ASOCIACIÓN DE INGENIEROS MECÁNICOS

Y ELÉCTRICOS DE MÉXICO, A.C.

Calle Gardenia Oriente No. 975
Col. Victoria, C.P. 64520 Monterrey, N.L.
Teléfono: +52 81 8351 9799

Inscripción a Curso
FOLIO:

TIPO DE INSCRIPCIÓN : ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ DD / MM / AAAA

MARQUE CON “X” EMPRESARIAL ING. ASOCIADO ING. PASANTE ESTUDIANTE FECHA DE SOLICITUD
DATOS DEL ASIMEX:

NOMBRE DEL CURSO INSTRUCTOR

DATOS DEL SOLICITANTE :

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE ( S)

DD MM AAAA
FECHA DE NACIMIENTO NÚMERO DE CÉDULA PROFESIONAL NÚMERO DE MATRÍCULA COMO ESTUDIANTE

NOMBRE DE LA ESCUELA DE INGENIERÍA DONDE REALIZA SUS ESTUDIOS UNIVERSIDAD A LA QUE PERTENECE

OTROS ESTUDIOS ( ESPECIFIQUE )

DIRECCIÓN Y TELÉFONO

CALLE NÚM. EXTERIO R NÚM. INTERIOR

COLONIA MUNICIPIO ESTADO

CÓDIGO POSTAL PAÍS TELÉFONO PRINCIPAL EXT.

TELÉFONO 2 TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓ NICO

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Nombre y Firma del Solicitante Nombre y Firma del Personal de ASIMEX

DATOS DE FACTURACIÓN:

RAZÓN SOCIAL RFC

CALLE NÚM. EXTERIO R NÚM. INTERIOR

COLONIA MUNICIPIO ESTADO

CÓDIGO POSTAL PAÍS TELÉFONO PRINCIPAL EXT.

TELÉFONO 2 TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓ NICO

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