PATOLOGIAS “BENIGNAS” OVARIANAS

 De baixa incidência, o cancer de ovário é o tumor ginecológico mais difícil de ser

diagnosticado e o de menor chance de cura. Cerca de ¾ dos cânceres desse
órgão apresentam-se em estágio avançado no momento do diagnóstico. A maioria
dos tumores de ovário são carcinomas EPITELIAIS.
 Realizar com cautela o diagnóstico diferencial de massas anexiais.
 Etiopatogenia das massas anexiais
o Ginecológicas x não ginecológicas (ex abcesso de apêndice)
o Benignas (teratoma cístico epidermóide?) x malignas (CA de ovário, TU de
células claras, tumor de brenner...)
 Epitélio celômico (ectoderma) + estroma de origem embriônica (endoderma) +
oocitos revestidos por células da granulosa e da teca
 Epitélio + células germinativas + estroma
 Outras informações
o Teoria das duas células
o Células da teca input de colesterol via estímulo de LH produz
androstenediona. Androstenediona, nas células da granulosa, sob estímulo
do FSH, produz o estradiol (E2).
 Cistos mais comuns
o Funcionais – não é tumor; cisto folicular; cisto luteínico; endometrioma;
cistos teca luteínicos
o Neoplásicos
 Classificação das massas anexiais
o Ginecológica de caráter benigno – cistos funcionais, gravidez ectópica,
endometrioma, abcesso tuboovariano, hidrossalpinge, leiomioma (terceira
e quarta década de vida), teratoma maduro, cistoadenoma seroso
mucinoso (esses dois são doenças neoplásicas)
o Ginecológica de caráter maligno – carcinoma epitelial, tumor de células
germinativas e tumor estromal.
o Não ginecológica de caráter benigno – abcesso apendicular, rim pélvico e
divertículos de bexiga.
 o Não ginecológico de caráter maligno – metástase (Ex, tumor de
Krukemberg), CA do TGI e sarcoma retroperitoneal.
 Fatores epidemiológicos
o Pré-púbere – cistos funcionais (mais comum!!!) e tumores de células
germinativas
o Adolescentes – 9-20% das massas são malignas. A maioria são benignas
(cistos funcionais, teratoma maduros e cistos adenomas e endometrioma)
o Menacme – a maioria são de natureza benigna. A incidência neste período
prevalece em cistos fuionais e tumor ovariano epitelial. Sempre diagnóstico
diferencial com gravidez ectópica.
o Perimenopausa/menopausa – tumor epitelial de ovário, leiomiomas, cisto
funcionai.
 “CA de ovário – massa anexial pós menopausa associada a emagrecimento e
ascite”
 Êmbolos metastáticos gera muito ascite (No caso do pulmão, derrame pleural)
 Pós menopausa – requer manejo cuidadoso, pois neste período a incidência de
massas potencialmente malignas é maior. Sempre que possível solicitar USTV
com dosagem de CA-125. Neste período com sangramento uterino anormal ou
espessamento endometrial, há indicações de biópsia de endométrio.
o 80% das neoplasias ovarianas nas meninas abaixo de 9 anos eram
malignas em estudos anteriores.
 Criança abaixo de 10 anos com massas ovarianas são malignas –
mais comum é o teratoma imaturo.
o Sempre investigar massas pélvicas em crianças (embora, normalmente a
criança se queixa de dor abdominal, alteração de trânsito urinário)
 Patogênese (ainda não esclarecida)
o Se associa muito a cicatriz ruptura – cicatriz ruptura - cicatriz ruptura
 Angiogênese parece estar relacionada
 Evidências apontam também para que o fator de crescimento endotelial vascular
(VEGF) sirva para um mediador importante da angiogênese destas patologias
ovarianas.
 Diagnóstico (clínico + Beta-hCG + marcadores tumorais com CA-125, AFP
(principalmente em tumores de células claras), inibinas A (LH; corpo lúteo) e B
(FSH; células da granulosa) e CA-19.9 + USTV + RNM)
o Os marcadores ajudam muito em seguimento
 Há fatores de risco relatados como tabagismo, contraceptivos e tamoxifeno.
 Diagnóstico – anamnese detalhada e exame físico minucioso: dor pélvica ou
abdominal crônica ou aguda, com sintomas inespecíficos distensão abdominal,
cólicas, sensação de peso em baixo ventre, alterações ou quadros completamente
assintomáticos.
 O diagnóstico de massa anexial em mulheres com sintomatologia pélvica ou de
forma incidental representa uma rotina na prática ginecológica. Estima-se que 5 a
10% das mulheres nos EUA serão submetidas a intervenções cirúrgicas por esse
motivo. Embora a etiologia da maior parte dessas massas anexias sejam
benignas, a possibilidade de malignidade deve ser sempre considerada.
 O diagnóstico tardio e adoção de condutas inadequadas constituem os principais
fatores responsáveis pela baixa sobrevida de pacientes com CA de ovário.
 Pacientes com massas anexiais sintomáticas, especialmente climatéricas,
apresentam maior incidência de neoplasias malignas. Embora o exame físico
tenha baixa sensibilidade para a detecção de massas anexiais, ele pode fornecer
critérios para distinção entre lesões benignas e malignas.
 Bilateralidade no ovário sugere malignidade. Já unilateral significa benignidade.
 Diagnóstico diferencial – massas não ovarianas como gestação ectópica, abcesso
tuboovariano, cisto de inclusão, mioma pediculado, câncer de tubas e massas
ovarianas benignas como endometrioma, cistos tecaluteínicos e cistos funcionais.
 Exame de imagem: USTV (padrão-ouro) é o método de imagem mais utilizado
para o diagnóstico de massas anexiais.
o Malignidade – paredes e septos irregulares e grossos; projeções papilares;
lesões sólidas; ecogenicidade moderada a ultrassonografia; doppler com
hiperfluxo (arteríola formou rápido sem camada média)
o Duvidoso? Pedir RNM (boa para pelve)
 Intervenção cirúrgica
 o Cistos simples maior que 8 cm sem regressão após 6 a 8 semanas (após
conduta expectante);
o Lesão ovariana de aspecto sólido (em qualquer idade)
o Tumoração em parede ou lesões vegetantes císticas (preocupante,
evolução rápida)
o Massa palpável e/ou torções (devido ao aumento de tamanho) –
normalmente a paciente está em acompanhamento com o cisto e iniciou
com dor súbita em região de flanco/inguinal.
 Fator de risco
o Nuliparidade – em freiras
o História de infertilidade ou endometriose
o História familiar (mama, ovário ou cólon) -> 5-10% padrão familiar (BRCA1
– é gene supressor tumoral; em mama a propensão maior é BRCA2)
o Estudos recentes sugerem que o uso de TRH na pós-menopausa gerou
aumento na incidência de tumores.
 Organograma –
 Saco vitelínico – alfafetoproteína??
 Epitélio celômico – CA125??
 Lesões ovarianas que indicam cirurgia
o Tumores sólidos
o Tumores císticos maiores que 8cm em idade reprodutiva
o Presença de septações ou papilas
o Em pré-puberes
o Pós-menopáusicas
 Sinais de gravidade
o US com tumor SÓLIDO, císticos com áreas sólidas, vegetações e septos
grossos
o IResistência <0,4 e Ipulsatilidade <1
o CA125 maior que 35 em pós-menopausa e maior que 200 em pré-
menopausa
 CISTOS FUNCIONAIS (agora começaram as doenças)
 Cistos foliculares
 Cistos de corpo lúteo
 Cisto tecaluteínico
 Ovários micropolicísticos
 Cistos foliculares
o Geralmente pequenos, mas podem crescer até 8-10cm de diâmetro
o O folículo cresce e passa de 3 cm³ (se for menor é encistado)
o Podem ser bilaterais ou unilaterais
o Um pouco dolorosos
o Forma-se de células da granulosa
o Contêm fluído claro no seu conteúdo, anecoico, pares finas,
HOMOGENEO
o Geralmente lesões redondas, anecóicas com paredes finas e regulares
o Ex, o líquido do antro se expande dando origem a um cisto folicular.
o O folículo não rompeu e continuou crescendo
 Cistos de corpo lúteo
o Geralmente estão presentes em hemorragias intraperitoneal
o O corpo lúteo sangra – parede com um pequeno foco hemorrágico
o Considerados os grandes imitadores pelas grandes características do USG
(variáveis) – confunde no USG, pode se assemelhar a outras coisas.
o Geralmente são formados quando o corpo lúteo não regride
o Resultam de uma falha na involução do corpo lúteo
o Possuem média de 2-3cm de diâmetro e são revestidos por uma camada
espessa de células da granulosa luteinizadas.
o Há uma produção contínua de progesterona.
o Poderia ser uma persistência de LH?
o É muito doloroso BETA-HCG NEGATIVO!!!
o DD – gravidez ectópica
o Já a sua característica do USG é uma bagunça, tudo misturado, septos.
Espessamento da parede, descolamento da parede. Pode ter um
 componente sólido dentro que corresponde a um coágulo. (Quer ver mais
imagens? Acesse: https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=15480190)
o Conduta expectante. Analisa depois e some.
 Cistos tecaluteínicos
o Comum aparecer em gravidez. Ex, gemelares
o Suspeita-se que uma das causas seja a hiperestimulação do LH ou beta-
hCG.
o Cistos com conteúdo hemático e grossas orlas amarelas.
o Tipo raro de cisto folicular
o DD – Importantíssimo com gravidez ectópica
 Epitélio celômico “Querendo virar algum tecido que ele não é”
o Origina-se no epitélio das criptas de cicatrização dos ovários
o 65% dos casos
o Todos esses são adenomas
 Serosos (epitélio tubário)
 Endometrióide
 Mucinoso (tecido endocervical)
 Mesonefróide (células claras), características de endométrio
gestacional
 Brenner – diferenciação em urotélio
o Adenoma – tumor epitelial benigno. Adenocarcinoma quando se converte
em maligno.
 Células germinativas
o 20-25% dos casos
o Mulheres jovens e crianças
o O tipo mais comum é teratoma cístico benigno
o
 Estroma gonadal
o Menor grau de malignidade
o Origina de células estromais e sexuais das gônadas embriônica
o Incidência de 6%
 o Tumor da granulosa
o Tumor de Sertoly-Leidig
 Teratoma
o Imaturo
o Maduro – cisto dermóide
o Sólido
o Cisto dermóide ou teratoma cístico maduro
o Struma ovarii – formado por tecido tireoideano – pode gerar hipertiroidismo
o Teratoma maduro cístico pode degenerar em neoplasia maligna
 Disgerminoma
o Apresenta crescimento rápido com sintomas compressivos
o Ocorre em m
o Lesão maligna
 Carcinoma embrionário
 Tu..
 Mais três citados
 Teratoma cístico maduro = cisto dermóide = doença neoplásica ovariana mais
comum = mulheres abaixo de 40 anos.
 Teratoma e criança é um imã muito comum
 Tumores benignos ovarianos mais comuns
o Teratoma cístico maduro
o Cistoadenoma seroso
o Fibromas
o Struma ovarii
o Endometrioma – não é tumor – é um cisto de retenção de material
inflamatório e residual endometriótico
 Adenomas
o Tumores mucinosos e serosos benignos
 Pertencem ao grupo das neoplasias das células epiteliais estromais
superficiais
  Os tumores serosos benignos apresentam cistos uniloculares de
parede fina, repletos de líquido seroso. São bilaterais em torno de
20% dos casos.
 Os tumores mucinosos benignos apresentam paredes espessas e
contêm muco, podendo ser pequenos, uni ou multiloculados
 Teratoma ovariano
o Origina-se as células germinativas
o Podem conter qualquer camada das três camadas germinativas
(ectoderma, mesoderma e endoderma)
o O teratoma imaturo é maligno, enquanto o teratoma maduro é benigno e
seus subgrupos já citados;
o Hoje é a doença neoplásica mais comum
o O teratoma cístico maduro representa 10 a 25% das neoplasias ovarianas
e 60% das neoplasias ovarianas (pp, abaixo de 40 anos – antes eram
os tumores serosos e mucinosos)
o O TCM cresce de forma lenta e medem entre 5-10cm. São bilaterais em
10% dos casos.
o A transformação maligna ocorre em 1 a 3% dos casos em geral com mais
de 40 anos
o Apresentam cariótipo de 46,XX
o A teoria de sua origem seria de material genético contido em um oócito
primário
o Quase 15% dos TCM sofrem TORÇÕES
 Teratoma cístico maduro -> características no USG
o Ponta de iceberg – a ponta fica hiperecogênica
o Níveis formados por líquido-gordura ou pelo líquido
o Pelo
o Protuberância de Rokitansky – espessamento e protuberância de parede;
normalmente no pedículo/inserção.
o Comum em crianças
 Tumores ovarianos sólidos
 o Em geral são benignos??????
o Sempre devem ser removidos
o Os mais comuns são – tumores do cordão sexual-estroma, tumor de
Krukemberg, leiomiossarcoma ovariano e tumores de brenner
 Endometrioma – parede espessa, conteúdo achocolatado, homogêneo
 Diretrizes para encaminhamento de paciente com massa pélvica recentemente
diagnosticada a oncologista ginecológico
o Pré-menopáusicas (menor que 50 anos)
 Nível muito alto de Ca-125
 Ascite
 Evidência de meta abdominal ou a distância
o Pós-menopáusica
 ...
 IMG teratoma cístico maduro
 Marcadores tumorais
o CEA – carcinomas mucinosos
o CA 19-9 – carcinomas mucinosos
o Ca-125 – tumores epiteliais
o AFP – células germinativas
o HCG – células germinativas
o DHL – disgerminomas e recidivas
o Testosterona e androstenediona (cordão sexual)
o Inibinas e estradiol (cordão sexual)
 Abcesso tubovariano
o Complicação de DIPA/principal causa de massa pélvica em pós-
menopausa
o Fatores de risco semelhantes ao da DIPA
o Diagnóstico diferencial com apendicite, gestação ectópica e torções são
mais comuns
o Casos mais graves que acometem peritônio, a intervenção deve ser
cirúrgica
 o Casos mais leves, o tratamento é conservador associado a
antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol+ gentamicina)

Novak