Revista de Cirugía Pediátrica (2012) 47, 1886 - 1890

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Ventajas de abandonar la irrigación de la cavidad abdominal y el drenaje en

las operaciones realizadas en niños con apendicitis perforada

YO Brahim Akkoyun una, •, ayça Ta þ Atún si

una Departamento de Cirugía Pediátrica, Dr. Faruk Sükan Hospital Materno Infantil, TR-42090 Konya, Turquía
si Servicio de Anestesiología, Dr. Faruk Sükan Maternidad y Hospital de Niños, TR-42090 Konya, Turquía

Recibido el 17 de enero de 2012; 9 revisado marzo de 2012; aceptado 14 de marzo de 2012

palabras clave:
Resumen Propósito: Este estudio evalúa el efecto del riego peritoneal y el drenaje en la morbilidad postoperatoria cuando se usa
apendicitis perforada;
junto para la apendicitis perforada.
Irrigación; Drenaje; Niños;

Material y métodos: Este estudio se realizó en niños sometidos a apendicectomía abierta para la apendicitis perforada. Sesenta y un
niños con apendicitis perforada operados con riego y drenaje entre julio de 1998 y septiembre de 2001 (grupo DI) y 173 niños con
Infección en la herida
apendicitis perforadas que se sometieron a cirugía sin riego y drenaje (grupo NDI) entre octubre de 2001 y noviembre de 2011 se
evaluaron retrospectivamente ( un total de 234 pacientes). Todos los pacientes fueron tratados y seguidos por el mismo cirujano
pediátrico utilizando el mismo protocolo. Ambos grupos se compararon con respecto a las complicaciones postoperatorias, incluyendo
infección de la herida, dehiscencia de la herida, absceso intraabdominal, íleo prolongado, la presencia de obstrucción del intestino
delgado que requiere cirugía, el tiempo operatorio, y la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria.

resultados: Del total de 234 pacientes, 151 eran hombres y 83 eran mujeres con una edad media de 8,9 ± 3,7 años (rango, 1,5-15 años). Las
tasas de infección de la herida eran 4,9% en groupDI y 1,7% en groupNDI ( P = . 184). dehiscencia de la herida se observa en 1.6% vs 0%, íleo
prolongado en 8% vs 2,3%, absceso intraabdominal en 4,9% vs 1,7%, y obstrucción del intestino delgado que requiere cirugía en 1,6% vs
0,6% de los pacientes ( P = . 261,
P = . 054, P = . 184, y P = . 454, respectivamente). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones infecciosas

postoperatorias entre ambos grupos. La duración de la estancia hospitalaria postoperatoria fue

9,9 ± 4,1 días en el grupo DI vs 6,3 ± 2,4 días en el grupo NDI ( PAGS b. 001). Los tiempos de operación fueron 39 ± 8 y 31 ± 11 minutos,
respectivamente ( PAGS b. 001).
Conclusión: Este estudio demuestra que no es necesario el riego y el drenaje peritoneal en niños con apendicitis perforada, y de hecho,
estos procedimientos causan un aumento en el tiempo operatorio. © 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

La apendicitis es la enfermedad más común de la infancia que requiere

cirugía abdominal. Aproximadamente 390.000 niños se someten a cirugía de
• Autor correspondiente. Tel .: +90 5324742886. apendicitis en los Estados Unidos cada año, y casi el 36% de los casos han
Dirección de correo electrónico: ibrahimakkoyun@yahoo.com ( YO. Akkoyun). perforado en el momento de

0022-3468 / $ - see front matter © 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.03.049
riego cavidad abdominal y drenaje
diagnóstico. apendicitis perforada sigue siendo una de las causas de la
significación fi morbilidad postoperatoria no puede [1,2] . Aunque existe un cierto
consenso respecto a la etiología, diagnóstico y tratamiento de la apendicitis,
algunos aspectos de la enfermedad siguen siendo controvertidos. Uno de ellos es
la necesidad de drenaje abdominal en casos perforadas. Sin embargo, la
necesidad de irrigación peritoneal rara vez se ha discutido. Estos 2
procedimientos, realizados para reducir las complicaciones infecciosas durante el
período postoperatorio, son utilizados por muchos cirujanos pediátricos y
generales. El objetivo de nuestro estudio es evaluar si el riego y el drenaje
peritoneal son útiles en el tratamiento de la apendicitis perforada mediante la
comparación de 2 grupos de pacientes con y sin riego y drenaje. Los pacientes se
compararon para las complicaciones postoperatorias, incluyendo infección de la
herida, dehiscencia de la herida, íleo prolongado, absceso intraabdominal,
obstrucción del intestino delgado (SBO) que requiere cirugía, el tiempo operatorio,
1. Material y métodos
Este estudio se realizó en niños sometidos a apendicectomías abiertas
por apendicitis perforada en la clínica de cirugía pediátrica. Sesenta y un
pacientes pediátricos operados de apendicitis perforada con drenaje y riego
entre julio de 1998 y septiembre de 2001 (grupo DI) y 173 pacientes
pediátricos sometidos a cirugía entre octubre de 2001 y noviembre de 2011
sin drenaje y riego (grupo NDI) fueron evaluados de forma retrospectiva
(una total de 234 pacientes). perforación del apéndice bruto se con fi confirmado
por el examen patológico en todos los pacientes. Los pacientes con
apendicitis gangrenosa y perforación microscópica fueron excluidos del
estudio. Los pacientes con apendicitis perforada que se sometieron a una
apendicectomía de intervalo después del drenaje del absceso percutánea
ecografía asistida o la apendicectomía laparoscópica también fueron
excluidos del estudio (15 casos).
Todos los pacientes fueron tratados y seguidos por el mismo cirujano
pediátrico (IA) usando el mismo protocolo. Todos los pacientes recibieron
preoperatoria y postoperatoria intravenosa agresiva Florida reemplazo uid, triple
tratamiento antibiótico (cefalosporina + aminoglucósido + antianaeróbicos), y
descompresión nasogástrica. En los pacientes con signos de desequilibrio
electrolítico, deshidratación y sepsis, la operación se retrasó hasta el laboratorio y
clínica fi hallazgos mejoradas. Operación se realizó bajo anestesia general a través
de una incisión paramediana justo debajo del ombligo. Los casos incluyeron
pacientes con una gran masa palpable en el cuadrante abdominal inferior
derecho, los que tienen una larga historia de dolor abdominal, y los que tienen
signi fi distensión abdominal no puede. cuadrante El derecho estándar inferior
(RLQ) transversal incisión muscular de división se prefiere en pacientes con
masas más pequeñas o en pacientes con una historia más corta y sin abdominal
grave fi hallazgos. Todos los pacientes fueron sometidos a apendicectomía. El
muñón apendicular fue doblemente ligado pero no invertida. Las heridas se
cerraron principalmente. Todo purulenta Florida uid se aspiró, y los residuos
1887
y fi coágulos brin se eliminaron en todos los pacientes. Adherencias entre las
asas intestinales se limpiaron, y si está presente, interloop abscesos fueron
drenados y aspirados. En los 61 pacientes en el grupo de DI, la cavidad
peritoneal se lavó repetidamente con solución caliente 0,9% de NaCl hasta que
el aspirado
Florida uid estaba claro, la solución se aspiró, y un drenaje se colocó en la
pelvis y / o región pericólica derecha y salió del abdomen a través de una
incisión separada. Ni riego cavidad peritoneal ni drenaje se utilizó en el
grupo de NDI.
Si, durante el período postoperatorio, no hubo distensión anormal, el fi hallazgos
en la exploración abdominal resueltos, no había paso de gas y / o heces y /
o una marcada disminución en la cantidad de drenaje sonda nasogástrica
(NG), y / o si el drenaje era no biliosos, el MAL se eliminó. El paciente se
inició con una dieta clara 8 a 12 horas más tarde en ausencia de vómitos y
dolor abdominal. Los pacientes fueron dados de alta con una receta para el
tratamiento antibiótico oral si eran afebril durante al menos 24 horas, tenía
los movimientos intestinales normales, y no tenía signos de complicaciones.
En caso de fiebre, vómitos y dolor abdominal que dura más de 5 días,
en ausencia o cese de la producción de heces, en presencia de distensión
abdominal, o si las radiografías abdominales mostraron aire Florida niveles
de UID, se realizó una ecografía abdominal, y la detección de absceso se
consideró un absceso intraabdominal. La presencia de estos
fi hallazgos sin un absceso era considerado un íleo prolongado.
Una modificación fi cación de Centros para el Control de Enfermedades de fi nición
de quirúrgicos criterios de infecciones de heridas publicados en 1992 se usó para
de fi ne una infección de la herida [3] . Basándose en estos criterios, descarga
purulenta de la incisión y el crecimiento de los microorganismos de la descarga de
la herida se considera una infección de la herida. La presencia de al menos 1 de la fi
hallazgos de hiperemia, inflamación, aumento de la temperatura, y excesiva
ternura y la presencia de infección en la herida de acuerdo con el juicio del cirujano
se consideraron una infección de la herida.
Ambos grupos se compararon para el siguiente operativa
fi hallazgos: edad, de glóbulos blancos (WBC), el tiempo de admisión, tipo
de incisión, localizada pus libre, la masa apendicular, peritonitis
generalizada, y el tiempo quirúrgico. Ambos grupos se compararon para el
siguiente postoperatorio
fi hallazgos: dehiscencia de la herida, íleo prolongado, absceso intraabdominal,
cirugía que requiere SBO, y tiempo de hospitalización. En ambos grupos, la t prueba
en grupos independientes se utilizó para comparar los valores medios, y χ 2 prueba y
prueba exacta de Fisher χ 2 test se utilizaron para la comparación de porcentajes.
PAGS b. 05 fue aceptado como estadísticamente significativa fi hipocresía.
2. resultados
Doscientos treinta y cuatro niños que fueron sometidos a apendicectomía
por apendicitis perforada entre julio de 1998 y octubre de 2011 se incluyeron
en el estudio. Entre 234 pacientes, 151 eran hombres y 83 eran mujeres con
una edad media
1888 YO. Akkoyun, A. Ta þ Atún

de 8,9 ± 3,7 años (rango, 1,5-15 años). El tiempo desde el inicio de los
síntomas de la admisión a la clínica cirugía pediátrica (tiempo de admisión) fue
de 4,7 ± 2,7 días para los 61 pacientes en el grupo de DI y 4,4 ± 2,1 días para
los 173 pacientes del grupo NDI ( P = 0,34). Ambos grupos se compararon con
respecto a la edad recuentos andWBC, y las diferencias entre los grupos no
eran estadísticamente significativa fi peralte ( tabla 1 ). Cincuenta y cuatro
pacientes (88,5%) del grupo DI, y 162 pacientes (93,6%) del grupo NDI se
sometieron a laparotomía, con un RLQ incisión transversal músculo-splitting
estándar ( P = . 20). Una incisión RLQ paramedian se utilizó en 7 (11,5%)
pacientes en el grupo de DI y 11 (6,4%) pacientes en el grupo NDI ( P = . 261).
En el grupo DI, había 19 pacientes con una masa apendicular (31%), 24
pacientes con pus libre localizado (39%), y 18 pacientes con peritonitis
generalizada (29,5%). En el grupo NDI, éstos fi cifras eran 51 (29,4%), 63
(36,4%), y 59 (34%), respectivamente. No se encontró diferencia estadística
entre los grupos con respecto a estas observaciones ( P = 0,81; P = 0,68, y P =
0,51, respectivamente) ( tabla 1 ).
tabla 1 La comparación de ambos grupos
Grupo DI grupo NDI PAGS
Las tasas de infección de la herida eran 4,9% en el grupo DI y
1,7% en groupNDI ( P = . 184) dehiscencewas .Wound visto en
1.6% vs 0%, íleo prolongado en 8% vs 2,3%, absceso intraabdominal en
4,9% vs 1,7%, y SBO requiere cirugía en 1,6% vs 0,6% de los pacientes ( P
= . 261, P = . 054, P = . 184, y P =
. 454, respectivamente). No estadísticamente significativa fi No se observaron
diferencias signifi entre los dos grupos con respecto a las complicaciones infecciosas
posoperatorias. La duración de la estancia hospitalaria postoperatoria fue de 9,9 ± 4,1
días en groupDI vs 6,3 ±
2,4 días en el grupo NDI ( PAGS b. 001). Los tiempos operatorios fueron 39 ± 8 y 31 ±
11 minutos, respectivamente ( PAGS b. 001) ( tabla 1 ).
3. Discusión
Durante años, el manejo clínico de apendicitis perforada ha sido motivo de
controversia debido a que la tasa de complicaciones infecciosas postoperatorias
sigue siendo alto [4,5] . Se hacen esfuerzos para evitar estas complicaciones, y
2 métodos utilizados para la prevención de estas complicaciones son la
irrigación intraoperatoria de la cavidad peritoneal y el drenaje. Casi todos APSA
(Asociación Americana de Cirugía Pediátrica) miembros prefieren irrigación con
solución salina, con o sin antibióticos, en las operaciones realizadas en niños
con apendicitis perforada, mientras que el 75% de ellos nunca o raramente

Características de ambos grupos el número de insertar un drenaje [6] . Por otra parte, algunos cirujanos utilizan el drenaje no

paciente 61 173 sólo por la fosa ilíaca derecha, sino que también usan los drenajes 3 en total
La edad, la media 8,8 ± 3,7 y 9,1 ± 4,0 y 0,61 NS para la pelvis, retrocecal región, y en la fosa ilíaca derecha [7] . drenajes de
recuento de glóbulos blancos (kg / mm 3), 15,7 ± 4,1 16,6 ± 4,5 . 17 NS Penrose o tubos de drenaje abiertas silastic se utilizan para drenar la cavidad
media abdominal. Ocasionalmente, pueden producirse complicaciones graves
tiempo de ingreso, la 4,7 ± 2,7 d 4,4 ± 2,1 d 0,38 NS relacionadas con el uso de drenajes, incluyendo peritonitis Candida o
media
perforación duodenal causado por el tubo de drenaje [8,9] . En los últimos años,
Operativo RLQ datos
hay algunos informes publicados que indica que no se requiere el drenaje de las
músculo transverso 54 (88.5) 162 (93.6) . 20 NS
operaciones realizadas por apendicitis perforada en niños y adultos [10,11] . Los
cirujanos que no utilizan el drenaje, al igual que los autores de estos informes, y
incisión divisoria, n
los cirujanos que utilizan el drenaje continúan para irrigar la cavidad peritoneal.
(%)
RLQ incisión 7 (11.5) 11 (6.4) . 261 • NS Esto se basa en publicaciones e informes meta-análisis indican que el riego

paramediana, n (%) reduce las complicaciones infecciosas posoperatorias. Ha habido discusiones

peritonitis generalizada, n (%) 18 (29.5) 59 (34) . 51 NS sobre la forma de determinar la cantidad de Florida uid utiliza para el riego, y si la
irrigación se debe realizar usando sólo las soluciones cristaloides o soluciones
masa apendicular, n (%) 19 (31) 51 (29.4) . 81 NS con antibióticos [12-14] . Abandonamos el uso del riego y el drenaje peritoneal
para apendicitis perforada en 2001. Nos preocupaba que el riego Florida uid
Localizada pus libre, n 24 (39) 63 (36.4) . 68 NS
podría causar la contaminación en zonas limpias de la cavidad peritoneal en
(%)
todos los pacientes, especialmente en los casos de apendicitis perforada con un
tiempo de funcionamiento, 39 ± 8 min 31 ± 11 min si. 001 S
absceso / pus libre localizado. Abandonamos drenaje debido a las reacciones
con una media
de cuerpo extraño o infecciones en el tracto inducida por el tubo de drenaje,
La infección postoperatoria de
causando de descarga. Pensamos que mantener el tubo de drenaje en la
la herida de datos, n (%) 3 (4,9) 3 (1,7) . 184 • NS
cavidad peritoneal por un largo período aumentó estancia en el hospital a causa

dehiscencia de la herida, n 1 (1,6) 0 (0) . 261 • NS de la descarga que entra por el desagüe. Por otra parte, la colocación del tubo
(%) de drenaje sólo en un área localizada no proporcionaría ningún bene fi T en
íleo prolongado 5 (8) 4 (2,3) . 054 • NS pacientes con peritonitis generalizada.
norte 5 d, n (%)

absceso 3 (4,9) 3 (1,7) . 184 • NS

intraabdominal, n (%)

LOS postoperatoria, 9,9 ± 4,1 d 6,3 ± 2,4 d si. 001 S

con una media

LOS indica la duración de la estancia hospitalaria; NS: no signi fi hipocresía; S, signi fi hipocresía.
• Fisher se utiliza Exact χ 2 prueba.
riego cavidad abdominal y drenaje 1889

Tabla 2 Comparación de algunas series en el estudio de la literatura

Año Nº de Drenaje WI Irrigación IAA íleo cirugía requerida

pacientes prolongado SBO

Curran y Meunchow [dieciséis] 1993 167 si si 0% 3% 11% N/A

Lund y Murphy [17] 1994 373 sí Sí sí Sí 1,3% 1,3% N/A 1,6%

Fishman et al [4] 2000 150 2,7% 3,3% 2,7% 0%
Tander et al [18] 2003 70 No si 2,5% 7% 5% 0%
Tander et al [18] 2003 70 Sí No si si 5% 4,2% 14,2% 4,2%
Emil et al [19] 2003 102 Variable si 4% 8% 9% NA NA NA
Oka et al [20] 2003 114 5,3% 0,9%
Traficante de drogas yo et al [10] 2007 109 si si 28,4% 12,8% NA 0%
Traficante de drogas yo et al [10] 2007 117 No sí Sí 16,2% 3,4% N/A 0,8%
Menezes et al [21] 2008 64 NA 4,6% 7,8% 1,5% NA
Estudio actual 2012 61 si si 4,9% 4,9% 8% 1,6%
Estudio actual 2012 173 No No 1,7% 1,7% 2,3% 0,6%

WI indica infección de la herida; IAA, absceso intraabdominal; ND, no disponible.

Otra de las razones de nuestra decisión fue la preocupación de que la exposición de
la cavidad peritoneal al ambiente exterior debido al tubo de drenaje podría poner en
peligro el sistema inmunológico natural de la cavidad peritoneal. De hecho, ya se
sabe que el peritoneo tiene su propio mecanismo de defensa natural de drenaje y
aumenta la duración de la estancia hospitalaria [10,15] . infección de la herida se
informó de que se produzca a velocidades de 0% a 28,4% después de
apendicectomía por apendicitis perforada ( Tabla 2 ). La razón de este intervalo
relativamente amplio de las tasas de infección de la herida son la inclusión de casos
de apendicitis gangrenosas en algunas series, el uso de diferentes métodos de
tratamiento, y el uso de diferentes criterios de de fi ne una infección de la herida. En
este estudio, se excluyeron los pacientes con apendicitis gangrenosa y pacientes
incluidos con perforación bruto utilizando únicamente con patológica fi confirmación.
Una modificación fi cación de Centros para el Control de Enfermedades de fi Las
definiciones de “ infecciones de heridas quirúrgicas ” Se utilizaron criterios de infección
de la herida publicado en 1992, y encontramos las tasas de infección de la herida
bajo en ambos grupos. La tasa fue del 4,9% en los pacientes con drenaje y riego, sino
una regresión a un 1,7% en los casos en que abandonó ambos procedimientos. Esta
diferencia no era más que una tendencia y no fue estadísticamente significativa fi peralte
( P = . 184). La tasa de dehiscencia de la herida fue de 1,6% en el grupo DI vs 0% en el
grupo NDI ( P = . 261). En el grupo DI, una incisión paramediana fue realizado 2 veces
con más frecuencia, y el único paciente con dehiscencia de la herida tenía una
incisión paramediana. Sabemos que la dehiscencia de la herida es más común con
incisiones paramediales en comparación con incisiones RLQ. Sin embargo, pocos
pacientes en el estudio tenían una herida paramedian derecha.
absceso intraabdominal es una complicación postoperatoria grave en
niños sometidos a cirugía por apendicitis perforada. Las tasas de
complicaciones que van entre el 1,3% y
12.8% fueron reportados para diferentes series en la literatura ( Tabla 2 ). En nuestro
estudio, la tasa de absceso del 4,9% en el grupo DI retrocedido hasta el 1,7% en el
grupo de NDI, mientras que no hubo estadísticamente significativa fi diferencia signifi ( P = .
184).
íleo prolongado y SBO son las otras complicaciones graves que pueden
ocurrir después de la apendicectomía perforado
apendicitis. Los datos sobre las tasas de estas complicaciones son limitados en la
literatura. Aunque el íleo prolongado se ha descrito en varios estudios, el de fi definición
no está clara. En este estudio, hemos aceptado el íleo fi hallazgos que duran más de
5 días como prolongada íleo, y la tasa fue de 9% vs 2,3% en los grupos DI y NDI,
respectivamente; la diferencia no fue estadísticamente significativa fi peralte ( P = . 054).
Las tasas de cirugía que requiere SBO se informaron como 0% a 14,2% en varias
series ( Tabla 2 ). En nuestra serie, un paciente en cada grupo (DI y NDI) desarrolló
SBO reoperación que requiere (1,6% frente a 0,6%, P = . 454). La reducción de la
estancia hospitalaria postoperatoria en niños tiene algunas ventajas claras,
incluyendo la reducción de costes en el hospital, un menor número de infecciones
adquiridas en los hospitales, aumento de camas disponibles para otros pacientes, la
conservación de los recursos hospitalarios, y minimizando la ruptura familiar [22] . En
nuestro estudio, una estancia hospitalaria postoperatoria de 9,9 ± 4,1 días en el
grupo DI disminuyó a 6,3 ± 2,4 en el grupo NDI ( PAGS b. 001). La estancia
hospitalaria más prolongada de los pacientes en el grupo DI comparado con el
grupo NDI podría ser debido al hecho de que los pacientes fueron dados de alta
antes basado en criterios clínicos. Los pacientes en el fi primer grupo tenía una tasa
de absceso intraabdominal 3 veces mayor, aunque no estadísticamente significativa fi
no puede, y los pacientes no pudieron ser liberados del hospital a causa de la
descarga se filtraba a través del drenaje o continuar a filtrarse desde el sitio de
drenaje después de la eliminación del tubo de drenaje. Después de abandonar el
drenaje y el riego en la sala de operaciones, nuestros tiempos operativos
disminuyeron (39 ± 8 vs 31 ± 11 minutos, respectivamente; PAGS b. 001). Sólo se
encontró 1 estudio en el idioma Inglés literatura que indica que el riego no es bene fi CIAL
en los casos de apendicitis perforada [23] . Moore et al [23] , En sus operaciones
laparoscópicas y apendicectomía abierta, realizados tanto para apendicitis aguda y
perforada en adultos, mostró que el riego no tuvo ningún efecto sobre las tasas de
absceso intraabdominal postoperatorias. Sin embargo, ellos no incluyen el efecto
sobre otras complicaciones en el estudio [23] . A lo mejor de nuestro conocimiento,
este estudio es el fi primero en la literatura donde tanto el riego y el drenaje son
abandonados en el manejo quirúrgico de la apendicitis perforada en niños.
1890
Este estudio muestra que la irrigación y drenaje peritoneal, que todavía son
utilizados por muchos cirujanos para apendicitis perforada, no contribuyen a
una disminución de las complicaciones postoperatorias y, por lo tanto, no son
necesarios. De hecho, aumentan el tiempo operatorio. Basándose en estas
observaciones, se recomienda que tanto el riego y el drenaje deben ser
abandonados en los casos de apendicitis perforada.
Expresiones de gratitud
Nos gustaría dar las gracias al Dr. N. Anil Dolgun, Departamento de Bioestadística
de la Universidad de Hacettepe, por su generoso apoyo.
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