MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
PSICOLOGÍA MÉDICA

MANEJO DEL DOLOR

PROFESORA INTEGRANTES
Monterola Bérmudez, Ruth. Castillo María v- 26.098.919
Cova Pilar v-26.030.525
CovaLisdeth v- 25.637.230
Crespo María v- 25.083.293
García Paola v- 26.278.718
García Alana 26.237.821

Ciudad Bolívar, abril de 2019.

 ÍNDICE

Introducción……………………………………………………………………………… 4

Definición………………………………………………………………………………… 6

El Dolor en la Historia Humana………………………………………………………….. 9

Importancia Biológica del Dolor…………………………………………………………. 16

Contribuciones y descubrimientos importantes………………………………………….. 17

Nociceptores y Fibras……………………………………………………………………. 26

Vías para el Dolor………………………………………………………………………... 28

Recepción de estímulos dolorosos……………………………………………………….. 29

¿Cómo se produce el Dolor?............................................................................................... 30

Umbral del Dolor…………………………………………………………………………. 31

Conducción del dolor hasta el Sistema Nervioso Central……………………………….. ..32

Conducción del dolor en el Sistema Nervioso Central………………………………….....33

Homunculos Sensoriales………………………………………………………………….. 34

Control del dolor en el Sistema Nervioso Central……………………………………..…. 35

Dolor del Miembro Fantasma…………………………………………………………….. 40

Síndrome de Fibromialgía………………………………………………………………… 42

Clasificación y Tipos de Dolor………………………………………………………….... 45

Componentes del Dolor…………………………………………………………………... 47

Métodos para la Evaluación del Dolor………………………………………………….... 48

Escalas de medición del Dolor…………………………………………………………… 50

Utilidad de Medición del Dolor, la Incapacidad y Calidad de Vida……………………... 56

Percepción del Dolor y diferencias en distintos grupos etareos…………………………. 58

Dolor en Cáncer…………………………………………………………………………. 60

Manejo del Dolor recomendado por la OMS……………………………………………. 62

Farmacológico…………………………………………………………………………… 63

No Farmacológico………………………………………………………………………...63

Conclusión……………………………………………………………………………….. 64

Bibliografía………………………………………………………………………………. 67
 INTRODUCCIÓN

La evolución histórica para el conocimiento del dolor ha tenido momentos cruciales en los
que el curso evolutivo se modificó, este acompaña al hombre desde los tiempos más
remotos, y ya desde las primeras sociedades se inicia una lucha contra él. La experiencia
del dolor empieza desde la infancia cuando el organismo es atacado o se lesiona.
Aprendemos a utilizar la palabra dolor para expresarlo. Pero el aprendizaje también lleva a
utilizar la misma palabra ante experiencias que no tienen una causa externa, atribuyendo su
origen a una causa interna del organismo.

La Internacional AssociationfortheStudy of Pain, (IASP) elaboró la definición que se ha

adoptado para definir el dolor:“Experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a
un daño tisular real o potencial”. La percepción del dolor consta de un sistema neuronal
sensitivo (nocioceptores) y unas vías nerviosas aferentes que responden a estímulos
nocioceptivos tisulares.

La mente juega un papel importante en el manejo del dolor, de esta manera fue planteada la
teoría de la compuerta o puerta de entrada descrita por Melzack y Wall en 1965, en donde
sugirieron que hay un “sistema que bloquea” a nivel del sistema nervioso central que hace
que se abran o se cierren las vías del dolor, explicando así como un estímulo doloroso
podría ser olvidado en cuestiones de segundo cuando existe una distracción en el medio en
que estamos.

Se puede clasificar por numerosos criterios; por su aspecto temporal se habla de dolor
crónico cuando persiste más de tres meses, aunque el criterio más importante para su
diagnóstico es su relación con aspectos cognitivos y conductuales

La experiencia dolorosa tiene tres dimensiones, la sensitivo discriminativa, la cognitivo-

evaluadora y la afectivo-emocional. Antes de iniciar un tratamiento analgésico es
fundamental la evaluación del mismo

La tolerancia al dolor difiere considerablemente en cada persona. Algunas no toleran el

dolor de un pequeño corte o golpe, y otras aguantan el causado por un accidente grave o
una herida por arma blanca. La capacidad para soportar el dolor varía según el estado de
ánimo, la personalidad y las circunstancias de cada uno, así como también influirá en cada
individuo las distintas situaciones por las cuales atraviese en su vida, el estrés, es un gran
detonante para el dolor, en el que la persona podría tomar dos caminos, calmarse o excitarte
al punto de que la experiencia doloroso sea más desagradable de lo que en realidad tendría
que ser.
 DEFINICIÓN

Según la Real Academia Española el dolor está definido como una sensación molesta y
aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior, o bien como un sentimiento
de pena y congoja.

El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. Es difícil dar una definición
concreta al dolor debido a su carácter subjetivo, por lo que durante un tiempo resultó un
desafío, sin embargo la afirmación más aceptada es la de Merskey, de la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor quien lo definió como “una experiencia sensitiva y
emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial o que se describe en
términos de dicha lesión”. Esto quiere decir que la definición del dolor no está orientada
exclusivamente a una percepción nociceptiva, sino que constituye una experiencia subjetiva
integrada por un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas. Incluir la emoción
desagradable da entrada a un conjunto de sentimientos entre los que se encuentran el
sufrimiento, la ansiedad, la depresión y la desesperación.

Wilson (2002) resaltó el hecho de que el dolor es un fenómeno sensorial-perceptual,

multidimensional y complejo, que constituye una experiencia subjetiva única para cada
individuo. Esta definición contiene implicaciones que constituyen importantes avances en
su conceptualización, entre los cuales señala el reconocimiento explícito de los
componentes emocionales y subjetivos, que forman parte inseparable de la sensación
dolorosa y evitan la casualidad entre daño tisular y dolor. Desde este concepto, se otorga
enorme importancia al informe verbal del sujeto en la definición del cuadro; se plantea que
la experiencia del dolor implica asociaciones entre los elementos de la experiencia sensorial
y el estado afectivo aversivo, y se considera parte intrínseca de la experiencia dolorosa la
atribución de significado a los hechos sensoriales desagradables.

Anand y Craig (1996) pensaron que la definición del dolor tenía limitaciones, debido a que
no tiene en cuenta a aquellos individuos que no pueden comunicar adecuadamente el dolor
que sufren, entre ellos, los niños pequeños, los discapacitados mentales, las personas en
estado de coma y los afectados por enfermedades mentales graves.
Turk, Michenbaum y Genest (1983) consiguieron integrar las contingencias de refuerzo del
condicionamiento operante, con la respuesta del miedo y la evitación anticipatoria, desde la
perspectiva del procesamiento de la información. Destacaron el papel de las creencias
individuales y de los significados que cada uno atribuye a la experiencia del dolor,
fundamentándose en la idea del determinismo recíproco. Así pues desde esta perspectiva, la
percepción del dolor no es el resultado de una transmisión pasiva de impulsos, sino que se
trata de una experiencia compleja determinada entre otros factores, por la historia pasada
del individuo, por el significado que tiene la estimulación para el sujeto, por la situación en
la que se encuentra, por las diferencias socioculturales y por la actividad cognitiva que
tenga en el momento.

La percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nocioceptores) y unas

vías nerviosas aferentes que responden a estímulos nociceptivos tisulares; la nocicepción
puede estar influida por otros factores, que pueden ser psicológicos, por ejemplo. El dolor
es entonces un fenómeno complejo y multideterminado, resultante de la interacción de
factores psicológicos, fisiológicos y socioculturales y es estudiado por diferentes
disciplinas, entre las que se encuentran la Psicofisiología. Esta especialidad se dedica, entre
otras cosas, a precisar las variables o determinantes psicofisiológicas que pueden influir en
el dolor y la eficacia de determinadas terapias en el control de la experiencia dolorosa.
También se ha empleado como un medio de exploración en la valoración clínica de
pacientes, sobre todo infantiles.

Los problemas psicológicos relacionados con la percepción dolorosa son

particularmente importantes en aquellos síndromes en los que se agregan componentes
psíquicos relacionados con la personalidad del paciente. Hay autores que distinguen 2
modalidades de dolor: 1) dolor interoceptivo que es de origen endógeno o visceral, donde
predomina el componente afectivo y la participación emocional; y 2) dolor exteroceptivo en
el que el factor predominante es sensitivo y donde el componente emocional no es tan
notorio.

Muchos factores ambientales, genéticos y culturales pueden modificar la intensidad del

dolor que perciben los diferentes individuos, apartándonos de la influencia que tengan en la
vivencia dolorosa, los recuerdos de situaciones similares. Existen marcadas diferencias en
cuanto a la actitud del individuo frente a la experiencia dolorosa. En algunas sociedades el
dolor se soporta sin manifestaciones externas, como sucede con los espartanos, mientras
que en otras se acostumbra a expresar públicamente que se está experimentando un gran
dolor.

Una de las manifestaciones que se asocian con el dolor es la ansiedad, estado subjetivo
en el que se producen cambios fisiológicos mediados por el sistema neurovegetativo, como
taquicardia, sudoración, entre otras. La ansiedad puede ser anticipadora ante determinado
evento, o ser componente emocional de la experiencia dolorosa. Chapmanobservó que
pacientes de cirugía programada clasificados en categorías altas y bajas de rasgo ansioso
diferían en la magnitud de la ansiedad ocasional anticipadora y la concomitante, mostrando
los pacientes con rasgo ansioso alto, mayor estado de ansiedad anticipadora. Estas variables
son fácilmente mensurables con las pruebas psicológicas estándar y guardan relación con el
dolor.

Se ha señalado que la personalidad del paciente puede afectar a la sensación dolorosa,

es decir, lo que es sentido por el sujeto o su expresión de dolor (lo que comunica). Estudios
realizados por diversos autores, relacionando el dolor y algunas dimensiones de la
personalidad, manifiestan que pacientes con elevado índice de neuroticismo (inestabilidad)
acompañan valoraciones importantes de dolor y que índices altos de extroversión aumentan
las quejas acerca de este. Otros estudios relacionan el consumo de analgésicos
postoperatorios a puntuaciones elevadas de neuroticismo en el preoperatorio.

El factor ansiedad en vísperas de una crisis dolorosa modifica la receptividad al dolor e

influye sobre la intensidad con que lo experimenta el sujeto; por ejemplo, un soldado herido
que se encuentra lejos del frente de batalla y para quien la guerra ha terminado –aunque
solo sea momentáneamente– resiste en mejores condiciones anímicas el dolor, que un
paciente hospitalizado después de una intervención quirúrgica equivalente.

Se han descrito casos de extensos traumatismos, como el de la amputación de un brazo

en el campo de batalla según el relato de un soldado, que no se acompañó de dolor porque
toda su atención estaba concentrada en cómo luchar y sobrevivir en el fragor de la batalla.
El factor atención y el compromiso emocional son de importancia decisiva en la percepción
dolorosa.

EL DOLOR EN LA HISTORIA HUMANA

El dolor ha acompañado al hombre desde el principio de los tiempos. Entonces se puede

decir que al establecerse la vida humana en la tierra apareció el dolor como su compañero y
empezó a establecer una convivencia regida por la lucha terapéutica para combatirlo.

Para Bonica (1990), el dolor no discrimina las razas o civilizaciones y prueba de ello es
que se pueden ver referencias en las tablas de arcilla de Babilonia, en papiros egipcios, en
documentos persas y en inscripciones de Micenas y de Troya. La causa de dolores por
fracturas o heridas eran de fácil comprensión, peros las algias por enfermedad interna
fueron atribuidas a una causa místico-religiosa. En la biblia hebrea (II a.C.), hay también
múltiples referencias relacionándolo con el castigo y el pecado.

El hombre primitivo

Creía que el dolor estaba localizado en el cuerpo y que lo causaban demonios, humores
malignos o espíritus de muertos que entraban en el cuerpo a través de orificios. Por tanto,
tapaban o sacaban por ellos a los espíritus malignos. El hombre del Neolítico hace más de
9.000 años atacaba el dolor desde el aspecto físico, con plantas, sangre de animales, así
como frío y calor. Desde el punto de vista psíquico mediante ritos mágicos, hechizos y
comunicación con dioses.

Los sumerios

En el año 4000 a.C., empleaban el hulgil o planta de la alegría, como llamaban a la

adormidera (Papaversomniferum). Esta es la primera referencia histórica que poseemos del
uso de opio.

Periodo mesopotámico

De las primeras reseñas históricas de las que disponemos nos hacen retroceder unos
3.000 años a.C. a la civilización mesopotámica (actualmente Iraq) donde levantaron
ciudades, desarrollaron una escritura y profesiones diversas. "Asu" era el "médico"
encargado de realizar exorcismos para aliviar el dolor. Decían oraciones para conseguir el
perdón de los dioses, a la vez que empezaban a utilizar hojas de mirto (planta del género
Myrtus). Hoy en día, se tiene conocimiento de sus propiedades analgésicas por contener
precursores del ácido acetilsalicílico. El dolor se consideraba como castigo divino. Los
tratamientos médico-quirúrgicos y honorarios médicos estaban regidos por el Código de
Hammurabi.

Los asirios

Realizaban circuncisiones con una "peculiar técnica anestésica" consistente en la

compresión bilateral de las arterias carótidas a nivel del cuello para producir una isquemia
cerebral y la aparición de un estado comatoso (pérdida de consciencia) lo cual era
aprovechado para la cirugía y alivio del dolor.

Antiguo Egipto

El dolor era percibido como un castigo de los dioses Sekhament y Seth. Consideraban el
orificio nasal izquierdo y los oídos como las vías de entrada de la enfermedad y de la
muerte, con lo que el tratamiento obvio era purgar dicho "dolor" a través de esas vías. No
obstante, existen pruebas donde reflejan el uso de plantas para la curación del "mal", el
Papiro de Ebers (1550 a.C.), describe con gran detalle el empleo del opio como tratamiento
para las cefaleas del dios Ra. Las civilizaciones del antiguo Egipto (1000-1500 a.C.)
comenzaron a usar narcóticos vegetales, como adormidera, mandrágora y el cannabis
(hachís) (Papiro de Hearst) que se cultivaban en India y Persia. Administraban a sus hijos
adormidera mezclada con una pasta de insectos y cebada para poder dormir durante la
noche.

Indígenas americanos

Durante los años 400-700 a.C. los incas peruanos tenían la creencia de que la hoja de coca
representaba un regalo de Manco Capac, hijo del dios del Sol, en compensación por todo el
sufrimiento humano. Este regalo producía "satisfacción al hambriento, vigor al cansado y
olvido de las miserias al desdichado".Empaquetaban las hojas en forma de bola llamada
"cocada". Las cocadas eran vertidas sobre la herida quirúrgica, mezcladas con cal o ceniza
y saliva del cirujano, para producir analgesia. Podríamos considerarlo como el principio de
la "anestesia local", llegando incluso a realizar trepanaciones con esta primitiva técnica.En
toda Sudamérica existían tribus, en su mayoría nómadas, donde la coca estaba muy
difundida. Las características fundamentales de su medicina fueron las de todos los pueblos
primitivos, entre mágica y empírica. El hechicero jugaba un papel básico al aplacar los
espíritus.

Los patagones y guaraníes (Paraguay) usaban hierbas curativas, flebotomías y sangrías.

Para disminuir el dolor, efectuaban la operación denominada "catatun", que consistía en
tomar entre dos dedos la parte saliente de la piel del enfermo, levantarla cuanto podían y
pasar un cuchillo de una a otra parte, dejándola sangrar un poco.

Los araucanos (Chile) empleaban para la anestesia las flores de la maya o Datura ferox,
cuyo principio activo es la escopolamina acompañada de cantidades menores de
hiosciamina y atropina. Es sorprendente que una medicación parecida (morfina y
escopolamina) es usada hoy en día como premedicación parenteral en nuestros hospitales.

Los mayas (México) daban estramonio (que contiene diversos alcaloides del tipo de la
atropina y de la escopolamina) a mujeres como "anestésico en el acto del parto, para paliar
el dolor". La cultura maya promulgaba el dolor como sinónimo de muerte: "Dicen que el
dolor, es el hijo del aire y de la tierra, que son elementos indispensables para la vida, dicen
que se viste con amplios ropajes blancos y emblade un puñal, y que se hermana con aquella
que viste de negro y siempre lleva una guadaña. Parece, pues, que el dolor es el compañero
inseparable de la muerte, la constatación y la prueba del sufrimiento último, que
paradójicamente es el cese de todas las emociones".

La India

El budismo del siglo V a.C. planteaba el dolor como una frustración de los deseos y, por
tanto, lo localizaban en el alma. Buda a los 35 años reconoce en el mal (el dolor) la causa
de todos los sufrimientos. La primera de las cuatro verdades dice: "El dolor es universal.
Nadie puede liberarse de él, desde el nacimiento hasta la muerte". Es importante recalcar
que los hindúes y budistas fueron los primeros en señalar la importancia del componente
psicológico del dolor, aunque de manera sobredimensionada. Paralelamente en el tiempo, el
médico indio Charaka en el año 100 a.C. reflejaba la farmacopea india en tres grupos; el
"mantras" (formulaciones mágicas y actos religiosos), el segundo compuesto de dietas y
alimentación, y finalmente un tercer grupo que era la curación de la mente eliminando la
causa que producía dolor.

China

Los antiguos chinos creían que el dolor era una pérdida del equilibrio del ying y el yang,
para ellos el dolor asentaba en el corazón.

Huang Ti (2.600 a.C.) producía analgesia y anestesia de dos maneras: dando hachís a sus
pacientes y "acupuntura", identificando 335 puntos, distribuidos en 12 meridianos que
atravesaban el cuerpo. Comenzó la moxibustión, encendiendo pequeñas cantidades de
artemisa sobre la piel del paciente para aliviar dolor. Toda la influencia médica china se
propagó por Corea y Japón en el siglo X, llegando a Europa a finales del siglo XVII. No
hay indicios del uso de opio y derivados en China hasta el siglo III-IV.

Grecia

En la Grecia antigua, personas afectadas por dolor se iban a dormir a los templos de
Esculapio, dios de la medicina, donde los sacerdotes les administraban pociones, vendajes y
energías místicas (opio). Se levantaron multitud de templos para este fin. Los druidas
utilizaban la reina de los prados, Filipéndula ulmaria, que posee precursores del ácido
acetilsalicílico.

Existen evidencias arqueológicas del consumo de semillas de opio durante las guerras
troyanas (1200 a.C.) por los ejércitos griegos.

La primera piedra organicista de dolor la pusieron algunos sabios griegos, quienes

defendieron la tesis de que el cerebro era el órgano regulador de las sensaciones y dolor.
Otro gran grupo, encabezado por Aristóteles, defendía la teoría de que el dolor viajaba a
través de la piel, por la sangre hasta el corazón. 460-377 a.C. Hipócrates, gran físico griego,
planteaba el dolor como una alteración del equilibrio normal del organismo, que yacía en el
corazón. Para combatirlo hacia uso de la "spongiasomnifera" (esponja soporífera), una
esponja de mar impregnada con una preparación de opio, beleño (actualmente llamada
escopolamina) y mandrágora.

El mismo Hipócrates describe el uso de la corteza del sauce blanco, precursor del ácido
acetilsalicílico, y lo recomendaba para aliviar dolencias de parto. 400 a.C. Platón y
Demócrito referían que era una intrusión de partículas en el alma, y, para ellos, estaba en el
corazón. Aristóteles fue el primero en plantear el dolor como una alteración del calor vital
del corazón, a su vez determinado por el cerebro. De este raciocinio se encaminaba a
entender el sistema nervioso central (SNC), siendo el corazón motor y origen de dolor.
Herófilo y Erasístrato, entre 315 y 280 a.C., defendían la postura aristotélica del dolor
señalando el cerebro como órgano vital. Esta teoría se mantendría viva durante casi 23
siglos.

Dioscórides hizo familiar el uso de vino de mandrágora (mandrágora hervida en vino)

como técnica anestésico-quirúrgica por toda la sociedad griega. Su actividad cotidiana era
la de clínico y como tal, se orientó casi exclusivamente al tratamiento de pacientes,
proponiendo incluso descargas eléctricas de anguilas (Torpedo marmorata) para tratar las
neuralgias.

Roma

Roma reemplaza a Grecia como gran centro neurálgico social mediterráneo, quedando
profundamente influenciado por la medicina griega.

En el siglo I, Aulus Cornelius Celsus, el Cicerón de la Medicina, escribió "De

Medicinae". En esta obra afirmaba: "el cirujano debe tener mano firme, no vacilar nunca,
siendo tan diestra la izquierda como la derecha, vista aguda y clara, aspecto tranquilo y
compasivo, ya que desea curar a quienes trata y, a la vez, no permitir que sus gritos le
hagan apresurarse más de lo que requieren las circunstancias, ni cortar menos de lo
necesario. No debe permitir que las muestras de dolor del paciente causen la menor mella
en él ni en lo que hace". Mezclaba y hervía hojas de sauce blanco con vinagre para tratar
prolapsos uterinos.

Edad media y renacimiento

En la Universidad de Bolonia, el dominico fraile Teodorico (1205-1298), destacó por su

habilidad quirúrgica y médica. Usó esponjas empapadas con mandrágora y opio ya que los
vapores desprendidos por estas ocasionaban profundo sopor. Para acelerar la recuperación
de la consciencia, se hacía respirar vinagre empapado en otra esponja. Dicha técnica se
mantuvo así, casi 300 años en Europa.

A medida que nos adentramos en el Renacimiento, el avance de la imprenta permite

crear textos para su divulgación a través de las recién creadas universidades europeas. El
Renacimiento impuso un cambio radical en la concepción del mundo y de la humanidad.

Siglo XVII

El dolor era un signo de gran utilidad; los médicos de la época lo consideraban un sexto
sentido que velaba por la integridad del organismo.

Siglo XVIII

Debido al gran avance en las ciencias paramédicas como anatomía, física o química, es
en este siglo cuando se pasa de un tratamiento analgésico-anestésico completamente
empírico a una época científica, la cual, perdura hasta nuestros días. El nacimiento de "la
anestesia moderna" y la "analgesia farmacológica" marcó esta época.

En Europa durante este siglo XVIII aparecen dos corrientes originales frente al dolor; el
mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de las manos y otra fundamentada en los
avances de química moderna, concretamente en el campo de los gases. Estos últimos van a
impulsar el desarrollo de la anestesia.
Siglo XIX

En Alemania se abre un nuevo campo a la investigación de principios activos procedentes

de plantas.En la segunda mitad del siglo XIX se producen grandes descubrimientos
farmacológicos y es remarcable el gran despegue de la morfina y coca en todo el mundo.
Charles Gabriel Pravaz, natural de Isére, Francia, inventa la jeringa en 1851. La relación
entre religión y enfermedad comenzó a bifurcarse. Se abrió la posibilidad de la fisiología
como ciencia experimental, que permitió el estudio de la sensación en general y del dolor
en particular.

Siglo XX

A principios del siglo XX comenzó el intento de neutralizar las vías del dolor por medio
de la inyección de agentes neurotóxicos o neurolíticos y se sucedieron progresos en el
tratamiento que sustentarían las futuras clínicas del dolor; técnica de anestesia extradural
caudal, introarterial, la regional intravenosa y la extradural lumbar.

La visión e importancia dada al dolor hizo que se estableciera un cambio, pasándose de

considerar al dolor como síntoma, al dolor como enfermedad, reuniendo así, aspectos
fisiológicos, emocionales, cognitivos y sociales. El dolor dejó de ser un código universal de
impulsos nerviosos y se convertía en una experiencia cambiante que dependía de la cultura,
la historia y la conciencia individual. Se descartó la existencia de un “centro de dolor” al no
conseguir provocarlo mediante estimulación eléctrica directa de la corteza cerebral.

A lo largo del tiempo, y más aun en el presente siglo, la terapéutica médica del dolor ha
evolucionado y mejorado notablemente, consiguiendo controlar en gran medida los dolores
mediante la manipulación externa de los mecanismos endomorfínicos, la provisión de
drogas más potentes y controladas, entre otras medidas. Sin embargo, el dolor sigue
formando parte vital de la historia del hombre, quien no ha conseguido desterrarlo de forma
definitiva.

“El principal reto de la medicina del dolor en el siglo XXI es la desaparición de esta
enfermedad, pero el camino hasta alcanzarlo es bastante difícil. Por eso, el primer paso es
conseguir su alivio”. Son palabras del doctor Juan Antonio Micó, catedrático de
Farmacología de la Universidad de Cádiz y director del curso “Retos de la medicina del
dolor en el siglo XXI” organizado por la Universidad Complutense de Madrid y
patrocinado por la Fundación Grünenthal y la Fundación Española del Dolor. “Otro de los
elementos en los que hay que trabajar es el enfoque clínico. Durante los últimos años se han
producido novedades en esta línea pero siguen siendo los medicamentos convencionales los
que constituyen el grueso del tratamiento actual”, comenta por su parte el doctor Juan Pérez
Cajaraville, director de la Unidad de Dolor de la Clínica Universidad de Navarra y vocal de
la Junta Directiva de la Federación Europea de Dolor.

IMPORTANCIA BIOLÓGICA DEL DOLOR

La percepción del dolor es importante, no puede ser entendida únicamente como una
sensación. El dolor tiene una tiene como una función clara ser indicador de que una
alteración nociva está ocurriendo en el organismo, de que algo no funciona bien. A través
de pequeños receptores sensoriales repartidos por nuestro cuerpo, llamados nociceptores
percibimos sensaciones dolorosas cuando éstos son estimulados. La mayor parte son
terminaciones nerviosas libres de distinto grosor. Cuando las células se lesionan o dañan,
liberan sustancias químicas que estimulan a estos nociceptores. La importancia fisiológica
del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del
individuo, es un mecanismo de protección que aparece cada que hay una lesión presente o
parcial en cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reacción del sujeto
para eliminar de manera oportuna el estímulo doloroso. Por estas razones instintivas, los
estímulos de carácter doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y
poner en marcha potentes mecanismos que están encaminados a una reacción de huida,
retiramiento, evitación y/o búsqueda de ayuda para aliviarlo.

Existe una enfermedad muy rara llamada Analgesia Congénita o Insensibilidad

Congénita al Dolor (CIPA), que se caracteriza por la existencia de indiferencia ante el
dolor, calor, presión, frío, e incapacidad de sudar. Es más frecuente en niñas que en niños y
se presenta en una de cada 125 millones de recién nacidos y por lo general no rebasan la
segunda década de la vida. La enfermedad es más propicia en sociedades genéticamente
homogéneas. Los pacientes con este desorden son muy susceptibles a autolesionarse en
zonas que normalmente estaría protegidas de las heridas por el mero hecho de sentir dolor.
No temen a las cosas que duelen, pero el coste es muy alto, pueden autolesionarse sin
apenas darse cuenta. La incapacidad de sudar pone en peligro sus vidas, ya que el exceso de
calor en el cuerpo puede provocar un derrame cerebral. Asimismo nunca sienten hambre.

Otros de los principales efectos de este desorden incluyen retraso mental de gravedad
variable, infección y cicatrices en la lengua, labios y encías, infecciones crónicas de huesos
y articulaciones, fracturas, cicatrices múltiples, osteomielitis y deformaciones articulares,
que pueden llegar a necesitar amputación. Los pacientes con este desorden genético pueden
no ser capaces de sentir un orgasmo físico. Además, son hiperactivos, algo que complica
aún más su condición. Para diagnosticar esta enfermedad, se debe realizar un
electromiograma y un estudio anatopatológico de nervio sural donde se observará una
pérdida severa de fibras mielinizadas pequeñas y una disminución en el número de fibras
no mielinizadas. En la actualidad no hay cura conocida. El tratamiento se centra en la
prevención y la educación tanto al paciente como a la familia y un tratamiento
interdisciplinario que incluya el cuerpo médico y los servicios de psicología y
rehabilitación funcional. Es imprescindible que reciban ayuda terapéutica y psicológica
para que aprendan a cuidarse y ser autosuficientes.

En ocasiones el dolor puede ser inhibido en situaciones de estrés, denominándose

entonces analgesia inducida por estrés.

CONTRIBUCIONES Y DESCUBRIMIENTOS IMPORTANTES

A destacar se encuentran los siguientes hechos históricos, que marcaron de manera

resaltante una diferencia en la historia de la convivencia humana con el dolor.

La escuela de Alejandría argumentaba que el cerebro era el centro de las sensaciones,

del intelecto y el origen de la médula espinal y de los nervios. El examen postmortem y la
práctica de vivisecciones a criminales condenados a muerte permitieron grandes avances en
el conocimiento del sistema nervioso.

Galeno (130-200 d.C.), nacido en Pergamum, capital de Asia Menor, empezó a estudiar
medicina a los 16 años. Realizó disecciones anatómicas y estudió las heridas de los nervios
sufridas por los gladiadores, identificando el centro de la sensibilidad en el cerebro.
Reafirmó la diferenciación, que hacia el anatomista griego Erasistrato (310-280 a.C.), entre
nervios sensitivos y motores, pero para el dolor establecía una tercera tipología de nervios
específicos, realzó su importancia diagnóstica, y pronóstico, así como también especificó la
pérdida de fuerza física y moral que conlleva. Negaba la idea de un alma inmortal causante
de dolor, con lo que fue considerado anticristiano e ignorado su doctrina. Definía el dolor
como una sensación originada en el cerebro y utilizaba hojas de plantas como apósitos para
úlceras y heridas abiertas. Con él nace la polifarmacia.

Leonardo da Vinci (1452-1519) hace una descripción anatómica de los nervios en el

cuerpo humano y los relaciona directamente con el dolor, confirmando así la teoría galénica
sobre el cerebro como motor central del dolor. Consideró el tercer ventrículo como
estructura receptora de las sensaciones y la médula como conductora de estímulos.

Paracelso, genio suizo del Renacimiento, en 1540, endulzó la comida de pollos y gallinas
con un aceite llamado vitriolo, descubierto por ValeriusCordus. Este vitriolo era ácido
sulfúrico mezclado con alcohol caliente (éter sulfúrico). Al darlo vio cómo las aves caían
en un profundo sueño. A pesar de su brillante deducción, no fue capaz de extraer y analizar
las últimas consecuencias de este hallazgo, perdiéndose sus conclusiones en los archivos de
Nüremberg, retrasando así, la aparición de la anestesia moderna 300 años.

Descartes (1596-1650) realizó el primer planteamiento racional del mecanismo del

dolor, considerándolo un mecanismo de defensa que advertía del mal y tratarlo era una
interferencia y un problema para el diagnóstico. Las funciones sensitivas y motoras
radicaban en el cerebro y su punto convergente era la glándula pineal. El dolor, vinculado
al tacto podía ser cualquier sensación al superar una cierta intensidad. La sustancia cerebral
se conectaba con las terminaciones nerviosas de la piel y otros tejidos a través de
estructuras tubulares, los nervios, transmitiendo los estímulos sensoriales mediante espíritus
naturales, que eran una especie de viento o llama sutil proveniente de la sangre.
Siglo XVII

Tomas Bartholin describe en 1661 la técnica quirúrgica de frotar nieve y hielo sobre el
campo quirúrgico durante quince minutos (De NivisUsu Medico).

Siglo XVIII

Un misionero jesuita, el padre José Gumilla, en 1745, dio una primera descripción del
"veneno sutil llamado ourari (curare), su curiosa preparación y su acción casi instantánea".

El término anestesia apareció subsecuentemente en "An Universal Etymological English

Dictionary" de Bailey (1721), como "un defecto de sensación", y en la Enciclopedia
Británica (1771) como "privación de los sentidos".

Durante más de 20 años, se considera el óxido nitroso mortal, pero en 1796 un atrevido
inglés, Humpry Davy, aprendiz de farmacia y ayudante de cirugía, decide aspirar el gas. En
vez de fallecer, experimentó una serie de sensaciones placenteras y extraordinarias. Un día,
en la pequeña localidad inglesa de Penzance, inhaló el gas (nitrous oxide) varias veces para
mitigar el dolor de una afección dental, dándose cuenta que era analgésico, podía masticar y
además, no podía parar de reír. Davy afirmaba que el óxido nitroso parecía capaz de calmar
el dolor físico y podía ser usado con ventaja en las intervenciones quirúrgicas. Este gas
empezó a ser popular entre algún sector de la sociedad por sus "propiedades hilarantes"
utilizándose a modo de diversión "etherparties" (fiestas de éter). El gas perdió credibilidad
médica, fracasando de esta forma toda la corriente neumológica existente. H. Davy
abandonó la "anestesia" dedicándose a la investigación de la física y química pura.

Siglo XIX

En 1803, el alemán Sertüner aisló el ingrediente activo del opio, la morfina. El extracto
de la corteza de sauce blanco (Salix alba) y sus posteriores modificaciones dieron con el
principio activo de esta planta que los científicos llamaron salicina, que sirvió para
sintetizar el ácido salicílico, conseguido cuarenta y cuatro años más tarde por Hoffmann.
 En 1807, Dominique-Jean Larrey, cirujano mayor de Napoleón, escribió que los 19
grados bajo cero que soportaron durante la campaña rusa le permitieron hacer amputaciones
en el campo de batalla "con mucho menor dolor para el herido".

1818. Michael Faraday, gran químico y físico inglés, alumno de Humphry Davy, publicó:
"si se inhala la mezcla de vapores de éter con aire común se producen efectos similares a
los observados por el óxido nitroso". Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro
de la anestesia, aunque, como ya le ocurriera a Paracelso, no supieron darse cuenta de la
transcendencia del descubrimiento.

Bell y Magendie promulgaron las astas posteriores como centro de confluencia de la

sensibilidad dolorosa, siendo las anteriores "encargadas" del control motor. La destilación
de alcohol mezclado con cloruro de calcio desarrollado por Samuel Guthrie (EE.UU.),
Eugene Souberrain (Francia), y Justus von Liebing (Alemania), originó el descubrimiento
del cloroformo en 1831. Cinco años más tarde se inventa la primera aguja metálica en
Irlanda por F. Rynd.

Muller establece en 1840 la importancia del sistema nervioso en la transmisión del dolor,
poniendo las bases de la moderna neurofisiología.

Horacio Wells, joven dentista de la ciudad de Hartford (Connecticut), se merece el

honor de ser uno de los pilares de la anestesia moderna. Durante los días 10 y 11 de
diciembre de 1844, mientras presenciaba una exhibición pública de gas hilarante (óxido
nitroso) realizada por Galdiner Quincy Colton, observó cómo uno de los presentes no
padecía dolor alguno después de haber inhalado y haberse destrozado uno de sus muslos en
una caída. Intrigado y buscando paliar el dolor de sus pacientes, inhaló él mismo el gas y se
dejó extraer un diente por otro dentista sin dolor alguno. Había nacido la anestesia
moderna. Sin embargo al momento de realizar una demostración pública fracasó, luego fue
encarcelado y se suicidó.

Un 30 de septiembre de 1846, William Thomas Green Morton, discípulo de Wells y

dentista en Boston, administró anestesia a su paciente Eben H. Frost extrayendo
exitosamente un diente y sin dolor. Frost había solicitado a Morton que le hipnotizara
(mesmerismo), pero Morton, buscando un agente para aliviar el dolor, usa "letheon" (éter
sulfúrico), en vez del ya conocido NO2. La idea de la utilización de este gas la obtuvo, con
probabilidad, de un profesor de química de la Facultad de Medicina, Charles T. Jackson,
que, sin duda, sabía de los experimentos de Wells desde 1845. Morton hizo su primera
demostración pública y premeditada, con éxito, haciendo inhalar éter sulfúrico como
anestésico general en el Hospital General de Massachusetts a las 10:00 a.m. de un 16 de
octubre de 1846. El paciente fue un joven de 17 años, Gilbert Abbot, a quien el reconocido
cirujano Collins Warren, le extirpó sin dolor un tumor cervical, dejando asombrados a
todos los presentes. Esta fecha es considerada históricamente como la "primera anestesia
general".

James Y. Simpson, obstetra de Edimburgo, el 19 de enero de 1847 introduce éter como

anestésico en su especialidad, a pesar de que conservadores y religiosos estaban a favor del
dolor durante el parto como un mandato celestial. El éter le fue sugerido por David Waldie.
El Dr. Simpson, debido a la aparición de gases como el cloroformo o triclorometano
(CHCl3), lo utilizaba por primera vez durante un parto, el 8 de noviembre en 1847. Este gas
tenía ciertas ventajas sobre el éter, esencialmente que olía agradablemente y tenía menos
efectos secundarios.

1847, John Snow, gran epidemiólogo inglés, dedico su vida científica al estudio del
cólera y es considerado como el primer hombre dedicado exclusivamente a la anestesista en
la historia. En este año publica su libro "Sobre la inhalación del vapor de éter", en Londres
y escribió otro, llamado "Sobre cloroformo y otros anestésicos". Anestesió a 77 pacientes
obstetras, pero fue el día 7 de abril de 1853 cuando J. Snow administra cloroformo a la
Reina Victoria para dar a luz su octavo hijo, el príncipe Leopoldo, eliminando así el
estigma relacionado con el alivio del dolor durante el parto.

La cirugía avanzó considerablemente gracias a la anestesia, pudiéndose realizar grandes

operaciones. Tras la euforia viene la preocupación, pues, a medida que se empleaban en
más y más lugares, la cifra de accidentes mortales demostraba que aquel precioso regalo no
estaba exento de riesgos y peligros. A pesar del mayor uso de cloroformo en detrimento del
éter, J. Snow refirió el primer caso de muerte por cloroformo, en 1847.
 Erróneamente se tiende a asociar el opio a la cultura china, pero su introducción fue
mínima durante el siglo IX. El opio fue utilizado por el Imperio Británico como moneda de
cambio en la importación de té durante el siglo XVIII; es aquí cuando se produce el gran
consumo en la población china. Sobre el año 1830 los británicos habían recaudado cerca de
12 millones de dólares al año. La popularidad del opio y su consumo se disparó en los
siglos XVIII-XIX, era barato, de libre circulación, e incluso bebido sustituyendo a la
ginebra en altas clases sociales.

Unos años después y gracias a la primera fábrica de agujas en EE.UU., la morfina

desplazó definitivamente al opio en mundo occidental. La morfina pasa a ser el analgésico
por excelencia de uso burgués y selectivo. Intelectuales y profesionales (abogados, médicos
enfermeras, farmacéuticos y políticos) usaban la "droga mágica". En la Guerra Civil
Americana (1861-1865) la morfina era empleada masivamente aliviando el sufrimiento de
los heridos. Nacía de esta manera la "Armydisease", es decir, la drogodependencia (más de
millón y medio de morfinómanos).

1857. El Dr. Sherzer trajo a Europa hojas de coca y en 1859, Albert Nieman aisló el
alcaloide al que llamó cocaína. 1862. El Dr. Moreno y Maiz, en Perú, realizó bloqueos de
nervios periféricos mediante una jeringa hipodérmica y acetato de cocaína. 1884 Sigmund
Freud, gran consumidor de cocaína, publicó su trabajo "Uber Coca", donde ensalza su
consumo y "virtudes".

1898. Augusto K. G. Bier, alemán, introduce la anestesia raquídea, inyectando a su

asistente y a sí mismo cristales de cocaína. El 16 de agosto, aplicó 3 ml de cocaína 0,5% en
espacio espinal para una amputación miembro inferior.

El año 1899, FelixHofmann, químico que trabajaba para Bayer produjo la Aspirina,
medicamento que administró a su propio padre que padecía artritis. Término que se
desglosó en "a" del término acetil, "spir" de la planta spiraea e "in" como buena medida.
También se comercializó el diacetilo de morfina (heroína).
Siglo XX

1900. Schlosser practicó la "fenolización" de nervios periféricos como analgesia y Alfred

Einharn sintetiza el primer anestésico local sintético: la novocaína en 1904.Casi
simultáneamente H. Braun añadió adrenalina (sustancia descubierta por el japonés
JokchiTakamane y el americano Thomas Bell Aldrich) a la cocaína mejorando su duración
de acción. Estos avances de los anestésicos locales llevan al desarrollo de la anestesia
regional por G. Labat y R. Matas, en 1916.

En 1925, Melzack y Wall desarrollaron la teoría del control de la puerta, destacando la

complejidad del dolor influenciada por la atención, ansiedad, sugestión, experiencias
previas y otras variables psicológicas.

Entre 1930-1945 los pioneros del tratamiento del dolor era todo el gremio de la cirugía,
siendo Leriche en 1939 el primero en publicar la idea de dolor crónico como "enfermedad"
en su libro "La cirugía del dolor".

El estudio sobre el funcionamiento de las neuronas de Edward Douglas Adrian fue

galardonado con el premio nobel de 1932, al señalar cómo el impulso nervioso de un
estímulo doloroso y las respuestas debían ser diferentes a las de otro estímulo. Estos
estudios llevarían a la posterior identificación de las “fibras del dolor”. Gasser y Erlanger
(1944) reciben el premio nobel por observar la relación entre el diámetro de las fibras y la
velocidad de transmisión del impulso nervioso y diferenciar entre fibras mielinizadas y no
mielinizadas (conociendo que el impulso nervioso se transmite de cinco a cincuenta veces
con mayor rapidez en las fibras mielinizadas, además, también hay un ahorro de energía en
la transmisión). El sistema nervioso había sido claramente dividido por Bichat (1800) en
aquel que gobierna las interacciones conscientes del individuo y el sistema nervioso
encargado de los procesos vegetativos involuntarios.

En 1934, José C. Delormeb ensambló el primer aparato de anestesia con vaporizadores

para éter, cloroformo y cloruro de etilo, tanques de O2 y CO2, y una marmita para cal
sodada, en Buenos Aires, Argentina.
 1943, Lofgren y Lundquist sintetizan la lidocaína. De 1944 a 1948 proliferaron en los
Estados Unidos clínicas de bloqueos nerviosos, como las de E.A. Rovenstine y V. Apgar.

En 1952 se crea el equipo de anestesia Romulus, uno de los primeros con ventilación
automática. Hasta entonces, la ventilación positiva al paciente se realizaba de forma manual
con una bolsa reservorio que el anestesista tenía que apretar en cada ciclo respiratorio para
ventilar al paciente.

John Bonica, nacido el 16 de febrero de 1917, en Filicudi, pequeña isla de la costa

Siciliana, emigra a los 11 años a la ciudad de Nueva York, siendo Jefe del Departamento de
Anestesiología en el Madigan Hospital a los 27 años de edad. Debido a los problemas
derivados de los heridos en la Guerra, implementa la primera unidad dedicada al
tratamiento del dolor en el MadiganArmy Hospital en Tacoma, Washington. En 1953
publica un libro de 1.500 páginas exclusivamente sobre tratamiento del dolor "The
Management of Pain", permaneciendo hoy en día como referencia a nivel mundial. El
impulso del Dr. Bonica ha sido fundamental para el siglo XXI, pues hasta 1960 no existían
especialistas en dolor. El personal sanitario no disponía de información específica sobre
fisiopatología y tratamiento del dolor.

Es de recibo resaltar al Dr. Bonica, como punto de inflexión en la era moderna del dolor.
En 1953, John J. Bonica impulsa las Unidades de Dolor y es en 1960, al ser nombrado Jefe
del Servicio de Anestesiología de la Universidad de Washington en Seattle, cuando crea la
primera clínica multidisciplinaria del dolor (psiquiatra, cirujano ortopédico y un
neurocirujano), que ha servido de modelo para multitud de clínicas en todo el mundo.

1959, De Castro (Bélgica), José L. Arroyo (España), introducen la neuroleptoanalgesia

(combinación de un fármaco neuroléptico y un analgésico para llevar a cabo intervenciones
quirúrgicas sin dolor en sujetos despiertos), combinando fentanilo y dehidrobenzoperidol.

Melzack y Wall publican la teoría del gatecontrol en 1965. Se reconoció el sistema

nervioso como modulador de la información sensorial tanto en las sinapsis primarias como
en el cerebro. Describieron las vías nerviosas del dolor y establecieron la existencia del
sistema nervioso central y periférico.
 El primer simposio internacional sobre dolor y su tratamiento fue organizado por J.
Bonica en Seattle el año 1973. Consecuencia de este, se crearon las bases para la creación
de la "Asociación Internacional para el Estudio del Dolor" (IASP). Hoy en día hay más de
7.000 miembros afiliados representando más de 100 países y 60 sociedades mundiales.

La International AssociationfortheStudy of Pain (IASP) edita desde 1975 la revista Pain,

dedicada exclusivamente a la investigación en dolor. Es de las revistas con mayor impacto
médico mundial. Hay un gran avance en la creación de servicios médicos dedicados al
tratamiento del dolor. En el año 1976 había 17 clínicas en los Estados Unidos, pasando a
más de 300 a finales del año 1977. Diez años después se contabilizan más de 2.000 por
todo el mundo.

En junio de 1991 tiene lugar en Madrid la fundación de la Sociedad Española del Dolor
(SED), capítulo español de la IASP, que desarrolla un importante papel en la difusión de
todo lo relacionado con el tratamiento del dolor. La SED cuenta con más de 1.000 afiliados
de diferentes especialidades. En 1994 se inicia la publicación de la Revista de la Sociedad
Española del Dolor, convirtiéndose en poco tiempo en la revista más difundida sobre dolor
en español, pocos años más tarde se crea la página web de la sociedad www.sedar.es.

Trabajos como el de Clifford Wolf y Bennett puntualizando el importante papel de los

receptores N-Metil.D.Aspartato en la génesis de un estado de sensibilización central,
produciendo dolor crónico, en 1991, e investigaciones en nuevos mediadores de la
inflamación como los canales de sodio y calcio, relacionados directamente con la
transmisión de fibras aferentes en 1996, son claros ejemplos del moderno abanico de
investigación en dolor básico en nuestros tiempos.

En 2012, se lanzó la moderna estación de anestesia, Perseus (2013 su versión a techo),

un diseño espectacular y funcional desarrollado en base a encuestas realizadas a
anestesistas y enfermeras a nivel mundial y con nuevas prestaciones ventilatorias para
ofrecer la mejor terapia ventilatoria al paciente y permitir una reducción de gases
anestésicos para administrar las dosis adecuadas.
 NOCICEPTORES Y FIBRAS

Son receptores sensoriales que responden a estímulos que lesionan los tejidos o que
podrían hacerlo, están situados al final del axón de una neurona sensorial. Esta respuesta
conocida como Nocicepción, consiste en la emisión de señales de dolor al Sistema
Nervioso Central, es decir, al cerebro y a la medula espinal

Los nociceptores se sitúan en distintas partes del cuerpo, tanto en tejidos externos como en
los internos, así la sensación de dolor no solo se producirá en la piel o en las mucosas, sino
también, en los músculos, en el intestino o en la vejiga

La activación de los nociceptores puede darse por estimulación directa de los tejidos o bien
sea de forma indirecta, por liberación de sustancias químicas en el tejido dañado. Estos
compuestos incluyen histamina, bradicinina, potasio, serotonina, acetilcolina, sustancia P y
el ATP

Los axones de los nociceptores pueden ser de dos tipos: Fibras A delta (Aδ) y Fibras C, las
primeras mielinizadas, por lo que los potenciales de acción se transmitirán con gran
velocidad a través de estas fibras, por su parte, las Fibras C son mucho más lentas porque
estos axones contienen una cantidad más baja de mielina

Ambos tipos de nociceptores se van a encontrar nivel de la piel y en tejidos somáticos

profundos, en cambio a nivel visceral van a predominar los receptores de tipo C, en ellos, el
tipo de estímulo que despolariza al receptor varía de acuerdo al órgano en el que se
encuentra. Por ejemplo: En el corazón: un estímulo químico; en el Pulmón:
vasoconstricción, congestión, edema; Vías respiratorias: estímulo mecánico y químico;
Vías biliares: distensión, contracción e hipertensión y tracto genitourinario: tracción,
distensión e irritación
Clasificación de las Fibras Nerviosas según su tamaño y velocidad de conducción
Tipo Presencia o no de mielina Grosor Velocidad
Tipo A Mielinica 2-20μ 15-120m/sg
(αβγδ)
Tipo B Mielinica 1-3 μ 3-15m/sg
Tipo C Amielinica <1 μ <2m/sg

Tipos de nociceptores

Se pueden dividir los nociceptores según su función a la clase de estímulos a los que
respondan, si bien algunos de ellos reaccionan a varias modalidades sensoriales. Entre ellos
están:

Mecánicos (Mecanorreceptores) se activan a partir de sensaciones táctiles intensas, como

pinchazos, presión o deformación, por lo tanto, respondan a cortes y golpes. Su frecuencia
de respuesta es mayor cuanto más dañino resulte el estimulo

Este tipo de Nocicepción conlleva a respuestas muy veloces porque los receptores
mecánicos transmiten aferencias a través de fibra A delta, nervios mielinizados de
conducción rápida

Térmicos (Termorreceptores), se activan cuando detectan temperaturas muy elevadas o

muy bajas (más de 42°C o menos de 5°C), así como los estímulos mecánicos intensos, la
conducción de estos también tendrá lugar a través de Fibra A delta, por lo tanto, se
transmiten a una velocidad elevada

Químicos (Quimiorreceptores), Responden a diversos compuestos químicos que los tejidos

liberan al sufrir daño, como la bradicinina y la histamina, asimismo detectan la presencia de
sustancias toxicas externas que pueden provocar daños tisulares, como la capsaicina del
pimiento picante y la acroleína del tabaco

Silenciosos, estos no se caracterizan por el tipo de estímulo que los activa sino por el hecho
de que responde de forma tardía, una vez que se ha producido inflamación del tejido
adyacente a la lesión
Polimodales, responderán a distintos tipos de estímulos: mecánicos, térmicos y químicos,
conducirán la señal del dolor a través de Fibras C, significativamente más lentas que las A,
podemos encontrar este tipo de Nocicepción en la pulpa dental, entre otras partes del
cuerpo

También se podrán dividir porque el umbral del dolor de estos receptores no es

constante, distinguiéndose así tres tipos:

Nociceptores cutáneos, presentan un alto umbral de estimulación y solo se activan ante un

estímulo intenso y no tienen actividad en ausencia de un estímulo nocivo. Existirán a su vez
dos tipos: Nociceptores A-δ situado en la dermis y epidermis, son fibras mielínicas con
velocidades de conducción alta y solo responden a estímulos mecánicos; y los Nociceptores
C amielínicos, con velocidad de conducción lenta, situados en la dermis y responden a
estímulos de tipo mecánico, químico y térmico, y a las sustancias liberadas de daño tisular

Nociceptores músculo-articulares, los nociceptores A-δ responden a contracciones

mantenidas en el músculo, y los de tipo C, responden a la presión, calor o isquemia
muscular. En las articulaciones, también están dos tipo de nociceptores, situados en la
capsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no se encontraran en el cartílago

Nociceptores viscerales, mayormente presentaran fibras amielínicas, a su vez existirán dos

tipos: los de alto umbral, que solo responden a estímulos nocivos intensos, y los
inespecíficos, que pueden responder a estímulos inocuos o nocivos.

VÍAS PARA EL DOLOR

Las fibras van a ingresar a la medula espinal por el surco posterolateral y se

introducen en las láminas del asta posterior de la medula espinal, se puede dividir la
sustancia gris de la medula espinal en una serie de capas o laminas, llamadas las “Laminas
de Rexed” de la I a la VI

Lamina I, o zona marginal, la mayor parte de sus neuronas reciben solo estímulos nocivos,
por lo que se denominan “Nociceptores Específicos”, y se proyectan después sobre los
centros superiores del SNC. Forman del 20-25% de las fibras ascendentes
Lamina II, la sustancia gelatinosa, contiene casi exclusivamente interneuronas reguladoras,
que regulan la intensidad de los estímulos tanto nocivos como los no nocivos, y funcionan
como filtro de las señales que pasan de la periferia al cerebro

Lamina III y IV, reciben axones aferentes de receptores no nocivos αβ, reciben por lo tanto,
estímulos no nocivos de la periferia, y tienen campos receptivos pequeños organizados de
forma topográfica

Lamina V, en él convergen aferencias somáticas y viscerales, esto podría explicar el

fenómeno del dolor referido, una situación muy frecuente en la clínica, en la que el dolor
asociado a una lesión en una víscera se detecta de manera reproducible en un individuo a
otro en una zona de la superficie corporal. Sus neuronas proyectan hacia el tronco cerebral
y ciertas regiones del tálamo reciben fibras de tipo A y C. Reciben diferentes intensidades
de dolor

Lamina VI, núcleo dorsal, implicado en la propiocepción inconsciente, capacidad de sentir

la posición relativa de partes corporales contiguas

Con esto puede considerarse que el Sistema Periférico y el Sistema Nervioso Central, puede
considerarse la vía de conexión entre el estímulo doloroso y el cuerpo. Las estructuras
involucradas en el dolor son:

- Nociceptores periféricos, que se activan mediante un estímulo doloroso

- El estímulo doloroso se transmite a la medula espinal
- Las vías ascendentes transmitirán el estímulo doloroso a la corteza cerebral, al
tálamo, y otras regiones del cerebro
- Las vías descendentes transmiten la modulación del dolor a la periferia

RECEPCIÓN DE ESTÍMULOS DOLOROSOS

La experiencia del dolor solo puede ser definida en términos de conciencia humana
y como toda experiencia sensorial no hay forma de cuantificarla. Dolor no es lo mismo que
Nocicepción, esta última es la respuesta a una estimulación de los nociceptores, si bien esta
Nocicepción puede darnos una experiencia dolorosa, la Nocicepción puede ocurrir en
ausencia de dolor, y a su vez, el dolor puede estar presente en ausencia de una Nocicepción

Entonces la estimulación dolorosa será conocida como estimulación nociceptiva, que activa
los receptores específicos del dolor, los “nociceptores”, receptores no encapsulados también
llamados terminaciones nerviosas libres, que pueden ser excitadas por estímulos nocivos,
de diferentes orígenes siendo su función principal distinguir entre un estímulo inocuo y uno
potencialmente dañino

La mayoría suelen ser polimodales, reaccionan frente a diferentes tipos de estímulos, como
por ejemplo, estímulos térmicos, mecánicos o químicos. Están presentes en grandes
cantidades en la piel, en los músculos, en el periostio, en las cápsulas de órganos internos,
paredes de los vasos y órganos huecos, pero en el cerebro no se presenta Nocicepción

¿Cómo se produce el dolor?

Este proceso complejo, se va a componer en 4 fases:

1. Transducción: Cuando las fibras nerviosas van a reconocer la señal de dolor o tejido
dañado, convirtiendo ese estímulo nocivo en energía eléctrica a nivel nociceptivo.
Este es el primer paso del dolor, conversión que recibirá el nombre de
transformación
2. Transmisión: El estímulo doloroso se va a transmitir a través de dos fibras
nerviosas. Fibras A- δ (rápidas) responsables del dolor inicial agudo, y las fibras C
(lentas) que van a causar el dolor secundario, sordo. Las células del asta dorsal son
las neuronas de primer orden en el proceso del dolor, aquí la activación de las
neuronas motoras puede provocar movimientos restrictivos, y por lo tanto, de
protección (reflejos). Después de la transmisión a las neuronas de segundo orden, el
estímulo doloroso se propaga a varias estructuras supra-medulares mediante el
tracto espinotalamico ascendente
3. Modulación: La activación neuronal puede inhibir o favorecer la transmisión del
dolor, la modulación periférica del dolor ocurre a nivel nociceptivo. Diferentes
sustancias pueden amortiguar o influir en el dolor en caso de tejidos dañados, por
 ejemplo, iones de hidrogeno, iones de potasio, histamina, serotonina, acetilcolina,
bradicinina, prostaglandinas, sustancia P. la modulación central puede tanto facilitar
como inhibir el dolor
4. Percepción: Se procesa en la región somato-sensorial de la corteza cerebral, además
de implicar la actividad de otras partes del cuerpo

UMBRAL DEL DOLOR

Es la capacidad de los organismos de reaccionar ante un estímulo nocivo. El sistema
límbico es el centro de regulación del umbral del dolor y de las reacciones emocionales.

Se dice que un organismo tiene un umbral alto, cuando es capaz de tolerar las sensaciones
desagradables. Por el contrario, se habla de un bajo umbral, cuando el cuerpo no logra
tolerar estos apremios, los cuales pueden clasificarse en dos: los que provienen del exterior
como golpes, quemaduras o heridas; y los que se generan en el interior del cuerpo.

El umbral no es una constante, pues puede variar dentro del propio sujeto (depende de la
región corporal, estímulo empleado, factores subjetivos y emocionales) y también varía de
un sujeto a otro. Numerosos estudios realizados con personas de diferentes razas y sexo,
afirman que todos los seres humanos tenemos, en mayor o menor medida, un umbral del
dolor.

Dependiendo del contexto, las circunstancias y el estado físico y psicológico de la persona,

la sensación de dolor puede variar de mayor a menor grado. Es probable que al tratarse de
una situación extrema, el dolor por otras cosas disminuya o desaparezca. Por ejemplo, es
muy probable que si nos encontramos en una competición de baloncesto, nuestra
concentración en el juego deje en segundo plano el dolor que podamos sentir al caernos al
suelo. Por tanto, podemos afirmar que la tolerancia al dolor también se trata de algo
psicológico.

En cuanto a la diferencia entre hombres y mujeres, es verdad que hay estudios, como el
publicado en la revista Proceedings of theNationalAcademy of Sciences, que afirma que las
mujeres tienen el umbral del dolor más bajo que los hombres, pero que por lo contrario,
reaccionan mejor ante los analgésicos. Esta diferencia viene por una proteína llamada
proteína G Heterotrimérica (GIRK), que se encuentra en el cuerpo de los hombres y que
transmite el dolor en ellos con menor intensidad que en las mujeres. También se han
estudiado otros factores, como el psicológico. Por ejemplo, se ha demostrado que la regla
de que ¨los chicos no lloran¨ ha hecho que la mayoría de los hombres lloren menos o
toleren mejor el dolor, sin necesidad de llorar. Por otra parte, también se ha estudiado que
con el paso de la edad, el umbral del dolor disminuye, por tanto, las personas mayores
tienen una tolerancia menor al dolor que las personas jóvenes.

CONDUCCIÓN DEL DOLOR HASTA EL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
El sistema nervioso se divide en Sistema Nervioso Central SNC (cerebro y médula) y
Periférico SNP (“extensiones” nerviosas al resto del cuerpo). Estos dos son los que se
encargarán de transmitir, modular e integrar las sensaciones dolorosas.

Todo comienza con la activación de terminaciones nerviosas libres en piel, músculos,

articulaciones y las paredes de algunas vísceras: Los nociceptores, éstos captan los
estímulos dolorosos y los transforman en impulsos también diferencian estímulos inocuos
de los dañinos. Hay 3 tipos:

 Mecanorreceptores: Captan las sensaciones de presión sobre la piel.

 Termorreceptores: Captan temperatura
 Receptores polimodales: Captan estímulos dolorosos, mecánicos, térmicos y
químicos

Al recibir esta señal, la fibra nerviosa inicia un impulso que viaja por las llamadas
neuronas 1ª, 2ª y 3ª

La primera son las fibras nerviosas de dos tipos:

A-d, de conducción rápida, lleva señales dolorosas de corta duración (como una
picadura bien localizada) que requieren una respuesta inmediata.
C, de conducción lenta, son más numerosas, transmiten las señales de “dolor quemante” y
de larga duración, difuso y mal localizado.

Después llega a la 1ª neurona, ubicada en los ganglios espinales, específicamente en las

raíces posteriores, ahí sigue siendo parte de la transmisión. La transmisión de la
información nociceptiva (potencial de acción) desde la primera a la (2ª neurona) es
realizada por los neurotransmisores excitadores, dicha neurona se encuentra en la sustancia
gris de la médula, en el asta posterior, la cual se encargará de la modulación de todas las
señales de tipo sensitivo, ya que de las motoras, se encarga el asta anterior. En esta trabajan
diversas sustancias: neurotransmisores y neuromoduladores, que dirigirán la información a
los centros superiores y elaborarán respuestas reflejas, por ejemplo, quitar la mano al sentir
el calor de la estufa. De ahí cruzarán la sustancia gris diagonalmente hacia el otro lado, para
llegar a los cordones anteriores de sustancia blanca, donde subirán hacia los centros
superiores, formando las distintas vías.

CONDUCCIÓN DEL DOLOR EN EL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
Después de haber llegado a la médula espinal se va por el Fascículo Espinotalámico el cual
recogerá los estímulos desde el nivel medular y los llevará hasta una parte muy importante
del cerebro denominada tálamo que actúa transmitiendo y enviando las señales a distintas
áreas del cerebro, incluida la corteza cerebral que es la parte del cerebro en la que se
produce la percepción del estímulo doloroso ya con estos pasos que forman parte de las
vías ascendentes se llegaría a la 3ª neurona.

Vías descendentes: La sustancia gris localizada a nivel central en el mesencéfalo –la

sustancia gris periacueductal (SGP) – recibe una respuesta cortical y subcortical e inicia la
transmisión de impulsos nerviosos inhibidores, que descienden por el SNC en dos tractos
diferentes.

El tracto medial se inicia en los llamados Núcleos del Rafe, y está influenciado
principalmente por el neurotransmisor serotonina que pueden inducir la inhibición del dolor
así como facilitar su actividad.
El tracto lateral comienza en el Locus Coeruleus. En estas vías desempeñan un papel
protagonista el transmisor noradrenalina.

Inhibición descendente: Mediante el envío de respuestas de vuelta hacia la periferia, el

SNC puede inducir la liberación de neurotransmisores que reducen la transmisión de las
señales dolorosas (autorregulación negativa).

Respuesta cortical y subcortical: Los centros neuronales de la corteza y las áreas

subcorticales del cerebro responden a las señales dolorosas entrantes (ascendentes) y
pueden modular las señales dolorosas mediante la activación de las vías eferentes
descendentes inhibitorias.

Sinapsis inhibidoras: Los impulsos inhibidores descienden hasta el asta dorsal del
segmento medular, donde los estímulos dolorosos son transmitidos a la neurona de segundo
orden. Las interneuronas inhibidoras activadas liberan neurotransmisores inhibidores, como
endorfinas, noradrenalina y serotonina.

HOMUNCULUS SENSORIALES

Son representaciones humanizadas de la distribución de los nervios y estructuras cerebrales

que se relacionan con funciones sensoriales. Estos seres tienen un aspecto similar al de las
personas, si bien sus miembros son poco proporcionados; tales irregularidades resultan muy
útiles para conceptualizar la inervación diferencial de las partes del cuerpo, el aspecto clave
en la morfología de los homúnculos.

Entre 1937 y 1954 el neurocirujano estadounidense Wilder Penfield y sus colaboradores

desarrollaron diversas representaciones de un aspecto llamativo de la topografía cerebral: la
presencia de “mapas” de las vías nerviosas, tanto las sensoriales como las motoras, en la
corteza.

Las distintas funciones de nuestro organismo no se encuentran representadas de forma

proporcional en dicho mapa, sino que su tamaño depende de la complejidad de los nervios
correspondientes. No obstante, la localización de estas áreas cerebrales sí presenta
paralelismos notables con la estructura externa del cuerpo.
El homúnculo sensorial representa la corteza somestésica o sensorial primaria, que se
localiza en el giro poscentral, una circunvolución cerebral situada en la región del lóbulo
parietal anexa al frontal. De hecho, Penfield fue el primero en describir esta parte del
cerebro, que se corresponde con las áreas 1, 2 y 3 del modelo de Brodmann.

El homúnculo sensitivo se puede definir como la proyección de las áreas sensoriales de la

piel y articulaciones sobre una sección del cerebro, la corteza somatosensorial. Si
registramos esta información mediante electrodos podemos hacer un mapa con el destino de
las señales sensitivas. Se representa la mitad contralateral invertida del cuerpo, ya que las
fibras nerviosas se entrecruzan a nivel del tronco encefálico. Esta representación es flexible
y se puede modificar con la experiencia.

Las áreas que más espacio ocupan son los labios, las manos y en líneas generales la cara.
Esto es debido a la mayor sensibilidad de estas partes y a la complejidad de movimientos de
los músculos faciales que mediante la mímica son capaces de expresar una gran cantidad de
emociones.

Las manos son características de nuestra evolución. El hecho de “oponer “el pulgar, es
decir, poder tocarse la punta de los dedos con el pulgar permite cerrar el puño y ejecutar
movimientos delicados. Esto le permitió a nuestros antepasados como el homo habilis,
evolucionar, y junto con la capacidad de hablar (mímica, expresión) crear una sociedad
compleja, arte, culturas, obtener más recursos del entorno, etc.

Por eso nuestras manos y rostro (ojos, boca) están ligados a la evolución del pensamiento,
reflejando el estado de la mente y lo que hacemos con estas partes influye en el cerebro,
mucho más que por ejemplo, la información proveniente de los muslos o la espalda.

CONTROL DEL DOLOR EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (AIED), éste se define como
una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o
potencial o descrita en términos de tal daño; el dolor es una experiencia subjetiva y por
tanto diferente para cada individuo; y no es necesaria la presencia de una lesión
morfológica que justifique el dolor de un paciente (Melzack y Katz, 2006).

El dolor que experimenta un individuo es el resultado de una interacción de múltiples

variables biológicas, psicológicas, sociales y culturales. Melzack considera que la
interacción de dichas variables determina un sistema funcional cerebral que ha denominado
neuromatriz, que sería el reponsable de dar unas características personales a la percepción
dolorosa (Melzack, 1999).

Teoría de la Compuerta o Puerta de Entrada

En 1965 Melzack y Wall propusieron la teoría de la Compuerta o Puerta de Entrada para

explicar los fenómenos relacionados con el dolor, esta es una explicación de cómo la mente
desempeña un papel esencial en la opinión del dolor.

La teoría de la compuerta explica por qué se disminuye el dolor cuando el cerebro está
experimentando una sensación de distracción o se produce simultáneamente un estímulo
táctil, que por su mayor velocidad en los nervios, llega primero a la compuerta y le cierra la
puerta parcialmente al dolor que viene por otra fibra pequeña. En estas circunstancias, la
percepción del dolor se disminuye porque la interpretación del dolor es modulada por la
experiencia de distracción.

Se basa en que la señal de tacto que enviamos al sistema nervioso cuando frotamos la zona
que duele interfiere con la señal de dolor y hace que esta sea menor. Para ver cómo ocurre
más detalladamente debemos fijarnos en la interacción entre cuatro neuronas distintas en la
médula espinal:

 Fibras C o nociceptivas:fibras nerviosas finas queno están mielinizadas y son las

que detectan estímulos nocivos, como el daño en un tejido tras un golpe, estas
envían la información a la médula espinal donde se transmite a otras neuronas.
 Células T: Estas, reciben la información de las fibras Cy Aβ,y la transportan al
resto del sistema nervioso central, ubicadas en el asta dorsal de la medula espinal
donde estará las células T o transmisoras.
  Fibras Aβ o no nociceptivas:fibras nerviosas grandes que son mielinizadas y
detectan el tacto, y también transmiten información a las neuronas de proyección.
 Interneurona (llamada así por funcionar como intermediaria): tiene efecto
inhibidor sobre la neurona de proyección, es decir, la desactiva y hace que no envíe
señal al sistema nervioso central.

Cada tipo de fibra tiene una función:

1. Las fibras tipo C bloqueanlas células inhibidoras, y por lo tanto, al no inhibir

permiten que se propague el dolor, lo que se define como “abrir la puerta”.
2. Las fibras tipo Aβ activan las células inhibidoras, haciendo que la transmisión del
dolor se suprima; esto se denomina como “cierre de la compuera”.

Los estímulos, a manera de compuerta pueden abrirse, dejando fluir el dolor a través de las
fibras desde y hacia el cerebro, o viceversa, las puertas se pueden cerrar para bloquear estos
caminos del dolor. Los impulsos quevienen de la región central,son motivados por una
enorme variedad de factores psicológicos. Esta teoría del dolor integra los componentes
fisiológicos, psicológicos, cognoscitivos, y emocionales que regulan la percepción del
dolor.

La clave del mecanismo está en que la interneurona inhibidora puede ser controlada por las
fibras C y las fibras Aβ: las fibras C (nociceptivas) la desactivan, haciendo que la neurona
de proyección transmita el estímulo; y las fibras Aβ (no nociceptivas) la activan, haciendo
que se transmita de forma más débil. En definitiva, cuando se recibe un estímulo dañino se
pone en funcionamiento la fibra C y su señal es enviada por la neurona de proyección al
sistema nervioso central donde se procesa y nos hace sentir dolor. Sin embargo, si
simultáneamente se recibe un estímulo de tacto, como ocurriría cuando frotamos la zona
después del golpe, la fibra Aβ activa a la interneurona inhibidora aunque la fibra C la esté
desactivando, por lo que la señal que se transmite es menor y se percibe menos dolor.

De esta forma, las fibras nociceptivas abren la compuerta al dolor y las no nociceptivas, la
cierran. Es por ello que si nos frotamos una zona después de un golpe o si la sacudimos
podemos aliviar en parte el dolor. También hay que tener en cuenta que desde las distintas
zonas del cuerpo se envía el estímulo nocivo y no nocivo a un segmento distinto de la
médula espinal y por ese motivo para aliviar el dolor en la pierna izquierda, por ejemplo, no
es efectivo frotar la derecha.

Factores que influyen en la Teoría de la Compuerta

Existen ciertos factores que van a determinar la concepción de las señales del dolor en
cuanto a la abertura o cierre de la compuerta.

 Intensidad de la señal de dolor: Esto tendría una finalidad adaptativa y de

supervivencia, pues si el dolor es muy fuerte avisaría de un gran peligro para
el organismo del individuo. Entonces este dolor es difícil que sea paliado por
la activación de las fibras no-nociceptivas.
 Intensidad de otras señales sensoriales:como la temperatura, tacto o
presión si se dan en el mismo sitio del daño. Es decir, si existen estas señales
y son lo suficientemente intensas, el dolor se va a percibir de forma más leve
a medida que las otras señales ganan en intensidad.
 El mensaje del cerebro por sí mismo: Esto está modulado por la
experiencia previa, cogniciones, estado de ánimo, etc.

SISTEMA DE ANALGESIA

Es la capacidad que tiene el propio encéfalo para suprimir la entrada de los impulsos
dolorosos del sistema nervioso mediante la activación de un sistema de control del dolor.

Este sistema se compone de:

1. Región gris periacueductal, áreas periventriculares, parte superior de la

protuberancia, tercer y cuarto ventrículos.
2. Núcleo magno del rafe y retículo paragiganto celular.
3. Complejo inhibidor del dolor.

La estimulación eléctrica de los dos primeros componentes es capaz de suprimir señales de

dolor que penetran por las astas dorsales. También se pueden inhibir por la activación de
los núcleos periventriculares del hipotálamo y el fascículo prosencefálico medial.
Sustancias transmisoras:

En el sistema de la analgesia intervienen diversas sustancias transmisoras en especial:

 Encefalinas: segregada por fibras nerviosas, promueve la secreción de serotonina.

Propicia la inhibición presináptica de las fibras para el dolor tipo C.
 Serotonina: promueve liberación local de encefalina.

La activación del sistema de analgesia o la inactivación de las vías parael dolor son capaces
de suprimir muchas señales dolorosas que entran desde los nervios periféricos.

Sistema de opioides cerebrales endorfinas y encefalinas

Los fármacos alteran la excitabilidad de las neuronas sobre los receptores sinápticos,
entonces se supuso que los del sistema de analgesia eran en realidad, receptores de algún
neurotransmisor del tipo de la morfina que se secretaba de forma natural en el encéfalo.

Los receptores opioides son receptores celulares para neurotransmisores que se encuentran
localizados en el sistema nervioso.

Sustancias opiáceas en sistema nervioso, producto de la descomposición de 3 grandes

células proteicas:

 Proopiomelanocortina,
 Proencefalina,
 Prodinorfina.

Sustancias importantes de opiáceosson:

 β-endorfina,
 Met-encefalina,
 Leu-encefalina,
 Dimorfina.

Inhibición dela transmisión del dolor por señales sensitivas tácticas simultáneas
La estimulación de las fibras sensitivas grandes de tipo Ab que provienen de los receptores
táctiles grandes periféricos puede deprimir la transmisión de señales de dolor procedentes
de la misma región.

La respuesta individual ante el dolor depende de la capacidad del encéfalo para suprimir la
entrada de señales dolorosas hacia el sistema nervioso.

INFLUENCIA DEL ESTRÉS EN EL CONTROL DEL DOLOR

El efecto del estrés emocional en el dolor, el sufrimiento y la conducta de dolor es

significativo y debe tenerse en cuenta cuando se evalúa o se trata cualquier trastorno
doloroso. El estrés es un factor que modula, de manera sobresaliente los aspectos
emocionales y físicos de un ser humano. Las primeras aproximaciones teóricas al estrés
psicológico otorgaron gran atención a los eventos vitales; se plantea que dependiendo del
número de eventos vitales (porejemplo, perder una persona querida, sufrir una mutilación,
ser hospitalizado...) al que se hubiese estado expuesto en un periodo de la vida, podría
explicar el impacto final del estrés o de una experiencia traumática de dolor. Si el individuo
que presenta dolor está calmado y tiene sentimiento de bienestar, la experiencia dolorosa se
minimiza, mientras que si está excitado o enfadado esta se potencia.

Modelos teóricos del estrés destacaronno solamente al número y tipo de eventos vitales,
sino también la forma en que la persona percibe, transforma e interpreta tales eventos. En
este sentido, la interpretación cognoscitiva, al igual que elestilo personal de afrontar estos
eventos adquieren unaimportancia sobresaliente para la comprensión y subsecuente
modificación de los efectos del dolor crónico y del estrés, comprendiendo así el por qué
algunos individuosson resistentes y otros vulnerables ante el impacto de eventosestresantes
de la misma naturaleza.

Cuando la capacidad de afrontamiento de una persona resulta rebasada por los eventos
estresantes, puededesencadenarse un cuadro de inmunodepresión, el cual hace al individuo
más susceptible y vulnerable a diferentesalteraciones de la salud, en especial a los procesos
infecciosos y de cronificación.
El término dolor comúnmente se utiliza por lo menosen dos modalidades distintas y
divergentes, con frecuenciasin hacer una distinción entre sus diferencias.La primera se
refiere al sistema de señales, a través de las fibras que viajan al cerebro, entregan la
información y transportan el dolor. La segunda modalidad de uso del término mezcla los
sistemas de señales con las acciones emocionales cognoscitivas y conductuales que ocurren
antes o subsecuentemente a la estimulación nociceptiva y que se conceptualizancomo
emociones, respuestas o reacciones, o más genéricamente como estrés.

En los trastornos de dolor se dan las dos vertientes: el dolor produce estrés y el estrés
incrementa el dolor, dándose así una situación imposible de resolver si no se afrontan los
dos problemas. Cuando las personas anticipan como se sentirán ante un episodio de dolor u
otro estado emocional negativo, se olvidan de este sistema, lo cual los inclina a calcular que
tendrán un estado emocional negativo más intenso y durable de lo que realmente será.

Un componente común del estrés desadaptativo o destrés entre los pacientes con dolor es la
marcada tendencia hacia la hipervigilancia o catastrofizacion. Esta puede amplificar la
percepción del dolor a través de un proceso parecido a lo que se conoce como las profecías
autocumplidas, en las que un individuo anticipa el peor escenario.

El sistema del dolor como señal contiene elementos en común compartidos por el gusto, el
olfato, la visión, la audición y la sensibilidad táctil, por ejemplo, los receptores
especializados y los transmisores convenientes. Sin embargo, no resulta categorizar al dolor
como un sentido al igual que la estimulacióntáctil, visual u olfativa,etc. A diferencia de
estos sistemas sensoriales, el dolorno puede ser definido independientemente de la
respuesta de la persona que lo experimenta. Desde el punto de vista biológico, el dolor tiene
unpropósito muy útil, ya que es parte del sistema de alarmadel cuerpo que nos avisa que
algo perjudicial estásucediendo.

Sin embargo, se ha hecho cada vez másevidente que el dolor es mucho más que una
simpletransmisión de señales sensoriales, puede aparecer instantáneamente sin la presencia
de daño, como en el caso de las causalgías y el dolor del "miembro fantasma". En realidad,
el dolor es el resultado neto de unaserie de interacciones complejas de procesos
neurofisiológicos y neuroquímicos que permiten que procesospsicológicos como la
motivación, la emoción, la cognición y aprendizaje, modulen la percepción del dolor,
laexperiencia y la respuesta conductual subsecuente.

El sistema nervioso simpático es uno de los eslabones potenciales entre el dolor y el estrés,
su estimulación disminuye los umbrales nociceptivos e incrementa la actividad espontanea
de los nociceptores. El estrés disminuye la regulación de los receptores de benzodiacepinas
en la corteza frontal,al mismo tiempo que actúa el eje hipotalámico pituitario adrenal.
Ambas respuestas pueden predisponer al dolor, estrés, depresión o a todas ellas, una
manifestación común del estrés, y de otros estados emocionales negativos, puede estar
relacionado con estas vías contradictorias que convergen en áreas del hipotálamo y del tallo
cerebral.

Una intervención psicológica al dolor apoya a los pacientes a afrontar esas situaciones de
estrés asociadas al mismo, con técnicas altamente conocidas de la psicología adaptadas a
cada paciente y a la patología de dolor que presenta, como técnicas de relajación, técnica
cognitivas para el afrontamiento al estrés, técnicas de resolución de conflictos o toma de
decisiones.

DOLOR DE UN MIEMBRO FANTASMA

Para su comprensión es fundamental distinguir los distintos tipos de dolor que puedetener
el paciente amputado:

 Dolor en el miembro residual: es aquel que se origina en el segmento no amputado,

puede ser ocasionado por dolor propio de la cirugía, dolor similar al dolor regional
complejo, neuroma, infecciones, complicaciones vasculares, dolor muscular,
etc.
 Sensación fantasma es la percepción no dolorosa del segmento amputado.
 El dolor fantasma (DF): es la percepción dolorosa que se origina en el área
correspondiente al segmento amputado y que se genera después de una amputación.
Se denomina Síndrome de miembro fantasma al cuadro de sensaciones, dolor, picor,
disestesias, sensación térmica, que sienten algunas personas en un miembro amputado, que
persiste pese a no tenerlo.

Es un cuadro complejo que refieren casi dos tercios de las personas amputadas. El dolor es
intenso y la sensación se hace tan insoportable que muchos de los pacientes piensan en el
suicidio ante la terrible experiencia.

No existe un mecanismo que explique satisfactoriamente al dolor fantasma, los diversos

modelos explicativos están basados en alteraciones en los nervios periféricos, el ganglio de
la raíz dorsal, la medula espinal y la corteza cerebral.

Sin embargo, su fisiopatología se basa en la persistencia de áreas cerebrales dedicadas a ese

miembro que no reciben la respuesta del miembro y generan una descarga espontánea que
contamina otras percepciones y se cronifica. Es decir, la patología del miembro fantasma
no radica en los nervios periféricos del miembro afectado sino en su proyección cortical.
De aquí, que las medidas periféricas, sobre nervios o muñones no generen la eficacia
deseada (mucho menos los tratamientos quirúrgicos, neurolíticos usados en el pasado. El
problema depende de la plasticidad neuronal y la solución debe plantearse en esos términos.

Los síntomas son:

Lo que usted podría sentir incluye:

 Dolor en la extremidad, aunque físicamente ya no se encuentre ahí.

 Hormigueo,
 Pinchazos,
 Entumecimiento,
 Calor o frío,
 Como si los dedos de las manos o de los pies se estuvieran moviendo,
 Como si la extremidad faltante aún estuviera ahí, o como si estuviera en una
posición extraña,
 Como si la extremidad faltante se estuviera acortando.
Estas sensaciones lentamente se van haciendo cada vez más débiles. También se deben
sentir con menos frecuencia. Es posible que nunca desaparezcan por completo.

Algunos factores pueden hacer que el dolor del miembro fantasma empeore, tales como:

 Estar demasiado cansado

 Ejercer demasiada presión sobre el muñón o en partes del brazo o la pierna que
todavía existe
 Cambios en el clima
 Estrés
 Infección
 Una extremidad artificial que no encaja adecuadamente
 Mala circulación
 Hinchazón en la parte del brazo o la pierna que todavía existe.

Las siguientes medidas pueden ayudar a disminuir el dolor del miembro fantasma:

 Mantener la parte restante del brazo o pierna caliente.

 Mover o ejercitar la parte restante del brazo o la pierna.
 Si está usando la prótesis, quítesela. Si no la está usando, póngasela.
 Si tiene hinchazón en la parte restante del brazo o de la pierna, intente ponerse un
vendaje elástico.
 Use calcetines o medias de compresión.
 Intente dar palmaditas o frotar suavemente el muñón.

FIBROMIALGIA

La fibromialgia es una enfermedad reumatológica que se caracteriza por el dolor crónico

generalizado durante más de tres meses. Normalmente el paciente localiza este dolor en el
aparato locomotor.

Causas
Aunque se desconocen las causas que originan esta enfermedad, desde la Sociedad
Española de Reumatología (SER) explican que hoy en día se piensa que la fibromialgia se
produce por una alteración de determinados neurotransmisores del sistema nervioso.

La sociedad señala que, cuando se produce el desequilibro de los neurotransmisores, se

puede producir una serie de alteraciones que podrían explicar los síntomas de la patología.
Así, el dolor generalizado se produce como consecuencia de una alteración en las vías de
modulación del dolor.

Por estas causas, el dolor generalizado que relatan la mayoría de los pacientes, se origina
porque en ellos hay una percepción anómala de los estímulos sensoriales y, por tanto,
interpretan la presión, el calor, la vibración o cualquier otro estímulo como doloroso.

Síntomas

Algunos de los síntomas de la fibromialgia pueden ser dolor generalizado en el cuerpo,

fatiga, dificultades para dormir y problemas del estado de ánimo. Sin embargo, todos estos
síntomas son frecuentes en muchas otras afecciones. Y debido a que los síntomas de la
fibromialgia pueden presentarse solos o junto con otras afecciones, puede llevar tiempo
distinguir cuál es la causa de cada síntoma. Lo que hace que la situación sea incluso más
confusa es que los síntomas de la fibromialgia pueden aparecer y desaparecer con el
tiempo.

Por ese motivo, puede llevar un largo tiempo hasta que se la diagnostique.

CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE DOLOR

La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia,

localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor.

Según su duración

o Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo

constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor
musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.
 o Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el
dolor típico del paciente con cáncer.

Según su patogenia

o Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por
lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante,
acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Por
ejemplo; la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía
periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión medular.
o Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y
visceral que detallaremos a continuación.
o Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la
necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.

Según la localización

o Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos

superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor
localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más
frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas.
o Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este
dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas
alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas
neurovegetativos. Por ejemplo: los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y
cáncer pancreático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides.

Según el curso

o Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.

o Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor
de fondo estable.
Según la intensidad

o Leve: Puede realizar actividades habituales.

o Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con
opioides menores.
o Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

Según factores pronósticos de control del dolor

o El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica

habitual.

Según la farmacología:

o Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos.

o Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son útiles los AINE) y el
dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide).
o Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y el
dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos
o anticonvulsionantes).

Componentes del dolor

El componente sensorial-discriminativo correspondiente a los mecanismos

neurofisiológicos de la nocicepción. Detectan el estímulo, su naturaleza (quemaduras,
descargas eléctricas, torsión, etc.), su duración, su evolución, su intensidad, y el análisis de
sus características espaciales. El componente afectivo que expresa la connotación
desagradable, dolorosa, relacionada con la percepción del dolor.

El componente cognitivo se refiere a todos los procesos mentales que acompañan y dan
sentido a la percepción mediante la adaptación de las respuestas de comportamiento tales
como los procesos de atención, la anticipación y la desviación, interpretaciones y valores
atribuidos al dolor, así como el lenguaje y el conocimiento sobre el dolor (semántica), y los
fenómenos de la memoria de experiencias pasadas dolorosas personales (memoria
episódica), la decisión sobre el comportamiento apropiado.

MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR

1. Métodos fisiológicos.

I. Hormona antidiurética: el hombre produce un aumento de la hormona

antidiuréticaplasmática (ADH) ante el dolor; sin embargo, no es la única causa
del aumento, por lo que no es una prueba especifica.
II. Cortisol y catecolaminas: empleados para medir intensidad de dolor son las
catecolaminas y la determinación del cortisol urinario. Se ha demostrado una
relación directa entre el estrés quirúrgico y los niveles de catecolaminas.

III. Métodos electrofisiológicos

a. Electromiografía: registra los potenciales musculares en reposo y en movimiento,

utilizando unos electrodos en aguja. Se han estudiado los cambios
electromiográficos en relación con el dolor inducido experimentalmente, inyectando
sustancias álgicas tales como la solución salina hipertónica o potasio, lo cual
produce espasmos musculares; así como el efecto de los analgésicos sobre éstos, lo
que puede medirse en el trazo electromiográfico.

b. EEG: se han empleado para monitorizar estados inespecíficos de excitación en el

transcurso de estudios de dolor y eficacia de determinados métodos psicológicos en la
reducción de dichos estados de excitación.

c. Imágenes cerebrales: PET: utilizado la PET para evaluar las respuestas

supraespinales a la estimulación dolorosa experimental.
 d.Termografía: medio diagnóstico y de seguimiento terapéutico no invasivo, indoloro,
no ionizante, repetible, que no depende ni interfiere con la integridad de otras vías.
Registra la radiación térmica infrarroja de una superficie del cuerpo y muestra imágenes
cuando las diferencias de emisión se representan por colores o grados de grises.
Muestra las anomalías de la emisión térmica radiante del cuerpo, que es reflejo de las
alteraciones fisiopatológicas, neurovasculares, circulatorias, de tejidos blandos y
síndromes musculoesqueléticos. Ayuda en el diagnóstico de algunas enfermedades:
artritis, síndromes musculoesqueléticos, miofasciales, de atrapamiento nervioso y
distrofia simpático refleja.

e.Potenciales evocados: La actividad eléctrica medida entre el vértex y el occipucio que

sigue a una actividad neuronal discreta como consecuencia de un estímulo doloroso
breve, produce tres grupos de deflexiones que miden el tiempo de latencia: las de los
potenciales evocados de campo alejado (corresponde a la respuesta del tronco cerebral),
las precoces del campo próximo, y las tardías del campo próximo (corresponden a las
áreas corticales). Con esta herramienta se puede evaluar la intensidad del estímulo
doloroso, el sitio de respuesta, así como la localización del lugar de acción de los
diferentes métodos analgésicos. f.Polisomnografía: se observa la regulación del sueño y
la vigilia; y el impacto de cualquier alteración en la forma temprana, por lo que resulta
necesario analizar el sueño y la vigilia en relación a los diferentes tipos de dolor.
Consiste en la observación del sueño del paciente mediante un registro nocturno las
siguientes variables biológicas: Movimiento de los ojos, tono del mentón – EMG,
actividad cerebral – EEG, ritmo cardíaco – ECG, respiración, movimiento de las
piernas.

2. Métodos conductuales. Existen muchas conductas claramente indicadoras de la

experiencia dolorosa: quejidos, muecas, suspiros, posturas corporales, expresiones faciales,
bajo nivel de actividad, ingesta de medicación analgésica o absentismo laboral. Todos estos
signos se ven afectados a menudo por respuestas culturales, estados emocionales y
variabilidad psicológica. La observación puede ser efectuada tanto por personas cercanas al
paciente como por personal entrenado para ello.

Las escalas de observación consisten en listas de ítems o criterios definidos con la

mayor objetividad posible. El evaluador debe observar si se han puesto de manifiesto
conjuntamente con su duración, frecuencia e intensidad, a la vez que debe registrar cuál
fue su propia conducta después de haberse producido la del paciente.

I. Escala de Andersen: cuando es imposible comunicarse con el paciente se puede

utilizar la escala de Andersen, que mide el dolor desde el punto de vista dinámico.
Se cuantifica la intensidad del dolor en relación con el reposo, los movimientos o
con la tos.

3. Métodos verbales: la entrevista clínica es insustituible en cualquier proceso de

evaluación del dolor esta debe ser complementada con medidas adecuadas a las
características de cada paciente. Las manifestaciones verbales o escritas son técnicas
específicas para valorar las impresiones subjetivas de los individuos, cuyo denominador
común sería la elevada objetividad en el procedimiento de cuantificación.

I. Métodos unidimensionales: Consideran al dolor como una dimensión única o simple

y valoran solo la intensidad. Las escalas verbales (resultado de diversos estudios para
cuantificar la intensidad del dolor. Su objetivo es medirlo mediante formatos
descriptivos, numéricos, análogos visuales, de valoración conductual o de
representación de expresiones faciales) Las escalas cuantitativas o de intensidad
(utilizadas para que el paciente realice una valoración global de su dolor).

 Escalas verbales: Se han utilizado para hacer una descripción simple del
dolor subjetivo. Estas escalas sólo requieren que el paciente tenga un
lenguaje adecuado para la descripción. Melzack y Torgerson
presentaron la siguiente escala para la clasificación de la intensidad del
dolor: leve, incómodo, angustioso, horrible e insoportable. Frank et al.
 desarrollaron una escala con 8 expresiones faciales para la graduación
del dolor que iban desde una cara de completa felicidad hasta otra de
dolor, la cual representaba una alternativa a las escalas descriptivas.
Aunque específicamente diseñada para niños, podría ser usada en
pacientes con dificultad en el lenguaje o problemas mentales.

a) Escala de valoración verbal. En 1948, Keele propuso la primera escala

de valoración verbal, que consistía en una escala de cuatro
graduaciones: 0 no dolor, 1 dolor leve, 2 dolor moderado, 3 dolor grave
y 4 dolor angustiante. Es el abordaje más básico para medir el dolor y
es muy fácil de aplicar. El inconveniente es que la misma palabra puede
tener diferente significado para distintos pacientes; además, los
intervalos entre los distintos puntos no son iguales. Se utiliza con
frecuencia; no obstante, tiene ciertas limitaciones, es inespecífica, no
muy sensible y no siempre reproducible.

b) Escala verbal simple. La escala verbal simple contempla 10 grados de

intensidad y 5 de malestar. Los de intensidad corresponden a dolor
ausente, muy débil, débil, muy moderado, moderado, moderadamente
severo, severo, muy severo, extremadamente severo y máximo. Los
grados de malestar son: nulo, soportable, molesto, penoso e
insoportable.
c) Escala ordenada. En 1968, Loan, Morrison y Dundee introdujeron la
escala a ordenada de 5 niveles: 1 ningún dolor, 2 leve, 3 moderado, 4
fuerte y 5 muy fuerte. Se basa en el poder analgésico de la morfina en
pacientes con fuerte dolor postoperatorio. El test puede ser alterado por
la influencia que el médico puede tener sobre un paciente de bajo nivel
cultural
d) Escala descriptiva simple. La escala descriptiva simple presenta los
valores de: no dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor severo, dolor
muy severo y máximo dolor posible. Esta escala también se puede
 utilizar para valorar el alivio del dolor: no alivio, alivio ligero, alivio
moderado y alivio completo.

II. Escala numérica: 1978 Downie introdujo la escala numérica, que es el método más
simple y utilizado con mayor frecuencia para establecer los grados subjetivos de
dolor. El paciente tiene que indicar la intensidad de su dolor en números de una
escala del 0 a 10 (o de 0 a 100), en la cual el 0 representa “ausencia de dolor”, y el
10 “el peor dolor imaginable III.

III. Escala visual analógica: En la escala visual analógica (EVA) la intensidad del dolor
se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de “no
dolor” y en el extremo opuesto “el peor dolor imaginable”. La distancia en
centímetros desde el punto de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la
intensidad del dolor. Puede disponer o no de marcas cada centímetro, aunque para
algunos autores la presencia de estas marcas disminuye su precisión. La EVA es
confiable y válida para muchas poblaciones de pacientes. Aunque la escala no ha
sido específicamente testeada para pacientes en terapia intensiva, ésta es
frecuentemente utilizada con esta población.

IV. . Escala de grises de Luesher: serie de tonalidades grises (del blanco al negro) con
diferentes texturas y grados de luminosidad. Esta escala proporciona información
sobre el estado anímico del paciente y si presenta trastornos de personalidad.
Psicológicamente el blanco simboliza el bienestar y corresponde por analogía al 0
(ningún dolor), el negro corresponde al máximo dolor y el gris es un color
indiferente. El blanco es un índice de confianza, partición, fuerza y colaboración; el
negro es de pasividad, negación y no colaboración; los grises claros representan una
decreciente disminución de la actividad.

V. Método pareado: consiste en comparar simultáneamente el dolor inducido

experimentalmente (u otra sensación), con el dolor clínico. Cuando las dos
sensaciones son juzgadas subjetivamente como iguales, se considera que el grado de
 estímulo del dolor experimental es análogo al del dolor patológico. Por ejemplo: el
dolor patológico puede ser medido comparándolo con el dolor inducido por calor; de
esta manera, la intensidad dolorosa es comparada con intensidad dolorosa.

VI. Puntuación total de alivio de dolor: Se obtiene sumando las puntuaciones de alivio
del dolor realizadas por los pacientes en cada observación y según la escala
descriptiva.

VII. . Escala de estimación de magnitud: En este método, tras un primer estímulo

(considerado como estímulo estándar) se produce una primera respuesta valorada a
la que el sujeto asigna un número, constituyendo el modelo de partida.
Posteriormente, tras los estímulos siguientes, asigna nuevos números,
comparándolos con el primer número (por ejemplo si es el doble de intensidad de la
primera sensación se le da un número que lo indique). Este método permite obtener
una escala de tipo intervalonivel, proporcionando información sobre los espacios
entre categorías de respuestas
Escala táctil: proporcionada por Westerling y cols (escala táctil con 10 escalones,
para la medición del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía
oftalmológica).

VIII. Escala de Branca-Vaona: método de medida, basado en la eficacia de la terapia

antiálgica. Para ello es necesario rellenar un diagrama compuesto por cuatro
segmentos paralelos con una longitud de 10 cm cada uno. Los dos primeros
segmentos representan la escala de Scott-Huskinson y están separados por un
centímetro. Los dos últimos segmentos representan una forma simplificada de la
escala de Performance Status de Karnofsky. Valores:El valor numérico 100 indica
normalidad, el valor 90 indica que el paciente puede realizar una actividad normal y
muestras leves signos de enfermedad; el valor 80 indica actividad normal con
esfuerzo; el valor 70 se vale el enfermo por sí mismo pero no realiza actividad
normal; el valor 0 necesita asistencia temporal; el valor 50 necesita asistencia médica
frecuente; el valor 40 paciente encamado a domicilio; el valor 30 necesita ser
 hospitalizado; el valor 20 hospitalización en condiciones graves; el valor 10 rápida
progresión de la enfermedad; el valor 0 muerte inminente.

IX. Escala de Melzac: En 1971, surgió la escala de Melzack, a partir del cuestionario de
McGill: dolor suave, incómodo, penoso, horrible y agudísimo. En esta escala falta
una categoría para el “no dolor”, es difícil traducirla a otros idiomas y cada paciente
puede interpretar de diferente forma los adjetivos en función de su edad, sexo,
posición social, etc.; además, no pueden establecerse intervalos iguales entre las
palabras

X. Escalas unidimensionales pediátricas: se basan esencialmente en la observación

conductual, llanto, caracterización gestual y actitudes corporales.

4. Métodos multidimensionales.

I. Cuestionario de dolor de McGill (MPQ): Se fundamenta en dos conceptos: que el

lenguaje, concretamente los adjetivos, pueden ser un instrumento científicamente
válido para describir la experiencia dolorosa, y que dicha experiencia implica tres
dimensiones neuro-psicológicas: Sensorial-discriminativa, Motivacional-afectiva,
Cognoscitiva-evaluativa. Es una de las herramientas de estimación del dolor más
ampliamente validadas y empleadas internacionalmente. Se puede aplicar tanto en la
modalidad de entrevista médico-paciente, o bien como auto-reporte por el paciente.
Para la aplicación tipo entrevista se ha publicado un tiempo promedio de aplicación
de 5 minutos. El cuestionario propone 102 adjetivos, encontrando que estas palabras
tienen una relación lineal.

II. Forma corta del cuestionario de dolor de McGill (SFMPQ): Fue diseñado para ser
aplicado en investigación sobre dolor cuando el tiempo fuera muy limitado como
para poder emplear la forma larga del MPQ. Consta de 15 adjetivos, de los cuales 11
son representativos de la esfera sensorial y 4 de orden afectivo. Incluye también el
PPI del formato largo -que es una escala verbal de intensidad de dolor- y una escala
 visual analógica de intensidad del dolor. Este cuestionario abreviado ha sido
validado y comparado con éxito respecto a la forma original del MPQ, y ha sido una
herramienta sensible a cambios clínicos relacionados con el empleo de diversas
técnicas analgésicas.
III. Inventario multidimensional de dolor de West Haven-Yale (WHYMI): cuestionario
de autoinforme. Implica una evaluación que no sólo aborda aspectos de intensidad
del dolor y de tipo psico-afectivo, sino también de orden conductual en relación con
dolor crónico. Consta de 52 variables, agrupadas en tres secciones, que abarcan un
total de 13 escalas.

IV. Inventario breve de dolor (BPI): desarrollado en 1983 por Daut y cols., del Grupo de
Investigación en Dolor del Departamento de Neurología de la Madison Medical
School de la Universidad de Wisconsin. Cuantifica la intensidad del dolor
(dimensión sensorial) y la interferencia que éste produce en la vida del paciente
(dimensión reactiva). Los pacientes proporcionan –en un período de 5 a 15 minutos-
una evaluación subjetiva de la intensidad del dolor (el peor dolor, menos dolor, dolor
medio y dolor ligero) y también informan sobre el impacto del dolor en múltiples
funciones (actividad general, humor, capacidad para andar, trabajo normal,
capacidad de relacionarse con otras personas, de disfrutar de la vida y sueño). Este
puede contestarse tanto en la modalidad de autoinforme como aplicarse por un
entrevistador. La severidad de dolor se estima mediante varias escalas
visualesnuméricas análogas (con escalas de 0 al 10) para el mínimo, el máximo y el
promedio del dolor experimentado por el paciente.
V. Carta “Memorial” de estimación de dolor: diseñada en el Memorial Sloan Kettering
Cáncer Center para su empleo en pacientes con cáncer. herramienta de evaluación
multidimensional de auto-reporte de la experiencia dolorosa, que la estima mediante
tres escalas visuales análogas, además de una evaluación adjetivada de la intensidad
del dolor mediante la selección entre 8 descriptores adjetivados. Las escalas visuales
empleadas son: una para la intensidad del dolor, otra para estimar el alivio del dolor
y otra para el estado de ánimo.
 VI. Sistema Edmonton de estadificación para dolor en cáncer: se contesta por el médico
o la enfermera. Se diseñó como un marcador pronóstico de la probabilidad de lograr
un alivio efectivo del dolor en pacientes con cáncer. Evalúa siete aspectos clínicos:
mecanismo de dolor, presencia de dolor incidente, exposición previa a opioides,
función cognoscitiva, estrés psicológico, tolerancia a opioides, historia de
alcoholismo y/o abuso de drogas.
VII. Dartmouth Pain Questionnaire: El Darmouth Pain Questionnaire completa el
cuestionario de McGill con dos valoraciones adicionales: el índice de autoestimación
de la percepción dolorosa y el grado de incapacidad funcional o las actividades
desarrolladas por el paciente a pesar del dolor.
VIII. Test de Lattinen: El test de Latinnen utiliza un lenguaje simple y fácil de comprender
por el paciente. Se realizan 5 preguntas sobre: intensidad subjetiva del dolor,
frecuencia de presentación del mismo, consumo de analgésicos, discapacidad e
influencia del dolor sobre el sueño. Cada pregunta tiene 4 posibles respuestas, a las
que se les asigna un número de 0 a 4, siendo posible obtener un valor máximo de 20
puntos.
IX. Cartilla de autodescripción diaria del dolor: por Pozzi en 1979, pretende hacer una
valoración diaria, y por parte del paciente, de la intensidad y duración del dolor, y de
otros ítems indirectos (consumo de fármacos, horas de sueño, etc.).

Utilidad de la medición del dolor, la incapacidad y calidad de vida

Dolor y calidad de vida

La calidad de vida refleja no sólo el estado de salud, sino cómo el paciente percibe y valora
los aspectos de su vida relacionados con la salud y los no relacionados. La calidad de vida
es un concepto subjetivo y completamente personal que sólo puede ser definido por el
paciente, no en términos de escalas predefinidas y construidas. Gill y Fenstein han
argumentado que, si uno quiere saber la calidad de vida de un paciente, se le debería
preguntar utilizando una pregunta global que permita al paciente usar su propia definición
de calidad de vida. El segundo argumento hace referencia a que los pacientes no separan
sus sentimientos acerca de calidad de vida en términos relacionados con salud y no
relacionados. En la calidad de vida se incluyen la salud física, la capacidad funcional, el
funcionamiento social, la sexualidad, la intimidad, el funcionamiento ocupacional, la
espiritualidad, el bienestar familiar, la orientación futura, los intereses financieros y el trato
satisfactorio.

Hay numerosos cuestionarios que evalúan la calidad de vida, siendo los siguientes los más
usados:

a. MOS 36-item short form health survey (SF-36).

b. Nottingham Health Profile (NPH).

c. Escala del bienestar general psicológico (PGWB).

d. EuroQol.

e. Perfil del Impacto de Sentirse Enfermo (SIP).

Dolor e incapacidad

La valoración del dolor en la evaluación de la Discapacidad es igualmente complicada y las

referencias al dolor en la evaluación de las minusvalías son bastante difusas. Por procesos
el dolor musculoesquelético se valora en la medida que puede acompañar a las deficiencias
del sistema musculoesquelético. Para evaluar una deficiencia debida a los efectos de
lesiones de los nervios periféricos es necesario determinar la gravedad de la pérdida de
función debida a déficit sensorial o dolor y la debida a déficit motor. Sólo el dolor o las
molestias persistentes que causan una pérdida de función permanente, a pesar de un
esfuerzo máximo en la rehabilitación médica y de haber transcurrido un periodo óptimo de
tiempo para la adaptación psicológica, deben considerarse como una deficiencia
establecida.

Las lesiones de los nervios periféricos que producen déficit sensorial pueden asociarse a
una amplia gama de sensaciones anormales, como: anestesia, disestesia, parestesia,
hiperestesia, intolerancia al frío y dolor urente intenso. La evaluación neurológica del dolor
se basa en primer lugar en la descripción por parte del paciente del carácter, localización,
intensidad, duración y persistencia de la molestia, y en la comprobación de la distribución
anatómica del defecto neurológico. Puede ser necesario realizar diversas pruebas analíticas,
radiológicas, electrofisiológicas o vegetativas.

Utilidad de la medición del dolor

Tanto la medición del dolor, agudo o crónico, infantil o en el anciano, etc., requiere la
utilización de variables o escalas que gradúen su intensidad y nos indiquen si la terapéutica
aplicada en su caso es efectiva o no. Mediante la objetividad de dichas escalas y sin olvidar
la correcta exploración y anamnesis del paciente con dolor, conseguiremos acertar en la
actitud a seguir. Desde el punto de vista clínico, a través de la información verbal o escrita
que nos aporte el paciente. Podemos establecer varios criterios en la aplicabilidad de las
mencionadas escalas (unidimensional, multidimensional, otros métodos)

PERCEPCIÓN DEL DOLOR Y DIFERENCIA A DISTINTOS GRUPOS ETAREOS

Diversas investigaciones experimentales estudian las diferencias cualitativas y

cuantitativas en el dolor percibido por sujetos de distinta edad. Sin embargo, las
conclusiones son en muchos casos contradictorias.

En este sentido, en cuanto al umbral de dolor, aunque la mayoría de los estudios coinciden
en señalar que las personas de mayor edad tienen un umbral de dolor superior al de las
personas jóvenes, podemos encontrar otros trabajos con resultados opuestos, esto es, a
medida que aumenta la edad de las personas disminuye su umbral ante el dolor. De
cualquier forma, lo que parece más claro es que no existen relaciones simples entre la edad
y la percepción del dolor, por el contrario, es necesario tener en consideración diferentes
variables que afectan tanto a la percepción como al informe del dolor que realiza el sujeto.

Una de estas variables es la intensidad del estímulo doloroso utilizado en el experimento en

cuestión. Así, Harkins y Chapman encontraron que cuando el estímulo doloroso es de
baja intensidad los adultos de mayor edad informan de menos dolor que los jóvenes,
mientras que ante un estímulo doloroso más intenso los adultos mayores manifiestan más
dolor que los jóvenes. No obstante, como bien señala Beecher, debemos tener en cuenta las
importantes diferencias cualitativas existentes entre el dolor experimental y el dolor clínico.
En el contexto del dolor crónico, tal y como sugieren Gagliese y Melzack, la edad debe
tener un efecto en la experiencia total de dolor. Los resultados acerca de las diferencias en
función de la edad en sujetos con dolor crónico son igualmente inconsistentes, aunque
algunos resultados sugieren que puede existir un cambio en la cualidad pero no en la
intensidad percibida de dolor a medida que aumenta la edad. De cualquier forma, si bien
existen algunos estudios acerca de la distinta incidencia epidemiológica de los diferentes
tipos de dolor en las distintas edades, son muy escasos los trabajos acerca de la distinta
percepción e informe de dolor de los sujetos con dolor crónico en función de la edad.
Por todo ello, y a la vista de los resultados contradictorios, se hace relevante la realización
de trabajos que arrojen luz en este sentido

Dolor en la niñez: Los niños experimentan dolor exactamente igual que los adultos, ya que
el desarrollo de las vías nerviosas se produce durante la gestación. El dolor infantil tiene
connotaciones especiales por la dificultad para valorarlo, pero existen métodos validados
para detectarlo y, sobre todo, disponemos de procedimientos y medicamentos con los que
tratar el dolor de forma eficaz en niños.

¿Por qué debemos dedicar una mención especial al dolor en los niños? ¿Es este diferente al
de los adultos? Partiendo de la definición de dolor como experiencia emocional y sensorial
desagradable, parece lógico pensar que los niños tienen las mismas posibilidades de
padecerlo que los adultos. Durante muchos años ha imperado la idea errónea de que el niño,
debido a la inmadurez de su sistema nervioso, tenía una percepción menor del dolor. Nada
más lejos de la realidad. Está demostrado que entre el segundo y tercer trimestre de
embarazo están desarrolladas las vías nerviosas necesarias para sentir dolor.

Lo que sí ocurre con el dolor en los niños es que tiene unas connotaciones especiales, por
un lado, por la dificultad de expresarlo y entenderlo que tienen ellos mismos y por otro, por
la dificultad de interpretarlo, y, por tanto, de prevenirlo y tratarlo, por parte de los adultos.

Dolor en adulto mayor: Se presentan dificultades para manejar el dolor en el adulto mayor
Por lo general los adultos mayores presentan problemas en el manejo del dolor,
principalmente por las siguientes razones:

 Temor a recibir analgésicos

 Temor a ser internados
 Considerar que ese dolor es parte del Proceso normal del envejecimiento
 Polifarmacia: demasiados medicamentos que impiden identificar la causa.

Con el avance de la edad se incrementa la probabilidad de que aparezcan problemas

crónicos de salud. De forma específica los estudios sobre prevalencia de dolor indican un
aumento persistente y recurrente en adultos mayores.

La prevalencia del dolor es doble entre las personas de mayores de 60 años, oscila entre el
50% y el 86% entre las personas ingresadas en residencias asistidas o en centros
sociosanitarios.

Se debe tener en cuenta las características del anciano frágil -más de 80 años, patología
asociada, polifarmacia, cambio de domicilio frecuente, deterioro cognitivo y funcional,
viudedad, sin medios económicos y lo que se denomina los "Quintetos Geriátricos" o de la
Muerte del Anciano, por su interacción con el dolor: Percepción disminuida ↔ Movilidad
reducida ↔ Homeostasis alterada ↔ Incontinencia ↔ Enfermedad iatrogénica o Fragilidad
↔ Incapacidad ↔ Cronicidad ↔ Depresión ↔ Dependencia.

A menudo resulta difícil obtener del anciano una historia clínica detallada por sus
problemas de compresión, de visión o de audición y porque frecuentemente tienden a restar
importancia a los síntomas que les afectan directamente, por lo que es importante para el
entrevistador creer en la veracidad de los mínimos dolores que el paciente señale y tener la
paciencia para descubrirlos.

DOLOR EN CÁNCER

El dolor es causado con más frecuencia por la misma enfermedad. La intensidad del
dolor podría depender del tipo de cáncer, su etapa (extensión) y de su umbral de dolor
(tolerancia al dolor). Las personas con cáncer avanzado tienen más probabilidad de sentir
dolor.

El dolor también puede ser causado por el tratamiento relacionado con el cáncer o
por los exámenes o estudios que se realizan. Es posible también que tenga un dolor que no
está relacionado con el cáncer o su tratamiento. Como cualquier persona, puede tener
dolores de cabeza, tensión muscular y otros dolores y padecimientos.

La presión que un tumor ejerce sobre los huesos, nervios u órganos del cuerpo
puede causar el dolor del cáncer.

Compresión de la médula espinal: Cuando un tumor se propaga a la espina dorsal, puede

ejercer presión en la médula espinal. A esto se le llama compresión de la médula espinal.
La primera señal de compresión por lo general es dolor en la espalda o cuello, en ocasiones
con dolor, entumecimiento o debilidad en uno de los brazos o piernas.

Dolor en los huesos: este tipo de dolor puede ocurrir cuando el cáncer se origina en los
huesos o se propaga a estos. El objetivo del tratamiento puede ser controlar el cáncer, o se
puede enfocar a la protección de los huesos afectados. Puede que la radiación externa se use
para tratar el debilitamiento de los huesos. Algunas veces se administra una medicina
radiactiva que se asienta en las áreas afectadas del hueso para ayudar a fortalecerlas. Los
bifosfonatos son medicamentos que pueden ayudar a fortalecer los huesos debilitados y a
prevenir las fracturas. Estos son ejemplos de tratamientos que son dirigidos a detener la
causa del dolor en los huesos. Puede que usted aún necesite medicamentos contra el dolor,
pero algunas veces estos tratamientos por sí solos pueden reducir significativamente su
dolor.

Dolor causado por la cirugía: a menudo, la cirugía es parte del tratamiento contra los
cánceres que crecen como tumores sólidos. Dependiendo del tipo de cirugía, por lo general
se espera algo de dolor que puede durar desde unos días hasta varias semanas. Hable con su
médico acerca de los medicamentos contra el dolor que puede necesitar después de la
cirugía para que no tenga dolor al terminar la cirugía. Al principio, es posible que necesite
un medicamento más potente tras la cirugía, pero después de unos días el dolor debe
controlarse con medicamentos menos potentes.

Dolor fantasma: el dolor fantasma es un efecto prolongado de la cirugía, aparte del dolor
habitual producto de una cirugía. Si una de sus extremidades ha sido amputada, como una
pierna, un brazo, o incluso un seno, podría aún sentir dolor u otras sensaciones inusuales o
desagradables que parecieran provenir de la extremidad ausente (fantasma). Los médicos
no están seguros de por qué esto ocurre, pero el dolor fantasma es real, no está “solamente
en su mente”.

Efectos secundarios de los tratamientos de quimioterapia y radiación: algunos efectos

secundarios de los tratamientos causan dolor. Si el dolor no se mantiene bajo control, puede
incluso causar que algunas personas suspendan el tratamiento.

MANEJO DEL DOLOR RECOMENDADO POR LA ORGANIZACIÓN

MUNDIAL DE LA SALUD

La Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), acuñada en

el año 1984 en Ginebra y publicada en 1986 por la OMS. No debe confundirse con las
escalas de dolor que se utilizan para conocer el grado y evolución del dolor.
Opioides: Los opioides son la clase más importante de analgésicos en el manejo del dolor
moderado a severo debido a su efectividad, dosificación fácil y relación riesgo/beneficio
favorable. Los opioides producen analgesia al unirse a receptores específicos dentro y fuera
del SNC.

Fármacos coadyuvantes: Son medicamentos que aumentan o modifican la acción de otro

medicamento. Su acción principal no es la analgesia, pero tienen una actividad analgésica
en determinadas condiciones o síndromes dolorosos.

Existen unas normas de uso de la escala analgésica:

1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del

dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal numérica ó
la escala visual analógica (EVA).

2. La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. En primer lugar se prescriben
los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo
escalón, combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si
no mejora el paciente, se iniciarán los opioides potentes, combinados con los del primer
escalón, con el coadyuvante si es necesario.
3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no
mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3).

4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón.

5. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener

cuando se sube de escalón.

6. No mezclar los opioides débiles con los potentes.

7. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.

FARMACOLÓGICO

La Farmacología dispone de numerosos grupos de fármacos con propiedades

analgésicas. Pueden ser administrados eventualmente como terapéutica coadyuvante o en
determinados dolores específicos.

La base del tratamiento farmacológico del dolor, la constituyen dos grandes grupos de
fármacos:

1) Fármacos opiáceos, llamados también analgésicos mayores. Sustancia que se usa para
tratar el dolor o causar sueño. Los opiáceos se unen con los receptores de opioides del
sistema nervioso central. La codeína, la heroína y la morfina son ejemplos de opiáceos. Un
opiáceo es un tipo de analgésico.

2) Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Se denominan también

analgésicos menores. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo
de medicamentos ampliamente usados para tratar el dolor, la inflamación y la fiebre. En
este grupo se incluyen medicamentos tan conocidos y usados como ibuprofeno,
indometacina, diclofenaco, piroxicam, etc.
 Debido a que el dolor es fruto de un equilibrio entre los mecanismos generadores y
moduladores de la transmisión del estímulo nociceptivo a diferentes niveles es interesante
considerar cuando se establecen dianas terapéuticas que los fármacos:

1) detengan el dolor antes de que comience

2) potencien los sistemas moduladores inhibitorios del estímulo nociceptivo.

3) bloqueen los sistemas moduladores excitatorios.

NO FARMACOLÓGICO

La fisioterapia es una disciplina sanitaria que ofrece una alternativa terapéutica no

farmacológica para paliar síntomas de múltiples dolencias, tanto agudas como crónicas, por
medio del ejercicio terapéutico o la aplicación de calor, frío, luz, agua o con técnicas
manuales como el masaje.

La fisioterapia es ampliamente requerida para el tratamiento de procesos sin un

tratamiento médico definitivo y que cursan con dolor. Se caracteriza por buscar el
desarrollo adecuado de las funciones que producen los sistemas del cuerpo, donde su buen
o mal funcionamiento repercute en la cinética o movimiento corporal humano. Interviene,
mediante el empleo de técnicas científicamente demostradas, cuando el ser humano ha
perdido o se encuentra en riesgo de perder, o alterar de forma temporal o permanente, el
adecuado movimiento, y con ello las funciones físicas. Sin olvidarnos del papel
fundamental que tiene la fisioterapia en el ámbito de la prevención para el óptimo estado
general de salud.

o Masaje:

El masaje se describe como la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo, más
efectiva cuando es realizada con las manos, se administra con el fin de provocar efectos
sobre los sistemas nervioso y muscular y, además, sobre la circulación local y general de la
sangre y la linfa. Las técnicas suaves de masaje (effleurage, petrissague y stroking) relajan
la tensión y el espasmo muscular y estimulan la circulación, lo que además puede contribuir
al éxito de otras terapias del dolor.

El masaje profundo (fricciones, golpeteos, amasamientos) pueden romper el dolor

de los puntos trigger y producir una hiperemia significativa con descarga de histamina en el
interior de los tejidos. Es agradable, alivia y relaja. Posiblemente como resultado se observa
un aumento en los niveles de endorfina.

o Estimulación vibratoria

Presión repetitiva sobre una zona dolorosa a través de una superficie almohadillada.
Causa entumecimiento, parestesia y/o anestesia. La inhibición de la transmisión se produce
según la teoría de la puerta de entrada. Se obtiene un alivio del dolor durante más de seis
horas, tiempo que puede ser prolongado si aplicamos estimulación vibratoria y TENS, el
resultado será un mayor efecto debido a la acción sumada de ambos tratamientos.

o Movilizaciones articulares

Las técnicas de movilización articular sirven para dinamizar las articulaciones

(vertebrales y periféricas) hasta posiciones a las que el paciente no podría llegar por sí
sólo, pero que son críticas para una movilidad normal y un funcionamiento indoloro.
Las movilizaciones también pretenden estimular los aferentes sensitivos que reducen la
sensación dolorosa por mecanismos neurológicos normales.
 CONCLUSIÓN

La evaluación correcta del dolor es fundamental para poder determinar qué

tratamiento será más adecuado para el paciente. Es difícil medir la intensidad exacta de un
dolor porque es una sensación emocional que cada uno vive a su manera, por lo tanto es de
vital importancia que se establezca una comunicación clara entre el personal sanitario y el
paciente para poder evaluar, manejar e interpretar el dolor de la forma más precisa posible.

El dolor es una sensación emocional subjetiva. Nadie mejor que el propio enfermo
sabe si le duele y cuánto le duele. No existe ningún signo objetivo que nos pueda medir con
exactitud su intensidad.

Es importante capacitar al paciente y, a poder ser, también a sus familiares, para que
pueda controlar las situaciones, evaluando su propio dolor y aprendiendo cómo aliviarlo.
Luego, habrá que organizar las intervenciones de forma coordinada y escoger la mejor
opción para el paciente.

En líneas generales, se defiende que la experiencia de dolor vendrá determinada por la

capacidad del sujeto para manejar una situación que es en sí misma y dadas sus
características contextuales estresante, los recursos (internos y externos) con los que cuenta
para hacerles frente, y las características personales que, en interacción con las
anteriormente reseñadas, pueden actuar como variables diferenciales en la vivencia de la
experiencia de dolor

Parece pues que podemos hablar de una serie de determinantes estables de la experiencia
de dolor y de las respuestas del sujeto al mismo. En concreto, ciertas características
personales del sujeto con dolor crónico (léase sexo, edad) pueden determinar tanto la
percepción de dolor como las estrategias de afrontamiento utilizadas, ejerciendo así un
efecto diferencial en la adaptación del sujeto a la situación de dolor crónico.

Finalmente, debemos tener claro que el dolores una percepción absolutamente ligada a la
vida, de algún modo, es un reflejo, un testimonio que nos indica que estamos vivos. No hay
nada más doloroso que nacer a la vida. Es por ello que debemos buscar alternativas que nos
ayuden a mejorar dicha sensación y de algún modo tratar de hacerlo un poco más
soportable a la hora de una patología.
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https://www.dolor.com/tratamiento-farmacologico-escala-analgesica-oms.html