CONSULTORIO MEDICO

“SAN ANTONIO”
INFORME DE COLPOSCOPIA - IVAA

NOMBRE COMPLEO:__________________________________________ EDAD:_______

DIRECCION:____________________________________________ FECHA:________

1.- ANTECEDENTES GOB: a) G: P: A: C: b) MPF: c) FUM: d) FPRS: e)FUPS:

f) Histerectomía g) Tratamiento Prev. h) MAC:

2.- ESTUDIO Y DESCRIPCION: a) CERVIX b) VAGINA c) VULVA d) CUPULA VAGINAL

3.- IVVA: a) (-) b) (+) c) Cáncer invasor d) Ectropión

e) Cervicitis f) Condiloma g) Cúpula vaginal h) Pólipo

4.- COLPOSCOPIA:

I. ZONA DE TRANSFORMACION: No. Tipo: 1 2 3

II. EPITELIO COLUMNAR/GLANDULAR: No Visible
MORFOLOGIA: Benigno Hipertrófico Hiperplasico
AREA: Fisiológica Moderada Extensa
ACETOBLANCO: Fusiforme Abigarrado Localizado
III. EPITELIO ESCAMOSO/METAPLASICO: BENIGNO: Si No
ACETOBLANCO: Tenue Denso Fugaz
SUPERFICIE: Lisa Micropapilar Papilar Acuminado
PUNTILLEO y/o MOSAICO : Fino Grueso Rectificación
BORDE: Lineal Definido Elevado SHILLER(+)
IV. NEOPLASIA INVASORA: Si No
Exofitica Endofitica Atipicos
Hemorragica Friable Necrotica

5.- RESULTADOS:
A. sin alteraciones Neoplásicas. B. Alteraciones Inflamatorias. C. Ectropión/Ectopia.
D. L.I.E. Bajo Grado. E. L.I.E. Alto Grado F. L.I. Glandular.
G. Cáncer Invasor. H. Ulcera I. Infección
J. Otros_______________
6. EXAMEN NO SATISFACTORIO POR:
A. Sangrado. B. Inflamación. C. UEC no visible D. OTROS
7.- CONDUCTA:
A. Colposcopia. E. CONO LEEP.
B. Citológica. F. LASER CO2.
C. Biopsia Dirigida. G. Tratamiento sintomático.
D. Electro fulguración.
8.- NUEVA CITA
A. 1 mes.
B. 3 mes. E. INMEDIATAMENTE, al terminar la
C. 6 meses. menstruación.
D. 1 AÑO
Nota: __________________________________________________________________________________

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