FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE

TRABAJO
RESOLUCION 1401 DE 2007

ACCIDENTE _______
x ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE ____
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

SALUD TOTAL EPS017 SURA

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O

SEGURO SOCIAL SI NO X CUÁL PORVENIR

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Construcción de otras obras de ingeniería civil CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

SOLUCIONES EN INGENIERIA LTDA NI X CC CE N.U PA 830134041 - 9

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CARRERA 13 N°102 - 65 OFICINA 702 6686671

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO

SOLUCIONESENINGENIERIA.C@GMAIL.COM CUNDINAMARCA BOGOTA

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIG
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO X TRABAJO:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL

CENTRO DE TRABAJO
Construcción de otras obras de ingeniería civil CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CENTRO COMERCIAL AV. LAS PALMAS 3506387220

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

CUNDINAMARCA FUSAGASUGA U

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA X (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4)ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓ
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE : SEGUNDO NOMBRE :

CORDOBA SAENZ EDISON ALBERTO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN:cedula NÚMERO: FECHA DE NACIMIENTO:

CC X CE N.U TI PA 1122677432 8/20/1966 M

DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX

BARRIO LOMA 2563028

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO:

U X R
CUNDINAMARCA BOGOTA OFICIAL.
OCUPACIÓN HABITUAL
OFICIALES DE AÑOS DEL
CONSTRUCCION 29 AÑOS TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
TRABAJADOR
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

6/19/2018 $ 781,242 (1) DIURNA x (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4)

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

7/13/2018 13:50:00 a. m. LUNES LU MA MI JU VI x SA

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL X (2) EXTRA (1) SI X (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL
TIPO DE ACCIDENTE
ACCIDENTE
 6:50 MINUTOS (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUERTE

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCU
DD/MM/AA
__ / __ / __
(1) SI (2) NO X CUNDINAMARCA FUSAGASUGA U X
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA
 INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde
TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
ocurrió)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS x (10) FRACTURA (70) ENVENENAMI
AGUDA O ALERGIA
X (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL T
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONAD

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA

(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCI

(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión (90) LESIONES MÚ

(9) OTRO. (Especifique) en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Espec

X (55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
(1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS

(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS

(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS X (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZ
(3.32) TÓRAX x (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACT

(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

X (4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CO

(5) MIEMBROS INFERIORES muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CO
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS: MOTO

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a EN CAS
las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO X LA SIGU

QUE PASO: ACCIDENTE POR GOLPE DE DEDO MEÑIQUE DE LA MANO APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE ID
DERECHO.
CC CE
CUANDO PASO: PASO EL DIA VIERNES 13 DE JULIO DEL 2018 A
LAS 1:50 DE LA TARDE CARGO No:
DONDE: BLOQUE UNO DEL CENTRO COMENCIAL AVENIDA
LAS PALMAS. FIRMA:
COMO: EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA
PICANDO CON BARRA UNA VIGA, LA BARRA SE RESBALA Y SE GOLPEA
CON EL BORDE DE LA VIGA. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE ID

CC CE
CARGO No:

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE ID

SUAREZ MORENO HASBLEIDY CC X CE

CARGO
No. 35,254,
QUE PASO: ACCIDENTE POR GOLPE DE DEDO MEÑIQUE DE LA MANO
DERECHO.
CUANDO PASO: PASO EL DIA VIERNES 13 DE JULIO DEL 2018 A
LAS 1:50 DE LA TARDE
DONDE: BLOQUE UNO DEL CENTRO COMENCIAL AVENIDA
LAS PALMAS.
COMO: EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA
PICANDO CON BARRA UNA VIGA, LA BARRA SE RESBALA Y SE GOLPEA
CON EL BORDE DE LA VIGA.

No. 35,254,
RESIDENTE SST

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS FECHA DE DIL

INFORME

7/1
VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PER
Adoptar posiciones inseguras.
Metodos y Procedimientos Acto inseguro no especificado en otra identificacion deficiente de los items implican Bajo tiempo de reacion.
peligrosos no especificados en otra parte. riesgo. No existe intencion d
parte. y esfuer
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

FECHA
FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD
ACCIONES A IMPLEMENTAR DD/MM/AA
VERIFICACION DE LA MEDIDA VE
DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA

Campaña Cuidado de Manos. X 03 de Agosto de 2018 4 de Agosto de 2018

Charla de seguridad sobre los actos subestandar,

condiciones subestandar y el exceso deconfianza en X 6 de Agosto de 2018 7 de Agosto de 2018
los trabajos

Reinduccion. X 27 de Agosto del 2018 28 de Agosto del 2018

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
FECHA HORA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO FIRMA
DD/MM/AA __ /__
NELLY JASMIN
REPRESENTANTE
CORONADO CUNDINAMARCA FUSAGASUGA 7/28/2018 10:05
COPASST (Necesario)
HERNANDEZ
JEFE INMEDIATO
PINZON NICOLAS CUNDINAMARCA FUSAGASUGA 7/28/2018 10:05
(Necesario)

CORDOBA SAENZ ACCIDENTADO

CUNDINAMARCA FUSAGASUGA 7/28/2018 10:05
EDISON ALBERTO (Necesario)

MILLER DENEY
INSPECTOR SST CUNDINAMARCA FUSAGASUGA 7/28/2018 10:05
BERNAL MUNEVAR

REPRESENTANTE EN SEGURIDAD Y SALUD LICENCIA No EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

EN EL TRABAJO POR

HASBLEIDY SUAREZ MORENO 28644 Secretaria seccional de Antioquia

ION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE FOR-HSE-
TRABAJO IN/ACC-028
CION 1401 DE 2007 VERSION 1

INCIDENTE _____
ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

SURA 14-28
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

230201
PLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

PRINCIPAL
4290
NÚMERO

830134041 - 9
FAX

ZONA

U X R

CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
TRABAJO:

4290

FAX

ZONA

X R

PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE :

ALBERTO

X F
FAX

CARGO:

OFICIAL.

0024::00 p. m.

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

(4) TURNOS

SOBRE EL ACCIDENTE
DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DO

CÓDIGO
 (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

R
PO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN

AGUDA O ALERGIA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U

OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(81) ASFIXIA

(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(90) LESIONES MÚLTIPLES

(99) OTRO. (Especifique)

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CAÍDA DE PERSONAS

(2) CAÍDA DE OBJETOS

(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(4) ATRAPAMIENTOS

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO

MOVIMIENTO

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA

EXTREMA

(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,

RADIACIONES O SALPICADURAS

(9) OTRO. (Especifique)

ONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR
LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

N.U TI PA
No:

FIRMA:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

N.U TI PA
No:

FIRMA:

ONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

N.U TI PA

35,254,035
 35,254,035

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL

INFORME DEL ACCIDENTE

7/13/2018
R)

ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

adas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)

S BASICAS
FACTORES PERSONALES

Bajo tiempo de reacion.

No existe intencion de ahorro de tiempo
y esfuerzo
USCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
AREA O PERSONA
RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
EMPRESA

RESIDENTE SST

RESIDENTE SST

RESIDENTE SST

HORA
DOC. IDENTIF
__ /__

10:05 1,073,532,637

10:05 1,032,371,364

10:05 1,122,677,432

10:05 1,072,188,110

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION