Historias Clínicas

Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el

paciente donde se recoge la información necesaria para una correcta atención.

Importancia

Propiedad

La propiedad de la historia clínica Son muy variada

 Propiedad del médico

 Propiedad del paciente
 Propiedad de la institución

Requisitos para la elaboración

1- Se debe disponer de tiempo suficiente

2- Mostrar una actitud favorable, en todas las acciones tanto anamnésicas como las
exploraciones físicas
3- Utilizar un lenguaje sencillo
4- Realizar un interrogatorio preciso, sencillo y secuencial
5- Promover y motivar la participación del niño, según su edad
6- Disponer de un ambiente adecuado y el material necesario para un examen físico
completo
7- Respetar los aspectos éticos tanto en anamnesis y sobre todo en la exploración física

Partes de la historia clínica

A- Filiación
 Nombres y apellidos del niño
 Numero de historial
 Edad
 Sexo
 Raza
 Procedencia
 Fuente de información ( describir parentesco de la persona interrogada con
el niño)
 Fecha de nacimiento del niño
 Fecha y hora de la elaboración de la historia
B- Anamnesis o Interrogatorio

 Motivo de consulta (causa por la que el niño fue llevado a consulta)

 Enfermedad actual (consignar cronológica y ordenadamente fecha de

iniciación, signos y síntomas iníciales, tipo e intensidad, progresión o
variación de los mismo, sintomatología agregada, tratamientos efectuados
anotando dosis, duración e impacto en la enfermedad actual, posibles efectos
secundarios de los fármacos usados.

 Antecedentes personales no patológicos

 Prenatales y perinatales (se recabaran datos a través de normas

establecidas de valoración y seguimiento del recién nacido, durante
su gestión, en el momento del parto y el periodo neonatal temprano y
tardío)
 Alimentación (según la edad se debe recabar una información
detallada del estado nutricional, tomando en cuenta lactancia materna
y artificial, alimentación extraláctea. Otros aspectos importantes
como apetito, hábitos alimentarios, dieta anterior, valoración de la
dieta actual. )
 Crecimiento y desarrollo (comprende aspectos somáticos como peso,
talla, armonía de los segmentos corporales, desarrollo psicomotriz.)
 Inmunizaciones (se debe conocer el esquema nacional e internacional
de vacunas, las vacunas disponibles localmente, sus vías de
administración efectos secundarios, exigir siempre la tarjeta de
vacunas)
 Antecedentes familiares (padre, hermanos y otros miembros de la
familia, ocupación, estado de salud, antecedentes patológicos con
énfasis en enfermedades infectocontagiosas y hereditarias, en caso de
fallecidos edad y causas)

 Antecedentes personales patológicos

 Infecciones y lesiones no infecciosas
 Patologías respiratorias
 Patologías digestivas
 Eventos anormales neurológicos, psicológicos y psicomotriz
 Consultas de emergencias, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas
C- Examen Físico

La exploración física se inicia con la observación del niño cuando ingresa a

consulta. Dicha observación comprende: aspecto general del niño, saludable,
enfermo, toxico, asustado, agresivo, contento, tranquilo, con hambre, con
aparente dolor que puede ser identificado según la edad, posición del niño, si
oye, si mira, grado de comunicación y estado neurológico.

 Signos y síntomas de gravedad:

 Alteración de conciencia
 Hipertermia e Hipotermia
 Palidez o Cianosis
 Desnutrición severa
 Vómitos, Diarrea, Deshidratación
 Succión pobre (primeros 3 meses)
 Cefalea intensa
 Dificultad respiratoria
 Dolor de cualquier localización tratando de precisar intensidad
correspondencia anatómica y su urgencia
 Examen Segmentario:
 Piel: Turgor (nos informa acerca del estado de hidratación, edemas u
otros) Color (para evaluar anemia, ictericia, perfusión tisular)
 Sistema Linfático: se debe considerar normal el hallazgo de los
siguientes ganglios: Inguinales, submaxilares, subaxilares derechos y
epicraneales. Debe ser analizado tomando en cuenta su localización,
características, ausencia o presencia de dolor.
 Cráneo: debe iniciarse evaluando la relación craneofacial. La forma
del cráneo es muy variable, y en el neonato y lactante menor pueden
existir deformaciones fisiológicas. Según la edad es útil evaluar la
tensión de la fontanela.
 Oídos: debe iniciarse explorando pabellones auriculares,
características anatómicas, secreciones, fosas preauriculares. Examen
otoscópico.
 Nariz: aspecto anatómico y fisiológico, si presenta rinorrea unilateral
y fétida podrá sugerir un cuerpo extraño, en un neonato si es
hemopurulenta sugerirá una lues.
 Cuello, Boca y Garganta: el cuello según el motivo de consulta
deben buscarse diferentes signos, poniendo mayor cuidado y
delicadeza en la manipulación de la columna cervical en caso de
accidentes, buscar laceraciones en caso de sospecha de violación,
rigidez antes sospecha de meningitis, adenomegalias. El examen oral
es preferiblemente realizar al final (lengua, encías, velo palatino,
faringe, úvula, amígdalas y dientes)
 Columna: se utilizan métodos semiológicos de inspección, palpación
y percusión en busca de dolor o deformidades.
 Tórax y Pulmones: Inspección se aprecia forma, volumen, simetría,
amplitud, tipo y frecuencia respiratoria.
Palpación evalúa expansibilidad, vibraciones vocales, derrame
pleural u otros similares.
Percusión se evalúa sonoridad pulmonar y de este modo descubrir
casos de derrame pleural, neumotórax y síndromes de consolidación.
Auscultación permite valorar ruidos laringotraqueal, murmullo
vesicular, cuadros de bronquitis, neumonía. Bronconeumonía
 Sistema Cardiovascular: Inspección permite apreciar la cianosis
central que se considera características da las cardiopatías así como
diversos grados de disnea.
Palpación se puede evaluar choque de punta cardiaca,
abombamientos toráxicos en caso de derrame pericárdico masivos
Auscultación se evalúan los focos de auscultación, clasificación de
los soplos, su interpretación y connotaciones
 Abdomen: inspección se evalúa aspecto, forma, volumen y
movilidad del abdomen abarcando todos los cuadrantes.
Palpación será superficial y suave al principio. La palpación
profunda debe dejarse para el final para llegar a los planos profundos
a fin de evaluar hígado, bazo y el resto de las estructuras
abdominales.
Percusión se evalúa vísceras y cavidad peritoneal.
Auscultación los ruidos hidroaéreos revelen estados del intestino y
presencia de liquido e informan acerca de la motilidad, terceros
espacios etc.
 Genitoanal: siempre debe realizarse en presencia de los padres y en
ningún momento debe obligarse al niño a su realización, sobre todo a
pacientes femeninos. En niñas se examina(labios mayores y menores,
vulva, vagina con el himen, clítoris, meato urinario) en niños
(testículos tamaño forma y masa, pene en su integridad)
 Extremidades y Articulaciones: la primera evaluación en neonatos
referente a los miembros, es la cadera, la simetría de los pliegues
 glúteos y de muslos y se realizan maniobras que descarten displasia o
luxación. Se utilizan maniobras especiales de extensión, flexión y
rotación buscando datos específicos de dolor


D- Diagnostico Presuntivo

Es el resultado sumatorial de todo lo expuesto anteriormente y debe seguir un orden

prioritario de acuerdo a la urgencia. Ej. Un niño con deshidratación y impétigo,
desnutrición y pie varo, la prioridad será la deshidratación, su estado de nutricional
deficiente, y posteriormente su impétigo y deformidad de pie.

E- Estrategia Terapéutica (Tratamiento)

Según el estado clínico del niño, se puede impartir órdenes de manejo inicial.
Por ej. Abordaje venoso de emergencia, aplicación de un fármaco, vía, dosis,
postura del niño, inmovilización, etc.

F- Nombre, Apellidos y Firma de quien elaboro la historia

Historia clínica de consultorio externo

Particularidades de expediente clínico del paciente hospitalizado (para fines de

intervención)