CAPITULO
TERAPIA RESPIRATORIA
Y OXIGENOTERAPIA
INTRODUCCION
En las últimas décadas la terapia respiratoria ha
tomado un papel importante en el tratamiento
integral del paciente ambulatorio y hospitalizado,
y sus técnicas ya no sólo se aplican en el paciente
neumológico con complicaciones respiratorias
como tratamiento curativo o paliativo sino también
preventivo. Cada vez se hace mayor énfasis en la
higiene bronquial de pacientes prequirúrgicos, es-
pecialmente cirugía del tórax y cardiovascular,
con el objetivo de evitar complicaciones en el
postoperatorio, en pacientes de UCI y por supues-
to en aquellos hospitalizados por patologías
pulmonares agudas o crónicas. En estos últimos,
la terapia respiratoria juega un papel importante
en el mantenimiento de su calidad de vida. Por
medio de diferentes técnicas y aparatos, educa-
ción del paciente y su familia, constante valoración
y vigilancia de signos y síntomas respiratorios se
busca como meta final mantener el árbol
traqueobronquial en las más óptimas condiciones
para evitar infecciones y complicaciones secunda-
rias. Para lograr este objetivo se requiere de
personal calificado, aparatos adecuados para brin-
dar un tratamiento completo al paciente y la
concienciación no sólo del paciente sino también
del personal médico y paramédico tratante. De
esta forma, podemos concluir definiendo la terapia
respiratoria como maniobras mediante las cuales
se busca mantener o restablecer una adecuada
función respiratoria, tratar y/o prevenir las diferen-
tes enfermedades y complicaciones relacionadas
592
27
Dra. Sylvia Páez Moya
Lic. Margarita Barrero Benavides
Lic. Diana Patricia Guevara Latorre
Lic. Alba Lucía Ramírez Sarmiento
Lic. Mónica Suárez Bierman
con el sistema respiratorio. La terapia respiratoria
consta de diferentes técnicas (Cuadro 27-1) para
cumplir con estos objetivos.
FISIOTERAPIA DEL TORAX
Lic. Margarita Barrero Benavides
Lic. Diana Patricia Guevara Latorre
Lic. Alba Lucía Ramírez Sarmiento
Visión general de la fisioterapia respiratoria
Las técnicas o modalidades de la fisioterapia res-
piratoria son una serie de maniobras físicas desti-
nadas a mejorar el cuidado del paciente con enfer-
medad respiratoria. Han tenido cada día más
aceptación e importancia y se incluyen en el Cua-
dro 27-2.
El uso combinado de estas técnicas tiene
como objetivos (Cuadro 27-3).
La fisioterapia respiratoria está indicada para
aquellos problemas respiratorios en los cuales la
retención de secreciones y tapones mucosos alte-
- Oxigenoterapia
- Terapia por humedad y aerosoles
- Drenaje postural
- Maniobras de tos asistida
- Reeducación del patrón respiratorio
- Rehabilitación cardiopulmonar
Cuadro 27-1. Técnicas de terapia respiratoria.

- Drenaje postural
- Percusión
- Vibración
- Maniobras de aceleración de flujo
- Maniobras de tos asistida
- Ejercicios respiratorios
Cuadro 27-2. Técnicas de fisioterapia
respiratoria.
- Mejorar la eficiencia y distribución de la venti-
lación pulmonar.
- Evitar la acumulación y mejorar la moviliza-
ción de las secreciones bronquiales
- Mejorar la reserva cardiopulmonar, utilizando
ejercicios para promover la eficiencia física y
rehabilitación pulmonar.
- Optimizar el cuidado preventivo del paciente
prequirúrgico con antecedentes pulmonares
o problemas postquirúrgicos potenciales.
Cuadro 27-3. Objetivos de las técnicas de
fisioterapia respiratoria.
ran con la adecuada función pulmonar. La
fisioterapia del tórax está indicada en: bron-
quiectasias, fibrosis quística, atelectasias causa-
das por secreciones o tapones mucosos, debili-
dad de los músculos respiratorios (enfermedades
neuromusculares), asma, etc.
Debemos tener en claro, que el éxito de una
terapia respiratoria radica desde el momento que
se establece el primer contacto terapeuta-pacien-
te, para lo cual es indispensable conocer muy bien
la patología, sintomatología y posibles riesgos sin
descuidar, en cuanto sea posible, la intercomuni-
cación permanente con el médico tratante y todo
el equipo multidisciplinario con el propósito de es-
tablecer objetivos, pautas, conductas y tratamien-
to, favoreciendo de esta forma el bienestar del
paciente. El terapeuta está llamado a intervenir no
solamente cuando se presentan factores de ries-
go para enfermedad o lesión, sino también como
agente potencial de promoción y participación que
busque desarrollar programas de prevención y
rehabilitación; este último nos permite ampliar la
visión de la terapia respiratoria y no limitarla a
solamente un instrumento o ayuda técnica.
Valoración fisioterapéutica del paciente
Siempre se ha tenido la idea de que la valoración
clínica del paciente es exclusiva del médico, pero
es muy importante que el terapeuta respiratorio
tenga una sólida formación en estos aspectos,
dada la importante cantidad de técnicas que utiliza
y la responsabilidad que implica su aplicación. Se
debe enfatizar que el terapeuta respiratorio no se
encarga de la valoración diagnóstica definitiva
pero le corresponde ejecutar dichas técnicas de
tratamiento y ser apoyo para el grupo interdis-
ciplinario que trata al paciente.
Para la aplicación de conductas adecuadas
en el óptimo tratamiento respiratorio es importante
dominar o manejar ciertas áreas clínicas: examen
físico del sistema respiratorio, interpretación bási-
ca de la radiografía del tórax y realización e inter-
pretación de pruebas de función pulmonar, inclui-
dos los gases arteriales. Todo terapeuta respirato-
rio debe realizar la valoración del sistema respira-
torio independiente del que realiza el médico, ya
que le facilita la comprensión de la patología del
paciente y la importancia de las técnicas utilizadas
para su control. Destacaremos la observación y la
auscultación.
Observación
Por medio de la observación o inspección se
permite conocer el estado actual del paciente. Los
siguientes puntos se deben tener en cuenta para
obtener datos clínicos importantes del paciente.
Posición del paciente. El observar que el pacien-
te adopta la posición de inclinación hacia adelante
o el estar recargado sobre sus codos o que se
apoya sobre un mueble, es un punto que permite
dar un cierto conocimiento de la presencia de
signos de dificultad respiratoria.
Frecuencia respiratoria. Un aumento del trabajo
respiratorio se presenta con el incremento de la
frecuencia respiratoria (taquipnea). La disminu-
ción de la frecuencia respiratoria (bradipnea) su-
giere la presencia de alguna causa que produce
depresión del sistema nervioso central.
Color de la piel. Este punto permite tener un
conocimiento acerca de la oxigenación inadecua-
da del paciente (cianosis), como también del ina-
decuado aporte sanguíneo que presenta, hipoter-
mia y anemia (palidez).
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Patrón respiratorio. En este punto observamos
los patrones anormales de respiración causados
por algunas enfermedades. Apnea: ausencia de la
respiración. Cheyne-Stokes: episodios de aumen-
to de la ventilación seguidos de disminución y se
pueden observar episodios apneicos. Kussmaul:
aumento de la frecuencia y profundidad de la
ventilación. Biot: períodos de apneas seguidas de
episodios “jadeantes”. Obstructiva: aumento del
tiempo espiratorio. Apnéustica: aumento del pe-
ríodo de inspiración o inhalación.
Forma del tórax. Es normal observar que el
diámetro transverso del tórax es mayor al diámetro
anteroposterior (AP) en una relación 2:1. Cuando
observamos un tórax en tonel es debido a la casi
similitud entre los diámetros AP y transverso del
tórax.
Uso de músculos accesorios. El observar el uso
de estos músculos hace referencia a un aumento
en el trabajo respiratorio.
Retracciones. Son las que se presentan como
resultado del empleo de los músculos accesorios
combinados con los patrones de respiración fuerte
en pacientes con dificultad respiratoria. Son muy
características en neonatos y niños pero puede
observarse en adultos. Se aprecia como un hundi-
miento de los tejidos en los espacios intercostales
y supraesternal con desplazamiento exagerado
de las costillas hacia fuera y acentuado uso de la
musculatura abdominal.
Anomalías torácicas. Las anomalías que más se
observan son el pectum carinatum también cono-
cido como “pecho en paloma”, el cual se caracte-
riza por el abombamiento hacia afuera del ester-
nón, y el pectum excavatum que se caracteriza por
la depresión del esternón.
Movimiento del tórax. Normalmente el movi-
miento del tórax es simétrico, es decir, que la caja
torácica durante la inspiración se expande hacia
arriba y hacia afuera volviendo a su posición
original. Cuando hay movimientos paradójicos se
observa un movimiento hacia adentro del tórax o
de porciones de éste durante la inspiración. Un
movimiento asimétrico del tórax puede indicar
patología subyacente muy importante como
fibrotórax, atelectasia, neumotórax o derrame
pleural masivo.
594
Aleteo nasal. Es característico en pacientes que
tienen un aumento del trabajo respiratorio y signo
fundamental en el síndrome de sufrimiento respi-
ratorio del lactante.
Características del esputo. Como se sabe, son
secreciones que resultan del árbol bronquial como
una respuesta de defensa, y que posteriormente
son eliminadas por el mecanismo mucociliar y la
tos. Se han descrito en el capítulo 4.
Auscultación
Esta parte de la valoración muestra la condición
del paciente en cuanto a su ventilación pulmonar
(ruidos respiratorios) y debe realizarse durante la
evaluación inicial como también durante la evolu-
ción. Está indicada cuando hay alteraciones o
modificaciones en el cuadro respiratorio, en el
momento o después de la intubación y antes y
después de una terapia respiratoria. Se recomien-
da que el paciente esté en una posición vertical
(sentado) si las condiciones lo permiten, a fin de
permitir la óptima expansión de los pulmones
durante un ciclo respiratorio, explicándole al pa-
ciente que respire profundo por la boca.
Maniobras de la fisioterapia respiratoria
Drenaje postural
El drenaje postural es una técnica pasiva en la que
el paciente adopta posiciones específicas que
permiten el adecuado drenaje del árbol bronquial,
gracias a la acción de la gravedad. El propósito del
drenaje postural es ayudar a la movilización de
secreciones de un segmento pulmonar específico,
de manera que las secreciones se movilicen de las
vías aéreas más periféricas a las vías aéreas más
centrales, de donde será más fácil expulsarlas por
medio del mecanismo de tos. Las posiciones de
drenaje se deben mantener por lo menos 5 minu-
tos. En este período se pueden practicar también
maniobras tales como percusión, vibración y ace-
leración de flujo, de las cuales se hablará más
adelante. Es importante tener en cuenta algunos
cuidados o precauciones para el drenaje postural
(Cuadro 27-4). Se deben utilizar posiciones espe-
cíficas de drenaje para cada segmento pulmonar
(Figuras 27-1 a 27-7).
En algunas ocasiones el drenaje postural está
contraindicado (Cuadro 27-5). Cualquiera que sea
la condición clínica, la maniobra de drenaje supo-
ne un control o vigilancia cercana del paciente.
- Nebulizar previamente para ayudar a movili-
zar secreciones
- Tener cuidado con tubos, líneas o aditamen-
tos de cualquier tipo durante las movilizaciones
- Movilizar al paciente sin ocasionar angustia,
dolor o estrés
- Si el paciente se encuentra con vía aérea
artificial disponer de equipo de succión
- Detener el drenaje si se presenta cianosis,
disnea, dolor, taquicardia, arritmia, etc.
- Utilizar las posiciones de drenaje específicas
para cada segmento pulmonar

Cuadro 27-4. Precauciones a tener

en cuenta para el drenaje postural.

Figura 27-2. Drenaje segmentos anteriores.

Lóbulos superiores.

Figura 27-1. Drenaje de segmento apical. Figura 27-3. Drenaje segmento posterior.
Lóbulos superiores. Lóbulo superior.

Percusión y vibración los tejidos de la pared del tórax al parénquima

La percusión es una técnica que consiste en pulmonar, permitiendo el desprendimiento de moco
golpear la pared del tórax sobre el segmento a que se encuentra en la pared. La forma de realizar
drenar. El realizar un golpeteo produce una ola u la percusión es colocando la mano ahuecada con
onda de energía que se va a transmitir a través de los dedos y el pulgar juntos y se realiza el golpe con

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 Figura 27-4. Drenaje de la língula.

hay disminución de la fuerza o aumento de la

carga de trabajo, es posible que los músculos
respiratorios sean incapaces de cumplir su labor
de bomba ventilatoria, la cual puede ser secunda-
ria a debilidad, fatiga, aumento del trabajo muscu-
lar o mezcla entre ellos. Es indispensable una

Figura 27-5. Drenaje segmento apical.

Lóbulo inferior.

una determinada fuerza que no debe incomodar al

paciente.

Ejercicios respiratorios
Los músculos respiratorios son responsables de
mantener la ventilación minuto y de modificarla de
acuerdo con las diferentes situaciones metabólicas, Figura 27-6. Drenaje segmento anterior.
respiratorias y ácido-básicas que se presentan. Si Lóbulo inferior.

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Figura 27-7. Drenaje segmento lateral.
Lóbulo inferior.
valoración adecuada de los músculos que inter-
vienen en la mecánica ventilatoria y de esta forma
determinar la capacidad y el grado de exigencia
para cada paciente.
Respiración diafragmática. Los músculos
inspiratorios, en especial el diafragma, al contraer-
se generan una presión negativa dentro de la
cavidad torácica que permite que el aire ingrese a
las vías aéreas y al pulmón. La respiración
diafragmática se usa en controlar la respiración
durante ataques de disnea o fallas en la entrada y
salida del aire (ventilación normal) y en mejorar la
ventilación hacia las partes inferiores del pulmón.
La enseñanza de un adecuado patrón diafrag-
mático resulta en ocasiones un tanto difícil para el
paciente, ya que no puede ver ni percibir el dia-
fragma directamente; por esto requiere que el
Presión intracraneana > 20 mmHg
Lesiones en cuello y cabeza
Hemorragia activa
Inestabilidad hemodinámica
Trauma
Cirugías recientes de columna
Hemoptisis
Empiema
Fístula broncopleural
Cuadro 27-5. Contraindicaciones del drenaje postural.
terapeuta ingenie diversas alternativas tales como
permitir que el paciente emplée la propiocepción
manos-abdomen, el incremento del peso con al-
gún objeto sobre el abdomen, el uso de medios
como espejo en forma de retroalimentación. Ade-
más existen algunas máquinas o aparatos que
ayudan a mejorar este tipo de patrón, siempre y
cuando el paciente haya recibido entrenamiento e
instrucciones previas por parte del terapeuta.
Espiración con labios fruncidos. Esta maniobra
aumenta la resistencia a la espiración al nivel de la
boca transmitiendo presión hacia el árbol
traqueobronquial; debe estar seguida de una ins-
piración profunda. Esta maniobra debe hacerse
pausadamente y es muy útil en pacientes
obstructivos.
Movilización de costillas. Se colocan las manos
del terapeuta sobre las costillas dirigidas hacia la
línea media y al final de la espiración del paciente
se ejerce una presión forzada, la cual irá disminu-
yendo progresivamente hasta el momento en que
se inicie la próxima inhalación.
AEROSOLTERAPIA
Lic. Mónica Suárez Bierman
Generalidades
La humedad puede definirse como agua en forma
de vapor; es un estado invisible y gaseoso del H2O,
que ejerce una presión dependiente de la tempe-
ratura. La humedad absoluta es la cantidad ac-
tual de vapor de agua en un gas. Generalmente se
expresa en términos de peso de agua por la unidad
de volumen de gas, ejemplo: mg/L o g/m2. La
Edema pulmonar
Falla cardíaca congestiva
Arritmias
Tromboembolismo pulmonar
Fracturas costales
Tórax inestable
Heridas quirúrgicas recientes
Tejidos en reparación
Hipertensión arterial no controlada
Reflujo gastroesofágico (relativo)
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humedad relativa es la relación de vapor de agua
actual presente en un gas con la capacidad de este
gas para mantener el vapor a una temperatura
determinada. Se expresa en porcentaje y puede
ser derivada en la siguiente forma:
contenido (humedad absoluta) x 100
% humedad relativa =
capacidad
La capacidad de un gas para mantener agua en
estado de vapor aumenta a medida que se
incrementa la temperatura. Cuando el contenido
de humedad presente en un gas es igual a su
capacidad, la humedad relativa es del 100% y el
gas se considera saturado. Cuando ocurre una
disminución de temperatura en un gas saturado,
por mínima que sea, conlleva a una condensación,
es decir, el agua pasa de su estado de vapor a
líquido. Al referirnos a la humedad respiratoria es
conveniente utilizar el término “porcentaje de hu-
medad corporal”, que se refiere a la cantidad de
vapor de agua en un volumen de gas como por-
centaje de agua en un gas saturado a temperatura
corporal. Por ejemplo, el aire a 20oC saturado con
vapor, contiene 18.5 mg de agua/L mientras que el
aire a temperatura corporal contiene 43.8 mg/L.
Se podría decir que el aire ambiente contiene una
humedad corporal del 42%. El vapor de agua se
usa especialmente para prevenir o corregir el
“déficit de humedad” en el tracto respiratorio. Nor-
malmente, el árbol traqueobronquial puede man-
tener la humedad adecuada del aire inspirado a
expensas de la evaporación de agua de la mucosa
respiratoria. La mayor parte de esta evaporación
ocurre en las regiones cercanas a la carina. De
esta forma el gas que llega al tejido pulmonar
contiene más o menos 44 mg de vapor de agua/L.
Si el gas inspirado contiene una menor cantidad
de agua, se establece un gradiente de presión
entre el gas inspirado y la mucosa respiratoria, que
sólo en condiciones adecuadas de hidratación del
tracto respiratorio puede ser suplida por medio de
la evaporación del agua de la mucosa. Si el déficit
de humedad alcanza un grado patólogico el proce-
so normal de humidificación debe ser suplido por
el contenido de agua de la superficie mucosa en su
totalidad. Esto conlleva a un trastorno de la capa
mucosa e inflamación del epitelio respiratorio que
altera la motilidad de las cilias y la movilización del
moco, lo que se traduce en retención de secre-
ciones por aumento de la viscosidad del moco,
condensación, atelectasias e infecciones. Para
598
mantener este equilibrio en el tracto respiratorio, el
aire inspirado es calentado y humidificado en las
vías respiratorias altas. Al inspirar el aire del medio
ambiente éste es calentado al nivel de la nariz a
34oC, en la orofaringe a 36oC donde adquiere una
humedad relativa de 80 a 90% y finalmente en los
bronquios principales tiene una temperatura de
37oC y una humedad del 100%. Si estas condicio-
nes son modificadas por las situaciones ya men-
cionadas, se desencadenan las complicaciones
descritas anteriormente. Los objetivos de la tera-
pia de aerosol se muestran en el Cuadro 27-6.
Humidificación
Clínicamente los gases se humidifican para hacer
más confortable su administración y proveer nive-
les de humedad cercanos a los corporales. En
condiciones normales el aire inspirado es calenta-
do casi a temperatura corporal y saturado con
vapor de agua en el momento que alcanza el nivel
de la carina.
Al usar tubos orotraqueales o traqueostomías
quedan abolidas las funciones de las vías aéreas
superiores. Es bien conocido que cuando no se da
una humidificación adecuada a los gases inspira-
dos a través de estos tubos, las secreciones de los
pacientes se tornarán gruesas, viscosas y difíciles
de remover.
Como las vías aéreas no están siendo utiliza-
das, el calor y la humedad que se requieren deben
ser suplidos por las vías respiratorias bajas o por
medios artificiales. En condiciones menos invasivas
como lo son el uso de máscaras, cánulas nasales
y sistemas de Venturi, es importante considerar la
humidificación del oxígeno siempre y cuando las
fracciones utilizadas sean altas (más de 3 L/min).
De esta forma se logra disminuir la sequedad de
fosas nasales, vías aéreas altas y aumentar el
confort del paciente.
Para prevenir el déficit de humedad se usan
sistemas de humidificación que suplen la función
Humidificar los gases inhalados
Facilitar la higiene bronquial
Administrar medicamentos
Cuadro 27-6. Objetivos de la terapia
de aerosol.
de las vías aéreas altas y que son capaces de
controlar la temperatura y humedad del aire inspi-
rado, proporcionando así gases saturados a la
temperatura corporal. Se recomienda mantener el
aire con una saturación del 100% de la misma
manera que lo harían las vías respiratorias altas.
Las recomendaciones generales sobre la humidi-
ficación se muestran en el Cuadro 27-7.
Factores que afectan la humidificación
Area de exposición entre el agua y el gas. Para
una evaporización efectiva de una cantidad signi-
ficativa de agua, el gas que debe ser humidificado
debe tener una gran área de interfase con el agua.
El método más utilizado es llevar el gas a través de
agua en forma de pequeñas burbujas o disparar el
agua en forma de pequeñas gotas (spray) dentro
del gas.
Tiempo de contacto entre el gas y el agua.
Mientras mayor es el tiempo que el gas está en
contacto con el agua humidificadora, mayor será
la posibilidad del gas de saturarse con vapor de
agua.
Temperatura del agua y del gas. A mayor tempe-
ratura del agua, mayor será la saturación del gas,
aun con pequeñas superficies de contacto.
Humidificadores
Humidificador de paso. Es el más simple. De-
pende de la evaporización para proporcionar hu-
medad al aire que se dirige a través de una
- Cuando se administra O2 por medio de
cánula nasal a flujos < 3 L/m no se requiere
de humidificación, a menos que se eviden-
cien molestias atribuibles a la falta de hu-
medad.
- No se deben utilizar máscaras con flujos <
5 L/m.
- Los sistemas de Venturi no necesitan hu-
midificación.
- Siempre que se utilice un sistema con más-
cara, el gas administrado debe
humidificarse.
Cuadro 27-7. Recomendaciones generales
sobre la humidificación.
superficie de líquido. Su efectividad aumenta al
añadir temperatura.
Humidificador de burbuja. Es uno de los méto-
dos más antiguos de humidificar oxígeno u otros
gases. Consiste en burbujas que pasan por un
reservorio de agua, proporcionando así un gran
número de superficies gas-líquido, facilitando su
evaporización.
Humidificador jet. Este aumenta el área de su-
perficie de exposición entre el agua y el gas al
romper el agua en pequeñas gotas de aerosol,
usando un principio similar al de los aerosoles.
Humidificador caliente. Cuando se necesitan
niveles similares a la humedad corporal se aplica
calor al agua del humidificador o al gas administra-
do o a ambos. Generalmente en estos
humidificadores se calienta el reservorio o el agua
por medio de una resistencia o termostatos que
funcionan con energía eléctrica. El más común es
el humidificador de cascada.
Aerosoles
Durante años se ha inhalado aire con partículas de
gases que son potencialmente perjudiciales para
el pulmón. La localización del depósito y los meca-
nismos por los cuales estas partículas tóxicas y
gases son removidos del pulmón, dependen de
sus características fisicoquímicas. La respuesta
fisiológica y patológica dada por su interacción con
la vía respiratoria ocurre generalmente en el sitio
de depósito pero también es mediada por otras
partes del sistema respiratorio como medios
humorales y neurológicos. La medicina moderna
saca provecho de estas propiedades del pulmón.
Crea la administración de gases con el fin de
liberar aerosoles profilácticos y terapéuticos en el
tracto respiratorio. A causa de la extensa área del
tracto respiratorio y su acceso al sistema sanguí-
neo, se ha aumentado la predilección por usar
esta ruta de acceso para administrar proteínas,
péptidos y drogas en general. Incluso dirigidas a
otros sistemas y órganos. Un aerosol se define
como un sistema de partículas sólidas o líquidas
de diámetro suficientemente pequeño para man-
tenerse suspendidas en un gas. Los aerosoles
pueden ser monodispersos en donde el tamaño de
las partículas es uniforme o heterodispersos como
el terapéutico que tiene diversos tamaños de par-
599
tículas, siendo el ideal el de 5 µ. En general el
diámetro de las partículas de aerosol oscila entre
0.005-50 µ. Desde el punto de vista terapéutico
sólo las de un diámetro menor a 3 µ son útiles, ya
que a partir de este tamaño la gravedad empieza
a perder su efecto. Las partículas entre 1 y 10 µ
están en el rango respiratorio y son las de mayor
importancia, considerando efectos terapéuticos,
ya que tienen la masa adecuada y logran atrave-
sar las barreras respiratorias. Hay diferentes tér-
minos para describir las características físicas de
un aerosol. Como las partículas generalmente son
irregulares y tienen diferentes densidades, se usa
el término “diámetro aerodinámico” que se deter-
mina por la velocidad de sedimentación en el aire.
El diámetro aerodinámico medio puede también
ser especificado en términos de masa de una
partícula. El diámetro aerodinámico de masa me-
dia (MMAD) es el parámetro más importante que
interviene en el depósito de las partículas en el
tracto respiratorio. Los aerosoles que se utilizan
para la terapia de aerosol producidos por
atomizadores y nebulizadores tienen una MMAD
entre 3 y 6 µ.
Propiedades físicas del aerosol
Estabilidad. Es la capacidad de las partículas de
permanecer suspendidas (por períodos significa-
tivos) en un gas. Característica que depende del
tamaño, naturaleza y concentración de las partí-
culas, humedad ambiental y grado de movimento
del gas que las transporta. La inestabilidad es la
tendencia de las partículas a perder la suspensión.
La estabilidad ideal se logra con partículas de
diámetro entre 0.2 y 0.7 µ y una concentración de
100 a 1.000 partículas por cm3 de gas.
Penetración y depósito. La penetración se refie-
re a la máxima profundidad que alcanzan las
partículas inhaladas dentro del tracto respiratorio.
El depósito es el resultado de la eventual inestabi-
lidad que permite que las partículas se adhieran a
la superficie, y la retención implica el depósito de
la partícula dentro de una estructura tal como el
tracto respiratorio.
El barrido se refiere a la remoción de las
partículas que se habían depositado en el epitelio
respiratorio por medio de diferentes mecanismos
biológicos. Los mecanismos por los cuales el
aerosol se deposita en el tracto respiratorio son la
impactación, la sedimentación y la difusión.
600
Algunos autores tienen en cuenta la precipitación
electrostática y la intercepción.
Hay 5 factores que afectan la penetración y el
depósito.
1. Gravedad. El grado de depósito está relacio-
nado con la fuerza que ejerce la gravedad
sobre la partícula. A mayor masa, mayor es la
influencia de la gravedad y por lo tanto mayor
será su depósito.
2. Actividad cinética de las moléculas de gas.
Las partículas de 0.1 µ o menores tienen
carcerísticas moleculares tales como el movi-
miento browniano que se refiere a la gran
velocidad que adquieren las partículas de
líquido en cortos trayectos al chocar con las
moléculas de gas. Mientras más pequeñas
son las partículas mayor es su velocidad.
3. Impactación por inercia. Las partículas sus-
pendidas en un flujo de aire tienden a llevar un
camino recto aun cuando el flujo cambie de
dirección por una angulación en el trayecto
recorrido. Las partículas que se encuentran en
la periferia del flujo se impactan contra las
superficies adyacentes y se depositan y las
centrales continúan el trayecto de flujo.
4. Naturaleza física de las partículas. La
caracerística química más importante de las
partículas es su naturaleza hidroscópica que
permite que absorban agua del medio por el
cual transitan, especialmente en el tracto res-
piratorio, lo cual incrementa su diámetro faci-
litando así su depósito.
5. Patrón respiratorio. En general el depósito y
la retención de las partículas son directamente
proporcionales al volumen inhalado e inversa-
mente proporcionales a la frecuencia repira-
toria. Para lograr los objetivos de la aerosolte-
rapia el patrón respiratorio ideal es una respi-
ración lenta y profunda con una pausa al final
de la inspiración que permite una mayor pene-
tración de las partículas y facilite su depósito.
Riesgos de la terapia de aerosol
Aun cuando la aerosolterapia es una herramienta
efectiva en el tratamiento clínico, hay que conside-
rar algunos riesgos asociados.
Efectos secundarios de los medicamentos
administrados. La mayoría de las drogas que se
administran inhaladas son muy potentes y su
efecto secundario puede ser mayor que el tera-
péutico. Como sucede con los broncodilatadores
en altas dosis que producen importantes efectos
cardiovasculares.
Broncoconstricción. Se ha demostrado que al-
gunas partículas de aerosol como las ultrasónicas
pueden desencadenar broncoespasmo. Se reco-
miendan períodos menores de 15 minutos y
aerosoles calientes para disminuir este riesgo.
Retención de secreciones. Al hidratar las
secreciones éstas aumentan su tamaño y pueden
ocasionar obstrucción parcial o total de las vías
aéreas. Por esta razón la terapia de aerosol debe
acompañarse de maniobras de respiración con-
trolada, drenaje postural, percusión y tos asistida
para promover la evacuación de secreciones. Si
los mecanismos de higiene bronquial del paciente
no son efectivos, se debe considerar la succión.
Contaminación. Son frecuentes las infecciones
nosocomiales, dadas principalmente por bacilos
Gram negativos como la P. aeruginosa. Es impor-
tante garantizarle al paciente una adecuada asep-
sia y esterilización de los equipos.
Reconcentración de droga. Al reutilizar
repetitivamente el mismo equipo de aerosol
(nebulizadores jet y ultrasónicos) existe el riesgo
de sobredosificar al paciente, ya que en estos
equipos se van depositando partículas del medi-
camento en el reservorio.
Generadores de aerosol
Los aparatos que se usan para generar aerosol se
denominan nebulizadores (de “nebula” = nube o
niebla) y los que incrementan el contenido de
vapor de agua, humidificadores. En muchos casos
coinciden su aplicación y función, a veces sólo
difieren en el grado y uso de aplicación. Sin embar-
go, los nebulizadores están diseñados para liberar
la máxima cantidad de partículas de un tamaño
determinado de un medicamento para penetrar y
depositarse en el tracto respiratorio. Los
humidificadores para proporcionar la máxima can-
tidad de vapor de agua con un mínimo de agua en
partículas.
Nebulizadores (jet) neumáticos. Los nebuliza-
dores jet son los más versátiles de este grupo y
sirven para múltiples propósitos. Su mecanismo
de funcionamiento se basa en el efecto de Bernoulli,
en el que un chorro de gas comprimido (aire u
oxígeno) pasa rápidamente a través de una estre-
cha abertura localizada en la extremidad del tubo
que lleva el gas comprimido. En esta área se crea
una disminución de la presión que empuja el
líquido del reservorio a presión atmosférica hacia
el difusor capilar donde se fragmenta en partículas
suficientemente pequeñas para permanecer sus-
pendidas, las más grandes caen nuevamente al
reservorio. Dentro de esta categoría los más co-
munes son los nebulizadores a chorro. No requie-
ren de energía eléctrica.
Nebulizador ultrasónico. Consta de un
transductor piezoeléctrico que funciona en un ran-
go de frecuencia entre 1 y 3 Mhz. En el ultrasonido
la energía eléctrica se convierte en sonora (ultra-
sonido de alta frecuencia) que produce una vibra-
ción que rompe el líquido en pequeñas partículas
que son transportadas hacia el paciente por medio
de un ventilador. Las partículas son menores a 2
µ.
Inhaladores de dosis medida (MDI). Son muy
populares por su pequeño tamaño y aparente
facilidad de uso. En un pequeño envase la droga
(generalmente broncodilatadores o cortico-
esteroides) está suspendida en una mezcla de
propelentes. Al ser activados proporcionan al usua-
rio una dosis exacta, lo que facilita mucho su
administración. Los inhaladores son activados por
mezclas de propelentes a presión que hacen que
las partículas salgan con una velocidad inicial de
30 m/seg. Al alejarse del envase disminuye la
velocidad y se da una evaporación parcial. La
mayor parte de la dosis (80%) se impacta al nivel
de la orofaringe y sólo el 10% alcanza el epitelio
pulmonar para ser terapéuticamente efectiva. La
aplicación de los MDI puede ser perfeccionada y
mejorada situando el envase a unos 10 cm de la
boca para evitar la impactación de la droga en la
mucosa bucal. Luego el paciente debe accionar el
inhalador y simultáneamente una inspiración lenta
y profunda seguida de una pausa inspiratoria de
10 segundos para facilitar el depósito del polvo. En
los últimos años el uso de espaciadores y
aerocámaras se ha venido popularizando cada
vez más. Existen diferentes modelos y su tamaño
601
difiere dependiendo de que el paciente sea un
adulto o un niño. Infortunadamente el costo de
estos aditamentos tan útiles y necesarios no está
al alcance de toda la población que los necesita.
Sin embargo, los pacientes y el personal médico
han logrado imitar la idea con vasos desechables
y botellas de plástico para conseguir los mismos
objetivos: facilitar la maniobra de aplicación de los
inhaladores. Aun cuando la técnica parece ser
muy fácil, hay pacientes a los que les cuesta
muchísimo trabajo realizar una maniobra adecua-
da, perdiéndose así la mayor parte o la totalidad de
la droga inhalada y permitir que el propelente
disminuya su velocidad y se evapore reduciendo
así la impactación del medicamento en la mucosa
bucal durante la inspiración. Al aplicar el inhalador
directamente en la boca, éste se impacta a nivel de
la orofaringe en un 75%, es decir, sólo de un 10%
a 20% de la droga llega al epitelio pulmonar, donde
debe hacer efecto. Si utilizamos la inhalacámara,
el porcentaje de polvo que se impacta a nivel de las
vías aéreas altas se reduce a un 15%, y de esta
forma es muchísimo mayor el porcentaje de droga
que realmente logra su finalidad.
Inhaladores de polvo seco. Estos son activados
con la inspiración del paciente, constan de partícu-
las mayores a 5 micras y parecen ser una alterna-
tiva para remplazar a los MDI, ya que no funcionan
con propelente. Los iniciales fueron los Spinhaler
remplazados actualmente por los Turbohaler que
liberan terbutalina o budesonida sin polvo trans-
portador. Es de anotar que no requieren el uso de
espaciadores.
OXIGENOTERAPIA
Dra. Sylvia Páez Moya
El oxígeno es conocido como elemento de la
atmósfera desde 1770, cuando empíricamente se
hacen recomendaciones de su beneficio; hacia
1840 se empieza a utilizar en anestesia, pero el
concepto moderno de su uso como un agente
terapéutico es introducido sólo en 1920 por Alvin
Barach. Desde entonces se viene utilizando y
entendiendo cada vez mejor sus efectos terapéu-
ticos. Con el fin de darle a la oxigenoterapia la
mejor aplicación clínica, es importante entender la
fisiología del transporte de oxígeno a la periferia y
la fisiopatología de la hipoxemia.
602
Transporte del oxígeno a la periferia
El oxígeno se encuentra en el aire y de allí debe ser
llevado a todas las células del organismo. Para
esto debe pasar del aire, por el tracto respiratorio,
al gas alveolar, a la sangre arterial y a través de los
vasos capilares a las células, en donde es consu-
mido por las mitocondrias. La presión parcial de
oxígeno en el aire seco es de 160 mmHg (a nivel
del mar). En la mitocondria la presión de oxígeno
está en el rango de 3.8 a 22.5 mmHg. Los pasos
por los cuales la presión de oxígeno (PO2) dismi-
nuye del aire a la mitocondria se conocen como la
cascada del oxígeno, la cual es de gran impor-
tancia, ya que una alteración en cualquiera de
estos pasos puede resultar en hipoxemia. La pre-
sión parcial de oxígeno en el aire seco, es la
fracción inspirada de oxígeno (FIO2) por la presión
barométrica (PB), que a nivel del mar es: 0.21 x
760 = 160 mmHg; al nivel de Bogotá es de 0.21 x
560 = 118 mmHg. A mayor altitud la presión
barométrica disminuye y por ende reduce la PO2.
En las vías aéreas se humidifica el aire inspirado;
así la presión traqueal de oxígeno es PBO2 - PH2O
(la presión del vapor de agua es de 47 mmHg a
temperatura corporal). A medida que el aire viaja
hacia los alvéolos, la presión del CO2 va aumen-
tando, y de acuerdo con la ley de Dalton, la presión
de otro gas del aire debe ir disminuyendo: la
presión de agua es constante (ya que depende de
la temperatura corporal); el nitrógeno es un gas
inerte, no metabolizado; dado que el oxígeno está
siendo transportado a la sangre capilar al mismo
tiempo que el CO2 está entrando al alvéolo, el
resultado es una disminución de la PO2 proporcio-
nal a la adición de CO2 al aire inspirado. El siguien-
te paso en la cascada del oxígeno es de gran
relevancia clínica. El gradiente de la PO2 entre el
alvéolo y la sangre venosa, unido a la rapidez con
la que el oxígeno difunde a través de la membrana
alvéolo-capilar, da una presión capilar de oxígeno
similar a la PAO2. Este paso requiere de una
adecuada interfase entre la ventilación alveolar y
el capilar pulmonar (relación ventilación/perfusión
V/Q). De la sangre total del gasto cardíaco una
pequeña cantidad no pasa por los alvéolos (corto-
circuito); esta sangre del cortocircuito, no oxigena-
da, se mezcla con la sangre oxigenada del capilar
pulmonar, dando por resultado una sangre arterial
con menor PO2 que con respecto a la alveolar:
(Diferencia alvéolo arterial de oxígeno = P(A-a)O2).
Dado que el oxígeno entra a la sangre únicamente
a través de los pulmones, un incremento en la P(A-
a)O2 indica una alteración en la transferencia
pulmonar del O2, sea por trastorno de difusión, de
la relación ventilación/perfusión o por incremento
del cortocircuito, exceptuando el cortocircuito
extrapulmonar de derecha a izquierda. A partir de
este paso, el aporte de oxígeno a la periferia
dependerá de la concentración de hemoglobina,
de la curva de disociación de la hemoglobina, del
gasto cardíaco y de la perfusión individual de cada
órgano.
Causas de hipoxemia
Entendiendo la fisiología normal del mecanismo
de oxigenación tisular, se pueden fácilmente de-
ducir las causas de hipoxemia (Cuadro 27-8).
Los cortocircuitos intracardíacos se sospe-
chan por hallazgos en la historia clínica y examen
físico y pueden confirmarse con cateterismo car-
díaco. La disminución de la PIO2 puede ocurrir por
reducción en la FIO2 (lo cual en la clínica es muy
inusual) o por disminución de la presión
barométrica, lo cual ocurre a mayor altitud y puede
observarse por ejemplo en el edema pulmonar de
las alturas. Las causas respiratorias de hipoxemia
son mucho más comunes. De las mencionadas en
el Cuadro 27-8, los trastornos de difusión rara-
mente son una causa de hipoxemia en reposo. En
la hipoventilación, se observa tanto hipoxemia
como elevación de la PaCO2. El cortocircuito
intrapulmonar puede ocurrir por alteración en el
parénquima pulmonar como en el SDRA. El tras-
torno de la relación V/Q es la causa fisiológica más
NO RESPIRATORIAS P(A-a)O2
- Cortocircuito derecha- Aumentada
izquierda intracardíaco
- Disminución de la PIO2 Normal
RESPIRATORIAS
- Trastornos de difusión Aumentada
- Hipoventilación Normal
- Cortocircuito
intrapulmonar Aumentada
- Desequilibrio Aumentada
ventilación/perfusión
Cuadro 27-8. Causas de hipoxemia.
común de hipoxemia, presente en muchas de las
enfermedades pulmonares (neumonía, asma,
atelectasia, bronquitis, enfisema). Así, dependien-
do del origen de la hipoxemia, el manejo debe
estar orientado a corregir la causa: incrementar la
FIO2, mejorar la ventilación alveolar o manejo
destinado a disminuir el cortocircuito intrapulmonar.
Dado que en el organismo no hay adecuada
reserva o almacenamiento de oxígeno, las altera-
ciones en los factores que determinan la presión
de O2 van a producir sus efectos muy rápidamen-
te.
Efectos de la hipoxemia
La hipoxemia desencadena una serie de respues-
tas fisiológicas enfocadas a mantener una ade-
cuada oxigenación en la periferia. Al disminuir la
PaO2 por debajo de 55 mmHg, hay incremento del
esfuerzo respiratorio para aumentar la ventilación
minuto produciendo hipocapnia y por ende mejora
la presión alveolar y arterial de O2. Los lechos
vasculares periféricos hipóxicos se vasodilatan
causando una taquicardia con el fin de aumentar
el gasto cardíaco; el volumen latido también au-
menta. La vasculatura pulmonar se vasoconstriñe
en respuesta a la menor PAO2, tratando de mejo-
rar la relación V/Q. Hay un incremento de la
secreción de eritropoyetina por el riñón causando
eritrocitosis para mejorar la capacidad de trans-
porte del O2. Sin embargo, estas respuestas a
largo plazo pueden tener efectos contraproducen-
tes en el organismo. El incremento del esfuerzo
respiratorio desencadena una mayor demanda
metabólica por mayor consumo de O2, lo cual
puede contribuir a desnutrición en pacientes con
enfermedad pulmonar crónica severa. La
vasoconstricción pulmonar, la taquicardia, el au-
mento del gasto cardíaco y la eritrocitosis causan
hipertensión pulmonar, falla ventricular derecha y
secundariamente pueden llevar a la muerte.
Cómo determinar la hipoxemia
Debe hacerse mediante la medición de gases en
sangre arterial que permite no sólo la medición de
la PaO2 sino también de la PaCO2 y calcular la P(A-
a)O2. El conocimiento de la PaCO2 y del la P(A-
a)O2 ayuda a determinar la causa de la hipoxemia.
La medición de la saturación de oxígeno por
oximetría de pulso podría ser un método útil en
algunas circunstancias. Si el paciente no tiene
603
retención de CO2, la saturación de oxígeno puede
ser suficiente. En pacientes que tengan o se
sospeche hipercapnia, es mejor realizar gases
arteriales para evitar desencadenar mayor reten-
ción de CO2. El oxígeno suplementario se debe
administrar procurando llevar la PaO2 a 60 mmHg
y/o la saturación de O2 a 90%.
Efectos de la oxigenoterapia a largo plazo
La hipoxemia aguda puede llevar a hipoxia tisular,
afectando el metabolismo celular normal con el
consecuente daño en el funcionamiento de los
órganos vitales, muchas veces de forma irreversi-
ble. Así el objetivo y beneficio del oxígeno en los
procesos agudos es evitar la hipoxia tisular. En las
enfermedades respiratorias crónicas se han ob-
servado varios efectos fisiológicos favorables, uti-
lizando el oxígeno continuo o por un mínimo de 15
horas diarias. Hay disminución de la mortalidad en
quienes utilizan oxígeno en comparación con quie-
nes no lo utilizan, siendo la mejoría en la mortali-
dad proporcional al número de horas de
oxigenoterapia. La forma como se disminuye la
mortalidad no está completamente dilucidada, pero
se cree que es por prevención en la progresión de
la hipertensión pulmonar y del cor pulmonale y
posiblemente por disminuir el riesgo de arritmias
cardíacas fatales. Otros aspectos que se han
demostrado con la oxigenoterapia a largo plazo
incluyen: reducción en la presión de arterias
pulmonares y en la resistencia vascular periférica;
mejoría en evaluaciones neuropsicológicas y en
calidad de vida; mayor capacidad de ejercicio;
disminución del volumen minuto y esfuerzo respi-
ratorio, lo cual puede explicar una mejoría en la
sensación de disnea. Aunque no es claro el bene-
ficio del oxígeno sobre la eficiencia del sueño en
pacientes con EPOC que presentan desaturación
nocturna, a quienes se les asocie alguna compli-
cación secundaria (hipertensión pulmonar, som-
nolencia diurna o arritmias) deben recibir oxígeno
suplementario durante el sueño.
Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo
Para iniciar oxígeno a largo plazo, previamente se
debe tener un diagnóstico de la enfermedad, la
cual debe estar en fase estable, sin exacerbación
o agudización reciente (último mes). Es de anotar
que los estudios que demuestran los efectos tanto
de la hipoxemia como de la eficacia de la oxigeno-
604
terapia han sido realizados a nivel del mar y las
indicaciones de oxigenoterapia se basan en ellos
(Cuadro 27-9). En países como el nuestro, gran
parte de la población reside a mayores alturas; se
sabe que hay mecanismos fisiológicos de adapta-
ción a la altura; sin embargo, no se han realizado
estudios que nos demuestren cuál es el nivel de
presión de oxígeno deletérea en estos poblado-
res. Por lo tanto, las siguientes recomendaciones
deben ser tomadas con la precaución debida,
teniendo en cuenta las variaciones que hay en la
PaO2 según la altura (presión barométrica) y los
mecanismos de adaptación a ésta. Independien-
temente de la altitud, en presencia de algún(os)
efecto(os) secundario(s) de la hipoxemia:
poliglobulia, hipertensión pulmonar o cor pulmo-
nale, la indicación de oxigenoterapia es la misma.
Fuentes del oxígeno
El oxígeno a largo plazo para el paciente ambula-
torio puede ser administrado a partir de un
concentrador de oxígeno o de cilindros con O2
gaseoso o líquido comprimido. El concentrador de
oxígeno es un aparato eléctrico que utiliza un filtro
molecular (de zeolita) o una membrana polimérica
para separar el O2 del aire, entregando el O2 al
paciente y devolviendo el nitrógeno a la atmósfera.
Son equipos pesados y que requieren una toma
eléctrica, por lo cual se utilizan fijos en un sitio.
Normas generales:
PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% en reposo
PaO2 entre 55 y 59 mmHg o SaO2 entre 88 y
90% y:
Poliglobulia
Hipertensión pulmonar
Cor pulmonale: criterio clínico o ECG
Circunstancias especiales:
Durante ejercicio si la PaO2 < 55 mmHg o
saturación de O2 < 88% con ejercicio leve
Durante el sueño si PaO2 < 55 mmHg o
saturación de O2 < 88% durante el sueño,
asociado a somnolencia diurna, poliglobulia o
hipertensión pulmonar
Cuadro 27-9. Indicaciones de oxígeno
a largo plazo.
Requieren de mantenimiento periódico y son fáci-
les de utilizar. El oxígeno comprimido en cilindros
puede venir en forma gaseosa o líquida. Los
cilindros requieren ser llenados cada vez que se
termina su contenido, el cual dura según el tamaño
y el flujo que se esté utilizando. Existen cilindros
portátiles que permiten el desplazamiento del pa-
ciente durante la oxigenoterapia. La forma líquida
ocupa menor espacio, permitiendo mayor dura-
ción y menor peso; sin embargo, su costo es
mayor.
Sistemas de administración de oxígeno
Los sistemas de administrar O2 deben mezclar las
proporciones adecuadas de aire y oxígeno para
dar la cantidad deseada para cada paciente.
Sistemas de bajo flujo
Se han diseñado varios sistemas sencillos, que
administran O2 a flujos que son menores que la
demanda respiratoria del paciente. Este oxígeno
se mezcla con el aire inspirado para dar una
concentración final de O2, la cual va a ser una
función de la geometría del dispositivo, el flujo del
aire y del oxígeno, la ventilación del paciente y de
si éste respira a través de la boca o la nariz
(reservorio anatómico). La respiración superficial
toma menos aire ambiente y más O2 que la respi-
ración profunda; la frecuencia respiratoria también
afecta la FIO2 al determinar el tiempo que hay
entre el final de la espiración y el inicio de la
siguiente inspiración: con taquipnea, el tiempo
puede ser insuficiente para que el bajo flujo de O2
llene el reservorio inspiratorio, disminuyendo la
FIO2. Se pueden obtener fracciones inspiradas
altas con respiración lenta y superficial. Entre
menor sea la ventilación, mayor será la contribu-
ción del oxígeno suplementario a la mezcla inspi-
rada. Sin embargo, por estas variables, la FIO2 es
difícil de predecir y puede variar ampliamente, por
lo cual estos sistemas de bajo flujo no sirven en
casos en que se desee conocer o tener una FIO2
exacta (como en fallas respiratorias o en pacientes
con hipercapnias severas); sin embargo, son muy
útiles en situaciones menos críticas, en las que el
paciente tiene un patrón respiratorio normal.
Cánula nasal. Es el método más común y mejor
tolerado. Pueden dar O2 a flujos entre 1 a 6 L/
minuto en la nasofaringe, la cual actúa como el
reservorio de O2. Flujos mayores a 6 L/minuto son
mal tolerados y no aportan mejores fracciones
inspiradas. Otra de sus ventajas es que son cómo-
das, sencillas y baratas y pueden utilizarse con el
paciente hablando o comiendo. Algunos efectos
secundarios, que se presentan más frecuentemen-
te cuando se utilizan a altos flujos, incluyen irrita-
ción local, dermatitis y sequedad de la mucosa.
Máscaras simples. Aumentan el tamaño del
reservorio, por lo cual pueden dar fracciones de
oxígeno algo mayores a las dadas con la cánula
nasal. Tienen un reservorio de 100-200 ml; si el
flujo a la máscara es menor de 5 L/minuto, los
gases exhalados podrían acumularse causando
reinhalación de CO2; para esto se recomienda
utilizarlas con flujos de O2 superiores. Una des-
ventaja sobre la cánula es que no pueden utilizar-
se durante la alimentación.
Máscaras con bolsa de reserva. Son útiles para
dar FIO2 mayores a 50% utilizando bajos flujos de
O2, siempre y cuando el flujo sea suficiente para
mantener la bolsa de reservorio parcialmente in-
flada durante la inspiración. El mecanismo de este
sistema se explica por lo siguiente: el tercio inicial
de la espiración permanece en el espacio muerto
anatómico (vías aéreas de conducción) sin partici-
par del intercambio gaseoso, por lo tanto tienen
una mínima cantidad de CO2 y una concentración
relativamente alta de O2. Este volumen inicial de la
espiración es secuestrado en la bolsa de reservorio;
los otros dos tercios de la espiración son elimina-
dos por los orificios de la máscara. En la siguiente
inhalación el volumen de la bolsa de reservorio es
tomado en conjunto con el gas fresco que está
entrando a la máscara. Así, parte del gas está
siendo reinhalado, por lo cual estos sistemas son
llamados máscaras de reinhalación parcial. Se
requieren flujos de mínimo 6 L/minuto para mante-
ner la bolsa inflada y para barrer el CO2 de la
máscara.
Cánula transtraqueal. Requiere menores flujos
que los utilizados con la cánula nasal (aproxima-
damente la mitad), ya que el O2 es administrado
directamente en la tráquea, disminuyendo el es-
pacio muerto correspondiente a las vías aéreas
superiores. La cánula se coloca bajo anestesia
local entre el segundo y tercer anillos traqueales.
Además de economizar O2, tienen la ventaja de
mayor comodidad (no se desplazan en ejercicio o
durante el sueño), menor irritación nasal o auricu-
605
lar y el beneficio estético para el paciente. Pueden
tener algunas complicaciones como son el enfise-
ma subcutáneo, broncoespasmo o tos paroxística.
Otros. Con el fin de conservar oxígeno, otros
métodos han sido diseñados, como los
dispensadores de O2 a demanda, los cuales no
dan un flujo continuo de O2 sino solamente al inicio
de la inspiración, y disminuyen el gasto de O2 de
dos a cuatro veces.
Sistemas de alto flujo
Los sistemas de alto flujo deben tener un reservorio
mayor al espacio muerto anatómico, un flujo muy
alto o ambos, con el fin de proveer toda la atmós-
fera inspiratoria que el paciente demande. Pueden
proveer FIO2 bajas o altas a nivel traqueal, las
cuales son predecibles y por esto son útiles en los
casos en que se desee tener una FIO2 exacta.
Sistema de Venturi. Utiliza una ley física de los
fluidos: el principio de Bernoulli, el cual dice que a
medida que aumenta la velocidad de un gas, su
presión lateral disminuye; pasando O2 por un tubo
que va disminuyendo su diámetro, va a ir aumen-
tando su velocidad y por ende disminuyendo la
presión lateral; colocando un orificio lateral en este
tubo, se va a aspirar aire ambiente hacia la más-
cara. La FIO2 va a estar determinada por el flujo de
O2, el tamaño del orificio lateral y el flujo final de la
mezcla (Figura 27-8). Es un método adecuado y
económico para administrar O2 a concentraciones
entre 24 a 50% con una exactitud de +/- 1% sin
alterarse por las variaciones en la ventilación del
paciente. A medida que se usan fracciones inspi-
Figura 27-8. Máscara de Venturi.
606
radas de O2 mayores, el flujo total de la mezcla
disminuye (Cuadro 27-10); en un paciente con una
elevada demanda ventilatoria, el volumen minuto
podría exceder el flujo del Venturi.
Los sistemas nebulizados son utilizados cuan-
do se quiere no sólo administrar O2 al paciente,
sino también para humidificación de éste. Se co-
nectan a través de una manguera corrugada grue-
sa a una máscara o a un tubo en T. La manguera
corrugada da un reservorio inspiratorio adicional.
Puede dar FIO2 de 35 a 100%, pero al igual que
con el sistema Venturi, a medida que aumenta la
FIO2, el flujo total disminuye.
Complicaciones de la oxigenoterapia
El oxígeno debe ser administrado a las dosis y por
el tiempo requerido en cada paciente, ya que
como con el uso de cualquier droga, puede tener
efectos secundarios. El O2 es un gas inflamable.
Por lo tanto, los pacientes deben abstenerse de
fumar, asegurar los tanques para evitar su caída y
posible explosión. Otros efectos secundarios in-
cluyen el trauma local de los dispositivos en la
cara, nariz u orejas; resequedad de mucosas
desencadenando epistaxis, tos o broncoespasmo;
éstos se pueden evitar usando flujos menores y en
algunos casos humidificando el O2. El no seguir las
recomendaciones de flujos, FIO2 o dispositivos,
puede desencadenar hiperoxemias relativas con
hipercapnias severas en los pacientes retenedores
de CO2. El uso de FIO2 muy altas podría causar
atelectasias de absorción o toxicidad por oxígeno.
En el primero se observará hipoxemia a medida
que se aumenta la FIO2. La toxicidad por oxígeno
puede observarse después de utilizar fracciones
inspiradas mayores de 60%; son factores contri-
FIO2 Flujo O2 Flujo total del gas
(L/minuto) L/minuto)
24 3 79
26 3 47
28 6 68
30 6 53
35 9 50
40 12 50
50 15 41
Cuadro 27-10. Sistema de Venturi.
Flujos de oxígeno.
buyentes para desarrollar este efecto la presencia
de enfermedad de base, la duración de la exposi-
ción y la presión barométrica. Por lo anterior, como
con el uso de cualquier droga, el oxígeno debe ser
utilizado a la menor dosis que produzca el efecto
benéfico deseado. Un adecuado conocimiento de
las indicaciones y mecanismos de la oxigenoterapia
permitirá un uso racionalizado y efectivo para el
paciente.
LECTURAS RECOMENDADAS
Benditt J, Pollock M, Roa J, et al: Transtracheal
delivery of gas decreases the oxigen cost of
breathing. Am Rev Respir Dis. 1993; 147:
1207-1210.
Colin FM: Principles of Aerosl Therapy. Chest.
1982; 82: 423-432.
Conference report: Further recommendations for
prescribing, reimbursement, technical de-
velopment and research in long-term oxigen
therapy. Am Respir Crit Care Med. 1994; 150:
875-877.
Fulmer JD, Snider G: ACCP-NHLBI National
Conference on Oxygen Therapy. Chest. 1984;
86: 234-247.
Hoffman LA, Wesmiller SW, Sciurba FC, et al:
Nasal cannula and transtracheal oxygen
delivery. A Comparison of patient response
after 6 months of each technique. Am Rev
Respir Dis. 1992; 145: 827-831.
Martin L: Oxygen transfer. In: Pulmonary
physiology in clinical practice. Mosby Company.
1987: 88-111.
Nunn JF: Oxygen. In Applied Respiratory
Physiology. Third edition. Butterworth Ltd.
1987: 235-283.
O’Connor BS, Vender J: Oxygen therapy. Critical
Care Clin. 1995; 11: 67-78.
O´Donohue WJ: Home oxigen therapy. Clin Chest
Med. 1997; 18: 535-545.
Tarpy S, Celli B: Long term oxygen therapy. New
Eng J Med. 1994; 333: 710-714.
Tiep BL: Long term oxygen therapy. Clin Chest
Med. 1990; 11: 505-521.
607