Microscopio Optico Operatorio Endodoncia

Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues. Enero 2017.
EL MICROSCOPIO ÓPTICO OPERATORIO EN ENDODONCIA

USOS Y BENEFICIOS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA
DR. JUAN CARLOS ORTIZ HUGUES
Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues
Cirujano dentista. Universidad Latina de Costa Rica, San José, Costa

Rica 2005.
Especialista en Endodoncia. Universidad Maimónides, Buenos Aires,

Argentina 2008.
Miembro de: AMED, ACADEMY OF MICROSCOPE ENHANCED

DENTISTRY desde el año 2015.
Miembro de: Sociedad Panameña de Endodoncia SPE.
Miembro del Grupo de endodoncia de alta capacitación GEAC.
Conferencista nacional e internacional

Practica limitada a la endodoncia en Panamá desde el año 2008.
Práctica privada limitada a la Microendodoncia desde el año 2012.
www.odontoadvance.com
1
MICROSCOPIO ÓPTICO OPERATORIO EN ENDODONCIA. Usos y beneficios.
1. Introducción
El uso del microscopio óptico en endodoncia ha progresado desde

un uso esporádico en etapas tempranas-medias de los años 90
(1), a su uso utilizado por la mayoría de los endodoncistas al día
de hoy. La evolución en odontología desde el uso de las lupas y
lámparas de cabeza hasta el uso del microscopio se asemeja a
una transición similar en varias especialidades médicas como la
oftalmología y neurocirugía. Fig. 1
Fig. 1 Microscopios para especialidades médicas, oftalmología y neurocirugía

(Fotos, cortesía de Newton microscopia)
A pesar de que ha experimentado una aceptación lenta (2) .El
microscopio óptico es ahora reconocido como un instrumento

valioso en el tratamiento endodóntico quirúrgico y no quirúrgico.
El microscopio óptico provee al clínico máxima capacidad de
iluminación y magnificación, y la habilidad de tratar casos que
2
previamente eran considerados “intratables” o con pronósticos

comprometidos. (1)
Las ventajas reportadas en la utilización del microscopio óptico

para endodoncia convencional, incluye una habilidad mejorada
para observar en detalle el sistema de conductos y limpiar y
conformar más eficientemente (3), localizar los conductos,
remover instrumentos separados y postes, asegurar secado de
los conductos, identificar detalles anatómicos apicales en cirugías
apicales, diagnostico de fracturas y fisuras, documentación a
través de sistemas de video y fotografía. (4)
La cirugía apical ha cambiado enormemente con la incorporación

del microscopio, como resultado, los procedimientos han
cambiado en formas que afectan positivamente el éxito,
haciéndolo ahora predecible, así como las secuelas de la
cicatrización. (5)
Trabajar con más ergonomía, menor fatiga, menos estrés y con

mayor precisión también ha ayudado a la microscopia a ampliar
sus usuarios en todos los países. Aumentar la agudeza visual nos
trae beneficios para producir un trabajo de mejor calidad, dado
que en endodoncia todos los procedimientos son realizados en un
campo de trabajo muy pequeño y oscuro, exigiendo al profesional
gran destreza y visión.(6)
3
Carr (6) reportó que el ojo humano, sin ayuda de magnificación,

tiene la habilidad inherente de distinguir dos líneas separadas
entre sí que se encuentran al menos a 200 micrones 0.2mm de
distancia. Si dichas líneas se encuentran más cercanas entre sí,
los dos objetos aparentaran ser uno solo. La mayoría de las
personas no pueden reenfocar a distancias cerca a los 10 y 12
cm. En la medida que la distancia ojo-objeto (distancia focal)
disminuye, los ojos deben converger, creando fatiga visual.
Además, al envejecer, la habilidad de enfocar a distancias más

cercanas se ve comprometida, la profundidad de campo también
disminuye. Considerando el incómodo problema de dicha
proximidad de la cara del operador al paciente, moverse más
cerca al paciente no es una solución satisfactoria para
incrementar la resolución del clínico.
Alternativamente, un microscopio óptico puede resolver,
aumentando el límite de 0.2mm a 0.006 mm, por consiguiente con
magnificación la resolución del ojo humano mejora
dramáticamente. En adición el hecho de tener 6 niveles de
magnificación desde los 2x a los 26x disponibles, la iluminación
pasa a ser un componente crítico paras incrementar la
visualización.
Los microscopios ópticos actuales están integrados con una

fuente de luz coaxial que permite una iluminación sin
obstrucciones y libre de sombras en el campo operatorio, lo cual
4
permite una mejor visualización en las áreas de mayor dificultad

de acceso en la cavidad oral.
Sin duda alguna, el microscopio es una realidad clínica

actualmente, y con seguridad todos los programas de endodoncia
se dirigen a exigir su entrenamiento durante los mismos, para
alivianar la curva de aprendizaje, sustentar procedimientos más
predecibles, mejorar nuestra salud y longevidad profesional y
acercarnos cada vez más a la excelencia, para beneficio de
nuestros pacientes, porque si vemos mejor, hacemos mejor.
Actualmente en los programas de posgrado de endodoncia en

EEUU es obligatorio el entrenamiento de alumnos bajo el uso del
microscopio operatorio desde el año 1998 (normativa CODA-
Comission on dental acreditation with AAE- american association
ofendodontics). (7)
2. Reseña histórica en odontología y endodoncia
La necesidad de ver más y mejor llevó a la aparición del

microscopio operatorio en medicina en 1957. Los otorrinos fueron
los primeros que lo usaron, y rápidamente se extendió su uso a
otras especialidades como la oftalmología, neurocirugía, cirugía
plástica y microcirugía en general, siendo actualmente su uso
generalizado. (8)
5
Como ejemplo ilustrativo la operación de cataratas es una

intervención oftalmológica sencilla que hoy en día se efectúa bajo
microscopio operatorio como protocolo de rutina.
La odontología no es diferente de otras áreas de la medicina, dado
que trabajamos en áreas pequeñas y oscuras.
En 1977 Baumann publicó el primer artículo que alertaba de los

beneficios que representaba para la odontología operar con
microscopio. Durante la década de los 80 las aportaciones de
diferentes clínicos en Europa y América se fueron sucediendo. Sin
embargo en aquella época los microscopios que se utilizaban
estaban diseñados para oftalmología, con fuente de iluminación
halógena de baja intensidad pues sino dañaría el ojo, campo de
trabajo del tamaño del ojo, binoculares fijos y escasa movilidad
del microscopio. Todo ello los hacía muy voluminosos, poco
ergonómicos y poco eficaces para trabajar en boca. (8)
Apotheker introdujo el microscopio óptico dental en 1981. El

primer MO estaba pobremente configurado y de difícil uso
ergonómico. Disponía de solo 1 aumento (8x), soporte de pie con
un pobre balance, solo disponía de binoculares rectos, y fijado en
distancia focal de 250 mm. Este microscopio utilizaba iluminación
angulada en vez de coaxial, lo cual no gano aceptación y se dejó
de fabricar prontamente. (9)
6
En 1992 Gary Carr diseñó el primer microscopio operatorio dental

(MOD), que definiría las características de los MOD actuales:
intensidad o de Xenón.
ación adaptados a nuestra área
de trabajo.
En general permiten trabajar a distintas magnificaciones que
oscilan entre los 6x, 10x,
12x, 16x y 20x.
ima para
ver cualquier diente o cuadrante de la boca. (10) Fig.2
.
Fig. 2 Microscopios ópticos en la actualidad
7
El gran maestro en la difusión del conocimiento de endodoncia

microscópica, Dr. Gary Carr 1, inicio la difusión de sus
conocimientos cuando inauguró su centro de entrenamiento en
microscopía operatoria en Pacific Endodontic Research
Foundation, en San Diego, California(6). Fig. 3
Fig. 3 Gary Carr, padre de la microscopia operatoria dental .Pacific research

foundation, California. USA
Actualmente existen muchos centros de entrenamiento alrededor

del mundo que está a disposición de los profesionales para
perfeccionarse y entrenarse con esta herramienta de trabajo de
excelencia.
Dominar el uso del microscopio requiere tiempo, por lo tanto los

cursos de entrenamiento tienen que ser largos, para que el
profesional realmente pueda dominar el microscopio y superar la
curva de aprendizaje.
8
3. Generalidades del microscopio. Partes y preparación técnica.
3.1Microscopio Estereoscopico
Es un instrumento mecánico óptico que nos permite ver una

imagen magnificada en profundidad (3 dimensiones), gracias a la
estereoscopia (Conjunto de principios que rigen la observación
binocular y sus medios de obtención) y a la iluminación co axial
(paralela al eje de visión).
El microscopio en su conjunto consta de la unidad óptica y la
estativa.
3.1.1La unidad óptica:
Las partes ópticas que componen la unidad óptica, son elementos

colimados a infinito. El sistema de iluminación está desarrollado
para que la luz viaje en forma paralela a la visión.
Cada elemento requiere de una calibración especial universal,

esto permite el intercambio de piezas compatibles entre
microscopios sin inconvenientes. Permite la incorporación de
accesorios en cualquier momento (CCD o Fotografía), los cuales
son colimados al infinito.
La óptica buena es cara, y es de suma importancia para obtener

una buena calidad de imagen, la cual se logra mediante una
9
excelente profundidad de foco, libre de aberraciones, con colores

nítidos y brillantes.
La línea de accesorios permite tomar la imagen del microscopio y
tenerla en tiempo real mediante una cámara de alta definición o la
toma de imágenes digitales mediante cámara réflex.
3.1.2 La unidad estativa:
Es esencial que el microscopio se mantenga estable mientras lo

utilizamos para que sea maniobrable con precisión. (11)
- Posee un brazo articulado que nos permite trabajar a distintas

alturas.
- Puede ser de pared, de pie o de techo.
Fig. 4
Fig. 4 Microscopios de piso, techo y pared
10
3.2 Componentes del microscopio

3.2.1 Binoculares
3.2.2Tambor de aumentos
3.2.3 Accesorios
Fig. 5.
Fig. 5. Partes del microscopio
3.2.1 Binoculares
Toma la imagen del tambor de aumentos y la proyecta a la retina

mediante los oculares. A su vez presenta una guía para regular la
distancia interpupilar y las dioptrías para compensar cualquier falencia
en la visión.
Los oculares, generalmente son gran angulares de 10 x o 12.5 x y en

combinación con el objetivo del binocular, establecen la magnificación
del microscopio. Fig. 6
11
Fig. 6 Binoculares
3.2.2 Tambor de aumentos
Mediante este se elige el factor de aumento del microscopio, las cuales

son generalmente de 0.4x, 0.6x, 1.0x, 1.6x, 2.5x.
Fig. 7.
Fig. 7. Tambor de aumentos
El factor de aumento, combinado con el binocular y la distancia focal de

trabajo, dan el factor de aumento total del microscopio.
3.2.3 Accesorios. Sistema de Video
Está compuesto por el divisor de imágenes y el codo de video y

fotográfico.
12
El divisor de imágenes es una pieza que se coloca entre el binocular y

el cuerpo del microscopio, a su vez deja pasar la imagen y la deriva
hacia ambos lados.
El codo adaptador de video proyecta la imagen en una cámara de video

CCD, HD o 4K y el codo fotográfico proyecta la imagen en una cámara
réflex. Fig. 8
Fig. 8. Accesorios. Divisor de imágenes. Codo de video con cámara y Codo

fotográfico con cámara réflex.
3.3 Objetivo principal
Es el elemento que enfoca a la distancia focal y la convierte a infinito,

este objetivo se presenta en las distancias focales de 200mm, 250mm,
300mm, 400mm, en dichas distancias se encuentra el plano focal de
(imagen y luz).Fig. 9
13
Fig. 9. Lente objetivo
3.4 Brazo articulado
Es el complemento más importante del microscopio, pues si no tenemos

buena maniobrabilidad, no podremos obtener el máximo provecho del
mismo. Debe poseer un sistema de compensación, para cuando se
agregan accesorios, es decir compensar el peso, y el microscopio no
“caiga”. Fig. 10
Fig. 10. Brazo articulado. Bloqueo, Compensador de peso.
14
3.5 Preparación del microscopio
Es muy importante tener un esquema de organización y

prepara el microscopio antes de su utilización, hay que
acomodar y calibrar los elementos, si no lo hacemos no va a
rendir de la manera que esperamos. La distancia interpupilar y
el ajuste de las dioptrías se harán solo una vez.
3.5.1 Ajuste de la distancia interpupilar y dioptrías
-Al comenzar a trabajar, antes de colocar al paciente

sobre el sillón, calibrar la distancia interpupilar hasta ver
un solo circulo.
-Enfocar una imagen plana con ambos oculares en
posición cero dioptrías en la posición de máximo
aumento (25x)
-Corregir si es necesario la regulación de dioptrías del ojo
que consideremos crítico, hasta ver con ambos
enfocados.
3.5.2 Ajuste de Enfoque y Parfocalización

-Controlar que cuando veamos enfocada la imagen por el
microscopio, veamos también enfocada la imagen en la
pantalla (imagen de video)
-Controlar la apertura del diafragma
-Controlar que el sistema de enfoque este a la mitad del
recorrido.
15
-Parfocalizar la imagen de video (también funciona para

imágenes fotográficas).
-Controlar la compensación del brazo articulado.
-Una vez controlado todo lo visto anteriormente, se está
en condiciones de empezar a trabajar.
3.5.2 Parfocalización
Es la acción que se realiza para que la visión en el

binocular y la visión del sistema de video (o foto) estén
en el mismo plano focal. El éxito en documentación ya
sea de video o microfotografía es encontrar el balance
entre la cámara y el microscopio, lo cual se logra a través
de la par focalización. (12)
Para empezar se debe enfocar una imagen plana en el

máximo aumento (25x), con el binocular calibrado a
nuestros ojos.
Siempre un ocular debe estar en 0, dado que los

sistemas están calibrados a infinito.
Con el diafragma iris casi cerrado, controlar el foco de la

cámara.
3.5.3 Diafragma Iris
Tanto en video como en foto hay que trabajar con el

diafragma iris tan cerrado como podamos, de esta
manera estaremos logrando tener gran profundidad de
16
foco en la imagen, aun siendo superior a la del

microscopio.
El diafragma iris, nos regula la cantidad de luz que

ingresa a la cámara. En cavidades profundas y
trabajando a máximo aumento, a veces es necesario
abrir el diafragma, para incrementar el ingreso de luz.
Fig. 11.
Fig. 11. Manija de control de entrada de luz al sistema de

documentación. Diafragma iris.
3.5.4 Elección óptima del microscopio
Existen varios factores importantes a la hora de adquirir

un microscopio:
1. Calidad de imagen
2. Profundidad de foco en la imagen
3. Robustez mecánica
4. Maniobrabilidad y suavidad en los movimientos
5. Compatibilidad con otras marcas
17
6. Factores de aumento, buen campo de visión en los

bajos aumentos y alta magnificación en el aumento
más alto.
7. Versatilidad en modelos y estativos
8. Respaldo y servicio técnico
9. Garantía
3.5.5 Relación distancia focal, magnificación, campo

de visión, profundidad de foco
- A mayor distancia focal del objetivo, menor aumento final

- A menor aumento final, mayor campo de visión
- A mayor campo de visión, mayor profundidad de foco
- A mayor magnificación , menor campo visual
- A mayor magnificación, menor profundidad de foco (imagen
más plana).
3.6 Fuentes de Luz
Al incrementar los niveles de luz, se puede incrementar la

resolución aparente. La intensidad de luz determinada por la ley
cuadrada inversa, que manifiesta que la cantidad de luz recibida
por una fuente es inversamente proporcional al cuadrado de la
distancia. Por ejemplo, si la distancia entre la fuente de luz y el
objeto se disminuye a la mitad, el total de luz en el objeto se
incrementa 4 veces. Basados en esa ley, la mayoría de la
18
iluminación de los sillones dentales se encuentra lejos para

proveer adecuados niveles de luz requeridos para muchos
procedimientos. Las lupas tienen una distancia de trabajo
aproximada de 35 cm, mientras que el microscopio se maneja
entre los 20, 25 y 30 cm aproximadamente de distancia de trabajo.
En la cual se utiliza iluminación coaxial en la cual la dirección de
la luz es la misma que la dirección óptica (paralela al eje de visión),
a diferencia de las lupas quirúrgicas, la luz no es paralela al eje de
visión, creando sombras. (8). Fig. 12.
Fig 12. Iluminación coaxial.
La cantidad de luz es clave en documentación para obtener imágenes

claras, con una apropiada exposición, y con gran profundidad de campo.
(13)
19
Fuentes de luz del microscopio
Todas las fuentes de luz están conectadas al microscopio por un cable

de fibra óptica y su intensidad regulada por un reóstato.
Halógena
Provee una luz artificial amarilla de 2300 kelvin, no recomendable para

documentación.
Xenon
Provee luz blanca tipo luz de día a 5000 kelvin. 500 horas
de vida útil.
LED
Provee luz blanca a 5300 kelvin, muy similar a luz xenón

pero con la ventaja de presentar una vida media de
50000-70000 hrs de vida útil.(14).Fig. 13
Fig 13. Fuente de Luz LED. Control de intensidad.
20
3.7 Glosario de terminología:
Parfocalización: Balance entre cámara y el microscopio, ideal

para mantener el foco entre la cámara y el microscopio.
Magnificación: Cantidad o grado de ampliación de un objeto.
Enfoque: Se da cuando la luz de los puntos del objeto es

convergida lo más posible en la imagen.
Fuera de foco: Se da cuando la luz no es bien convergida.
Profundidad de foco: Latitud de enfoque, que se materializa

en la distancia que puede desplazarse el plano de la película
respecto al verdadero plano focal sin que la nitidez de las
imágenes reproducidas se deteriore apreciablemente.
Campo de visión: Es la zona circular que se observa al mirar

el objeto bajo un determinado aumento.
Dioptría: Es la unidad que con valores positivos o negativos

expresa el poder de refracción de una lente o potencia de la
lente y equivale al valor recíproco o inverso de su longitud focal
(distancia focal) expresada en metros. El signo '+' (positivo)
corresponde a las lentes convergentes, y el '-' (negativo) a las
divergentes
Distancia focal: Es la distancia entre el centro óptico de

la lente y el foco (o punto focal).
21
Plano focal: Plano -normalmente perpendicular al eje óptico-

sobre el que el objetivo forma una imagen nítida.
Resolución de imagen: Habilidad de distinguir 2 objetos

cercanos entre si y diferenciarlos como separados y distintos
con nitidez
4 Beneficios del microscopio
4.1 Mejora la calidad y precisión del tratamiento
La información visual que provee el microscopio óptico

operatorio de hecho, no es consecuencia de la magnificación que
se emplea. El conjunto de información visual es el área bajo el
microscopio y es por lo tanto el número de pixeles horizontales
multiplicados por el número de pixeles verticales. Un microscopio
a magnificación de 10x provee 25 veces más información
comparada a la obtenida a través de lupas (2x) y más de 10 veces
que lupas 3x. Fig. 14 .Al incrementar la magnificación, la
profundidad y el diámetro del campo visual operatorio disminuye.
Existe una demanda mayor al aumentar la magnificación para
mejorar el control de la musculatura muscular y articular (dedos y
muñeca) que puede requerir estabilización de las articulaciones
motoras gruesas (codo y hombro) con sillas para micro
odontología. (15) Fig.14 y Tabla 1
22
Fig. 14 .Microfotografías que detallan la información obtenida a través del aumento

de la magnificación del microscopio óptico.
Shanelec and Tibbets (1998) reportaron que el clínico que trabaja

sin magnificación, puede realizar movimientos de 1-2 mm a la vez.
En magnificación de 20x, los movimientos refinados pueden ser
tan pequeños como 10-20 micrones (10-20/1000 mm) a la vez.
Cabe resaltar que la limitación en cuanto a precisión del
tratamiento no se encuentra en las manos, si no en los ojos. (16)
Estudios que determinan la presición del tratamiento como el de

Leknius y Geissberger (1995), así como de Zaugg et al
demuestran que con la magnificación incorporada, los errores
durante el procedimiento disminuyen significativamente. Los
mismos estudios demostraron que la inclusión del microscopio
resultó en menos errores que cuando las lupas son utilizadas. (17)
(18). Fig. 15
23
Fig.15 Silla ergonómica con apoya brazos para trabajar con microscopio
óptico.
24
Tabla 1
1- Tabla 1. Información visual vs magnificación con lupas vs microscopio óptico.

van As GA. Extreme Magnification: Seeing the light. www.ineedce.com
4.2 Conservación de estructura dentinaria
El diente endodonciado suele quedar muy debilitado a causa de

la pérdida de estructura dentaria originada por la caries, por la
preparación de la cavidad de acceso y por el ensanchamiento del
conducto radicular, especialmente, a nivel cervical. La
manipulación de la cámara pulpar es la que mayor debilidad
ocasiona al diente tratado. El techo de la cámara posee la
25
configuración de un arco y su morfología ofrece una resistencia

extraordinaria a la presión y a la tensión. Cuando se elimina el
techo cameral para obtener el acceso endodóncico, se reduce
considerablemente esta resistencia intrínseca del diente. (19)
Además, durante el ensanchamiento de los conductos se extrae

una porción de tejido dentinario radicular, sin que la posterior
obliteración de los mismos, refuerce en absoluto la zona (20) Fig.16.
Fig 16. Aperturas mínimamente invasivas, conservando la mayor

cantidad de estructura dentinaria posible. Cortesía Dr. Juan Carlos
Ortiz Hugues.
Para Reeh y cols, es la pérdida de estructura dentaria secundaria
a la caries y a los procedimientos operatorios, más que el
26
tratamiento endodóncico en sí, el principal factor en el

debilitamiento del diente endodonciado. . (21)
Eliminar sólo la cantidad de tejido dentario imprescindible para

conseguir una apertura, acceso y preparación de conductos
correctos, será la mejor manera de reforzar el diente
endodonciado. (22)
Por ejemplo, los molares endodonciados tienen un riesgo de

fractura especialmente elevado, cuando hay una pérdida
importante de estructura. Si una pieza dental ya presenta un
compromiso importante de tejido dental, es necesario realizar
desgastes selectivos y conservadores. (23)
El microscopio óptico representa un gran avance en el

diagnóstico, un cambio en el planeamiento y principalmente en la
realización de tratamientos endodónticos más conservadores, con
una mayor predictibilidad. (24)
Un acceso bien realizado debe facilitar la irrigación, modelaje,

limpieza y una buena obturación de los canales radiculares (6). El
uso del microscopio óptico nos favorece en la remoción precisa
de dentina sin necesidad de pérdidas estructurales innecesarias,
de la misma manera debido a la magnificación e iluminación,
ofrece mejor visión e iluminación, permitiendo al profesional
diferenciar los colores de la dentina imperceptibles sin el auxilio
de magnificación, dicha lectura de dentina, facilita la identificación
27
de canales calcificados y otras alteraciones de anatomía interna.

(25)
, en este punto la combinación de microscopio y ultrasonido se
tornan en equipamientos esenciales para una endodoncia de
excelencia. (6).
El tamaño final del acceso estará directamente relacionado al

tamaño de la cámara pulpar y a la remoción dentinaria necesaria
para realizar esa apertura., si esta no es bien realizada, puede
llevar a una pérdida de estructura que pudiese comprometer la
resistencia del diente cuando el mismo sea sometido a cargas
masticatorias funcionales. Es por eso, que una adecuada
magnificación favorecerá el desgaste selectivo y concreto porque
podemos observar mejor y automáticamente hacer accesos más
conservadores, protegiendo así el remanente dentinario tan
importante para el pronóstico a largo plazo de la pieza, en lo que
respecta a su estructura.
4.3 Localización de conductos accesorios
El objetivo de un tratamiento de endodoncia exitoso depende de

la limpieza químico-mecánica del espacio del sistema de
conductos y su completa obturación con un material inerte (1).
Mas sin embargo, la habilidad de localizar todos los conductos en
estos sistemas es un factor importante en determinar el eventual
éxito del caso. Si un canal no es detectado, no puede ser limpiado
28
y obturado, y será una causa potencial de fracaso de la terapia

endodóntica (4). Fig. 17.
Fig. 17. Localización del Conducto mesio bucal 2 (MB2). Magnificación y

microfotografía a través de microscopio óptico. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz
Hugues.
Es de conocimiento que los molares maxilares presentan dos

canales en la raíz mesio bucal, desde los estudios de Hess y
Zurcher (26), descrito en 1925. Weine et al, en 1969, sugirió que la
inhabilidad para localizar, instrumentar y obturar el segundo
conducto de la raíz mesiobucal (MB2) podría llevar al fracaso
29
endodóntico en estos dientes (27). El reto para el clínico en tratar

exitosamente molares maxilares será localizar el conducto MB2.
Tradicionalmente, la localización de los conductos estaba sujeta a

la sensación táctil e imagen mental del sistema de conductos,
debido a la habilidad de visualizar los orificios de los conductos
era severamente limitada. Esto ha cambiado con la utilización de
sistemas que permiten el mejoramiento visual en endodoncia. El
uso de lámparas quirúrgicas de cabeza y lupas ha evolucionado
hacia el uso del microscopio óptico. El microscopio óptico provee
al clínico con una capacidad superior de iluminación y
magnificación y la habilidad de tratar casos que previamente eras
considerado como “intratables” o con pronóstico comprometido (6).
Utilizar el microscopio óptico dota de detalle íntimo de las
estructuras a inspeccionar o tratar que de otra manera estará con
poca iluminación y magnificación. Por ejemplo la presencia del
conducto MB2 según estudios actuales de Kiluld y Peters (28)
tiene una incidencia tan alta como 95.2%.
4.4 Resolución de accidentes intraconducto
4.4.1 Instrumentos fracturados
La separación o fractura es usualmente causada por uso inapropiado o

sobreuso de los instrumentos, así como también debido a excesiva
fuerza aplicada al instrumento en canales curvos o calcificados. Un
30
limitado número de estudios concluyen en la influencia del instrumento

separado en el resultado final del tratamiento de endodoncia. Crump y
Natkin (29) analizaron 53 dientes endodonticamente tratados con
intrumento fracturado en el conducto. Ellos no encontraron una
diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de fracasos
entre un diente obturado que experimento o no separación de un
instrumento. .Strimberg y Frostell demostraron que un diente obturado
en el cual instrumentos se separaron experimentó fracasos de
tratamiento de endodoncia en un 14% comparado con tratamientos sin
separación de instrumentos. (30)
Seltzer et al reporto que la reparación apical ocurre en dientes

endodonciados con instrumentos separados si la pulpa vital estaba
presente antes del tratamiento endodóntico (31), cambiando el
pronóstico a menos favorable si la pulpa se presentaba necrótica. Si el
instrumento separado se puede realizar un bypass e incorporado en el
material de obturación, el pronóstico del tratamiento de endodoncia es
favorable.
Sugieren que el pronóstico es mejor cuando la separación de un

instrumento ocurre en un estadio tardío de la instrumentación cerca de
la longitud de trabajo, es decir cuando ya se ha limpiado y conformado
previamente el conducto (32). El pronóstico es pobre en dientes con
conductos no limpiados anterior a la separación del instrumento, en la
cual el pronóstico dependerá de la extensión de porción de conducto no
limpiada apical al instrumento separado. La separación del instrumento
en sí misma no es la causa del fracaso endodóntico, pero sí lo es la
31
obstrucción del instrumento que impide la instrumentación

quimiomecánica de la porción apical del conducto.
Este accidente puede ser manejado, como se mencionó con

anterioridad realizando un bypass del instrumento para acceder a la
porción de conducto no tratada, pero en algunos casos, se requiere su
remoción de dentro del conducto. El uso de insertos de ultrasonido
adecuado y magnificación bajo microscopio óptico es fundamental para
la localización detallada del instrumento con un mínimo desgaste de la
estructura dental. El éxito de la remoción del fragmento fracturado en el
interior del conducto radicular depende de la anatomía, de la
localización, del tamaño y diámetro del fragmento, de la curvatura del
canal y el grado de atornillamiento del instrumento en las paredes del
canal radicular. (33). Fig. 18.
32
Fig. 18. Bypass de lima separada en 1/3 medio del conducto

vestibular de un primer premolar superior. Cortesía Dr. Juan Carlos
Ortiz Hugues.
4.4.2 Sellado de perforaciones
Se pueden dividir en perforaciones de piso y radiculares.
Las perforaciones de piso de la cámara pulpar pueden ocurrir durante

el acceso y normalmente están asociadas a paciente con poca apertura
de la boca, canales calcificados y principalmente a falta de iluminación
y visión del campo operatorio. (34)
Las paredes del conducto radicular pueden ser perforadas como

resultado de causas iatrogénicas, casos de reabsorción o caries. Las
perforaciones iatrogénicas se producen por perdida de atención a los
detalles de la anatomía interna del sistema de conductos radiculares, y
un fallo al considerar variaciones anatómicas. Perforaciones en banda,
resultan del excesivo desgaste lateral de dentina, frecuentemente
33
asociado a los accesos en el tercio cervical con fresas gates glidden u

otro tipo, muy gruesas, sin respetar el diámetro del conducto en molares
o premolares), esta es la llamada zona de peligro. Perforaciones
también ocurren como consecuencia de la inhabilidad de mantener la
curvatura del conducto luego de la formación de un escalón.
El pronóstico de un diente endodonciado con perforación depende de

diversos factores, tales como el tiempo que ha pasado desde el
accidente y su sellado, la localización de la perforación (si esta próximo
al sulcus gingival), el tamaño de la perforación, la calidad de sellado y
el acceso visual a la lesión. (35)
Todos estos factores están ligados a la infección bacteriana. Las

perforaciones radiculares algunas veces provocan una interferencia en
la negociación de los conductos y su vía original, haciendo imposible su
limpieza y conformación y por ende evita que se pueda desarrollar la
desinfección y obturación del mismo, haciendo desfavorable el
pronóstico del tratamiento de endodoncia.
La causa primaria de inflamación perirradicular luego de una perforación

es debido al tejido infectado remanente, en la porción no instrumentada
del conducto, apical a la perforación. (36)
Existen diversos materiales indicados para estos casos, en la cual el

MTA, es el material de elección, debido a que ha mostrado excelente
compatibilidad biológica y un óptimo poder de sellado marginal. La
evidencia científica sustenta su empleo para reparar dichas lesiones.
(37). Fig. 19 y Fig. 20.
34
Fig. 19. Reparación con MTA de perforación de furca en molar

inferior. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues.
Fig. 20. Reparación con MTA de perforación de piso en molar

inferior. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues.
35
4.4.3 Diagnostico. Localización de fracturas y fisuras
El microscopio óptico le permite al profesional accesar la

integridad marginal de restauraciones y detectar fisuras o
fracturas. Las fisuras pueden ser coronales y pueden ser
encontradas luego de remover la restauración (14). Una vez el
diente ha sido accesado, las líneas de fracturas pueden ser
también detectadas en el piso de la cámara pulpar. Para una
óptima visibilidad, es importante el control del secado de la dentina
cuando se utiliza el microscopio. Si la dentina está demasiado
seca, la textura aparece blanca y la línea de fractura no será
visible, si la dentina está muy mojada, la reflexión del agua en la
superficie puede enmascarar la fractura, por lo cual se
recomienda una superficie relativamente húmeda, o utilizar
medios de contrastes como azul de metileno, tinta china,
fluoreceina o inclusive detector de caries, para obtener un
contraste de la fractura.
El microscopio es también un medio eficaz para detectar fractura
radicular. (38). Las fracturas coronales pueden ser usualmente
tratadas con una corona bien adaptada, la fractura radicular

determina el pronóstico de la pieza. Fracturas radiculares no
detectadas en restauraciones profundas bien adaptadas, pueden
iniciar complicaciones significativas. En esos casos, la encía
puede retraerse con cuidado y se puede inspeccionar con
magnificación la superficie. Fig. 21
36
Fig. 21. Imágenes de diagnóstico de fractura longitudinal debajo de

un temporario colocado en molar inferior. Cortesía Dr. Juan Carlos
Ortiz Hugues.
En algunos casos el grosor de la línea de fractura puede ser del

grosos de una hebra de cabello, que sin magnificación no sería
posible localizarlas y realizar un buen diagnóstico, así mismo la
utilización del microscopio permite captación de imágenes de
video y fotografías que pueden ser mostradas al paciente y al
referidor como evidencia. (39). Fig. 22
37
Fig. 22. Evidencia fotográfica para ser compartida con el paciente

de manera inmediata al realizar el diagnóstico de fractura
longitudinal. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues.
4.5 Manejo de calcificaciones en la cámara pulpar y

en el conducto
El principal objetivo de la preparación de la cavidad de acceso es

identificar las entradas de los orificios del sistema de conductos. La
preparación de la cavidad de acceso puede ser una de las etapas más
frustrantes en el tratamiento de endodoncia, pero es la llave al éxito del
tratamiento. Un acceso inadecuado podría resultar en dificultad para
localizar o negociar los conductos radiculares, lo cual podría resultar en
38
una inadecuada limpieza, conformación y obturación del sistema de

conductos. (40)
A través de los traumas dentales podrían llevar a serias complicaciones

clínicas, uno de ellos es la obliteración de la pulpa y de los conductos,
la cual se presenta como una deposición no controlada de tejido duro
en la cámara pulpar y paredes del conducto radicular. En tiempo podría
parcial o completamente obliterar el espacio pulpar, lo cual genera un
reto importante que podría terminar en un accidente como la
perforación.
(41). Fig. 23
Fig. 23. Microfotografía de nódulo pulpar. Cortesía Dr. Juan Carlos

Ortiz Hugues.
La calcificación del tejido pulpar puede ocurrir como consecuencia de:
39
1-Mineralización en respuesta a varios irritantes

2-Edad
(42)
Krasner y Rankow han dado ciertas leyes que son particularmente de

utilidad en localizar cámaras calcificadas;
1. Ley de simetría 1: Exceptuando molares maxilares, los orificios

del canal son equidistantes entre sí, en una línea dibujada en
sentido mesiodistal a través del piso de la cámara pulpar.
2. Ley de simetría 2: Exceptuando molares maxilares, los orificios
de los conductos se encuentran en una línea perpendicular a una
línea dibujada en sentido mesiodistal atravesando el centro del
piso pulpar de la cámara pulpar.
3. Leyes del cambio de color: El color de la cámara pulpar es
siempre más oscuro que las paredes.
4. Leyes de localización del conducto 1: Los orificios del conducto
radicular se encuentran siempre localizados en la unión de las
paredes y el piso.

radicular se encuentran siempre localizados en los ángulos de
unión del piso-pared.

radicular se encuentran siempre localizados al final de las líneas
de fusión de desarrollo radicular.
(43)
40
Fig. 24. Corte de espécimen de molar mandibular mostrando la equivalencia

en distancia de la pared de la cámara pulpar a la superficie externa de la raíz.
Krasner y Rankow. JOE 2004. Anatomy of the pulp chamber.
Fig 25. Microfotografía mostrando el color mas oscuro del piso de la cámara pulpar.
Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues.
41
Fig 26. Corte de especimen mostrando la unión de las paredes (más claras) y
el piso (mas oscuro) (FWJ). Krasner y Rankow. JOE 2004. Anatomy of the pulp
chamber.
Fig. 27. Corte de espécimen mostrando los orificios (OL) localizado en la unión
del piso y las paredes (FWJ). Krasner y Rankow. JOE 2004. Anatomy of the
pulp chamber.
42
Fig. 28. A-Corte de espécimen mostrando los orificios localizados (OL) y los
ángulos en la cámara en el piso de la cámara y la unión piso-pared (FWJ). B-
Diagrama de molar mandibular mostrando la localización del orificio en los
ángulos del piso de la cámara pulpar y la unión piso-pared. Krasner y Rankow.
JOE 2004. Anatomy of the pulp chamber.
El microscopio puede ser muy útil para localizar canales ocultos y

canales completamente bloqueados por calcificación en el tercio
coronal y medio, al permitirnos mejor iluminación de la zona y
posibilidad de magnificar la imagen. (44)
43
La visualización bajo microscopio e instrumentos ultrasónicos

(piezoeléctrico) son seguros y efectivos en combinación para
alcanzar resultados óptimos en el manejo de conductos
calcificados.
En tratamientos de dificultad, el ultrasonido piezoeléctrico ha

demostrado ser muy útil para la preparación de acceso, no solo
para localizar conductos, si no para reducir tiempo y mejorar la
predictibilidad del tratamiento. (45)
Existen numerosas variaciones de fresas de acceso disponibles

en el mercado, sin embargo, una de las ventajas más importantes
de las puntas de ultrasonido es que ellas no rotan, pero mejoran
la seguridad y el control, mientras mantienen una alta eficiencia
de corte. Esto es especialmente importante cuando el riesgo de
perforación es alto.
El acceso visual y el control superior que el corte que las puntas

de ultrasonido proporcionan durante el acceso la hacen las
herramientas más convenientes. El ultrasonido trabaja bien
rompiendo a través de la calcificación que cubre el orificio del
conducto. Como se menciona anteriormente se debe tener mucho
cuidado al buscar canales calcificados debido al riesgo de
perforación, el microscopio, y el ultrasonido reducen de manera
considerable estos riesgos. (46)
44
El microscopio puede ser muy útil para localizar canales ocultos,

canales completamente bloqueados por calcificación en el tercio
coronal y medio.
Fig. 29
45
Fig.29 .Caso clínico. Incisivo superior con calcificación del conducto hasta 1/3 medio
de la raíz. Magnificación + ultrasonido piezo eléctrico. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz
Hugues.
4.6 Ultrasonido piezo eléctrico y puntas.
Actualmente el ultrasonido piezoeléctrico es una

herramienta indispensable en odontología, siendo
utilizado en las diferentes especialidades por sus
características únicas de corte preciso en tejido duro.
En endodoncia fue publicado por Richman en 1957, su

aplicación en la terapia de endodoncia. (47)
Entre tanto el ultrasonido piezo eléctrico fue incorporado

en endodoncia en la década de los 90 cuando Gary Carr
desarrolló insertos para endodoncia para distintas
funciones específicas. (48). Fig. 30.
46
Fig. 30. Ultrasonido piezo eléctrico.
En endodoncia varias situaciones clínicas de alta

complejidad pueden ser resueltas con el uso de puntas
de ultrasonido asociado a magnificación-iluminación.
El ultrasonido puede ser utilizado en distintos momentos

que va desde el acceso hasta la cirugía periodontal,
además de:
-Remoción de nódulos pulpares
-Localización de conductos en la cámara pulpar
-Remoción de postes y pernos intraradiculares
-Preparación de istmos
- Irrigación en endodoncia
-Remoción de pasta de hidróxido de calcio
-Retratamientos, remover gutapercha
-Remoción de instrumentos fracturados intraconductos
-Corte de gutapercha y condensación de material
obturador.
47
-Cirugía periapical, apicectomía, retrobturación, cavidad

retrograda.
Su mecanismo de acción, se da por el efecto

piezoeléctrico, que es la capacidad de deformación de
ciertos materiales a partir de la aplicación de un campo
eléctrico, ejemplo de materiales piezoeléctricos son el
quarzo y la turmalina. Conforme al espesor del cristal, su
frecuencia natural de vibración cambia, generando así,
ondas de frecuencia diferentes. En resumen, utilizan la
energía eléctrica para producir vibraciones mucho más
rápidas en la punta del inserto, calculada en vibraciones
por segundo (frecuencia). En odontología occilan en
frecuencias de 25 a 37 Khz, los equipos sónicos como
comparativa funcionan a frecuencias de 3 a 6 Khz.
Tipos de insertos:
El inserto es una pieza metálica y accesoria que va a

actuar directamente en contacto con los tejidos. Los
insertos pueden ser seleccionados para cada aplicación
clínica de acuerdo a sus características. Estos pueden
ser: Diamantados o Lisos.
Los insertos diamantados son utilizados cuando se

desea cortar tejido dentario, estos son utilizados para
cortar de forma rápida y eficaz, exigiendo menos tiempo.
48
Investigaciones científicas han observado una

disminución significativa en la eficiencia de corte con un
mismo inserto diamantado después de 190 minutos de
uso. (49)
Los insertos diamantados realizan desgaste dentinario y

son útiles por ejemplo para;
-Remover nódulos pulpares
-Remover calcificaciones
-Localizar canales
-Remover dentina secundaria
-Limpiar itsmos
Los insertos lisos son utilizados en la mayoría de las
veces cuando se desea preservar el máximo de
estructura dentinaria posible, siendo útiles para;
-Remoción de pines o postes intraradiculares

-Remoción de instrumentos separados
-Remoción de gutapercha
-Remoción de cemento
-Remoción de instrumentos separados intraconducto
Remoción de smear layer o barro dentinario.
Según su aplicación clínica o región donde serán

utilizados pueden ser subdivididos en:
-Microcirugía apical
49
-Remoción de postes metálicos o fibra

-Cámara pulpar
-Tercio medio
-Tercio apical
En la actualidad la práctica de microscopia endodóntica requiere

manejo de ultrasonido y sus diversos insertos para realizar un
tratamiento mínimamente invasivo y preciso. La sumatoria de los
recursos de magnificación e iluminación y el desgaste preciso y
controlado que nos ofrece el ultrasonido piezoeléctrico potencian
un resultado exitoso de los tratamientos de endodoncia. (50). Fig.
31.
LISOS DIAMANTADOS
Fig. 31. Insertos para endodoncia lisos y diamantados.
4.7 Remoción de postes
En un estudio realizado por Abbott (1994), se evaluaron 2000

pacientes, referidos a un especialista en endodoncia, se reportó
50
que 36,7% de los casos que recibirían tratamiento de endodoncia,

25, 7% necesitaban remoción de pines intraradiculares,
demostrando la importancia de estar preparados para removerlos.
(51)
La necesidad de remoción de un poste intraradicular durante un

retratamiento endodóntico es generalmente una situación
delicada, difícil, que aumenta el riesgo de perforaciones, fracturas
y desgaste de estructura dentinaria remanente. La remoción de
estos postes es realizadas con diferentes métodos e
instrumentos, incluido: técnica de masseran (52), extractores de
pines, tales como el de gonon (53), instrumentos rotatorios con
brocas especiales e insertos ultrasónicos (54). De todas estas
técnicas ya mencionadas, el ultrasonido presenta ventajas como
la disminución de la prevalencia de fracturas y perforaciones. Los
insertos ultrasónicos son realmente eficaces cuando cementos de
fosfato de zinc o de ionómero vítreo son ultilizados para cementar
los postes.
La vibración del inserto provoca una fractura del cemento entre el

poste y la pared del conducto, lo que propicia una menor tensión
en la superficie dentinaria durante la remoción del poste, en menor
tiempo, mínimo desgaste cervical y mejor posibilidad de
conservación de estructura dentinaria.
Factores que influyen en la remoción de pines/postes

intraradiculares.
51
-Tipo: metálico fundido o pre-fabricado

-Forma: cónico o paralelo
-Superficie: lisa, roscada
-Volumen: estrecho o grueso
-Longitud: corto o largo
-Material: metal noble o no-noble, titanio, fibras (carbono, quarzo,
zirconia, vidrio)
-Agente cementante: Cemento de fosfato de zinc, policarboxilato,
ionomero vítreo o resinas.
-Adaptación: Mal o bien adaptado. (55)
La remoción de postes de fibra, generalmente compuestos de

fibra de vidrio y resina epoxi de alta resistencia mecánica, requiere
de otra técnica para su remoción:
-Remover la corona total por desgaste con brocas de alta rotación
-Realizar aislamiento absoluto o semiabsoluto, dependiendo de
las condiciones del diente.
-Desgastar el núcleo de resina con broca diamantada de alta
rotación.
-Desgastar el pin en el interior del canal con inserto esférico
diamantada.
-Con un inserto diamantado de punta romba realizar desgaste del
pino de fibra remanente (E3D o E6D)
-Radiografias para control de evolución de desgaste
-Despúes de localizar el conducto y el material obturador, realizar
retratamiento convencional.
52
La práctica de estos protocolos y técnicas han de requerir

recomendablemente la utilización de magnificación en todas sus
etapas. (56) Fig.32
Fig
Fig
53
Fig. 32 .Remoción de poste metálico roscado bajo magnificación y

con ultrasonido piezoeléctrico. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz
Hugues.
4.8 Microcirugía apical
La microcirugía apical es el tratamiento realizado en el

ápice radicular de un diente infectado, seguido de la
colocación de un material de relleno para sellar el ápice.
Usualmente se llevaba a cabo la resección del ápice con
una broca de alta velocidad y la colocación de amalgama
como material de relleno apical. Los avances durante las
pasadas décadas, avaladas por estudios científicos, han
llevado al refinamiento de estas técnicas, materiales e
instrumentos, estos avances se han centrado en el uso
del microscopio óptico operatorio para proveer máxima
magnificación e iluminación durante todas las fases del
procedimiento. Estudios científicos comparativos entre la
cirugía apical tradicional, indican casi un 50 % menos de
éxito que los actuales procesos microquirurgicos. (57)
4.6.1 Avances quirúrgicos en la última década y su

efecto positivo en el resultado (Microcirugía)
-Osteotomía más pequeña, 3-4 mm en diámetro. Fig. 33.

-Resección de 3 mm para eliminar canales laterales y
ramificaciones apicales.
54
-Eliminación de ángulos biselados en la resección

-Clara inspección de las superficies resectadas para
inspeccionar fracturas, istmos y otras complejidades
anatómicas
-3mm de profundidad de preparación a lo largo del eje
axial del conducto.
-Sellado apical con MTA, material óseo, cemento
inductivo. Tabla 2.
El uso de microscopio óptico e instrumentos especiales

mejoran el acceso a tratamiento de complejidades,
proviendo un campo de trabajo más claro. Las técnicas
bajo microscopio significativamente disminuyen las
complicaciones, y permite diferenciar la estructura
radicular del hueso adyacente. Estudios han mostrado
que la resección de 3 mm de ápice elimina el 98 % de las
ramificaciones apicales y un 93% de canales laterales (58)
4.6.2 Indicaciones para microcirugía endodóntica
-Adecuado tratamiento de endodoncia pero con

radiolucencia apical persistente
-Tratamiento de endodoncia adecuadamente ejecutado
con dolor constante y presencia o no de inflamación.
55
-Trasporte apical, escalones y otros problemas

iatrogénicos con síntomas persistentes
-Diente con un poste largo y corona, especialmente en
maxilar anterior
-Canales calcificados con o sin síntomas (radiolucencia
periapical)
-Instrumento separado en 1/3 apical de la raíz
-Fracaso de cirugía tradicional
-Conducto sobreobturado con presencia de radiolucencia
periapical.
-Curvatura compleja apical, inaxesible a tratamiento
ortograda.
Fig. 33. Punta ultrasónica (KiS tip #1) en acción: Osteotomía de 4mm
de díametro y punta del inserto de 3mm. Fotografía tomada del
artículo Endodontics: Colleages for excellence. Contemporary
Endodontic Microsurgery: Procedural Advancements and treatment
planning considerations, Fall 2010.American Association of
Endodontics
56
Tabla 2. Comparación de apicentomía tradicional vs microcirugía

apical. Endodontics: Colleages for excellence. Contemporary
Endodontic Microsurgery: Procedural Advancements and treatment
planning considerations, Fall 2010.American Association of
Endodontics
4.9 Ergonomía
El microscopio operatorio permite al dentista sentarse en

una posición erguida, neutral y balanceada. Fig. 34. Al
utilizar el microscopio, el clínico puede trabajar mientras
observa con la cabeza erguida sin tener que inclinarse
hacia adelante en un esfuerzo por ver mejor (esto causa
dolor de espalda baja), o elevar en demasía al paciente
para acercar la cavidad oral al operador. Esta postura
neutral balanceada obtenida a través del microscopio, ha
sido de suma utilidad para prevenir problemas
ergonómicos que puedan causar discapacidad laboral en
57
el dentista. (57). Además de mantener una postura

erguida, previene la fatiga, tensión y estrés en el cuello y
espalda baja, lo cual permite enfocarse completamente
en las manos. El microscopio permite al 100 por ciento
de la retina a enfocarse en el sitio (evita fatiga ocular).
La introducción del microscopio en la oficina dental ha

sido una gran revolución que envuelve muchos cambios
ergonómicos. Para reducir lo más posible el stress en el
operador, el clínico debe mantener la posición tradicional.
Posiciones en un rango entre las 9 y las 12 del reloj.
(58)
Es también importante mantener una buena postura con

apropiada orientación del microscopio. En orden
cronológico, el microscopio debe estar preparado y
posicionado de la siguiente manera:
-Posición del operador
-Posición del paciente
-Posicionar el microscopio
-Ajustar distancia interpupilar (solo una vez)
-Posicionamiento fino del paciente
-Parfocalizar
-Fine focus
(44).
58
Para posicionar de manera correcta el operador, el

microscopio y el paciente, la regla más simple en
endodoncia no quirúrgica es que la espalda del operador
se mantenga recta, la luz del microscopio debe
permanecer perpendicular al piso y también al conducto
radicular durante el tratamiento. Todo procedimiento es
realizado a través de visión indirecta, en la cual la luz del
microscopio esta direccionada al espejo y de allí al
conducto. En conclusión, la posición del paciente va a
depender de la posición del microscopio y no viceversa.
(59)
En endodoncia quirúrgica, en donde el procedimiento

entero es ejecutado con visión directa, todo es más
sencillo. Sin embargo para checkear la
retropreparacion/obturación a través de un microespejo,
la luz del microscopio puede estar perpendicular al eje
axial del conducto radicular. (60)
Luego de instalar el microscopio operatorio, es necesario

organizar el consultorio a su alrededor. Fig.35. El operador
no debe mover sus ojos de los binoculares y no debe
mover sus manos del campo operatorio para alcanzar los
instrumentos. Esto limita la dimensión vertical del
movimiento. El operador debe mantener siempre el
contacto con la boca del paciente y los instrumentos
deben estar siempre en contacto con sus dedos. En
59
endodoncia no-quirúrgica esto se consigue con una

asistente sentada en frente del dentista, mientras en que
en microcirugía apical se logra por una segunda
asistente, que se coloca a la derecha del operador y
sigue el procedimiento a través de un monitor, la primera
asistente se ha de encargar de la succión.Fig 36.
A B
Fig. 34. A. Mala postura, cabeza inclinada hacia adelante (lupas) B.

Postura correcta, erguida (microscopio).Comparación en
ergonomía, postura de espalda y cuello Lupas vs Microscopio.
Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues.
Fig. 35. Consultorio TDO Total digital office. Carlos Murgel. Sao
Paulo. Brasil 2007. Facilitada por el Dr. Santiago Di Natale,
Argentina. Ergonomía aplicada al consultorio.
60
Fig. 36. Consultorio Dr. Jorge Zapata, Ogden, Utah, USA. Monitor en
el techo para que el paciente pueda ver en vivo el procedimiento.
Ergonomía. Cortesía Dr. Jorge Zapata.
4.10 Documentación
El microscopio óptico puede ser una tremenda adición a

la práctica general cuando se trata de documentar casos
clínicos. Con la adición del divisor de imágenes que
divide la luz y la imagen hacia dos puertos, el dentista
puede utilizar un adaptador para conectar la cámara
digital en un lado del microscopio y en el otro lado
conectar una cámara de video. La adición de estos
accesorios permite poder documentar los
procedimientos. Los procedimientos pueden ser
rápidamente capturados a múltiples magnificaciones, y
pueden ser capturadas de rutina entre 60 y 80 fotografías
61
durante un procedimiento de 1.5 horas de procedimiento.

Video en vivo, pueden ser capturados en discos duros y
discos mini DVD, si se utilizan cámaras de video tipo
Handycams o directamente a un DVD. El uso de la
documentación para efectos médico-legal, seguro,
comunicación con el paciente, staff, colegas es
impresionante. Fig. 37 y 38. La capacidad de detalle que se
obtiene con la microfotografía, permite apreciar detalles
antes no vistos y poder compartirlos con inmediatez.
Carr, Behle y van As han escrito artículos discutiendo los
méritos de la documentación con el microscopio óptico y
las ventajas de utilizarlo. (61), (62), (63)
Muchas cámaras digitales han sido lanzadas durante los

últimos 6 años, el número de megapíxeles, la calidad en
el color de las imágenes, el brillo de las imágenes y el
número de opciones disponibles en estas cámaras, han
mejorado y aumentado, en las cuales el costo y peso de
las cámaras han disminuido. Recientemente muchos
usuarios del microscopio han optado por colocar
Cámaras digitales tipo REFLEX (SLR) en el microscopio.
La inmediatez de la obtención de fotografías, lograda al
conectar la cámara al monitor, han cambiado la práctica
de muchos microendodoncistas en el mundo. El
almacenaje de estas imágenes en tarjetas de memoria,
permite transferirlas al computador para almacenaje
permanente en disco duro o DVD. La habilidad de
62
capturar y editar de manera rápida estas imágenes, así

como de presentarlas en conferencias sin tener que
esperar por revelado de fotografías, ha permitido evaluar
la calidad de la imagen obtenida instantáneamente sin
tener que esperar resultados. El internet ha mejorado la
habilidad de clínicos para compartir sus casos clínicos,
pudiendo discutir los casos con más facilidad en minutos
de haber completado el caso.
Los videos permiten mostrar en vivo los pasos a seguir,
diagnostico, recomendaciones y hallazgos interesantes
al paciente.
Se ha demostrado que al menos un 55 por ciento del
entendimiento que ocurre en la comunicación verbal es a
través de aspectos visuales, y solo un 7 por ciento de la
comprensión viene a través de nuestras palabras. En
resumen el paciente recuerda más lo que ve que lo que
escucha. (15)
63
Fig. 37. Consultorio Dr. Ortiz Hugues en Panamá, sistema de

monitores y computadoras integrado para manejo de sistemas de
video y fotografía del microscopio óptico.
Fig. 38. Cámara de video y cámara fotográfica adaptada al microscopio
64
5 Conclusión
Muchos de los odontólogos que ejecutan procedimientos de

endodoncia y que aún no incorporan el microscopio óptico a su
práctica aún evalúan los beneficios de su uso. Prácticamente
debido a el costo versus el beneficio hacia el paciente. Como
recuperamos el costo del capital y tiempo asociado con el
entrenamiento? Los beneficios clínicos valen esa inversión en
tiempo y dinero?
Para entender el tema crítico del costo y eficiencia, clínicos deben

tomar un entrenamiento intensivo al principio para poder
manipular de manera confortable el microscopio y poder trabajar
de manera fluida. También deben estar totalmente
comprometidos al uso del microscopio en cada uno de sus
tratamientos, no solo en casos previamente seleccionados. Esta
práctica es la ruta más rápida hacia la eficiencia en su uso, y la
mejor manera de maximizar el retorno de la inversión.
En adición, los beneficios clínicos asociados con el uso del

microscopio en endodoncia, luego de la curva de aprendizaje,
permiten que los procedimientos endodónticos puedan realizarse
en menor tiempo debido a la gran visibilidad de la anatomía. Los
errores de procedimiento pueden ser reducidos enormemente, si
65
no eliminados, y los casos complejos son menos complicados

bajo el microscopio.
Otro gran beneficio del microscopio como lo enumeramos, es la

capacidad de documentar. Comparado con la cámara intraoral,
las imágenes microdentales pueden ser capturadas en la
computadora a través de cámara de video o digital. La información
puede entonces ser compartida con los referidores y pacientes, y
estas imágenes pueden ser adosadas a la ficha de los pacientes
como registro. (64)
66
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Microscopio Optico Operatorio Endodoncia

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Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues. Enero 2017.

EL MICROSCOPIO ÓPTICO OPERATORIO EN ENDODONCIA

Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues

Cirujano dentista. Universidad Latina de Costa Rica, San José, Costa

Especialista en Endodoncia. Universidad Maimónides, Buenos Aires,

Miembro de: AMED, ACADEMY OF MICROSCOPE ENHANCED

Miembro de: Sociedad Panameña de Endodoncia SPE.

Miembro del Grupo de endodoncia de alta capacitación GEAC.

Conferencista nacional e internacional

El uso del microscopio óptico en endodoncia ha progresado desde

Fig. 1 Microscopios para especialidades médicas, oftalmología y neurocirugía

A pesar de que ha experimentado una aceptación lenta (2) .El

microscopio óptico es ahora reconocido como un instrumento

previamente eran considerados “intratables” o con pronósticos

Las ventajas reportadas en la utilización del microscopio óptico

La cirugía apical ha cambiado enormemente con la incorporación

Trabajar con más ergonomía, menor fatiga, menos estrés y con

Carr (6) reportó que el ojo humano, sin ayuda de magnificación,

Además, al envejecer, la habilidad de enfocar a distancias más

Los microscopios ópticos actuales están integrados con una

permite una mejor visualización en las áreas de mayor dificultad

Sin duda alguna, el microscopio es una realidad clínica

Actualmente en los programas de posgrado de endodoncia en

2. Reseña histórica en odontología y endodoncia

La necesidad de ver más y mejor llevó a la aparición del

Como ejemplo ilustrativo la operación de cataratas es una

En 1977 Baumann publicó el primer artículo que alertaba de los

Apotheker introdujo el microscopio óptico dental en 1981. El

En 1992 Gary Carr diseñó el primer microscopio operatorio dental

El gran maestro en la difusión del conocimiento de endodoncia

Fig. 3 Gary Carr, padre de la microscopia operatoria dental .Pacific research

Actualmente existen muchos centros de entrenamiento alrededor

Dominar el uso del microscopio requiere tiempo, por lo tanto los

3. Generalidades del microscopio. Partes y preparación técnica.

Es un instrumento mecánico óptico que nos permite ver una

3.1.1La unidad óptica:

Las partes ópticas que componen la unidad óptica, son elementos

Cada elemento requiere de una calibración especial universal,

La óptica buena es cara, y es de suma importancia para obtener

excelente profundidad de foco, libre de aberraciones, con colores

3.1.2 La unidad estativa:

Es esencial que el microscopio se mantenga estable mientras lo

- Posee un brazo articulado que nos permite trabajar a distintas

Fig. 4 Microscopios de piso, techo y pared

3.2 Componentes del microscopio

Fig. 5. Partes del microscopio

Toma la imagen del tambor de aumentos y la proyecta a la retina

Los oculares, generalmente son gran angulares de 10 x o 12.5 x y en

3.2.2 Tambor de aumentos

Mediante este se elige el factor de aumento del microscopio, las cuales

Fig. 7. Tambor de aumentos

El factor de aumento, combinado con el binocular y la distancia focal de

3.2.3 Accesorios. Sistema de Video

Está compuesto por el divisor de imágenes y el codo de video y

El divisor de imágenes es una pieza que se coloca entre el binocular y

El codo adaptador de video proyecta la imagen en una cámara de video

Fig. 8. Accesorios. Divisor de imágenes. Codo de video con cámara y Codo

3.3 Objetivo principal

Es el elemento que enfoca a la distancia focal y la convierte a infinito,

Fig. 9. Lente objetivo

3.4 Brazo articulado

Es el complemento más importante del microscopio, pues si no tenemos

Fig. 10. Brazo articulado. Bloqueo, Compensador de peso.

3.5 Preparación del microscopio