COOPERATIVA HOGARES DE BIENESTAR DE SOGAMOSO LTDA

NIT 826.000.831 – 0
Carrera 13 No. 4 – 38 Celular 320 471 1055 - 7750622
E-mail: hogabicoop2006@hotmail.com – http://www.facebok.com/hogabicoop
WEB: https://lacooperativa.co
SOGAMOSO – BOYACA -COLOMBIA

CENTRO ZONAL:______________________________________ MUNICIPIO:___________________________MODALIDAD: _____________________________________ UDS: _____________________________________________

SERVICIO DE ATENCION: ____________________________________ RESPONSABLE______________________________

VERIFICACIÓN DE GARANTIA DE DERECHOS DE SALUD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS.

CRECIMIENTO Y FECHA
TIPO DE RÉGIMEN VACUNACIÓN
FECHA DE DESARROLLO FECHA DEL DEL
N° APELLIDOS Y NOMBRE R.C EDAD EPS ESTADO OBSERVACION ULTIMO OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN
NACIMIENTO CUMPLE? CUMPLE? ULTIMA
S C CONTROL
VACUNA
SI NO SI NO
 COOPERATIVA HOGARES DE BIENESTAR DE SOGAMOSO LTDA
NIT 826.000.831 – 0
Carrera 13 No. 4 – 38 Celular 320 471 1055 - 7750622
E-mail: hogabicoop2006@hotmail.com – http://www.facebok.com/hogabicoop
WEB: https://lacooperativa.co
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CENTRO ZONAL:____________________ MUNICIPIO_________________ MODALIDAD________________ UDS: _________________________________________________

SERVICIO DE ATENCION: ____________________________ RESPONSABLE:_____________________________________

VERIFICACIÓN DE GARANTIA DE DERECHOS DE SALUD PARA GESTANTES

TIPO DE EDAD SEGUIMIENTO VACUNACION

TIPO DE

MENTO
GESTACIONA

DOCU-
NUMERO DE FECHA DE RÉGIMEN INFLUENZA DT/TT
N° NOMBRES Y APELLIDOS EDAD EPS ESTADO OBSERVACION TELEFONO L DEL INICIO FPP FECHA FECHA DE
DOCUMENTO NACIMIENTO INASIS- CAUSAL DE
DEL ULTIMO PROXIMO FECHA
S C TENTE INASISTENCIA FECHA FECHA DOSIS 2
PROGRAMA CONTROL CONTROL DOSIS 1

10

11

12

13

VERIFICACIÓN DE GARANTIA DE DERECHOS DE SALUD PARA LACTANTES

TIPO DE
TIPO DE LACTANCIA EXCLUSIVA
NUMERO DE FECHA DE RÉGIMEN
N° NOMBRES Y APELLIDOS DOCU- EDAD EPS ESTADO OBSERVACION OBSERVACION
DOCUMENTO NACIMIENTO
MENTO S C SI NO

10

11

12

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V B DEL AREA ENFERMERIA