Prof. Santos E28.

Hernias inguinales I 1

HERNIAS INGUINALES (I)

1. CONCEPTO
Definimos Hernia como la salida del contenido de cualquier cavidad corporal (hay hernias del encéfalo,
tórax,…) a través de un orificio natural o artificial.
Nosotros vamos a centrarnos en las hernias de la cavidad abdominal. En ellas en la región ileo-femoral, el
orificio inguinal profundo va a estar agrandado permitiendo el paso de las asas intestinales que van a quedar
retenidas en el abdomen.
Es una patología de altísima prevalencia. Se calcula que hay un porcentaje superior al 15-16% de hombres que
la desarrollarán a lo largo de su vida (siendo la gran prevalente, la hernia de la región inguinoescrotal)

Diapositiva: Vemos dos situaciones totalmente diferentes entre sí. A la derecha vemos un Estoma, un
paciente al que se le ha realizado algún tipo de cirugía exerética del y como resultado final se le ha ha
anastomosado a la pared abdominal el extremo distal del colon. Esta en un futuro puede acabar dando lugar
(como se ve en la imagen) una hernia paraestomal. La imagen de la izquierda nos muestra la hernia inguinal
por excelencia (no es habitual que llegue a cirugía en estas dimensiones), teniendo la salida del contenido del
abdomen por medio de un orificio natural (el orificio inguinal profundo).

1.1 Hernias según los Orificios Naturales

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 Hernias de línea media, fundamentalmente de la región umbilical y de

la región epigástrica (entre el obligo y la apófisis xifoide). Se consideran
orificios naturales, de hecho pueden llegar a ser formas de
presentación congénitas
 Región inguino-crural, que suelen ser las más frecuentes (junto con las
anteriores constituirían la gran totalidad de las hernias, pero
destacando mayormente este grupo).
 Área de Spiegel (semilunar anterior). No tiene orificio pero es una zona
débil de la aponeurosis lateral de transición del musculo recto del abdomen y del oblicuo mayor (Línea
semilunar). Las hernias en esta localización son muy poco frecuentes.
 Región lumbar. Tampoco tienen orificios pero vemos dos zonas más débiles de la pared susceptibles
de herniación. Es muy poco habitual esta localización.
 Hernias de hiato (hernias internas). Es la salida del contenido abdominal, en este caso del estómago
hacia la cavidad torácica

1.2 Otro tipo de hernias

 Hernias iatrogénicas de Petersen (producida por los cirujanos)

 Hernias a través de la pared torácica (toracoceles). Suelen ser señores con traumatismo abdominal
asociado. Caso de un señor con trauma abdominal que produjo herniación de estómago y colon hacia
el torax, con varias fracturas costales, el diafragma quedo atrófico y el estómago le salía por la pared
torácica. Muy complicadas y muy poco frecuentes.

1.3 Clasificación topográfica actual (en la revisión no mencionó este apartado)

 Esta clasificación nombra a las hernias M o L. Hernias M se refieren a las que se encuentran en la línea
media, mientras que las L son las laterales. NO ES LA CALSIFICACION QUE DEBEMOS SABER pero el
profesor dice que es la que más se utiliza actualmente.

1.4 Clasificación topográfica docente

 Hernias de la región inguino-crural (son las más frecuentes). Se producen a través del orificio inguinal
profundo u orificio crural

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 Hernias ventrales primarias de la línea media: son las que se producen en las regiones umbilicales y
epigástricas, terceras en frecuencia. Las umbilicales son típicas en niños a partir del sexto mes de
nacimiento. En el caso de las epigástricas hay que hacer diagnóstico diferencial con diastasis de
músculos rectos del abdomen que no es una situación patológica y por tanto no se opera.
 Hernias incisionales (segundas más frecuentes, hasta el 15-20% del total de las hernias)), en el
transcurso de un procedimiento quirúrgico (laparoceles, evisceración…). Se van a localizar sobre todo
en la línea media a la altura de L1 subcostal, en relación a cirugías hepáticas y de la vesícula biliar y a
la altura de L3 (Macburney) en relación a las apendicectomías (aunque en descenso porque cada vez
se hacen más por vía laparoscópica).
 Hernias ventrales especiales (Spiegel). Anecdóticas, ya citada anteriormente
 Hernias lumbares. Más frecuentemente producidas por incisiones en lumbectomías sobre los
músculos anteriores y posteriores del Triángulo de Petit.

2 ETIOLOGÍA

Actualmente se están estudiando posibles factores predisponentes, hay una gran variedad, pero al final cada
paciente es un mundo. El ejemplo que pone el profesor es que hay pacientes con sobrepeso y con una
estructura física por robusta que nunca desarrollan hernias mientras que hay otros que con alto desarrollo
muscular si lo hacen.
 Hernias congénitas. Las ya mencionadas hernias de la línea media (umbilical y epigástrica) que suele
afectar a niños a partir del 6 mes. Van a producirse siempre a través de los orificios ventrales, y cuyo
paradigma es la Hernia umbilical
 Hernias adquiridas : son la práctica totalidad de todas las hernias primarias no incisionarias que hay.
Ej. Hernias inguinales, hernias umbilicales del adulto, hernias epigástricas, …
 Hernias inducidas: Provocadas por los propios cirujanos.
 Hernias traumáticas pélvicas: Son generalmente hernias INTERNAS (hernias del diafragma,…). A veces
existen atrofias musculares que conducen a ellas. Son totalmente anecdóticas.

2.1 Epidemiología

 Las hernias inguinales son las más frecuentes tanto en los hombres como en las mujeres (75-80%)
o Los hombres las padecen hasta 5-10 veces más
o Hasta un 7% de los hombres desarrollarán hernias en un momento de su vida.
o Más frecuentes las indirectas (5 veces más) MIR.

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o Las de tipo Directo son más frecuentes con el deterioro ligado a la edad, y con la actividad
física severa.
o En las mujeres son poco frecuentes las hernias directas
o Las hernias femorales son más frecuentes en las mujeres y las crurales de los hombres.
 Las hernias incisionales constituyen el 10-20%
 Las Hernias de la Línea Media: del 3 al 8%
o Destacan en frecuencia las umbilicales. Las demás de esta serie son muy poco frecuentes.

Importante recordar: Casi 3 de cada 4 hernias que un cirujano ve en su consulta son de la región inguino-
crural.

3. ANATOMÍA
Lo más importante de las hernias es conocer a fondo la anatomía.
Haciendo una aproximación muy grosera a la anatomía del abdomen, este es una estructura puramente
muscular unida a las estructuras pélvicas y torácicas. Tiene una estructura en evolución embriológica muy
característica con un refuerzo lateral muy interesante, correspondiéndose con los músculos oblícuos
La estructura anatómica de la pared anterior es sobre todo muscular formada por el RAMA (Recto Anterior
del abdomen), constituida por un solo múculo, y en la cual, hay cierto riesgo de hernias. Por el contrario, las
capas laterales se encuentran enormemenete reforzadas por el paquete de los oblicuos (mayor y menor) y el
músculo Transverso. El conjunto de estos músculos se van a insertar a través de fascias o tendones en la zona
pélvica, siendo la zona de más debilidad (zona de Hasselbach) donde se van a producir las hernias inguinales.
La fascia transversalis: (Haciendo referencia a la foto del medio) Es una fascia muy pequeñita que deriva del
espesamiento o engrosamiento peritoneal, y que constituye la base sobre la que se apoyan los músculos y la
base sobre la que normalmente trabajan los cirujanos. Es un espesamiento preperitoneal que tiene un efecto
de contención muy importante. Es un elemento clave es la resolución de las hernias porque nos proporciona
sujeción por la tensión que produce.

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4. PATOGENIA PRIMARIA
Desde el punto de vista etiopatogénico, existe un paquete de hernias relacionado con los orificios naturales,
constituyendo las llamadas HERNIAS CONGÉNICAS. Las más frecuentes de todas serían las hernias inguinales
y las umbilicales, las cuales van a tener que ver con el desarrollo embriológico y con el cierre funcional de esos
orificios.
- El eje umbilical va a estar relacionado con la reguesión de las arterias umbilicales, pero en caso de no
producirse dicha regresión, puede dar origen a la patología herniaria a este nivel.
- Lo mismo ocurre con el conducto inguinal (camino del testículo desde la región posterior hasta llegar
al escroto, por medio de una prolongación celómica, el conducto peritoneovaginal. En el momento en
el que se completa el descenso hacia el escroto, ese trayecto se cierra. Si esto no ocurre, daría lugar a
las hernias inguinales congénitas, siendo estas mucho menos frecuentes que las umbilicales.

Hay casos descritos de agregación familiar (25%). Sin embargo no existe una correlación directa entre los
casos familiares.

Hay algunos autores que señalan algunos posibles trastornos en la estructura del colágeno, que haga de por
si más débil la zona de Hasselbach e inguino-crural. Tendríamos por tanto una debilidad per se en el individuo
que condiciona la aparición de las hernias.

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Los casos de laparocele y evisceración se asocian a infecciones. La mayor parte de las hernias incisionales se
producen sobre heridas post-operatorias infectadas. De este modo, la lesión de los planos superficiales o
profundos, aumentaría notablemente el riesgo de originar una hernia a este nivel. Es el único factor
perfectamente reconocido junto con las hernias congénitas.

4.1 Factores predisponentes

a) Personas de edad avanzada

b) Masas ocupantes de espacio en abdomen
c) Embarazo
d) Obesidad (es uno de los grandes factores de riesgo). Sería además, el factor más importante en la
recidiva de la hernia tras la operación.
e) Factores a nivel médico: tienen mucho interés con respecto a las hernias incisionales.
a. El tipo de incisión elegida: se ha algunas son más proclives a desarrollar más hernias que otras.
b. Control de la infección microbiana
c. El momento de la cirugía: no es los mismo una cirugía reglada que una de urgencia
d. Tipo y técnicas de sutura.
f) Enfermedades sistémicas que comprometen el estado general del paciente o la vascularización local
abdominal
g) Empleo de corticoides coadyuvantes a quimioterapia en pacientes oncológicos que predispone a
infecciones
h) La cirrosis es un factor bien conocido en el origen de las hernias umbilicales por dos motivos:
a. La hiperperpresión generada a causa de la congestión portal
b. La revascularización de las arterias umbilicales.

A continuación Santos comentó un caso de Hernia incisional guiándose por dos imágenes:
En la imagen de la izq. Se nos presenta una hernia incisional vista desde dentro por medio de abordaje
laparoscópico, aparentemente por fuera está estupendamente, sin signos de alarma de ningún tipo. Sin
embargo, por dentro tenemos dos grandes agujeros por los que emerge el contenido peritoneal al inducir el
neumoperitoneo (necesario para hacer la técnica laparoscópica).

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4.2 Anatomía patológica de una hernia (EXÁMEN)

 Saco herniario: bolsa que contiene a la hernia y que generalmente suele ser peritoneal, salvo en las
hernias por deslizamiento, en la que el propio órgano y por tanto su peritoneo visceral es el que forma
el saco herniario.
 Contenido
 Cuello de la hernia u Orificio externo: Es lo más importante. Es el defecto propio de la pared, por el
que saldrá la bolsa peritoneal (saco herniario)

CUELLO HERNIARIO

SACO HERNIARIO

CONTENIDO HERNIARIO

La imagen de la izquierda nos hace referencia al concepto de hernia deslizada: Es aquella que al mismo tiempo
es contenido y saco. El órgano incorporado al contenido del saco forma también su propio peritoneo. Puede
ejemplificarse con una hernia de vejiga. Tener en cuenta que en este tipo de hernias, al cortar el saco, podemos
causar lesión en el elemento que contiene en su interior.

5. ASPECTOS CLÍNICOS

El aspecto clínico es global, sean hernias primarias, secundarias… tienen esta evolución.
 La hernia Simple (clínicamente un Bultoma) es la que no presenta clínica para el enfermo. Lo describe
como la protrusión de contenido a través de la pared. Es la situación basal en la que la hernia se
reintroduce sin necesidad de maniobra especial. No hay compromiso ni en la entrada ni en la

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vascularización del contenido de la hernia. Es la única situación que permite una operación ordinaria,
viéndonos obligados a llevar a cabo operaciones de urgencia en las dos siguientes.
 Incarceración (clínica de Obstrucción intestinal): es la evolución natural del caso anterior. Una hernia
está incarcerada cuando hay un compromiso en la reintegración del contenido a la cavidad, pero sin
compromiso de la vascularización. Clínicamente se aprecia un bulto doloroso que no se reduce y que
da clínica de obstrucción intestinal (vómitos, ausencia de tránsito,…).
 Estrangulación (clínica de Peritonitis): La situación de incarceración persiste evoluciona hacia esta
forma (en menos de 6-8 horas). El contenido del saco se compromete en su vascularización
produciéndose isquemia. A la clínica anterior se le suma la clínica de irritación peritoneal.
Las hernias simples se pueden operar de forma programada, las otras dos se operan de forma urgente.
En caso en que no apreciemos el bulto en la exploración, podemos hacer maniobra de valsalva, tapando boca,
nariz del paciente y pidiéndole que sople, con esto conseguimos aumentar la presión intraabdominal y que
protruya el contenido herniario haciéndose visible el bultoma. Esto es reproducible para cualquier hernia.

5.1 Conceptos pseudoquímicos

 Hernias irreducibles/reducibles: NO TIENEN PORQUE RELACIONARSE CON UNA CLÍNICA

DETERMINADA. Reductible sería cuando el paciente describe que el bultoma le aparece y desaparece,
podemos comprobarlo realizando la maniobra de valsalva. Irreductible, seria cuando no somos
capaces de reintroducir el contenido herniario en la cavidad abdominal (aunque esto no significa que
esté incarcerda, pues hay bultomas que son irreducibles). Si coincide que dicho contenido es
intestinal, hablamos de una hernia incarcerada.
 Hernias incoercibles: Es una hernia generalmente simple y reducible pero que una vez que la reduces,
vuelve a su posición patológica.

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 Hernia paraestromal: es una hernia en la que el contenido intestinal esta fuera de la cavidad
abdominal y ocupando el saco herniario. La cavidad abdominal
en consecuencia se ha rígida, pierde su elasticidad, y es muy
difícil reintegrar el contenido de la hernia al abdomen. Además
crea una hipertensión abdominal tan grande que bloquea el
proceso respiratorio dando insuficiencia respiratoria. “Hernia
con pérdida de derecho a domicilio” esto implica que si nosotros
quisiésemos introducir todo ese contenido en su sitio, el enfermo sería incapaz de respirar, al no ser
capaces de reconstruír la pared y reintroducir el contenido viable. La señora se murió in insuficiencia
respiratoria a los pocos días. Es algo excepcional.

6. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una hernia es un diagnóstico CLÍNICO, asociado a la Exploración que nosotros realizamos.
En las hernias simples, el paciente nos relataría que tiene un bulto en una localización de las ya mencionadas.
Por otra parte, las pruebas de imagen, las vamos a utilizar en dos casos:
- O bien en situaciones en las que exista duda diagnóstica.
- O bien cuando hay indicios de algún tipo de complicación.

La INSPECCIÓN: por medio de las maniobras de Taxis: Con la mano producimos gran presión e intentamos
reintroducir todo el contenido de la hernia dentro de la cavidad correspondiente, y con el dedo intentamos
dibujar cual es el anillo (orificio) por el que se ha producido la evisceración.

Podemos realizar maniobras de valsalva etiquetando la hernia como incoercible o no, ver si esta incarcerada
o estrangulada.
En resumen INSPECCIÓN+PALPACIÓN+MANIOBRA DE VALSALVA= Dx HERNIA.

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Podemos apoyar nuestro diagnóstico en las pruebas de imagen:

Se nos muestra una Rx abdominal que se corresponde con una Hernia inguinal incarcerada que ha
condicionado una obstrucción intestinal. A este individuo se le ha hecho una Rx en decúbito (izquierda) y otra
en bipedestación (derecha).

- En la izquierda tenemos Dilatación de las asas intestinales con la imagen en doble pared
- En la bipedestación apreciamos los niveles hidoraéreos, al no progresar el contenido intestinal.

Además, también podemos echar mano de la ECO Abdominal (al igual que la Rx, ante indicio de
complicaciones), para comprobar por ejemplo una hernia incarcerada en la que no sabemos si hay contenido
intestinal o no, o cuando hay dudas diagnósticas. En estos casos:
- en situación de reposo: Veremos todas las capas de la pared abdominal
- cuando forzamos mediante maniobra de vasalva: vemos una zona anecogénica correspondiente con
el prolapso del asa.

También podríamos echar mano del TAC, el cual nos aporta enorme información.

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7. APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO: MATERALES

PROTÉSICOS

Será muy pequeño el grupo de hernias que en su tratamiento no se hará uso de prótesis o materiales similares
para su reducción.

Dentro de los materiales protésicos, el más utilizado serían las MALLAS:

- La malla es promotora de una cicatriz que estabiliza la hernia. Sería como el sustento que el cirujano
implanta, alrededor del cual, el organismo receptor formará tejido de granulación.
- Se fundamenta en una reacción injerto contra huésped de tipo inflamatorio, que produzca una cicatriz,
pero que no produzca una reacción patológica para el individuo. Esta va a estar en función de la técnica
que utilicemos, así como del material de la malla (material, peso molecular y porosidad
fundamentalmente)
- Cuanto menor sea esa reacción, la matriz extracelular de colágeno será más estable.
- Son dos factores los esenciales en su composición:
o Biocompatibilidad
o Peso y superficie de contacto

En cuanto a los materiales, hay una gran variedad, como se puede ver en la imagen:

Clásicamente ha habido tres

formas de presentación de las
mallas:
- En forma de lámina:
continuas como un
folio
- Reticulares: teniendo
un mayor nivel de
integración en el
tejido

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- Mallas compuestas

7.1 Clasificación de las mallas sintéticas según AMID (porosidad)

A. TIPO I: Prótesis totalmente macroporosas (poros >75 micras)  Mallas polipropileno monofilamento.
B. TIPO II: Mallas totalmente macroporosas (Porors <10 micras)  Mallas de ePTFE
C. TIPO III: Prótesis macroporosas con componente bultifilamento o microporosas
a. Mallas de poliéster
b. Mallas de polipropileno
c. Mallas de ePTFE perforado
D. TIPO IV: Prótesis con poros submicras

7.2 Clasificación según la Densidad (no importante)

Hemos de tener en cuenta que la disminución del peso junto al aumento del tamaño del poro, provoca una
reacción menor a cuerpo extraño favoreciendo la integración.
A. Gran densidad >80 g/m2
B. Densidad Media >50-80 g/m2
C. Ligeras:35-50 g/m2
D. Ultraligeras <35 g/m2

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