HITORIA CLINICA

Nombre: Juanita Campestre

Edad: 19 años

Estado civil: soltera

Ocupación: estudiante

Etnia: afrodescendiente

Religión: católica

Origen y procedencia: cali

Informante: paciente

Calidad de la información: buena

Motivo de consulta: “ me siento como vacía”

Enfermedad actual: paciente de 19 años de edad quien presenta un cuadro clínico de 6 semanas
de evolución consistente en sentimiento de vacío e inutilidad y llanto fácil; aburrimineto
(disforia); pedida de energía, siendo este síntoma de tal magnitud que pasa la mayor parte del día
en su cama; perdida de motivación por las actividades que realiza con sus amigos. A este cuadro
se le suma la disminución de apetito y pérdida de 3 kilos de peso en 3 semanas de manera no
intencionada, hipersomnia e incapacidad para concentrarse. Los familiares
refieren que observan enlentecimiento en los movimientos y la velocidad del habla de la
paciente. Esta sintomatología apareció de manera progresiva después de la mudanza, hace 3
meses, a otro país por motivos laborales. Los síntomas se presentan la mayor parte del día y
todos los dias, y aumentan su intensidad en las noches y los domingos. Los momentos de
exacerbación de los síntomas se relacionan con la aparición de pensamientos de muerte e
ideación suicida.

La paciente refiere etilismo social, sin pérdida del conocimiento. Niega consumo de cigarrillo o
sustancias psicotrópicas.

Episodios previos: la paciente refiere que presento un episodio similar al relatado en la

enfermedad actual hace 7 años, desencadenado por la separación de sus padres. Este episodio
fue tratado con fluoxetina, psicología y terapeuta ocupacional. Tratamiento que logro la remisión
total de la sintomatología, y fue descontinuado un año después.

Historia personal:

La paciente es fruto del segundo y último embarazo de un matrimonio, esta fue una
concepción planeada y sin complicaciones perinatales. El trabajo de parto fue corto y sin ninguna
complicación, el producto del parto fue una niña de 35 semanas de gestación, quien peso 2.500g
y midió 48cm. El desarrollo infantil fue el esperado para la edad, presento buena capacidad
para relacionarse con los niños de su edad y los adultos. Ingreso a los 18 meses al jardín infantil y a
los 4 años al preescolar, mostrando buena adaptación y capacidades intelectuales
adecuadas. Tuvo una vida escolar exitosa, siendo reconocida en múltiples áreas, no solo
académicas, sino también en la dirección de grupo. Presentaba intereses por el modelaje y la
danza. Finalizo el bachillerato a los 16 años e inmediatamente ingreso a la educación
superior. Las actividades sociales que comúnmente realiza son salir con sus compañeros y amigos
y contactarse por internet con sus amigos del colegio y con los que se encuentran en el
exterior. Nunca ha presentado problemas legales.

Personalidad previa: el paciente refiere que era una persona alegre, expresa que sus
compañeros la describían como una persona divertida y vivaz. Tenia una alta capacidad para
comprender diferentes temas y buna capacidad para memorizar. Le gustaba leer, bailar y
escuchar música. Sus emociones eran proporcionadas a las situaciones que las desencadenaran, y
tenía completo control de su estado de ánimo. Aspiraba graduarse de la escuela de medicina y
realizar una especialización en infectologia.

Historia familiar: la paciente pertenece a un hogar con costumbres de la costa pacífica y

pertenecen a estrato medio-bajo. Ambos padres son profesionales, tiene un hermano mayor
quien está recién graduado en economía. Convive con su madre y su hermano en un hogar
estable con buenas relaciones interpersonales, se siente satisfecha y confortable en su
hogar. Hace 7 años sus padres se separaron, no fue una separación traumática, pero desencadenó
en la paciente un episodio de depresión que fue intervenida con medidas farmacológicas y
terapéuticas.

En la familia de la paciente no hay historia de enfermedades mentales documentadas.