Вы находитесь на странице: 1из 31

Лечение

миофасциальной боли.
Клиническое руководство

(v316).indd 1 17.07.2008 18:56:06


Clinical Mastery
in the Treatment
of Myofascial Pain
Lucy Whyte Ferguson, DC
Robert Gerwin, MD
With Contributors

(v316).indd 2 17.07.2008 18:56:08


Люси Уайт Фергюсон,
Роберт Гервин

Лечение
миофасциальной боли.
Клиническое руководство

Перевод с английского

Под общей редакцией


М.Б.Цыкунова, М.А.Ерёмушкина

Москва
«МЕДпресс-информ»
2008

(v316).indd 3 17.07.2008 18:56:08


УДК 616.74-009
ББК 54.18
Ф43

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в
данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения мо-
гут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекар-
ственных средств.

Перевод с английского:
Э.А.Акчурина, М.А.Ерёмушкин, В.Ю.Кульбакин, С.О.Махиев, И.Ю.Романов, М.И.Секачева

Фергюсон Л.У.
Ф43 Лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство / Люси Уайт Фергю-
сон, Роберт Гервин ; Пер. с англ. ; Под общ. ред. М.Б.Цыкунова, М.А.Ерёмушкина. –
М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 544 с. : ил.
ISBN 5-98322-441-7

В книге представлен интенсивный курс о роли миофасциальных триггерных точек в меха-


низме развития болевого синдрома. Каждая глава включает традиционные методы лечения,
миофасциальные (объединенные с суставными) подходы к диагностике и лечению, клини-
ческие случаи, их обсуждение с позиции основных механизмов причины боли и, наконец,
в итоге – схему лечения.
Рекомендуется врачам-неврологам, травматологам, специалистам по ЛФК, спортивным
врачам, массажистам.

УДК 616.74-009
ББК 54.18

ISBN 0-683-30620-0 © 2005 Lippincott Williams & Wilkins


ISBN 5-98322-441-7 © Издание на русском языке, перевод
на русский язык, оформление,
оригинал-макет. Издательство
«МЕДпресс-информ», 2008

(v316).indd 4 17.07.2008 18:56:08


ПОСВЯЩЕНИЕ

Мы посвящаем эту книгу памяти доктора Janet G. Travell


и доктору David G. Simons, нашим наставникам,
руководителям, вдохновителям и друзьям.
Они посвятили свою жизнь изучению миофасциальной боли
и проторили путь, по которому последовали другие ученые, в том числе и мы.
Без их служения немногое из того, что мы делаем сейчас, было бы возможным.
Мы также посвящаем эту книгу нашим супругам: Allen Ferguson и Brenda I. Gerwin.

(v316).indd 5 17.07.2008 18:56:08


Оглавление

БЛАГОДАРНОСТИ 9 ГЛАВА 8. Боль в верхних


отделах спины 255
Предисловие к русскому изданию 10 Gregory M. Berkoff, DC

ПРЕДИСЛОВИЕ 11 ГЛАВА 9. Межлопаточная боль: мио-


фасциальный комбинирован-
ВВЕДЕНИЕ 13 ный синдром 285
Tassos G. Spanos, CMTPT
О природе триггерных точек 17
ГЛАВА 10. Боль в пояснице 301
ГЛАВА 1. Головная боль 21 Robert Gerwin, MD,
Robert Gerwin, MD Margaret W. Royson, DO, MSW,
Roberta Shapiro, DO,
ГЛАВА 2. Лицевая миофасциальная Lucy Whyte Ferguson, DC
боль 57
James Fricton, DDS ГЛАВА 11. Боль в бедре и паху:
«комплексное расстройство
ГЛАВА 3. Цервикалгия и дисфункция бедра» 351
структур шеи после Lucy Whyte Ferguson, DC
хлыстовых травм 89
Margaret W. Royson, DO, ГЛАВА 12. Миофасциальная
Lucy Whyte Ferguson, DC, абдоминальная боль 393
Jan Dommerholt, PT, MPS Jill Maloney Newman, PT,
Mary L. Maloney, PT
ГЛАВА 4. Дисфункция плечевого
сустава и синдром ГЛАВА 13. Хроническая тазовая боль
«замороженного плеча» 131 миофасциального
Lucy Whyte Ferguson, DC происхождения 421
Rhonda Kotarinos, PT
ГЛАВА 5. «Локоть теннисиста» 171
Michael Schneider, DC ГЛАВА 14. Боль в колене 457
Jan Dommerholt, PT, MPS,
ГЛАВА 6. Синдром запястного Christian Gröbli, MS, PT
канала 201
Lewis Mock, DC ГЛАВА 15. Боль в стопе 493
Richard M. Kushner, DPM,
ГЛАВА 7. Дистония и псевдодистония Lucy Whyte Ferguson, DC
запястья и кисти: миофасци-
альный подход 229 ГЛОССАРИЙ 517
Nancy Shaw, CMTPT,
Robert Gerwin, MD АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 523

(v316).indd 7 17.07.2008 18:56:08


Соавторы

Gregory M. Berkoff, DC Lewis E. Mock, DC


Private Practice Private Practice
La Jolla Village Family Medical Group Colorado Springs, Colorado
La Jolla, California
Jill Maloney Newman, PT
Jan Dommerholt, PT, MPS, FAAPM Team Rehab
Director of Rehabilitation Services Danbury, Connecticut
Pain and Rehabilitation Medicine
Janet G. Travell MD Seminar Margaret W. Royson, DO, MSW
International Myopain Academy Diplomate, American Board of Family Practice
Bethesda, Maryland Private Practice
Albuquerque, New Mexico
James Fricton, DDSs, MS
Professor Michael Schneider, DC, PhD (candidate)
Division of TMD and Orofacial Pain Private Practice
University of Minnesota School of Dentistry Pittsburgh, Pennsylvania
Minneapolis, Minnesota
Roberta F. Shapiro, DO, FAAPMR
Robert Gerwin, MD Albert Einstein College of Medicine
Private Practice Private Practice
Pain and Rehabilitation Medicine New York, New York
Bethesda, Maryland
Nancy L. Shaw, CMTPT, MS Director
Shannon P. Goossen, AP, LMT, CMTPT Myofascial Pain Treatment Center
Comprehensive Myofascial Therapy Associates Springfield, Virginia
Jacksonville, Florida
Arnold Graham Smith, MD, FRCS, FACS
Christian Gröbli, PT Private Practice
Schmerzmedizin und Rehabilitation Jacksonville, Florida
Winterthur, Switzerland
Tasso G. Spanos, BS, CMTPT
Rhonda Kotarinos, MS, PT Center for Pain Management
Private Practice Pittsburgh, Pennsylvania
Oakbrook Terrace, Illinois Pittsburgh School of Pain Management
Pittsburgh, Pennsylvania
Richard M. Kushner, DPM
American Board of Disability Analysts Lucy Whyte Ferguson, DC
Private Practice Private Practice
New York, New York Taos/El Prado, New Mexico

Mary L. Maloney, PT
Team Rehab
Danbury, Connecticut

(v316).indd 8 17.07.2008 18:56:08


Благодарности

Lucy и Robert: «Мы хотели бы поблагодарить летия вместе со мной искал пути к лучшему
David Payne, нашего редактора, который тер- пониманию проблем наших пациентов, их
пеливо пришлифовывал нас друг к другу на эффективному лечению и доносил эти идеи до
протяжении всей работы над книгой. Иллю- наших коллег в процессе обучения. Lawrence
страции Kim Battista очень украсили текст Funt, DDS первым поднял вопросы, изложен-
книги, мы благодарны ей за предложения, ко- ные в этой книге больше чем 25 лет назад, и
торые разъяснили много неясных мест.» представил меня докторам Travell и Simons.
Lucy: «Я хотела бы поблагодарить за под- Ben Daitz, далее подталкивал меня к изуче-
держку и наставления, которые я получила от нию этого материала. Я многое узнал из заня-
Robert Gerwin и других авторов глав, а так же тий с Roberta Shapiro. Доктор Siegfried Mense
от Brian Whitfield, Mary Silvia, Mayer Burgan, сделал неоценимый вклад в наше понимание
Ben Daitz, Darcy Ward White и Kirk Manson, миофасциальных болевых синдромов. Док-
коллег, которые вычитывали написанное тор Jay Shah продолжает стимулировать наши
мной и поощряли меня к дальнейшей рабо- изыскания своими исследованиями природы
те. Я также хотела бы поблагодарить Janet триггерных точек. Доктора Ragi D. Wiygul и
Travell, которая вычитывала и критиковала John Jarrell расширили наши взгляды на хро-
статью, которая позже стала главой, посвя- нические тазовые болевые синдромы. Maria
щенной боли в плече, и David Simons, кото- Giamberadino и Ursula Wesselmann познако-
рый проделал ту же работу с главой о боли мили меня с концепцией висцеросоматиче-
в области бедра. Ria и Ralynn Botzler, Dixie ской боли. Всем этим и множеству других
Chapian и Melissa Tiernan благодарю за еже- клиницистов, которых слишком много, чтобы
дневную помощь в работе. Моих детей Jason перечислить их здесь, которые повлияли на
Russo, Blake и Andrea Ferguson – за поддержку мои взгляды или поощряли мои длительные
и мотивацию; также была стимулом к работе усилия в этой области, я выражаю глубокую
и память о Duncan Ferguson. Я хотела бы по- благодарность. Наконец, я благодарю свою
благодарить свою подругу Dawn Redpath за жену, которая все эти годы терпеливо на-
огромную поддержку. Наконец, я благодарю блюдала за ходом работы над этой книгой и
своего мужа, который все время с понима- поощряла меня к ее продолжению. Ее любовь
нием, терпением, добротой и любовью поо- и сострадание, острый ум, храбрость, с кото-
щрял мои многолетние творческие усилия.» рой она преодолела опасную для жизни бо-
Robert: «Я хочу поблагодарить Jan Dom- лезнь, были для меня реальным вдохновением
merholt, PT, MPS, который в течение десяти- в написании и редактировании этой книги.»

(v316).indd 9 17.07.2008 18:56:08


1 Головная боль
Robert Gerwin, MD

ВВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В


ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНКРЕТНОГО
Диагностика и классификация головной боли МИОФАСЦИАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ
Миогенная головная боль Отраженные картины триггерных
точек и головная боль
Болезненность мышц
Отраженные картины головной боли
Традиционное лечение
от мышечных триггерных точек
Миофасциальное ущемление затылочного нерва
МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ И СУСТАВНОЙ Принципы врачебного осмотра
ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И Принципы лечения
ЛЕЧЕНИЮ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
Обзор миофасциального и суставного САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
лечения головных болей
Общие принципы
Клинический пример 1-1
Клинический пример 1-2
Практические рекомендации 1-1. Факторы, ЗАКЛЮЧЕНИЕ
провоцирующие ГБН: положение во время Анамнез, осмотр и схема лечения
работы в зависимости от ведущего глаза Технический раздел: мануально-
Практические рекомендации 1-2. Факторы, терапевтические приемы для расслабления
провоцирующие ГБН: положение в автомобиле мышц, обусловливающих головные боли
Этиология
Дифференциальный диагноз

(v316).indd 21 17.07.2008 18:56:09


34 ГЛАВА 1 Головная боль

Рис. 1-1. Картины головной боли,


отраженной от конкретных мышц
шеи. Крестиками указаны частые
локализации триггерных точек (ТТ)
в каждой мышце, а красными точ-
ками показаны области распростра-
нения отраженной боли. А. Поверх-
ностная грудинная часть грудино-
ключично-сосцевидной мышцы.
В. Ключичная часть грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы. С. Верх-
няя часть трапециевидной мышцы.
D. Картина отраженной боли от триг-
герных точек в верхних пучках по-
луостистой мышцы головы. E. Кар-
тина, отраженная от триггерных
точек в средних пучках полуостистой
мышцы головы и в полуостистой
мышце шеи. F. Ременная мышца
головы. G. Ременная мышца шеи.
H. Картина боли, отраженной от триг-
герных точек в подзатылочных мыш-
цах. (Цит. по: Simons DG, Travell JG,
Simons LS: Travell & Simons’ Myofas-
cial Pain and Dysfunction: The Trigger
Point Manual. Volume 1: Upper Half of
Body. 2nd Ed. Baltimore: Lippincott Wil-
liams & Wilkins, 1999, (figs. 7.1A, B),
p. 310, (fig. 6.1), p. 279, (figs. 16.1B, C),
p. 447, (figs. 15.1A, B), p. 433,
(fig. 17.1), p. 473; с разрешения.)

(v316).indd 34 17.07.2008 18:56:10


Головная боль ГЛАВА 1 35

T T4

Рис. 1-2. Картины головной боли, отраженной от конкретных лицевых мышц. Крестиками указаны частые лока-
лизации триггерных точек. Красными точками показаны области распространения отраженной боли. А, В. Картины
отраженной боли от триггерных точек в верхнем и нижнем отделах поверхностной части жевательной мышцы. С, D,
E, F. Картины отраженной боли от триггерных точек в разных отделах височной мышцы. G, H. Картина отраженной боли
от триггерной точки в заднем брюшке двубрюшной мышцы. I. Картина отраженной боли от триггерной точки в большой
скуловой мышце. (Цит. по: Simons DG, Travell JG, Simons LS: Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trig-
ger Point Manual. Volume 1: Upper Half of Body. 2nd Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, (figs. 8.1A, С), p. 331,
(figs. 9.1A–D), p. 351, (figs. 12.1A, B), p. 398, (fig. 13.1B), p. 417; с разрешения.)

(v316).indd 35 17.07.2008 18:56:11


42 ГЛАВА 1 Головная боль

Рис. 1-3. Растяжение трапециевидной мышцы. Боль-


ной находится в положении лежа на спине, врач стоит у
его изголовья и наклоняет шею пациента в противопо-
ложную растягиваемой мышце сторону, сгибает шею и, Рис. 1-4. Растяжение задних мышц-разгибателей шеи.
в заключение, поворачивает голову так, чтобы лицо было Больной находится в положении сидя или лежа. Врач сто-
обращено в растягиваемую сторону. ит у изголовья и сгибает шею пациента вперед.

A B
Рис. 1-5. Растяжение мышц-ротаторов шеи и нижней косой мышцы головы. А. Мышцы-ротаторы (ременная мышца
головы и шеи и нижняя косая мышца головы). Больной в положении сидя или лежа на спине. Врач стоит у изголовья,
сгибает и поворачивает голову больного примерно на 30° в противоположную растягиваемым мышцам сторону. В. Ниж-
няя косая мышца головы. Пальцами одной руки врач фиксирует поперечный отросток СII, а другой рукой поворачивает
затылок от остистого отростка СII примерно на 10–15°.

(v316).indd 42 17.07.2008 18:56:12


Головная боль ГЛАВА 1 43

Рис. 1-6. Растяжение грудино-ключично-сосцевидной Рис. 1-7. Растяжение лестничных мышц. Больной на-
мышцы. Больной находится в положении лежа на спине. ходится в положении лежа на спине, врач сидит у его из-
Врач сидит у его изголовья. Голову наклоняют в сторону от головья. Для средней лестничной мышцы голову накло-
растягиваемой мышцы и разгибают. Лицо поворачивают няют в сторону от растягиваемых мышц. Разгибают шею
к растягиваемой стороне. Затем опускают подбородок. и поворачивают лицо в растягиваемую сторону.

в вертикальном или горизонтальном по- вперед. Поворот затылка еще больше уве-
ложении пациента. Около 30 с требуется личивает расстояние между точками при-
для устранения болезненности и пример- крепления верхних пучков трапециевидной
но 1 мин – для расслабления мышцы. Для мышцы медиально к затылочному бугру и ла-
дальнейшего расслабления триггерной точки терально к акромиальному отростку лопатки.
применяется местное растяжение путем пря-
мого давления на мышцы: надавливания или 2. Задние мышцы-разгибатели шеи растяги-
сжатия, направленного по длине плотного вают путем сгибания шеи (рис. 1-4). Разги-
тяжа на расстоянии примерно 2,5–5 см. При бающие шею подзатылочные мышцы рас-
саморастяжении и лечебном растяжении тра- тягивают путем фиксации шеи по средней
пециевидной мышцы требуется фиксация линии, опуская подбородок.
надплечья, чтобы оно не поднималось во
время наклона головы в сторону. Положение 3. Задние мышцы-ротаторы (ременные мышцы
пациента лежа на боку или на животе удобно и косые мышцы головы) растягивают пу-
для врача, так как можно применить боль- тем сгибания шеи и небольшого поворота
шинство методов кроме лечебного растяже- головы (рис. 1-5). Нижнюю косую мышцу
ния. Для данного вида растяжения мышцы головы растягивают особым способом: врач
больной должен находиться в положении пальцами фиксирует поперечный отросток
лежа на спине или в вертикальном положе- СII, одновременно поворачивая голову на
нии. Растяжение состоит из трех движений. 10–15° в здоровую сторону для увеличения
Первая часть – наклон в сторону для растя- расстояния между точками прикрепления
жения наклоняющего компонента трапецие- мышцы – между поперечным отростком СI
видной мышцы (передние волокна). Вторая и остистым отростком СII соответственно.
позиция – наклон вперед, сохраняя наклон
в сторону, для растяжения разгибательного 4. Грудинную головку грудино-ключично-
компонента трапециевидной мышцы (задние сосцевидной мышцы растягивают, ком-
волокна). Последним движением является бинируя разгибание шеи и ротацию в ип-
ротация затылка в противоположную рас- силатеральную сторону с одновременным
тяжению сторону, сохраняя переднебоковое запрокидыванием головы (рис. 1-6). Второе
положение головы, так как трапециевидная положение растяжения – это полный поворот
мышца прикрепляется к затылку в области головы в ипсилатеральную сторону и наклон
затылочного бугра (рис. 1-3). Растяжение головы книзу, для увеличения расстояния
завершается неполным поворотом головы в между грудиной и сосцевидным отростком.
пораженную сторону, с последующим опу- Ключичную порцию грудино-ключично-
сканием по направлению к груди контрала- сосцевидной мышцы растягивают путем раз-
теральной ушной раковины, обращенной

(v316).indd 43 17.07.2008 18:56:12


Головная боль ГЛАВА 1 49

ют и в целях лечения, и для поддержания уже Саморастяжение мышц шеи. Пациент находит-
достигнутых результатов. ся в положении сидя или стоя. Голову слегка
поворачивают (на 1/3) в одну сторону и опу-
скают подбородок. Это растягивает ременные
Конкретные приемы саморастяжения и полуостистые мышцы. Затем руку со сторо-
Технические приемы саморастяжения, отно- ны, противоположной направлению поворота
сящиеся к лечению головной боли, воздей- головы (правую руку, если голова повернута
ствуют на мышцы головы и шеи и те мышцы влево), заводят за голову, ротируя суставную
надплечий, которые контролируют движения впадину плечевого сустава вверх, а место при-
головы (рис. 1-8). крепления мышцы, поднимающей лопатку, к
верхнемедиальному краю лопатки – вниз. При
Саморастяжение плеч. Пациент находится в этом растягивается мышца, поднимающая ло-
положении сидя или стоя. Ипсилатеральное патку, которая может вызывать отраженные
плечо фиксируют, подложив кисть под бе- боли в шее (см. рис. 1-10).
дро (сидя) или удерживая ее за спиной (стоя). Шею держат прямо. Опускают подбородок
Голова свисает (под действием гравитаци- (движение «кивок»). Это приводит к растяже-
онных сил) в противоположную сторону, ее нию подзатылочных мышц.
опускают вперед, сохраняя наклон в сторону.
В заключение лицо частично поворачивают
к растягиваемому плечу, в противополож-
ную наклону сторону. Это растягивает кон-
тралатеральные трапециевидную и грудино-
ключично-сосцевидную мышцы (рис. 1-9).
Больной находится в положении стоя или
сидя. Голова повернута, словно больной смо-
трит через плечо (положение, которое пловцы
используют для дыхания во время плавания
стилем кроль). Затем опускают подбородок,
чтобы увеличить сгибание шеи. Этот прием
растягивает грудино-ключично-сосцевидную
мышцу.

Рис. 1-9. Саморастяжение трапециевидной мышцы


(с последующим переходом к растяжению грудино-
ключично-сосцевидной мышцы). Пациент находится в
положении сидя. Для растяжения правой трапециевид-
ной мышцы голову свешивают и наклоняют влево. Со-
храняя наклон в сторону, голову свешивают вперед при
сгибании шеи. В заключение лицо поворачивают влево,
ротируя место прикрепления трапециевидной мышцы к
затылку и отдаляя его от плеча. Чтобы не допустить под-
нятия правого плеча во время растяжения, правую кисть
подсовывают под правое бедро. Для саморастяжения
правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы смеща-
Рис. 1-8. Саморастяжение задних мышц шеи. Пациент ют голову из положения для растяжения трапециевид-
сводит плечи и опускает голову к грудной клетке. Задние ной мышцы (наклон влево) и ротируют вправо, как будто
мышцы шеи сильнее растягиваются в горизонтальном смотря через правое плечо, сохраняя сгибание в шейном
положении, чем когда больной начинает упражнение из отделе. Затем опускают подбородок, чтобы затылок сме-
более вертикального положения. стился вверх.

(v316).indd 49 17.07.2008 18:56:13


50 ГЛАВА 1 Головная боль

требуют обязательной коррекции. Этот подход


объединяют с более традиционным лечением
головной боли, включая соблюдение диеты и
разумное применение лекарственных средств.

АНАМНЕЗ, ОСМОТР И СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ


Анамнез и данные осмотра имеют важное зна-
чение для лечения головной боли. Поэтому
ниже мы приводим схемы сбора анамнеза и
важных элементов осмотра.
I. Анамнез
А. Частота, локализация и триггеры
головной боли
Б. Симптомы, сопровождающие голов-
ную боль (тошнота, фотофобия и т.д.)
В. Наличие цефалгического синдрома в
семейном анамнезе
II. Осмотр
А. Походка (проверьте наличие плоско-
стопия, сколиоза, нарушения равно-
весия)
Б. Положение сидя (осмотрите на пред-
Рис. 1-10. Саморастяжение ременных мышц головы мет наклона головы кпереди, сутуло-
и шеи и полуостистых мышц. Растяжение выполняется сти)
в положении сидя или стоя, но не лежа. Шею сгибают и
ротируют примерно на 30° в сторону, противоположную В. Общий осмотр, включая измерение
растягиваемым мышцам. Для растяжения мышцы, под- артериального давления, осмотр таза,
нимающей лопатку, отводят руку на стороне поражения,
при этом верхнемедиальный край лопатки ротируется
исследование функции тазобедренно-
вниз, что увеличивает расстояние между местом прикре- го сустава с целью выявления блоков,
пления мышцы к верхним шейным позвонкам и местом которые могут влиять на положение
прикрепления к лопатке. позвоночника и плеч
Г. Неврологическое исследование
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Д. Определение объема движений шеи и
Частые головные боли, вне зависимости от открывания рта
названия (хроническая ежедневная головная Е. Пальпация мышц надплечий, шеи
боль, эпизодическая головная боль напряже- и головы для выявления активных
ния, трансформированная мигрень или до- триггерных точек и значимых плот-
брокачественная рецидивирующая головная
ных тяжей
боль), обычно вызываются миофасциальными
триггерными точками в мышцах надплечий, Ж. Лабораторная диагностика частых
шеи и головы. Лечение мышечных триггеров провоцирующих факторов (напри-
эффективно купирует острую головную боль. мер, функции щитовидной железы,
При лечении хронической рецидивирующей дефицита железа)
головной боли нужно инактивировать триг-
герные точки и выявить факторы, провоциру- III. Лечение
ющие активность миофасциального болевого А. Коррекция постуральных дисфункций
синдрома. Такие факторы – нарушают ли они
и блоков
метаболизм в мышцах, как дефицит железа,
или вызывают механическую нагрузку, напри- Б. Лечение сопутствующих терапевти-
мер неэргономическую или позиционную, – ческих заболеваний

(v316).indd 50 17.07.2008 18:56:13


Головная боль ГЛАВА 1 51

В. Воздействие на психологические миофасциального происхождения (по


стрессы, влияющие на мышцы над- показаниям)
плечий, головы и шеи Е. Обучение приемам самолечения
Г. Инактивация миофасциальных триг- путем растяжения и корригирующих
герных точек в значимых мышцах методов
Д. Консультация стоматолога, имею- Ж. Пересмотр лечения при его неэффек-
щего опыт в области головных болей тивности.

Технический раздел: мануально-терапевтические


приемы для расслабления мышц,
обусловливающих головные боли
Под ред. Lucy Whyte Ferguson, DC

Приемы мануально-терапевтического сня- образом, врач мягко растягивает разные


тия миофасциальной боли являются состав- порции этих мышц в направлениях, соответ-
ной частью лечения больных с цефалгией. ствующих ходу их волокон. В этом положе-
Специфические приемы для расслабления нии часто бывает сложно растянуть волок-
жевательных мышц и передних мышц шеи на в области атлантозатылочного сустава,
обсуждаются в главе 2. Расслабление верх- так как врач не должен оказывать слишком
них пучков трапециевидной мышцы и ре- большое давление на шею и голову. Полез-
менной мышцы шеи описано в главе 3. Тех- но, чтобы после растяжений в положении
нические приемы для расслабления мышц больного сидя следовали растяжения в по-
шеи и надплечий, влияющих на положение ложении лежа на спине. В последнем слу-
головы относительно шеи, обсуждаются в чае врач стоит лицом к больному слева от
главах 4 и 9. При рецидиве триггерных точек него. Врач подводит свою левую руку под
в верхних пучках трапециевидной мышцы правую сторону головы пациента и припод-
важно воздействовать на мышцы, которые нимает голову путем легкой тракции, при-
вызывают отраженные боли в верхней части меняя охлаждающий спрей (см. рис. 1-13).
трапециевидной мышцы, на лестничные Таким образом голова приводится в поло-
мышцы, мышцу, поднимающую лопатку, и жение сгибания относительно шеи, и врач
нижние пучки трапециевидной мышцы. Ча- может произвести компрессию триггерных
сто крайне важно устранить активные триг- точек, находящихся в области атланто-
герные точки в этих мышцах, чтобы добить- затылочного сустава. Для воздействия на
ся стойкого эффекта при лечении головных триггерные точки с левой стороны основа-
болей, отраженных от триггерных точек ния черепа врач стоит справа от пациента,
верхних пучков трапециевидной мышцы. подводит правую кисть под левую сторону
Для расслабления ременной мышцы го- головы больного и поднимает голову, осто-
ловы, полуостистых мышц шеи и головы и рожно растягивая пораженные мышцы и,
группы подзатылочных мышц можно при- по необходимости, применяя надавливание
менять серию подходов. Часто вначале вы- на триггерные точки конкретных мышц.
полняется осторожное пассивное растяже- Часто полезно наложить компресс сразу
ние в положении пациента сидя. Во время после этих процедур растяжения. В случае
растяжения можно нанести охлаждающий ущемления большого затылочного нерва
спрей на мышцы задней поверхности шеи и полуостистой мышцей головы можно за-
вверх, к черепу, в области отраженной боли. гнуть пузырь со льдом над верхним краем
Шею и голову наклоняют вперед, а затем шейного гидроворотника до наложения его
вперед с легкой ротацией в любую сторо- вокруг шеи больного, комбинация тепла и
ну, после чего вперед с легким наклоном в холода расслабит мышцы и уменьшит бо-
любую сторону (см. рис. 1-11 и 1-12). Таким лезненность нерва. Лед эффективен также

(v316).indd 51 17.07.2008 18:56:13


52 ГЛАВА 1 Головная боль

A B

Рис. 1-11. Растяжение задних мышц шеи (ременных и полуостистых) с нанесением охлаж-
дающего спрея. А. Для растяжения верхних задних мышц сгибают голову и шею больного впе-
ред, а спрей наносят кверху, от шеи к затылку, чтобы покрыть зону отраженной боли на черепе.
В. Для растяжения нижних задних мышц сгибают вперед верхние отделы спины пациента, а
спрей направляют от нижнего отдела шеи вниз – в область отраженной боли в верхней и сред-
ней части спины. Растяжение усиливается, если больной выдыхает и смотрит вниз. (Цит. по:
Simons DG, Travell JG, Simons LS: Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger
Point Manual. Volume 1: Upper Half of Body. 2nd Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999,
(figs. 16.6A, B), p. 461; с разрешения.)

A B

Рис. 1-12. Нанесение спрея для растяжения более диагонально расположенных задних
мышц шеи. А. Пассивное растяжение преимущественно правых диагональных мышц (многораз-
дельных и вращателей) и левых диагональных (ременной) проводят путем сгибания головы и шеи
во время поворота головы вправо. В. Пассивное растяжение в основном левых диагональных
мышц (многораздельных и вращателей) и правых диагональных мышц (ременной) производят
путем сгибания головы и шеи и поворота лица влево. (Цит. по: Simons DG, Travell JG, Simons LS:
Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Volume 1: Upper Half of
Body. 2nd Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, (figs. 16.7 A, B), p. 462; с разрешения.)

(v316).indd 52 17.07.2008 18:56:14


Головная боль ГЛАВА 1 53

Рис. 1-13. Пассивное растяжение диагональных


верхних задних мышц шеи в сочетании с устра-
нением триггерных точек путем компрессии.
Врач кладет пальцы на триггерные точки в диаго-
нальных порциях подзатылочных мышц на задней
поверхности шеи в атлантозатылочном суставе или
на пучки ременной мышцы шеи, где они пересека-
ют шейные межпозвоночные суставы. Врач про-
изводит надавливание для мобилизации суставов
и расслабления конкретных триггерных точек. Он
ротирует, или приподнимает и ротирует, голову и
шею лежащего на спине больного и одновременно
производит локальное вытяжение тканей для удли-
нения плотных мышечных тяжей. (Вытяжение про-
изводится в направлении, необходимом для удли-
нения конкретных мышечных уплотнений в задних
мышцах шеи.)

при выраженной болезненности верхних болезненность мышц в сочетании с гипер-


шейных межпозвоночных суставов. мобильностью. Врач слегка сгибает пальцы
После применения тепла или комби- в виде чаши так, чтобы они образовывали
нации тепла и холода можно продолжить выступ; компрессию триггерных точек про-
мануально-терапевтическое снятие мио- изводят путем легкого разгибания шейного
фасциального гипертонуса. Врач сидит у отдела над кончиками пальцев (рис. 1-14).
изголовья процедурного стола, больной По мере расслабления мышцы врач все
находится в положении лежа на спине, его глубже вводит пальцы. Затем он переводит
голова и шея лежат на руках врача. Внача- сокращенный отдел шеи в положение не-
ле врач оценивает степень подвижности в большого сгибания. Больному дается указа-
шейном отделе, чтобы определить участки ние осторожно разгибать шею над пальцами
для дальнейшего воздействия. Снятие мы- врача и расслабляться, постепенно уве-
шечного напряжения нужно проводить на личивая угол сгибания. Эту форму снятия
участках, в которых отмечается ограничение мышечного напряжения можно проводить
нормальной (физиологической) амплиту- на любом уровне шейного отдела позвоноч-
ды движений, а не на областях, где имеется ника, где наблюдается ограничение под-

Рис. 1-14. Пассивное растяжение вертикальных


задних мышц шеи в сочетании с устранением триг-
герных точек путем компрессии. Больной находит-
ся в положении лежа на спине, врач сгибает пальцы
в межфаланговых суставах или складывает кисть в
виде чаши для надавливания между позвонками или
между позвонками и затылочной костью. Врач комби-
нирует локальное вытяжение для удлинения мышеч-
ных волокон с компрессией конкретных триггерных
точек. При ограничении разгибания позвоночника на
уровне воздействия выполняется также мобилизация
позвонков для увеличения амплитуды разгибания.

(v316).indd 53 17.07.2008 18:56:14


54 ГЛАВА 1 Головная боль

Рис. 1-15. Расслабление полуостистой мышцы


головы с мобилизацией ущемленного заты-
лочного нерва. Исходное положение: больной на-
ходится в положении лежа на спине, расслаблен,
легкое разгибание в атлантозатылочном суставе.
Врач находит точку максимальной болезненности
на основании затылочной кости и надавливает в
этой точке по направлению к атлантозатылочному
суставу. Пунктирными линиями показано заключи-
тельное положение: больной опускает подбородок
к грудной клетке, надавливая основанием черепа
или атлантозатылочным суставом на пальцы врача.
Врач удерживает положение пальцев, оказывающих
местное сопротивление растяжению тканей, для мо-
билизации затылочного нерва. (Концепция мобили-
зации нерва обсуждается в главе 6.)

вижности. Конкретное направление ком- пальцами врача (рис. 1-15). (Подробнее мо-
прессии при начальном лечении триггерной билизация нерва обсуждается в главе 6).
точки и метод сокращения-расслабления Как правило, лучше всего провести не-
определяются направлением максимально- сколько сеансов более привычного снятия
го мышечного блока. Вследствие разнона- миофасциального напряжения и лечения
правленности мышечных волокон, особен- суставов, избегая прямого контакта и моби-
но в области атлантозатылочного сустава, лизации ущемленного затылочного нерва.
эти технические приемы снятия мышечного Врачу не следует лечить ущемление нерва,
напряжения можно выполнять повторно если существует значительная вероятность,
в разных направлениях для воздействия на что мануально-терапевтического рассла-
наиболее укороченные мышечные тяжи. бления будет недостаточно для ослабления
После их расслабления повторно оценива- симптоматики. Не стоит усугублять забо-
ют наличие блоков и приступают к лечению левание. Желательно иметь рядом врача,
следующих мышечных уплотнений. Эти владеющего опытом инъекций, на случай
миофасциальные технические приемы бы- усиления симптоматики у больного. Иногда
вают эффективны даже после того, как в це- мануально-терапевтическое расслабление
лях устранения суставной дисфункции были сопровождается усилением симптомов в те-
проведены костные манипуляции на шей- чение 4–6 ч, после чего происходит значи-
ном отделе позвоночника или мышечно- тельное ослабление продолжительной боли.
энергетические методы, и позволяют пол- Даже при применении инъекционных ме-
ностью устранить головные боли. тодов можно добиться большего эффекта,
После устранения триггерных точек завершая процесс устранения мышечного
и расслабления плотных мышечных тя- ущемления и содействия подвижности не-
жей проводится непосредственное лече- рва мануально-терапевтическими приема-
ние ущемленного затылочного нерва. Врач ми. Это снижает вероятность рецидива.
сидит в изголовье стола и держит голову Иногда мануальная терапия триггерных
больного, при этом кончики его пальцев точек приводит к очень быстрому исчезно-
соприкасаются с точкой наибольшей болез- вению отраженной головной боли. Однако у
ненности на основании затылочной кости. ряда больных в ходе лечения, так как ткани
Врач надавливает на место, где имеется бо- достаточно болезненны, цефалгия купи-
лезненность, в это время больной опускает руется не полностью. Обычно при лечении
подбородок, сгибает голову в атлантозаты- значимых триггерных точек и суставных
лочном суставе и надавливает на пальцы дисфункций или подвывихов головная боль
врача, растягивая мышцы и нервы против купируется в пределах 4–6 ч после заверше-
местного сопротивления, оказываемого ния лечения.

(v316).indd 54 17.07.2008 18:56:26


Головная боль ГЛАВА 1 55

Литература 20. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial


Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual,
1. Sanchez del Rio M, Moskowitz M. The trigeminal vol 1, 2nd Ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999.
system. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, 21. Rogers EJ, Rogers RJ. Tension-type headaches, fi-
eds. The Headaches, 2nd Ed. Philadelphia: Lippin- bromyalgia, or myofascial pain. Headache Quarter-
cott Williams & Wilkins, 2000:141–149. ly 1991;2:273–277.
2. Marcus DA. Differentiating migraine from tension 22. Tfelt-Hansen P, Lous I, Olesen J. Prevalence and
headaches: a real or artificial distinction. APS Bul- significance of muscle tenderness during common
letin 1991;1:1–9. migraine attacks. Headache 1981;21:49–54.
3. Classification and diagnostic criteria for headache 23. Clifford T, Lauritzen M, Bakke M, et al. Electro-
disorders, cranial neuralgias and facial pain. Head- myography of pericranial muscles during treatment
ache Classification Committee of the Internation- of spontaneous common migraine attacks. Pain
al Headache Society. Cephalalgia 1988;8(Suppl 7): 1982;14:137–147.
1–96. 24. Jensen K, Tuxen C, Olesen J. Pericranial muscle ten-
4. Cady R, Schreiber C, Farmer K, et al. Prima- derness and pressure-pain threshold in the temporal
ry headaches: a convergence hypothesis. Headache region during common migraine. Pain 1988;35:65–
2002;42:204–216. 70.
5. Bigal M, Sheftell F, Rappoport A, et al. Chron- 25. Jensen R, Bendtsen L, Olesen J. Muscular factors
ic daily headache: identification of factors associ- are of importance in tension-type headache. Head-
ated with induction and transformation. Headache ache 1998;38:10–17.
2002;42:575–581. 26. Jensen R. Pathophysiological mechanisms of ten-
6. Dostrovsky JO, Davis KD, Kawakita K. Central me- sion-type headache. In: Copenhagen: Foreningen af
chanisms of vascular headaches. Can J Physiol Phar- Danske Laegestuderendes Forglag, 1998:68.
macol 1991;69:652–658. 27. Bendsten L. Central sensitization in tension-type
7. Moskowitz MA. The neurobiology of vascular head headache: possible pathophysiologic mechanisms.
pain. Ann Neurol 1984;16:157–168. Cephalalgia 2000;20:486–508.
8. Launer L, Terwindt G, Ferrari M. The prevalence 28. Duckro PN. Myofascial involvement in chron-
and characteristics of migraine in a population-based ic post-traumatic headache. Headache Quarterly
cohort: the GEM study. Neurology 1999;53:537– 1995;6:34–38.
542. 29. Sandrini G, Nappi G. Primary headaches: diagnosis
9. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine: and treatment. Current Review of Pain 1999;3:100–
current understanding and treatment. N Engl J Med 108.
2002;346:257–270. 30. Ashina M, Bendtsen L, Jensen R, et al. Muscle hard-
10. Saper J. Daily chronic headache. Neurol Clin ness in patients with chronic tension-type headache:
1990;8:891–901. relation to actual headache state. Pain 1999;79:201–
11. Popeney C, Alo K. Peripheral neurostimulation for 205.
the treatment of chronic, disabling transformed mi- 31. Jensen R. Mechanisms of spontaneous tension-type
graine. Headache 2003;43:369–373. headaches: an analysis of tenderness, pain thresholds
12. Silberstein SD. Tension-type and chronic daily and EMG. Pain 1995;64: 251–256.
headache. Headache Q 1995;6:97–100. 32. Jensen R, Rasmussen BK, Pederson B, et al. Mus-
13. Srikiatkhachorn A. Pathophysiology of chronic dai- cle tenderness and pressure pain thresholds in head-
ly headache. Curr Pain Headache Rep 2001;5:537– ache: a population study. Pain 1993;52:193–199.
544. 33. Bogaards MC, ter Kuile MM. Treatment of recur-
14. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervi- rent tension headache: a meta-analytic review. Clin J
cogenic headache: diagnostic criteria. Headache Pain 1994;10:174–190.
1990;30:725–726. 34. Cady R. Triptans and non-triptans: evaluation of mi-
15. Edmeads J, Soyka D. Headache associated with dis- graine therapy. Headache Quarterly 2000;9:20–24.
orders of the skull and cervical spine. In: Olesen J, 35. Porta M. A comparative trial of botulinum toxin
Tfelt-Hansen P, Welch KMA, eds. The Headaches. type A and methyl-prednisolone for the treatment
New York: Raven Press, 1993:744–745. of tension-type headache. Current Review of Pain
16. Dumas J-P, Arsenault A, Boudreau G, et al. Physi- 2000;4:31–35.
cal impairment in cervicogenic headache: traumat- 36. Lewis C, Gevirtz R, Hubbard D, et al. Needle trig-
ic vs. nontraumatic onset. Cephalgia 2001;21:884– ger point and surface frontal EMG measurements
893. of psychophysiological responses in tension-type
17. Travell J. Referred pain from skeletal muscle: the headache patients. Biofeedback & Self-Regulation
pectoralis major syndrome of breast pain and sore- 1994;3:274–275.
ness and the sternocleidomastoid syndrome of head- 37. McNulty W, Gevirtz R, Berkoff G, et al. Needle
ache and dizziness. New York State Journal of Med- electromyographic evaluation of trigger point re-
icine 1955;55:331–340. sponse to a psychological stressor. Psychophysiolo-
18. Travell J. Mechanical headache. Headache gy 1994;31:313–316.
1967;7:23–29. 38. Bogduk N, Simons DG. Neck pain: joint pain or
19. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dys- trigger points. In: Vaeroy H, Merskey H, eds. Prog-
function: The Trigger Point Manual, vol 1. Balti- ress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, vol 6. Am-
more: Williams & Wilkins, 1983. sterdam: Elsevier, 1993:267–273.

(v316).indd 55 17.07.2008 18:56:26


56 ГЛАВА 1 Головная боль

39. Lord SM, Barnsley Le, Wallis BJ, et al. Third oc- 43. Simons D. Reply to M.I. Weintraub (Letter). Pain
cipital nerve headache: a prevalence study. J Neurol 1999;80:451–452.
Neurosurg Psychiatry 1994;57:1187–1190. 44. Dejung B. Manuelle Triggerpunktbehandlung bei
40. Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Whiplash injury. Pain chronischer Lumbosakralgie. Schweiz Med Wochen-
1993;58:283–307. schr 1994;124:82–87.
41. Fischer AA. New developments in diagnosis of myo- 45. Gunn CC. The Gunn Approach to the Treatment
fascial pain and fibromyalgia. In: Fischer AA, ed. of Chronic Pain. Edinburgh: Churchill Livingstone,
Myofascial Pain: Update in Diagnosis and Treat- 1996.
ment, vol 8. Philadelphia: Saunders, 1997:1–21. 46. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of
42. Gerwin RD, Shannon S, Hong C-Z, et al. Interrat- the Locomotor System. Oxford: Butterworth-Hei-
er reliability in myofascial trigger point examination. nemann, 1991.
Pain 1997;69:65–73.

(v316).indd 56 17.07.2008 18:56:26


Лицевая
2 миофасциальная боль
James Fricton, DDS

ВВЕДЕНИЕ Клинический пример 2-2: Тяжелое течение


Обзор специфических вопросов лечения
ЛИЦЕВАЯ МИОФАСЦИАЛЬНАЯ
БОЛЬ: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Модель этиологии и прогрессирования
миофасциальной боли
Диагностика и клиническая картина
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИЦЕВОЙ
МИОФАСЦИАЛЬНОЙ БОЛИ Схема лечения лицевой и шейной
миофасциальной боли
Практические рекомендации 2-1: План
самостоятельного лечения острых Технический раздел: мануально-
приступов миофасциальной боли терапевтические приемы для
расслабления мышц, вовлеченных
Клинический пример 2-1: Легкое течение в лицевую миофасциальную боль

(v316).indd 57 17.07.2008 18:56:26


58 ГЛАВА 2 Лицевая миофасциальная боль

ВВЕДЕНИЕ исследование помогло лучше понять клини-


ческие признаки и факторы, способствующие
Лицевая миофасциальная боль (ЛМБ) – это возникновению и прогрессированию ЛМБ.
региональный мышечно-болевой синдром с Понимание этого поможет подтвердить мо-
поражением головы и шеи, для которого ха- дель этиологии ЛМБ и способствовать выбору
рактерны болезненность жевательных мышц и мероприятий для ее лечения.
боли в нижней челюсти, ухе, зубах, голове или
шее. В этой главе представлена этиологиче-
ская модель ЛМБ, включающая перифериче-
Диагностика и клиническая картина
ские и центральные механизмы ее формиро- Клиническими признаками миофасциальной
вания. Боль, обусловленная периферическими боли являются триггерные точки, определяе-
неврологическими механизмами из-за локаль- мые в мышечных волокнах, боль в зоне от-
ной биомеханической нагрузки, приводит к ражения, ряд специфических сопутствующих
возникновению острой ЛМБ, а центральные симптомов и наличие провоцирующих фак-
механизмы, связанные с постоянными пси- торов (табл. 2-1). Триггерной точкой называ-
хосоциальными стрессами, обусловливают ется участок болезненности в плотном тяже
повышенную хронизацию процесса. Из этой скелетной мышцы, вызывающий отраженные
модели легко вывести принципы лечения син- боли; при этом инактивация триггерной точ-
дрома – устранение триггерных точек и всех ки приводит к исчезновению этих болей [1,
провоцирующих (сопутствующих) факторов. 5–9]. Зоной отражения называется область
В этой главе обсуждаются новая информация воспринимаемой боли, исходящая от актив-
о клинической картине, диагностических кри- ной триггерной точки. Обычно она находится
териях и факторах риска, вызывающих появ- над триггерной точкой или распространяется
ление и прогрессирование миофасциального от триггерной точки к отдаленному участку.
болевого синдрома, и использование этой ин- В жевательном аппарате мышечные триг-
формации при лечении пациентов на примере герные точки не вызывают неврологических
двух историй болезни.

Таблица 2-1
ЛИЦЕВАЯ МИОФАСЦИАЛЬНАЯ Клинические признаки лицевой и шейной миофас-
БОЛЬ: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ циальной боли
Триггерные точки
Лицевая миофасциальная боль является самой в мышце Боль в зоне отражения
частой причиной хронической боли в области Болезненность при Постоянная тупая боль
головы и шеи и обычно поражает жеватель- пальпации
ные, мимические мышцы и мышцы шеи [1]. Стойкие точки болез- Меняется по интенсивности
Два популяционных исследования, проведен- ненности
ные у пациентов, предъявлявших жалобы на Пальпация изменяет Стойкие картины отраженной боли
характер местной или Купируется при исчезновении триг-
боли, показали, что самой частой причиной отдаленной боли герной точки
болевого синдрома была ЛМБ. О ней сообща-
лось в 54,6% случаев из группы респондентов Сопутствующие сим- Провоцирующие факторы
с хронической болью в области головы и шеи птомы
[1] и в 85% из группы с жалобами на боли в Шум в ушах, чувство Макротравма или хлыстовые
спине [2]. Кроме того, Skootsky и соавт. [3] заложенности, свя- травмы
занные с воспалением
изучали миофасциальную боль в общей тера- (отитом)
певтической практике и выявили, что у 29,6% Парестезии Профессиональные и повторные
пациентов с жалобами на боли основной при- травмы
чиной была именно миофасциальная боль.
Желудочно-кишечные Гиподинамия
В другом эпидемиологическом исследовании расстройства
ЛМБ в общей популяции молодых женщин Зрительные рас- Оральные парафункциональные
(20–40 лет), используя специфические кри- стройства привычки, обусловливающие напря-
жение мышц
терии, Schiffman и соавт. [4] обнаружили, что
Дермографизм Постуральная и повторная нагрузка
миофасциальная боль в жевательных мышцах Метаболические факторы питания
наблюдалась примерно у 50% пациенток, при Нарушения сна
этом у 6% симптомы были достаточно тяже- Нарушения походки
Психосоциальные стрессовые
лыми, сопоставимыми с таковыми у больных, факторы
обращающихся за лечением к специалистам. Депрессия
Беспокойство
Хотя точная причина ЛМБ неясна, последнее

(v316).indd 58 17.07.2008 18:56:27


Лицевая миофасциальная боль ГЛАВА 2 59

расстройств, за исключением случаев, когда емых волокнах скелетной мышцы, сухожилиях


имеется сопутствующий синдром ущемления и связках; при этом по мере увеличения рас-
нерва со слабостью и снижением чувствитель- стояния от триггерной точки уменьшается ги-
ности [8]. В области лица иногда встречается перраздражимость. Точки бывают активными
ущемление верхнечелюстного и нижнече- и латентными [9]. Для активных триггерных
люстного нервов. Результаты анализов крови точек характерны выраженная гиперраздра-
и мочи обычно в норме, если только боль не жимость и постоянная боль в зоне отраже-
вызвана сопутствующим заболеванием. Ме- ния, а пальпация точки приводит к измене-
тоды визуализации, включая рентгенографию нию характера отраженной боли. Латентные
и магнитно-резонансную томографию, не вы- триггерные точки характеризуются наличием
являют патологических изменений ни в мыш- только повышенной раздражимости и отсут-
цах, ни в соединительной ткани. ствием постоянных болей. Выявлено, что эта
Из-за скудности объективных данных и от- локальная болезненность является достовер-
сутствия диагностических критериев ЛМБ не ным индикатором наличия и тяжести ЛМБ и
всегда считают причиной хронической боли при пальпации, и при применении алгезиме-
[8, 10–17]. Однако миофасциальная боль, осо- тра [18–20]. Однако наличие плотных тяжей
бенно в области головы и шеи, сопровождает- в скелетных мышцах, по-видимому, характер-
ся множеством дополнительных признаков и но для всех лиц, вне зависимости от наличия
часто связана с поражениями суставов и дру- ЛМБ [17].
гими болезненными расстройствами. Кроме Пальпация активной триггерной точки в
того, хотя основным пусковым фактором и виде постоянного глубокого надавливания од-
является травма, существует множество дру- ним пальцем на уплотненные мышечные во-
гих провоцирующих факторов, поддерживаю- локна вызывает изменение боли (усиление или
щих заболевание и усложняющих лечение (см. ослабление) в зоне отражения (участок боли,
табл. 2-1). Каждый из них обсуждается отдель- на который жалуется пациент) или иррадиа-
но, с учетом современного видения этой про- цию боли в эту зону, что происходит сразу или
блемы. с задержкой на несколько секунд. Картина от-
раженных болей воспроизводима и совпадает
с описанием, полученным от других больных,
Клиническая картина имеющих аналогичные триггерные точки.
Наиболее частыми симптомами ЛМБ являют- На рисунках 1-1 и 1-2 показаны типичные кар-
ся боли в нижней челюсти, височной области, тины отраженной боли от триггерных точек
лицевая боль, боль в ухе, зубная боль и цефал- в мышцах шеи и лица, которые часто вовле-
гия в затылочной, лобной и теменной обла- каются в ЛМБ. На рисунке 2-1 показаны кар-
стях. Вследствие частой конвергенции аффе- тины отраженных болей от триггерных точек в
рентных импульсов из этой области обычно других мышцах. Это позволяет врачу использо-
встречается отраженная боль, которая вызы- вать зоны отражения в качестве ориентира для
вает затруднения при постановке диагноза и установления точной локализации триггерной
установлении точной локализации триггерных точки в целях ее последующего лечения.
точек. Например, миофасциальная боль спо- Поведенческая реакция больного на такую
собна вызывать зубную боль, приводя в за- глубокую пальпацию является отличительным
мешательство стоматолога, не выявляющего признаком ЛМБ и называется симптомом
патологии пульпы, которой можно было бы прыжка. Эта реакция может включать отдер-
объяснить появление зубной боли. Хрониче- гивание головы, сморщивание лица или лба
ские, постоянные, тупые боли, бывают дву- и словесную реакцию (например, «в точку!»,
сторонними и односторонними. Они могут «больно!» или вскрикивание) больного. «Сим-
сопровождаться онемением, шумом в ушах, птом прыжка» нужно отличать от «локального
заложенностью уха, головокружением или по- судорожного ответа», который также возмо-
вышенной чувствительностью зубов, что еще жен при пальпации. Для вызова последней
больше затрудняет постановку диагноза. При реакции нужно умеренно пассивно растянуть
сопутствующем смещении суставного диска мышцу и резко захватить напряженные мы-
наблюдаются также щелканье и блокирование шечные волокна, содержащие триггерную
височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). точку, при этом пальпирующий палец должен
сильно надавливать на мышечный тяж в самой
болезненной точке в направлении, перпенди-
Триггерные точки кулярном оси мышцы. Это вызывает воспро-
Триггерная точка – это участок повышенной изводимое укорочение мышечных волокон
раздражимости диаметром 2–5 мм в пальпиру- (в крупных мышцах заметно на глаз) и сопут-

(v316).indd 59 17.07.2008 18:56:27


60 ГЛАВА 2 Лицевая миофасциальная боль

ствующие электромиографические изменения, значительно меньше, чем таковое при блоке


характерные для «локального судорожного от- сустава, обусловленном внутренним повреж-
вета» (см. ниже) [12, 21–23]. При установле- дением структур ВНЧС (20–35 мм) [17]. Огра-
нии локализации активной триггерной точки ничение может поддерживать триггерную точ-
следует вызвать «симптом прыжка» и, по воз- ку и вызывать появление других триггерных
можности, добиться изменения интенсивно- точек в этой же мышце и мышцах-агонистах
сти болевого синдрома путем пальпации. с перекрывающимися зонами отраженных
болей и изменением картины боли по мере
инактивации этих триггерных точек. К другим
Местная и отраженная боль причинам ограничения опускания нижней
Для подтверждения основной концепции челюсти относятся структурные нарушения
ЛМБ (концепции локальной и отраженной ВНЧС, например анкилоз, внутренние по-
боли от триггерных точек) требуется доказа- вреждения, гипертрофия венечного отростка
тельство того факта, что боль связана именно и выраженный остеоартроз, которые нужно
с триггерной точкой или обусловлена ею, осо- исключать на основании данных рентгеногра-
бенно если боль локализуется в отдаленной от фии и клинического осмотра.
триггерной точки области. Это доказательство Хотя стандартные клинические электроми-
основано преимущественно на клинических ографические исследования (ЭМГ) не показа-
наблюдениях и нуждается в более доскональ- ли значительных отклонений, обусловленных
ном изучении в контролируемых научных триггерными точками, они все же определяют-
исследованиях. Во-первых, клиническое ис- ся при некоторых специализированных ЭМГ
следование триггерных точек показало, что [12, 21–23, 30]. Выявлено, что консистен-
пальпация активных триггерных точек в до- ция мягких тканей над триггерными точками
ступных мышцах изменяет отраженную боль плотнее, чем у соседних мышц [31, 32]. Изме-
(обычно усиливает ее). Кроме того, инъекции рение инфракрасного излучения показало, что
местных анестетиков в активную триггерную температура кожи над триггерными точками в
точку уменьшают или устраняют отраженную жевательной мышце выше [33]. Хотя каждый
боль и болезненность [24–26]. Лечение (на- из этих фактов получен благодаря единичным
пример, охлаждающий спрей и растяжение, исследованиям, предварительно они свиде-
гимнастика, массаж), направленное на мыш- тельствуют о широком спектре объективных
цу с триггерной точкой, тоже прогнозируемо признаков, которые в последующем могут
уменьшает отраженную боль [27]. Другой факт, стать важными в диагностике ЛМБ.
подтверждающий взаимосвязь, получен с по- Многие симптомы ЛМБ встречаются и
мощью алгезиметрии, показывающей поло- при других мышечных болевых расстройствах:
жительную корреляцию между порогом болез- фибромиалгии, головной боли напряжения,
ненности и интенсивностью боли [28]. Кроме миозите и мышечном спазме. Возможно,
того, изменение порога болезненности в ходе наиболее практичная классификация, по-
лечения положительно коррелирует с измене- зволяющая проводить дифференциальную
ниями тяжести симптомов (r =0,54) [28]. диагностику мышечных болевых расстройств,
приведена в Руководстве по диагностике и ле-
чению заболеваний височно-нижнечелюстного
Вспомогательные данные и связь сустава Американской академии орофасци-
с другими заболеваниями альной боли [34]. В этой классификации мы-
В пораженных мышцах могут наблюдаться шечные расстройства дифференцируют на
повышенная утомляемость, ригидность, субъ- основании их клинических признаков, а не
ективная слабость, боль при движениях и не- патофизиологии или этиологии. Мышечные
которое ограничение объема движений, не болевые расстройства делят на миофасци-
связанное с патологией суставов [1, 6–9]. Рас- альную боль (региональная боль и локальная
тяжение мышцы болезненно, что вынуждает болезненность), фибромиалгию (разлитая
больного «беречь» мышцу путем неправильно- боль с точками локальной болезненности),
го нефизиологичного положения и стойкого миозит (региональная боль и диффузная бо-
ее сокращения [29]. Например, исследование лезненность всей мышцы), мышечный спазм
объема движений нижней челюсти у больных (кратковременное болезненное сокращение
с ЛМБ без патологии ВНЧС выявило несколь- с ограничением объема движений), контрак-
ко ограниченный объем движений при откры- туру (стойкое ограничение объема движений
вании рта – 35–45 мм (примерно на 10% мень- вследствие фиброза) и ригидность мышц (ре-
ше, чем у здоровых лиц) и появление боли при гиональная боль и локальная болезненность,
движениях в полном объеме. Это ограничение сопровождающие патологию сустава). Другие

(v316).indd 60 17.07.2008 18:56:27


Лицевая миофасциальная боль ГЛАВА 2 61

A B

Рис. 2-1. Крыловидные мышцы. А, В и С. Триггерные точки и картины отраженной боли для медиальной крыловидной
мышцы. D. Триггерные точки и картины отраженной боли для латеральной крыловидной мышцы. Крестиками указаны
частые локализации триггерных точек, а красными точками – характерная локализация боли, отраженной от этих триг-
герных точек. Примечание: в возникновении лицевой миофасциальной боли участвуют и многие другие мышцы головы
и шеи, отдельные из них показаны на рисунках 1-1 и 1-2.
(Цит. по: Simons DG, Travell JG, Simons LS: Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual,
vol 1: Upper Half of Body. 2nd Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, (fig. 10.1), p. 366, (fig. 11.1), p. 380;
с разрешения.)

(v316).indd 61 17.07.2008 18:56:28


62 ГЛАВА 2 Лицевая миофасциальная боль

Легкое течение (недели):


Острый приступ: Начало: в течение месяца
Начало: в течение недели Минимальное лечение ранее
Лечение ранее не проводилось Эпизодическая
Единичный приступ боли региональная боль
Триггерные точки в 1–2 мышцах Триггерные точки в
Суставы не вовлечены региональных мышцах
Спровоцированы резкой нагрузкой Вовлечены поведенческие
факторы

Хроническое течение:
Лечение острого приступа
Начало: более 6 мес. назад (месяцы):
Многократные неэффективные Охлаждающий спрей и рас-
курсы лечения тяжение заинтересованной
Множество участков мышцы
хронической боли
Самостоятельное растяжение
Распространенные триггерные точки мышц и коррекция осанки
Вовлечены многие Избавление от оральных пара-
поведенческие факторы функциональных привычек,
Вовлечены психосоциальные мягкая пища
факторы

Простое лечение: Комплексное лечение (1 год):


Охлаждающий спрей и Междисциплинарная команда
растяжение заинтересованной
мышцы Самостоятельное растяжение
мышц и коррекция осанки
Самостоятельное растяжение
мышц и коррекция осанки Назубная шина
Антидепрессанты
Назубная шина
Инъекции в триггерные точки
Противовоспалительные
препараты, миорелаксанты Избавление от оральных
парафункциональных привычек,
Избавление от оральных пара- мягкая пища
функциональных привычек,
мягкая пища Консультирование по поводу
депрессии, беспокойства
Инъекции в выбранные Управление стрессом
триггерные точки

Рис. 2-2. План лечения при ЛМБ варьирует в зависимости от тяжести заболевания (острый приступ, легкое или тяжелое
течение).

(v316).indd 62 17.07.2008 18:56:28


Лицевая миофасциальная боль ГЛАВА 2 63

термины, применявшиеся в прошлом для Таким образом, план лечения варьиру-


широкой категории мышечных болевых син- ет в зависимости от тяжести заболевания
дромов (фиброзит, миофасциальная болевая (острый приступ, легкое или тяжелое течение)
дисфункция, миелогелез, интерстициальный (см. рис. 2-2). В острых случаях с недавним на-
миофиброз, мышечно-фасциальная болевая чалом обычно применяются щадящие методы
дисфункция, дисфункция ВНЧС, несустав- лечения, направленные на защиту мышц и
ной ревматизм и миалгия), не имеют четкого ускорение процессов выздоровления (прак-
определения и приводят к путанице, поэтому тические рекомендации 2-1). Легкие случаи с
их следует избегать*. минимальным вовлечением поведенческих и
В самых последних классификациях регио- психосоциальных факторов ведет один врач,
нальную боль, характерную для ЛМБ, отлича- тактика заключается в амбулаторном лече-
ют от диффузной мышечной боли, вызванной нии, гимнастике, ношении стабилизирующей
фибромиалгией (ФМ). Эти два заболевания шины, использовании охлаждающего спрея и
схожи по многим признакам и могут представ- растяжения мышц. Тем не менее, результаты
лять две части непрерывного спектра. Напри- клинических исследований показывают, что
мер, как указывает Simons [35], 16 из 18 точек у большинства больных наблюдается тяже-
болезненности при ФМ находятся в известных лое течение ЛМБ, они обращаются к разным
местах локализации триггерных точек. Мно- специалистам, годами принимают многочис-
гие симптомы ФМ, например утомляемость, ленные лекарственные препараты и получают
утренняя скованность и нарушения сна, могут другие отдельные виды лечения, но проис-
встречаться и при ЛМБ. Bennett [36] сравнил ходит лишь временное улучшение [1]. Лечение
ЛМБ и ФМ и пришел к выводу, что это два таких тяжелых случаев наиболее эффективно в
разных заболевания, в основе которых, воз-
можно, лежат сходные патофизиологические
изменения. Важность дифференциальной ди- ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2-1
агностики этих заболеваний заключается в
том, что при ФМ чаще встречаются провоци- План самостоятельного лечения острых
рующие факторы центрального генеза (нару- приступов миофасциальной боли
шения сна, депрессия и стресс), а при ЛМБ –
1. Соблюдение диеты: употребление мягкой
регионального (травма, нарушения осанки и
пищи и исключение кофеина.
вредные привычки, вызывающие напряжение
мышц); кроме того, при лечении ЛМБ прогноз 2. Язык удерживается вверху и спокойно ле-
более благоприятный, чем при ФМ. жит на нёбе. Зубы не смыкают (исходное
положение нижней челюсти).
3. Жевание обеими сторонами одновремен-
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИЦЕВОЙ но или поочередно для сведения к мини-
МИОФАСЦИАЛЬНОЙ БОЛИ муму нагрузки на мышцы.
Многие авторы свидетельствуют об успешном 4. Избавление от оральных парафункцио-
лечении ЛМБ с использованием множества нальных привычек: стискивания зубов,
разнообразных методов: лечебной гимнасти- скрежетания зубами, напряжения нижней
ки, инъекций в триггерные точки, охлаждаю- челюсти, жевания резинки и др.
щего спрея и растяжения мышц, назубной
5. Избегание слишком сильного или дли-
шины, чрескожной электронейростимуляции,
тельного открывания рта.
биологической обратной связи, коррекции
дефектов осанки, трициклических антиде- 6. Не ложиться спать голодным для сведе-
прессантов, миорелаксантов и других лекар- ния к минимуму нагрузки на нижнюю че-
ственных препаратов, а также воздействии на люсть во время сна.
провоцирующие болевой синдром факторы [5,
7. Применение при боли анальгетиков, от-
6–9, 34–38]. Однако основные трудности при
пускаемых без рецепта, или нестероидных
лечении ЛМБ заключаются в необходимости
противовоспалительных препаратов.
выработки определенного плана лечения, со-
ответствующего тяжести состояния больного. 8. Наложение согревающего компресса или
льда на болезненные мышцы.

* Другим вариантом наименования подобного состояния, часто встречающимся в отечественной лите-


ратуре, является «болевая мышечная контрактура». – Примеч. ред.

(v316).indd 63 17.07.2008 18:56:28


506 ГЛАВА 15 Боль в стопе

диагностического значения для обнаружения


раздражения или сдавления периферического
нерва.) При наличии неврита и заднего боль-
шеберцового нерва, и его пяточной ветви сле-
дует обратить внимание на несколько локусов
возможного сдавления нерва.

Обследование
Для диагностики ограничения подвижности
суставов за счет мышечной дисфункции и,
соответственно, выбора правильной тактики
лечения необходимо знание анатомии мышц.
Функциональная мышечная анатомия изуча-
ется на опыте обследования множества паци-
ентов. Если вы сомневаетесь в принадлежно-
сти мышцы, попросите пациента сократить ее,
преодолевая сопротивление. При этом знание
функции отдельной мышцы позволяет пра-
вильно ее идентифицировать.
При оценке стопы пациент обследуется
в положении сидя с комфортно вытянутыми
Рис. 15-10. Задний большеберцовый нерв пальпиру-
ногами. В этом положении, как правило, свод
ется позади медиальной лодыжки. Оценивается сте- хорошо виден, даже если имеется плоскосто-
пень болезненности, сравнивается болезненность право- пие при опоре на ногу. Очень высокий свод,
го и левого нервов. который наблюдается при pes cavus, также на-
рушает биомеханику.
Характер движений в стопе оценивается
путем осторожного проведения ее через фазы
нормального движения при ходьбе и фик-
сации моментов сопротивления. Например,
стопа сгибается в голеностопном суставе, а та-
ранный сустав поддерживается во избежание
пронации или супинации. В конце движения
можно оценить, достаточно ли выпрямляется
большой палец в плюснефаланговом суставе,
чтобы правильно выполнялись перенос центра
тяжести и отрыв мыска. В норме подтаранный
сустав вращается медиально на 20°, латераль-
но – на 10°. При ограничении мышечной или
суставной функции нарушается нормальная
механика ходьбы.
При вывороте стопы механическая нагруз-
ка переносится на самые различные участки.
Наблюдается болезненность первого плюсне-
фалангового сустава, латеральной лодыжки,
пяточного сустава, медиальной подошвенной
поверхности пятки, включая медиальный бу-
горок пяточной кости. В области I плюсне-
Рис. 15-11. Исходное положение для нейродинамиче- клиновидного сустава образуется клюв (воз-
ского тестирования заднего большеберцового нерва. вышенность). Нарушенная механика стопы
Одной рукой стабилизируется таранный сустав, т.е. дви- создает нагрузку на колено, бедро, поясницу, и
жение идет вокруг этого центра. Другой рукой наружная в некоторых случаях, передаваясь вверх по по-
часть стопы и голеностопный сустав приводятся в поло- звоночнику, – на надплечья и шею, приводя к
жение тыльного сгибания, что вызывает максимальное
натяжение заднего большеберцового нерва. При этом
возникновению головной боли, боли в шее и
наружный край стопы больше согнут чем внутренний плечевом поясе.
край. Следующим этапом поднимается выпрямленная Для диагностики заболеваний перифериче-
нога, сравниваются ощущения пациента. ских сосудов пальпируется пульс на тыле стопы

(v316).indd 506 17.07.2008 18:58:32


Боль в стопе Г Л А В А 15 507

Большеберцовая кость
Ладьевидная кость

I клиновидная кость Таранная кость

I плюсневая Рис. 15-12. Частые места ограничения


кость подвижности суставов. 1 – смещение
таранного сустава кпереди (ограничение
скольжения назад). 2 – I ладьевидно-
клиновидный сустав может прогибаться и
не держит медиальный продольный свод.
3 – пяточная кость смещена кзади (огра-
Пяточная кость ничение скольжения вперед).

и задней большеберцовой артерии. Одной из са- • Тендосиновит задней большеберцовой


мых частых причин боли в пятке и своде стопы мышцы.
становится функциональное ограничение дви-
жений икроножной и камбаловидной мышц, Оценка походки позволяет выявить из-
нарушающее подвижность в I плюснефаланго- быточную супинацию или чаще избыточную
вом суставе. Хотя они часто не рассматриваются пронацию. Также из-за укорочения задних
как единое целое, во время ходьбы они функ- мышц голени наблюдается ранний отрыв пят-
ционируют как одна мышца. Оценивается объ- ки от пола.
ем движений в каждом суставе, участвующем в Подошвенную поверхность стопы осма-
ходьбе. Коленный сустав должен сгибаться ми- тривают с целью выявления плотных и бо-
нимум на 40°; голеностопный сустав – минимум лезненных пучков в фасции, расположенной
на 25°; I плюснефаланговый сустав – минимум в медиальной половине, которая крепится к
на 65° (см. рис. 15-9). Если существует ограни- пятке. Под этой фасцией находятся короткий
чение движения в каком-либо из этих суставов, сгибатель большого пальца, мышца, отводя-
происходит приспособительное перераспреде- щая большой палец стопы, и другие собствен-
ление сил, что вызывает перегрузку суставных и ные мышцы стопы. Эти мышцы осматривают
мягкотканных структур. для выявления болезненности, напряженных
Просто оценить общее укорочение трех- пучков и триггерных точек. Если боль изме-
главой мышцы голени, нарушающее функ- няется при воздействии на данные триггерные
ционирование I плюснефалангового сустава, точки, пациент, возможно, страдает от потен-
можно, если попросить пациента встать так, циально курабельного миофасциального забо-
чтобы стопа была вывернута на 15°. В этой по- левания собственных мышц стопы.
зиции пациент попытается поднять большой Триггерные точки и напряженные пучки
палец. Если палец не отрывается от горизон- также ищут в икроножной и камбаловидной
тальной плоскости, можно предположить, что мышцах. Для обнаружения триггерных то-
во время ходьбы I плюснефаланговый сустав чек, болезненности и отека сухожилия задняя
функционирует неправильно. большеберцовая мышца и ее сухожилие паль-
К причинам, вызывающим ограничение пируются на голени, в области голеностопно-
движения трехглавой мышцы голени, отно- го сустава и на стопе. При значительном отеке
сятся: сухожилия его можно визуализировать при
помощи МРТ.
• Боль в дорсолатеральной зоне I плюснефа- При исследовании функции суставов об-
лангового сустава. ращают внимание на ограничение подвижно-
сти и болезненность. Наиболее часто к боли в
• Туннельная невралгия глубокого малобер- стопе имеют отношение три типа дисфункций
цового нерва. (подвывихов) (рис. 15-12). Это: 1) репозиция
кпереди или ограничение движений кзади та-
• Подошвенный капсулит II плюснефаланго- ранной кости, 2) излишне низкое положение
вого сустава. клиновидно-ладьевидного сустава, 3) репози-
ция кзади или ограничение передне-задних
• Большеберцовый сесамоидит. суставных движений пяточной кости.
Ограничение движений таранной кости
• Бурсит V плюснефалангового сустава. кзади часто является следствием растяжения
связок лодыжки, которое можно обнаружить,

(v316).indd 507 17.07.2008 18:58:33


508 ГЛАВА 15 Боль в стопе

пальпируя таранную кость в положении при- правило, свидетельствует об укорочении икро-


нудительного подошвенного сгибания стопы. ножной и камбаловидных мышц, что приво-
Ограничение подошвенного сгибания в свою дит к вывороту и пронации стопы на ранних
очередь не позволяет добиться полного растя- фазах ходьбы.
жения икроножных мышц. На рентгенограмме можно обнаружить пя-
Подошвенная репозиция клиновидно- точную шпору, изменения суставов и сухожи-
ладьевидного сустава может пальпироваться лий хорошо видны при МРТ.
как костное уплотнение под медиальным кра-
ем подошвенной фасции, смещенное от цен-
тра в сторону самой высокой части средней
Лечение
продольной дуги. Признаком подвывиха явля- Лечение направлено на восстановление и со-
ется болезненность пальпации. Болезненность хранение нормальной биомеханики стопы.
развивается вследствие тендосиновита заднего Для этого необходимо устранить миофасци-
большеберцового сухожилия. альные триггерные точки и восстановить нор-
Пяточная кость часто теряет подвижность мальную длину мышц. Как правило, после
в заднем направлении в результате удара, по- этого сила и функция мышц полностью нор-
лученного при прыжке. Нарушение подвиж- мализуются, что устраняет ограничения дви-
ности увеличивает напряжение подошвенной жения суставов, обусловленные мышечными
фасции и связанных с ней мышц. Репозиция нарушениями. Таким образом, на самых ран-
пяточной кости кзади пальпируется при не- них этапах лечения следует уделить внимание
сколько согнутой лодыжке, полное сгибание мышцам. Кроме того, необходимо устранить
в голеностопном суставе не позволит заметить туннельные синдромы и нарушения механики
тонкие изменения суставной подвижности. суставов. В клинической практике одновре-
Нередко вследствие прыжков пяточная менно приходится направить свои усилия на
кость становится гипомобильной. Гипомобиль- лечение и мышц, и нервов, и суставов.
ность усиливает продольное натяжение подо-
швенной фасции и собственных мышц стопы.
Легче все смещение кзади пальпируется, если
Мануальная миофасциальная терапия
голеностопный сустав немного тыльно согнут. Из своей практики мануальные терапевты
При максимальном тыльном сгибании в голе- знают, что инъекции или иглоукалывание в
ностопном суставе и полном натяжении ахил- мышцы голени и собственные мышцы стопы
лова сухожилия небольшие изменения в под- инактивируют триггерные точки и ускоряют
вижности сустава становятся менее заметными. восстановление нормальной мышечной функ-
Также обследуется обувь пациента, особен- ции, избавляя от боли, кроме того, инактивиро-
но если он ее уже долго носит. Ходит ли паци- вать триггерные точки позволяют мануальные
ентка всегда на высоких каблуках? Есть ли в методики, значительно уменьшая боль в стопе.
обуви супинатор? Можно ли ее легко согнуть Часто при выраженной болезненности пят-
или вывернуть? «Разбита» ли пятка на обуви? ки, свода стопы и голени мануальное рассла-
Стирание обуви по латеральному краю являет- бление проводится в два этапа за один визит.
ся нормой, однако медиальная стертость, как Сначала расслабление осуществляется осто-

Рис. 15-13. Миофасциальное расслабление


триггерных точек в собственных мышцах
стопы. Пациент лежит на животе, нога согну-
та в коленном суставе, стопа тыльно согнута в
голеностопном суставе, в это время врач растя-
гивает мышцы стопы за счет тыльного сгибания
мыска и пальцев.

(v316).indd 508 17.07.2008 18:58:33

Оценить