar
pero en general no se les hace nada.

Quistes complejos: Son los quistes que no se ven redonditos, sino que tienen zonas más irregulares en su interior y esto
se puede deber a 2 cosas:
 Procesos inflamatorios-infecciosos como en un absceso o mastitis
 Lesiones solidas en el interior que puede ser un papiloma o un cáncer papilar
Si ven una imagen redondita con refuerzo posterior y nada más: Quiste simple
Presencia de zona sólida en el interior: Quiste complejo

Según las características de los nódulos podemos determinar si son benignos-malignos o indeterminados
 Si tienen sombra posterior, son más altos que anchos, bordes irregulares: sospechar malignidad
 Bien delimitados, más anchos que altos, sin sombra posterior y homogéneos: Benignos
 Esto determinara la necesidad de tomar biopsia o no

Manejo
 Si tenemos nódulo solido con cara de bueno, en general la conducta es control cada 6 meses durante 2 años. Si
en 2 años no crece, seguimos controlando 1 vez al año.
 Si tenemos una paciente mayor de 40 años, de aparición reciente donde en las ecografías anteriores no estaba y
ahora lo veo O si en el primer control se hace el examen de mamografía y eco, aparece un nódulo con cara de
bueno pero tiene 45 años:Tomar biopsia, dada la existencia de canceres mucinosos que tienen cara de bueno,
pero es cáncer
 SI el nódulo es Indeterminado o sospechoso va a biopsia

Resonancia Magnética
1. Es un examen muy sensible, bueno para evaluar multicentricidad, bilateralidad, cuando tenemos cáncer y queremos
ver otra lesión, sobre todo en mamas muy densas, en paciente de 40 años con mama densa se biopsia y aparece un
cáncer, se debe hacer una RNM para detectar otras lesiones, es muy sensible pero poco especifico, NUNCA se debe
tomar una resolución con una imagen de la resonancia(Puedes tener un absceso o mastitis y la RNM podría indicar
alguna neoplasia y no lo es).
2. Otra indicación seria ocupar la RNM en pacientes con mutaciones en BRCA 1 y 2, se puede partir con screening en
pacientes más jóvenes cuando hay antecedentes familiares o mutaciones, se recomienda hacer mamografía y RNM
alternada a partir de los 30 años, mamografía en un año, luego la rnm al otro.
3. También en pacientes con QT para evaluar cómo se achica la lesión(seguimiento de QT, debe tener correlación
histológica importante)
**Hacer RNM demás puede llevar a procedimientos innecesarios como una mastectomía total, aun sin haber una
neoplasia.
**En los canceres ocultos, por ejemplo, una adenopatía axilar se toma biopsia, si sale mtts de cáncer y en la eco-
mamografia no sale nada, la RNM ayuda a encontrar el cáncer oculto