CLINICA DE OJOS SABANALARGA

Cra 19 No 24-118, Sabanalarga - Colombia N.i.t.900008600-0

Telefonos: 8782000 - 8783092 - 3157609415
Fax: 878-2000 e-mail: clinicadeojossabanalarga@gmail.com

086380050301

Historia Clínica Página 1 de 2

Documento # 143227
Consulta: 143,227 Fecha de solicitud: 25-jun-2018 Fecha de atencion: 12-jul-2018 10:10 a.m.
Documento: TI 1,042,970,686 Paciente: ZARATE PEREZ KEIJER DAVID
Sexo: M Estado Civil: Soltero /a Religion: NO REFIERE Edad: 10 A Numero de visita: 1
Dirección: CALLE 5 N 2-52 Barrio: FLORESTA
Municipio donde vive: MANATI Telefono: 301-2330666
Consulta/Procedimiento: CONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA Codigo M.S.: 890202 Atendido por: ORLANDO JOSE
NIEBLES SERRANO
Entidad: COOSALUD PROMOTORA DE SALUD S.A.
===========================================================================
ACOMPAÑANTE:KETTY PEREZ Identificación: No: Direccion: Telefono: - Parentesco: Padre/ Madre
FAMILIAR: KETTY PEREZ Parentesco: Padre/ Madre Dirección: LA MISMA Tel: -
===========================================================================
MOTIVO DE CONSULTA.
M.C.:
En Ambos Ojos: Control.
AGUDEZA VISUAL.

Anteojo actual Ojo Derecho A.V.Lej 20/20

Anteojo actual Ojo Izquierdo A.V.Lej 20/20
SEGMENTO ANTERIOR.
CORNEA:
En Ambos Ojos: Cornea Transparente.
CAMARA ANTERIOR:
En Ambos Ojos: Cámara anterior normal.
PUPILAS:
En Ambos Ojos: Pupila normal.
CRISTALINO:
En Ambos Ojos: Cristalino transparente.
DIAGNOSTICO.
Diagnostico principal: CONJUNTIVITIS ALERGICA Ambos OJO(s).
Tipo diagnostico: Confirmado repetido, Finalidad: Deteccion de alteraciones de agudeza visual, Causa externa:
Enfermedad General
ESTUDIOS Y ORDENES.
RECETA:
OLOPATADINA (OLOPATADINA) Colirio 15 ml, 1 cada 12 Hora(s)EN AMBOS OJOS por 3 Mes(es)
Suministar: 2 Colirio
ORDEN DE PROCEDIMIENTO:
CONSULTA DE CONTR O SEGUIMIENTO POR ESPECIALIST OFTALMOLOGIA, OJO , Control 3 Mes(es)

CONSENTIMIENTO INFORMADO.
PROCEDIMIENTO:
Explicacion Al Paciente, Son Entendidas Las Explicaciones.
NOTA DESCRIPTIVA.
SE DAN RECOMENDACIONES
CSEGUIR IGUAL TRATAMIENTO
CONTROL 3 MESES
Dr. ORLANDO JOSE NIEBLES SERRANO
OFTALMOLOGO GENERAL, 01344-1986
***jueves, 12 de julio de 2018 12:35:11 p.m.***
 CLINICA DE OJOS SABANALARGA
Cra 19 No 24-118, Sabanalarga - Colombia N.i.t.900008600-0
Telefonos: 8782000 - 8783092 - 3157609415
Fax: 878-2000 e-mail: clinicadeojossabanalarga@gmail.com

086380050301

Historia Clínica Página 2 de 2

 CLINICA DE OJOS SABANALARGA
Cra 19 No 24-118, Sabanalarga - Colombia N.i.t.900008600-0
Telefonos: 8782000 - 8783092 - 3157609415
Fax: 878-2000 e-mail: clinicadeojossabanalarga@gmail.com

086380050301

Paciente: ZARATE PEREZ, KEIJER DAVID Documento: 1.042.970.686 No 143227

Fecha: jueves, 12 de julio de 2018 Empresa: COOSALUD PROMOTORA DE SALUD S.A.

OLOPATADINA 0.2 MG (OLOPATADINA 0.2 MG)
Colirio 15 ml 1 Gotas cada, 12 Hora(s) en, EN AMBOS OJOS por, 3 Mes(es)

Suministra: dos (2) Colirio

Dr. ORLANDO JOSE NIEBLES SERRANO

OFTALMOLOGO GENERAL, 01344-1986
 FORMATO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTO / SERVICIO / Formato Diligenciamiento
INSUMO NO POS COMERCIAL Y / O GENERICO

MACROPROCESO GESTION DE LA DEMANDA PROCESO DEFINICION DEL CTC

MODELO DE ACCESO A LOS SERVICIOS

PRIORITARIO FECHA
2 0
AÑO
1 8 0
MES
7 1 2
DIA

Respetado Doctor: con el propósito de realizar un adecuado análisis del caso de su paciente por parte del comité técnico científico, en
cuanto a la autorización de servicios y medicamentos no incluidos en el POS y/o de marca a comercial según resolución 4377 de 2010 y
demás normas asociadas, solicitamos su importante ayuda proporcionando la siguiente información.

Por favor diligenciar en letra clara y legible.

1. INFORMACION DEL USUARIO

Tipo y No de documento Apellido 1 Apellido 2 Nombre 1 Nombre 2

TI 1,042,970,686 ZARATE PEREZ KEIJER DAVID
Dirección del paciente: CALLE 5 N 2-52 Edad (años). 10 A Fecha de nacimiento
Plan Salud. 2 0 0 7 0 9 2 5
Contributivo. Subsidiado. X AÑO MES DIA

2. DESCRIPCION DEL CASO PRESENTADO.

Diagnostico(s): CONJUNTIVITIS ALERGICA Ambos Ojos CIE 10. H101

CIE 10.
CIE 10.
Descripción detallada del caso clinico: Paciente con Conjuntivitis alergica, pluruto, irritación, lagrimeo, ojo rojo.

2.1 Caso Hospitalario SI ___ NO___ clinico:

¿Requiere medicamento / servicio NO POS en las próximas 48 horas? SI__ NO__ Fecha inicio Hospitalizacíon.
nacimiento
Origen del servicio: ATEP____ SOAT____ MATERNIDAD____ EG___ RN___
La IPS presta el servicio: SI__ NO__ en caso que si, anotar el valor AÑO MES DIA

Valor en letras: Fecha utilización

medicamento/ servicio

¿En caso que NO, cual IPS de la ciudad recomienda? AÑO MES DIA

3. ALTERNATIVAS POS UTILIZADAS PREVIAMENTE EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

¿Hay alternativa POS? SI__ NO__ X Medicamento:___ Xservicio:___ insumo:___

Medicamentos POS utilizados
1. Principio activo: Presentacion:

Dosis/día: Cantidad: Tiempo/mes:

2. Principio activo: Presentacion:
Dosis/día: Cantidad: Tiempo/mes:
3. Principio activo: Presentacion:
Dosis/día: Cantidad: Tiempo/mes:

Servicios o Insumos POS utilizados

Nombre del procedimiento y/o insumo POS:
RESULTADOS:

ADHERENCIA:

FALLA TERAPEUTICA:
Si no se utilizaron alternativas POS, indique si hay indicación expresa para la utilización de opciones POS:
4. MEDICAMENTO COMERCIAL UTILIZADO (Resolución 4377 de 2010)

Nombre del medicamento comercial:

Principio activo: Presentación:
Dosis/día: Cantidad máxima a utilizar: Tiempo utilización (meses):
Registro sanitario: CUM: ¿De este depende el egreso del paciente? SI__ NO__
Justificación para el uso del medicamento comercial (efecto deseado):
Tiempo de respuesta esperado:
Efectos secundarios:

5. MEDICAMENTO/ SERVICIOS O INSUMOS NO POS SOLICITADO

Nombre del medicamento/ servicio o insumo NO POS:

Medicamento NO POS solicitados: OLOPATADINA

1. Principio activo: CUM: Cantidad maxima a utilizar

2

Dosis/día: Presentación:Colirio 15 ml Tiempo/mes:

1 Gotas, cada 3 Mes(es)
12Hora(s)

Registro sanitario: 2007M-0007475 De este depende el egreso del paciente? SI___NO___ X N

2. Principio activo: CUM: Cantidad maxima a utilizar
Dosis/día: Presentación: Tiempo/mes:
Registro sanitario: De este depende el egreso del paciente? SI__ NO__
Servicios o insumos NO POS solicitados
Nombre del servicio o insumo:
Clase del servicio: único Sucesivo ¿Tiene homologación MAPIPOS? SI___ NO____
En caso afirmativo, favor anotar el código MAPIPOS (resolución 5261/94
Cantidad: Tiempo de utilización: ¿de este depende el egreso del paciente? SI __ NO__
JUSTIFICACION PARA EL USO DEL MEDICAMENYO Y/O SERVICIO NO POS
Efecto deseado: Tratamiento para disminuir y mejorar la inflamación ocular

Tiempo de respuesta Inmediato

esperado:
Efectos secundarios y posibles riesgos: Ninguno conocido

6. DATOS DEL MEDICO TRATANTE / IPS TRATANTE

IPS / medico adscrito a Red? SI__ X

NO_ Nombre: CLINICA DE OJOS SABANALARGA NIT: 900008600-0
Nombre del tratante: ORLANDO JOSE NIEBLES SERRANO Documento de identificación: CC 8,676,460
Especialidad: OFTALMOLOGO GENERAL Ciudad: Sabanalarga Celular: Teléfono fijo: 8782000 - 8783092 - 3157609415
Declaro que la información suministrada en este formato se encuentra soportada en la historia clínica y no existe conflicto de
intereses alguno; por tal motivo firmo en constancia de la información aquí suministrada.

01344-1986

FIRMA Y SELLO MEDICO No. DE REGISTRO MEDICO

CONCEPTO DE AUDITORIA MEDICA COOSALUD PROMOTORA DE SALUD S.A.

Nombre y apellido del AMI /Auditor Medico Institucional): Documento de identificación: Código:
La solicitud es pertinente: SI__ NO__
Observaciones:

FIRMA Y SELLO MEDICO