SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

REGION SANITARIA METROPOLITANA

CENTRO DE SALUD_________________ ESPERMOGRAMA

INFORME DE EXAMENES DE LABORATORIO

NOMBRE: ________________________________________ EDAD: ________ SEXO: _______

FICHA CLINICA: ___________________________________ CONSULTA ( )

FECHA REMISION DEL PACIENTE: __________ FECHA EXAMEN: __________________

REPORTE

COLOR:
VOLUMEN: ml
VISCOSIDAD:
pH:
VELOCIDAD DE LICUACION:
MOVILIDAD:

MOVILES ACTIVOS %

MOVILES LENTOS %

MOVILES NO PROGESIVOS %

INMOVILES %
RECUENTO Millones/ml

MORFOLOGIA:
%
NORMALES
%
ANORMALES

REPORTE ADICIONAL:

_______________________________ __________________________________
FIRMA MEDICO FIRMA RESPONSABLE LABORATORIO